临床血液成分临床血液成分合理应用与有效评价合理应用与有效评价

上海交通大学附属第六人民医院 李志强上海交通大学附属第六人民医院 李志强

1.1. 血管里流动血液≠采供血机构提供的全血血管里流动血液≠采供血机构提供的全血

2.2. 血液制剂≠血液制品血液制剂≠血液制品

3.13.1 单位全血≠单位全血≠ 200ml 200ml

成分血成分血

在一定的条件下，采用特定的方法将全血中一 在一定的条件下，采用特定的方法将全血中一种或多种血液成分分离出而制成的血液制剂与单种或多种血液成分分离出而制成的血液制剂与单采成分血的统称。采成分血的统称。

成分输血成分输血

根据患者病情需要，输注所需的成分血，以期 根据患者病情需要，输注所需的成分血，以期达到预期治疗目标，同时最大幅度地降低非必需达到预期治疗目标，同时最大幅度地降低非必需成分的输入。成分的输入。

成分输血基本原则成分输血基本原则

1.1. 严格掌握输血适应证；严格掌握输血适应证；

2.2. 成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求，成分血输注剂量应符合临床输血治疗剂量要求，一次足量输注才能达到预期治疗目标；一次足量输注才能达到预期治疗目标；

3.3. 各种血液成分应符合国家质量标准，均在保存期各种血液成分应符合国家质量标准，均在保存期内使用。内使用。

红细胞制剂红细胞制剂

少浆血（浓缩红细胞）少浆血（浓缩红细胞） 目前已很少应用目前已很少应用

悬浮红细胞悬浮红细胞 容量容量 150ml150ml ，保存，保存 35d35d

少白红细胞少白红细胞 容量容量 150ml150ml ，保存，保存 24h24h （（ 35d35d ））

洗涤红细胞洗涤红细胞 容量容量 130ml130ml ，保存，保存 6h6h

低温红细胞低温红细胞 容量容量 130ml130ml ，保存，保存 6h6h

辐射红细胞辐射红细胞 容量容量 150ml150ml ，保存，保存 72h 72h （（ 28d28d ））

血小板血小板 机器分离（单采）浓缩血小板悬液：机器分离（单采）浓缩血小板悬液：容量容量 250ml250ml ，保存期，保存期 5d5d 。。

含较多血浆成分的手工分离浓缩血小 含较多血浆成分的手工分离浓缩血小板悬液板悬液 :: 容量容量 25ml25ml ，保存，保存 24h24h 。。

血浆血浆 普通冰冻血浆，容量普通冰冻血浆，容量 100ml,100ml, 保存保存 1y1y 新鲜冰冻血浆，容量新鲜冰冻血浆，容量 100ml,100ml, 保存保存 1y1y

冷沉淀物冷沉淀物 容量容量 25ml25ml ，保存，保存 1y1y \ \

新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆

血液采集内 血液采集内 1818 小时内将血浆成分分离出并冰冻呈小时内将血浆成分分离出并冰冻呈固态成分。含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白。固态成分。含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白。

-20℃-20℃ 以下以下

适用于适用于

补充各种原因导致的不稳定凝血因子与稳定凝血因 补充各种原因导致的不稳定凝血因子与稳定凝血因子缺乏，如：子缺乏，如：

1.1. 严重肝病所致凝血因子缺乏的出血患者严重肝病所致凝血因子缺乏的出血患者

2.2. 大量失血后的大量输血并发凝血功能障碍的患者大量失血后的大量输血并发凝血功能障碍的患者

3.3. 华法令药物使用过量的患者等。华法令药物使用过量的患者等。

实验剂量实验剂量

通常新鲜冰冻血浆的首次剂量为 通常新鲜冰冻血浆的首次剂量为 1010 ～～ 15ml/kg15ml/kg ，，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果来决定，一般为果来决定，一般为 55 ～～ 10ml/kg10ml/kg 。。

倘若出现大量出血的情况时，使用剂量取决于对 倘若出现大量出血的情况时，使用剂量取决于对

出血的控制情况，最大剂量可达出血的控制情况，最大剂量可达 50-60ml/kg50-60ml/kg 。。

机器采集浓缩血小板机器采集浓缩血小板

使用血细胞分离机全封闭的条件下自动将符合要 使用血细胞分离机全封闭的条件下自动将符合要求的个体血液中的血小板分离出并悬浮与定量血浆求的个体血液中的血小板分离出并悬浮与定量血浆内的单采成分血。含有极少量红细胞内的单采成分血。含有极少量红细胞

可降低同种免疫反应的发生率。 可降低同种免疫反应的发生率。

22±2℃22±2℃ ，轻振荡保存，轻振荡保存

使用剂量使用剂量

当患者无出血倾向时，通常成人和年龄较大的儿童 当患者无出血倾向时，通常成人和年龄较大的儿童每次输注每次输注 11个治疗量；体重低于个治疗量；体重低于 20kg20kg 的儿童每次输的儿童每次输注剂量按注剂量按 1010 ～～ 15ml/kg15ml/kg 。。

当患者有出血倾向时，血小板的输注剂量取决于患 当患者有出血倾向时，血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果。血小板成分应是患者能耐者的出血情况及止血效果。血小板成分应是患者能耐受的最大速度予以输注。受的最大速度予以输注。

冷沉淀凝因因子冷沉淀凝因因子 (( 其它名称：冷沉淀其它名称：冷沉淀 ) )

采用特定的方法将保存期内新鲜冰冻血浆在采用特定的方法将保存期内新鲜冰冻血浆在 1-6℃1-6℃融化后分离出大部分血浆，并将剩余的冷不溶解物质融化后分离出大部分血浆，并将剩余的冷不溶解物质在在 11 小时内速冻成固态的成分血。小时内速冻成固态的成分血。

主要含有： 主要含有： FⅧFⅧ因子、血管性血友病因子、纤维蛋因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原、纤维蛋白稳定因子与纤维结合蛋白 白原、纤维蛋白稳定因子与纤维结合蛋白

-20℃-20℃ 以下以下保存保存

适用于适用于

药源性 药源性 FⅧFⅧ浓缩制剂无法获得时，浓缩制剂无法获得时， FⅧFⅧ因子或血管因子或血管性血友病因子低下或缺乏的补充，也可用于药源性纤性血友病因子低下或缺乏的补充，也可用于药源性纤维蛋白原无法获得时，纤维蛋白原低下或缺乏的补充。维蛋白原无法获得时，纤维蛋白原低下或缺乏的补充。

使用剂量使用剂量

冷沉淀用于冷沉淀用于 FⅧFⅧ因子水平低下或缺乏的补充，按每因子水平低下或缺乏的补充，按每单位冷沉淀含单位冷沉淀含 FⅧFⅧ因子含量因子含量 80IU80IU 估算。估算。补充剂量通常补充剂量通常轻度轻度 1010 ～～ 15IU/kg15IU/kg中度中度 2020 ～～ 30IU/kg30IU/kg重度重度 4040 ～～ 50IU/kg50IU/kg ；；

用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充，按每单位冷用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充，按每单位冷沉淀含纤维蛋白原含量沉淀含纤维蛋白原含量 150mg150mg估算（估算（ 200 mL200 mL全血全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为 11个单个单位）。通常首次剂量位）。通常首次剂量 50-60mg/kg50-60mg/kg ，维持量，维持量 10-2010-20mg/kgmg/kg 。。

手术及创伤患者手术及创伤患者围术期输注围术期输注

血小板血小板

用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血 用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时。倾向或表现时。

（一）血小板计数＞（一）血小板计数＞ 100×109/L100×109/L，可以不输。，可以不输。（二）血小板计数＜（二）血小板计数＜ 50×109/L50×109/L，应考虑输。，应考虑输。（三）血小板计数在（三）血小板计数在 50-100×109/L50-100×109/L 之间，应根据之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。是否有自发性出血或伤口渗血决定。（四）如术中出现不可控渗血，明确的血小板功能（四）如术中出现不可控渗血，明确的血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输注低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输注血小板不受上述限制。血小板不受上述限制。

新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆

（一）因凝血因子缺乏所致先天性或获得性凝血功（一）因凝血因子缺乏所致先天性或获得性凝血功能障碍，严重肝脏疾病，能障碍，严重肝脏疾病， DICDIC或维生素或维生素 KK缺乏。缺乏。

（二）在排除低体温、酸中毒等因素的前提下（二）在排除低体温、酸中毒等因素的前提下 , PT, PT或或 APTTAPTT ＞正常值＞正常值 1.51.5倍，或倍，或 INRINR ＞正常值＞正常值 1.51.5倍，倍，创面弥漫性渗血。创面弥漫性渗血。

（三）因急性大出血输入大量悬浮红细胞或库存全（三）因急性大出血输入大量悬浮红细胞或库存全血后（出血量或输血量相当于患者自体血容量）出血后（出血量或输血量相当于患者自体血容量）出现的稀释性凝血障碍。现的稀释性凝血障碍。

（四）一般用量为（四）一般用量为 10-15 ml/kg10-15 ml/kg 即可满足凝即可满足凝血需要，使用前后应监测凝血功能（血需要，使用前后应监测凝血功能（ PTPT 、、 AAPTTPTT 、、 INRINR 等）。等）。

（五）紧急对抗华法令的抗凝作用（一般用（五）紧急对抗华法令的抗凝作用（一般用量为量为 5-8 ml/kg5-8 ml/kg ）。）。

（六）治疗抗凝血酶（六）治疗抗凝血酶 IIIIII缺乏性疾病（表现为缺乏性疾病（表现为肝素抵抗）。肝素抵抗）。

冷沉淀冷沉淀

（一）纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白原低于（一）纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白原低于 1 g/L1 g/L；；有活动性岀血时，纤维蛋白原低于有活动性岀血时，纤维蛋白原低于 1.5 g/L1.5 g/L，可输注。，可输注。

（二）血管性血友病、甲型血友病（（二）血管性血友病、甲型血友病（ VIIIVIII因子缺因子缺乏）、获得性凝血因子缺乏、严重肝病。乏）、获得性凝血因子缺乏、严重肝病。

（三）心功能不全患者伴凝血功能障碍需补充凝血（三）心功能不全患者伴凝血功能障碍需补充凝血因子，但因心脏负荷的限制不能输注因子，但因心脏负荷的限制不能输注 FFPFFP时。时。

（四）溶栓治疗后出血。（四）溶栓治疗后出血。

注：注：

1.1. 手术患者血小板＞手术患者血小板＞ 50×109/L50×109/L时时 ,, 一般不会发生出血增多一般不会发生出血增多

2.2. 血小板功能低下对出血的影响比血小板计数更重要血小板功能低下对出血的影响比血小板计数更重要

3.3. 手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如：体外循环、后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如：体外循环、肾动能衰竭、严重肝病用药、术前阿斯匹林治疗）等，都是肾动能衰竭、严重肝病用药、术前阿斯匹林治疗）等，都是决定是否输注血小板的指证。决定是否输注血小板的指证。

4.4. 分娩期妇女血小板可能会分娩期妇女血小板可能会＜＜ 50×109/L50×109/L（妊娠性血小板（妊娠性血小板减少）而不一定输注血小板。减少）而不一定输注血小板。

5.5. 输注血小板后的峰值浓度决定其效果，因此输注血小板时输注血小板后的峰值浓度决定其效果，因此输注血小板时应快速输注。应快速输注。

内科系列疾病输注内科系列疾病输注

血小板血小板

（一）血小板计数＞（一）血小板计数＞ 50×109/L50×109/L，可以不输注，或（和）血，可以不输注，或（和）血小板功能检测存在异常，伴有出血倾向，可以输注。小板功能检测存在异常，伴有出血倾向，可以输注。

（二）血小板计数≤（二）血小板计数≤ 10×109/L10×109/L，应立即输注。，应立即输注。

（三）血小板计数（三）血小板计数 10~50×109/L10~50×109/L，伴有明显出血倾向的，，伴有明显出血倾向的，应立即输注。应立即输注。

尤其是：尤其是：

11．存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存．存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险因素（如发热、败血症、贫血、肿瘤放化疗后在高出血风险因素（如发热、败血症、贫血、肿瘤放化疗后等），血小板计数＜等），血小板计数＜ 30×109/L30×109/L时；时；

22．急性大出血后大量输血致稀释性血小板减少，出血不止，．急性大出血后大量输血致稀释性血小板减少，出血不止，血小板计数＜血小板计数＜ 50×109/L50×109/L时；时；

33．免疫因素所致输注无效，伴危及生命的出血时，应立即．免疫因素所致输注无效，伴危及生命的出血时，应立即一次性足量输注并测血小板计数增加校正指数（一次性足量输注并测血小板计数增加校正指数（ CCICCI）与血）与血小板回收率（小板回收率（ PPRPPR）。）。

新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆

适用于各种原因导致的多种不稳定凝血因子或 适用于各种原因导致的多种不稳定凝血因子或（和）稳定凝血因子或（和）抗凝血酶（和）稳定凝血因子或（和）抗凝血酶 IIIIII缺乏，缺乏，

PTPT或或 APTTAPTT ＞正常值＞正常值 1.51.5倍，或倍，或 INRINR 值＞正常值值＞正常值1.51.5倍（肝病倍（肝病 INRINR 值＞正常值值＞正常值 1.31.3倍），伴有创面弥倍），伴有创面弥漫性渗血，漫性渗血，

也可用于华法令使用过量等 也可用于华法令使用过量等

冷沉淀冷沉淀

（一）先天性或获得性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白（一）先天性或获得性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平＜原水平＜ 1.0 g/L1.0 g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在），伴出血倾向或拟实施手术，在药源性纤维蛋白原无法获得时；药源性纤维蛋白原无法获得时；

（二）血浆（二）血浆 FVIIIFVIII 活性较低伴有明显出血倾向，在药活性较低伴有明显出血倾向，在药源性源性 FVIIIFVIII浓缩制剂无法获得时；浓缩制剂无法获得时；

（三）血管性血友病患者，在药源性（三）血管性血友病患者，在药源性 FVIIIFVIII浓缩制剂浓缩制剂无法获得时；无法获得时；

（四）出血或（四）出血或 DICDIC患者，疑有凝血因子患者，疑有凝血因子 XIIIXIII缺乏或缺乏或低下时等。低下时等。

有效性评价有效性评价

评价方法评价方法

（（ 11 ））在每次实施输血后在每次实施输血后 4848 小时内小时内

（（ 22 ）通过单一实验室指标变化）通过单一实验室指标变化 或单一临床症状与体征变化， 或单一临床症状与体征变化， 或实验室指标与临床症状与体征同时变化 或实验室指标与临床症状与体征同时变化

（（ 33 ）有效：客观指标改善（实验室指标、血压、心率等））有效：客观指标改善（实验室指标、血压、心率等） 好转：主观指标减轻或好转 好转：主观指标减轻或好转 无效：客观指标或 无效：客观指标或 // 和主观指标无改善和主观指标无改善

评价指标评价指标

1.1. 红细胞制剂输注红细胞制剂输注（（ 11 ）实验室指标）实验室指标①一般①一般 50kg50kg体重患者输注悬浮红细胞体重患者输注悬浮红细胞 2u2u（洗涤红细胞（洗涤红细胞 33uu）大约可使血红蛋白升高）大约可使血红蛋白升高 10g/L10g/L，红细胞容积升高，红细胞容积升高 0.030.03 。。

由于血红蛋白检验误差允许值为 由于血红蛋白检验误差允许值为±10g/L±10g/L，故临床判断输，故临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高≥≥20g/L20g/L。。

②应排除出血、溶血等倾向。②应排除出血、溶血等倾向。

（（ 22 ）临床缺氧症状与体征改善或消失。）临床缺氧症状与体征改善或消失。

2.2. 血小板制剂输注血小板制剂输注

（（ 11 ）实验室指标）实验室指标

①粗略计算 一般①粗略计算 一般 50kg50kg体重患者输注输注单采血小板体重患者输注输注单采血小板 1u1u（含血小板总数（含血小板总数 2.2x10112.2x1011 ），可使血小板计数升高），可使血小板计数升高 30×1030×109/L9/L。。

②应排除出血、②应排除出血、 DICDIC等倾向。等倾向。

（（ 22 ）临床出血症状与体征改善或消失。）临床出血症状与体征改善或消失。

3.3. 血浆与冷沉淀输注血浆与冷沉淀输注

（（ 11 ）实验室指标）实验室指标

①精确计算 以凝血因子Ⅷ活性增高为疗效评估指标。新鲜①精确计算 以凝血因子Ⅷ活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆冰冻血浆 15ml/kg15ml/kg 或冷沉淀或冷沉淀 15IU/kg15IU/kg ，每，每 12h12h 输注输注 11 次，次，连续输注连续输注 22 次，凝血因子Ⅷ活性可增高次，凝血因子Ⅷ活性可增高 30%30%。。

②粗略计算 ②粗略计算 APTTAPTT或或 // 和和 PTPT或或 // 和和 INRINR或或 // 和出凝血时间和出凝血时间改善或恢复至正常改善或恢复至正常

（（ 22 ）临床出血症状改善或消失。）临床出血症状改善或消失。

部分疾病输血注意事项部分疾病输血注意事项

大出血大出血

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭

肝硬化肝硬化（失代偿期）（失代偿期）

．．贫血：贫血：出血、营养不良、脾功能亢进。出血、营养不良、脾功能亢进。

（（ 11 ）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。

（（ 22 ）输注洗涤红细胞或悬浮红细胞（近期）输注洗涤红细胞或悬浮红细胞（近期 7-107-10天）。天）。

2.2. 出血倾向：出血倾向：凝血功能障碍、凝血功能障碍、 BPCBPC 破坏增多破坏增多

（（ 11 ）输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀）输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀

（（ 22 ）输注单采血小板）输注单采血小板

（（ 33 ）凝血酶原复合物首次）凝血酶原复合物首次 10-20u/kg10-20u/kg ，以后每，以后每 66 小时给予小时给予

5u/kg5u/kg

（（ 44 ）补充维生素）补充维生素 KK1110-15mg10-15mg静注静注

3.3. 白细胞减少：白细胞减少：

（（ 11 ）一般不输注白细胞混悬液）一般不输注白细胞混悬液（（ 22 ）粒细胞）粒细胞＜＜ 0.5x100.5x1099/L/L，并伴有危险生命的感染时，并伴有危险生命的感染时

4.4. 低蛋白血症：低蛋白血症：

（（ 11 ）首选白蛋白制剂）首选白蛋白制剂（（ 22 ）血浆）血浆 200ml200ml升高升高 1g/L1g/L（理论值），在白蛋白制剂（理论值），在白蛋白制剂缺乏时可应用缺乏时可应用

心功能不全心功能不全

心功能不全合并下列情况可考虑输血心功能不全合并下列情况可考虑输血

（ （ 11 ）消化道大出血）消化道大出血

（ （ 22 ）） HbHb＜＜ 60g/L60g/L合并症状合并症状

（ （ 33 ）冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制）冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制

（ （ 44 ）各种心脏手术等）各种心脏手术等

输血原则输血原则

能不输者就不输； 能不输者就不输； 能少输者不多输； 能少输者不多输； 能多次输注者不一次输注 能多次输注者不一次输注

（（ 11 ）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过 300-3300-350ml50ml 为宜。为宜。

（（ 22 ）输血速度比量更为重要，速度宜慢，）输血速度比量更为重要，速度宜慢， 1ml/min1ml/min。。

（（ 33 ）输血前）输血前 1515 分钟可洋地黄化或分钟可洋地黄化或 // 和利尿剂。和利尿剂。

（（ 44 ）血液动力学监测。）血液动力学监测。

出血性疾病出血性疾病

（Ⅰ）特发性血小板减少性紫癜（（Ⅰ）特发性血小板减少性紫癜（ ITPITP））

（（ 11 ）疑颅内出血者）疑颅内出血者

（（ 22 ） ） BPCBPC ＜＜ 5X105X109/9/LL或或 BPCBPC ＜＜ 20X1020X109/9/LL 伴活动性出血者伴活动性出血者

（（ 33 ）围术期严重出血者）围术期严重出血者

（Ⅱ）血友病（Ⅱ）血友病 AA

（（ 11 ）轻度）轻度 :: 因子因子 VIIIVIII 活性活性 5-25%5-25%，发生在青年期，运动、，发生在青年期，运动、拔牙、手术后出血不止，偶尔关节出血等。拔牙、手术后出血不止，偶尔关节出血等。

（（ 22 ）中度）中度 :: 因子因子 VIIIVIII 活性活性 1-5%1-5%，儿童期后，皮下、肌肉出，儿童期后，皮下、肌肉出血，也有关节出血等。血，也有关节出血等。

（（ 33 ）重度）重度 :: 因子因子 VIIIVIII 活性活性 <1% <1% ，， <2<2岁即出血，出血重、岁即出血，出血重、皮肤肌肉关节反复出血，关节畸形等。皮肤肌肉关节反复出血，关节畸形等。

（Ⅲ）弥散性血管内凝血（（Ⅲ）弥散性血管内凝血（ DICDIC））

（（ 11 ）单采血小板）单采血小板 血小板数＜ 血小板数＜ 50X1050X1099/L/L；白血病并发；白血病并发 DICDIC

（（ 22 ）冷沉淀）冷沉淀 补充凝血因子 补充凝血因子 10-15IU/kg10-15IU/kg ，每天，每天 11 ～～ 22 次 次

（（ 33 ）新鲜）新鲜 ((冷冻冷冻 ))血浆（少用）血浆（少用） 补充凝血因子， 补充凝血因子， 10-15ml/kg 10-15ml/kg

恶性肿瘤恶性肿瘤

常见实体瘤、白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤。常见实体瘤、白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤。

输血适应证输血适应证（（ 11 ）） WBCWBC ＜＜ 1.5X101.5X1099/L/L；中性粒细胞＜；中性粒细胞＜ 0.5X100.5X1099/L/L，伴高热，伴高热和抗生素无效。和抗生素无效。（（ 22 ）） BPCBPC ＜＜ 20X1020X1099/L/L 伴危及生命的出血。伴危及生命的出血。（（ 33 ）造血干细胞移植期。）造血干细胞移植期。（（ 44 ）） HbHb＜＜ 60g/L60g/L 伴缺氧症状。伴缺氧症状。（（ 55 ）并发）并发 DICDIC。。

（（ 11 ）贫血）贫血 辐照红细胞、少白悬浮红细胞 辐照红细胞、少白悬浮红细胞

（（ 22 ）粒细胞）粒细胞 抗生素 抗生素 +IVIg+GM-CSF+IVIg+GM-CSF等综合治疗等综合治疗

（（ 33 ）单采血小板）单采血小板 伴有出血倾向，尤其是颅内出血 伴有出血倾向，尤其是颅内出血

谢谢各位谢谢各位