社区高血压患者的防治策略

戴梦昭

大纲

• 高血压定义，分层分级• 社区高血压流行病学及患者特点• 社区高血压筛查、诊断、管理• 高血压的药物干预• 高血压的非药物治疗• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压

高血压定义

• 经非同日（一般间隔 2 周）三次测量，血压≥ 140和 / 或≥ 90mmHg

• 是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 ;

• 是最常见的慢性病；• 是心脑血管病最主要的危险因素

血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压（mmHg） / 舒 张 压（mmHg ）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～ 139 和 / 或 80～ 89高血压 ≥ 140 和 / 或 ≥ 901 级高血压（轻度） 140～ 159 和 / 或 90～ 992 级高血压（中度） 160～ 179 和 / 或 100～

1093 级高血压（重度） ≥ 180 和 / 或 ≥ 110单纯收缩期高血压 ≥ 140 和 <90

注：⑴、本表摘自 2005 《中国高血压防治指南》；⑵ 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶ 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1 、 2 、 3 级。

按危险分层、量化地评估预后

《全国全科医师教程》 2009

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高血压患病率持续增长

5.11

7.73 7.5

13.58

9.4

17.65

12.3

0

5

10

15

20

1959 1979 1991 200215 %四次全国调查 岁以上人群高血压患病率（ ）

现患率 标化现患率

中国高血压防治指南（ 2005 年修订版）

高血压“三率”水平

26.330.2

12.1

24.7

2.86.1

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

知晓率 服药率 控制率%人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（ ）

1991

2002

李立明，饶克勤等，中华流行病学杂志， 2005,7， 478-484

高血压的危害

大动脉及周围动脉病变危险增加

脑卒中发病和死亡增加

冠心病发病和死亡增加

肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高

1.01.6 2.1 2.5

3.24.1

4.8

7.9

11.8

0

2

4

6

8

10

12

中国 35-64 岁人群队列人群 31728 人（ 1992-2002 ）基线血压 (mmHg)与 10 年总心血管事件发病的相对危险

(RR)

SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-

DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-

人数比例 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3

RR

王薇，赵冬等，中华内科杂志， 2004,10， 730-734 页

造成的全球心血管疾病负担的 6 个主要危险因素 (WHO) 归因危险度）

SBP>115mmHg 45%

胆固醇 >3.8mmol/L28%水果和蔬菜 <600g/day 16%体重指数 >21kg/m2

15%烟草12%缺乏运动11%

收缩压大于115mmHg 45%

胆固醇超过3.8mmol/L 28%

烟草 12 ％

我国城市居民主要疾病死亡率变化

0

50

100

150

200

250

心脑血管病肿瘤呼吸病

/损伤 中毒消化病内分泌，营养代谢

1/10万人

姚建义，苗树军等，中国实用医药， 2010,10， 15-17 页

并发症 (Complications)

高血压危象

高血压脑病

脑血管病心力衰竭

慢性肾衰竭

主动脉夹层

高血压并发症

我国高血压的负担

• 全国 2 亿高血压患者 • 全国每年由于血压升高而过早死亡 150 万人• 中国每年 300 万人死于心血管病，一半与高血压有

关 • 亚太队列表明 66% 心脑血管病发生与高血压有关• 全国每年高血压医药费 400 亿元• 高血压占慢性病门诊就诊人数的 41% ，居首位

王建生，姜垣等，中国慢性疾病预防与控制， 2007,3,194-196 页

社区老年高血压患者的临床特点与治疗关键

• 随着年龄增长，血压易出现较明显波动，易发生体位性低血压

• 多见血压昼夜节律异常，易发生晨峰高血压现象

• 降压速度不宜过快，应逐步降压

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筛查方法

• 高血压常见症状• 成人每 2 年测血压一次• 机会性筛查 : 健康体检、日常诊疗…

• 重点人群筛查： 35 岁首诊测血压 高血压易患人群 : BP130-139/85-89

肥胖者每年监测血压

血压测量标准方法

• 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计

• 环境：安静、不讲话、肢体放松

• 袖带：大小适合，紧缚上臂，袖带与心脏在同一水平

• 血压读数应取偶数，读数精确到 2mmHg ，电子血压计以显示数据为准

• 相隔 1-2 分钟重复测量，取 2次读数平均值记录，如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上，应再次测量，以 3 次读数平均值作为测量结果

中国高血压防治指南（ 2005 年修订版）

自测血压

• 自我测量血压简称自测血压，是指受测者在诊所外的其他环境所测血压，自测血压可获取日常生活状态下的血压信息

• 推荐使用符合国际标准的（ ESH、 BHS和 AAMI ）上臂式全自动或半自动电子血压计

• 正常上限参考值为 135/85 mmHg ，自测血压值低于诊所血压值

• 自测血压有利于提高治疗依从性

高血压的诊断评估

• 原发性高血压： 95%

• 继发性高血压： 5%

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

• 发病年龄小于 30 岁• 高血压程度严重（达 3 级以上）• 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾• 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史• 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等• 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20mmHg 以上• 降压效果差，不易控制

继发性高血压

继发性高血压常见疾病

• 肾脏病• 肾动脉狭窄• 原发性醛固酮增多症• 嗜铬细胞瘤• 大动脉疾病• 药物引起的高血压

危险分层的评估指标（ 1 ）

• 询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求

• 测量血压，分为 1 、 2 、 3 级 ＋ ＋• 肥胖： BMI≥28Kg/m2 或WC男≥ 90cm ，女≥ 85cm ＋ ＋• 性别，年龄 ＋ ＋• 正在吸烟 ＋ ＋• 已知血脂异常 ＋ ＋• 缺乏体力活动 ＋ ＋• 早发心血管病家族史 ＋ ＋• 脑血管病 病史 ＋ ＋• 心脏病病史 ＋ ＋• 周围血管病 ＋ ＋• 肾脏病 ＋ ＋• 糖尿病 ＋ ＋

－：选择性检查项目； ＋：应当检查项目；“ 基本要求”检查的项目较少，可能会低估患者心血管疾病的发生风险

中国高血压防治指南（ 2005 年修订版）

危险分层的评估指标（ 2 ）

实验室检查 基本要求 常规要求

• 空腹血糖≥ 7.0mmol/L － ＋• 心电图（左室肥厚） － ＋• 血肌酐：男≥ 115umol/L （≥ 1.3mg/dL） ; 女≥ 107 umol/L （≥ 1.2mg/dL ） － ＋• 尿蛋白 － ＋• 尿微量白蛋白≥ 30mg/24h ，或白蛋白 /肌酐比 : － ＋• 空腹血脂： TC≥5.7mmol/L， LDL-L≥3.6mmol/L； HDL-C＜ 1.0mmol/L； TG≥1.7mmol/ －

＋• 眼底 － ＋• X 线胸片 － ＋• 超声 ( 颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚 ) － ＋• 动脉僵硬度（ PWV＞ 12m/s ） － ＋• 其它必要检查 － ＋

• －：选择性检查项目； ＋：应当检查项目；• “ 基本要求”检查的项目较少，可能会低估患者心血管疾病的发生风险中国高血压防治指南（ 2005 年修订版）

简化危险分层项目

中国高血压防治指南（ 2005 年修订版）

简化危险分层表

中国高血压防治指南（ 2005 年修订版）

高血压评估的书写格式

• 写明诊断及血压级别

• 对于危险分层是否表述不做规定

• 例：某患者，男性， 55 岁，吸烟， 2 个月前发现血压增高为 146/92mmHg， 1 月前测量为 156/98mmHg ，此次就诊血压为 152/96mmHg ，诊断为：高血压 1 级（ 1 级高血压伴 2 个危险因素，危险分层为中危）

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高血压治疗血压达标时间

原则：能耐受，尽早达标；长期达标• 对 1-2 级高血压且药物能耐受，血压达标时间 4--12 周

• 对药物耐受性差，血压达标可延长• 老年人，血压达标时间可适当延长

高血压分层分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理

管理对象 低危患者 中危患者 高危患者

建立健康档案 立即 立即 立即

非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始

药物治疗（初诊者）

可随访 3 个月后仍≥ 140/90 即开始

可随访 1 个月后仍≥ 140/90 即开始

立即开始药物治疗

血压未达标随访 3 周 一次 2 周 一次 1 周 一次

常规随访测血压 3 个月一次 2 个月一次 至少 1 个月一次

测 BMI 、腰围

血生化

2 年一次

4 年一次

1 年一次

2 年一次

6 月一次

1 年一次

转诊 必要时 必要时 必要时

高血压管理级别与调整

• 根据初诊患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理

伴心脑血管病，糖尿病——高危—— 3 级管理：长期不变

伴靶器官损害 ——高危—— 3 级管理：一般不变

仅据血压水平 ——高危—— 3 级管理：可调整

或 1-2 个危险因素 ——中危—— 2 级管理： 可调整，管理 1 年后视情况调整；血压连续 6 个月控制好的，可谨慎降低管理级别

• 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理

高血压基层防治管理流程图

社区人群

高血压

筛查 检查评估

危险因素靶器官损害

并存疾患

检出继发性高血压

低危层（一级管理）

随访 6 个月血压高于140/90

开始药物治疗

3 个月一次 血压、体重等

血压达标

中危层（二级管理）

随访 3 个月血压高于140/90

开始药物治疗

2 个月一次 血压、体重、 RF 等

高危（三级管理）

立即开始药物治疗

至少 1 个月一次

血压、体重、 RF等

血压未达标或需转出者

检出 诊断评估 开始非药物治疗 开始药物治疗 随访管理 规范治疗 上级医院

开始健康教育并持之以恒

高血压危险分

层

常规随访 随访内容

转回

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高血压双向转诊

一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他

二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定

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治疗 (Treatment)

血压控制目标值

降压药治疗对象

改善生活行为

多重心血管危险因素协同控制

治疗目标 • 主要目标是血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率• 目标血压：

普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下； 老年（≥ 65 岁）患者的收缩压降至 150/90 mmHg 以下； 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者降至

130/80 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者血压尽可能降至 120/80mmHg 以下，但冠

心病或者高龄患者 DBP低于 60mmHg 时应引起关注

• 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床疾患

• 1~2 级高血压争取在 4~12 周内血压逐渐达标，并坚持长期达标

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初诊高血压的评估干预流程

初诊高血压

评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患

高危 中危 低危

立即开始药物治疗

随访监测血压及其他危险因素 1 个月

随访监测血压及其他危险因素 3 个月

收 缩 压≥ 140舒张压≥ 90

收缩压 <140和 舒 张 压<90

收 缩 压≥ 140或 舒 张 压≥ 90

收缩压 <140和 舒 张 压<90

开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测

注 ：＊家庭自 测 血 压 平均值 比 诊室低 5mmHg( 即家庭 135/85 相当于 诊室的149/90mmHg) ；

诊室或家庭＊多次测血压

诊室或家庭＊多次测血压

开始生活方式改善

药物治疗的原则

• 小剂量开始

• 多数终身治疗、避免频繁换药

• 合理联合、兼顾合并症

• 24小时平稳降压，尽量用长效药

• 个体化治疗

钙拮抗剂钙拮抗剂 氨氯地平氨氯地平 非洛地平非洛地平 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓

常用降压药物种类

利尿剂利尿剂噻嗪类

袢利尿剂

保钾利尿剂

血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利卡托普利依那普利依那普利

贝那普利贝那普利

ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔

血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ受体阻滞剂受体阻滞剂

氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦

降压药选择

• 每一患者进行个体化治疗• 掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患

者意愿选择适合的药物，治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应

• 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要

单药治疗 vs. 联合治疗

血压轻度升高低 /中度心血管危险

常规目标血压

血压显著升高高 /极高心血管危险

较低目标血压

选择治疗策略

若未达到目标血压

低剂量单药治疗 2种药物联用低剂量治疗

将剂量增加至足量

换用其他药物低剂量治疗

将联合用药剂量增加至足量

增加第 3种药物低剂量治疗

2~3种药物联用足量治疗

足量单药治疗

2~3种药物联用足量治疗

若未达到目标血压

指南强调联合治疗

为什么要联合治疗？

干预多种机制 个体遗传差异

添加 / 补充药理作用 改善依从性 降低剂量减少副作用

指南强调联合治疗

单药治疗 联合治疗

达标能力 仅能使少数患者血压达标 多数患者须应用≥ 2 种药物使血压

达标

适宜人群

1. 血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗

2. 在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压

1. 血压为 2 级或 3 级、或者总体心血管危险高或极高的患者，最好选择 2 种药物低剂量联合应用作为起始治疗

2. 高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量

3. 心血管危险较高患者应首选联合治疗

两种药物联合参考方案

实线表示证据支持或推荐使用的组合实线表示证据支持或推荐使用的组合 ; ; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合

噻嗪类利尿剂

血管紧张素受体拮抗剂

钙拮抗剂

ACE 抑制剂

α-阻滞剂

β-阻滞剂

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非药物治疗

心理平衡心理平衡

戒烟限酒戒烟限酒

限制钠盐摄入限制钠盐摄入

饮食治疗饮食治疗

减 重减 重

运 动运 动

生活方式改变对血压的影响

推荐 收缩压降低

减重 维持正常体重 (BMI 18.5-24.9)

5-20 mm Hg/

减重 10 kg

饮食控制 水果、蔬菜、低脂肪 8-14 mm Hg

限盐 < 6 g/ 日 2-8 mm Hg

锻炼 规律的有氧运动 (30min/天， 5 天 /周 )

4-9 mm Hg

限制饮酒 男 2 ,女 1 次 / 日 2-4 mm Hg

非药物治疗内容和目标内 容 目 标

减少钠盐摄入 每人每日食盐小于 6 克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日 1斤规律运动 每周 3~5 次中量运动控制体重 BMI<24kg/m2 ；腰围男<90cm ；女<85cm

戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于

1两 ; 葡萄酒小于 2两；啤酒小于 5 两心理平衡 调节情绪，缓解压力

非药物治疗措施：减少钠盐摄入

• 每人食盐量逐步降至 6g/d

• 减少腌制、卤制、泡制等高盐食品的摄入• 烹饪用盐尽可能称量，如特制的盐勺，或者普通啤酒瓶盖去叫胶皮垫后水平装满可盛 6g食盐

• 用替代产品，如代用盐、食醋等• 宣传高盐饮食的危害

非药物治疗措施：合理饮食

• 减少膳食脂肪• 总脂肪占总热量的＜ 30% ，饱和脂肪＜ 10% ，食油＜ 25g/d ；瘦肉类 50~100g/d ，鱼虾类50g/d

• 新鲜蔬菜 400~500g/d ，水果 100g/d

• 蛋类 3~4个 / 周，奶类 250g/d ，少吃糖类和甜食

非药物治疗措施：规律运动

• 中等量强度， 3~5次 / 周，每次持续 30min

• 对象为没有严重心血管疾病的患者• 形式灵活选择，如步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目

• 运动强度可通过心率反映，运动时上限心率为170- 年龄

• 量力而行，循序渐进

非药物治疗措施：控制体重

• BMI＜ 24 ， 腰围＜ 90cm （男），＜ 85cm （女）

• 减少油脂性食物摄入，不吃肥肉及动物内脏• 减少总的食物摄入量• 增加新鲜蔬菜水果的摄入• 增加活动量，保证每天摄入能量与消耗能量平衡• 肥胖者效果不理想，可考虑辅助用减肥药物• 宣传肥胖的危害

非药物治疗措施：戒烟

• 坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟• 宣传吸烟的危害，让患者产生戒烟的愿望• 采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者可逐步减少吸烟量

• 戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮• 避免吸二手烟• 告诫患者克服依赖吸烟的心理，及怕戒烟不被理解的心理• 家人及周围同事应给予理解、关心、支持• 采取放松、运动锻炼等方法改变生活方式，辅助防止复吸

非药物治疗措施：限制饮酒

• 不饮酒；如饮酒，则少量：白酒＜ 50ml/d 、葡萄酒＜ 100ml/d 、啤酒＜ 250ml/d

• 宣传过量饮酒的危害• 不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒• 酗酒者逐渐减量，酒瘾严重者可借助药物戒酒• 家庭成员帮助患者解除心理症结，使之得到家庭温暖• 成立戒酒协会，进行自我教育及相互约束

非药物治疗措施：心理平衡

• 减轻精神压力，保持平衡心理• 保持乐观情绪，减轻心理负担，• 克服多疑心理，纠正不良性格，• 抵御不良社会因素，进行心理咨询，音乐疗法及

自律训练或者气功等

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• 高血压定义，分层分级• 社区高血压流行病学及患者特点• 社区高血压筛查、诊断、管理• 高血压的药物干预• 高血压的非药物治疗• 高血压治疗实例：左旋氨氯地平治疗非杓型高血压

1. 高血压病患者中部分患者血压昼夜节律消失 ,夜间平均血压下降幅度不足 10 % , 即为非杓型血压。 [1]

2. 非杓型高血压患者有更多的脑卒中和左室肥厚发生 [2]

3. 老年人非杓型血压形态的发生较为多见 [3]

[1] Am J Hypertens , 1997 ,10 :511-518. [2] Am J Cardiol,2003,92 :621-624.[3] 高血压杂志 ,2003,11:S63-67.

非杓形高血压的临床意义

血压波动大、非杓型比例多， ISH 为主

非杓型 697例 杓型 491例 p<0.01

中青年 (399)52%

老年 (126)29.7%

中青年(365)48%

老 年(298)70.3%

初诊原发性高血压患者 1188例昼夜节律特点

非杓型 杓型

老年高血压的特点 :

凌晨血压增高患者多为老年人。

老年,46,55%

中青年,37,45%

凌晨血压增高组凌晨血压增高组 (( 共共 8383例例 ), ), pp<0.01<0.01 。。

• 凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（ 凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（ PP<0.01<0.01 ））• 凌晨血压增高组中老年患者的凌晨血压增高组中老年患者的 MBPSMBPS 值明显高于中青年患者值明显高于中青年患者（（ PP<0.05<0.05 ））

凌晨血压增高与年龄因素明显相关凌晨血压增高与年龄因素明显相关

老年高血压的特点 :

左旋氨氯地平长效降压特点符合时间治疗学原则

减少血压波动性 遏制凌晨高血压 纠正非杓型血压

《中华高血压杂志》 2007年 1 月第 15卷第1 期

非杓型 n=54

白天服药n=28

晚上服药n=26

非杓型n=14

杓型n=12

非杓型n=23

杓型n=5

纠正率 : 17.9% 纠正率 : 46.2%P = 0.01

7~9am2.5~5mg

8~10pm2.5~5mg

中华高血压杂志 ,2007,15(1):26-29

左旋氨氯地平对老年非杓形血压的纠正作用

中华高血压杂志 2007年 1 月第 15卷第 1期 26~29

39.30%

28.60%30.80%

61.50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

dSBP nSBP

达标率

晨起服药组(n=28) 晚上服药组(n=26)

< 1

25

mm

Hg

< 1

35

mm

Hg

< 1

35

mm

Hg

< 1

25

mm

Hg

p<0.01

不同时间服药对血压达标率的影响

结果：晚上服药组具有更高的夜间血压达标率，与晨起服药组相比，具有统计学意义 (p<0.01)。

左旋氨氯地平对老年非杓形血压的纠正作用

1. 其良好的 T/P比值和 SI 能有效地降低血压 和改善昼夜差值的异常

2. 睡前服用氨氯地平可以较好地纠正老年非杓型高 血压状态，对凌晨高血压现象具有良好的治疗 效果

3. 其有效性和安全性已经获得了临床的肯定，具其有效性和安全性已经获得了临床的肯定，具 有广泛的应用前景有广泛的应用前景。。

按照时间治疗学原则服用左旋氨氯地平小结

按照时间治疗学原则服用氨氯地平

谢 谢！