Journal of the Korean Dysphagia Society 2013;3:1-6 Review Article

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투고일: 2012년 12월 28일, 심사일: 2013년 1월 3일, 게재확정일: 2013년 1월 4일

책임저자：우승훈, 진주시 칠암동 90

(660-702) 경상 학교병원 이비인후과

Tel: 055) 750-8173, Fax: 055) 759-0613

E-mail: lesaby@hanmail.net

Copyrights ⓒ The Korean Dysphagia Society,

2013.

후두암과 연하장애

우승훈

경상 학교 이비인후과학교실, 건강과학연구원

Larynx Cancer and Dysphagia

Seung Hoon Woo, M.D.

Department of Otolaryngology, Institute of Health Sciences, Gyeongsang National University, Jinju, Korea

Laryngeal surgery is a well established technique for the treatment of appropriate carcinoma of larynx. But the

treatment of larynx cancer patients with surgical removal may result in some degree of dysphagia. Swallowing dis-

orders depend on the site, the extent of surgical resection, and the nature of the surgical reconstruction. As a re-

sult, rehabilitation needs to be managed by professional with specific anatomical knowledge surgical procedure. The

purpose of this article was to introduce the deglutition problem following laryngectomy. (JKDS 2013;3:1-6)

Keywords: Swallowing, Anatomy, Pharyngeal phase, Laryngectomy

서론

　연하는 상부 소화호흡기를 지배하는 여러 신경과 근육

들의 조화로운 조절에 의해 음식물을 하부 호흡기를 보호

하며 구강으로부터 인두를 거쳐 식도로 진행시키는 일련

의 생리적 과정으로 제5, 7, 9, 10, 12번 뇌신경이 관여한

다. 이러한 연하기능에 장애가 발생하는 경우 정상 음식

물 섭취가 불가능할 뿐 아니라 하부호흡기에 흡인을 초래

하여 폐렴 등의 합병증으로 위험에 빠질 수 있다. 이러한

연하장애의 원인은 매우 다양하며 치료의 목적은 삶의 질

의 향상과 안전이 될 것이다1-3.

　연하장애는 노인과 쇠약한(debilitated) 환자에서 부

분 발생하고, 또한 두경부 암환자에서 치료 후 발생하는

후유증의 흔한 증상이다1,2,4. 이중 후두는 인두 내에 위치

하며 하인두에서 돌출되어 자리잡고 상부 소화-호흡계에

서 air passage와 food passage를 분리시켜 하부 호흡계

를 보호하는 역할을 한다. 후두의 이러한 보호 기능은 인

간의 생활을 지속하는데 필수적인 것으로 매일 3,000여

번의 연하를 담당하는 후두에 한 수술 후 발생할 수 있

는 여러 문제점들을 파악하고 이를 처하여야 하며 이때

고려할 점들을 살펴보기로 한다.

후두의 구조

　설기저부에서 인두가 후두로 열리는데, 후두는 연하 시

음식물이 기도로 넘어가는 것을 방지하는 기본적인 밸브

역할을 한다. 후두의 가장 상부 구조물은 후두개이고 혀기

저부의 상부 1/3-1/2에 위치하며, 설골 후두개인 에 의해

부착되어 있다. 설기저부와 후두개 사이의 쐐기모양의 공

간을 후두개곡(valleculae)이라고 부른다. 후두개곡과 2개

2 Seung Hoon Woo：Larynx Cancer and Dysphagia

JKDS Vol. 3, No. 1, 2013

Fig. 1. Larynx and trachea.

의 이상와(pyriform sinus)는 인두와라고도 알려져 있으

며, 인두기가 유발되기 전이나 후에 음식물이 존재하는 곳

이다. 설편도는 설기저부에 마주하여 위치하고 후두개곡

공간의 일부를 차지한다. 후두의 입구는 후두전정이라고

불리고 후두개, 피열후두개주름, 피열연골로 경계 지어지

고 가성 의 상면에서 끝이 난다. 피열연골은 연하 시 전

방 전위를 한다. 이러한 움직임은 갑상피열근의 견인에 의

한 결과이다. 이러한 전방전위는 기도의 입구를 폐쇄하는

데 기여한다. 가성 와 진성 사이의 공간은 후두전정이

라고 한다. 진성 는 성 근과 갑상피열근으로 구성되어

있고, 이들은 뒤쪽으로는 피열연골의 성 돌기, 측면으로

는 갑상연골판의 내면, 앞쪽으로는 갑상절흔에 부착한다.

이들은 내전 및 폐쇄에 의한 후두의 폐쇄에 효과적이다.

진성 는 전기도 보호를 하는 마지막 구조물이다.

　후두개와 피열후두개주름, 피열연골과 후두개 기저부와

가성 , 진성 는 연하 시 인두로부터 후두를 완전히 폐

쇄하는 역할을 하여 음식물 흡인을 막는 3개의 괄약근 역

할을 한다.(Fig. 1) 후두와 기관은 경부에서 위로는 설골

에서 아래로는 흉골까지 지지되어 있다. 설골에는 또한

혀가 연결되어 있다. 그러므로 설기저부, 혀, 설골과 후두

는 밀접한 해부학적 관계를 가지고 있다. 한 구조물이 움

직이면, 이에 연결되어 있는 구조물이 같이 움직이게 된

다5.

정상 연하 과정에서의 후두

　정상 연하 과정 중 후두는 주로 인두기에 관여한다. 인

두기는 정상 연하를 위하여 구개인두폐쇄(velopharyn-

geal closure)에 의한 역류방지, 후두폐쇄(laryngeal clo-

sure)에 의한 하부 호흡기 보호 및 오연 방지, 인두 수축

에 의한 연동운동을 형성하여 식괴를 통과시키고, 후두

상승(laryngeal elevation)과 전방 이동(anterior move-

ment), 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)의 이완이

일어난다. 이러한 인두의 움직임은 서로 밀접한 연관성을

갖는데 특히 후두 상승과 전방 이동은 후두를 설근부로

이동시켜 식괴의 경로를 벗어나게 하면서 윤상인두근을

외부로 당겨 cricoids lamina가 인두 후벽으로부터 분리

되면서 입구가 넓어지고 근육이 이완되어 괄약근의 개방

을 돕는다. 후두폐쇄는 복합적인 현상으로 폐쇄가 성 에

서 시작하여 상부로 진행되어 가성 , 후두개, 피열후두개

주름의 순서로 일어난다. 이 중 가장 중요한 것은 진성

가 폐쇄되는 동안 피열연골은 상방, 전방으로 기울어지고

설기저부는 후방으로 이동하여 성문을 폐쇄한다. 후두전

정이 닫힌 후에도 후두개의 하방 전이는 완전하지 않고 3

가지 운동의 힘이 완전히 이루어진 후 성문 폐쇄에 관여

하는데 이는 1) 식괴의 상방에서의 압력, 2) 피열후두개

주름 근육 등의 하방 견인력, 3) 설기저부의 후방 이동과

후두 상승의 합동 작용에 의한다.(Fig. 2) 이러한 후두개

에 의한 폐쇄는 식괴가 후두 전정 내로 들어가는 것을 방

지하고 성 의 폐쇄는 음식물이 기관 내로 들어가는 것을

막아준다. 이러한 후두 폐쇄 과정은 자의적으로도 일으킬

수 있다.

성문상부후두절제술(supraglottic partial laryngectomy)

　성문상부후두절제술은 조기 성문상부암의 수술방법으

로 성문상부의 구조를 절제함과 아울러 호흡, 발성, 연하

기능을 유지하는 술식이다. 성문상부후두절제술의 목표는

다른 두경부암의 수술과 마찬가지로 종양의 완전한 절제

가 무엇보다도 우선되어야 하지만 이에 못지 않게 기관

삽관의 안전한 발거, 흡인 없는 구강섭식, 충분한 기도확

보 등의 기능 보존도 중요한 것이 사실이다.

　성문상부후두절제술에서는 성문상부의 구조물 즉 후두

개, 가성 , 설골 및 후두연골의 일부, 경우에 따라서 설

근부 및 후두개곡 등, 흡인 방지에 필요한 구조물을 제거

한다. 이와 같은 절제로 인해 발생한 인후두 결손의 재건

은 절제연끼리 일차봉합하는 것이 일반적이다.

　이런 성문상부후두절제술은 1947년에 Alonso6에 의해

처음으로 기술되었으며 1958년 Ogura7에 의해 15예의

우승훈：후두암과 연하장애 3

JKDS Vol. 3, No. 1, 2013

Fig. 2. Normal swallowing.

Fig. 3. The area of supraglottic partial laryngectomy and

post-operative status.

후두개 악성 종양에서 성문상부후두절제술을 시행한 결과

가 보고되면서 널리 알려졌고 그 후 하인두를 침범한 성

문상부암에서 확장된 성문상부후두절제술을 시행함으로써

성문상부후두절제술의 적용 범위를 넓혔다. 이후에도 많

은 외과의에 의하여 변형이 이루어져 온 술식으로 성문상

부후두암 중에서 성문을 침범하지 않고 성문 상부에 국한

된 경우에 영구적인 기관루를 필요치 않으며 상부 기도를

통한 호흡과 음성 기능을 보전하면서 병변을 제거할 수

있는 유용한 술식이다.

　또한 변형된 방법으로 한 개의 피열연골, 설기저부 등

을 병변과 같이 포함하여 제거하는 확장된 성분상부후두

절제술도 있을 수 있다. 하지만 정상적인 성문상부의 보

호 기전의 상실은, 특히 확장된 성문상부후두절제술의 경

우에, 술 후 연하곤란이나 흡인과 같은 합병증의 원인이

되는 것으로 알려져 있다. 흡인은 보존적 후두수술과 연

관된 연하 기능에서 중요한 문제이다. 성문의 폐쇄, 성문

입구 위로 후두개의 저하, 설근부와의 맞섬(opposition)

을 위해 후두의 전방회전과 거상, 윤상인두근절세술의 이

완은 흡인을 예방하는 중요한 기전이다. 그리고 인후두

감각의 보존은 이러한 복잡한 신경근육학적 반사를 통합

하여 유지시키는데 중요하다. 또한 술 전 폐기능의 저하

는 술 후 반복된 흡인이 발생할 때 폐렴이나 무기폐의 발

생으로 성문상부 후두절제술과 같은 보존적 후두절제술을

시행하는데 중요한 금기증 중의 하나로 알려져 있다. 따

라서 술 전 폐기능 검사에서 예측치가 50% 이하인 경우

에는 술 후 기침이나 분비물 제거 능력 등의 감소로 인해

흡인과 연관된 술 후 합병증의 위험과 높은 관련이 있다.

　성문상부후두절제술 후에는 정상 연하 과정인 1) 후두

를 설기저부 아래로 상방, 전방으로 당기는 것, 2) 성문상

부후두 폐쇄, 3) 협응된(timing-cordinated) 진성 폐쇄

중 1), 2)의 기능이 변형되고 또한 설기저부의 retraction

감소와 설골 제거에 따른 laryngeal suspension이 소실

된다. 이렇게 되면 후두의 resuspension이 일어나지 않

는 한 후두는 경부의 하방에 위치하게 되고 음식물의 저

류가 일어나고 설근부나 인두부의 수축만으로는 이를 완

전히 처리할 수 없게 되며 후두 성문 상부 절제 시에 인

두 수축근도 같이 절제되므로 수축근의 기능도 약해진다.

이러한 식괴의 정체는 흡인을 일으키고 정상적인 inspi-

ration이 불가능하게 된다. 이를 보완하기 위해서는 수술

시에 설기저부와 피열연골이 맞닿을 수 있게 전방으로 기

울여주며(arytenoid opposition) 성문상부후두 수축이 일

어나고 설기저부에서 clearance가 잘 일어나도록 맞추어

주어야 한다.(Fig. 3)

　흡인을 예방하는 다른 기전으로는 1) Tight lingual-la-

ryngeal contact 이외에도 2) 연하 반사의 협응(coordi-

nation), 3) 설기저부 및 하인두와 후두의 수축근에 의한

4 Seung Hoon Woo：Larynx Cancer and Dysphagia

JKDS Vol. 3, No. 1, 2013

Fig. 4. The area of supracricoid partial laryngectomy and

post-operative status.

cleaning, 4) laryngeal resuspension 등이 있다.

　성문상부후두절제술 후 연하를 일으킬 수 있는 관련 요

인으로는 수술 시 일측 피열연골을 절제한 경우와 가성

가 비 칭적으로 제거된 경우이며, 이 경우 1) 피열후두

개주름이 얕아져 흡인이 쉽게 유발되고, 2) 성문 폐쇄가

약해지는데 특히 성문 후두(intercartilageous portion)가

영향을 받는다8. 따라서 성문상부후두절제술 시에 피열연

골을 절제한 경우에는 반드시 이에 한 재건이 필요하

다. 다른 요인으로는 환자의 연령, 원발 병소, 경부 절제

(neck dissection) 여부가 있으나 상 적으로 영향이 적

고, 설근부를 같이 절제한 경우 설근부의 1/3 이하를 절

제한 경우에는 연하에 지장이 없었다. 설골을 제거한 경

우에도 남긴 경우 연하에 도움을 주기는 하나 절제한 것

이 연하 장애를 일으키지는 않았으며 윤상인두절개나 수

술 후 발생한 누공 형성 등은 연하에 영향을 미치지는 않

았다9-11

. 따라서 술 후 연하의 재활에 성공하기 위해서는

흡인 없이 음식물을 삼킬 수 있도록 인후두의 결손부위가

적절히 재건되어야 한다.

수직후두부분절제술(vertical partial laryngec-tomy)

　수직후두부분절제술 후 연하 과정의 변형은 후두 폐쇄

가 가장 큰 문제가 된다. 이러한 성문 폐쇄에 관여하는

요소로는 절제된 측 성문의 절제 형태와 범위, 절제 후

남은 조직의 양, 재건의 형태 등에 의해 결정된다. 한 쪽

피열연골을 완전히 절제하지 않은 경우에는 개 1개월

이내의 기간에 피열연골 내전근을 강화시키는 연하 운동

법에 의해 정상 연하가 가능하나 한쪽 피열연골이 완전히

절제된 경우에는 결손부 피열연골 부벽(buttress)을 신

해 줄 수 있는 재건을 해 주어야 연하 시 후방 누출에 의

한 흡인을 방지할 수 있다4,12

.

상윤상후두부분절제술(supracricoid partial laryngectomy)

　상윤상후두부분절제술은 최근 국내에서 보편화된 수술

방법으로 후두 조직의 약 70% 정도를 절제할 수 있어 종

래 후두전적출술을 실시하던 환자에서 많이 치되어 실

시하고 있다4. 절제 범위 및 재건의 방법에 따라 cricohy-

oidoepiglottopexy와 cricohyoidopexy로 분류한다. 본

수술을 실시할 때 빠른 연하 기능 회복을 위하여 수술 시

주의할 것은 상후두신경의 위치를 확인하고 보존하여 하

인두 감각을 유지하여야 하며 피열연골을 윤상연골의 전

상방부 경계에 봉합하여 후방으로 이동되는 것을 막고 설

근부 직하방에 위치하도록 봉합하여야 신성문(neoglottis)

을 보호할 수 있다13. 또한 수술 시 잘린 이상와와 하인두

수축근을 신성문의 측면에서 접합하여 주는 것이 이상와의

위치를 원래의 위치로 복원(pyriform sinus reposition)

시키고 연하 시 음식물을 밀어주는데 도움을 준다3,4,12-14.

(Fig. 4)

후두전적출술(total laryngectomy)

　후두전적출술을 받은 후 연하 장애를 호소하는 빈도는

10-60% 정도로 다양하게 보고하고 있으나 아마도 환자의

의사 소통장애와 사회성 소실 등을 고려하면 아마도 실제

보다 낮게 측정된다고 추측된다. 한 보고에 따르면 후두

전적출술 후 환자의 1/4에서 평소의 식사 습관을 바꾸어

액상식이나 반고체 식이를 섭취한다고 한다5,15,16.

　후두전적출술 후에는 정상 연하 시 후두 거상에 의해

pharyngoesophageal segment (PES)가 열리면서 음압

이 형성되어 식괴 이동을 원활하게 하는 과정이 일어나지

않는다.(Fig. 5) 이를 보상하기 위해 환자는 혀에 의한

propulsive pressure 형성을 증가시키게 된다. 이러한

pre-bolus 음압 형성이 이루어지지 않는 것 외에도 후두

거상에 의한 PES의 active opening이 일어나지 않아

bolus flow를 이루는 압력차가 감소하여 인두 통과 시간

이 증가하고 통과 속도는 감소한다. 이러한 현상은 하인

두에서 가장 현저하여 하인두 통과 시간이 가장 많이 증

가한다. 또한 PES의 상 적인 폐쇄로 인하여 통과 압력이

우승훈：후두암과 연하장애 5

JKDS Vol. 3, No. 1, 2013

Fig. 5. The area of total laryngectomy and post-operative

status.

증가하여 구강인두의 propulsive pump pressure가 정상

에 비해 3배 정도 증가한다. 후두전적출술과 동시에 설절

제술을 실시한 경우에는 필요한 압력이 생성되지 않아 약

한 압력에 의해 단계적인 수축근 수축의 반복으로 식괴를

이동시키게 되므로 이러한 통과 시간이 많이 지연되게 된

다.

　후두전적출술 후 neopharynx의 크기와 연하장애의 관

계에 관하여 잔존 인두의 크기와 장기간의 연하 기능을

평가한 보고에 의하면 scintigraphy에 의해 다음과 같은

것을 측정하였다. 후두전적출술 후 인두 잔여 점막의 가

장 좁은 부위의 폭을 이완된 상태와 신전된 상태에서 측

정한 후 수술 8-10년 후에 neopharynx의 통과 시간, 식

괴 이동 비율(bolus transfer percentage), 연하 효능

(swallowing efficacy)을 측정하여 각각을 비교해본 결과

neopharynx의 크기와 연하 기능에 차이는 없었다. 술 전

측정한 잔존 인두의 폭은 신전 시 3-8 cm, 이완 시에

1.8-5 cm이었고, 누공 형성 여부나 수술 후 방사선치료

여부도 영향을 미치지 않았다. 이는 다른 보고에서 잔존

인두의 크기가 중요하다는 보고와는 달랐으나 이는 아마

도 매일 음식물 섭취를 하면서 발생한 식괴 이동에 의해

반복적으로 신전되는 bougienation 효과에 의한 것으로

해석된다. 다른 보고에서는 후두전적출술 후 연하 기능

평가를 위해 후두전적출술만 실시한 군, 후두전적출술과

부분 인두절제술을 함께 한 군, 정상 조군을 비교하였다.

수술 직후에는 세 군 간에 연하 기능 평가상 차이가 없었

으나 술 후 방사선치료 시기에는 후두전적출술만 실시한

군에서는 정상과 차이가 없었고 후두전적출술과 부분 인

두절제술을 함께 한 경우에는 연하 효능이 감소되어 있었

다. 이는 방사선 치료의 영향뿐 아니라 수술 시 하인두가

방사선치료의 만발 표과(adverse late effect)에 좀더 취

약하기 때문으로 여겨진다4,16

.

　 이상을 종합해 보면 수술 시 3 cm 이상의 잔존 인두

가 있으면 술 후 연하 기능에 큰 영향을 주지 않으나 하

인두를 같이 제거하고 방사선 치료를 실시한 경우 연하

기능에 장애가 올 수 있을 것으로 추측된다4.

기관절개술(tracheostomy)

　기관절개술은 기원전 124년 Asclepiades에 의해 최초

로 시행된 후 1800년도 초까지 단지 28예만이 성공적으

로 실시된 것으로 보고되고 있었으나 현재는 가장 보편화

된 수술 중 하나이다. 기관절개술은 기관 삽관이 필요한

환자에게 편안하게 기도를 유지할 수 있고, 분비물이 많

은 경우 적절히 제거할 수 있는 흡인 치료 중 가장 고전

적인 방법이다.

　많은 의사들이 흡인을 해결하기 위해 기관 절개술을 실

시하고 있으나 실제로는 이로 인하여 흡인이 더 심하게

발생하는 경우가 올 수 있다. 즉, 기관캐뉼러의 기낭만으

로 흡인을 효과적으로 막을 수 있는 것은 아니다. 기관절

개술을 하고 있으면 연하반사가 일어났을 때 후두의 상승

을 막고, 기낭에 공기를 넣으면 식도에 압력이 전해져, 연

하작용을 방해할 수 있으며, 인두의 압력발생으로 인하여

연하작용을 방해할 수 있고, 성문하압을 낮추어서 흡인을

일으킨다4.

　기관절개술은 주로 연하 과정 중 인두기에 영향을 미친

다. Bolus가 인두를 통과하면서 설골상근이 거상되고 후

두가 설기저부 아래로 이동하면서 후두의 3중 폐쇄가 일

어나는데 기관절개술은 이러한 과정 중 기관을 고정시켜

움직임을 제한하게 된다. 기관절개술 후 삽입하는 기낭압

(cuff pressure)에 의해서도 식도 폐쇄를 유발하여 기낭

상방의 식도와 하인두에 음식물이 저류되며 이러한 형상

이 지속되고 심해지면 기관 연골의 연골염과 기관지연화

증이 일어난다. 이러한 현상이 반복되면 cuff-to-trachea

tight seal이 이루어지지 않게 된다. 또한 오랫동안 기관

절개 창을 통해서만 호흡이 이루어지면 후두와 기관이 탈

감각화되어 보호 기전이 둔해질 수 있다. 연하 과정 중에

성문하압 형성이 이루어지지 않는 것도 연하에 장애를 줄

수 있다4.

　따라서 가능한 한 기관캐뉼러를 장기간 장착하지 않도

록 해야 한다. 즉, 기관절개술은 연하장애의 치료를 위한

것이 아니라 호흡기계의 유지를 위해서 고려되어야 할 방

6 Seung Hoon Woo：Larynx Cancer and Dysphagia

JKDS Vol. 3, No. 1, 2013

법이다.

결론

　후두암 환자의 수술 후 성공적인 연하기능의 회복에는

적절한 환자의 선택, 수술 시 연하에 필요한 구조의 보존

과 적절한 재건, 그리고 연하장애의 빠른 진단과 재활 계

획 등이 필요하다. 수술 후 집도의는 제거 부위 및 재건

방법에 따라 연하장애의 정도를 짐작할 수 있지만, 정확

한 연하장애의 평가 및 치료를 위해 환자의 상태에 한

이학적 검사 및 연하검사를 시행해야 한다. 후두암 치료

후 발생하는 연하장애는 종양의 크기와 위치, 종양이 침

범한 구조물, 절제 부위에 따라 결정되므로 적합한 연하

재활을 위해서는 해부학적, 생리학적 지식과 더불어 병변

의 위치 및 절제 범위, 재건 방법 등에 한 종합적인 이

해가 필요하다.

감사의 글

　본 종설에 그림을 제공해 주신 국립암센터 정유석 선생

님께 감사드립니다.

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