1

创星级医院的体会

刘立森

一、 创星级医院的收获 二、 创建星级医院的方法与步骤

2

创星级医院的收获

四星级医院

收 获• 1 、明确医院可持续健康发展的方向• 2 、医院的管理水平整体上了一个新台阶• 3 、设备部分进行更新• 4 、改善医院服务• 5 、树立良好的形象，诚信度得到提高• 6 、促进全面医保的进入• 7 、社会效益和经济效益双赢 通过星级医院的评审使我们医院的发展进入一个

新的里程。

创建星级医院的方法与步骤

具体做法：1 、统一思想2 、成立以 CEO 、院长为第一责任人的领导小组3 、宣传发动：医院召开星级医院创建动员大会，明确目

的、意义、任务、目标，调动全体员工的积极性，形成人人重视医院品牌，个个参与创建的浓厚氛围。

4 、学习《星级医院评审标准》5 、明确责任6 、自查，自纠、自评7 、材料的准备和申报申报8 、接受专家评审

统一思想1 、参加星级医院评审动员大会回来， CEO 召集院

务委员会，传达精神，展开讨论，我们医院要不要创星级医院，创星级医院对我们的意义和作用

2 、创几星级 标准要高。

院务委员会的委员一致认为：1 、创星级医院对我们上海爱尔眼科医院建院 6 年来建院的方向、

执业的管理、技术水平、服务水平是一次全面的检验，使我们清醒的了解我们的现在，规划将来，建立百年爱尔，百家爱尔奠定牢固基础。

2 、星级医院的评审对我们即是机遇又是挑战机遇：跻身行列星级

是一种光荣，是一种品牌，是一种诚信。挑战：压力大，动力大，全体员工要用实力去争先创优，通过评审 对全体员工是一次责任，协作、创新、奉献的教育，增加企业的凝聚力和战斗力

3 、高标准，严要求，争创 4 星级

集团董事会重视 为筹备星级医院评审，集团特别召开董事会，

把参加社会医疗机构星级评审作为当年的工作重点讨论。会议决议：上海爱尔创星级医院是全集团的大事，从人力、物力给与全力支持。更换设备投资 1200 万。

成立以 CEO 、院长为第一责任人的领导小组

• 组长：李爱明（集团副总裁）• 副组长：盛耀华 肖耀廷（两位院长）• 组员：医疗各中心主任、医务部、护理部，财务

部、人力资源部、行政部、客服部、医品部等相关的主任

• 办公室设在医务部• 秘书：医务部助理

全员动员宣传发动1 、医院召开星级医院创建动员大会2 、召开领导小组会议3 、各科室，部门召开本部门会议： 统一口径讲指导思想、讲意义，讲作用、（正面，消除负面）调动全体员工的积极性，形成人人重视医院品牌，个个参与星级创建，共同创建星级医院的浓厚氛围。

组织实施1 、制定切实可行的实施方案（指导思想，建立领导

小组、方法步骤，具体到时间段内做什么工作）2 、学习《社会医疗机构星级评审标准》，3 、把标准量化、细化，目标责任到人4 、自查：各科室、部门根据责任目标检查、梳理《

标准》那些做到，那些没有做到 。自查情况如实向领导小组汇报 。

梳理重点（周期内）1 、规章制度和职责2 、办公会议记录（每季度一次）3 、三年发展规划、年度工作计划、工作总结4 、部门工作计划5 、医院医疗质量、护理、药事、院感、病案等管

理委员会的工作职责、工作计划、工作小结

6 、各类业务学习、质控培训、政策法规培训，院外学

习的要有学分，院内学习的要有签到簿，课件或笔记，管理研修的要有结业证7 、三基培训学习内容，培训人员签到簿，考核记录8 、各类医疗设备、设施、医疗器械、医用耗材、易耗

品管理制度，抢救设备处于良好状态，相关设施设备的登记，维护，保养记录。9 、植入物与接入类医疗器械的追溯记录10 、国家强检和高风险医疗设备的目录以及使用前通

过计量检测机请求计量监测的记录

11 、周期内已有运行指标，医疗业务动态及治疗控制统计分析的档案

12 、门诊医疗治疗重点指标，重要环节监控检查、分析评价、讲评的资料

13 、住院医疗质量重点指标、重要环节进行监控检查，分析评价，讲评的资料

14 、重视附加标准的准备

自纠

• 根据自查中存在的问题和不完善的地方进行认真的整改，从现在起按标准去做！

自评• 在申报之前 15天组织院内领导小组（或请外院专家

）按《标准》进行一次全面检查。再一次改正。

奖惩分明 整个活动中党员、工会、团员要充分发挥先锋模范作用，以提高创建工作的时效性和针对性，务求工作的实际效果。活动中积极培养和树立典型，表彰先进，与年度发展党员、晋级挂钩。

材料的准备和申报申报

• 材料的准备和申报申报

资料必须紧扣评审标准按评审要求提供对应的相关资料

•

资料不仅看书面材料，更重要的是透过资料看各项规章制度是否落实在实际的医疗活动中

重点资料重点资料 • 医院规划，主要是制定三年规划。• 围绕规划而产生的• 年度工作计划及• 实施方案与• 年度工作总结。

制度建设资料• 重点核心制度的落实。首诊负责制、三级

查房制、疑难病例讨论制、危重患者抢救制、会诊制度、术前病例讨论制度、手术分级制度、死亡病例讨论制度、患者身份识别制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床输血管理制度、重点医疗过失报告制度、患者谈话告知制度等。

质量安全管理资料• 建立医疗质量，护理质量，药事管理、院感质量、病案质量、安全管理院内组织等

• 3.1 个组织的职责，人员名单（含技术职称）• 3.2各组织的年度计划• 3.3 定期活动记录，定期检查结果、评价、改进措施• 3.4每季度一次医疗质量与安全检查记录（分析、反馈评价）

• 3.5每年两次全院医疗安全教育活动材料• 3.6 投诉登记（处理时间、结果及对相关人员的处理）

依法执业部分的档案重点

• 医疗机构执业许可证• 全院专业人员的执业文件• 专项技术准入的相关文件• 医疗广告审查证明。

评审周期内医院业务情况的相关档案资料

• 主要业务指标的相应分析• 对医护员工“三基培训”考核记录、急救

技术培训与考核记录、• 抢救设备操作规程、• 院长查房记录、转诊记录、• 突发事件应急预案及演练

教学、科研资料• 继续教育制度、• 优势专科或特色专病建设计划及阶段小结、• 课题研究的相关材料、• 学术论文发表情况、• 承担国家或市继续教育项目的相关资料、（批件

、教材、师资、学员名录）以及评估及反馈）

重视党、团、工会组织的建设

材料要紧扣标准、分类归档、建立目录、添加编号。

病历是所有检查中的重点• 医疗行为都表现在病历中• 医疗制度的落实都体现在病历中• 科研、新项目的开展都用病历来验证• 医疗法规的执行都在病历中来证明

• 填好上海社会医疗机构星级医院评审申报表

• 1 、实事求是，项目填全• 2 、精彩、特色要突出• 3 、文字组织要精炼• 4 、做好 PPT 图文并茂

接受专家评审• 做好接待 -------- 体现服务细节（指示牌、

标示、接待人员、当天员工着装、首问负责等）

• 1 、分区（医务部、护理、院感、行政后勤等）

• 2 、分组、一对一• 3 、材料集中和分类• 4 、现场《应知应会》考试

星级医院的评审，对我们医院来说是对6 年来建院理念的一次检验

通过星级院的评审使我们医院的发展进入一个新的里程。

谢谢聆听