ฉลากเสริ�ม1.จงเขี ยนฉลากยาจากใบส��งยาที่ �ให้�มา#

เกณฑ์�การิให้�คะแนนห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนนที่ �ได้�

1. วั�นที่�� 1

2. ชื่��อผู้��ป่�วัย 1

3. ชื่��อยา (ชื่��อการค้�า), ค้วัามแรง, จำ�านวัน 2

4. ข้�อบ่�งใชื่� 1

5. วั�ธี�ใชื่� 2

วั�นที่�� 12 ก.ค้. 2555 เลข้ที่�� 5110710000

ชื่��อ นายสมค้�ด ค้�ดด� HN xxxxx อาย$ 55 ป่%RxCafergot® (Ergotamine 1 mg + Caffeine 100 mg) #

10

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��…………………………………………

…………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………………………………………

………….....

ชื่��อยา………………………………………

………………...

ข้�อบ่�ง

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��………12 ก.ค้. 2555……………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………นายสมค้�ด ค้�ดด�…………….....

ชื่��อยา Cafergot® (Ergotamine 1 mg +

Caffeine 100 mg) จำ�านวัน 10 เม-ด

ข้�อบ่�งใชื่� ร�กษาอาการป่วัดห�วั…

ไมเกรน…..…

ร�บ่ป่ระที่านค้ร�1งละ …-… เม-ด/ชื่�อนชื่า/ชื่�อนโต2ะ/ซี�ซี�วั�นละ ……-…………ค้ร�1ง ก�อนอาหาร

6. ฉลากเสร�ม 3

ริวม 10

2. จงเขี ยนฉลากยาจากใบส��งยาที่ �ให้�มา พริ�อมก�บเล#อกฉลากเสริ�ม

เกณฑ์�การิให้�คะแนนห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนนที่ �ได้�

1. วั�นที่�� 1

2. ชื่��อผู้��ป่�วัย 1

3. ชื่��อยา (ชื่��อการค้�า), ค้วัามแรง, จำ�านวัน 2

วั�นที่�� 12 ก.ค้. 2555 เลข้ที่�� 5110710000

ชื่��อ นางสาวัสมน4ก สมใจำ HN xxxxx อาย$ 20 ป่%RxTetracycline® (Tetracycline) 250 #

20

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��…………………………………………

…………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………………………………………

………….....

ชื่��อยา………………………………………

………………...

ข้�อบ่�ง

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��………12 ก.ค้. 2555……………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………นางสาวัสมน4ก

สมใจำ…………….....

ชื่��อยา Tetracycline (Tetracycline®)

250mg จำ�านวัน 20 เม-ด

ข้�อบ่�งใชื่� ร�กษาการต�ดเชื่�1อ…

แบ่ค้ที่�เร�ย…..…

ร�บ่ป่ระที่านค้ร�1งละ …-… เม-ด/ชื่�อนชื่า/ชื่�อนโต2ะ/ซี�ซี�วั�นละ …2 …………ค้ร�1ง ก�อนอาหารหล�ง

ห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนน

4. ข้�อบ่�งใชื่� 1

5. วั�ธี�ใชื่� 2

6. ฉลากเสร�ม ( ถู�ก 2 ข้�อ 3 ค้ะแนน, 1 ข้�อ 1.5

ค้ะแนน)

3

ริวม 10

3.จำงเข้�ยนฉลากยาจำากใบ่ส��งยา

เกณฑ์�การิให้�คะแนน

วั�นที่�� 12 ก.ค้. 2555 เลข้ที่�� 5110710000

ชื่��อ นางสาวัสมน4ก สมใจำ HN xxxxx อาย$ 20 ป่%RxRifampicin 300 mg #60Sig 1 tab bid pc

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��…………………………………………

…………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………………………………………

………….....

ชื่��อยา………………………………………

………………...

ข้�อบ่�ง

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��………12 ก.ค้. 2555……………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………นางสาวัสมน4ก

สมใจำ…………….....

ชื่��อยา Rifampicin 300 mg จำ�านวัน 60 เม-ด

ข้�อบ่�งใชื่� ร�กษาวั�ณโรค้… …..…

ร�บ่ป่ระที่านค้ร�1งละ …1… เม-ด/ชื่�อนชื่า/ชื่�อนโต2ะ/ซี�ซี�วั�นละ ……2………ค้ร�1ง ก�อนอาหาร หล�งอาหารเชื่�า กลางวั�น บ่�าย เย-น ก�อน

ห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนน

ห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนนที่ �ได้�1. วั�นที่�� 1

2. ชื่��อผู้��ป่�วัย 1

3. ชื่��อยา (ชื่��อการค้�า), ค้วัามแรง, จำ�านวัน 2

4. ข้�อบ่�งใชื่� 1

5. วั�ธี�ใชื่� 2

6. ฉลากเสร�ม 3

ริวม 10

4.เข้�ยนฉลากตามใบ่ส��งแพที่ย'ที่�� ให�มาวั�นที่�� 12 ก.ค้. 2555 เลข้ที่�� 5110700000

ชื่��อ นางสาวัสมร ร�กด� HN xxxxx อาย$ 30 ป่%RxNorfloxstar® (Norfloxacin) 400 mg # 12Sig 1 tab bid

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��…………………………………………

…………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………………………………………

………….....

ชื่��อยา…………………………………………

……………...

ข้�อบ่�ง

ร�านยาฟาร'มาซี� เลข้ 11 ต.ค้อหงส' อ.หาดใหญ่� จำ.สงข้ลาโที่ร 074-333333

วั�นที่��………12 ก.ค้. 2555……………

ชื่��อผู้��ป่�วัย………นางสาวัสมร ร�ก

ด�…………….....

ชื่��อยา Norfloxstar® (Norfloxacin) 400

mg จำ�านวัน 12 เม-ด

ข้�อบ่�งใชื่� ร�กษาที่�องเส�ยต�ดเชื่�1อ… …..…

ร�บ่ป่ระที่านค้ร�1งละ …1… เม-ด/ชื่�อนชื่า/ชื่�อนโต2ะ/ซี�ซี�วั�นละ ……2………ค้ร�1ง ก�อนอาหาร หล�งอาหาร

ห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนน

เกณฑ์�การิให้�คะแนนห้�วขี�อ เกณฑ์� คะแนนที่ �ได้�

1. วั�นที่�� 1

2. ชื่��อผู้��ป่�วัย 1

3. ชื่��อยา (ชื่��อการค้�า), ค้วัามแรง, จำ�านวัน 2

4. ข้�อบ่�งใชื่� 1

5. วั�ธี�ใชื่� 2

6. ฉลากเสร�ม 3

ริวม 10