台灣之醫療制度台灣之醫療制度醫院與健保醫院與健保

劉志光醫師台北市立聯合醫院泌尿科

輔仁大學醫學系

生病了怎麼辦生病了怎麼辦約有 3/4會自行處理1/4會尋求醫療資源 , 其中 80-95%的問題 , 可以在基層醫療解決

少部分需要轉介至專科醫師處理需要住院治療的不及 1%

( 醫療改革基金會民意調查 )

健全之醫療體系健全之醫療體系基層醫療 ( 開業醫師與家庭醫師組成 )具有基本設備與技術 , 處理一般常見之疾病 ,並提供持續性之照護 .

二級醫療 ( 專科醫師為主 )需要較複雜的設備及技術 , 以住院病人服務為

主 , 提供非持續性之照顧三級醫療 ( 以次專科醫師為主 )具有尖端之醫療設備與技術 , 注重罕見及複雜疾病之處理 , 屬於非持續性之照顧

 

一、醫療概況二、全民健康保險三、相關醫療制度四、醫病的權利與義務五、醫療爭議

醫療概況醫療概況醫師台灣的醫師約有 22,500名8500名自行開業 , 其餘服務於各型醫院醫療院所型態 (2004年 )50床以下— 526所50-99床— 109所100-199床— 61所200-299床— 29所300床以上區域醫院— 46所500床以上醫學中心— 15所

醫療概況醫療概況84年，地區醫院還有 568家占 90.3%，醫學中

心 13家占 2.07%，區域醫院 48家占 7.63%；民國 98年，地區醫院剩 385家占 79.22%，醫學中心 23家占 4.73%，區域醫院 78家占16.05%。

各級醫院申報的醫療費用點數所呈現的醫療服務量來看：

98年度醫學中心占 41.2%、區域醫院占 37.7%、地區醫院占 18.7%、其他交付機構占 2.4%。

醫療科別醫療科別衛生署核定 23個主專科並委託相關醫學會進行認證 ( 例如如內 , 外 , 婦 , 兒 , 眼 , 急診 ,骨科 , 精神 , 泌尿科等 )

主專科下設有數個次專科由各醫學會核定 ( 心臟 , 消化內外科 , 尿失禁 , 內分泌等 )

醫師每六年需依規定修習醫療品質 , 醫療安全 , 法律與倫理相關學分後換證 ( 民國 97年起 )

專科醫師每六年需依法換證且必須修習相關專業學分 ( 民國 78年起 )

醫療院所醫療院所依大小分為四級基層醫療診所地區醫院區域醫院醫學中心依教學與否( 見 , 實習醫師與住院醫師 )教學醫院非教學醫院依衛生署規定需要評鑑地區級以上之醫院每三年評鑑一次

基層醫療診所基層醫療診所封閉型醫療制度 , 無法使用醫院完善設備

資本額小 , 無法購買昂貴醫療儀器較少與同業切磋 , 學習先進醫療知識缺乏住院病床

小型醫院小型醫院開業診所轉型財力薄弱 , 設備較簡陋醫護人員短缺 ,難以達到衛生署所訂的醫院評鑑標準

交通便捷 , 病患外流

大型醫院大型醫院資金雄厚 , 備有先進儀器容易選聘優秀醫務人員醫療保險發達 ,縱使給付較低 ,但服務量大而能生存

大型醫療院所組織大型醫療院所組織 院長 行政副院長 醫療副院長

行政科室 醫療科

住院室人事室 會計室 秘書室 社服室 營養室 企劃室 藥劑科

內科部 外科部 醫療技術部 護理科

一般外科 心臟外科 消化外科 胸腔外科 婦產科 麻醉科 眼科 泌尿科

心臟 胸腔 消化 內分泌 小兒 皮膚科 臨床病理科 解剖病理科 放射診斷科 放射治療科 核子醫學科

大型醫療院所作業大型醫療院所作業內科系作業 抽血 , 驗尿 ,X-光 , 超音波 其他科照會 門診檢驗檢查 治療處置 離院返家 病患 一般病房住院 治療處置 返家 急診檢驗檢查 治療處置 特殊 ( 加護 ) 病房治療

抽血 , 驗尿 ,X-光 , 超音波 離院返家

其他科照會

大型醫療院所作業大型醫療院所作業外科系作業

抽血 , 驗尿 ,X-光 , 超音波 其他科照會 門診檢驗檢查 治療處置 離院返家 病患 一般病房住院 手術 休養 返家 急診檢驗檢查 治療處置 特殊 ( 加護 ) 病房治療

抽血 , 驗尿 ,X-光 , 超音波 急診手術 離院返家

其他科照會

大型醫療院所作業大型醫療院所作業手術室作業 門診 急診 住院 加護病房

病患 麻醉照會 接受麻醉 手術 恢復室 一般病房 休養 出院

出院

全民健康保險

醫療保險醫療保險 保險人 保費 醫療費用 醫療服務 被保險人 醫療院所

醫療保險醫療保險全民健康保險—單一公營醫療( 社會福利 ) 保險

自行購買之醫療保險—公民營保險公司視其契約內容給付

全民健康保險全民健康保險民國 84年 3 月起實施保險費率 4.25% 4.55%(91年 7

月 ) 5.13%(99-4)病患需付部份負擔 (copayment)與自付額 (deductible)

總包式保險

目前之部分負擔目前之部分負擔未經轉診逕赴各層級就醫時醫學中心 360 元區域醫院 240 元地區醫院 80 元基層診所 50 元如經轉診時醫學中心 210 元區域醫院 140 元地區醫院 50 元基層診所 50 元

全民健保的特性全民健保的特性公平公平

•強制性社會保險•全民納保

•以薪資為基礎的量能付費效率效率

•單一保險人制度

社會可接受度社會可接受度•就醫方便

•適切的品質•公眾參與

成本成本•可負擔的支出

•總額預算•部分負擔

全民健保之主要成就全民健保之主要成就

國際評價佳

民眾滿意高

適切的品質

醫療費用低

公平就醫全民納保

全民納保全民納保

99%

1%

納保 未納保

排名 國家 指數1 哥倫比亞 0.992

* 台灣0.992

(1994 : 0.881)

6-7 德國 0.978

8-11 日本 0.977

8-11 英國 0.977

12-15 瑞典 0.976

17-19 加拿大 0.974

20-22 荷蘭 0.973

38-40 瑞士 0.964

53 南韓 0.955

54-55 美國 0.954

WHO 財務負擔公平性指標

醫療費用醫療費用低低醫療支出年平均成長率 （ 1997-2006）

醫療費用低醫療費用低

適切的品質適切的品質癌症 5 年存活率

　 大腸癌 肺癌 乳癌

　性別 male female male female female

台灣 (2002-2006) 58 59 11 15 84

美國 (1996-2004) 65 64 13 18 89

澳洲 (1998-2004) 61 62 11 14 88

適切的品質適切的品質器官移植存活百分率（ 2001-2004）

屍體 活體 屍體 活體 屍體 活體

單獨腎臟移植 686 98 97 99 96 95 98 92 88 94

單獨肝臟移植 402 91 92 93 88 87 87 84 79 78

單獨心臟移植 212 87 79 66

單獨肺臟移植 45 58 40 19

腎臟及心臟移植 7 71 71 7198

91

90

79

62

86

80

3年存活百分率1年存活百分率

92 78

個案數台灣

美國

3個月存活百分率

台灣美國

台灣美國

合理之醫療費用提供高品質醫療服務合理之醫療費用提供高品質醫療服務 國國別別 台 灣台 灣 美 國美 國 南 韓南 韓 新加坡新加坡 中 國中 國

冠狀動脈繞冠狀動脈繞道手術道手術 $15,918$15,918

$70,000-$70,000-133,000133,000

$31,750$31,750 $19,246$19,246 $2, 860-5,720$2, 860-5,720

膝關節置換膝關節置換 $5,623$5,623$30,000-$30,000-

53,00053,000$11,800$11,800 $9,600$9,600 $3,000-6,000$3,000-6,000

前列腺手術前列腺手術 $1,694$1,694$10,000- $10,000-

16,00016,000$3,150$3,150 $5,300$5,300   $1,500-3,000$1,500-3,000

胃繞道手術胃繞道手術 $10,200$10,200$35,000-$35,000-

52,00052,000$9,300$9,300 $16,500$16,500   $5,850-7,350$5,850-7,350

健康成果健康成果平均餘命與嬰兒死亡率

女性 男性

台灣 81.7 75.5 5.0

美國 80.4* 75.2* 6.9*

德國 82.4 77.2 3.8

日本 85.8 79.0 2.6

瑞士 84.0* 78.7* 4.4

英國 81.1* 77.1* 5.0

嬰兒死亡率( )每千名活產數

平均餘命

資料來源： OECD health data 2008 *2005 年

行政成本低、效率高行政成本低、效率高行政成本低 - 健保支出之 1.48%

國際比較效率高 (2005)

1.70%2.70%

3.60% 4.00%

7.30%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

台灣 加拿大 韓國 荷蘭 美國

1.70% 1.60% 1.56% 1.48%

0%

1%

2%

2005 2006 2007 2008

民眾滿意度高民眾滿意度高 (2001-2009)(2001-2009)

65.6%

71.1%

78.5% 59.7%

60.2%

70.9%76.3%

78.6%

76.6%

72.3%

71.7%

64.3% 63.4%

77.50%

77.40%

79.30%

72.90%

82.90%

20.1%

17.2%

13.6%

29.6%19.5%

20.6%

15.9%

11.6%13.3%

22.1%

27.8%

34.1%36.1%

22.10%

19.50%

15.90%

18.20%

15.80%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

90年第一次

90年第二次

91年第一次

91年第二次

92年第一次

92年第二次

93年第一次

93年第二次

93年第三次

94年第一次

94年第二次

95年第一次

95年第二次

96年第一次

96年第二次

97年第一次

97年第二次

98年第一次

滿意(局) 不滿意(局)

歷年開源節流措施下之歷年開源節流措施下之健保財務收支情形健保財務收支情形

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

85 至 97年成長率──收入4.34%──支出 5.33%

如不採行因應措施……收入……支出

費用管控、部分負擔、公益彩券、清查中斷投保與投保金額、代位求償

費率調整、菸捐、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限

投保金額上限、軍公教全薪比率、擴大代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔

第一次財務危機

第二次財務危機

第三次財務危機

人口老化人口老化65 歲以上人數及費用占率

醫療費用成長原因 - 重大傷病

健保開辦的時重大傷病人數占總人口的 1.5%，現已達 3.1%，醫療費用達26.2%。重大傷病者健康的保障，所需醫療花費非一般人所能負擔，例如：癌症病人每人年的醫療費用大約是全人口平均的 6.4倍、洗腎為 29.4倍、呼吸器依賴者為37.6倍、血友病患者為 94.6倍。

財務推估財務推估——至至 101101 年年※※若維持現行費率若維持現行費率 4.55%4.55% 及現有醫療給付水準及現有醫療給付水準

金額

(億元 )

成長率

(%)

金額

(億元 )

成長率

(%)

98 4,042 0.55 4,330 4.11 (288) (554)

99 4,098 1.38 4,515 4.25 (417) (971)

100 4,180 2.02 4,730 4.77 (550) (1,520)

101 4,269 2.13 4,906 3.72 (636) (2,157)

4 年平均

(98~101 年 )4,147 1.51 4,620 4.21 (473) -

年別

保險收入 保險成本收支餘絀

(億元 )

累計收支餘絀

(億元 )

全民健保資源分配全民健保資源分配依科別型態大小分配資源牙醫中醫西醫基層醫療診所醫院

台灣醫療台灣醫療 (( 全民健保全民健保 ))供給症候群供給症候群

1.重複看診 , 重複給藥 , 重複檢查 ,重複治療

2.把人化整為零 , 看病以器官為單位3.分級醫療轉診制度未落實4.久病成良醫5.醫療審查制度受詬病

全民健保之弊病全民健保之弊病政府沒有足夠財力支持醫療給付嚴重偏低 , 沒有品質的保證規劃全民健保—簡單上路 , 邊做邊改 論量支付 論質支付 總額預算政治力介入—不當之醫療項目與保險費率

總額預算制度總額預算制度合理協商並控制醫療費用鼓勵提升醫療效率與品質 --買健康而不只是買醫療 --錢用在刀口上 --合理分配醫療資源 , 加速醫療體系整合

提升專業自主

二代健保保險對象計算保險費基準改變

個人薪資所得個人薪資所得 改變為 家戶總所得

國內外醫療制度之比較

相關醫療制度比較相關醫療制度比較 台灣 --封閉式醫療   醫院門診 檢驗檢查 住院治療 病人 ( 需要住院 ) ( 轉診重複掛號 ) 開業診所 ( 無設備需至醫院 )   出院病人 醫院回診

醫院門診 檢驗檢查 拿藥 回家 病人 ( 需檢驗檢查 ) ( 轉診重複掛號 ) 開業診所 ( 無設備需至醫院 )

醫院門診 拿藥 回家 病人 ( 輕病 ) 開業診所 拿藥 回家

美國 --開放式醫療

病人 聯合診所 檢驗檢查 住院

出院病人 聯合門診回診

病人 聯合診所 檢驗檢查 回家 ( 需檢驗檢查 )

病人 聯合診所 拿藥 回家 ( 輕病 )

相關醫療制度比較相關醫療制度比較台灣 --封閉式醫療1.醫院有專任主治醫師2.醫院支薪給主治醫師3.醫院設有門診部4.門診病人到診所或醫院看病5.醫療費用支付給醫院6.開業醫師不利用醫院設備7.單獨開業設備簡陋8.單獨開業會診轉診困難9.醫院醫師有門診與住院病人 開業醫師有門診病人但無住院

人10.開業醫師只看小病浪費其專

科訓練

美國 --開放式醫療1.醫院無專任主治醫師2.醫院不支薪給主治醫師3.醫院多無門診部或僅接受轉診

病人4.門診病人到聯合診所看病5.醫療費用分開支付給醫院與醫

師6.開業醫師可利用醫院設備7.聯合診所設備齊全8.聯合開業會診轉診容易9.開業醫師有門診與住院病人10.開業醫師大小病都看充分發揮所長

相關醫療制度比較相關醫療制度比較台灣 --封閉式醫療開業診所1.只看門診2.開業醫師約佔醫師總數40%

3.只能看輕病病人醫院1.有門診與住院2.醫院醫師約佔醫師總數60%

3.可同時照顧輕 , 中 , 重度病人

美國 --開放式醫療1.同一醫師照護門診與住院病人

2.醫師在多地照護 ,看診次數少 , 成本較高

3.病人之轉診由第一線醫師負責 , 故轉診率較低

醫病關係醫病關係

醫病的權利與義務醫病的權利與義務轉型成醫療服務業降低“三長兩短”的弊病 --掛號時間長 --等候看病時間長 --領藥時間長 --診療時間短 --處置治療時間短醫療資源合理分配 --落實分級轉診制度尊重專業 --去除“久病成良醫”之心態

醫療爭議醫療爭議病家 --民眾認為診斷錯誤或治療結果不如預期理想 , 即有過失 , 應負法律責任

醫者 --許多疾病 , 難以早期正確診斷 , 也有不少不治之症 , 且人類壽命有極限 , 醫師無法挽救所有病人期待 --醫療爭議應交付鑑定 , 不是單純判斷對

錯 , 或區別成敗 , 而是評估醫療工作人員是否盡責診治病人 , 其醫療水準是否合乎當時當地平均水準

台灣醫療爭議法律處理台灣醫療爭議法律處理消費者保護法 --防衛性醫療刑事訴訟處理 --救人致死 , 傷人致死 ( 無預謀 ) 與殺人致死 ( 預謀 ) 同屬刑法

法院多審定醫療爭議為時空背景造成 作家曹又方形容台灣醫療為“粗糙與野蠻” --兩三分鐘看一個病人 , 如何盡心診斷

國外醫療爭議處理

美國醫療爭議處理美國醫療爭議處理民事訴訟 --雙方聘請專家證人出庭進行辯論經陪審團裁決由承審法官逕行判決無需送醫療鑑定

刑事訴訟 --承辦醫療保險有詐欺行為 --對病人有性侵犯行為 --非法處方或使用管制藥品 --醫療行為嚴重或故意極端偏離職業標準

結語結語1.“總額預算制度” ,“ 二代健保”是否為

解決全民健保良方 , 有待國人之努力2.美國近代臨床醫學教育家 Samuel

Levine 與 William Osler指出“醫學是不確定的科學 , 也是或然率的藝術”

3.“邱小妹人球事件”對醫療工作者的醒思