หนังสือ สนองน้ำพระทัย ๕๔

ชอหนงสอ แนวทางการดำเนนงาน “โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวงทรงหวงใยสขภาพ

ประชาชน” เพอถวายเปนพระราชกศลแดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาส

ทจะทรงเจรญพระชนมพรรษา84พรรษา5ธนวาคม2554

ทปรกษา นายแพทยไพจตรวราชต ปลดกระทรวงสาธารณสข

คณะผจดทำ คณะทำงานการจดการความร

ISBN 978-616-11-0373-6

จดพมพโดย สำนกนโยบายและยทธศาสตรสำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

สนบสนนงบประมาณการพมพโดย สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

พมพครงแรก เมษายน2553

จำนวน 13,200เลม

พมพท โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ

คำนำ เนองในโอกาสพระราชพธ “มหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 7 รอบ5 ธนวาคม 2554” พระบาทสมเดจพระเจาอยหว ทรงเจรญพระชนมพรรษา

ครบ 84 พรรษาในป 2554 กระทรวงสาธารณสข ในฐานะทรบผดชอบดแล

ดานสขภาพอนามยของ ประชาชนชาวไทย จงถอโอกาสอนเปนมหามงคลน จดทำ“โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน” เพอถวาย

เปนพระราชกศลแดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาสทจะทรงเจรญ

พระชนมพรรษา84พรรษา5ธนวาคม2554โดยเปนโครงการตอเนองระหวาง

พ.ศ. 2552-2554 เพอเทดพระเกยรตและระลกในพระมหากรณาธคณของพระบาท

สมเดจพระเจาอยหวททรงหวงใยในสขภาพของพสกนกรชาวไทยมาโดยตลอด ใหม

คณภาพชวตทด โดยไดหยบยกการแกไขปญหาโรคไมตดตอเรอรงทสำคญ ไดแก

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง ซงเปนปญหาสขภาพทประชาชนไทยมความ

เสยงตอการเปนโรคเพมมากขนเรอยๆ เนองจากมพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสม

เชน การบรโภคอาหารทไมเปนประโยชน ขาดการออกกำลงกาย โดยทประชาชน

จำนวนมากไมรตวเองวามความผดปกตหรอเปนโรคแลว และไมไดรบการวนจฉย

และการรกษาทเหมาะสม จะทราบกตอเมอเกดผลแทรกซอนขนแลว ซงอาจเกด

เสยชวตฉบพลน หรออาจเกดความพการทไมอาจแกไขได เชน โรคหวใจ

โรคหลอดเลอดสมองตบและแตกโรคไตวายและตาบอด

โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชนฯ

จงเนนการตรวจสขภาพเชงรกโดยใหอาสาสมครสาธารณสขและเจาหนาท

สาธารณสขทกระดบ ดำเนนการคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ในประชาชนอายตงแต 35ปขนไปทวประเทศ เพอจำแนกเปนกลมปกตกลมเสยงสง

กลมสงสยผปวยรายใหม กลมปวยทไมมภาวะแทรกซอน และกลมปวยทม

ภาวะแทรกซอนเพอจะไดวางกลยทธเชงรกในการดแลประชาชนอยางตอเนอง

ใหประชาชนไดรบทราบภาวะสขภาพของตนเองและลดความเสยง รวมถงการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหมสขภาพแขงแรง

เพอใหการดำเนนการโครงการดงกลาวขางตนเปนไปอยางมประสทธภาพ

และประสทธผล เพอใหประชาชนระลกในพระมหากรณาธคณของพระบาทสมเดจ

พระเจาอยหว จงจดทำแนวทางการดำเนนงานโครงการ เพอใชเปนแนวทางแนะนำ

การปฏบตงานทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ การปองกนควบคมโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสงสำหรบเจาหนาทตงแตระดบสถานอนามยขนมา

กระทรวงสาธารณสข

เมษายน2553

สารบญ

หวเรอง หนา

ทท บ 1 ทท บ 2 ทท บ 3

ทท บ 4 ทท บ 5 ทท บ 6

ก

1

9

17

17

22

35

36

43

47

65

71

77

79-82

คำนำ

บทนำ

การตรวจสขภาพเชงรก

แนวทางการปองกนควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

•แนวทางการคดกรองเบาหวานและความดนโลหตสง

•แนวทางการดแลกลมปกต

•แนวทางการดแลกลมเสยงสงตอเบาหวานและความดนโลหตสง

•แนวทางการดแลกลมปวยดวยโรคเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง

•แนวทางการดแลกลมปวยทมภาวะแทรกซอน

การดำเนนงานสงเสรมปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในชมชน

ระบบขอมล

ระบบตดตามประเมนผล

เอกสารประกอบการดำเนนงาน

เอกสารอางอง

ภาคผนวก1

ภาคผนวก2

1แนวทางการดำเนนงาน “โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน” เพอถวายเปนพระราชกศล แดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาสทจะทรงเจรญพระชนมพรรษา ๘๔ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๔

บทท 1

ปญหากลมโรคไมตดตอเรอรงโดยเฉพาะอยางยงโรคหวใจและหลอดเลอด โรคเบาหวานและ

ภาวะความดนโลหตสง กำลงเปนปญหาสาธารณสขททาทายของโลก โดยมสาเหตจากปจจยเสยง

จากการมวถชวตทไมเหมาะสมอนเปนผลมาจากอทธพลกระแสโลกาภวตนระบบทนนยมความเจรญ

ทางเศรษฐกจ เทคโนโลยและสงคม เชน การขาดการออกกำลงกาย การบรโภคทไมไดสดสวน

หวานมนเคมการบรโภคผกและผลไมไมเพยงพอความเครยดเรอรงการดมเครองดมทมแอลกอฮอล

เกนการสบบหรเปนตนองคการอนามยโลกไดระบวาในปพ.ศ.2548มผเสยชวตจากโรคทเกยวของ

กบการมพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสมมากถง 35 ลานคน หรอรอยละ 60 ของผเสยชวตทงหมด

58ลานคนทวโลกและหากไมเรงแกไขคาดวาในปพ.ศ.2558จะมผเสยชวตจากโรคดงกลาวเพมขน

รอยละ17หรอประมาณ41ลานคน

สำหรบประเทศไทยจากขอมลสำนกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข พบวา

ในป พ.ศ. 2551 อตราตายตอประชากรแสนคนดวยโรคหวใจและหลอดเลอด ไดแก โรคความดน

โลหตสงโรคหวใจขาดเลอดโรคหลอดเลอดสมองโรคเบาหวานเทากบ3.9,21.2,20.8และ12.2

ตามลำดบ ในขณะทอตราการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง ตงแต

ป พ.ศ. 2541-2551 โดยพบวา โรคความดนโลหตสง มอตราเพมขนจาก 169.6 ตอประชากร

100,000 คน ใน พ.ศ. 2541 เพมเปน 340.9 ใน พ.ศ. 2545 และเปน 860.5 ในพ.ศ. 2551

โรคหวใจขาดเลอด มอตราเพมขนจาก 59.9 ตอประชากร 100,000 คน ใน พ.ศ. 2541 เพมเปน

140.9ในพ.ศ.2545และเปน276.8ในพ.ศ.2551โรคหลอดเลอดสมองมอตราเพมขนจาก78.2

เพมเปน138.3ในพ.ศ.2545และเปน216.6ในพ.ศ.2551และโรคเบาหวานมอตราเพมขนจาก

175.7เพมเปน340.9ในพ.ศ.2545และเปน675.7ในพ.ศ.2551(สำนกนโยบายและยทธศาสตร

กระทรวงสาธารณสข) นอกจากน จากการสำรวจสภาวะสขอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจ

รางกาย พ.ศ.2546-2547 พบอตราความชกของความดนโลหตสง มแนวโนมเพมขนจากรอยละ 5.4

ในป พ.ศ. 2534 เปนรอยละ 11.0 ในปพ.ศ. 2539 และเพมสงขนเปนรอยละ 22 หรอประมาณ

10.1ลานคนในปพ.ศ.2547เชนเดยวกบอตราความชกของโรคเบาหวานทมแนวโนมเพมขนเชนกน

จากรอยละ 2.3 ในป พ.ศ. 2534 เปนรอยละ 4.6 ในป พ.ศ. 2539 และเพมสงขนเปนรอยละ 6.9

หรอประมาณ3.2ลานคนในปพ.ศ.2547อนแสดงใหเหนถงแนวโนมทสงขนโดยเฉพาะการขาด

โอกาสในการเขาถงการคดกรองและการรกษาของผปวยเพอปองกนโรคแทรกซอนทอาจเกดขนตามมา

ภายหลง(มลนธสาธารณสขแหงชาต,2541)

การลดภาวะความรนแรงของโรคในกลมนใหไดผลนน ตองมงเนนทการปองกนและควบคม

ปจจยเสยงตางๆไปพรอมๆกนโดยใหเนนทการปองกนระดบปฐมภม(PrimaryPrevention)ทดำเนนงาน

ปองกนควบคมปจจยเสยงแบบผสมผสาน สงเสรมสขภาพทกชวงวยของชวต ในบคคล ครอบครว

และชมชน ทอาศยการดำเนนงานเชงรกสการลดปจจยเสยงรวมระดบประชากรทวไปในชมชน ทงน

บทนำ

2 แนวทางการดำเนนงาน “โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน” เพอถวายเปนพระราชกศล แดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาสทจะทรงเจรญพระชนมพรรษา ๘๔ พรรษา ๕ ธนวาคม ๒๕๕๔

กระทรวงสาธารณสขไดดำเนนการตรวจคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในประชาชนไทยทวประเทศ

ยกเวนกรงเทพมหานครฯ เมอวนท 27พฤศจกายน2552–5ธนวาคม2552 เพอประมนสถานการณความเสยง

ดานสขภาพของประชาชนโดยมผรบการคดกรองเบาหวานทงหมด 20,985,133คนพบวาปกต 17,861,207คน

(85%) กลมเสยงสง 1,710,521 คน(8.2%) กลมเบาหวานรายใหม 353,189 คน (1.7%) กลมเบาหวานรายเกา

1,070,737 คน (5.1%) และกลมปวยทมภาวะแทรกซอน 107,225 คน(10%) ของผปวยเกาทางตา รอยละ 38.5

ทางเทารอยละ31.6และทางไตรอยละ21.5มผรบการคดกรองวดความดนโลหตทงหมด21,168,414คนพบวา

ปกต 16,601,255 คน (78.4%) กลมเสยง 2,405,741 คน (11.4%) กลมปวยรายใหม 651,867 คน (3.1%)

กลมปวยรายเกา 1,509,551 คน (7.1%) และกลมปวยทมภาวะแทรกซอน 93,144 คน (6.2%)ของผปวยเกา

ทางหวใจ รอยละ 26.8 สมอง รอยละ 23 ไต รอยละ 21.8 ตา รอยละ 17.5 พบผปวยทงเบาหวานและ

ความดนโลหตสง จำนวน 635,850 คน ไมมภาวะแทรกซอนรอยละ 89.1 มภาวะแทรกซอนรอยละ 10.9

ทางไตวายรอยละ42หวใจรอยละ31ตารอยละ28สมองรอยละ13

ดงนน กระทรวงสาธารณสขไดเหนความสำคญของการดำเนนงานเฝาระวง ปองกนและควบคมโรค

ไมตดตอเรอรงโดยเฉพาะ2โรคดงกลาวจงรเรมใหมการดำเนน“โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวงหวงใย

สขภาพประชาชน” เพอถวายเปนพระราชกศลแดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาสทจะทรงเจรญ

พระชนมพรรษา 84 พรรษา 5 ธนวาคม 2554 ทมการดำเนนการแบบบรณาการเพอรวมพลงหนวยงานทเกยวของ

ใหเปนไปในทศทางเดยวกน เพอลดตนทนคาใชจายดานสขภาพ ภาระทางสงคม ตลอดจนการเสรมสรางความ

เขมแขงของครอบครวโดยมวตถประสงคดงน

1. เพอตรวจคดกรองและประเมนความเสยงดานสขภาพของประชาชน ตลอดจนกระตนใหเกดการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและการดแลสขภาพตนเองอยางแทจรง

2. เพอกำหนดมาตรการเชงรก และบรการทเหมาะสมแกกลมปกต กลมเสยง กลมปวย และกลมปวยทม

ภาวะแทรกซอน(ลดปวยลดภาวะแทรกซอนลดตาย)

3.เพอสรางกระแสใหประชาชนใสใจดแลสขภาพตนเองมากขน

4.เพอสรางระบบเฝาระวงและปองกนความเสยงจากโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

เปาหมายการดำเนนงาน 1.ประชาชนไทยอาย 35ปขนไปไดรบบรการคดกรองเบาหวานและความดนโลหตสงและไดรบคำแนะนำ

ความรในการดแลสขภาพตนเองและมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม

2. กลมเสยง กลมปวย และกลมปวยทมภาวะแทรกซอน จากโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทไดรบ

การสำรวจทกคน ไดรบการดแลสขภาพทเหมาะสมอยางครบวงจร ทงในสวนของการดแลตนเอง (ปรบเปลยน

พฤตกรรม) การไดรบบรการจากสถานบรการตงแตระดบปฐมภม จนถงทตยภม และตตยภม รวมทงการสราง

สงแวดลอมทเออตอการดแลสขภาพในชมชน

3. ประชาชนไดรบการเฝาระวง และปองกนความเสยงการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง และ

การเกดโรคแทรกซอนจากโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางเปนระบบและตอเนอง

4.การพฒนาหมบาน/ชมชนตนแบบในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอลดเบาหวานและความดน

โลหตสง


ตวชวดผลสำเรจทสำคญของโครงการฯคอ 1.ประชาชนกลมเสยงสงเปนโรคเบาหวานนอยกวารอยละ5ตอป

2.อตราเพมการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงลดลงรอยละ3

3. จำนวนหมบานตนแบบในการสงเสรมสขภาพและการเฝาระวงโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง จำนวน

2หมบาน/จงหวดในป2553และเพมเปน1หมบาน/อำเภอในป2554

4.รอยละ90ของประชาชนอาย35ปขนไปไดรบการคดกรองเบาหวานและความดนโลหตสง

5.มศนยบรหารจดการฐานขอมลโรคไมตดตอเรอรงทงในสวนกลางและจงหวด

กรอบแนวคดการดำเนนงานของกรมวชาการและกลมเปาหมาย

ตารางท 1

การดำเนนการม2แนวทางทสำคญ 1. การดำเนนการทระดบบคคล (Individual approach) คอ การใหบรการประชาชนเปนรายบคคล

ซงสามารถดำเนนการไดทงในสถานบรการและในชมชน โดยจดใหมการตรวจคดกรองเพอแยกเปนกลมตางๆ ไดแก

กลมปกต กลมเสยงกลมปวยและกลมปวยทมภาวะแทรกซอนมมาตรการจากกรมวชาการในแตละกลมมบรการ

จากสถานบรการแตละระดบ

2. การดำเนนการทระดบชมชน (Community approach) คอ การดำเนนกจกรรมในชมชน เพอใหเกด

ชมชนตนแบบในการปรบเปลยนพฤตกรรม รวมทงเพอปองกนและควบคมโรคใหเกดภาวะแทรกซอนนอยทสด

โดยใชแผนททางเดนยทธศาสตร (StrategicRouteMap:SRM) :ซงเปนเครองมอทสนบสนนใหเกดการมสวนรวม

ผสมผสานกนของผ เกยวของจากทกฝายในชมชน ใหเกดการเสรมพลงกนในการพฒนาสขภาพในทกดาน

ทเกยวของ เชน ระบบเฝาระวงและการใชขอมลในชมชน อกทงยงนำไปสการมมาตรการทางสงคมเพอการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพทดอกดวย

ระดบ

ชมชน

การดำเนนงานหนวยปฏบตงานกลมเปาหมายหนวยดำเนนการ

ระดบบคคล

ตรวจคดกรอง

SRM

รพท./รพศ.

รพช.

รพ.สต.

สอ.

หมบาน/ชมชน

ปวย+ภาวะแทรกซอน

ปวย

กลมเสยง

กลมปกต

กรมการแพทย

กรมควบคมโรค

กรมอนามย

กรมสนบสนนบรการสขภาพ


กลยทธและกจกรรมการดำเนนงานทสำคญมดงน

1.กลยทธหลก

1.1การพฒนาระบบบรการสขภาพ

1)การตรวจสขภาพเชงรกเชนหนวยตรวจสขภาพเคลอนท(MobileClinic)

2)การใหบรการในสถานบรการสาธารณสข

1.2 การพฒนาศกยภาพชมชนโดยใชแผนททางเดนยทธศาสตร(SRM)

2.กลยทธสนบสนน

2.1 การขบเคลอนทางสงคมและสอสารสาธารณะ

2.2 การพฒนาศกยภาพบคลากรและชมชนการจดทำคมอตางๆ

2.3 การจดทำระบบตดตามประเมนผล ใหมคณะกรรมการควบคมปองกนโรคไมตดตอเรอรง

ระดบจงหวด (NCD Board) โดยประธานอาจเปนนายแพทยสาธารณสขจงหวด หรอ ผอำนวยการโรงพยาบาล

ทวไป หรอ รองนายแพทยสาธารณสขจงหวด / รองผอำนวยการโรงพยาบาลทวไป หรอ หวหนากลมงาน

อายรกรรมและมหวหนากลมงานโรคไมตดตอของสำนกงานสาธารณสขจงหวดเปนเลขานการ

2.4 การจดระบบฐานขอมลโรคไมตดตอเรอรง

กจกรรมทสำคญในการดำเนนการของสถานบรการตางๆตอกลมเปาหมายทงสกลม

ตารางท 2

หนวยงานกลมปกตกลมเสยงกลมปวยกลมปวย+ภาวะแทรกซอน

ชมชนอสม.

สอ./รพ.สต.

แนะนำ3อ.

-ตรวจสขภาพ-กจกรรม3อ.-SRM

SRM/ตรวจสขภาพเชงรก

3อ.เขมขน แนะนำปองกนภาวะแทรกซอน แนะนำเขารบการรกษา

คลนกDPAC(Diet Physical ActivityClinic)

-Goodcontrol- FCG (Fasting CapillaryBloodGlucose)-คนหาภาวะแทรกซอน

สงตอ

รพช. -ตรวจสขภาพ

-กจกรรม3อ.

-SRM

คลนกDPAC -Goodcontrol

-FPG

-HbA1C-LipidProfile

-คนหาภาวะแทรกซอน

-Microalbuminuria

-การถายภาพจอประสาท

ตาดวยกลองdigital fundus

camera

-ตรวจเทา

-ตรวจหวใจ

-ร กษา เบ อ งตน เชน

CAPD

-เครอขายกบรพท.

-สงตอ


1.การตรวจสขภาพเชงรกใหมหนวยเคลอนทเขาไปดำเนนการในชมชนเพอเปนการใหบรการประชาชนน

ยงเขาไมถงถงบรการดานสงเสรมสขภาพปองกนโรคและการใหคำปรกษาเพอปรบเปลยนพฤตกรรม

2.การใหคำปรกษาเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมโดยจดตงDPAC(Diet&PhysicalActivityClinic)

ในสถานบรการ รวมทงการใชแผนททางเดนยทธศาสตร เพอชวยขบเคลอนใหเกดมาตรการทางสงคมในการปรบ

เปลยนพฤตกรรมโดยเนนเรอง3อ.(อาหารออกกำลงกายอารมณ)กรมวชาการและเจาหนาทสาธารณสขจะเปน

ผกำหนดมาตรการทางวชาการ เชน ควรออกกำลงกายเหนอยปานกลาง 30นาทตอวนสปดาหละ 5 วน แลวให

ชมชนกำหนดมาตรการทางสงคม เพอใหมการออกกำลงกายใหไดตามมาตรการทางวชาการ เพอจะไดควบคมและ

ปองกนโรคได

3.การบรการรกษากลมปวยทสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดได (Good control) เนองจากปจจบน

พบวาผปวยโรคเบาหวานทสามารถควบคมระดบนำตาลไดมเพยงรอยละ12เทานนดงนนจงควรทจะมเครอขายดแล

ผปวยตงแตระดบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล(รพ.สต.)ไปจนถงรพช.รพท.รพศ.ดงตวอยางเชนรพ.สต.

ในจงหวดพจตร สามารถกำกบผปวยเบาหวานในชมชนใหมารบยาได และใชการจดการความรเพอการเรยนร

โดยตดตามผปวยทควบคมระดบนำตาลไดดจะไดดาวสเขยว ถาไมดกจะไดดาวสแดง ทำใหผปวยไดเรยนรเพอให

ทงกลมไดดาวสเขยวทกคน นอกจากน การยกระดบสมรรถนะหองปฏบตการในโรงพยาบาลชมชนใหสามารถตรวจ

HbA1Cกจะชวยใหสามารถเฝาระวง/ควบคมเบาหวานใหอยในระดบด

4.การคนหาภาวะแทรกซอนทสำคญทางตา ไต เทา โรคหวใจ และโรคหลอดเลอดในสมองการตรวจหา

microalbuminuria ในผปวยเบาหวานปละหนงครง เพอคนหาและปองกนภาวะแทรกซอนทางไต การคนหาภาวะ

แทรกซอนทางตา ดงเชน จงหวดนครสวรรคมการใชกลองถายรปจอประสาทตาผปวยเบาหวานปละครง ดำเนนการ

เชงรกไปท รพ.สต. รพช. มพยาบาลวชาชพดำเนนการ แลวสงตอมารบการรกษาดวยLASERหรอการผาตด

ทรพท./รพศ.

ตารางท2(ตอ)

หนวยงานกลมปกตกลมเสยงกลมปวยกลมปวย+ภาวะแทรกซอน

รพท. -ตรวจสขภาพ

-กจกรรม3อ.

-SRM

คลนกDPAC -Goodcontrol

-FPG

-HbA1C-LipidProfile

-คนหาภาวะแทรกซอน

-Microalbuminuria

-การตรวจภาวะ

แทรกซอนทางตาโดยจกษ

แพทยหรอการตรวจดวย

กลองdigitalfundus

camera

-ตรวจเทา

-ตรวจหวใจ

รกษา/รบrefer

-CAPD/HD/KT

-การรกษาภาวะแทรกซอน

ทางตาดวยLASER/

การผาตด

-ภาวะแทรกซอนอนๆ

สมอง,หวใจ,เทา

รพศ.


5.การรกษาภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน เพอใหผปวยเขาถงบรการทมคณภาพ วางระบบการดแล

ภาวะแทรกซอนทางไต ตงแตการตรวจ microalbuminuria เพอปรบเปลยนการรกษา การทำ CAPD การทำ

Hemodialysisไปจนถงการปลกถายไต(Kidneytransplantation)

การดำเนนงานตามโครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน ตองระดม

ทรพยากรทมอยมารวมกนดำเนนการ ใชทงงบปกตของกระทรวงสาธารณสข งบของสปสช. ทงจากกองทน

ทควบคมปองกนโรคเรอรงงบสปสช.ระดบเขตในการซอDIGITALFUNDUSCAMERAเครองLASERรกษา

จอประสาทตา การพฒนาหองปฏบตการใน รพช. การพฒนาศกยภาพบคลากรทกระดบ ทงใน รพ.สต. รพช.

โดยเฉพาะอยางยงพยาบาลวชาชพในรพ.สต. ในการอานรปภาพทถายจากจอประสาทตาผปวยเบาหวาน เจาหนาท

สาธารณสขในการคนหาภาวะแทรกซอน การทำ SRM สาธารณสขอำเภอในการบรหารจดการหนวยตรวจสขภาพ

เชงรก การใชกองทนสงเสรมสขภาพประจำตำบลในการตรวจสขภาพประชาชน การทำโครงการเพอปรบเปลยน

พฤตกรรม ในสวนกลางชวยในการรณรงคสรางกระแส เพอใหประชาชนตระหนกในปญหา และปรบเปลยน

พฤตกรรม พฒนาระบบขอมล และศนยขอมล ใหมทะเบยนผปวยโรคเรอรงในสถานพยาบาล ในชมชน ระดบ

จงหวดมขอมลจำนวนกลมเสยง กลมปวย และกลมปวยทมภาวะแทรกซอน เมอสนสดโครงการในป 2554

กระทรวงสาธารณสข คาดหวงใหมการถายทอดกจกรรมดงกลาวและดำเนนการสงานประจำในแตละสถานบรการ

ผลทคาดวาจะไดรบจากการดำเนนโครงการน คอ การลดอตราปวยและภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน

ความดนโลหตสง การพฒนา รพ.สต. ใหไดมาตรฐานทงการดแลรกษาและการสงเสรมสขภาพการควบคมปองกน

โรค การพฒนาโรงพยาบาลชมชน ทงทางหองปฏบตการ การดแลรกษา และคนหาภาวะแทรกซอน การพฒนา

รพท./รพศ. เพอใหสามารถดแลภาวะแทรกซอนไดอยางครบวงจร และเปนทพงของประชาชนและผปวยไดในแตละ

จงหวดหรอเขตตรวจราชการ

ผงการดำเนนงาน


งบประมาณดำเนนการ

การดำเนนงานตามโครงการฯ โดยมตคณะกรรมการดำเนนการโครงการฯ วนท 15 กมภาพนธ 2553

เหนชอบใหมการจดสรรงบประมาณเพอสนบสนนการดำเนนกจกรรมในระดบจงหวด โดยจดสรรใหเปนจำนวนเงน

200,000บาทตอจงหวด75จงหวดเปนงบประมาณทงสน15ลานบาท

ทงน งบประมาณสนบสนนจำนวนดงกลาว สามารถนำมาใชในการดำเนนงานสรางเสรมสขภาพ

และปองกนโรคในกจกรรมตางๆเชนการตรวจสขภาพเชงรกการประชาสมพนธการดำเนนการในชมชนเปนตน

ใหอยในการบรหารจดการของจงหวด ทจะสามารถใชงบประมาณจากแหลงเงนอนในพนท เชน งบประมาณ

สนบสนน จากกรมวชาการ งบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคในชมชน (P&P Community-based

services) งบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบเขตพนท (P&P Area-based services) ทงน ตองอย

ภายใตขอบเขตการดำเนนงานและเงอนไขการใชงบประมาณของแหลงเงนตางๆเหลานนดวย


2.1ความสำคญของการตรวจสขภาพ

การตรวจสขภาพ เปนเครองมอสำคญในการเฝาระวงดแลตนเองและการสรางสขภาพ

ของประชาชน ซงเปนการตรวจคดกรองและประเมนสภาวะสขภาพเบองตนเพอคนหาและจดแบงกลม

ประชาชนออกเปนกลมปกต กลมเสยง กลมปวย โดยเฉพาะกลมปวยดวยโรคเรอรงทสำคญ เชน เบาหวาน

ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดสมอง โรคอวนลงพง และเพอประเมนพฤตกรรมสขภาพ เชน

การดมสรา การสบบหร การออกกำลงกาย ความเสยงทางเพศ และสขภาพจต เปนตน รวมถงการ

จดใหมการความรและคำปรกษาแกประชาชนในการลดปจจยเสยงตอการเจบปวยดวยโรคทสามารถ

ปองกนไดและการบรหารจดการขอมลการเชอมโยงขอมลเพอใหมการนำขอมลไปใชประโยชนในการ

วางแผนแกไขปญหาสขภาพของชมชน

กรอบแนวคดการดำเนนงาน

บทท 2 การตรวจสขภาพเชงรก

(ConceptualFramework)

•ตรวจคดกรอง

ประเมนสภาวะ

สขภาพ

•ปจเจคบคคล

/ครอบครว

•ปรบลดปจจยเสยงตอ

สขภาพ

•รกษาเบองตน/ตอเนอง

•ชมชน(สอ./อสม./

ผนำชมชน/อปท.)•เชอมโยงขอมลสการ

วางแผนรวมกบชมชน


การจำแนกประชาชนหลงการตรวจสขภาพเปนกลมตางๆดงน

2.2วตถประสงคของการตรวจสขภาพ 1. เพอใหประชาชนเกดความตนตว ตระหนกและเหนความสำคญ ใหความสนใจและใสใจในสขภาพ

ของตน และคนในครอบครว ซงเปนสทธประโยชนหลก (Core Package) ตามโครงการหลกประกนสขภาพ

ถวนหนาทกำหนดใหประชาชนทมอายตงแต15ปขนไปตองไดรบการตรวจสขภาพประจำปทกป

2. เพอใหประชาชนทราบปจจยเสยงในการทจะเกดภาวะเจบปวยในอนาคตของตนเองและครอบครวนำไป

สการปรบเปลยนและหลกเลยงพฤตกรรมเสยงเหลานน

3. เพอใหชมชนไดทราบและสามารถวเคราะห สภาวะสขภาพของชมชน อนจะนำไปสการมสวนรวมของ

ผนำชมชนและประชาชนในการวางแผนแกไขปญหาสาธารณสขของชมชนไดตามความเปนจรง

4. เพอใหเกดการเชอมโยงฐานขอมลการตรวจสขภาพประจำป กบฐานขอมลการเขารบบรการสขภาพ

ทสถานบรการสขภาพอยางเปนระบบ

2.3ประโยชนทไดจากการตรวจสขภาพ 2.3.1 การรบรภาวะสขภาพของตนเอง เปนการรบรขอมลเกยวกบสขภาพของตนเองวาเปนอยางไร

อยในกลมของผมสขภาพอยางไรและควรปฏบตตนเชนไรดงน

2.3.1.1 กลมสขภาพด ไมมปจจยเสยง จะไดรบคำแนะนำเกยวกบ วธการดำรงชวตใหมสขภาพด

วธการเลอกรบประทานอาหารวธการออกกำลงกายฯลฯ

2.3.1.2 กลมทมปจจยเสยง จะไดรบคำแนะนำเกยวกบปจจยเสยงตอการเกดโรคมอะไรบาง วธการ

ปองกนหรอลดโอกาสการเกดโรคไดอยางไรวธการไมใหเกดโรคหรอชะลอเวลาการเกดโรคนนๆใหไดนานทสด

สขภาพด กลมเสยง ปวยเปนโรค

มสขภาพด

ทยาวนาน

ยดเวลา

การเกดโรค

ไมเกดโรค

แทรกซอนและ

ไดรบการดแล

ทตอเนอง


2.3.1.3 กลมทปวยเปนโรค จะไดรบคำแนะนำเกยวกบการใหคำปรกษาและสงตอ เพอใหโรคทเปนอย

ไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐานและตอเนอง ลดภาวะแทรกซอนทจะเกดจากโรคใหนอยทสด และการดแลรกษา

ตนเอง(SelfCare)ไดตามความเหมาะสม

2.3.1.4 กลมผพการและดอยโอกาส จะไดรบคำแนะนำเกยวกบการดแลอยางตอเนอง การฟนฟ

สมรรถภาพแบบองครวมการใหคำแนะนำแกผดแลเพอใหสามารถดแลผปวยไดตามความเหมาะสม

2.3.2 การไดรบการใหคำปรกษาและสมดบนทกสขภาพ ใชแสดงในการเขารบบรการทสถานอนามยหรอ

โรงพยาบาลชมชนทกครง

2.3.3 ความตอเนองในการดแลสขภาพของคนในชมชน โดยการมสวนรวมของ อสม. และผนำชมชน

ซงการตรวจสขภาพ จะเปนการกระตนใหเกดการรบรปญหาสขภาพทงในระดบตนเอง ครอบครว และชมชน

เพอใหเกดกระบวนการในการดแลผปวยกลมตางๆ ตามความเหมาะสม ซงจำเปนตองรวา ใครในหมบานทม

สขภาพด ใครบางทมปจจยเสยง และเสยงเรองอะไร ใครเจบไขไดปวย ปวยเปนอะไร ปญหาสขภาพ

ของหมบานคออะไรและจะวางแผนแกไขปญหาตอไปอยางไรเปนตน

2.4ขอบเขตของการดำเนนงาน 1. การตรวจสขภาพ และประเมนพฤตกรรมดานสขภาพ จะดำเนนการในกลมประชาชนอายตงแต 35 ป

ขนไปโดยมการตรวจดงน

1.1การประเมนพฤตกรรมสขภาพเบองตนโดยใชแบบสอบถามเพอคดกรอง(VerbalScreening)

โดยอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบานซงจะสอบถามเบองตนใน7ประเดนตอไปน

1.1.1การดมสราการสบบหรและการใชสารเสพตด

1.1.2การดมเครองดมชกำลง

1.1.3การออกกำลงกาย

1.1.4ความเสยงตอการเกดอบตเหตจราจร

1.1.5การใชยาชด

1.1.6สขภาพจต

1.1.7การรบประทานอาหาร(สกๆดบๆรสเคมรสหวาน)

1.2การตรวจสขภาพโดยเจาหนาทสาธารณสขใน8รายการดงน

1.2.1ดชนมวลกาย(BMI)

1.2.2เสนรอบเอว

1.2.3ระดบความดนโลหต

1.2.4ระดบนำตาลในเลอดในกลมอาย35ปขนไปและผมภาวะเสยงตอMetabolicSyndrome

1.2.5ตรวจสายตา

1.2.6สขภาพฟน

1.2.7ระดบCholesterol(ตามศกยภาพของสถานบรการทมความพรอม)

1.2.8ระดบความเขมขนของเลอด


2.5การตรวจสขภาพ“ตรวจไดทไหน” การตรวจสขภาพประชาชนดำเนนการไดหลายรปแบบ ขนกบบรบทและความพรอมของแตละพนท

และหนวยบรการซงพอสรปไดดงน

1. การตรวจสขภาพในสถานบรการสาธารณสข โดยกำหนดใหม คลนกตรวจสขภาพประชาชนประจำป

และกำหนดวนใหบรการสปดาหละ1ครง(ควรกำหนดนดหมายการตรวจครงละ10-20คน)

2. การตรวจสขภาพเคลอนทในชมชนหรอการตรวจสขภาพเชงรกมลกษณะการใหบรการไดหลาย

รปแบบดงน

2.1สถานอนามยหรอหนวยบรการปฐมภมจดหนวยใหบรการเองในพนททรบผดชอบของตนเองทงน

การใหบรการดงกลาวจะตองมความพรอมทงบคลากรและวสดอปกรณ ภายใตมาตรฐานและความครอบคลมของ

กจกรรมการตรวจทกำหนด

2.2 สถานอนามยหรอหนวยบรการปฐมภม ระดมเจาหนาทภายในเครอขายบรการ การทกำหนด

รปแบบนเนองจากขอจำกดของบคลากรและวสดอปกรณ

2.3 สำนกงานสาธารณสขอำเภอ จดหนวยตรวจสขภาพเคลอนทใหบรการในเขตพนท ของสถาน

อนามยในอำเภอของตนเอง

แผนผงการดำเนนการตรวจสขภาพประชาชนทมอาย35ปขนไป

ลงทะเบยนตรวจสอบประวตการเจบปวย

ชงนำหนกวดสวนสงเสนรอบเอวความดนโลหต

รายใหม รายเกา

ซกประวต

อาย35-60ป อาย60ป

กลมปกต กลมเสยง

ดประวตผลการตรวจ+ซกประวต

กลมปกตกลมเสยง

ตรวจอจจาระ ตรวจสายตา ตรวจฟน

บนทกประมวลผลพมพสรปผลการตรวจ

ปกต เสยง ปวย สงฐานขอมลการตรวจใหอำเภอ สรปสภาวะสขภาพเสนออปท.

สงฐานขอมลการตรวจใหจงหวด จดทำแผนแกไขปญหา

FBSCholesterol

ตรวจHct

Counseling Refer


2.6ขนตอนการตรวจสขภาพในสถานบรการ 1.ตรวจรางกายทวไป

1.1ชงนำหนกวดสวนสงวดรอบเอวหาคาดชนมวลกาย

1.2วดความดนโลหต

1.3ตรวจสายตา

1.4ตรวจคดกรองมะเรงเตานม

1.5ตรวจสขภาพฟน

1.6ตรวจผวหนง

1.7ตรวจไทรอยด

1.8ประเมนความพการ

2.ตรวจในหองปฏบตการ

2.1ตรวจเลอด

2.1.1ระดบนำตาลในเลอด

2.1.2ระดบไขมนในเลอด(ตามศกยภาพของสถานบรการทมความพรอม)

2.1.3ระดบความเขมขนของเลอด

2.1.4กรปเลอด

2.2ตรวจอจจาระหาพยาธ

3.การใหคำปรกษาดานสขภาพ

4.การประมวลผลของการตรวจสขภาพและแจงผลใหผรบบรการรบทราบไดทนท

2.7การตรวจสขภาพเคลอนทในชมชนหรอการตรวจสขภาพเชงรก การตรวจสขภาพเคลอนทในชมชน หรอการตรวจสขภาพเชงรก เปนกจกรรมดำเนนการทตองใชทรพยากร

ดานตางๆมากจงตองเตรยมการเพอใหไดผลตามทกำหนดโดยจดทำกลยทธทชดเจนดงน

กลยทธท1การตรวจสขภาพทไดมาตรฐาน การดำเนนการ

1.จดตงหนวยตรวจสขภาพเคลอนทของอำเภอหรอของสถานอนามย

2.การจดโครงสรางของทมตรวจสขภาพเคลอนท2ทมซงในแตละทมจะมโครงสรางดงน

2.1ชดอำนวยการ ประกอบดวย

2.1.1ผอำนวยการโรงพยาบาล

2.1.2สาธารณสขอำเภอ

2.1.3ผชวยสาธารณสขอำเภอ

2.1.4พยาบาลวชาชพ

2.1.5นกวชาการสาธารณสข

2.1.6ผรบผดชอบโครงการทไดรบมอบหมาย

2.2ชดปฏบตการ ประกอบดวย

2.2.1พยาบาลวชาชพ1คน

2.2.2 พนกงานตรวจสขภาพ จำนวน 3 คน ซงคดเลอกจากสำนกงานสาธารณสขอำเภอ

(ลกจางชวคราว)ทำหนาทซกประวตการตรวจคดกรองเบองตนและตรวจทางหองปฏบตการ


2.2.3เจาหนาทสาธารณสขทปฏบตงานในศนยสขภาพชมชนทรบผดชอบพนทนนๆ

2.2.4เจาหนาทบนทกขอมลทปฏบตงานในศนยสขภาพชมชนทรบผดชอบพนทนนๆ

2.2.5พนกงานขบรถ(ใชพนกงานตรวจสขภาพของทม)

2.2.6อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบานนนๆ

3.การเตรยมความพรอมดานเครองมอทางการแพทยและวสดอปกรณทจำเปนประกอบดวย

3.1 เครองชงนำหนกจำนวน1เครอง

3.2 อปกรณวดสวนสงจำนวน1อน

3.3สายวดรอบเอวจำนวน1เสน

3.4 เครองวดความดนโลหตชนดDigitalและชนดตงโตะอยางละ1เครอง

3.5Stethoscopeจำนวน2อน

3.6ชดตรวจวดสายตาจำนวน1ชด

3.7 เตยงตรวจฟนชนดเคลอนทพรอมอปกรณในการตรวจฟนจำนวน1ชด

3.8อปกรณทตองใชในการเจาะเลอดจำนวน1ชด

3.9 เครองปนหาระดบความเขมขนของโลหตพรอมแผนวดระดบจำนวน1ชด

3.10 เครองตรวจหาระดบนำตาลในเลอดพรอมแผนตรวจจำนวน1ชด

3.11 เครองตรวจหาระดบไขมนในเสนเลอดพรอมแผนตรวจจำนวน1ชด

3.12 ไฟฉายไมกดลนถาดใสเครองมอกระปกสำลแอลกอฮอลForcepพรอมกระปก

3.13 เครองคอมพวเตอรทมฐานขอมลประชากรในพนท และโปรแกรม Health Check พรอม

PrinterและกระดาษA4

3.14 แผนพบคำแนะนำในการปรบเปลยนพฤตกรรม

4. การพฒนาศกยภาพบคลากรทมตรวจสขภาพ โดยมการจดอบรมอยางเขมขนตามหลกสตร

ทสำนกงานสาธารณสขจงหวดจดทำขน รวมกบทมผเชยวชาญจากศนยวชาการภายในจงหวด ใชระยะเวลาในการ

อบรม3วน

5.ซกประวตโดยอาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน(อสม.)

กลยทธท2การบรการครอบคลมกลมเปาหมาย การดำเนนการ

1.หนวยตรวจสขภาพเคลอนทจดทำแผนการออกตรวจสขภาพทชดเจน

2. การประสานงานกบองคกรชมชนเจาหนาทสาธารณสข และอาสาสมครสาธารณสขในพนท เพอทำการ

ประชาสมพนธการเตรยมชมชนเตรยมสถานทเพออำนวยความสะดวกแกผมารบบรการ

3.การตดตามกลมเปาหมายใหมารบบรการตามแผนทกำหนดไว

กลยทธท3บรณาการการทำงาน การดำเนนการ

ผรบบรการมาถงหนวยตรวจสขภาพเคลอนท จะไดรบการบรการตรวจสขภาพทมคณภาพ ครอบคลม

ทกระบบทงรางกายและจตใจตามแผนผงการตรวจและกจกรรมการตรวจทกำหนด


กลยทธท4เสรมสรางการมสวนรวมของชมชน การดำเนนการ

1. การแจงผลการตรวจสขภาพใหผเขารบบรการทนทเมอเสรจสนขนตอนการตรวจ เพอใหประชาชนรบร

ถงสขภาวะของตนเองและบคคลใกลชด

2.การใหคำแนะนำในการปรบเปลยนพฤตกรรมทเหมาะสม

3. การดำเนนการสรป วเคราะหสภาวะสขภาพเปนภาพรวมของหมบาน และตำบล เพอแจงใหผมสวน

เกยวของรบทราบและรวมกนหาแนวทางการแกไขปญหารวมกนอยางเปนระบบ

2.8การบรหารจดการ เมอทำการวเคราะหตนทนตอหนวยของการใหบรการตรวจสขภาพประชาชนตามรายละเอยดดงน

งบประมาณทใชในการดำเนนงานโครงการตรวจสขภาพตอทมตอครงตรวจครงละ150คน

(ใชงบPP)


3.1แนวทางการคดกรองเบาหวานและความดนโลหตสง การคดกรองกลมเสยงตอภาวะเบาหวานและความดนโลหตสง หมายถง กระบวนการคดแยก

บคคลทมโอกาสเสยงสงตอภาวะเบาหวานและความดนโลหตสงออกจากกลมปกต

แนวทางการคดกรองกลมเสยงตอภาวะเบาหวานและความดนโลหตสง หมายถงการคดกรอง

ประชาชนอาย35ปขนไปทไมทราบวาเปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบบรการคดกรอง

เบาหวาน และความดนโลหตสง พรอมแจงผลโอกาสเสยง และแนวทางปฏบตตนแกผทไดรบการคด

กรองตามสถานะความเสยง (รายละเอยดใหดจากแนวปฏบตสำหรบเจาหนาทสาธารณสขในการจด

บรการคดกรองและเสรมทกษะการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดเสยงลดโรคไมตดตอในสถาน

บรการและในชมชนโดยสำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค)

กลมเสยงสงตอภาวะเบาหวาน(Pre-diabetes) กลมเสยงสงตอภาวะเบาหวาน (Pre-diabetes) หมายถง ประชาชนอาย 35 ปขนไป

ทไมทราบวาเปนโรคเบาหวาน ไดรบการคดกรองเบาหวานโดยการประเมนปจจยเสยงดวยวาจา

(Verbal screening) แลวพบวามปจจยเสยงตงแต 1 ขอขนไป และไดรบการตรวจนำตาลในเลอด

(Fasting capillary blood glucose (FCG) หรอ Fasting plasma glucose (FPG)) โดยมคาระดบ

นำตาลในเลอดอยในชวง100-125มลลกรม/เดซลตร

บทท 3 แนวทางการปองกน ควบคม

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง


1.มประวตครอบครว บดา มารดา พหรอนอง คนใดคนหนงเปนโรคเบาหวาน

หรอไม

2.มภาวะอวน(BMI≥25กก./ม.2)และ/หรอ

รอบเอว≥90ซม.ในผชายหรอ≥80ซม.ในผหญง

3.มความดนโลหต≥ 140/90 มม.ปรอท หรอมประวตความดนโลหตสง หรอ

กำลงรบประทานยาควบคมความดนโลหตสงหรอไม

ขอบงช ม ไมม

2. ถาคดกรองแลวพบวามปจจยเสยง ตงแตหนงขอขนไป ใหสงตรวจวดระดบนำตาลในเลอดดวยวธ

เจาะปลายนว (Fasting Capillary Blood Glucose: FCG) โดยเจาหนาทสาธารณสข ทงนผรบการตรวจตองอด

อาหารอยางนอย8ชวโมงกอนเจาะเลอด

การตรวจระดบนำตาลในเลอดโดยเจาหนาทสาธารณสข ควรใชการตรวจระดบพลาสมากลโคสหลงอด

อาหาร (Fasting Plasma Glucose: FPG) หรอถาไมสามารถ ตรวจ FPG ใหใชการตรวจวดระดบนำตาลในเลอด

จากปลายนว(FCG)

- ระดบ FCGนอยกวา 100มก./ดล. ถอวาโอกาสพบความผดปกต ของระดบนำตาลในเลอดม

นอยจงควรใหคำแนะนำแนวทางปฏบตเพอปรบเปลยนพฤตกรรมปองกนโรคเบาหวานและนดมาตรวจซำทก1-3ป

- ระดบ FCG มากกวาหรอเทากบ 100 มก./ดล. ใหสงตรวจระดบนำตาลในเลอดโดยวธ

ตรวจพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร

หมายเหต : ไมแนะนำใหตรวจวดระดบนำตาลในเลอดกรณไมอดอาหาร เนองจากคาของระดบนำตาลในเลอด

มโอกาสคลาดเคลอนดงนนหากตองการตรวจระดบนำตาลในเลอดควรแนะนำใหอดอาหารกอนมาตรวจ8ชวโมง

4. มประวตผลการตรวจเลอดไขมนผดปกต (ไตรกลเซอไรด)≥ 250 มก./ดล.

และ/หรอ เอช ด แอล คลอเรสเตอรอล (HDL cholesterol) < 35 มก./ดล.

หรอไม

5.มประวตเปนเบาหวานขณะตงครรภ หรอเคยคลอดบตรทนำหนกตวแรกคลอด

>4000กรมหรอไม

6.มประวตผลการตรวจนำตาลในเลอดผดปกตจากการตรวจเลอดโดยการงดอาหาร

(FPG) เทากบ 100-125 มก./ดล. (IFG) หรอตรวจนำตาลในเลอด หลงดม

กลโคส75กรม2ชวโมง(OGTT)เทากบ140-199มก./ดล.(IGT)

ขนตอนการคดกรองเบาหวาน

1.ใชแบบสมภาษณการคดกรองเบาหวานดวยวาจาเพอคนหาปจจยเสยงทสำคญอยางใดอยางหนง


กลมเสยงสงตอภาวะความดนโลหตสง(Pre-hypertension) กลมเสยงสงตอภาวะความดนโลหตสง (Pre-hypertension) หมายถง ประชาชนอาย 35 ปขนไป ทไม

ทราบวาเปนโรคความดนโลหตสง ทไดรบการวดความดนโลหต แลวพบวา มคาความดนโลหตซสโตลค อยใน

ชวง120-139มลลเมตรปรอทและ/หรอความดนโลหตไดแอสโตลคอยในชวง80-89มลลเมตรปรอท

หลกการคดกรองความดนโลหตสง

การเตรยมตวเพอวดความดนโลหต

1. ควรหยดกจกรรมทใชพลงงานมาก 1 ชวโมงกอนรบการตรวจวดความดนโลหต เชน ออกกำลงกาย

หรอทำงานหนกมากเปนตน

2.ไมดมสราชากาแฟเครองดมทผสมคาเฟอนหรอสบบหรกอนวดความดนโลหตอยางนอย30นาท

3.ควรสวมเสอแขนสนหรอสวมเสอหลวมๆสบายๆสามารถพบแขนเสอขนไปเหนอขอศอกและตนแขน

เพอความสะดวกในการวด

3.การจดกลมเปาหมายหลงตรวจระดบนำตาลในเลอดดวยวธเจาะปลายนว

<100มก./ดล.

ระดบนำตาลในเลอด

(FCG)

กลม คำแนะนำ

- ยงไมเปนโรค มความเสยงนอย ใหนดตรวจ

FPGซำทก1-3ป

-ควบคมอาหารออกกำลงกายอยางสมำเสมอ

กลมเสยงสงตอเบาหวาน

(Impairedfastingglucose

(IFG)หรอpre-diabetes)

- ใหสงตรวจFPG:ซำเพอยนยนผลเลอดอกครง

- ปองกนเบาหวาน โดยการควบคมอาหารออกกำลง

กายอยางสมำเสมอและควบคมปจจยเสยงอน

- ตดตามตรวจFCGซำทก6เดอน–1ป

- ประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจขาดเลอด และ

อมพฤกษ อมพาต ตามแนวปฏบตฯ สำนกโรค

ไมตดตอ หรอ แบบประเมนความเสยงตอโรค

หวใจและหลอดเลอด(Rama-EGATheartscore)

สงสยวาเปนโรคเบาหวาน - สงตรวจดวยวธ FPG ซำ เพอยนยนกอนการ

วนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

-ควบคมอาหารออกกำลงกายอยางสมำเสมอและ

ควบคมปจจยเสยงอน

- ประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจขาดเลอด และ

อมพฤกษอมพาต

ปกต

100-125มก./ดล.

>126มก./ดล.


4.ควรปสสาวะกอนวดความดนโลหต

5. กอนวดความดนโลหต ควรนงพกอยางนอย 5 นาท โดยนงหลงพงพนกเกาอและเทาทงสองวางราบ

กบพนวางพกแขนบนโตะทระดบหวใจ

ขณะวดความดนโลหต

1.ตองไมพดคยกน

2.วดความดนโลหตอยางนอย2ครงหางกน3–5นาท

3.แจงคาและอธบายความหมายระดบความดนโลหตทวดไดแกผทไดรบการคดกรอง

4.แนะนำการปฏบตตวทเหมาะสมกบระดบความดนโลหต

หมายเหต

เครองมอวดความดนโลหตทมมาตรฐานเพอการคดกรองไดแก

1.เครองมอวดความดนโลหตชนดปรอททมการสอบเทยบคาเปนระยะ

2.เครองมอวดดจทอลชนดcuffพนรอบแขนทมขนาดเหมาะสมกบผถกคดกรองและเทยบคากบเครองวด

ความดนโลหตชนดปรอททมการสอบเทยบคาเปนระยะๆ

การจดกลมตามระดบความดนโลหต

<120/80มม.ปรอท

ระดบความดนโลหต กลม คำแนะนำ

-มโอกาสเสยงใหนดตรวจซำอก1-2ปขางหนา

-ควบคมอาหารออกกำลงกายอยางสมำเสมอ

เสยงสงตอการเปนโรคความดน

โลหตสง(pre-hypertension)

-ใหนดตรวจซำทก6เดอน-1ป

- ควบคมอาหาร ออกกำลงกายอยางสมำเสมอ และ

ควบคมปจจยเสยงอนรวมดวย

-ประเมนโอกาสเสยงตอโรคหวใจขาดเลอด และ

อมพฤกษอมพาต

สงสยวาเปนความดนโลหตสง -สงตอตรวจวดความดนโลหตซำเพอยนยนกอน

การวนจฉย

-ควบคมอาหารออกกำลงกายอยางสมำเสมอและ

ควบคมปจจยเสยงอนรวมดวย

- ประเมนโอกาสเสยงตอกลมโรค หวใจขาดเลอด

และอมพฤกษอมพาต

ปกต

SBP120-139และ/หรอ

DBP80-89มม.ปรอท

>140/90มม.ปรอท


แผนภมท1แนวทางการจดบรการคดกรองภาวะเบาหวานและความดนโลหตสง


3.2แนวทางการสงเสรมสขภาพประชากรกลมภาวะปกตเพอลดปจจยเสยงตอการเกดโรคไมตดตอเรอรง

ประชากรทยงอยในกลมภาวะสขภาพทปกตกอาจมปจจยททำใหเสยงตอการเกดโรคเบาหวานและความดน

โลหตสงไดปจจยเหลานนไดแกภาวะอวนลงพงการไมออกกำลงกายการบรโภคอาหารทไมเหมาะสมการดมสรา

การสบบร และการเกดความเครยด ดงนนการสงเสรมสขภาพหรอการสรางเสรมสขภาพใหประชาชนทกกลม

มจตสำนกและพฤตกรรมสรางเสรมสขภาพทด ทงในระดบปจเจกบคคล ครอบครว ชมชน ตลอดจนกลมสงคม

ตางๆ จงเปนเรองสำคญ และจำเปนอยางยงในการลดความเสยงตอการเกดโรคภยไขเจบตางๆ ตามนโยบาย

“สรางนำซอม”

ภาวะอวนลงพง (Obesity) เปนหนงในปจจยเสยงทสำคญตอการเกดโรคไมตดตอ เชน โรคเบาหวาน

ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดผดปกต และโรคหลอดเลอดหวใจ ในการศกษาทางระบาดวทยาไดใชคาดชน

มวลกายเปนเกณฑ โดยกำหนดวาอวนเปนภาวะทรางกายมคาดชนมวลกายเทากบหรอมากกวา 25 กโลกรม

ตอตารางเมตร นำหนกเกนมคาดชนมวลกายระหวาง 23-24.9 กโลกรมตอตารางเมตร และนำหนกนอยมคาดชน

มวลกายนอยกวา 18.5 กโลกรมตอตารางเมตร ดชนมวลกายเปน “มาตรฐานทอง (Golden Standard)” สำหรบ

การคนหาผทเสยงสงตอการเกดปญหาสขภาพทสมพนธกบภาวะไขมนสง

อยางไรกตาม เมอไมนานมานมหลกฐานมากขนทยนยนวา รปราง (Body shape) และการกระจายตว

ของไขมนตามรางกายเปนปจจยเสยงสำคญตอการเกดโรคทสมพนธกบความอวน ผทมภาวะอวนลงพงหรอไขมน

เกนททอง มความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและเบาหวาน การวดรอบเอวเปนวธการงายๆ ทบอกถงภาวะอวน

ลงพง ดงนนเสนรอบเอวจงสะทอนถงรปราง ขณะทดชนมวลกายสะทอนถงปรมาตรและมวลรางกาย ทงดชนมวลกาย

และรอบเอวตางมความสมพนธกบปรมาณไขมนทงหมดในรางกายพอๆกน แตรอบเอวสะทอนถงปรมาณไขมน

ในชองทองไดดกวาดชนมวลกาย รอบเอวเปนตวทำนายตอการเกดโรคเบาหวานไดหนกแนนกวาดชนมวลกาย

นอกจากนนรอบเอวยงเปนตวทำนายทสำคญตอการเกดโรคเบาหวาน โรคหลอดเลอดหวใจและอตราการเสยชวต

โดยไมขนกบความดนโลหต ระดบนำตาลและไขมนในเลอด นนจงเปนทมาของการเสนอแนะใหวดรอบเอว

เพอเฝาระวงอวนลงพงโดยเครอขายคนไทยไรพงและกรมอนามย

ตำแหนงของการวดรอบเอวทผานมามหลายตำแหนง แตทเครอขายคนไทยไรพงและกรมอนามยแนะนำ

คอ การวดบรเวณขอบบนของกระดกเชงกราน ซงอาจจะยากเกนไปสำหรบประชาชนในการเฝาระวงตนเอง

ดงนนกรมอนามยจงแนะนำประชาชนใหใชวธงายๆ โดยการวดผานสะดอ ทงนจากการทบทวนงานวจยของ

TheAmericanSocietyforNutrition(KleinS,AllisonDBandetal.AmJClinNutr2007;85:1197-202.)

พบวามการวดทระดบสะดอถง28%สำหรบเกณฑการประเมนของคนไทยเปนดงน

ผชาย เทากบหรอมากกวา90ซม.หมายถงอวนลงพง

ผหญง เทากบหรอมากกวา80ซม.หมายถงอวนลงพง


แนวทางการลดเสยงตอโรคเบาหวานและความดนโลหตสง การดแลกลมปกต ควรดำเนนการตามหลก 3อ. 2ส. เพอปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคทมคณภาพมากขน

เคลอนไหวออกกำลงมากขนปรบเปลยนพฤตกรรมและขจดความเครยด

3.2.1 อ.ออกกำลง

สำหรบการลดนำหนกและรอบเอวการลดการกนเพอลดพลงงานเขาสรางกายเปนเรองทสำคญเปนลำดบแรก

การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงจะชวยเสรมใหมการลดนำหนกโดยเฉพาะไขมนมากขน แตสำหรบการคงนำหนก

หลงจากทลดลงไดแลว การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงเปนเรองทสำคญมาก ไมเพยงแตลดหรอคงนำหนกเทานน

การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงยงเกดประโยชนตอระบบตางๆของรางกายอกมากมาย หากตองการปรบเปลยน

วถชวตเพยงอยางใดอยางหนง ขอแนะนำวาการเคลอนไหวออกกำลงเปนทางเลอกทดมาก ตอไปนเปนประโยชน

ตอระบบของรางกายบางสวน

1.ลดความดนโลหต

2.ลดไขมนชนดเลว

3.เพมไขมนชนดด

4.ลดความเสยงตอโรคหวใจทงหมด

5.ลดความเสยงตอโรคมะเรงบางชนด

6.ลดระดบนำตาล

7.ลดไขมนทพง

8.ชวยใหอนซลนทำงานดขน

9.เพมความหนาแนนของกระดก

10.เพมความกระชบของกลามเนอและทาทาง

11.เพมประสทธภาพการทำงานของหวใจและปอด

12.ลดความเครยด

13.พฒนาอารมณใหดขน

ประเภทการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลง การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงหรอการออกกำลงกายม3ประเภทคอ

1. การออกกำลงกายเพอความแขงแรงของระบบไหลเวยน หวใจและปอด (Cardio-respiratory exercise)

หรอ การออกกำลงแบบแอโรบก เปนการออกกำลงทใชกลามเนอมดใหญซำๆกนเปนจงหวะตอเนองกน เพอฝก

ความอดทนของหวใจระบบหายใจและระบบไหลเวยนโลหต

ขอแนะนำ

1.1 เคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงแบบแอโรบกดวยความหนกปานกลาง(หายใจเรวขนถขนไมหอบ

พดคยไดจนจบประโยค) สะสมอยางนอยวนละ 30 นาท อยางนอยสปดาหละ 5 วน ทงน อาจทำเปนชวงสนๆ

ครงละ 10-15 นาทรวมทงวนใหได 30 นาท หรอทำกจกรรมใหม การเผาผลาญพลงงานเพมขน ครงละ

150แคลอรหรอ

1.2 เคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงแบบแอโรบก ดวยความหนกระดบรนแรง อยางนอยวนละ 20 นาท

อยางนอยสปดาหละ3วน


1.3ความหนกระดบปานกลาง หวใจควรเตน 60-70% ของอตราการเตนของหวใจสงสดและระดบรนแรง

หวใจเตน70-85%ของอตราการเตนของหวใจสงสด

1.4การปฎบตสามารถแบงออกไดเปน2รปแบบคอ

• การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงดวยการฝกฝนออกกำลงกายอยางเปนแบบแผน เชน เดนเรว วงเหยาะ/วง

ปนจกรยานวายนำเตนแอโรบกเลนกฬาทฝกความอดทนเปนตน

•การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงในวถชวตประจำวนเชนเดนทางดวยการเดนเทาถบจกรยานทำงาน

บาน/งานอาชพทออกแรงทำงานอดเรกทออกแรงเปนตน

ตวอยางการออกกำลงกายในระดบปานกลางทใชพลงงาน150กโลแคลอร


2.การออกกำลงกายเพอความแขงแรงและความอดทนของกลามเนอ(Resistiveexercise)เพอเสรมสราง

กระดกและทำใหระบบกลามเนอมความแขงแรงไดแกการยกนำหนกการบรหารรางกายเชนนอนยกตว

(Situp)วดพนโหนบารเดยว/คเปนตน


2.1ฝกความแขงแรง8-10ทาดวยการใชกลามเนอมดใหญตามสะโพกขาหลงหนาอกหวไหล

และหนาทอง

2.2 แตละทาฝก 1 ชด ชดละ 8-12 ครง โดยใชนำหนกทสามารถยกได 8-12 ครงแลวเหนอย

พอด

2.3ฝกความแขงแรง2-3วนหรอวนเวนวนตอสปดาห

2.4ระหวางการออกแรงยกอยากลนหายใจใหหายใจเขาออกตามปกต

2.5ถาเปนไปไดควรฝกกบผฝกสอนหรอฝกตามรปแบบทกรมอนามยเผยแพร

3. การออกกำลงกายเพอความยดหยน (Flexibility exercise) เพอใหกลามเนอและขอตอมความยดหยน

เคลอนไหวไดเตมชวงกวางของขอตอเชนกายบรหารโยคะรำไมพลองปาบญม


3.1ยดเหยยดกลามเนอมดใหญแบบหยดคางนงไว

3.2ฝกอยางนอย2-3วนตอสปดาห

3.3ยดเหยยดออกไปจนรสกตงแตไมเจบ

3.4ยดเหยยดคางไว10-30วนาท

3.5ยดเหยยดทาละ3-4ครง

หลกการพนฐานของการออกกำลง สำหรบการเรมตน หรอหยดออกกำลงไปมากกวา 2 สปดาห ควรเรม

ออกแรง/ออกกำลงอยางชาๆโดยใชเวลาเปนหลกจากนนเพมระยะเวลาตอวนมากขนในแตละสปดาหเพอใหโอกาส

กบรางกายในการปรบตว จากนนจงคอยๆเพมความหนกหรอความเรวของการออกกกำลง การเคลอนไหวออกแรง/

ออกกำลงทกลาวมาทงหมดสามารถสรปเปนรปพระมดการเคลอนไหวรางกายไดดงน


ขนตอนการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงกาย 1.อบอนรางกาย(warm-up)ดวยการเดนหรอวงเหยาะเบาๆและยดเหยยดกลามเนอ5-10นาท

2. เคลอนไหวออกแรงหรอออกกำลงกายระดบปานกลางหรอรนแรงตามความสามารถและความชอบ หรอ

ฝกความแขงแรงและออดทนของกลามเนอ

3.คลายกลามเนอ(cooldown)ดวยการผอนการออกกำลงลงชาๆและยดเหยยดกลามเนอ5-10นาท

การประเมนความพรอมกอนการออกกำลง กอนทจะใหผสนใจทดสอบสมรรถภาพ หรอออกกำลงอยางจรงจง ควรแนะนำใหผสนใจตอบแบบประเมน

ความพรอมกอนการออกกำลง เพอคดกรองผทมความเสยง หากออกกำลงจะทำใหเกดการบาดเจบหรอมภาวะ

เฉยบพลนทางหวใจไดทงนเพอความปลอดภยตอไปนเปนแบบประเมน

แบบประเมนความพรอมกอนการออกกำลงกาย

การออกกำลงกายอยางสมำเสมอเปนผลดตอสขภาพและมความสนกสนาน ประชาชนจำนวนมากเรมสนใจ

ทจะเขารวมออกกำลงกายมากขนทกวนโดยทวไปการออกกำลงกายหนกปานกลางคอนขางปลอดภยสำหรบคนสวนใหญ

การตอบคำถามในแบบประเมนจะชวยบอกวาทานสมควรเขารบการตรวจรางกายจากแพทยกอนททานจะเรมตน

ออกกำลงหรอไมโปรดอานอยางละเอยดและตอบคำถามเหลานตามความเปนจรงวาม / เคยหรอไมม /ไมเคย

ในชวง6เดอนทผานมา

เคย ไมเคย 1. แพทยทตรวจรกษาทานเคยบอกหรอไมวา ทานมความผดปกตของ

หวใจและควรออกกำลงกายภายใตคำแนะนำของแพทยเทานน?

ม ไมม 2. ทานมความรสกเจบปวดหรอแนนบรเวณหนาอก ขณะททาน

ออกกำลงกายหรอไม?

เคย ไมเคย 3. ในรอบเดอนทผานมา ทานเคยมอาการเจบแนนหนาอก ในขณะท

อยเฉยๆโดยไมไดออกกำลงกายหรอไม?

ม ไมม 4. ทานมอาการสญเสยการทรงตว (ยนหรอเดนเซ) เนองมาจากอาการ

วงเวยนศรษะหรอไม?หรอทานเคยเปนลมหมดสตหรอไม?

ม ไมม 5. ทานมปญหาทกระดกหรอขอตอ ซงจะมอาการแยลง ถาทาน

ออกกำลงกายหรอไม?

ม ไมม 6. แพทยทตรวจรกษาทาน มการสงยารกษาโรคความดนโลหตสง

หรอความผดปกตของหวใจใหทานหรอไม?

ม ไมม 7. เทาททานทราบ ยงมเหตผลอนๆ อก ททำใหทานไมสามารถ

ออกกำลงกายไดหรอไม?

หากทานตอบวา ม หรอเคย แมแตขอเดยวควรปรกษาแพทย เจาหนาทสาธารณสข นกวทยาศาสตร

การกฬาหรอนกเวชศาสตรการกฬากอนเรมตนออกกำลงกาย


การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงเพอลดนำหนกและรอบเอว การลดนำหนกและรอบเอวของคนอวน ควรเรมตนดวยการลดพฤตกรรมการนงหรอการนอนอยเฉยๆ

โดยแทบไมคอยเคลอนไหว ปดโทรทศนหรอคอมพวเตอรเพอไปทำกจกรรมทมการเคลอนไหว เชน เดน หรอ

ทำกจกรรมทเคลอนไหวมากขนกวาทเคยเปนมาจากนนจงเรมเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงมากขน


1. ใหเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงแบบแอโรบก ดวยความหนกปานกลาง (หายใจเรวขน ถขน ไมหอบ

พดคยไดจนจบประโยค) สะสมอยางนอยวนละ 30 นาท อยางนอยสปดาหละ 5 วน ทงน อาจทำเปนชวงสนๆ

ครงละ10-15นาทรวมทงวนใหได30นาทหรอทำกจกรรมใหมการเผาผลาญพลงงานเพมขนครงละ150แคลอร

โดยเรมตนอยางชาๆแลวเพมระยะเวลาขนเรอยๆจนถงเปาหมายทกำหนด

2. ถาหากควบคมอาหารเตมทแลว นำหนกยงไมคอยลด ใหเพมระยะเวลาการเคลอนไหวออกแรง/

ออกกำลงเปน45-60นาทตอวน

3.เมอนำหนกลดลงถงเปาหมายทตงไวในการคงนำหนกไวอาจตองเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงเปนระยะ

เวลา60-90นาทตอวน

4. รปแบบกจกรรมทเหมาะสมสำหรบคนอวน คอ การเดน วายนำ ถบจกรยาน และเคลอนไหวรางกาย

ในชวตประจำวนใหมากขน

5. เพมการออกกำลงกายฝกความแขงแรงและความอดทนของกลามเนอดงกลาว เพอชวยรกษามวลของ

กลามเนอและเพมการเผาผลาญพลงงาน

ขอควรระวงในการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงสำหรบคนอวน 1.ภาวะมไข ถอเปนขอหามในการออกกำลงกายการเพมความรอนในรางกายจากผลของการออกกำลงกาย

จะทำใหเกดอนตรายได

2. ภาวะรางกายขาดนำ ภาวะขาดนำในรางกายมผลตอปรมาณของเลอดในระบบไหลเวยนเลอด ดงนนถาม

อาการถายเหลวหรออาเจยนมากจะมอาการออนเพลยรางกายมกลไกชดเชยทจะคอยปรบเพอใหการไหลเวยนเลอด

อยในเกณฑปกตได แตภาวะการขาดนำมผลตอการคลายความรอนออกจากรางกาย จงควรเลอกกจกรรมออกกำลง

กายหรอเลนกฬาทเหมาะสม

3. สภาพอากาศ ประเทศไทยเปนเมองรอน มแสงแดดมาก ดงนนควรดมนำใหพอเพยงกบความตองการ

ของรางกายและใสเสอผาทเหมาะสม

4. การบาดเจบ เพอปองกนอนตรายและการบาดเจบทจะเกดขนขณะออกกำลงกาย ควรปฏบตตามขนตอน

ในการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงกาย และใสรองเทาทเหมาะสมกบกจกรรมนนๆ หากเกดการบาดเจบและไดรบ

การปฐมพยาบาลในระยะเวลาหนงแลวยงไมดขนกควรสงใหแพทยตรวจเพอประเมนและรกษาอาการบาดเจบตอไป


ขอแนะนำการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงกายเพอสขภาพ

และเพอการจดการลดนำหนกลดรอบเอวตามกลมวย ทเหมาะสมสำหรบคนไทยพ.ศ.2553

(2010RecommendationsofPhysicalActivity/ExerciseforHealth

andWeightManagementtoReduceWaistinAppropriateAgeforThaiPeople)

1.กลมเดก

(อาย6-12ป)

และเยาวชน

(อาย13-17ป)

การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงกาย

ขอแนะนำฯตามกลมวยดงน

กลมวย เพอสขภาพ(Health) เพอการจดการลดนำหนก

ลดรอบเอว(Wt.Management)

*ควรทำกจกรรมเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลง

กาย ผสมผสานหลากหลายรปแบบโดยเนน

ความสนกสนาน ตอเนองดวยความหนกระดบ

ปานกลาง(เชนเดนเรวและตองทำกจกรรม

จนถงระดบหนก/จนรสกเหนอยเชนวงรวมอย

ดวยอยางนอยสปดาหละ 3 วน) รวมกนใหได

อยางนอยวนละ60นาททกวน

(สามารถทำสะสมไดอยางนอยครงละ10นาท)

(โดยรวม 1. กจกรรมออกกำลงสรางความ

แขงแรงของกลามเนอ (Muscle-strengthening

activit ies) แบบมแรงตานเพอสรางความ

แขงแรง อดทนของกลามเนอมดใหญ (เชน

ปนป าย /หอยโหน/ดนพน เปนตน) และ

2. กจกรรมสรางความแขงแรงของกระดก

(Bone-strengthening activities) (เชนกระโดด/

วง/เลนกฬา เปนตน) อยางนอย สปดาหละ

3วน)

*ตองทำควบคกบการจดการอาหาร

*เหมอนขอแนะนำฯเพอสขภาพทก

ประการ

*และเพมกจกรรมคอ

เดกไมควรนงเฉยๆ ตดตอกนเกน

2ชวโมงตอวน





การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงกาย(ตอ)

2.กลมผใหญ

/วยทำงาน

(อาย18-60ป)

1.ควรทำกจกรรมเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลง

กายตอเนองแบบผสมผสานหลากหลายรปแบบ

รวมทงกจกรรมพนบานดวยความหนกระดบ

ปานกลาง (เชน เดนเรว) และระดบหนก

(เชนวง)อยางนอยวนละ30นาทสปดาหละ

3-5วน


หรอ2. ควรทำกจกรรมเคลอนไหวออกแรง/

ออกกำลงกายดวยความหนกระดบปานกลาง

(เชน เดนเรว) อยางตอเนอง อยางนอยวนละ

30นาทสปดาหละ3-5วน


หรอ3.ควรทำกจกรรมเคลอนไหวออกแรง/ออก

กำลงกายดวยความหนกระดบหนก (เชน

วง)อยางนอยวนละ20นาทสปดาหละ3วน

*และควรทำกจกรรมออกกำลงสรางความแขง

แรงของกลามเนอและกระดก(Muscle&Bone-

strengthening activities)แบบมแรงตานเพอ

สรางความแขงแรง อดทนและยดหยนของ

กลามเนอมดใหญ(เชนการยกนำหนก/หวนำ

/เดนขนทสง/ดนพนเปนตน)อยางนอยสปดาห

ละ3วน

*และควรมการยดเหยยดกลามเนอกอนและหลง

การออกกำลงกายทกครง


*เหมอนขอแนะนำฯเพ อสขภาพ

ขอ2 ทวาควรทำกจกรรมเคลอนไหว

ออกแรง/ออกกำลงกายดวยความหนก

ระดบปานกลางอยางตอเนอง (เชน

เดนเรว)

*แตเพมเวลาเปนอยางนอยวนละ 60

นาทสปดาหละ5วน





การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงกาย(ตอ)

3.กลมผสงอาย

(อาย60ปขนไป)


กายโดยมการเคลอนไหวตามวถชวตประจำวน

แบบผสมผสานรวมหลายรปแบบดวยความหนก

ระดบปานกลาง (เชน เดน) และระดบหนก

(เชน เดนเรว)อยางนอยวนละ 30นาทสปดาห

ละ3-5วน


กายแบบผสมผสานหลกเลยงการเปลยนทศทาง

อยางรวดเรว (ควรทำตามความพรอมของ

รางกาย)

*ควรมการยดเหยยดกลามเนอกอนและหลงการ

ออกกำลงกายทกครง

*และควรทำกจกรรมออกกำลงสรางความแขง

แรงของกลามเนอและกระดก (Muscle&Bone-

strengthening activities) แบบมแรงตานเพอ

สรางความแขงแรง อดทนและยดหยนของ

กลามเนอมดใหญ (เชน หวนำ/ เดนขนทสง/

ดนพนเปนตน)อยางนอยสปดาหละ3วน


* เหมอนขอแนะนำฯเพอสขภาพ

ทกประการ

*แตเพมเวลาเปนอยางนอยวนละ 60

นาทสปดาหละ5วน


3.2.2 อ.อาหาร

คำแนะนำดานการบรโภคอาหารเพอสงเสรมสขภาพ

การดแลดานอาหาร ตองคำนงถง ตามความตองการทแทจรงของรางกายเพอสขภาพทดในแตละวย และ

ตามวฒนธรรมการกนของคนไทย ใหยดแนวปฏบตการกนทถกตอง ตามขอปฏบตการกนอาหารเพอสขภาพทด

ของคนไทย9ขอดงน

ขอปฏบตการกนอาหารเพอสขภาพทดของคนไทย9ขอ

1

ขอ ขอปฏบตทควรเนนพเศษเพอควบคมนำหนก ขอปฏบตการกนอาหารเพอสขภาพทดของคนไทย

กนอาหารครบ๕หมแตละหม

ใหหลากหลายและหมนดแลนำหนกตวเนนกนหลากหลายแตไดสมดล

และหมนดแลรอบเอว“8090ไมใหเกน”

2 กนขาวเปนอาหารหลกสลบกบ

อาหารประเภทแปงเปนบางมอ

เนนกนธญพชเพอใหไดกากใย เชน ขาวกลอง ขาวโพด ลก

เดอยขาวโอต

3 กนพชผกใหมากและกนผลไม

เปนประจำ

เนนพชผกและผลไม 5 ส ไดแกส เขยว ส เหลองสม

สมวงนำเงน สแดง และสขาว และกนในปรมาณทมากพอ

ใหรางกายไดรบใยอาหารไมนอยกวา20กรมตอวน

4 กนปลาเนอสตวไมตดมนไข

และถวเมลดแหงเปนประจำ

เนนวธการประกอบอาหารแบบไมใชนำมนเชนตมนงลวก

อบปงยาง

5 ดมนมใหเหมาะสมตามวย เนนดมนมหรอโยเกรตขาดมนเนยรสจด

6 กนอาหารทมไขมนแตพอควร เนนกรดไขมนไมอมตวตำแหนงเดยวเชนนำมนรำขาวนำมน

งา นำมนมะกอกนำมนถวลสง สลบกบ กรดไขมนไมอมตว

หลายตำแหนง เชนนำมนปลาหรอ กรดโอเมกา 3 นำมนถว

เหลองขาวโพดดอกคำฝอยเมลดทานตะวนเมลดฝายฯลฯ

และหลกเลยง กรดไขมนทรานส พบมากในมารการน

เฟรนซฟรายส โดนท แครกเกอร คกก เคก และพาย และ

กรดไขมนอมตวเชนนำมนหมนำมนปาลมนำมนมะพราวเนย

7 หลกเลยงการกนอาหารรสหวานจด และ

เคมจดเนนกนจดไมปรงรสเพมเตม

8 กนอาหารทสะอาดปราศจากการปนเปอน เนนกนอาหารสกใหมๆและใชแหลงวตถดบทปลอดจากสารพษ

9 งดหรอลดเครองดมทมแอลกอฮอล เนนดมนำเปลาทอนๆใหมากๆ


อาหารตามกลมวย

ความตองการสารอาหารและพลงงานแตละกลมวยแตกตางกน ตามเพศ อาย นำหนกตว สวนสง สภาวะ

ของรางกายซงกองโภชนาการไดกำหนดชนดและปรมาณสารอาหารทคนไทยควรไดรบใน1วนดงธงโภชนาการ

3.2.3อ.อารมณ การกนและการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำลงแลว อารมณยงเปนเรองทสำคญเชนกน ความเครยดและ

การนอนทไม เพยงพอเปนปจจยสงเสรมใหนำหนกและรอบเอวเกนได รวมทงการปรบเปลยนพฤตกรรม

กจำเปนตองใชวธหรอกระบวนการทางจตวทยาเขาชวย

ความเครยดเปนสาเหตหนงททำใหอวนได เพราะคนทอยในภาวะเครยดมกเลอกวธการกนเพอสนอง

ความรสกทางอารมณ (เครยด เบอ เพลย) โดยมกอยากกนของหวาน เพราะรสหวานทลนกระตนการหลงสารเคม

ในสมอง คอเอนเดอรฟน และเซโรโทนน ซงชวยใหอารมณดขน และทำใหอารมณสงบไมรมรอน ดงนน

ควรสงเกตอารมณเหลานวาเกดเมอใด และมองหากจกรรมอนทดแทนการเลอกกนเพอบำบดอารมณเหลาน

เชน เดนเทยว คยกบเพอน ฝกเทคนคการผอนคลาย หลบหลกสถานการณและสงยวยวนทจะนำไปสพฤตกรรม

กนไมอน


หลกการควบคมอารมณและความรสกขณะลดนำหนก

ควรหลกเลยงความเครยด เพราะความเครยดทำใหรางกายหลงฮอรโมนคอรตซอล มผลใหระบบ

เผาผลาญลดลงและความเครยดทำใหรางกายหลงกลโคคอรตคอยดมากขนหากมฮอรโมนชนดนมากจะทำใหอวน

และทำใหภมตานทานโรคออนแอลง ผทมความเครยด ควรเสรมวตามนบ อาหารทมวตามนบสง ไดแก เนอสตว

สมนมเนยแขงไขถวผกและผลไมและนอนหลบพกผอนใหเพยงพอเพราะการนอนไมเพยงพอจะทำใหอวน

ลงพงงายทงนเกดจากรางกายหลงGrowth hormone (ทำหนาทควบคมสดสวนระหวางปรมาณไขมนกบกลามเนอ)

ลดลงทำใหมแนวโนมนำหนกเกน และรางกายยงหลงสาร leptin (ทำหนาทควบคมการเผาผลาญคารโบไฮเดรต)

ลดลงทำใหรางกายตองการคารโบไฮเดรตอยางมากโดยไมคำนงถงปรมาณแคลอรทไดรบนอกจากนนการนอนนอยกวา

7-8 ชวโมงตอวน จะทำใหมระดบนำตาลและอนซลนในเลอดสง ทำใหลดนำหนกยาก เพราะระดบอนซลนสง

จะทำใหรางกายเกบสะสมไขมนจากอาหารสวนเกนงายขน

สำหรบคนทมความเครยดนน จำเปนตองรวธจดการกบความเครยด เพราะการจดการความเครยดไดเรวและ

เหมาะสมจะเปนผลดตอสขภาพรางกาย และจตใจ วธจดการกบความเครยด ซงอานรายละเอยดเพมเตมไดจาก

การใหการปรกษาในศนยสขภาพชมชนกรมสขภาพจตโดยแบงเปน3วธดงตอไปน

1.การหนความสนใจคอการพกความคดในเรองนนไวชวคราวอาจทำโดยออกกำลงกายหาอะไรทำแลว

รสกเพลดเพลนเชนอานหนงสอปลกตนไมไมอยคนเดยวใชเวลาไปชวยเหลอผอน


2. การผอนคลายความเครยด โดยการหนกลบมาสนใจทตวเรา รบรวาตนเองกำลงเครยดและหาทาง

ผอนคลายความเครยดจากหนกเปนเบาสงบลงไดซงการผอนคลายความเครยดมหลายวธไดแกการนวดคลายเครยด

การฝกหายใจการผอนคลายกลามเนอโดยขนอยกบแตละคนจะเลอกนำไปใชตามความเหมาะสม

วธฝกการผอนคลายกลามเนอโดยแบงเปน10กลมดงตอไปน 1.มอและแขนขาโดยกำมอเกรงแขนแลวคลาย

2.มอและแขนซายโดยทำเชนเดยวกน

3.หนาผากโดยเลกควสงแลวคลายขมวดควแลวคลาย

4.ตาแกมจมกโดยหลบตาแนนยนจมกแลวคลาย

5.ขากรรไกรลนรมฝปากโดยกดฟนใชลนดนเพดานปากแลวคลายเมมปากแนนแลวคลาย

6.คอโดยกมหนาใหคางจดคอแลวคลายเงยหนาจนสดแลวคลาย

7.อกไหลและหลงโดยหายใจเขาลกๆกลนใจแลวคลายยกไหลสงแลวคลาย

8.หนาทองและกนโดยแขมวทองแลวคลายขมบกนแลวคลาย

9.เทาและขาขวาโดยเหยยดขางอนวเทาแลวคลายเหยยดขากระดกปลายเทาแลวคลาย

10.เทาและขาซายโดยทำเชนเดยวกน

ขอแนะนำในการฝกการผอนคลายกลามเนอ -ระยะเวลาทเกรงกลามเนอ ใหนอยกวาระยะเวลาทผอนคลาย เชน เกรง 3-5 วนาท ผอนคลาย

10-15วนาท

-เวลากำมอระวงอยาใหเลบจกเนอตวเอง

-ควรฝกประมาณ5-12ครงเพอใหเกดความชำนาญ

-เมอคนเคยกบการผอนคลายแลวใหฝกคลายกลามเนอไดเลยโดยไมจำเปนตองเกรงกอน

-อาจเลอกคลายกลามเนอ เฉพาะสวนทเปนปญหาเทานนกได เชน บรเวณใบหนา ตนคอ หลง ไหล

เปนตนไมจำเปนตองคลายกลามเนอทงตวจะชวยใหใชเวลานอยลงและสะดวกมากขน

3. การฝกหายใจ คอ การหายใจดวยการใชกลามเนอกระบงลมบรเวณทอง หายใจเขาออก ชาๆ ลกๆ

จะชวยใหรางกายไดอากาศเขาสปอดมากขน เพมปรมาณออกซเจนในเลอด การหายใจทถกตองจะชวยใหหวใจเตน

ชาลง สมองแจมใส รสกผอนคลาย ซงคนทมความเครยดสวนใหญเมอเครยดแลวจะหายใจตน หายใจไมเตมปอด

หรอทบางคนบอกวาหายใจไมอม

3.2.4ส.สรางดหรอลดการดมเครองดมทมแอลกอฮอล

เทคนคบอกลาเครองดมแอลกอฮอล

1.เขยนเหตผลวาทำไมจงควรหยดดมสรา

2.ลงมอปฏบตโดยกำหนดวนทจะเรมหยดดมเขยนวนทตงใจจะเรมหยดดมไวในทเหนไดชด

3.บอกความตงใจของคณใหคนอนรบรดวย

4.ระหวางทหยดดมนนใหกลบมาดรายการเหตผลทเขยนไวในขอแรกบอยๆ

5.หากเผลอดมในระหวางทงดใหคดวาเปนประสบการณเพอเรยนรและเรมตนใหม

6.หลงประสบความสำเรจในการหยดดมในชวงเวลาทตงใจไวใหตอเวลาออกไปอกเมอทำไปเรอยๆกจะ

กลายเปนความเคยชน

7.หากความตงใจหยดดมไมสำเรจอาจปรกษาแพทย


8.หลกเลยงสงใดกตามทจะทำลายความตงใจ

9.ตงเปาหมายใหแนวแนและจะประสบความสำเรจในทสด

3.2.5ส.ยาสบเลกสบบหรและหลกเลยงจากควนบหร

หลกการปฏบตตนเพอการเลกบหร

1. ขอคำปรกษาเพอใหมแนวทางในการเลก จากแพทย ผใหคำปรกษา หรอผทสามารถเลกบหรไดสำเรจ

เชนสมครเขาชมรมเพอการเลกบหร

2.หากำลงใจบอกคนใกลชดวาเลกบหรครงนเพอคนทคณรก

3.ตงเปาหมายใหแนวแนในการวางแผนเลกบหรโดยกำหนดวนทเลกเชนวนสำคญตางๆ

4.ไมรอชาลงมอปฏบต เตรยมตวเพอการเลกบหรถาหวนไหวอาจใชการบำบดทางยาชวย เชนหมากฝรง

ยาอมบวนปากเพอลดการอยากบหร

5.ถอคำมนไมหวนไหวแมมอาการไมสขสบายหมนเตอนตนวาจะเลกบหรใหได

6.หางไกลสงกระตนความอยากสบโดยหลกเลยงการอยใกลชดกบคนสบบหร

7. รสกเครยดควรหยดพก และหาแนวทางคลายเครยด เชน เลนกฬา ดภาพยนตร ฟงเพลง พดคย

กบเพอน

8.ออกกำลงกายวนละอยางนอย30นาทจะชวยคมนำหนกและทำใหสมองปลอดโปรง

9.ไมทาทายไมควรคดลองสบบหรอกครงเพราะจะทำใหหวนกลบสบบหรได

10.หากลมเหลวควรเรมตนอกครงอยาทอถอยจะพบความสำเรจในการเลก

3.3แนวทางการดแลกลมเสยงสงตอเบาหวานและความดนโลหตสง

การดแลกลมเสยงสงตงแตยงไมมอาการ โดยการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวตทไมเหมาะสม เพอลด

ปจจยเสยงตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง สามารถปองกนและยดระยะเวลาการเปนโรคออกไปไดถง

รอยละ50จงเปนวธการปองกนการเกดโรคทดทสด

3.3.1การจดบรการเพอปองกนเบาหวานและความดนโลหตสงในกลมเสยงสงฯ

1. ประเมนปจจยเสยงรายบคคล ดานพฤตกรรมบรโภคอาหาร ผก ผลไม การเคลอนไหวและ

การออกกำลงกาย ภาวะนำหนกเกนและอวน การสบบหร การดมสรา และการจดการความเครยด รวมถง

การประเมนสภาพแวดลอมของผรบบรการ

2. กลมเสยงสงตอภาวะเบาหวาน (Pre-diabetes) ภาวะความดนโลหตสง (Pre-hypertension) และ

ผใหบรการรวมวเคราะห ออกแบบ กำหนดเปาหมาย ขอตกลงรวมกน และเลอกวธการปรบเปลยนพฤตกรรม

รวมถงความเปนไปไดตามบรบทของกลมเสยง

3.จดใหมสมดหรอบนทกประจำตวการตดตามซงสามารถใชตวอยางแบบบนทกของกรมสขภาพจตและ

ปรบเพมรายละเอยดกจกรรมในกลมเสยงสงตอภาวะเบาหวานและความดนโลหตสง เพอตดตามและประเมนการปรบ

เปลยนพฤตกรรมรายบคคล

4. จดระบบการกระตนเตอน และตดตามประเมน ซงจากการศกษาของ Pan X และคณะ แนะนำใหม

การตดตามทก1เดอนใน3เดอนแรกและเดอนท6โดยวธตางๆเชนนดทจดบรการสงจดหมายโทรศพท

เยยมบานประกอบดวยกจกรรมดงตอไปน


4.1 ประเมนรายบคคล โดยการวดรอบเอว ชงนำหนก และประเมนดานพฤตกรรม การบรโภค

อาหาร ผก ผลไม การเคลอนไหว การออกกำลงกาย ภาวะนำหนกเกนและอวน ความเครยด บหร สรา

รวมวเคราะหปญหา อปสรรค ปจจยเสรม ปจจยเออเพอหาวธการและแนวทางรวมกนในการปรบเปลยนพฤตกรรม

และลงบนทกในสมดบนทกประจำตวทกครงเพอตดตามการเปลยนแปลง

4.2เฉพาะในเดอนท6ประเมนตามขอ4.1และตรวจนำตาลในเลอด(FPG)/คาความดนโลหต

(BP) เพอตดตามการเปลยนแปลงของผท เสยงสงตอเบาหวานและความดนโลหตสง (Pre-diabetes /

Pre-hypertension)

5. แจงผลการประเมนใหแกกลมเสยง พรอมสนบสนนใหเกดการเรยนร หรอขอคำแนะนำจาก คลนก

DPAC ซงเปนหนวยใหคำปรกษา ในการปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคอาหาร และการจดกจกรรมการ

เคลอนไหวออกแรง/ออกกำลง ใหเหมาะสมในแตละกลมวย รวมทงสนบสนนใหมการปฏบตอยางตอเนอง และ

ตดตาม ประเมนผล โดยครอบคลม ประชาชนทวไป ผสนใจดแลสขภาพ กลมเสยงดานพฤตกรรม และกลมปวย

ดวยโรคเรอรง

6.เฝาระวงตดตามอยางตอเนอง

3.3.2การปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดปจจยเสยงตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

การปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวตสามารถปองกนโรคดงกลาวได ซงจากการศกษาพบวาการดำเนนการ

ในกลมเสยงสงสามารถปองกนการเกดโรคไดโดยใชหลก3อ.2ส.ดงทจะกลาวตอไป

1.อาหารลดการรบประทานอาหารรสจด(หวานมนเคม)และเพมการรบประทานผกผลไมทไมหวาน

อยางนอย5-6ทพพหรอครงกโลกรมตอวน

2.ออกกำลงกายทเหมาะสมกบวยอยางสมำเสมออยางนอย30นาท/วน5-7วนตอสปดาห

3.อารมณโดยการทำจตใจใหสบายฝกหายใจชาๆเพอคลายเครยด

4.งดสบบหรและหลกเลยงควนบหร

5.งดเครองดมทมแอลกอฮอล

3.4แนวทางการดแลกลมปวยดวยโรคเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง

3.4.1การตรวจวนจฉยโรค

ประชากรกลมเสยงทพบภาวะผดปกต ไดรบการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยจากแพทยเพอรบการ

รกษาทถกตองเหมาะสมตงแตระยะเรมแรกโดยมเกณฑในการวนจฉยโรคดงน

เกณฑในการวนจฉยโรค

การวนจฉยโรคเบาหวานสามารถตรวจไดโดยวธ

1.1 การตรวจระดบนำตาลในเลอดขณะอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง (Fasting plasma glucose, FPG)

ถาระดบนำตาลทไดมากกวาหรอเทากบ126มก./ดล.ผปวยควรไดรบการตรวจซำอกเพอยนยนผล


1.2การตรวจระดบนำตาลในเลอดท 2ชวโมงหลงดมนำตาลกลโคส75กรม (OralGlucoseTolerance

Test , OGTT) ถาระดบนำตาลทได มากกวาหรอเทากบ 200 มก./ดล. ถอวาเปนเบาหวาน ซงผปวยควรไดรบ

การตรวจซำเพอยนยนผล

1.3 ในกรณทผปวยมอาการของโรคเบาหวานชดเจน ไดแก หวนำมาก ปสสาวะมากหรอนำหนกตวลด

โดยไมทราบสาเหต ตรวจระดบพลาสมากลโคสขณะทไมอดอาหารไดมากกวาหรอเทากบ 200 มก./ดล. ใหวนจฉย

วาเปนเบาหวานเชนกน

การวนจฉยความดนโลหตสง

วนจฉยวาผปวยมภาวะความดนโลหตสง เมอมระดบความดนโลหตมากกวาหรอเทากบ 140/90 มม.ปรอท

ซงจะเปนคาตวบนหรอลางกได

3.4.2การดแลรกษาผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง

ภายหลงไดรบการวนจฉยจากแพทยผปวยจะตองไดรบการดแลรกษาทเหมาะสมเพอรกษาอาการทเกดขน

จากภาวะนำตาลในเลอดสงหรอภาวะความดนโลหตสง ปองกนและรกษาการเกดโรคแทรกซอนระยะเฉยบพลน

ปองกนหรอชะลอการเกดโรคแทรกซอนเรอรง รวมทงมเปาหมายเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดใกลเคยงคนปกต

แตโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทผปวยตองเผชญเปนเวลายาวนาน การดแลรกษาทจะเกดผลด

จำเปนตองใชความรวมมอระหวางแพทย ตวผปวยและญาต ทมบคลากรสาขาอนๆ ทเกยวของโดยการดแลรกษา

ประกอบดวย

1.ตงเปาหมายการควบคมระดบนำตาลและระดบความดนโลหตใหเหมาะสมกบอายและสภาวะของผปวย

2.เนนใหผปวยและญาตมการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตทงดานอาหารและการออกกำลงกายใหเหมาะสม

3.สงเสรมสนบสนนการดแลตนเองและประเมนผลการรกษาดวยตนเองแกผปวยและญาตโดยมการกำหนด

เปาหมายในการควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสง


เปาหมายการควบคมเบาหวานเพอปองกนภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

การควบคมเบาหวาน

•ระดบนำตาลในเลอด*

-กอนอาหาร

-หลงอาหาร1-2ชวโมง

-นำตาลสะสมเฉลย(HbA1C)

การควบคม/การปฏบตตว เปาหมาย

•70-130มก./ดล.

•นอยกวา180มก./ดล.

•นอยกวา7%

ระดบไขมนในเลอด

•ระดบโคเลสเตอรอลรวม

•ระดบแอลดแอลโคเลสเตอรอล

•ระดบไตรกลเซอรไรด

•ระดบเอชดแอลโคเลสเตอรอล:ชาย

•130-170มก./ดล.



•มากกวาหรอเทากบ40มก./ดล.

•มากกวาหรอเทากบ50มก./ดล.:หญง

ความดนโลหต**

•ความดนโลหตตวบน(SystolicBP)

•ความดนโลหตตวลาง(DiastolicBP)

•นอยกวา130มม.ปรอท

•นอยกวา80มม.ปรอท

นำหนกตว

•ดชนมวลกาย

•รอบเอว:ผชาย

:ผหญง

•18.5–22.9กก./ม.2

•นอยกวา90ซม.

•นอยกวา80ซม.

การสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร

การออกกำลงกาย ตามคำแนะนำของแพทย

ทมา:สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ,สมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทย,สำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต.แนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานพ.ศ.2551

*AmericanDiabetesAssociation,StandardofMedicalcareinDiabetes-2010

**ในผปวยสงอายและผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปาหมายความดนโลหตคอนอยกวา140/90มม.ปรอท

หรอใกลเคยง


3.4.3เปาหมายในการควบคมความดนโลหตสง

ในการดแลรกษาไดมการกำหนดเปาหมายของการลดความดนโลหตในผปวยดงน

- ในผปวยความดนโลหตสงทไมมภาวะแทรกซอนควบคมระดบความดนโลหตใหตำกวา 140/90

มม.ปรอท

- ในผปวยอายนอย ผปวยเบาหวาน ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยหลงกลามเนอหวใจตายและผปวย

หลงเปนอมพฤกษ/อมพาตควรควบคมระดบความดนโลหตใหตำกวา130/80มม.ปรอท

3.4.4การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอน

นอกจากการควบคมใหระดบนำตาลและความดนโลหตเปนไปตามเปาหมายในการดแลรกษาแลว

การตรวจคดกรองเพอคนหาภาวะแทรกซอนในผปวยเปนสงสำคญทตองดำเนนการอยางตอเนองรวมทงหากตรวจพบ

ภาวะผดปกตตองสงตอเพอใหผปวยพบผเชยวชาญเฉพาะทางเพอรบการรกษาทถกตองเหมาะสมดงน

ผปวยเบาหวาน

1. การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางตา (ตรวจจอประสาทตา) โดยจกษแพทย หรอโดยวธใชกลอง

ถายภาพจอประสาทตาโดยมคำแนะนำในการตรวจคดกรองและตดตามดงตาราง

ยงไมมภาวะแทรกซอนทางตา(NoDiabeticRetinopathy)

ภาวะผดปกตทจอประสาทตา ระยะเวลาในการตรวจตดตาม

นดตรวจตาอยางนอยปละครง

พบภาวะผดปกตทจอประสาทตาระยะเลกนอย

(MildNPDR*)

นดพบจกษแพทยเพอตรวจตดตามทก6เดอน

พบภาวะผดปกตทจอประสาทตาระยะปานกลาง

(ModerateNPDR*)

นดพบจกษแพทยเพอตรวจตดตามทก3เดอน

พบภาวะผดปกตทจอประสาทตาระยะรนแรง Severe

NPDR* หรอPPDR (Preprol i fera t ive Diabet ic

Retinopathy) และ/หรอมการบวมทจดภาพชดของจอ

ประสาทตา(MacularEdema)

สงตอจกษแพทยเพอใหการรกษาทนท

ProliferativeDiabeticRetinopathy(PDR)เปนระยะทมการ

เปลยนแปลงมากทจอประสาทตา เกดเสนเลอดงอกใหม

มเลอดออกในวนตา อาจเกดจอประสาทตาลอกหลด

เปนสาเหตของตาบอด

สงตอจกษแพทยเพอใหการรกษาทนท

*NPDR=NonproliferativeDiabeticRetinopathy


2. การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต โดยการตรวจหาmicroalbuminuria ซงเปนการตรวจหา

ความผดปกตของไตในระยะแรก สามารถตรวจได 2 วธ คอใชการตรวจปสสาวะ 24 ชวโมง เปนการวดแบบ

quantitativeและการใชdipstickซงเปนการวดแบบsemiquantitativeอยางนอยปละครง

3.การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทเทา(ตรวจระบบประสาทรบความรสก)อยางนอยปละครง

4.การตรวจสขภาพชองปากและฟนอยางนอยปละครง

ผปวยความดนโลหตสง 1.ไดรบการตรวจตดตามการควบคมระดบความดนโลหตอยางตอเนอง(อยางนอยสองครงในรอบป)

2. ไดรบการตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏบตการทจำเปนตามดลยพนจของแพทย เพอประเมน

ภาวะเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด รวมทงอาการทบงชวามการทำลายของอวยวะตางๆ โดยแนะนำใหม

การดแลและตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนในผปวยความดนโลหตสง ตามแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงใน

เวชปฏบตทวไปพ.ศ.2551


ทมา

:

สมา

คมโร

คเบาห

วานแห

งประ

เทศไ

ทยฯ

,สมา

คมโร

คตอม

ไรทอแ

หงป

ระเท

ศไทย,ส

ำนกง

านหลก

ประ

กนสขภ

าพแห

งชาต

.แน

วทาง

เวชป

ฏบตส

ำหรบ

เบาห

วานพ

.ศ.25

51

*

American

Diabe

tes

Assoc

iatio

n,S

tand

ard

ofM

edicalc

are

inD

iabe

tes-20

10

สรปแ

นวท

างกา

รดแล

รกษา

ผปวย

โรคเบา

หวา

นแล

ะควา

มดนโ

ลหตส

ง


ทมา

:ส

มาคม

ความ

ดนโล

หตส

งแหงป

ระเท

ศไทย,ส

ำนกง

านหลก

ประ

กนสขภ

าพแห

งชาต

.แนวท

างกา

รรกษ

าโรค

ความ

ดนโล

หตส

งในเวชป

ฏบตท

วไปพ

.ศ.25

51


3.5แนวทางการดแลกลมปวยทมภาวะแทรกซอน ในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทเจบปวยมาเปนเวลานานและ/หรอควบคมโรคไมดจะเกดภาวะ

แทรกซอนทงแบบเฉยบพลนและภาวะแทรกซอนเรอรง จงตองสงตอพบผเชยวชาญเฉพาะโรคเพอใหไดรบการดแล

รกษาทเหมาะสมทงนเพอปองกนและลดการสญเสยการทำงานของอวยวะทสำคญเชนตาไตเทาโรคหวใจและ

หลอดเลอดโรคหลอดเลอดสมองรวมทงลดการสญเสยทางเศรษฐกจทสงมากในการดแลรกษาโรคระยะสดทาย

3.5.1การปองกนและชะลอการเกดภาวะแทรกซอน

1. การควบคมระดบนำตาลในเลอด ใหใกลเคยงกบปกตจะชวยปองกนและชะลอการเกดภาวะแทรกซอน

เรอรงได

2.ควบคมระดบความดนโลหตโดยการควบคมอาหารจำกดเกลอโซเดยมและการดมสราการรกษาดวยยา

3. ควบคมระดบไขมนในเลอด โดยการจำกดปรมาณโคเลสเตอรอลทไดจากอาหาร ไมควรเกน 200

มลลกรมตอวน

4. การงดสบบหรและดมสรา เนองจากการสบบหรเปนปจจยเสยงททำใหมการตบแขงของหลอดเลอด

มากขน

5.การออกกำลงกายสมำเสมอตามความเหมาะสมของโรคภายใตคำแนะนำของแพทย

6.การรบประทานยา/ฉดยาตามแพทยสงอยางสมำเสมอและไปรบการรกษาอยางตอเนอง

7.การตรวจคดกรองคนหาภาวะแทรกซอนประจำป


3.5.2รปแบบการดแลผปวยโรคเรอรง(ChroniccareModel)

จากการทประชากรในปจจบนมอายยนยาวขน ทำใหโรคเรอรงซงเปนผลจากการเสอมของสภาพรางกาย

กลายเปนปญหาสขภาพทสำคญอยางมาก โดยเฉพาะอยางยงประชากรทมโรคเรอรงมากกวารอยละ 50 ไดรบการ

ดแลรกษาตำกวามาตรฐาน ทงนอาจเนองจากหลายสาเหตทงจำนวนผปวยทเพมขน บคลากรทางการแพทยเขาไมถง

องคความรใหมๆ หรอเขาถงแตไมสามารถนำไปประยกตใชในการใหบรการ ระบบบรการสขภาพเปนบทบาทของ

บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขเพยงฝายเดยว และเปนเชงตงรบเพอการดแลรกษาเมอมปญหาสขภาพเปน

ครงๆ ขาดความตอเนอง และขาดการมสวนรวมในการดแลตนเองของผปวย ครอบครวและชมชน อบตการณและ

ความชกของโรคเรอรงจงมอตราเพมสงขนอยางตอเนอง

ดงนน การดแลผปวยโรคเรอรงใหไดผลด ควรจะตองประกอบดวยระบบการดแลสขภาพทมการจดองคกร

และระบบบรการทดประสานเชอมโยงกบทรพยากรทจำเปนทหาไดในชมชนเพอชวยเหลอใหเกดการเปลยนแปลง

แบบแผนการปฏบตใหมโดยรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงควรมองคประกอบทจำเปนดงน

1. การสนบสนนทรพยากรโดยชมชนและองคกรบรหารสวนทองถน (Community Resources

andPolicy)โดยหนวยบรการสขภาพจะตองมการประสานงานเพอเชอมโยงชมชนและองคกรบรหารสวนทองถนเพอ

ใหตระหนกและสนบสนนทรพยากรเพอพฒนาการดแลสขภาพผปวยโรคเรอรง

2.ระบบสขภาพทสนบสนนจากผบรหาร (HealthCareOrganization)โดยผบรหารมการกำหนดนโยบาย

และสนบสนนใหสถานบรการทกระดบ ใหความสำคญในการพฒนาระบบบรการดแลรกษาผปวยโรคเรอรง โดยม

โครงสรางการเบกจายหรอตอบแทนการดแลรกษาพยาบาลทครอบคลมตอผปวยโรคเรอรง


3. ระบบสนบสนนการจดการตนเอง (Self-management Support) โดยการสนบสนนใหผปวย

และครอบครว มความมนใจในการจดการดแลความเจบปวย จดหาอปกรณ เครองมอหรอวธทใชในการดแลตนเอง

สามารถประเมนปญหาอปสรรคและความสำเรจในการดแลตนเองเปนระยะๆอยางสมำเสมอ

4. ระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย (Delivery SystemDesign) โดยมการปรบระบบ

บรการทสามารถเชอมโยงกนในสถานบรการทกระดบอยางมคณภาพ มการเตรยมความพรอมของบคลากรเพอการ

วางแผนดแลผปวยระยะยาวรวมทงระบบการดแลภาวะเฉยบพลน

5.การสนบสนนการตดสนใจ(DecisionSupport)โดยมแนวทางเวชปฏบตทมหลกฐานอางองเชงประจกษ

เปนแนวทางในการดแลรกษาผปวยโรคเรอรงสำหรบสถานบรการทกระดบ รวมทงการจดใหมระบบใหคำปรกษาทาง

โทรศพทเมอมความพรอมเพยงพอ

6. ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical Information System) โดยมระบบสารสนเทศทางคลนกทชวย

สนบสนนและสงผานขอมลถงกนและกนเพอการดแลรกษาผปวยโรคเรอรงใหเปนไปตามแนวทาง

นอกจากนสงสำคญในการดแลผปวยโรคเรอรงจะตองมทมสหสาขาวชาชพ (Chronic careModelTeam)

ซงประกอบดวยบคลากรทางการแพทยสาขาวชาชพตางๆทเกยวของ ทไดรบการเตรยมความพรอม สามารถรวม

วางแผนเพอการดแลรกษาผปวยโรคเรอรงอยางมประสทธภาพ ทงดานสขภาพทางกาย จตและสงคม รวมทงผปวย

และครอบครวจะตองไดรบขอมลขาวสาร องคความรทเกยวของทเปนปจจบน มความร ความเขาใจและมนใจใน

ขอมลขาวสารอยางเพยงพอทจะมปฏสมพนธกบคณะผดแลรกษา เพอใหไดทางเลอกทเหมาะสมและเกดประโยชน

สงสดในการดแลตนเองครอบครวและชมชน


บทท 4 การดำเนนงาน สงเสรม ปองกน

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงในชมชน

โรคเรอรงเกดจากปจจยเสยงรวมกน(sharecommonriskfactors)ไดแกการบรโภคอาหาร

ทไมดตอสขภาพ (unhealthy diet) การออกกำลงกาย/เคลอนไหวนอย (physical inactivity) การสบ

บหร การบรโภคแอลกอฮอล ภาวะนำหนกเกน/อวน ภาวะนำตาลในเลอดสง ภาวะความดนโลหตสง

ภาวะไขมนในเลอดสง สหปจจยเสยงดงกลาว มรากฐานมาจากการมวถชวตทเปนผลเสยตอสขภาพ

หรออยในสภาวะแวดลอมทางดานสงคม เศรษฐกจและกายภาพทเกอหนนใหเกดพฤตกรรมเสยงตอ

การเกดโรค แนวโนมของโลกทเปลยนแปลงไปในดานคานยม ขนบธรรมเนยมประเพณ เศรษฐกจ

การเมอง และการสอสาร มผลตอพฤตกรรมสขภาพทด และการปฏบตตนไมใหเสยงตอการเกดโรค

ดงนนการดำเนนงานปองกน ควบคมโรคไมตดตอ จงไมเพยงแตดำเนนงานมงเนนทตวบคคลเทานน

แตตองดำเนนงานในชมชนโดยชมชน ตามบรบทของสงคม สงแวดลอม และปจจยกำหนด

ในสถานการณชมชนทแตกตางกนทำใหไดผลลพธทดมประสทธผล

แนวทางการสงเสรมสขภาพเพอลดปจจยเสยงตอโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดแก

1. การสรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ ทงในระดบองคกร ชมชนและทองถน เชน

ลดพงลดสรางดบหร

2.การสรางสงแวดลอมทเออตอการสรางสขภาพทงในระดบปจเจกบคคลครอบครวชมชน

โรงเรยนสถานททำงานชมรมสรางสขภาพชมรมผสงอาย

3.การสรางเสรมกจกรรมชมชน/องคกรใหเขมแขงคอ

3.1 ชมชน/องคกรมขดความสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมของคนในชมชน/องคกรให

บรรลเปาหมายไรพง/ปลอดเหลา/ปลอดบหร /ลดเสยงลดโรคและสามารถเปนตนแบบและศนยเรยนร

ใหแกภาคเครอขายเพอดำเนนการตอเนองอยางเขมแขง

3.2 สงเสรมสนบสนนและเพมศกยภาพใหชมชนองคกรปกครองสวนทองถน หนวยงาน

ของรฐและองคกรอนๆในทกระดบมสวนรวมและมสวนรบผดชอบในการสงเสรมสขภาพ

3.3 สงเสรมสนบสนนกระบวนการแลกเปลยนเรยนรของประชาชนและของชมชน

เพอเสรมสรางความรและทกษะของบคคลและความเขมแขงของชมชน สำหรบการดแลตนเองดาน

สขภาพและการพงตนเองของชมชน

3.4 สรางองคความรตามหลกการ3อ.2ส.(อาหารออกกำลงกายอารมณสราและยาสบ)

3.5 สรางกระแสสงคม เกดความตระหนกในการดแลสขภาพตนเองตามหลกการ 3อ. 2ส.

(อาหารออกกำลงกายอารมณสราและยาสบ)


3.6 สรางคน/องคกรตนแบบไรพง/องคกรสขภาพด และแหลงเรยนรทงระดบบคคล ชมชน และ

ประเทศ

3.7สงเสรมสนบสนนการจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพทเนนการมสขภาพแบบยงยน

4.การพฒนาทกษะสวนบคคลใหมพฤตกรรมการบรโภคและการใชแรงกายเหมาะสมจนสามารถควบคม

นำหนกตวเองมทกษะการเลกบหรและสรานำไปสการลดโรคไมตดตอ

5.การปรบเปลยนบรการสาธารณสขมคลนกไรพง (Diet&PhysicalActivityClinic,DPAC)คลนก

อดบหรและสราโดยเนนสรางนำซอมในสถานบรการของรฐ

การดำเนนงานปองกนควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในชมชน มวตถประสงคเพอการลดปจจยเสยง

รวมกบการขบเคลอนและมสวนรวมของชมชน ภายใตปรชญา “ชมชนเปนเจาของ ใชทรพยากร ศกยภาพและ

ความสามารถในการแกไขปญหาตอสงคกคามสงทาทายทชมชนนนๆ เผชญอย” แผนททางเดนยทธศาสตร จงเปน

เครองมอทชวยในการบรหารการเปลยนแปลงทแสดงใหเหนรปธรรมของการสงเสรม และปองกนโรคความดนโลหตสง

และโรคเบาหวานอยางแทจรง คอการเปดโอกาสใหคนในชมชนไดใชสมรรถนะทมอยอยางเตมท ชวยทำให

ทกภาคสวนมองเหนจดหมายปลายทางหรอสงทตองการใหเกดขนอนไดแกความสามารถในการปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภาพทไมถกตอง หรอพฤตกรรมทเสยงตอการเกดโรคความดนโลหตสงและโรคหวใจในระยะเวลาทกำหนดและ

วธการทจะรวมกนทำใหบรรลผลไดโดยงายและเปนระบบ

การสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตร

กระบวนการขนตอนทสำคญของการสรางและการใชแผนททางเดนยทธศาสตร

(StrategicRouteMap:SRM)คอ“สราง”3ขนตอนและ“ใช”4ขนตอนรวมทงสน7ขนตอนดงน

ÇÔà¤ÃÒÐË�ºÃÔº·/Ê¶Ò¹¡ÒÃ³�

¡ÓË¹´¨Ø´ËÁÒÂ»ÅÒÂ·Ò§

ÊÃŒÒ§á¼¹·ÕèÂØ·¸ÈÒÊµÃ�

ÊÃŒÒ§á¼¹·ÕèÂØ·¸ÈÒÊµÃ�©ºÑº»¯ÔºÑµÔ¡ÒÃ (SLM)

ÊÃŒÒ§¹ÇÑµ¡ÃÃÁ/µÑÇªÕéÇÑ´

1

2

3

4

5

6

7

ÊÃŒÒ§¹á¼¹»¯ÔºÑµÔ¡ÒÃ (Mini-SLM)

à»�´§Ò¹

¢Ñé¹µÍ¹¡ÒÃÊÃŒÒ§áÅÐãªŒá¼¹·Õè·Ò§à´Ô¹ÂØ·¸ÈÒÊµÃ�


ขนตอนท 1 การวเคราะหบรบทและวเคราะหสถานการณ (Situation Analysis) การวเคราะหและประเมน

สถานการณ โดยใชเครองมอในการจดระบบความคดทมประสทธภาพและเรยบงาย คอ แผนทความคด

(MindMap) ซงจะชวยใหเหนความคด ความสมพนธ และความเกยวของของสงตางๆ ทรวมกนวเคราะหโดยไมม

ขอจำกดดงตวอยางการวเคราะหสถานการณกองทนสขภาพตำบล

ขนตอนท2การกำหนดจดหมายปลายทาง(DestinationStatement)เปนความคาดหวงทตองการเหนความ

เปลยนแปลงทอยในวสยทจดการไดในระยะเวลาทกำหนดจะระบเวลาทชดเจนวาภาพฝนหรอภาพอนาคตทคาดหวง

หรอสงทตองการเหนหรอใหเกดขนของชมชน ทองถน องคกร ณ เวลานนเปนอยางไร จดหมายปลายทาง

ตองแสดงความเปนไปไดในอำนาจของหนวยงาน องคกร พนทของเรา พนทแตละระดบสามารถจดการได จะไม

แสดงความเปนไปไดภายใตเงอนไขของหนวยงานอน

ตวอยาง ผงจดหมายปลายทางการดำเนนการรวมกนระหวางองคกรในการสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรคและ

ภยสขภาพระยะ2ป(2553-2554)


ผงจดหมายปลายทางการสรางเสรมสขภาพและปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรง (เบาหวานความดนโลหตสงหวใจขาดเลอดและอมพฤกษอมพาต)ระยะ2ปพ.ศ.2553–2554

• ประชาชนมความร ความเขาใจ และมทกษะใน

การเฝาระวงและตดตามสภาวะการสรางเสรมสขภาพ

และปองกนโรคไมตดตอเรอรงในพนทอยางตอเนอง

• ประชาชนมความร มทกษะ สามารถจดทำ

โครงการ สรางเสรมสขภาพและปองกนโรคไม

ตดตอเรอรงทพฒนาขนอยางเหมาะสมกบบรบทและ

รวมมอกนปฏบตการตามนน

•ประชาชนมมาตรการทางสงคมเพอควบคมหรอสง

เสรมพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสมหรอเหมาะสม

ตามปจจยเสยง

• ประชาชนมหนาทควบคมดแลสภาวะแวดลอมทง

ทางกายภาพและทเปนนามธรรมใหเอออำนวยตอการ

มสขภาพทด

ระดบประชาชน(มมมองเชงคณคา)(นยาม) ระดบภาค(มมมองเชงผมสวนไดสวนเสย)

• อปท.รวมขบเคลอนและสนบสนนทรพยากรอยาง

เพยงพอและตอเนอง

• อสม./ผนำชมชน/ประชาสงคมในพนทสามารถ

พฒนาชมชนใหสามารถตดสนใจและแสดงบทบาทการ

พฒนาสขภาพและสภาวะแวดลอมอยางเปนรปธรรม

ได

•ภาคเครอขายมการพฒนาทกระดบ (ระดบกรม/เขต/

สสจ./อปท.)สนบสนนและประสานงานอยางเขมแขง

ระดบกระบวนการ(มมมองเชงกระบวนการภายใน) ระดบพนฐานองคกร(มมมองเชงการเรยนรและพฒนา)

• มการบรหารจดการภาคเครอขายทกระดบอยางม

ประสทธภาพ

•มระบบสนบสนนการพฒนาแบบบรณาการ

• มการสนบสนนการสรางและใชขอมลเพอเฝา

ระวงพฤตกรรมเสยงอยางเปนระบบ

• มการใชแผนททางเดนยทธศาสตรในการวางแผน

งานโครงการพรอมระบบกำกบตดตามและประเมน

ผลทมประสทธภาพ

• มระบบการสอสารขอมลเฝาระวงฯผานชอง

ทางการสอสารตางๆ ของหลายรปแบบทเขาถงทก

ครวเรอน

• มระบบการจดการนวตกรรมกระบวนการพฒนา

สขภาพ

• องคกรมคณลกษณะทเอออำนวยตอการทำงานรวม

กบภาคเครอขาย

• ขอมลสขภาพและสงคมทเกยวเนองกบโรคไมตดตอ

เรอรงและพฤตกรรมสขภาพ มคณภาพ ทนสมยและ

เขาถงไดงาย

• ชมชน บคลากรและองคกรภาคเครอขายรวม

มกระบวนทศนและสมรรถนะท เหมาะสมตอการ

เปลยนแปลง


ขนตอนท 3 การสรางแผนททางเดนยทธศาสตร (Strategic Route Map Construction : SRM) และการ

ตรวจสอบยทธศาสตรกบแผนททางเดนยทธศาสตร เปนแผนทหรอภาพทแสดงเสนทางเดนสจดหมายปลายทาง

โดยการนำขอมลทมอยในผงจดหมายปลายทางมาสรปเอาเฉพาะประเดนสำคญ นำมาสรางกลองตางๆ ในโครงสราง

ของแผนท ซงประเดนสำคญนเรยกวา เปาประสงคของยทธศาสตร พรอมทงตรวจสอบวา แผนททางเดนยทธศาสตร

ทสรางขนนสามารถตอบสนองตอยทธศาสตรของทองถนหรอไม มความสอดคลองกบยทธศาสตรหรอไม หากไมม

กจดการเพมเตมสวนทขาดหายไป

¡ÒÃÊÃŒÒ§á¼¹·Õè·Ò§à´Ô¹ÂØ·¸ÈÒÊµÃ�


ขนตอนท 4 การสรางแผนททางเดนยทธศาสตรฉบบปฏบตการ (Strategic Linkage Model Construction

: SLM) การใชประโยชนของแผนทยทธศาสตรใหเกดการปฏบต ใหเลอกสรางแผนทยทธศาสตรฉบบปฏบตการ

เฉพาะสวนททำจรง


á¼¹·Õè·Ò§à´Ô¹ÂØ·

¸ÈÒÊ

µÃ�»¯ÔºÑµÔ¡

ÒÃ (SL

M) ¡ÒÃÊ

ÃŒÒ§àÊÃ

ÔÁÊØ¢

ÀÒ¾

áÅÐ

»‡Í§

¡Ñ¹âÃ

¤äÁ‹µÔ´

µ‹ÍàÃ×éÍÃ

Ñ§(àº

ÒËÇÒ¹ ¤

ÇÒÁ´Ñ¹

âÅËÔµÊ

Ù§ ËÑÇã¨¢

Ò´àÅ×Í´

áÅÐ

ÍÑÁ¾Ä¡

É� Í

ÑÁ¾Òµ

) ÃÐ

ÂÐ 2

»‚ ¾

.È. 25

53-255

4

ตวอย

างแผ

นทท

างเดนยท

ธศาส

ตร


ขนตอนท 5 การอธบายการทำงานหรอนยามเปาประสงคและตวชวด รวมถงการสรางนวตกรรมและ

มาตรการทางสงคม (Strategic Objective Definition) เปนการระบกจกรรมและการกระทำทชดเจน โดยตองกำหนด

ประเดนหรอเรองทจะดำเนนการ แลวอธบายวาเปาประสงคและกลยทธตางๆ จะไปสการปฏบตอยางไรโดยการ

ใชตาราง 11 ชอง

ขนตอนท 6 การสรางแผนปฏบตการ (Action Plan / Mini - SLM) เปนแผนทกจกรรมสำคญหลกทมตว

ชวดผลสำเรจในการปฏบตงานจรงและกจกรรมเสรมของแตละเปาประสงคในแตละมมมอง การสรางแผนปฏบตการ

จะดำเนนการภายหลงททำตารางอธบายวธการทำงานครบทกชองเรยบรอยแลว พรอมทงกำหนดตวชวดผลสำเรจท

ชดเจน การสรางแผนปฏบตการจะคดเลอกจากกจกรรมทมตวชวดผลสำเรจ ซงดไดจากชองท 7 และชองกจกรรมท

3 ของตาราง 11 ชอง นำมาเขยนลงกลองแทนทเปาประสงค ทำอยางนจนครบทกเปาประสงค กจะไดแผนปฏบต

การฉบบสมบรณทแสดงกจกรรมหลกซงจะทำใหบรรลเปาประสงคทกเปาประสงค

ขนตอนท 7 การเปดงานและตดตามผล (Launching) เมอดำเนนการตามขนตอนตางๆ ครบถวนแลว

ตองกำหนดระบบการตดตามความกาวหนา (Monitoring System) ของการปฏบตงาน และการแกปญหาทจะเกดขน

ใหชดเจน


(ตวอ

ยาง) กา

รนำแผน

ททางเดนยท

ธศาส

ตรไป

ใช (แย

กรายกจ

กรรม

/รายโค

รงกา

ร) พรอ

มตาราง 11 ชอ

ง

ตารางน

ยามเปาป

ระสงค

(ตา

ราง 11 ช

อง) ตำ

บลโ

ชกเหนอ

“ลดเบาห

วาน-ตาน

ความ

ดน”

ภายในป 2553

ตารางน

ยามเปาป

ระสงค

(ตา

ราง 11 ช

อง) ตำ

บลโ

ชกเหนอ

“ลดเบาห

วาน-ตาน

ความ

ดน”

ภายในป 2553


ดงจะ

เหนได

วาเปาห

มายส

ดทายทตอ

งการให

เกดจ

ากกา

รสรางแ

ละใช

แผนททางเดนยท

ธศาส

ตรกค

อ ปร

ะชาช

นปร

บเปล

ยนพฤต

กรรม

สขภา

พเพอล

ดปจจ

ยเสย

งการเกด

โรคเบา

หวานแล

ะความด

นโลห

ตสง


การดำเนนงานในชมชนทสงผลตอการปองกน ควบคมโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงมหลายรปแบบ

โดยหนวยงานตางๆ ประกอบดวย

• กรมอนามย รปแบบ องคกรและชมชนไรพงตนแบบ

• กรมควบคมโรค รปแบบ ชมชนลดเสยง ลดโรค

• กรมสนบสนนบรการสขภาพ รปแบบ หมบานปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดโรค

1. องคกรและชมชนไรพงตนแบบ หมายถง องคกรและชมชนทจะตองบรรลเงอนไข (Criteria) ดงน

1. มคณะกรรมการการบรหารจดการองคกรและชมชนสการเปนองคกรและชมชนไรพง

2. มนโยบายทเหมาะสมจากการระดมสมองของภาคเครอขายทเกยวของทกภาคสวนกอใหเกดองคกรและ

ชมชนไรพง

3. มแผนงาน มการจดสรรทรพยากร และกจกรรมการดำเนนงานทสอดคลองกบนโยบาย และมการ

ดำเนนงานตามแผนงานจนเกดเปนผลลพธตามนโยบาย

4. มแผนการปรบปรงสงแวดลอมทเออตอการบรโภคอาหารและการใชแรงกายเพอสรางเสรมสขภาพ

โดยครอบคลม 2 ดานคอ ดานกายภาพ ไดแก โรงอาหารทถกสขลกษณะ และมสถานท/อปกรณในการออกกำลงกาย

ดานสงคม ไดแก กฎระเบยบ คานยมทางสงคม และมาตรการตางๆ เชน มาตรการสงเสรมการผลตอาหารทสงผลด

ตอสขภาพ ผกและผลไมทปลอดสารพษ, มาตรการการควบคมการจำหนายอาหารทสงผลเสยตอสขภาพ ไดแกขนมเดก

เครองดมทมรสหวาน ฯลฯ และสนบสนนการจำหนายอาหารทไดมาตรฐานทางโภชนาการ เปนตน

5. มกระบวนการสรางทกษะลดพงใหกบประชากรกลมเปาหมาย โดยการนำภารกจ 3 อ. (อาหาร

ออกกำลงกาย และอารมณ) มาใชในการปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคและใชแรงกาย เชนมการบนทกตามแบบ

ประเมนบญชสมดลพลงงานตอวน และแบบตดตามประเมนภาวะโภชนาการดวยตนเอง

6. องคกรและชมชนไรพงสามารถดำเนนการใหเกดผลลพธดงตอไปนภายหลง 6 เดอน

6.1 รอยละ 80 ของคนในองคกรและชมชนเขารวมกจกรรมปรบเปลยนพฤตกรรม

6.2 มการเปลยนแปลงพฤตกรรมของคนในองคกรในทศทางทพงประสงค

6.3 มการปรบปรงสงแวดลอมทเออตอการบรโภคอาหารและการออกกำลงกายเพอสรางเสรม

สขภาพ ทดขน

6.4 ในกรณทกลมเปาหมายมอาย 15 ปขนไป ใหใชเกณฑชวดรอบเอว ถาหากเปนผชายรอบเอว

ปกตคอนอยกวา 90 ซม. ถาหากเปนผหญงรอบเอวปกตคอนอยกวา 80 ซม. ผลลพธทเกดขน คอ

6.4.1 รอยละ 80 ของผทมมรอบเอวเกน สามารถลดรอบเอวได

6.4.2 รอยละ 100 ของผทมรอบเอวปกต สามารถควบคมรอบเอว อยในเกณฑปกต

6.5 ในกรณทกลมเปาหมายมอายนอยกวา 15 ป ใหใชเกณฑชวดนำหนก

เทยบกบสวนสง ผลลพธทเกดขน คอ

6.5.1 รอยละ 80 ของเดกทมนำหนกเกน สามารถลดนำหนกได

6.5.2 รอยละ 100 ของเดกทมภาวะปกต สามารถรกษานำหนกใหอยในระดบปกต


เกณฑศนยเรยนร องคกร/โรงเรยน/ชมชนไรพงตนแบบ

1. ผานเกณฑเปนองคกร/โรงเรยน/ชมชนไรพงตนแบบ

2. ศกยภาพขององคกรสามารถเปนศนยเรยนรได ประกอบดวย

2.1 แกนนำมความรความสามารถถายทอดประสบการณ

2.2 มกรอบแนวทางการดำเนนงานจากองคกร/โรงเรยน/ชมชน เปนตนแบบไรพง

2.3 มระบบเฝาระวงภาวะอวนลงพง

2.4 มมาตรการทางสงคมหรอนโยบายสาธารณะดานสงเสรมสขภาพ

2.5 มโครงการดำเนนการแกไขปญหาโรคอวนลงพง

2. ชมชนลดเสยง ลดโรคไมตดตอเรอรง ชมชนลดเสยง ลดโรคไมตดตอเรอรง หมายถง ชมชนทมการดำเนนการปองกนและควบคมโรคไมตดตอ

เรอรง โดยใชกระบวนการยดชมชนเปนฐาน (community based intervention: CBI) โดยคณะทำงานระดบชมชน

วเคราะหสถานการณสขภาพของชมชน จดทำแผนสขภาพ ดำเนนการตามแผน และกำกบ ตดตาม ประเมนผล

การดำเนนงานโดยการมสวนรวมของชมชน เพอใหชมชนมการจดการลดเสยง ลดโรคไมตดตอ ตามสถานการณและ

บรบทของชมชน

การยดชมชนเปนฐาน ทำไมตองทำ สำคญอยางไร

องคการอนามยโลกไดเสนอใหมการดำเนนงานยดชมชนเปนฐาน เปนกลยทธหลกอยางหนงของการ

ปองกนควบคมโรคไมตดตอ ซงประกอบดวยกลยทธยอย และมการจดบรการทจะเขาถงกลมเสยงสง ไดแก นโยบาย

ชมชน การคดกรอง การขบเคลอนการลดปจจยเสยงหลกในชมชนโดยมงเนนลดปจจยเสยง หรอพฤตกรรมเสยง

ทสามารถปรบเปลยนไดเปนหลก เนองจากพฤตกรรมเปนสงทมการปรบเปลยนตลอดเวลา จงจำเปนอยางยงทตอง

ดำเนนการใหเกดพฤตกรรมเชงบวกในชมชน ทสมพนธกบความเสยงทอยในชมชน ในมตของสงคม วฒนธรรม

สงแวดลอมทางกายภาพ และบรบทของชมชนเอง การดำเนนการเพอใหประสบผลสำเรจตองอาศยการมสวนรวม

ของชมชน ชมชนเปนเจาของ และการปองกนควบคมโรคบรณาการการปองกนควบคมโรคในการทำงานรวมกน

ของชมชน ทจะสงผลใหลดปญหาในชมชนไดอยางยงยน

ขนตอนการดำเนนงาน ประกอบดวย 5 ขนตอน โดยชมชนเขามามสวนรวมในทกขนตอน

รายละเอยดดงตอไปน

1. ชมชนแตงตงหรอมคณะทำงานขบเคลอนการดำเนนงาน

2. วเคราะหสถานการณชมชนทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรง ปจจยเสยงรวม และบรบทของชมชน

3. ทำแผนชมชนรวมกน โดยนำผลการวเคราะหชมชนทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรง จดลำดบ

ความสำคญของปญหา รวมกนวางแผน แกไขปญหาโดยการมสวนรวมของภาคเครอขาย และแกนนำชมชน

4. การดำเนนการตามแผนชมชน

4.1. ระยะกอนดำเนนงาน เปนการเตรยมความพรอมในการดำเนนงาน การขบเคลอนตามแผน

และเตรยมความพรอมผรบผดชอบวา ใคร /ทำอะไร /ทไหน /เมอไร /อยางไร /แหลงงบประมาณ

4.2. ระยะดำเนนการ เปนการนำแผนงานไปสการปฏบต ทงในดานบรหารจดการ ควบคมกำกบ

ขบเคลอนใหเปนไปตามแผน

5. กำกบ ตดตามและประเมนผลการดำเนนการโดยชมชน เพอนำมาปรบปรงแกไขการดำเนนงานตอไป


ตวอยางมาตรการและแนวทางการจดกจกรรมในชมชน

1. มาตรการทางสงคม เชน หามดมเหลาใน งานบญ “งานบวช งานศพปลอดเหลา” งดถวายบหรแด

พระสงฆ

2. การจดรณรงคสอสารความเสยงในชมชน เชน การจดกจกรรมวนรณรงคตางๆ (วนเบาหวานโลก

วนหวใจโลก วนอมพฤกษอมพาตโลก วนความดนโลหตสงโลก) สอสารเสยงตามสาย หอกระจายขาวในชมชน

3. การจดสงแวดลอม เชนจดสถานทออกกำลงกาย สรางทางเดนเพอออกกำลงกาย ไมขายเครองดม

นำอดลมขนมหวานและกรบกรอบในโรงเรยน สนบสนนใหมชมรมออกกำลงกายตามวย เปนตน

3. หมบานปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค นโยบายรฐบาลดานสาธารณสขมงเนนการปรบปรงระบบบรการสาธารณสขใหมคณภาพและประสทธภาพ

ทดยงขน โดยกำหนดยทธศาสตรหลกในการดำเนนงานทเปลยนจากการเนนงานรกษาพยาบาลแบบตงรบ มาเปน

การดำเนนงานเชงรกโดยเนนการสงเสรมใหมการสรางสขภาพของบคคล ครอบครวและชมชน โดยถอหลกทวา

“สขภาพด สงคมด ไมมขาย อยากไดตองรวมสราง” การทำใหเกดการทำงานหรอใหบรการสำคญสำหรบประชาชน

ตามแนวคดการสงเสรมสขภาพ มงจดการพฤตกรรมเสยงและปจจยเสยงทเปนตนเหตของการเกดโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง การจดการเพอสงเสรมศกยภาพการเรยนรของชมชนใหสามารถดแลสขภาพของตนเองและ

ครอบครวไดดวย การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหถกตองในการปองการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

จงเปนภารกจหลกพนฐานสำคญ ทสถานบรการสาธารณสขทกแหงควรใชเปนเปาหมายความสำเรจในการดำเนนงาน

ดงนนการดำเนนงานแกไขปญหาโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงของชมชน จงตองมงเนน

การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของประชาชนทเปนกลมเปาหมาย เพอใหมการกระทำ หรอการปฏบตทถกตอง

สำหรบการแกไขปญหาสขภาพไดอยางยงยน ในการดำเนนงานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดโรคของ

ประชาชนเจาหนาทสาธารณสข สามารถทจะนำเสนทาง 7 ขน หรอประยกตใช เพอนำไปสการปรบเปลยน

พฤตกรรมสขภาพลดโรคเบาหวานและความดนโลหตสงของชมชนไดประสบผลสำเรจตามเปาหมาย

ลกษณะหมบานปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรคฯ เปนหมบานทประชาชน :

1. ประชาชนมการออกกำลงกายสมำเสมอ สปดาหละอยางนอย 3-5 วนๆ ละอยางนอย 30 นาท

2. ประชาชนกนผก ผลไมสด วนละอยางนอย ครงกโลกรมขนไป หรอกนผกครงหนง อยางอนครงหนง

และลดอาหารไขมน

ปจจยทเออตอการพฒนา มดงน

1. มถนนหรอสถานทสำหรบการออกกำลงกาย

2. มแหลงนำทสามารถใชในการเพาะปลก เชน สระ คคลอง หนอง บง

3. ครวเรอน/ชมชนมการปลกผกปลอดสารพษกนเอง

4. มแหลงการแลกเปลยนเรยนร และมการจดกจกรรมการเรยนรอยางตอเนอง

5. มการจดกจกรรมการออกกำลงกายอยางสมำเสมอในหมบาน และกจกรรมทสงเสรมการกนผก ผลไมสด

และการออกกำลงกายอยางสมำเสมอ

6. ประชาชน/ผนำชมชน/กลม/ชมรม/อสม./หนวยงาน/องคกรทองถน มสวนรวมในการปรบเปลยน

พฤตกรรมสขภาพเพอการลดโรค


ประโยชนทไดรบจากการเปนหมบานปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค

1. ประชาชนลดความเสยงตอการเกดโรคมะเรง ไดถงรอยละ 20 – 30 และสามารถลดความเสยงตอ

การเกดโรคความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอดดวยเชนกน

2. สามารถลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลของประชาชน

3. หมบานไดรบการประกาศยกยองใหเปนหมบานตนแบบการปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค

4. หมบานเปนแหลงเรยนรดานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพสำหรบพนทอนๆ

แนวทางการดำเนนงานปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค

สามารถใชแนวทาง 7 ขนตอนสการปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค ดงน

ขนท 1 สรางทมการดำเนนงาน

ขนท 2 ศกษาขอมลพนฐาน

ขนท 3 จดทำแผนการปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค

ขนท 4 จดกจกรรมการเรยนรของประชาชน

ขนท 5 การเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพ

ขนท 6 จดเวทแลกเปลยนเรยนรของทมดำเนนงาน

ขนท 7 การประเมนผล

ขนท 1 การสรางทมงาน มขนตอนดงน

1. จะตองมการกำหนดภารกจหรองานททำกอนวามวตถประสงคของการทำงาน มบทบาทหนาทความรบผดชอบ

ของสมาชกแตละคนใหเกดความชดเจนวาใครทำอะไร ทไหนอยางไรในสวนภารกจของสมาชกแตละคน

2. ตองสรางความเขาใจและเปดโอกาสใหสมาชกไดมสวนรวมในการเสนอแนะขอคดเหน ตางๆ และ

มการตดสนใจรวมกน เชน วตถประสงคในการทำงานคออะไร ทำไมจงตองทำงานนมาตรฐานอยในระดบไหน

ผลจากการสรางความเขาใจของสมาชกใหมสวนรวมทำใหสมาชกเกดความผกพนกบทมงานและคอการสรางความ

เขาใจของสมาชกใหมสวนรวมทำใหสมาชกเกดความผกพนกบทมงานและคอการสรางความเขาใจบนได ท 2

3. เมอเกดความเขาใจตอนนมการระดมความคดแลว ระดมความคดเพอใหเขาใจในลกษณะของวตถประสงค

ของการทำงาน สงทตองการทจะทำงานรวมกน ตลอดจนถงเรองอนทเกยวของกบการทำงาน ในขนนเปนการระดม

ความคดของสมาชกทกคนของทมในเรองทเกยวกบวธการปฏบตงาน ตางๆ ทกษะการทำงานทจำเปน ขอมลขาวสาร

ตางๆ ทตองการ อตราเสยงกบผลประโยชนทเกดขน นนเปนการระดมความคดในแงของการทำงานในหนวยงานนนๆ

4. เลอกหรอคดเลอกความคด เปนการพจารณาความคดทไดจากการระดมสมอง ตวนไมใชเปนการคดเลอก

ความคดของผนำเพยงคนเดยวหรอของคนใดคนเดยวในสมาชก แตเกดขนจากการระดมสมองโดยเฉพาะวธการปฏบต

งานในขนตอนตาง ๆ ของการทำงานซงผนำและสมาชกในทมเหนวาดทสด

5. ตองกำหนดเปนแผนปฏบตงาน หมายถง การวางแผนการทำงานเพอใหบรรลวตถประสงค

ใหสมาชกของทมทกคนรบทราบแผนงานตรงกนวา ใครมหนาทอะไร ทไหน เมอใด ผนำจะตองแนใจวาสมาชก

ของทมทกคนเขาใจ แตละคนมหนาทความรบผดชอบอะไรบาง

6. การดำเนนงานตามแผนเมอมการวางแผนเสรจกนำแผนนนไปดำเนนการตามขนตอนทไดมการคดเลอก

ความคดจากการไดระดมความคดตรงนนมา

7. บนไดขนสดทายมการประเมนผล เปนการสรปผลการดำเนนงานในดานตางๆ ของการทำงาน คณภาพ

ของผลงานเปนยงไง เกดปญหาอปสรรคอะไรทเกดขนแลวสามารถทจะแกไขปญหานนไดในลกษณะไหน มทาง

เลอกอะไรบาง คอบนได 7 ขนตอน


ขนท 2 ศกษาขอมลพนฐาน การศกษาขอมลพนฐาน เปนขนตอนแรกของกระบวนการสขศกษาในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

เพอใหแนใจวาการวางแผน การดำเนนงาน และการประเมนผล ทจะดำเนนตอไป มงทการตอบสนองความจำเปน

ของบคคล ครอบครว และชมชน เพอการมสขภาพดอยางแทจรง มใชเปนการตอบสนองความตองการของเจาหนาท

หรอผเกยวของ หรอเปนการดำเนนการตามทเคยทำตอๆ กนมา

ขอมลพนฐานมความสำคญอยางมากตอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของประชาชนในพนทเปาหมาย

และนำขอมลมากำหนดการจดกจกรรมการเรยนรในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของประชาชนไดอยางถกตอง

การรวบรวมขอมลจากแหลงตางๆ เพอนำมาใชในการระบปญหา และความจำเปนในการดำเนนงาน

ตองคนหาแหลงขอมลและวธการรวบรวมขอมลเพอใหไดความจำเปนในการพฒนาพฤตกรรมสขภาพทถกตองเชอถอได

แหลงขอมล ทใชในการศกษาขอมลพนฐานกอนวางแผนการดำเนนงานพฒนาพฤตกรรมมอยหลายแหลง

โดยสามารถจำแนกออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ แหลงขอมลปฐมภม (Primary source) และแหลงขอมลทตยภม

(Secondary source)

ขนท 3 จดทำแผนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ การวางแผนเปนจดเรมตนของการนำความคดไปสการปฏบตตางๆ ในแผนงานหรอโครงการ การวางแผน

การดำเนนงานปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ เปนการเตรยมการตดสนใจกำหนดในอนาคต โดยมงไปสการบรรล

เปาหมายทกำหนดไว คอ การมคณภาพชวตทดของประชาชน ดวยวธการทดทสด ซงสอดคลองกบความหมายของ

สขศกษาในทศนะของ กรนและครเทอร (Green and Kreuter. 1991) กลาววา สขศกษาคอ ผลรวมของ

ประสบการณการเรยนรทจดขนเพอจะชวยใหเกดการปฏบตดวยความสมครใจอนจะนำไปสการมสขภาพทด ซงคำวา

ประสบการณการเรยนรทกลาวนน คอ กจกรรมตางๆ ทจดขน หรอทวางแผน ดวยผลจากการวเคราะหปจจยนำ

(Predispose) ปจจยเออ (enable) และปจจยเสรม (reinforce) เพอใหเกดการปฏบตโดยการกระทำของบคคล

กลม และชมชน

การวางแผนงานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดโรค เปนการดำเนนการตามหลกการซงเหตและผล

ในการกำหนดปญหา สาเหตของปญหาสขภาพ อนเนองมาจากพฤตกรรม การกำหนดพฤตกรรมเปาหมาย

การกำหนดวตถประสงคและการกำหนดวธการทางสขศกษาทเหมาะสมไวลวงหนา โดยอาศยกระบวนการเชงระบบ

ทมองคประกอบทเกยวของทงดานสงคม วทยาการระบาด การศกษาและการมสวนรวมของบคคลทงทางตรงและ

ทางออม เพอทจะสามารถปฏบตใหบรรลวตถประสงค คอ การแกไขปรบปรงพฤตกรรมทยงยนของประชากร

กลมเปาหมาย

กระบวนการวางแผนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ประกอบดวย ขนตอนพนฐาน ไดแก การวางแผนงาน

การดำเนนงานตามแผน และการประเมนผล ซงแสดงใหเหนวากระบวนการวางแผนการปรบเปลยนพฤตกรรม

เปนกจกรรมทตองกระทำตอเนองกนไปเปนระยะๆ โดยไมใหขาดตอนหรอหยดนง และตองสามารถปรบใหเขากบ

สถานการณทเปลยนแปลงได กระบวนการวางแผนงานปรบเปลยนพฤตกรรมมแผนงาน หรอโครงการ เปนขอเสนอ

เพอการใชทรพยากรทมอยอยางจำกดในการปฏบตงานใหเกดประโยชนสงสด แผนงานหนงอาจมโครงการเดยว หรอ

หลายโครงการกได


ขนท 4 จดกจกรรมการเรยนรของประชาชน ปจจบนปญหาการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง สวนใหญมสาเหตมาจากการมพฤตกรรมสขภาพ

ทไมถกตองของบคคล ครอบครว และชมชน ดงนนในการดำเนนงานปญหาใหไดผล ทงในเชงปองกนและแกไข

ทงในระยะสนและระยะยาว จำเปนตองปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของประชาชนใหเหมาะสม ทงในระดบบคคล

ครอบครว และชมชน ทงในกลมวยเรยน วยทำงาน และผสงอาย ใหมความร ความเขาใจ ความเชอ คานยม และ

ทกษะทจำเปนดานสขภาพ ตลอดจนการจดปจจยแวดลอมทเออตอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

การจดกจกรรมการเรยนรใหแกประชาชนนน เจาหนาทสาธารณสข สามารถดำเนนการจดกจกรรมไดทง

ภายในสถานบรการสาธารณสข และในชมชน การจดกจกรรมการเรยนรทกครงเจาหนาทสาธารณสขจำเปนทจะตอง

มการประชาสมพนธสรางกระแส และการรบรของประชาชน ผานชองทางตางๆ ทสามารถเขาถงประชาชน

เชน หอกระจายขาว เสยงตามสาย เวทประชมประจำเดอน ปายประชาสมพนธโรงพยาบาล และชมชน อาสมคร

สาธารณสข (อสม.) แกนนำชมชน เพอใหประชาชนเกดการมสวนรวมในการดำเนนงานการปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภาพ และมการกำหนดมาตรการทางสงคม หรอขอตกลงรวมกนเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพทถกตอง

ของชมชน

ขนท 5 เฝาระวงพฤตกรรมสขภาพ การเฝาระวงพฤตกรรมทางสขภาพ (Health behavior surveilance) เปนกระบวนการหนงทมความสำคญ

ตอการแกไขและปองกนการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนอยางมาก ซงมสาเหตโดยตรงจากพฤตกรรม

สขภาพทไมเหมาะสมของบคคล ในการแกไขหรอการปองกนพฤตกรรมสขภาพทยงเปนปญหาจำเปนทจะตอง

ปองกนท พฤตกรรมของบคคล ไมใหมวถชวตทเสยงตอการเปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง จงจำเปนจะตอง

ทราบวา กลมประชากรใดมพฤตกรรมสขภาพเสยงตอการเกดโรค จงจะสามารถใหคำแนะนำ หรอดำเนนการแกไข

ไดอยางถกตองเหมาะสมและทนการณ ในขณะเดยวกนการเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพเปนการตดตามแนวโนม

ของประชาชนทเกยวกบการมพฤตกรรมสขภาพ ทไมเหมาะสม เสยงตอการเกดโรคนนๆ เพอหาหนทางควบคมและ

ปองกน หรอแกไขพฤตกรรมสขภาพดงกลาวตอไป

ขนท 6 จดเวทแลกเปลยนเรยนรของทมดำเนนงาน การจดเวทแลกเปลยนเรยนรของทมดำเนนงานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพในการปองกนโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง มวตถประสงคเพอแลกเปลยนประสบการณระหวางทมดำเนนงานดวยกน เพอใหเกดการเรยน

รรวมกน และมทกษะในการพฒนาการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดโรคไดอยางถกตอง การจดเวทแลกเปลยน

เรยนร เปนเครองมอทนำมาใชในองคกรตางๆ เพอใหบรรลเปาหมายอยางนอย 4 ประการ ไปพรอมๆ กน ไดแก

การบรรลเปาหมายของงาน การบรรลเปาหมายของการพฒนาคน บรรลเปาหมายการพฒนาทมงาน และการบรรล

เปาหมายการพฒนาองคกร อนจะนำองคกรไปสองคกรแหงการเรยนรในอนาคต

ขนท 7 การประเมนผลการดำเนนงานการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ การประเมนผลเปนเทคนคทนำมาใชในการบรหารแผนงานและโครงการปองกน ควบคมโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงในชมชน และเปนเทคนคทไดรบการยอมรบเพมขนเรอยๆ จนกลายเปนเครองมอบรหารแผนงาน

และโครงการ เพราะสามารถใชในการบรหาร ควบคมกำกบ สรางผลงานใหตรงกบวตถประสงคของแผนงาน

และโครงการได โดยเฉพาะอยางยงสามารถชวดผลทเกดแกคน กลมคน สงคม และกจกรรมตางๆ ในการพฒนา

ทำใหเกดความเขาใจในกระบวนการพฒนางานมากขน


การประเมนผลการดำเนนงาน เปนการพสจนวาการดำเนนงานไดผลผลต (Output) และผลลพธ (Outcome)

ตามทคาดหมายหรอไม มากนอยเพยงใด มปญหาอปสรรคในเรองอะไรบาง ดงนนการประเมนผลการดำเนนงาน คอ

การใชวธการของการวจยทจะวดประสทธภาพของการดำเนนงานแผนปฏบตการ

การประเมนผลการดำเนนงาน มดงน

1. การดำเนนงานบรรลวตถประสงคทกำหนดไวมากนอยเพยงใด

2. ผลทเกดขนคมคาหรอไม (Cost-Effective)

3. การดำเนนงานมผลกระทบ (ผลกระทบระยะยาวหรอหลงสนสดการดำเนนงาน (Impact) ผลกระทบ

ระหวางการดำเนนงาน (Effect) ตอกลมเปาหมายผเขารวมการดำเนนงานอะไรบาง

4. ควรตดสนใจอยางไรเกยวกบการดำเนนงาน

ปจจยทสงผลตอความสำเรจในการพฒนาหมบานปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค

1. มนโยบายทชดเจนและการสนบสนนการดำเนนงานจากหนวยงานทเกยวของอยางจรงจง

2. การมสวนรวมของเครอขายทงภาครฐและเอกชน องคกรชมชน อาสาสมครสาธารณสข กลม/ชมรม

ผนำชมชน ฯลฯ ใหการสนบสนนการดำเนนงานพฒนาหมบานปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรค

3. ประชาชนมความตระหนกและเหนความสำคญในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ


1. สถานการณ จากแนวคดในการขบเคลอน “แผนงานสงเสรมสขภาพและปองกนโรคทมความสำคญ

ระดบชาต” เพอลดโรคไมตดตอเรอรงทเปนปญหาอยในปจจบน การกำหนดดชนทสะทอนผลการ

ดำเนนงานสงเสรมสขภาพ ปองกนและควบคมโรคไมตดตอเรอรงมความจำเปน เพอใชในการกำกบ

ตดตามและประเมนผลการดำเนนงานตอไป

ปจจบนมการกำหนดตวชวดสำหรบงานสงเสรมสขภาพ ปองกนและควบคมโรคอยางมากมาย

ตามแผนงานโครงการและภาระงานทดำเนนการ สวนระบบขอมลเพอการรายงานผลการดำเนนงานกม

อยหลายระบบ แมวากระทรวงสาธารณสขจะมนโยบายใหสถานบรการในสงกดจดเกบขอมลเปนฐาน

ขอมลรายบคคลในระดบปฏบตการ และสงออกตามโครงสรางมาตรฐานทกำหนด ไดแก 12 แฟม

มาตรฐาน ในระดบโรงพยาบาล และ 18 แฟมมาตรฐาน ในระดบสถานอนามยและศนยสขภาพชมชน

แลวกตาม กยงไมตอบสนองความตองการใชประโยชนทงระดบสถานบรการและสวนกลาง จงมการ

พฒนาระบบการจดเกบขอมลสำหรบใชในสวนตางๆ อยหลายระบบ อาทเชน ระบบ Surveillance

System ของสำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรค โดยพฒนาโปรแกรมในลกษณะสงออกขอมลจากฐาน

ขอมล 12 และ 18 แฟม จะไดขอมลประชากรกลมปวย และโปรแกรม I-risk หรอ โปรแกรม PPIS

ของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงจดเกบขอมลรายบคคลในรปแบบการคดกรองประชาชน

อาย 15 ปขนไป สถานบรการปฐมภมนำเขาขอมลสงตรงใหสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ซงเปนปญหาทตองรบดำเนนการแกไขอยางเรงดวน มฉะนนหนวยบรการทกระดบจะมภาระในการ

จดเกบขอมลทมปรมาณมากและซำซอน และไมสามารถใชประโยชนไดอยางมประสทธภาพ เนองจาก

ไมมระบบขอมลกลางในการบรหารจดการฐานขอมลเพอบรณาการการจดเกบและการใชประโยชน

จากฐานขอมลดงกลาวรวมกนทงสวนกลางและจงหวด

จากสถานการณดงกลาว กระทรวงสาธารณสขไดพจารณาแลวเหนวาเพอใหการดำเนนการ

ลดอตราการเกดโรคไมตดตอเรอรงทเปนปญหาระดบประเทศ สามารถดำเนนการไดตามมาตรการตางๆ

ทกำหนดไวอยางมประสทธภาพ จงมความจำเปนตองพฒนาระบบขอมลโรคไมตดตอเรอรงรายบคคล

ซงเปนระบบขอมลกลางของกระทรวงสาธารณสขขน สำหรบบรณาการการจดเกบขอมลโรคไมตดตอ

เรอรง และเพอเปนศนยกลางของการจดทำทะเบยนกลมเสยง กลมปวย และกลมทตองเฝาระวง

เปนศนยกลางของการตรวจสอบและประมวลผลและวเคราะหขอมล เพอใชประโยชนในการกำกบ

ตดตามเฝาระวงและปรบเปลยนพฤตกรรมดานสขภาพในประชากรกลมเสยง การประเมนสถานการณ

และการเฝาระวงกลมโรคไมตดตอเรอรง ของหนวยงานในทกระดบ จำเปนตองมขอมลรายบคคลเพอ

ใชในการกำกบ ดแล ตดตามและเฝาระวงไดอยางมประสทธภาพ สามารถบอกขนาดและความรนแรง

ของปญหาในพนทได

บทท 5 ระบบขอมล

แนวทางการพฒนาระบบขอมลโรคไมตดตอเรอรง กระทรวงสาธารณสข


ประกอบกบกระทรวงสาธารณสข ไดจดทำ “โครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวงทรงหวงใยสขภาพ

ประชาชน” เพอถวายเปนพระราชกศลแดพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เนองในโอกาสททรงเจรญพระชนมพรรษา

84 พรรษา 5 ธนวาคม 2554 ซงเปนโครงการตอเนองระหวาง พ.ศ. 2552-2554 เพอเทดพระเกยรตและระลก

ในพระมหากรณาธคณของพระบาทสมเดจพระเจาอยหว ททรงหวงใยสขภาพของพสกนกรชาวไทยมาโดยตลอด

ใหมคณภาพชวตทด โดยไดหยบยกการแกไขปญหาโรคไมตดตอเรอรงทสำคญ ไดแกโรคเบาหวานและความดนโลหต

ซงเปนปญหาสขภาพทประชาชนไทยมความเสยงตอการเปนโรคเพมมากขน ซงการพฒนาระบบขอมลโรคไมตดตอ

เรอรง กระทรวงสาธารณสข นบวามความสำคญทจะจดเกบฐานขอมลรายบคคลเพอคนหา/คดกรองผปวย

โรคไมตดตอ สำหรบใชประโยชนในการดแลประชาชนกลมเปาหมายใหมสขภาพด เพอเทดพระเกยรตและระลก

ในพระมหากรณาธคณของพระบาทสมเดจพระเจาอยหว ตอไป

2. วตถประสงค 1. เพอพฒนาระบบขอมลโรคไมตดตอเรอรง กระทรวงสาธารณสข สำหรบจดเกบฐานขอมลการคนหา/

คดกรองผปวยโรคไมตดตอเรอรง ในประชากรอาย 35 ปขนไป ทงทมประวตและไมมประวตปวยดวยโรคเบาหวาน

ความดนโลหต อวนลงพง โรคหวใจขาดเลอด และโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบใชในการตดตามเฝาระวง

2. เพอบรณาการการจดเกบและการใชประโยชนขอมลรวมกนทงระดบจงหวด (สอ./ สสอ./ สสจ.) และ

สวนกลาง (กรม/สำนก/กองฯ) และเพอลดภาระและความซำซอนในการจดทำรายงาน

3. พฒนาใหมฐานขอมลการคดกรองผปวยโรคไมตดตอเรอรงรายบคคล สำหรบใชในการตดตามเฝาระวง

การปรบเปลยนพฤตกรรม และการดแลประชากรกลมปวยและกลมเสยงในระดบสถานอนามยและสถานบรการระดบ

ปฐมภม

4. พฒนาใหสวนกลางมฐานขอมลผปวยโรคไมตดตอเรอรง สำหรบบรหารงาน การกำกบ ตดตามเฝาระวง

และมการรายงานใหผบรหารทกระดบทราบสถานการณ เพอใชประกอบการตดสนใจเชงนโยบายตอไป

3. การจดเกบฐานขอมล ขอมลทจดเกบในระบบฐานขอมลโรคไมตดตอเรอรงรายบคคลน เปนการบรณาการ การจดเกบและการใช

ประโยชนจากฐานขอมลรวมกนทงระดบจงหวด อำเภอ สถานอนามย และสวนกลาง สำหรบใชในการบรหารงาน

กำกบ ตดตามเฝาระวง และปรบเปลยนพฤตกรรมดานสขภาพในประชากรกลมเสยง การประเมนสถานการณและ

การเฝาระวงกลมโรคไมตดตอเรอรง ของหนวยงานในทกระดบ โดยบนทกขอมลการใหบรการคนหา/คดกรองผปวย

โรคไมตดตอเรอรงทกบรการลงในฐานขอมล ดงน


4. การบนทกขอมลลงในฐานขอมล สถานอนามยและสถานบรการระดบปฐมภมบนทกขอมล ทดำเนนการคนหา/คดกรองตามขอ 3 ลงใน

โปรแกรมพนฐาน (HCIS, JHCIS, HOS_XP, HOS_OS ฯลฯ) ตามโครงสรางฐานขอมลมาตรฐานทกำหนด

อนงในระยะแรก ในป 2553 โครงสรางฐานขอมลมาตรฐานยงไมแลวเสรจ สำนกนโยบายและยทธศาสตร

ไดพฒนาโปรแกรม “NCD Primary” ซงเปนโปรแกรม Off line ทสามารถดงฐานขอมลจากโปรแกรมพนฐาน

(HCIS, JHCIS, HOS_XP, HOS_OS) มาบนทกลงในโปรแกรมได และสามารถบนทกขอมลการใหบรการเพมเตม

ในกรณทไมมในโปรแกรมพนฐาน เพอประมวลผลสำหรบใชในการปฏบตงานและประโยชนอนๆ ในระดบสถาน

อนามยและสถานบรการระดบปฐมภม ตลอดจนสามารถจดสง/เชอมโยงฐานขอมลไปทสำนกงานสาธารณสขอำเภอ

สำนกงานสาธารณสขจงหวด และสวนกลางตามระบบทกำหนดไว

5. รปแบบการจดสง/เชอมโยงฐานขอมล 5.1 สถานอนามยและสถานบรการระดบปฐมภม จดสง/เชอมโยงฐานขอมลตามรปแบบทกำหนด

ใหสำนกงานสาธารณสขอำเภอ และสำนกงานสาธารณสขอำเภอ จดสง/เชอมโยงฐานขอมลทเปนภาพรวมของอำเภอ

ใหสำนกงานสาธารณสขจงหวด สำนกงานสาธารณสขจงหวดจดสง/เชอมโยงฐานขอมล ใหสำนกนโยบายและ

ยทธศาสตรในภาพรวมของจงหวด หรอ


5.2 สถานอนามยและสถานบรการระดบปฐมภม จดสง/เชอมโยงฐานขอมลตามรปแบบทกำหนดให

สำนกงานสาธารณสขจงหวด และสำนกงานสาธารณสขจงหวด จดสง/เชอมโยงฐานขอมลใหสำนกนโยบายและ

ยทธศาสตรในภาพรวมของจงหวด

อนง การจดสง/เชอมโยงฐานขอมลใหเปนไปตามระบบทแตละจงหวดกำหนด

6. ระบบการเชอมโยงและโปรแกรมทใชในการจดสง/เชอมโยงฐานขอมล ในระยะแรกป 2553 กำหนดใหสถานอนามยและสถานบรการระดบปฐมภมบนทก หรอดงฐานขอมลจาก

โปรแกรมพนฐาน (HCIS, JHCIS, HOS_XP, HOS_OS) ดวยโปรแกรม “NCD Primary” ซงเปนโปรแกรม

Off line สงใหสำนกงานสาธารณสขอำเภอ สำนกงานสาธารณสขจงหวด และสำนกนโยบายและยทธศาสตร

(สำหรบการดำเนนการในระดบจงหวดใหจดสงตามระบบทแตละจงหวดกำหนด)

ในระยะตอไป สถานอนามยและสถานบรการระดบปฐมภมบนทก/ดงฐานขอมลการคนหา/คดกรองลงใน

โปรแกรมพนฐาน พนฐาน (HCIS, JHCIS, HOS_XP, HOS_OS) และสงออก/เชอมโยงฐานขอมลตามโครงสราง

ทกำหนด ใหกบสำนกงานสาธารณสขอำเภอ สำนกงานสาธารณสขจงหวด และสำนกนโยบายและยทธศาสตร

ดงแผนภมระบบขอมลโรคไมตดตอเรอรง กระทรวงสาธารณสข ทแนบมาพรอมน

7. ระยะเวลาในการจดสง ทกครงทมการดำเนนการ /ทกเดอน

8. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 8.1 ระดบพนทมฐานขอมลโรคไมตดตอเรอรง การคดกรองผปวยโรคไมตดตอเรอรง สำหรบใชในการ

เฝาระวง การปรบเปลยนพฤตกรรม และการดแลประชากรกลมปวยและกลมเสยงไดอยางมประสทธภาพ

8.2 ระดบกระทรวง มฐานขอมลโรคไมตดตอเรอรง สำหรบใชในการบรหารงาน กำกบ ตดตามและ

ประเมนผลการปฏบตงาน และมรายงานสำหรบเสนอผบรหารทกระดบเพอใชประกอบในการตดสนใจเชงนโยบาย

8.3 การบรณาการการจดเกบและการใชประโยชนจากฐานขอมลรวมกนระหวาง จงหวดและสวนกลาง

เพอลดภาระในการจดเกบ/ทำรายงานขอมลโรคไมตดตอเรอรงในระดบปฏบตการลง


แผนภม

ระบบ

ขอมล

โรคไ

มตดต

อเรอ

รงรายบ

คคล

กระท

รวงส

าธารณสข


บทท 6 ระบบตดตามประเมนผล

วตถประสงค 1. เพอตดตามประเมนผลกระบวนการดำเนนงานโครงการเชงรกและการบรหารจดการ

เชงบรณาการของหนวยงานสวนกลางและภมภาค

2. เพอตดตามประเมนผลการดำเนนงานตามตวชวดทกำหนดไว

3. เพอสรปบทเรยน ปญหาอปสรรค และปจจยสำเรจ

รปแบบการตดตามประเมนผล 1. ใหมการจดระบบการตดตามประเมนผลในระดบจงหวด ระดบเขต และระดบกระทรวง

2. ใหมการตดตาม กำกบและประเมนตนเองในหนวยงาน

3. ใหมการประเมนอสระโดยผประเมนภายนอกหรอโดยหนวยงานระดบเหนอกวา หรอ

ประเมนไขว

แนวทางการประเมนผล 1. ตดตามประเมนผลและรายงานผลการดำเนนงานรายไตรมาส

2. ประเมนผลเมอสนสดการดำเนนงาน

3. จดทำรายงานผลในภาพรวม ในระดบเขตและระดบจงหวด

แนวทางการตดตามประเมนผลในระดบจงหวด 1. ใหมคณะกรรมการควบคมปองกนโรคไมตดตอเรอรงระดบจงหวด (NCD Board) ตดตาม

ความกาวหนาของการดำเนนการและเผยแพรทาง Website ของสำนกงานสาธารณสขจงหวด

2. ใหรายงานผลการดำเนนงาน ภายในวนท 25 ของทกเดอน ดงน

2.1 รายงานขอมลจำนวนประชาชนทไดรบการคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

จำแนกเปนกลมปกต กลมเสยง กลมปวย และกลมปวยทมภาวะแทรกซอน ผานทาง http://

healthcaredata.moph.go.th/screen/

2.2 ผลการดำเนนงานตามกจกรรม อนๆไดแก

• จดตงหมบาน / ชมชนตนแบบ ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

• จดระบบขอมลโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

• การรณรงค / การจดกจกรรมตางๆ

• การตงคลนก DPAC

• ความกาวหนาการใชแผนททางเดนยทธศาสตร (SRM)

แนวทางการตดตามประเมนผลโครงการสนองนำพระราชหฤทยในหลวงฯ


3. รายงานผลตอคณะกรรมการ คปสข. รายไตรมาส

4. ใหจงหวดจดทำรายงานภาพรวมของจงหวดเมอสนสดโครงการฯ

แนวทางการตดตามประเมนผลระดบเขต 1. ใหมการตดตามกำกบโดยคณะกรรมการ คปสข. เปนประจำทกไตรมาส

2. ตรวจเยยม นเทศ ตดตามกำกบ โดยผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข

3. ใหมการสรปผลการดำเนนงานระดบเขตเมอสนสดโครงการ

แนวทางการตดตามประเมนผลในสวนกลาง 1. ตดตามกำกบ ผลการดำเนนงานตามกจกรมโครงการของหนวยงานทเกยวของ จากรายงานทาง Website

2. มคณะกรรมการอำนวยการและคณะกรรมการดำเนนการโครงการทำหนาทตดตามกำกบนโยบายและ

ผลการดำเนนงานเปนระยะๆ

3. สำนกนโยบายและยทธศาสตรเปนแกนกลางในการตดตามการใชจายงบประมาณโครงการฯ รวมถง

ประเมนผลการดำเนนงานโครงการฯ ในภาพรวม

4. กรมวชาการตดตามประเมนผลการใชมาตรการตางๆในการดแลกลมปกต กลมเสยง กลมปวย และ

กลมปวยทมภาวะแทรกซอน

5. ตรวจเยยมการดำเนนงานในพนท โดยคณะกรรมการโครงการฯ

6. สรปรายงานความกาวหนาการดำเนนการโครงการเสนอคณะกรรมการอำนวยการทก 6 เดอน

7. จดใหมการประเมนผลอสระจากบคลภายนอกเมอสนสดโครงการ

8. จดทำรายงานผลการดำเนนงานในภาพรวม และสรปบทเรยน

ตวชวดผลสำเรจโครงการ 1. ระดบผลผลต

1) ตวชวดเชงปรมาณ : ประชากรกลมเสยงสงตอเบาหวาน ปวยเปนโรคเบาหวานไมเกนรอยละ 5

2) ตวชวดเชงคณภาพ: อตราเพมของการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดวยโรคเบาหวาน ความดน

โลหตสง ลดลง รอยละ 3

3) ตวชวดเชงเวลา : การจดกจกรรมในโครงการสามารถดำเนนโครงการไดในระยะเวลาทกำหนด

ไมนอยกวารอยละ 90

4) ตวชวดเชงตนทน : การใชจายงบประมาณบรรลผลไดตามกจกรรมทกำหนด ไมนอยกวารอยละ 95

2. ระดบกจกรรม

1) จดระบบบรการสขภาพเชงรก เพอปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ตวชวดเชงปรมาณ : จำนวนหมบาน/ชมชนตนแบบในการสงเสรมพฤตกรรมสขภาพ การเฝาระวงปองกนควบคม

โรค และการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 2 แหงตอจงหวด

: รอยละ 90 ของประชาชนอาย 35 ปขนไปไดรบคดกรองโรคเบาหวาน และความดนโลหต

ตามมาตรฐานทกำหนด

: มศนยบรหารจดการฐานขอมลโรคไมตดตอเรอรงกลาง กระทรวงสาธารณสข ประกอบดวย

การจดการดานเทคโนโลยสารสนเทศครบวงจร 1 ศนย


ตารางอธบายตวชวดสำคญของโครงการ

ตวชวดเชงปรมาณ ประชากรกลมเสยงสงตอเบาหวานปวยเปนโรคเบาหวานไมเกนรอยละ 5

คำนยาม

ตวชวด รอยละของประชากรกลมเสยงสงตอเบาหวาน (pre-diabetes)

ปวยเปนโรคเบาหวาน (diabetes)

เกณฑเปาหมาย ไมเกนรอยละ 5

หนวยวเคราะห รอยละ

ประชากรกลมเปาหมาย ประชากรไทยอาย 35 ปขนไป ทไดรบการคดกรองเบาหวาน แลวมภาวะเสยง

สงตอเบาหวาน (Pre-diabetes, FCG/FPG 100-125 mg/dl) ในป 2552

วธการจดเกบขอมล ตรวจเลอด (Fasting capillary blood glucose หรอ Fasting plasma glucose)

ในประชาชนอาย 35 ปขนไป ทเปนกลมเสยงสงตอเบาหวาน (pre-diabetes,

FCG/FPG 100-125 mg/dl)

แหลงขอมล สำนกงานสาธารณสขจงหวด

รายการขอมล 1 *

A = จำนวนประชากรไทยอาย 35 ปขนไป ทมภาวะเสยงสงตอเบาหวาน

(Pre-diabetes) จากการคดกรองในป 2552 และไดรบการตรวจเลอด ในป 2553

แลวพบวาปวย (สงสย) เปนโรคเบาหวาน (diabetes, FCG/FPG ≥ 126 mg/

dl) ทงหมด

จำนวนประชากรไทยอาย 35 ปขนไป ทมภาวะเสยงสงตอเบาหวาน

(Pre-diabetes, FCG/FPG 100-125 mg/dl) ในป 2552 และไดรบการคด

กรองเบาหวาน ในป 2553 แลวพบวาปวย (สงสย) เปนโรคเบาหวาน (FCG/

FPG ≥ 126 mg/dl) ทงหมด หมายถง จำนวนประชากรไทยอาย 35 ปขนไป

ทมภาวะเสยงสงตอเบาหวาน (Pre-diabetes, FCG/FPG 100-125 mg/dl)

จากการคดกรองเบาหวานในป 2552 และไดรบการตรวจเลอด ในป 2553 แลว

พบวาปวย (สงสย) เปนโรคเบาหวาน (diabetes, FCG/FPG ≥ 126 mg/dl)

ทงหมด

จำนวนประชากรไทยอาย 35 ปขนไป ทไดรบการคดกรองเบาหวานใน

ป 2552 แลวพบวามภาวะเสยงสงตอเบาหวาน (Pre-diabetes, FCG/FPG

100-125 mg/dl) ทงหมด หมายถง จำนวนประชากรไทยอาย 35 ปขนไป

ทไดรบการคดกรองเบาหวานและตรวจเลอดแลวพบวามภาวะเสยงสงตอเบาหวาน

(Pre-diabetes, FCG/FPG 100-125 mg/dl) ในป 2552 ทงหมด


รายการขอมล 2 B = จำนวนประชากรไทยอาย 35 ปขนไป ทไดรบการคดกรองเบาหวาน แลว

พบวามภาวะเสยงสงตอเบาหวาน (Pre-diabetes ,FCG/FPG 100-125 mg/dl)

ในป 2552 ทงหมด

สตรคำนวณตวชวด (A/B) X 100

การรายงานผล

การดำเนนงาน

1. สำนกงานสาธารณสขจงหวด รวบรวมขอมลจากสถานบรการสาธารณสข

(รพศ./รพท./รพช./สอ./ศสช.) ในพนทรบผดชอบ รายงานผานระบบ web base

ของกระทรวงสาธารณสข (ทก 6 เดอน )

2. สำนกโรคไมตดตอ ประเมนผลการดำเนนงานสรปรายจงหวด / เขต และ

ภาพรวมประเทศ (ทก 1 ป)

3. สำนกนโยบายและยทธศาสตร ประมวลผลภาพประเทศ

หนวยงานจดเกบขอมล สถานบรการสาธารณสขทกระดบ (สอ./ศสช./รพ./ศนยบรการสาธารณสข)

ความถในการจดเกบ

(ทก 6 เดอน)

วธการรายงาน/ความถใน

การรายงาน

สำนกงานสาธารณสขจงหวด 75 จงหวด , รายงานผานระบบ web base ของ

กระทรวงสาธารณสข (ทก 6 เดอน) โดยรายงานเปนผลงานสะสม

แหลงขอมล - สถานบรการสาธารณสข (รพศ./รพท./รพช./สอ./ศสช.) ทกแหง

- สำนกงานสาธารณสขจงหวด 75 จงหวด

หนวยงานทรายงาน


หนวยงานรบผดชอบตวชวด สำนกนโยบายและยทธศาสตร

สำนกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

ผกำกบตวชวด แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ นายแพทยชำนาญการพเศษ

สำนกโรคไมตดตอ โทร. 0 2590 3986

ผใหขอมลทางวชาการ นางสาวนพา ศรชาง นกวชาการสาธารณสข ชำนาญการ


ผประสานงาน /

จดทำรายงานตวชวด

นางสาวนพา ศรชาง นกวชาการสาธารณสข ชำนาญการ



ตวชวดเชงคณภาพ อตราเพมของการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดวยโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง ลดลงรอยละ 3

ตวชวด อตราเพมของการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล

ดวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงลดลง

คำนยาม จำนวนประชากรไทยทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล (ผปวยใน)

ดวยโรคเบาหวาน หรอ ความดนโลหตสง ทงหมด หมายถง จำนวนประชากร

ไทยทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล (ผปวยใน) ดวยโรคเบาหวานหรอโรคท

อยในรหส E10-E14 (ICD 10) หรอ ความดนโลหตสงหรอโรคทอยในรหส

I10-I15 (ICD 10) หรอ โรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทงหมด

จำนวนประชากรไทยกลางป ในเขตพนทรบผดชอบ ทงหมด หมายถง

จำนวนประชากรไทยกลางป ในเขตพนทรบผดชอบ ทงหมด จากการสำรวจ

เกณฑเปาหมาย ลดลงรอยละ 3

หนวยวเคราะห ตอแสนประชากร

ประชากรกลมเปาหมาย ประชากรไทยทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล (ผปวยใน) ดวยโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง

วธการจดเกบขอมล จำนวนผปวยในทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดวยโรคเบาหวาน หรอ

ความดนโลหตสง หรอ โรคเบาหวานและความดนโลหตสง

แหลงขอมล สำนกงานสาธารณสขจงหวด

รายการขอมล 1 A = จำนวนประชากรไทยทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล (ผปวยใน) ดวย

โรคเบาหวาน หรอ ความดนโลหตสง หรอ โรคเบาหวานและความดนโลหตสง

ทงหมด

รายการขอมล 2 B = จำนวนประชากรไทยกลางป ในเขตพนทรบผดชอบ ทงหมด

สตรคำนวณตวชวด (A/B) X 100,000

การรายงานผล

การดำเนนงาน

4. สำนกงานสาธารณสขจงหวด รวบรวมขอมลจากสถานบรการสาธารณสข

(รพศ./รพท./รพช.) ในพนทรบผดชอบ รายงานผานระบบ web base ของ

กระทรวงสาธารณสข (ทก 6 เดอน )

5. สำนกโรคไมตดตอ ประเมนผลการดำเนนงานสรปรายจงหวด / เขต และ

ภาพรวมประเทศ (ทก 1 ป)

6. สำนกนโยบายและยทธศาสตร ประมวลผลภาพประเทศ


* ในกรณทพนทไมมฐานขอมลรายบคคล หรอจำนวนกลมเสยงสง ใหคำนวณจาก การประมาณจำนวน

กลมเสยงสงตอเบาหวาน (Pre-diabetes)

การประมาณจำนวนกลมเสยงสงตอเบาหวาน (Pre-diabetes) โดยใชผลการสำรวจสภาวะสขภาพอนามยของ

ประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 3 พ.ศ. 2547 ซงกลมเสยงสงตอเบาหวาน (pre-diabetes) ในประชากร

อาย 35 ปขนไป เทากบรอยละ 18

ดงนน จำนวนกลมเสยงสงตอเบาหวาน (Pre-diabetes) อาย 35 ปในพนทรบผดชอบ

= จำนวนประชากร อาย 35 ปในพนทรบผดชอบทงหมด X 18

100

หนวยงานจดเกบขอมล สถานบรการสาธารณสข (รพศ./รพท./รพช.) ทกแหง

ความถในการจดเกบ ทก 6 เดอน

วธการรายงาน/ความถ

ในการรายงาน

สำนกงานสาธารณสขจงหวด 75 จงหวด , รายงานผานระบบ web base ของ

กระทรวงสาธารณสข (ทก 6 เดอน) โดยรายงานเปนผลงานสะสม

แหลงขอมล

- สถานบรการสาธารณสข (รพศ./รพท./รพช.) ทกแหง


หนวยงานทรายงาน - สำนกงานสาธารณสขจงหวด 75 จงหวด

หนวยงานรบผดชอบตวชวด สำนกนโยบายและยทธศาสตร

สำนกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

ผกำกบตวชวด แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ นายแพทยชำนาญการพเศษ


ผใหขอมลทางวชาการ นางสาวนพา ศรชาง นกวชาการสาธารณสข ชำนาญการ


ผประสานงาน /

จดทำรายงานตวชวด

นางสาวนพา ศรชาง นกวชาการสาธารณสข ชำนาญการ



เอกสารประกอบการดำเนนงานโครงการ

1. คมอการใชแผนททางเดนยทธศาสตร กองสนบสนนภาคประชาชน กรมสนบสนนบรการสขภาพ

2. คมอการประเมนกระบวนการบรหารงาน สงเสรมสขภาพและปองกนโรคของจงหวด ปงบประมาณ พ.ศ. 2553

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

3. คมอหลกสตรนวตกรรมการจดการสขภาพชมชน “การสรางและใชแผนทยทธศาสตร” สำหรบองคกรปกครอง

สวนทองถนและองคกรปฏบตการ กองสนบสนนสขภาพภาคประชาชน กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวง

สาธารณสข

4. สำนกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค แนวทางการดำเนนงานปองกนและควบคมโรคไมตดตอ โดยยดชมชน

เปนฐาน (CBI). พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร: บรษท อโมชน อารต จำกด; 2552.

5. สำนกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค แนวทางการปฏบตงานปองกนและควบคมโรคไมตดตอ สำหรบเจาหนาท

สาธารณสข. พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร: โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต; 2552.

6. สำนกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค แนวปฏบตสำหรบเจาหนาทสาธารณสข ในการจดบรการคดกรองและ

เสรมทกษะการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพลดเสยงลดโรคไมตดตอในสถานบรการและในชมชน. พมพครงท 2

กรงเทพมหานคร: สำนกกจโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผาศก; 2552.

7. เอกสารการบรรยายเรอง การพฒนาศกยภาพชมชน โดยใชแผนททางเดนยทธศาสตร วรณศร อารยวงศ นกวชาการ

สาธารณสขชำนาญการพเศษ หวหนากลมพฒนาความรวมมอระหวางประเทศและโครงการพเศษ กองสนบสนน

สขภาพภาคประชาชน กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

เอกสารอานเพม ของกรมอนามย

1. คมอกาวสองคกรไรพง

2. ประสบการณและบทเรยนนโยบายสาธารณะคนไทยไรพง

4. โปรแกรมควบคมนำหนก ลดความอวนภายใน 8 สปดาห

5. โรคอวนลงพง Metabolic Syndrome ภยเงยบทคณคาดไมถง

3. องคกรไรพง นวตกรรมการขบเคลอนกระบวนการสรางเสรมสขภาวะประชาชน


อางอง

กรมสขภาพจต, การใหการปรกษาในศนยสขภาพชมชน. กรงเทพมหานคร: สำนกงานกจการโรงพมพ องคการ

สงเคราะหทหารผานศก; 2547

กองโภชนาการ กรมอนามย. คมอ กาวสองคกรไรพง. พมพทโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก

มถนายน 2551. 24 หนา

กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ. 2547. แนวทางการดำเนนงานตามมาตรฐานงานสข ศกษาของสถาน

บรการสาธารณสข. นนทบร : กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข.

ฆนท ครธกล, ปฏบตการฝาวกฤต พชตอวน พชตพง. กรงเทพมหานคร: บรษท สขมวทมเดยมารเกตตง จำกด;

2550

จารวรรณ นพพานนท. 2548. เอกสารการเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพ. ภาควชาสขศกษา คณะสาธารณสขศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน.

เฉลม ฟกออน. 2550. การจดการความร (Knowledge Management-KM). ศกษานเทศก สำนกงานเขตพนท

การศกษาลำพน เขต 1.

ชนวนทอง ธนสกาญจน. 2539. เอกสารประกอบการบรรยาย เรอง การเฝาระวงพฤตกรรมสำหรบผเขารบการอบรม

นกบรหารระดบสงของ กระทรวงสาธารณสข. วนท 20 พฤษภาคม 2539.

ธนวรรธณ อมสมบรณ. 2544. พฤตกรรมสขภาพและการพฒนาพฤตกรรมสขภาพ. เอกสารการ สอนชดวชา

สขศกษาและการประชาสมพนธงานสาธารณสข หนวยท 1-8. นนทบร : สำนกพมพ มหาวทยาลยสโขทย

ธรรมาธราช.

นตยา เพญศรนภา. 2544. กระบวนการสขศกษา. เอกสารการสอนชดวชา สขศกษาและการประชาสมพนธงาน

สาธารณสข หนวยท 1-8. นนทบร: สำนกมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

นรตน อมาม และคณะ. มปพ. โครงการพฒนางานสขศกษา เรอง การพฒนาพฤตกรรมสขภาพและการเฝาระวง

พฤตกรรมสขภาพ. ภาควชาสขศกษาและพฤตกรรมศาสตร คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

บดนทร วจารณ. 2549. การจดการความร ส...ปญญาปฏบต. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : บรษท เอกซเปอรเนท

จำกด.


อางอง(ตอ)

วณชา กจวรพฒน. โปรแกรมควบคมนำหนก ลดความอวนภายใน 8 สปดาห. กองโภชนาการ กรมอนามย

กระทรวงสาธารณสข. พมพทโรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด. กมภาพนธ 2551.

92 หนา ISBN 978-974-04-1017-1.

วณชา กจวรพฒน. โรคอวนลงพง Metabolic Syndrome ภยเงยบทคณคาดไมถง. เผยแพรโดย กองโภชนาการ

กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. พมพทโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก สงหาคม 2552.

42 หนา ISBN 974-8137-28-7.

วสนต ศลปสวรรณ. 2544. กระบวนการวางแผนงานสขศกษา. เอกสารการสอนชดวชา สขศกษาและ

การประชาสมพนธงานสาธารณสข หนวยท 1-8. นนทบร: สำนกพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

วจารณ พานช. 2553. การจดการความรเพอคณภาพทสมดล.

วฑรย โลสนทร และ วโรจน เจยมจรสรงษ, ระบาดวทยาของโรคเบาหวาน ปจจยเสยง และการตรวจคดกรอง

ในประเทศไทย วารสารวชาการสถาบนวจยระบบสาธารณสข 2550

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. TCEN เบาหวาน ชทศกำหนดเปาเรงเราพฒนา. กรงเทพมหานคร:

หางหนสวนจำกดอดมรตนการพมพและดไซด; 2552.

สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2551.

Thai Hypertension Society:Gudelines in the treatment of hypertension 2008.

สกจ แยมวงษ, รายงานวจยฉบบสมบรณ การพฒนาแบบประเมนความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด. เครอขาย

วจยสขภาพ มลนธสาธารณสขแหงชาต และสำนกกองทนสนบสนนการวจย; 2548

สนนทา เลาหนนทน. 2540. เอกสารคำสอนรายวชา การสรางทมงาน. ภาควชาบรหารธรกจและสหกรณ คณะ

วทยาการจดการ สถาบนราชภฎบานสมเดจเจาพระยา.

เสนาะ ตเยาว. 2543. หลกการบรหาร: การวางแผน. กรงเทพ: โรงพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร.

สำนกงานสนบสนนการจดการความร กรมอนามย. ประสบการณและบทเรยนนโยบายสาธารณะคนไทยไรพง.

พมพท บรษทศรเมองการพมพ จำกด. มถนายน 2552. 152 หนา ISBN 978-611-11-0063-1.

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ.2551. บรษท รงศลป

การพมพ (1977) จำกด; 2551



สำนกพฒนาวชาการแพทย. แนวทางเวชปฏบตการคดกรองและการดแลรกษาจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

และแนวทางการวนจฉยการปองกนและรกษาโรคไตจากเบาหวาน. กรงเทพมหานคร: ชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย จำกด; 2548.

สำนกโภชนาการ กรมอนามย. องคกรไรพง นวตกรรมการขบเคลอนกระบวนการสรางเสรมสขภาวะประชาชน.

พมพท หางหนสวนจำกด เอ.ว. โปรเกรสซฟ. มนาคม 2553. ISBN 978-616-11-0292-0.

โสภณ เมฆธน, คมอพชตอวน พชตพง. กรงเทพมหานคร: หางหนสวนจำกด เอ. ว.โปรเกรสซฟ; 2552

อาภาพร เผาวฒนา ภษตา อทรประสงค วนเพญ แกวปาน ปาหนน พชยภญโญ, การศกษาองคความรและรปแบบ

กจกรรมกลมโรคไมตดตอเรอรง (โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจและหลอดเลอด).

กรงเทพมหานคร: โรงพมพโนเบล; 2552

Aekplakorn W, Abbott-Klafter J, Premgamone A, Dhanamun B, Chaikittiporn C, Chongsuvivatwong V,

et al. Prevalence and management of diabetes and associated risk factors by regions of Thailand:

Third National Health Examination Survey 2004. Diabetes Care2007; 30: 2007-12.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care2006;

29 Suppl 1:S43-8.

American Diabetes Association, Executive Summary : Standard of Medical care in Diabetes-2010. Diabetes

Care; 33 (Suppl 1) : S44- S10

American Diabetes Association, Standard of Medical care in Diabetes-2010. Diabetes Care; 33 (Suppl 1):

S11- S61

American Diabetes Association, Summary of Revisions for the 2010 Clinical Practice Recommendations

Medical care in Diabetes-2010. Diabetes Care; 33 ( Suppl 1 ) : S3

Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical

diagnosis. Diabetes Care1992;15:815-9.

Johnson and Johnson. 1991. Joining together: Group Theory and Group Skills. Englewood Cliffs, N.J. :

Prentice-Hall.

Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med1993;328:1676-85.



Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing

NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study.

Diabetes Care1997; 20: 537-44.

Parker. 1990. Team Players and Teamwork: The New Competitive Business Strategy. San Francisco, Calif :

Jossey-Bass.

Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of

type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.

N Engl J Med2001; 344:1343-50.


ภาคผนวก 1


ภาคผนวก 2

หนังสือ สนองน้ำพระทัย ๕๔

Documents

Transcript of หนังสือ สนองน้ำพระทัย ๕๔