全身弥散加权成像用于宫颈癌患者手术前

的评估――附 16 例病例分析

妇产科： 杨佳欣 沈铿 郎景和放射科：薛华丹 金征宇

北京协和医院

前 言 宫颈癌－－目前分期仍然是临床分期，

没有统一的手术病理分期。 手术前评估手段： 计算机断层扫描 CT 超声 US 2-18 氟 -2- 去氧 -D- 葡萄糖（ FDG ）正

电子发射断层显像（ PET ） 核磁共振成像（ MRI ）在宫颈病变中的

应用日益增多，成为宫颈癌诊断和辅助分期的重要手段。

DWI （ diffusion weighted imaging ）

弥散加权成像（ DWI ）是目前唯一能在活体观察组织水分子微观运动的无创性影像学方法。可以检测出与组织含水量变化相关的生理学早期改变。 DWI 在中枢神经系统疾病中的应用已经较为成熟，以往由于呼吸运动、化学位移等因素的影响限制了其在体部的应用，随着MRI 技术的成熟，目前 DWI 在肝脏、肾脏、胰腺及前列腺等器官的研究均有报道。

测量表观弥散系数（ apparent diffusion coefficient ， ADC ）

临床资料 宫颈癌患者 16 例，年龄： 22 岁－ 54 岁，平均年龄为 40.5

岁 临床分期： Ib1 期 10 例， Ib2 期 4 例， IIa2 例， 病理确诊为宫颈癌，鳞癌 12 例 ，宫颈透明细胞癌 1 例 腺癌：

3 例 全身 DWI ，从 DWI 检查到手术的时间间隔为 1-7 天，平均

2.5 天 对宫颈的占位病灶进行测量大小，并记录 ADC 数值。 腹膜后淋巴结进行 ADC 值测量， ADC 小于 1.0 考虑有淋巴

结 DWI 影像上阳性 所有患者均接受了广泛性子宫切除手术或进行了 LAP 下淋巴

活检，术后病理与术前 DWI 结果对照。

结 果 宫颈病灶的占位病灶 DWI 显示没有异常发现

1 例，病变直径小于 1cm5 例， 1cm 至2cm5 例， 2 至 3cm5 例。 DWI 显示宫颈病灶的 ADC 值在 0.87-0.96mm2/s

DWI 提示有淋巴结转移有 7 例，术后石蜡病理淋巴结阳性 5 例，另外 2 例 DWI 提示阳性的病理为卵巢巧囊

结 果 真阳性 5 例，真阴性 9 例，假阳性 2 例，无

假阴性病例 本研究中全身加权弥散成像

（ DWI ， diffusion weighted imaging ）核磁共振检测宫颈癌淋巴结转移敏感性和特异性分别为 100％和 86.7％。阳性和阴性的预测值分别为 75％和 100％。

结 果病人年龄 宫颈活检病理 宫颈病灶 DWI 淋巴结

情况手术所见 淋巴结病理

38 岁 Ib1 宫颈中分化鳞癌

小于 1cm 右髂及腹主均可见 LN 转移

右髂及腹主有增大的 LN

R7/7 ，腹主LN12/15

50 岁 Ib1 宫颈腺癌 没有明显可见肿块， DWI显示 <0.5cm

右侧髂血管LN＋

右侧增大不明显

R4/9

50 岁 Ib2 宫颈低分化鳞癌

直径 3cm 病灶

双侧均有ADC<1.0 的淋巴结

右侧可见 L1/11 ， R2/13

20 岁 Ib1 腺癌部分透明 1cm 双侧，腹主，纵膈均有淋巴结

活检淋巴结病理阳性

38 岁 Ib2 低分化鳞癌 3cm 左侧髂血管LN

左侧增大 L2/11

宫颈组织 MRI 显像

正常淋巴结

宫颈癌的 MRI 显像

宫颈癌的 MRI 显像

讨 论（ 1 ） 对宫颈局部病灶的术前评估，子宫颈组织不随月经周期改变，

MRI特征相对比较恒定。正常宫颈组织在 DWI 的表现为三层结构，

（ 1 ）内带的信号为高信号，即粘膜层，可以与子宫内膜相连续。

（ 2 ）中间为低信号，是宫颈的纤维肌肉组织，厚度较大，是最致密的区域，含水量最低。

（ 3 ）外层为疏松的纤维肌肉基质。外带稍低于内带，为稍高信号。一般内带和外带之间的信号强度差异无统计学意义。

PUMCH: 正常宫颈组织的 ADC 值 1.71X10mm2/s左右。

讨 论（ 1 ） 宫颈癌发展到 Ib 期以后会在会在 MRI 上有所表现 T2WI 上肿瘤呈现高信号，与正常组织有明显的对比，可以清楚的显示肿瘤组织的大小，形态、边界及宫颈基质的受浸润得深度 , 是宫颈癌诊断和分期的主要成像序列。

Ib 期宫颈癌的肿块大小与浸润间质的深度是提示预后的重要因素，在横断面 T2WI ，低信号的结合带部分或全部被高信号组织所取代，提示宫颈间质受累，或全层受累，

文献报道，如果低信号的结合带完整存在，排除宫旁受累的敏感性和阴性预测值均达到 100% 。因此结合带的完整性在判断宫颈癌的分期中至关重要。

PUMCH: 在 DWI 中的宫颈肿块直径在 0-3cm之间（ DWI 中测定 ADC在 1.0 的范围）。 DWI 能够抑制了绝大部分的背景信息，因此可以更敏感地评价宫颈旁组织的情况，提示治疗与预后的可靠信息。

讨 论（ 2 ） 影像学上提示腹膜后淋巴结的大小，但是无法区别是组织的炎症反应还是淋巴结受肿瘤的侵犯的表现。

如果淋巴结受累，那麽在 DWI信号上会有反应，肿瘤组织的 ADC 小于 1.0 以下，因此对于 DWI 上检测的 ADC 小于1.0 以下的我们考虑淋巴结组织受到肿瘤侵犯，提示有宫颈癌的淋巴结转移。

PUMCH:但是由于目前经验的有限，对于附件上有巧克力囊肿的两例患者，由于检测到 ADC 值也是小于 1.0 以下，附件位置在髂血管部位，也报道了不除外淋巴结的转移，术后石蜡病理提示没有淋巴结的转移，随着经验的积累，可以区分开附件与髂血管淋巴结的信号。减少假阳性的发生。

讨 论（ 3 ） MRI 对于宫颈癌放疗的评估 一般在放疗 6个月内，肿瘤发生坏死，或被肉芽组

织替代，因这两者都含有丰富的水，在 T2WI呈现高信号，难以与肿瘤鉴别。

放疗后大于 12个月，肉牙组织逐渐纤维化，在T2WI 上呈现低信号，可以与肿瘤组织鉴别，

一般MRI来监测宫颈癌的 6个月内复发，准确性很差，特异性也不高。而对于放疗超过十二个月的宫颈癌 MRI 的监测准确性和特异性都可以达到 80%以上。

讨 论（ 3 ） DWI 对放疗的评估 而应用 DWI 可以看到更准确地监测宫颈癌放疗后

的组织改变，放疗后宫颈的平均 ADC 值较放疗前明显增加，但仍然低于正常的子宫颈的组织，说明放疗后宫颈组织虽然趋向于正常化，但是由于受到肿瘤坏死、肉芽形成和透明变性等的影响，仍不能达到正常值，也提示了 ADC 值有鉴别放疗后改变和肿瘤复发的潜力。有望用于监测宫颈癌放疗的疗效。当然目前这样的研究还需要更多的病例监测，积累资料。

结 论 DWI 能够区分正常的宫颈组织和宫颈癌组织，

可以对手术前评估宫旁受累的情况 DWI 显示腹膜后淋巴结的大小及 ADC 值提

示淋巴结转移的情况 DWI 可以用于监测放疗中的治疗的评价

谢谢欢迎共同探讨：

杨佳欣： yangjiaxin007@hotmail.com

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