第五篇 泌尿系统疾病

急性肾衰竭（ acute renal failure, ARF ）

吕永曼

学时数： 1学时

1 、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗

2 、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3 、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防

讲授目的和要求

讲授主要内容

概述病因

发病机制病理

临床表现实验室检查

诊断与鉴别诊断治疗

概 述

定义 急性肾衰竭急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征

广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（ acute tubular necrosis, AT

N ）

分类

１、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1) 血容量不足 (2) 心输出量减少（充血性心衰 ) (3) 肝肾综合征 (4) 血管床容量的扩张 (过敏性休克 )

病 因

如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭

有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少交感 - 肾上腺髓质系统（ + ）肾素 - 血管紧张素系统（ + ） ADS 、 ADH↑ GFR↓

尿量↓，尿钠↓，尿比重↑

２、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性ＡＲＦ的％

75%

7%

9%4%5%

急性肾小管坏死( )肾缺血 肾毒素急性肾小球肾炎

急性间质性肾炎 （感染 药物）

急性肾血管疾病

其它（慢性肾脏疾病急剧加重等）

　　 急性尿路梗阻 　　 常见原因：　　　　　输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、　　　　　腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤　　　　　可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复

３、肾后性急性肾衰竭

急性肾小管坏死的发病机制（一）肾血流动力学异常

肾血浆流量下降　　肾内血流重新分布　　肾皮质血流量减少　　肾髓质充血等

发病机制

肾血流动力学异常机制

（ 1）交感神经过度兴奋（ 2）肾内肾素 -血管紧张素系统兴奋（ 3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血

管性前列腺素产生过多（ 4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产

生过多，舒张因子产生相对过少（ 5）管 -球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率

进一步下降

GFR↓

肾血流减少

肾灌流压↓ 肾血管收缩

血压↓ RAAS↑、 BK↓ 、 PG↓

肾缺血

血液流变性质改变

（二）肾小管上皮细胞代谢障碍

①ＡＴＰ↓→Ｎ a ＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓ →细胞内Ｎ a ＋↑Ｃ l －↑，Ｋ＋↓→细胞肿胀②Ｃ a ２＋ －ＡＴＰ酶活力↓→胞浆中Ｃ a ２＋↑ →线粒体肿胀→能量代谢失常③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常④细胞内酸中毒　　　

　　　　　

（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成

管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低ＧＦＲ和肾小管间质缺血障碍

原尿返流

间质水肿

压迫肾小管和毛细血管

GFR↓ 少尿无尿

肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色

ATN 病理改变肉眼观：

病 理

ATN 病理改变光镜：

　 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞

( 一 ) 起始期

遭受导致 ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤

此阶段 ARF 是可以预防的

临床表现

　典型为 7 ～ 14 天，也可短至几天，长至４～６周　出现少尿，尿量在 400ml/d 以下

( 二 ) 维持期

少尿的发生机制

肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流

GFR↓

少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压

消化系统　恶心，呕吐呼吸系统　呼吸困难，憋气循环系统　高血压，心力衰竭神经系统　意识障碍，抽搐血液系统　出血倾向感染多器官功能衰竭　死亡率高达７０％

１、ＡＲＦ临床表现

（ 1）氮质血症

ＡＲＦ，尿少 蛋白质代谢产物排出↓

原始病因 (创伤、烧伤 ) 组织分解↑

血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷

２、ＡＲＦ代谢紊乱

a 体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑b尿少，酸性物质排出↓c肾脏排酸保碱能力↓　 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生

（ 2）代谢性酸中毒

少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a. 钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c. 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少

（ 3）高钾血症

a.肾排水减少

b.ADH分泌增多

c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留

d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多

（ 4）水中毒

及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿 3～ 5L

但在多尿期的早期，因 GFR 仍↓，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠

( 三 ) 恢复期

　　多尿的可能机制⑴肾小球滤过功能逐渐恢复

⑵受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞 的滤过液从小管细胞反漏基本停止

⑶渗透性利尿

⑷肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除

（一）血液检查（ 1）轻、中度贫血（ 2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均

每日增加≥ 44.2μmol/L（ 3）血清钾≥ 5.5mmol/L（ 4）血 pH 值＜ 7.35（ 5）血碳酸氢根＜ 20mmol/L

实验室检查

① 尿蛋白 +~++② 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管

型和颗粒管型③ 尿比重降低，多＜ 1.015④ 尿渗透浓度＜ 350mmol/L⑤ 尿钠增高，２０～６０ mmol/L

（二）尿液检查

尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT 、 MRI 放射性核素检查 肾血管造影

（三）影像学检查

（四）肾活检

　重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性 ARF 都有肾活检指征

急性肾衰竭诊断标准： 　血肌酐绝对值每日平均增加 44.2μmol/L,或 88.4μmol/L; 或在 24 ～ 72 小时内血肌酐值相对增加 25% ～ 100%

诊断与鉴别诊断

急性肾小管坏死：1. 原发病因（肾缺血、肾毒素）2. 肾功能进行性减退3. 临床表现及相关实验室检查

（一） ATN 与肾前性少尿鉴别1. 补液试验（ +） ,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为 10～ 15:1, 肾前性少尿时可达 20:1 或更高3. 尿液诊断指标：见后表

鉴别诊断

　　诊断指标 　肾前性 　缺血性尿比重 ＞ 1.018 ＜ 1.015尿渗透压 (mmol/L) ＞ 500 ＜ 350尿钠含量 (mmol/L) ＜ 20 ＞ 20血尿素氮／血肌酐　　 ＞ 20 　　　　　　 ＜ 20尿 / 血肌酐比值 ＞ 40 ： 1 ＜ 10 ： 1 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多

肾前性及缺血性 ARF 的尿液诊断指标

（二） ATN 与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大

等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和 X线检查等可帮助确诊

（三） ATN 与其他肾性 ARF 鉴别　 肾性 ARF 还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等

* 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素

* 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量

* 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物

（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤

治 疗

（二）维持体液平衡

补液量＝显性失液量＋非显性失液量　　　　－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ ml

（三）饮食和营养

碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为 0. ８ g／（ kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量

（四）高钾血症

　高钾血症＞ 6.5mmol／ L l0％葡萄糖酸钙　 20ml 稀释后 IV 5 ％碳酸氢钠　 100ml iv drip 50％葡萄糖 50ml+ 胰岛素 10u iv drip 口服离子交换树脂　 透析　

（五）代谢性酸中毒

当ＨＣＯ３－＜１５ mmol／Ｌ，可予 5

％碳酸氢钠１００～２５０ ml静滴

严重酸中毒，应立即透析

（六）感染

尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量

（七）心力衰竭

ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒

药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析

（八）透析疗法　　　

透析方式：

　　间歇性血液透析（ＩＨＤ）

　　腹膜透析（ＰＤ）

　　连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）

紧急透析指征：

（ 1）药物不能控制的高血钾 (>6.5mmol/L)（ 2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿（ 3）药物不能控制的高血压（ 4）药物不能纠正的代谢性酸中毒 (pH<7.2)（ 5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 ( 神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状 )

（九）多尿期的治疗

　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症

（十）恢复期的治疗

　　 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物

复习思考题

急性肾衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断

高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理