קורס הכנה למבחן ממשלתי

וסקולרית -מערכת קרדיו

אינדיקציות וקונטראינדיקציות לטיפול

טכניקות טיפוליות

השפעות משניות וסיבוכים חלק א

פיזיותרפיסט–סאהר אבוליל

מסטרנט לתואר שני אוניברסיטת תל אביב

12-2-2010

1

נקודות התייחסות

V/Qהיחס בין איוורור לפרפוזיה •

יישום קליני -הערכה נשימתית•

תרגילי נשימה וטכניקות נשימה טיפוליות•

יישום קליני של הטכניקות בהקשר לפתולוגיות • .ולסיבוכים

2

בנשימה הצורך

:שני תפקודים פיזיולוגיים חיוניים לחיים

נשימה

מחזור הדם

תפקוד מוחי, כליה, אדם יכול לחיות כמה ימים ללא כבד

דקות ללא נשימה 5אדם ימות אם יוותר

או בלא זרימת דם

3

(breathing)התהליך המכני של הנשימה

זהו תהליך מכני אוטומטי וקצבי המווסת באופן מרכזי

(על ידי מרכז הנשימה במוח)

צלעתיים -התכווצות שרירי הסרעפת והשרירים הבין

הם שמניעים את הגזים אל נאדיות הריאה ומהן החוצה

4

(respiration)הנשימה

הנשימה כוללת

את תנועת הנשימה. 1

את הזרמת הדם המחזורית אל נימי הרקמות 2.

להגיע ( 2O)ובחזרה מהן באופן שיאפשר לחמצן

לכל תא בגוף ולשמש לחימצון חומרים ולהפקת

.אנרגיה זמינה

CO2 הוא תוצר הפסולת והוא מובל לריאות ויוצא

בנשיפה

5

תפקיד הריאה

להבטיח חלוקה נאותה גם של האוויר

הנשאף אל תוך הריאות וגם של זרימת

כך שחילופי הגזים בין הגז , הדם בתוכן

שבנאדיות הריאה והגזים שבנימי הריאה

יתבצע בהשקעת אנרגיה מינימאלית

(.עבודת הריאה ועבודת החדר הימני)

(חילוף הגזים נעשה בדיפוזיה)

6

(ventilation)איוורור

-מוגדר כ

=נפח האוויר הנכנס לריאות או יוצא מהן בדקה

נפח כל נשימה X קצב הנשימה

האיוורור

. בגז שבנאדיות 2COושל 2Oשומר על ריכוז נורמאלי של . 1

שומר על לחץ חלקי תקין של גזים בדם הזורם מן הנימים . 2 .לתוך ורידי הריאה

7

(prefusion)פרפוזיה

–היא

כמות הדם הזורמת בריאה

-והיא שווה ל

נפח הפעימה של החדר הימני X קצב הלב

8

הפרפוזיה והאיוורור מתואמים כך , באדם בריא

אל מערכת ( איוורור)שהעברת הגז מהאוויר החיצון

תהיה ( פרפוזיה)הדם העורקית הסיסטמית

.אופטימלית

...כלומר

היחס בין האיוורור לפרפוזיה אמור להיות זהה בכל

חלקי הריאה

ההבדלים בין הלחצים החלקיים של גזי הנשימה

בגז הננשף ובמערכת הדם העורקית הסיסטמית משמשים לבדיקת יעילותו של תפקוד הריאה הכולל

9

–סיפור מקרה התאמה בין איוורור לפרפוזיה

... הבוטן נכנס לקנה והגיע לסימפון השמאלי, ילד בלע בוטן

.האיוורור של ריאה שמאל נחסם...

הוא , נולד הילד עם מום בעורק הריאה הימני, לרוע המזל

היה צר מדי ולכן רוב הדם הגיע למעשה לריאה השמאלית

האוויר מגיע לריאה הימנית והדם מגיע לריאה ... נוצר מצב ש

השמאלית

????מה עושים???? האם הוא בסכנת חיים

10

מודלים למצבים של אי התאמה

11

ההתאמה בין האיוורור לפרפוזיה

( איוורור)כל נאדית מקבלת כמויות שוות של אוויר טרי .בהתאם למידתה( פרפוזיה)וזרימת דם

החלק הארי של החמצן מובל מהאוויר האופף את הגוף אל תוך תאי הרקמות באמצעות שני תהליכי העברת

: נפח יעילים

איוורור הריאות1.

זרימת הדם בריאות . 2

כ ההתאמה ביניהם"ולכן חשובה כ12

V/Qיחס

להחלפת גזים תקינה יש צורך בהתאמה •

בכל (Q)לפרפוזיה (V)האוורור אופטימאלית בין

כלומר יותר , (V/Q=0.8-0.9)אזורי הריאה

.פרפוזיה

/ליטר 5 -באדם בריא במנוחה תפוקת הלב היא כ• דקה /ליטר 4.5 -האוורור הריאתי הוא כ, דקה

חוסר התאמה זהו הגורם השכיח ביותר •

!ק נשימתית ומוות"להיפוקסמיה שגורמת לאיס13

יורד -(V)על האוורור גורמים המשפיעים

:בעיקר

, ירידה בהיענות הריאה –ונטילציה לא שווה או יורדת • -לדוגמא. )ואין וונטילציה הריאה לא מתנפחת מספיק

(.CFמחלת

:דרכי האוויר עולה כיהתנגדות •

גידול, אסטמה)האוויריש היצרות פנימית של דרכי , (.הפרשות

(.גידול)מבחוץ לחץ על דרכי האוויר

16ההתנגדות תהיה פי 1/2 -אם כלי מוצר ב•

.ואלבאוליהתרחבות הריאה על Gהשפעת •

14

Qגורמים המשפיעים על

לחץ גבוה )הבדלים בין אזורים בלחץ אלבאולרי •

(.מצר כלי דם ויש ירידה בפרפוזיה

.חסימה חלקית או מלאה במערכת הסירקולטורית•

.על זרימת הדם G השפעת •

בשל PaO2לתנוחות הגוף יש השפעה ישירה על •

.הן על הוונטילציה והן על הפרפוזיה Gהשפעת

15

:על פרפוזיה G השפעת

זרימת הדם תהיה גדולה יותר למטה מאשר •יותר ויש היצרות הבועיות נפוחות למעלה . למעלה

של כלי דם ולכן זרימת הדם תהיה גבוהה יותר .בבסיסים

: V/Qיחס •

בבסיסים יחס V/Q < 1 יש יותר פרפוזיה כי .מוונטילציה

בפסגות היחס V/Q > 1 כי יש יותר וונטילציה פרפוזיה מאשר

16

V/Q ותנוחות אצל מבוגרים:

:בשכיבה על הגב•

ריאה ימין גדולה יותר ולכן •

מהאוורור הולך 56%

לריאה 44% -לריאה ימין ו

.שמאל

17

V/Q ותנוחות אצל מבוגרים:

:בשכיבה על צד ימין•

ריאה ; 61%ריאה ימין •

אי השוויון - 38%שמאל

בין ימין לשמאל גדל

.בצורה משמעותית

18

V/Q ותנוחות אצל מבוגרים:

:בשכיבה על צד שמאל•

יש יותר וונטילציה בריאה •= השמאלית התחתונה

לעומת הראיה , 58% .42%= הימנית

של שכיבה על צד במקרה •שמאל ההבדל בין שתי

הריאות קטן יותר מהסיבה גדולה שהריאה הימנית

.יותר

19

V/Q ותנוחות אצל ילדים:

:בשכיבה על הגב•

לריאה ימין 54%. דומה למצב שרואים אצל מבוגרים

.לריאה שמאל 46% -ו

20

V/Q ותנוחות אצל ילדים:

:בשכיבה על הצד•

אין הבדל בשכיבה על צד שמאל או ימין מבחינת •

רואים מצב הפוך ממה , הריאה התחתונה והעליונה

אצל מבוגרים האוורור ) שרואים אצל אדם מבוגר

אצל ילדים עד גיל , (המועדף הוא לריאה התחתונה

.האוורור המועדף הוא לריאה העליונה 10

.בריאה עליונה 62%; בריאה תחתונה 38%•

21

יישומים לטיפול פיזיותרפי

(:במבוגר הבריא)פרקדן ישיבה לעומת •

אוורור טוב יותר אצל האדם היושב.

הסרעפתמנח )היושב ריאות טוב יותר באדם נפח : (.למטההסרעפת יורדת

מפריע , החזה בשכיבה-משקל ביתווקטור .להתרחבות

נטייה להצטבר בבסיסים –הפרשות הצטברות .ההפרשות יכולות בשכיבה יש יותר שטח שאליו

בישיבה לשקוע ולכן אפשרות הפינוי טובה יותר שאין בהם מצטברות באזורים ההפרשות בשכיבה )

(.שיעולרפלקס

22

יישומים לטיפול פיזיותרפי

:שכיבה על הצד•

דומה למה שקורה בפסגות ובבסיסים.

צדדית באוורור עדיף שהריאה -אם יש בעיה חד

ולמעלה , החולה תהיה למטה אם מדובר על מבוגר

.אם מדובר על תינוק

23

מקרים בהם נשכיב את החולה כאשר

Good Lung Down

נרצה : ריאה בתמט•

שהריאה שנמצאת בתמט

מאחר ואם , תהיה למעלה

היא תהיה למטה יהיה

החלקים . קשה לנשום

הלחץ , שנמצאים למעלה

פלאורלי השלילי -התוך

.יגרום להתנפחות בועיות

24

מקרים בהם נשכיב את החולה כאשר

Good Lung Down – המשך..

היפוקסמיה , כאשר החמצון נמוך מאוד: )חולה קריטי•נשכיב את החולה על הריאה התקינה כי ...(: קשה

.מעוניינים להשיג מקסימום אוורור

הריאה התחתונה היא הריאה שמסוגלת להגיע •למקסימום אוורור מאחר ובשלב זה רוצים לעזור

.לחולה ולא להחמיר את מצבו

נמוך V/Qסיבה נוספת היא לריאה התחתונה יש יחס •אם נשכיב את החולה עם ( Vופחות Qיותר )יותר

הריאה החולה למטה נגדיל בהרבה את הפער בין אוורור לפרפוזיה דבר שיוביל הרבה דם להגיע למקום

.אבל לא יתחמצן

25

מקרים בהם נשכיב את החולה כאשר

Good Lung Down – המשך..

צדדי נשכיב את הריאה -בניתוח חד: לאחר ניתוח•

.הטובה למטה בגלל החתך בריאה המנותחת

אסור להשכיב את החולה על החתך כדי להימנע •

מכאב וגם בגלל שהחתך מהווה בעצם בעיה

האדם מגביל בצורה לא מודעת את )רסטרקטיבית

(.ההתרחבות

26

מקרים בהם נשכיב את החולה כאשר

Good Lung Down – המשך..

השכבה על הצד : צדדית-מחלה ריאתית חד•

V/Qאוורור עולה ואז יחס )משתפר PaO2 –הבריא נשכיב בכל זאת על הצד החולה כדי (. פחות חמור

כל עוד האדם לא במצב קריטי , לא להזניח אותו

.נרצה לנסות לתקן ולשפר את הוונטילציה

Pleural Effusion, קונטוזיה ריאתית, דלקות ריאות • .ומונשמים נשכיב על הצד הבריא

27

מקרים בהם נשכיב את החולה כאשר

Good Lung Down – המשך..

צ תלוי מה פגוע "במחלה דו: צדדית-במחלה דו•

לכן כשמשכיבים חולה כזה על הצד חייבים . יותר

לפחות דקות 3-5להישאר לידו ולהסתכל במשך

בנוסף . ובזמן הזה מחפשים עלייה בסטורציה

...'נפחי ריאה וכו, מודדים קצב נשימה

28

V/Qאמצעים לשיפור יחס

תנוחות•

תרגילי נשימה•

•Pursed Lip Breathing

ניקוז הפרשות•

29

יישום קליני -הערכה נשימתית

:מידע מהגיליון הרפואי1.

החמרה של מצב , כרונית /מחלה אקוטית, אבחנה•שברים , בעיות קרישה, מבנית/כרוני מחלה חסימתית

....בצלעות

...צמיגות, צבע, צורה, כמות, יכולת כיוח: כיח וכיוח•

...תרופות•

(אלקטיבי /דחוף)צורת אשפוז •

.הסטוריה משפחתית•

.בדיקות מעבדה והדמייה•

.גיליון סיעודי•

30

יישום קליני -הערכה נשימתית

: ראיון. 2

.יצירת קשר עם המטופל וקבלת אנפורמציה משלימה•

.תלונות עיקריות•

.מקלות/תנוחות מקשות•

.יכולת והגבלות תפקודיות•

משך , צורך במנוחה, מספר מדרגות, מרחק: הליכה• ...מנוחה

.אשפוזים קודמים•

.באיזה תנוחה יושן•

.מה עושה בזמן התקף•

. ציפיות•

31

יישום קליני -הערכה נשימתית

:בדיקה. 3

.ד"ל, דופק: סימנים חיוניים•

, נפיחות, צבע: )פנים, תנוחה: הסתכלות•

... PLB, כאב, התרחבות נחיריים

Blue blotter : פנים נפוחים במגוון כחלחל(chronic bronchitis .)

Pink puffer : (.אמפיזמה חמורה)פנים ורדרדים

.שימוש בשרירי עזר, דפורמציות: בית חזה

32

..המשך -הסתכלות: בדיקה

:דפורמציות של בית החזה•

Pigeon chest :בליטת סטרנום קדימה.

Funnel chest : (.? לחץ על הלב) סטרנום שקוע

Barrel chest : לטרל אנטריור 1:1יחס.

33

..המשך -הסתכלות: בדיקה

...עומק, קצב, דגם, תבנית, תנוחה: נשימה•

, לאחר גירוי /ספונטנית, האם הוא משתעל: כיח•

..? גורם לכאב, סוג השיעול

34

תבניות נשימה

•Eupnea :

מחזורים קצביים של , תבנית נשימה נורמלית • .נשיפה /שאיפה

•Tachypnea

.נשימות לדקה 24> התגברות קצב הנשימה •

•Apnea :

.הפסקת נשימה לאחר שלב השאיפה•

•Bradypnea

( פגיעה מרכזית)קצב נשימה איטי •

35

המשך -תבניות נשימה

•Dyspnea :

שימוש בשרירי עזר, נשימה מהירה ושטחית•

36

תנוחות להקלה בנשימה

•Stool position : השענות על המרפקים כדי לקבע

.גפה עליונה ולאפשר שימוש מקסימלי בשרירי עזר

•Frog position : ישיבה זקופה והישענות אחורה על

ש חזי ומאפשרים תנועתיות "מיישרים ע, הידיים

.מירבית של בית החזה

37

38

יישום קליני -הערכה נשימתית

:מישוש. 4

.הערכה ידנית ומדידה: התרחבות בית החזה

:נקודות התיחסות

?האם יש תנועה

?האם היא בטווח הצפוי

?האם היא סימטרית

?האם יש חריגות בתנועה

39

: הליך הבדיקה•

יש להקפיד על ישיבה ישרה וסימטרית של •

.המטופל

מניחים ידיים על בית החזה כאשר מצפים •

שבנשימה שקטה סימטרית עיקר התנועה יהיה

.בבית חזה תחתון ומעט תנועה בעליון

40

התרחבות בית החזה

, מ מתחתיה"ס Clavicle ,2כפות הידיים לאורך ה • .ואגודלים משני צידי הסטרנום

:מבקשים להכניס ולהוציא אוויר כאשר•

בודקים גם בנשימה שקטה ובנשימה עמוקה מלפנים .ומאחור

1מרווח : מאחור Web around the inferior angle of the scapula והאצבעות לעבר בית השחי.

בודקים גם בית חזה תחתון.

41

..המשך -התרחבות בית החזה

: מדידה דרך סרט מדידה•

.מודדים בסוף שאיפה ונשיפה מאומצת•

יש להקפיד על אותו מיקום של סרט המדידה •

.בבדיקות חוזרות

.בחלק הגבוהה ביותר של בית השחי: בית חזה עליון•

Xiphoid sternal junctionבגובה : בית חזה אמצעי•

.10בגובה צלע : בית חזה תחתון•

42

...המשך –בדיקה

:Percussionהקשה •

דרך הקול שנשמע אפשר לזהות בעיות ברקמת

.הריאה

רקמת ריאה )רקמות עם דחיסה נמוכה

ורקמות , משמיעות קולות הדיים, (מאווררת

, (תמט, עצם, גידול)דחוסות בדחיסה גבוהה

.משמיעים צלילים עמומים

43

קולות שנשמעים בהקשה

•Resonance : הקול שנשמע בהקשה על רקמת

.הריאה

•Hyper resonance : נשמע בהקשה על רקמה

(.פנואמוטורקס)מאוורת מדי

•Tympanic :קול שנשמע בהקשה על אברי הבטן.

44

הליך הבדיקה

מבצעים בדיקה מקבילה בסגמנטים של שתי •

על המקום 2,3הריאות כאשר מניחים את אצבעות

ומקישים עם אצבעות היד השנייה בתנועות הבאות

.י .כ.מש

45

Auscultation -האזנה

:כללים חשובים•

הנבדק יושב על כסא בצורה סימטרית וישרה.

הבדיקה מתבצעת בנשימות עמוקות.

ההוראה לנשום דרך הפה.

לפחות שני מחזורים.

בודקים במקביל בשני הצדדים.

46

מטרת הבדיקה

זרימת האוויר בתוך דרכי , להעריך את רמת האוויר• .האוויר

סדירות הזרימה , מהירות, ההנחה היא שמשך• .משפיעים על הקולות הנשמעים, ורוחב הצינור

Lowאוויר בצינור רחב משמיע קול בצליל נמוך •pitch.

Highאוויר בצינור צר משמיע קול בצליל גבוהה •pitch

47

הליך הבדיקה

.הנבדק יושב עם מעט הטייה קדימה באופן סימטרי•

לנשום נשימות עמוקות דרך הפה ולהמנע : ההוראה•

.מגניחות

: חשוב•

לחשוף את האזור הנבדק.

להצמיד טוב את הסטטוסקופ.

לעבור במקביל בין הסגמנטים.

עוברים מהפסגות לבסיס הריאות.

48

קולות נשימה תקינים

הקולות הנשמעים : breathing Avascularנשימה בועית • :בהאזנה מעל רקמות הריאה

(.1:3)שאיפה יותר ארוכה מנשיפה

קול השאיפה יותר חזק וגבוההhigh pitch.

אין הפסקה בין שאיפה לנשיפה.

49

..המשך -קולות נשימה תקינים

נשמעים : Bronchial breathingנשימה ברונכיאלית • :בהאזנה לברונכים

(.1:2)נשיפה ארוכה משאיפה

קולות יותר חזקים ויותרhigh pitch .

הפסקה בין שאיפה לנשיפה.

כאשר נשימה זו נשמעת מעל רקמת הריאה ישנו חשד Pleuralדלקת ריאות או , אטאלקטזיס, לגידול

effusion

50

..המשך -קולות נשימה תקינים

נשמעת בין השכמות : ברונכיאלית -נשימה בועית•

: Sternal angleבצידי

זמן שאיפה שווה לזמן הנשיפה.

אין הפסקה ביניהם.

הקולות הםhigh pitch .

אם נשמעים מעל הריאה חשד לנוזלים או דלקת

!! ריאות

51

מיקום הסטטוסקופ

52

תרגילי נשימה

. תרגילי נשימה מכוונים בעיקר לצד השאיפתי• .ז"הדגש הוא על הרחבה והגדלת ביהח

:י השפעה על"תרגילי נשימה משפרים אוורור ע•

.כ הורדת קצב"בד –קצב הנשימה 1.•

.כ העמקת הנשימה"בד –עומק הנשימה 2.•

פיזור האוויר 3.•

.שיפור יעילות עבודת השרירים 4.•

53

:תנוחה אופטימאלית

התנוחה האופטימאלית לתרגילי הנשימה היא •

ללא / הטיה אחורה / עם הטיה קדימה )ישיבה

נרים את המשענת , אם החולה במיטה...(. הטיה

ונביא את החולה לחצי ישיבה כשהרגליים על

.המיטה ונשים כרית מתחת לברכיים

54

:תרגילים

•Breathing Control :

זהו התרגיל הבסיסי , החולה ינשום נשימות נינוחות•

.שמלמדים את החולה

"( כמו שמריחים פרח)"לשאוף מהאף : הוראה•

.כי מעוניינים בנשימה נינוחה ואיטית יותר

.לאחר מכן לנשוף דרך הפה•

55

Breathing Control

מתחת , שמים את היד שלנו על החולה: תרגול•הקסיפואיד על הרקטוס אבדומיניס כדי לכוון גירוי

.טקטילי לאוויר

סיבה שנייה להנחת היד היא לוודא שהנשיפה •שאיפה אקטיבית ונשיפה )מתבצעת באופן פאסיבי

(.נינוחה ופאסיבית

.החולה ישים יד על עצמו ויכוון את עצמו –בהמשך •

–חשוב לתרגל לא רק בתנוחה האופטימאלית •ירידה ועלייה / הליכה / צד / בטן / בשכיבה על הגב

.במדרגות

56

Breathing Control

:תשומת לב•

.יש לשים לב שהמטופל לא מכווץ כתפיים •

חלק )שהנשימה לא אפיקלית אלא סרעפתית •

(.תחתון של כלוב הצלעות

.נשיפה נינוחה בלי שימוש בשרירי הבטן•

57

Breathing Control

:מטרות•

.הדרכה לנשימה בדגם נשימה נכון•

, כוח, טווח תנועה -שיפור יכולת הרחבת בית חזה•

.קוארדינציה ויעילות

.עידוד כיוח•

.שיפור איוורור•

הדרכה להרגעת הנשימה במהלך התקף קוצר •

.נשימה

58

נשימה סרעפתית

Diaphragmatic Breathing

נשימה סרעפתית היא דגם הנשימה הנכון שמבטיח • .אוורור יעיל

?מתי מדריכים לסוג זה של נשימה•

כאשר המטופל מדגים דגם נשימה לשימוש מופחת ..(שימוש בשרירי עזר, נשימה אפיקלית) בסרעפת

לשיפור : כחלק מכל טכניקה לשיפור הליך הנשימהעידוד , לחיזוק שרירי הנשימה, הרחבת בית החזה

.שיפור שילוב פעילות תפקודית ונשימה נכונה, כיוח

במיוחד בזמן קוצר נשימה -כמרכיב הרפיה.

59

נשימה סרעפתית

Diaphragmatic Breathing

-:בזמן ההדרכה לסוג נשימה זה יש לשים דגש ל•

להימנע מ: יציבת גוף נכונה- Slumped position .

הסבר לגבי מטרות הנשימה הסרעפתית.

יש ללוות את ההסבר בהדגמת הנשימה

.הסרעפתית

יש לעקוב אחרי קצב הנשימה של המטופל.

להדריך את המטופל לעשייה עצמית.

60

נשימה סרעפתית

Diaphragmatic Breathing

תנוחות לתרגול נשימה •

: סרעפתית

מעלות 45 -פרקדן ב.

ישיבה זקופה.

עמידה.

חשוב להדריך לנשימה זו

גם במהלך הפעילות

..(.מדרגות , הליכה )

61

End Expiratory Hold

טכניקה לשיפור האוורור באלוויאולים שנמצאים •

.אוורור-במצב של תת

אוורור דרך – Collateral Ventilationמבוססת על •

מעברים חלופיים של אלוואולים בלתי מאווררים

י השוואת "ע, (שדרכי האוויר אליהם חסומות)

.לחצים מאלוויאולים מאווררים

•Pores of Kohn – מעברים חלופיים בין האלוואולים.

62

הליך הטכניקה

3בערך )החזקה של נפח השאיפה , בסוף שאיפה מירבית• (.שניות

.השוואת לחצים בין אלוואולים מאווררים לבין לא מאווררים •

.זרימת אוויר בדרכי אוויר חסומים•

. אפשרות לסילוק החסימה•

63

End Expiratory Hold

בכל טכניקה End Expiratory Holdאפשר לשלב •

להוציא אצל ) של טיפול נשימתי בכל המצבים

(.הסובלים מאנפיזמה

64

Deep Breathing Exercise =

Thoracic Expansion Exercise (TEE) Segmental/ Costal Breathing Exercises

.הנחייה לתרגול נשימה /גירוי ידני•

, כוח, טווחי תנועה –לשיפור יכולת הרחבת בית חזה • .קואורדינציה

.לשיפור אוורור•

.לעידוד כיוח•

65

Segmental/ Costal Breathing Exercises

:מצבים של תת אוורור: התוויות•

(.קיפוסקוליוזיס)הגבלת טווח תנועה •

(.מחלות שריר שונות)חולשת שרירים •

(.לאחר ניתוח רום בטן ובית חזה) כאב •

(. COPD, Atalectasis) מחלות חסימתיות •

(. Sclerodema)מחלות מבניות •

.הפרשות מרובות בדרכי האוויר•

66

Segmental/ Costal Breathing Exercises

. End Expiratory Hold -תמיד משולב ב•

.תמיד משולב בעידוד מילולי•

.צדדי -דו /צדדי-יכול להתבצע חד•

.אפשרות לעשייה עצמית של המטופל•

הנחת כפות הידיים על האזור המטופל ומעקב •אחרי מספר מחזורי נשימה תוך לחץ מתון במהלך

Quickאו /ו( assisted expiration)הנשיפה stretch או התנגדות לשאיפה /בסוף נשיפה ו

(resisted inspiration.)

67

Deep Breathing Exercise = Thoracic Expansion Exercise (TEE)

:מושגים•

נוצר כשהחילופין בין התארכות דרכי –אפקט החליבה •האוויר בשאיפה והתקצרות וההצרות בנשיפה גורם לאפקט

.החליבה של המוקוזה בחלקים הפנימיים

•:Collateral Ventilation היכולת של האוויר להגיע .לאלבאולים ביותר מדרך אחת

במידה ויש חסימה בכניסה לאלבאולי יש מעבר בין • Bronchiole-Inter (canals of martins )= הברונכיאולים

מברונכוס אחד לאלבאולי Bronchio-Alveolarבנוסף יש • Alveolar-Inter ( Pore of Kohn .) -בצד השני ו

68

Deep Breathing Exercise = Thoracic Expansion Exercise (TEE)

אם יש חסימה עוקף את החסימה •

מגיע אוורור מבטיח אוורור גם לאותו אזור

.שבאופן אחר לא היה מגיע אליו

אוויר צריך להגיע מאחוריהן , כדי שההפרשות יצאו•

י מנגנון זה מבטיחים כניסה של "ע. ולדחוף אותן

.אוויר מאחורי ההפרשות

69

..המשך –מושגים

•nterdependenceI– בשאיפה הבועיות נמתחות

ברגע . בכל המימדים אבל בעיקר לכיוון הצלעות

שהבועיות שנמצאות בהיקף האזור שקרס

הן מושכות איתן גם את האזור שקרס , נמתחות

(.מ שזה יקרה"יש צורך בשאיפה עמוקה מאוד ע)

70

Deep Breathing Exercise = Thoracic Expansion Exercise (TEE)

:מטרות•

:י"מניעת הצטברות כיח ע •

(.אפקט החליבה)הנעת הכיח •

.שיפור יעילות השיעול•

פתיחת צנרת שקרסה + אוורור הבסיסים •

.הפחתת סיכון לאטלקטזיס •

71

..המשך -מטרות

בגלל שמדובר על נפחים –ז "שיפור תנועתיות ביהח•גדולים החולים הופכים לנוקשים עם הזמן באזור

ז בגלל מידת הפעילות שהולכת ויורדת "ביהחשמצריכה פחות תנועתיות בנשימה וגם בגלל הנפחים הקטנים שנכנסים דבר שגורם לפגיעה ביכולת הריאות

להתרחב ופגיעה ביכולת ליצור לחץ פלאורלי שלילי .יותר

, החולה עושה טווח גדול יותר –אימון שרירי הנשימה • .נגד התנגדות גדולה יותר

72

Pursed Lip Breathing

נשיפה ממושכת כנגד • .שפתיים קפוצות

קח אוויר דרך האף : "הוראה•ותן לו לצאת דרך חריץ קטן

".בפה

חשוב להנחות את החולה •כי " לתת לאוויר לצאת"

, מעוניינים בפעולה פאסיביתהנשימה " תוציא"ואם נגיד

תהיה , לא תהיה נינוחהעבודה של שרירים והבועיות

.יקרסו

73

Pursed Lip Breathing

לא לעשות נשיפה אקטיבית כדי שלא : תשומת לב•

.תהיה התמוטטות

י שמירת לחץ "שיפור האוורור הבועי ע :מטרה •

.מניעת תמט, חיובי

אפשר , הנשימות בדקה' תרגיל זה מוריד את מס•

להוציא יותר אוויר ולאחר מכן להכניס יותר אוויר

".טרי"ואז יש יותר אוויר

74

Pursed Lip Breathing

:אוכלוסית יעד•

.בגלל תמט COPD חולי •

בגלל שזה מנרמל את קצב – SOB :אוכלוסיה עם •

(.י הארכת החלק הנשיפתי"ע)הנשימה

75

הפחתת תצרוכת החמצן

(:WOB)הפחתת עבודת הנשימה 1.

.הפחתת קצב הנשימה•

.הקטנת שימוש בשרירי נשימה נלווים•

:י"ל מושגים ע"שני הנ•

תרגילי נשימה(Breathing Control)

או שימוש במרחיבי סמפונות /סילוק הפרשות ו

ולכן גורמות 4הפרשות מעלות התנגדות בחזקת ) (.גבוה יותר WOB -ל

76

..המשך -הפחתת תצרוכת החמצן

:הפחתת עבודת שרירים כללית של הגוף 2.•

הרפיה•

יוגה•

ביופידבק•

ADL -התאמה למצב בעבודה וב•בתנוחה זו : קדימה˚ 40-˚30תנוחה תמוכה בנטייה בת •

חלק מנשיאת )צריך פחות להחזיק את עצמו החולה , ז קצת למטה"ביהחכוח הכובד לוקח את , (המשקל יורד, בך עוזרים לסרעפתהולכים מעט קדימה ואברי הבטן

, כמו כן. משיגים כיווץ טוב יותרמותחים אותה קצת ובזה מפנים קצת מקום לירידת בעקבות ירידת אברי הבטן

.הסרעפת

77

..המשך -הפחתת תצרוכת החמצן

מ שיהיה סילוק "ע: ניקוז וסילוק הפרשות. 3•

:נורמאלי יש צורך ב

מנגנון מוקוסיליארי טוב•

שיעול טוב•

(.כלפי מעלה)תנועה צפאלית •

78

תוצאות הצטברות ההפרשות

.דלקת וזיהום•

חסימת דרכי אוויר • WOBהאוורור יפגע ואז )

(עולה

ל יכולים להוביל "שני הנ•

לאטלקטזיס מלווה

.פנאומוניה

79

:פגיעה בהסעה המוקוסיליארית

פגיעה בתנועתיות או איבוד –פגיעה בסיליה •

.הסיליה

או ( בייצור)עלייה בכמותו –פגיעה במוקוס •

שהמוקוס הופך לסמיך ויבש יותר ואז נוטה

.להידבק וקשה להוציאו

80

:פגיעה בהסעה המוקוסיליארית

:גורמים•

כשיש היפוקסיה אין את תנועת השריר שהסיליה )היפוקסיה • (.צריכה

(.מעלות 37.4הגוף תהיה ' צריך שטמפ)אוויר קר •

(.גורם מכאני שמפריע למעבר האוויר)טובוס •

שאיפת גזים•

התייבשות•

זיהום•

עישון סיגריות•

מזהמי אוויר•

אנלגזיה•

חוסר איזון אלקטרוליטי•

.אחת הדרכים הטובות ביותר להנעת מוקוס: תרגילים81

תוצאות פתופיזיולוגיות

ביטוי . פגיעה בניקוי מוקוסיליארי תגרום להצטברות הפרשות• :סימפטומטי

שיעול ויצירה של הפרשות נוספות תמט של חלק 1. מהבועיות

ירידה בכניסת אוויר )ניתן לראות ברנטגן ולשמוע בהאזנה • (.וחרחורים באזורים אליהם מגיע אוויר

קוצר נשימה ועלייה בעבודת , כאבים בחזה, כיחלון –היפוונטילציה .שרירי הנשימה

(.Wheezing)חסימה לתנועת האוויר 2.

82

:פגיעה בשיעול

:פגיעה במנגנון השיעול יכולה לנבוע מ•

, לא תהיה שאיפה עמוקה)נוצרת אינהיביציה – כאב•לא יהיה כיווץ טוב של שרירי בטן לא ייווצר

.מספיק לחץ לא תהיה הוצאה החוצה

חולשה של שרירי / בגלל בעיה נוירולוגית – חולשה•כתוצאה ( סרעפת בעיקר או שרירי בטן)הנשימה

ממאמץ נשימתי ממושך מהר מאוד יכולה ק נשימתית צורך "להיות הידרדרות לאיס

בהנשמה השרירים ייחלשו עוד יותר .הגמילה מהנשמה תהיה קשה

83

..המשך -פגיעה בשיעול

בבית –שינויים מבניים •

או ( גו, צלעות)החזה

בתוך הריאה עצמה

(.בצנרת של הריאה)

84

..המשך -פגיעה בשיעול

:מצבים באסוציאציה •

.חולה חסר הכרה מונשם•

ש ויכולה "נח, CVAפגיעה מרכזית כמו )מחלות נוירומוסקולריות • (.להיות פגיעה פריפרית עצבית

.י גידול"חסימה ע, טובוס: אנומליות מורפולוגיות •

.טראומה/ כאב עקב ניתוח •

:או עייפות שרירים/חולשה ו•

משפע על יכול האוורור והכנסת האוויר –שרירים בצד השאיפתי.

בעיה בשרירי הבטן תשפיע בצד –שרירים בצד הנשיפתי .הנשיפתי על יצירת הלחץ ועל עבודה חזקה של שרירי הבטן

85

:הטיפול המיטבי לסילוק ההפרשות

י שימוש בטכניקה "ע –הטיפול הוא בהתאם לגורם • .המתאימה ביותר לבעיה שזוהתה

, תנועת הסיליה, השפעה על קומפוזיציית המוקוס1.מרחיבי )י תרופות "בעיקר ע: קוטר הברונכים

..(.הוספת אדים, מרככי מוקוס, סמפונות

:טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית. 2

Modified ,קלאסי –ני קוז תנוחתי . א

Clapping , Shaking , Vibration –טכניקות הקשה . ב

86

קורס הכנה למבחן ממשלתי

וסקולרית -מערכת קרדיו

אינדיקציות וקונטראינדיקציות לטיפול

טכניקות טיפוליות

השפעות משניות וסיבוכים חלק ב

פיזיותרפיסט–סאהר אבוליל

מסטרנט לתואר שני אוניברסיטת תל אביב

20-2-2010

87

..המשך -הטיפול המיטבי לסילוק ההפרשות

לשיפור שיעול / הטיפולים לעידוד השיעול . 3•

:לקוי

., ACBT , FET , Huff. א

, רקטוס אבדומיניס, טרכיאה –שימוש בלחץ . ב

Splinting ...

, Coach, אקפלה , Flutter –שימוש במכשור . גTriflo ...

88

טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית Postural drainage

:טיפולים לשיפור ההסעה המוקוסיליארית

:קלאסי PD (: Postural drainage)ניקוז תנוחתי . א

:מטרה•

י תנוחות שונות מביאים לכך שההפרשות ינועו "ע

ממקום שאין בו רפלקס שיעול למקום אחר בו קיים

(.7-12דור )הרפלקס

90

התוויות לניקוז תנוחתי

חולים , חולים שאינם מסוגלים לכיוח עצמי יעיל•

, הסובלים מהפרשות מרובות בדרכי הנשימה

:חולים הנושמים בנפחים נמוכים

חולים הסובלים מ- COPD, CF, Bronchiectasis .

חולים הסובלים מ- Atalectasis עקב הפרשות

.החוסמות דרכי אוויר

חולים הסובלים מדלקת ריאות.

חולים מונשמים מכנית.

91

:המשך -התוויות לניקוז תנוחתי

בעיקר אלה , חולים הרתוקים זמן רב למיטה

לאחר , חולי ריאה כרוניים: הנמצאים בסיכון גבוה

.ניתוחים וקשישים

חולים שסובלים מהתעייפות שרירי הנשימה.

92

Postural drainage))ניקוז תנוחתי

:מכאניזם•

.דואגים שהברונכוס שמנקז את האונה המסוימת יהיה מושפע מגרביטציה•

.ישיבה או שכיבה על הגב( אפיקל)כשמדובר על אונה עליונה •

שכיבה עם הטיה של הרגליים כלפי מעלה : אונות אמצעיות • (.מ"ס 30-35 -או העלאה של רגלי המיטה ב˚ 30-˚15בין )וראש למטה

.מ מהרצפה"ס 45בערך –מעלים את הרגליים יותר : אונות תחתונות •

93

:עקרונות ביצוע

ביצוע הניקוז התנוחתי לפני –תזמון עם תרופות •

:או אחרי התרופות תלוי בסוג התרופה

אם נותנים מרככי מוקוס ומרחיבי סמפונות

.הטיפול יינתן אחרי נטילת התרופות

תרופות שלוקחים אחרי ניקוז תנוחתי •

, כל התרופות הטיפוליות, אנטיביוטיקה)

" נקי"החולה לאחר הניקוז ( קורטיקוסטרואידים

.יותר והתרופות יוכלו להגיע למקום הרצוי

94

...המשך -עקרונות ביצוע

אחרי האוכל PDלא עושים –תזמון עם אוכל •

(.לחץ על הבטן, סיכון לאספירציה, למנוע רפלוקס)

.דקות אחרי האוכל 20-60יש לבצע את הטיפול •

אצל תינוקות לא נבצע את הטיפול ממש לפני •

.האוכל מאחר וכשהתינוק רעב הוא עצבני

95

...המשך -עקרונות ביצוע

, ננקז קודם את האזור המלא יותר ?מה לנקז קודם•באזור כזה יש סיכון גבוה יותר אטלקטזיס

. ולהתפתחות של דלקת ריאות

:זמן בכל תנוחה•

זמן הטיפול יכול , דקות של טיפול בחולה רגיל 20-30•להתקצר במידה ומוסיפים טכניקות נוספות בכל

.דקות בכל תנוחה 3-5בין . תנוחה

יכול )כ ממושכים יותר "הטיפולים בד CFאצל חולי • (.להגיע עד לטיפול של שעה

96

...המשך -עקרונות ביצוע

הזמן בו מבצעים את ?מתי נבצע ובאיזו תדירות•

אם )הניקוז תלוי בזמן בו מצטברות ההפרשות

נבצע את , מדובר על חולה עם הצטברות בלילה

או אם מעוניינים להשיג איכות שינה , הניקוז בבוקר

טובה יותר ומעוניינים שהחולה יהיה נקי בלילה (.בערב PDנבצע

תדירות , ככל שהמצב חמור יותר –תדירות •

.הטיפולים תהיה גבוהה יותר

97

...המשך -עקרונות ביצוע

כשעוברים בין תנוחה לתנוחה : מעברים בין תנוחות•

.חשוב להשתעל שיעול כפול ולהוציא הפרשות

98

99

100

בעיקר לתנוחה של )התוויות נגד לניקוז תנוחתי

ראש למטה ורגלים למטה פנאומוטורקס•

אנואוריזמה באאורטה •

בצקת במוח•

CVAשעות אחרי 24-48• משתנה/ נמוך / ד גבוה "לח •

CHFבצקת ריאתית ••MI אקוטי

(א יחסית.ק)דם בכיח •

(.א חלקית.ק)למינקטומי חדש •

•Pulmonary embolism, Pulmonary edema •Pleural effusion או אורטופדיים שהתנוחה מהווה עבורם , לאחר ניתוחים נוירולוגיים •

.התווית נגד

101

תוצאות פיזיולוגיות לא רצויות אפשריות

קלאסי PDבגלל

בטרנדלנבורג הלחץ –עלייה בלחץ תוך גולגלתי 1.

. אבל בטווח המותר, התוך גולגלתי עולה אצל כולם

אסור להשכיב בצורה כזו כל חולה שיש לו מראש

.גולגלתי מוגבר-לחץ תוך

רק –חשובה אספקת דם זמינה : PO2 -ירידה ב•

י הנשמה לא "ירוד מראש ואין כיסוי ע PO2כאשר

מצב כזה בתוספת של ניקוז . נבצע ניקוז תנוחתי

, עלול לגרום להתחלה של אריתמיות, תנוחתי קלאסי

.אם אין מספיק חמצן הלב מתחיל להעלות קצב כפיצוי

102

תוצאות פיזיולוגיות לא רצויות אפשריות

קלאסי PDבגלל :סיבות 2 -נגרמת מPO 2 -הירידה ב•

בניקוז תנוחתי יש העברה של ההפרשות מהפריפריה •את דרכי האוויר ולכן אצל ( לא באופן מלא)למרכז וזה חוסם

זה עלול להיות , ירוד מראש PO2 -אותם חולים שאצלם ה .מסוכן

בתנוחת טרנדלנבורג אברי הבטן עולים למעלה ודוחפים את •אך עוזרים לסרעפת להגיע , הסרעפת ואז קשה יותר לנשום

אצל הרבה חולים כרוניים הסרעפת נמוכה )למצב הנורמאלי ובנוסף מאריכים את הסרעפת ומייעלים את כושר ( מדי

.הכיווץ שלה

.לכן חשוב שבזמן הטיפול יהיה חמצן בקרבת מקום

103

תוצאות פיזיולוגיות לא רצויות אפשריות

קלאסי PDבגלל

הלב אינו , ק לב"באיס :עלייה בהחזר הורידי . 3מצליח להתמודד עם כמות הדם שמגיעה אליו ולכן

.במקרה כזה הגדלת ההחזר הורידי היא בעייתית

לחולים עם בעיה חסימתית יש FEV1: -ירידה ב. 4אם הירידה היא משמעותית זה FEV1-ירידה ב

עלול להוות בעיה מאחר ובניקוז חוסמים דרכי אוויר גדולות באופן זמני כמו כן יש את הבעיה עם

.הסרעפת

104

תוצאות פיזיולוגיות לא רצויות אפשריות

קלאסי PDבגלל

ההחזר הוורידי עולה ואז יותר דם :דימום ריאתי . 5

. מגיע לריאות

: 'לדוג. התנוחה מגבירה את הרפלוקס :רפלוקס. 6קיימת נטייה לרפלוקס ולכן יש להימנע CFבמחלת

.מהשכיבה המלאה

105

Percussion/ Clapping= טכניקות הקשה

ניתוק ההפרשות מדפנות דרכי /טכניקות לשחרור•

. האוויר

שחרור ההפרשות מאשפר הזזתם לעבר המרכז •

.בעזרת הזרימה הנשיפתית

המטופלים מוציאים יותר הפרשות ותוך זמן קצר •גם טכניקות PD -יותר כשמשלבים ביחד עם ה

. Shaking , Vibration , Clapping: הקשה

106

...הטכניקה- הקשה

.י רפויים.כ.המרפקים וש, מפרקי הכתפיים•

.אגודל ואצבעות צמודות, כפות הידיים קמורות•

.י.כ.התנועה מתבצעת דרך ש•

.קצבית ושווה בעוצמתה, התנועה איטית•

.מתבצעת על עור מכוסה•

.במהלך השאיפה והנשיפה•

.דקות 3-5במשך •

107

התוויות נגד

אזורים גרמיים , לא מבצעים הקשה על עור חשוף•

.ועל רקמת שד

•Flail chest ושבר בצלעות.

.דימום באזור בית החזה ובטן•

, גרורות)פתולוגיה ברקמת הצלעות •

..(.אוסטאופורוזיס

.גידולים ברקמת הריאה•

.לאחר ניתוח בית חזה ורום בטן•

108

..המשך -התוויות נגד

.וסקולריים-במצבים קרדיו•

.קיבוע טרי של עמוד שדרה•

.פגיעה בעור בית החזה•

•Pulmonary embolism

•Pneumothorax

109

Shaking & Vibration

טכניקות הבנויות מתנועות של הרטטה של בית •

.החזה

מתבצעים בשלה Shaking & Vibration -ה•

הנשיפה ומלווים בלחץ מתון במהלך הנשיפה

(Assisted expiration .)

שחרור ההפרשות מדפנות דרכי האוויר : מטרות•

.והזזתם לעבר המרכז

110

מצבים בהם נדרשת זהירות מיוחדת בביצוע

הניקוש

וסקולריים-קרדיו:

כאבים בחזה•

אנגינה לא יציבה•

-דים תת"להימנע משט)ספירת טסיות נמוכה • (.עוריים

אי יציבות המודינאמית•

טיפול נגד קרישה•

הפרעות קצב קשות•

111

מצבים בהם נדרשת זהירות מיוחדת בביצוע

..המשך -הניקוש

אורתופדיים:

( Shakingבעיקר )אוסטיאופורוזיס •

אוסטאומייטליטיס•

•Spinal Fusion

שברים בצלעות•

ש"מטסטזות בצלעות או בעמ•

112

מצבים בהם נדרשת זהירות מיוחדת בביצוע

..המשך -הניקוש ריאתיים:

ברונכוספאזם• דיספנאה קשה•

אבסס ריאתי•

פנאומוטורקס•

.יש הפרשות IIIרק בשלב – IIאו Iפנאומוניה בשלב •

.מיד לאחר הוצאת נקז טורקאלי •

2 -בתחילת ההתקף לא נבצע מ –בתחילת התקף אסטמה • :סיבות

יש סיכון לברונכוספאזם 1.

בתחילת ההתקף אין הפרשות 2.

113

מצבים בהם נדרשת זהירות מיוחדת בביצוע

..המשך -הניקוש

כללי:

השתלות עור•

מיד לאחר ניתוח קטרקט•

עורית-אמפיזמה תת•

114

שיעול

.מתבצע ברמת הרפלקס או כפעולה רצונית•

. 7-6אצל בריא השיעול אפקטיבי לפינוי הפרשות מהתפצלות •

פינוי ההפרשות ) 7-6יעילות השיעול נמוכה דיסטלית להתפצלות • (. Cilia -י ה"ע

י "מתבצעת ע 12-11פינוי ההפרשות דיסטלית להתפצלות • .המאקרופגים האלויאולריים

אצל מבוגרים וחולי ריאה כרוניים דרכי האוויר מוצרים ושיעול יכול • . Bronchospasm-לגרום והתמוטטות דרכי האוויר ול

115

מכניזם השיעול

.מרבית (Inspiration)שאיפה 1.

. Glottis -סגירת ה2.

כיווץ חזק של שרירי הבטן + כיווץ שרירי נשיפה 3.

.ושרירי רצפת האגן

והזרמה מואצת של האוויר Glottisפתיחת 4.

. החוצה

116

כדי לייעל את השיעול

חייבים ליצור ערכי זרימה גבוהים בנשיפה ולהיות • .מסוגלים לשאיפת נפחים גדולים

חייבים להיות מסוגלים ליצור לחץ תוך בטני מוגבר •שרירי בטן ( שיגביר את הלץ התוך חזי)

.מספיק טובים

שיפור שאיפה , לעורר את רפלקס השיעול: המטרה •י הגדלת עבודת שרירי "הגדלת קומפרסיה ע, עמוקה . הבטן

117

טכניקות

תנוחה:

התנוחה הנכונה היא זו שמאפשרת נפח שאיפה •

כיווץ מירבי של , (תנות סרעפת מירבית)מירבי

:שרירי הבטן ושמירה על דרכי האוויר פתוחים

.ישיבה וכיפוף גו לפנים במהלך השיעול•

.שכיבה גבוהה על הצד•

.שכיבה גבוהה על הגב•

.רגליים בקרוס, שכיבה על הגב •

118

..המשך -טכניקה

כיווץ + שיעול כפול + נשימה סרעפתית עמוקה •

:אבדומינליים

ז "שימוש בביח , (סרעפתית)נשימה עמוקה •

.תחתון

ואז מבצעים שיעול כפול Hold כ "עושים בד•

השיעול הראשון מוביל אל המרכז והשיעול השני )

(.מוביל את ההפרשות החוצה

כ כיווץ חזק של "השיעול הכפול נעשה תו •

.השרירים האבדומינליים119

איך אפשר לייעל את פינוי ההפרשות בזמן

?השיעול

הסבר על חשיבות השיעול והרגעת המטופל •

.המנותח מאפשרות של נזק לחתך הניתוחי

Mid -תנוחה נכונה תוך הקפדה על הראש ב•position כדי למנוע חסימה מכנית.

.עידוד ניידות והפעלה כללית•

.תרגילים לשיפור נפח השאיפה והנשיפה•

שחרור והזזת ההפרשות לעבר המרכז באמצעות • . P.D, Vibration & shakingטכניקות כגון

120

איך אפשר לייעל את פינוי ההפרשות בזמן

..המשך -?השיעול

.הגמשת בית החזה דרך תרגול פסיבי עד אקטיבי•

.מתן תרופות משכחות כאבים לפי הצורך•

אינהילציות לריכוך ההפרשות והרחבת דרכי •

(.לפני הטיפול)הנשימה

121

חסרונות השיעול

.דורש השקעת הרבה אנרגיה –מעייף •

חוזרנית ומהירה גורמת Glottis-פתיחת ה /סגירת•

לשינויים מהירים בלץ הפלאולרי ובלחץ התוך

.בטני

.והיצרות בדרכי האוויר Bronchospasm -גורם ל•

122

חולים שזקוקים לטכניקה אחרת מאחר ולא

כ"נרצה אצלם שיעול אגרסיבי כ

דרכי האוויר מתמוטטות ( אמפיזימתיים) COPDלחולי •בקלות והיצירה של הלחצים הגדולים בשיעול יכולה

.לגרום להתמוטטות

בהרבה מהמקרים יש דם בכיח מאחר CF לחולי • .והרקמה חווה כל הזמן טראומות

אופרטיביים כאובים מאוד ונמנעים -חולים פוסט• .משיעול

123

FET -ו Huff טכניקות

• Huff :פועלת להזזת ההפרשות מדרכי . טכניקה לניקוז עצמי .האוויר הפריפריים והאמצעיים לעבר הקנה והלוע

(.ללא סגירה של הגלוטיס)שיעול ללא קומפרסיה •

(.רצוי דרך האף)שאיפה . 1 :ההליך•

.נשיפה מבוקרת מלווה בכיווץ מתון של שרירי הבטן. 2

הגלוטיס פתוח והלשון מעט , הנשיפה דרך הפה. 3 .החוצה

נשימות סרעפתיות 4-3ואחריהם Huff 4-3: מחזור טיפולי

124

FET – Forced Expiratory Technique

. שיעול /שיטת טיפול לעידוד פינוי הפרשות •

מבוססת על מחזורים של נשיפות מאומצות • .ונשימות סרעפתיות( Huff) מבוקרות

. Huff 4-3 -נשימות סרעפתיות ו 4-3: הליך•

.מחזורים 6-7 -כ•

.אפשרות לשילוב עם כל הטכניקות הנשימתיות•

125

שימוש בלחץ

Suprasternal -אצבעות מעל ה 2: לחץ על הטרכיאה•Notch ' על הטרכיאה

זוהי טכניקה שמתאימה בעיקר וחשובה אצל חולים מחוסרי • .מבולבלים ותינוקות, ( לא מונשמים)הכרה

יעיל מאוד בעבודה עם : AbdominisRectus – לחץ על •מכניסים אגרוף . הטכניקה דומה להיימליך. נפגעי חוט שדרה

בנשיפה , מחזיק, החולה לוקח שאיפה, מתחת הקסיפואידי כך עוזרים לעליית לחץ "וע, אנו יוצרים לחץ פנימה ולמעלה

.בטני ומעלים את הסרעפת-תוך

ניתן לבצע כשהחולה בשכיבה ואנו מגיעים מהצד או כאשר • .החולה יושב ואנחנו מאחוריו

126

..המשך -שימוש בלחץ

עוזר : ( RIB BOUNCING)לחץ על צלעות תחתונות•

.להשיג שאיפה עמוקה יותר

•Splinting יוצרים לחץ על –על חתך ניתוחי

הלחץ נועד לקבע . החתך הניתוחי בעזרת כריתלא –את בית החזה ולהקטין את ההרעדה שלו

.פוגע ביעילות השיעול

127

רצף הטיפול בעודף הפרשות

ACBT ( Active Cycle of Breathing Technique)

י "באנגליה ע Royal Brompton Hospital -שיטה שפותחה ב•Prior & Webber .

:בנויה ממחזורים של טכניקות הנשימה הבאות•

עובדים עם החולה , בכל פעם ניקוז בצורה אחרת , PD משלבים • .במחזורים של נשימות

. Breathing Control -מתחילים עם ה•

Thoracic Expansion תרגילי 3-4לאחר מכן •ובסופו של המעגל תמיד מסיימים בהוצאת הפרשות החוצה •

Huff / FET / שיעול.

וטכניקות הקשה Hold כ הנשימות העמוקות אפשר להוסיף "תו•

128

מהסיבות Breathing Control -כל בפעם חוזרים ל• :הבאות

כדי שתהיה מנוחה•

זהו חלק מהתרגול הרצוי•

למנוע היפרוונטילציה•

129

אך עדיף לבצע , ניתן לבצע עם או בלי תנוחות ניקוז• .עם תנוחות

אצל חולים עם הפרשות ברמה בינונית עד גבוהה • .דקות בכל תנוחה 10מינימום

, דקות בפועל 30טיפול אופטימאלי הוא טיפול של עד •מחליפים תנוחה בכל פעם שיוצאת כמות של הפרשות

/ Huff/בין תנוחה לתנוחה לא לשכוח שיעול כפול )FET .

130

131

מכשירי עזר

(.תרגיל ניפוח כפפה)אביזר פשוט וזמין : כפפה•

•Triflow, Incentive spirometer, flutter. : מכשירים. שמאפשרים ביצוע יעיל של נשימות בנפחים שונים

בזמן שאיפה או נשיפה יעלו הכדורים בהתאם לנפח על ידי שמירה על הכדורים באויר יתבצע . הנשימה

.ניקוז איכותי וטוב של הריאהבאמצעות המכשירים ניתן גם ללמד את הטכניקות

על ידי נשיפה (huffing" )האפ"הנשימתיות וכן ביצוע ( חזקה

132

133

סיבות –הביצוע בשטח הוא מאוד וריאבילי

, חולים כרוניים)אוכלוסיית החולים שונה מאוד 1.

מבחינת . החולה כרוני יכול להיות צעיר, ...(אקוטיים

כ "מצב גופני כללי האוכלוסיה הצעירה שמורה בד

.ומצבה טוב יותר מאשר חולים מבוגרים

יש מקומות שעובדים עם פרוטוקולים של טיפול מאוד . 2

.מוגדרים ויש מקומות בהם התוכניות פחות מובנות

יש תוכניות שבהן ההתרכזות היא בשרירי הנשימה . 3

.ויש תוכניות שעובדות על כלל הגוף

134

המשותף לכל התוכניות

תמיד צריך לבדוק היסטוריה של החולה•

קונטראינדיקציות•

זהירות שיש לנקוט•

.צריך לבדוק איך החולה מרגיש במהלך התרגול•

כרוני או –הפעלת כל חולה בהתאם למצבו ויכולתו • .אקוטי

135

COPD -Chronic Obstructive Pulmonary Disease

: תרגילי נשימה: אמצעי טיפול פיזיותרפיים•

Breathing Control ו- Pursed Lips Breathing

,WOBבתוך התנוחות שמאפשרות הפחתה של

Forced Expiratory Technique- לצורך פינוי

Incentive Spirometer,Exercise, הפרשותManagement- שלד ושרירי הנשימה -שריר' למע

.טכניקות מנואליות, בפרט

136

(גנחת סמפונות)אסתמה

ראשית יש לעבוד על תיקון תבנית נשימה לקויה ולימוד נשימה תקינה באמצעות : אמצעי טיפול פיזיותרפיים• Breathing Controlטכניקת

.וויבראציות לצורך פינוי הפרשות Shacking ,Clapping-טכניקות מנואליות •

.במנחים שונים, לצורך הגדלת נפחי ריאה -TEEטכניקת -תרגילי נשימה •

לצורך העלאת )י נשיפה לתוך פיות בקטרים שונים "ע Muscle trainerבאמצעות -חיזוק שרירי הנשימה• ,(ההתנגדות

.ADL-עבודה על יציבה נכונה ולימוד מנחים המקלים בעת קוצר נשימה וכאלה שמקלים ב •

.לימוד שימוש נכון במשאף ואינהלציות•

ולהפחתת סטרס נשימתי וחרדה ( אלרגנים שונים)חינוך להימנעות מגירויים שמחריפים את הפתולוגיה • ,בעת קוצר

. כמו שחייה -הדרכה לפעילות גופנית מתונה ומתאימה •

137

דלקות ריאה

:שלב אקוטי :אמצעי טיפול פיזיותרפיים•

הדרכה לתנוחה שתאפשר עבודת נשימה •

מופחתת

•ACBT :מ לא לגרום להחמרת הסימפטומים"ע

138

המשך -דלקות ריאה

-את הטיפול הפיזיותרפי נעדיף לבצע כ: שלב שני•

-שעה לאחר מתן אינהלציה לריכוך הפרשות ו 1/2

:דקות אחרי מתן משככי כאבים 45

פ "ניקוז תנוחתי במנח המתאים שנקבע ע. 1 •

.2האונה המודלקת

במנח זה נבצע טכניקות מנואליות לניקוז • clapping, vibration shaking: הפרשות

139

..המשך -דלקות ריאה

huff: טכניקות נשימה המעודדות ניקוז הפרשות. •

flutter: שימוש במכשור המעודד פינוי הפרשות. • (.בישיבה)

.שיעול•

:הנחיות מומלצות למטופלת•

.נמליץ על ניידות בשטח המחלקה. א •

.נדריך לביצוע תרגילים לתנועתיות בית החזה. ב •

. הדרכה לביצוע נכון של אינהלציות. ג •

. להרבות בשתייה כדי לרכך את ההפרשות. ד•

140

..המשך -דלקות ריאה

חולים שפיתחו דלקת ריאות לאחר : המשך טיפול•ניתוח בטן או חזה נדריך לחיזוק שרירי רצפת

.שריר הבטן הרוחבי ושרירי חגורת הכתפיים, האגן

קימה , ישיבה נכונה: הדרכה ארגונומית על•הרמת משטחי , עבודה במנופים קצרים, מכיפוף

. 'עבודה וכו

מניעת , מנת לשמור על אוורור ריאתי תקין-על•הישנות המחלה וחזרה לתפקוד תקין נמליץ על

.תרגול לשיפור סבולת לב ריאה

141

Lobectomy/ Pneumonectomy

.אסור להשכיב את המנותח על הנקז•

יש לעודד אותו לשכיבה על הצד הלא מנותח כדי •

.לאפשר התרחבות טובה של הצד המנותח

.נשימה סרעפתית•

.שיפור אוורור תוך דגש על הריאה המנותחת•

.דו צדדי עם דגש על הצד המנותח: ניקוז וכיוח•

חגורת כתפיים וגפיים , גו, תנועתיות בית חזה•

142 .עליונות

Emphysema

:במצב החריף•

ייעול הנשימה -הרגעה

הפחתת קצב , הסרעפתית

.הנשימה

P.D +טכניקות לכיוח-HUFF

דגש על –שיפור האוורור

(. PLB)נשיפה

:במצב הכרוני•

הרגעה.

בקרה על קוצר הנשימה במנוחה :

, שיפור אוורור, נשימה בתבנית נכונה

.הקטנת קצב הנשימה, תזמון נכון

בקרה על קוצר הנשימה במאמץ :

, טכניקות נשימה במהלך תרגול

.תרגול נשיפה במאמץ

ניקוז וכיוח.

תרגילים לשיפור יכולת גופנית

.וסיבולת

143

Bronchiectasis

, דילול הפרשות: התייחסות מיוחדת לניקוז וכיוח•

P.D תרגילי הפעלה, מספר פעמים ביום.

.תרגילי נשימה לשיפור האוורור•

.שילוב נשימה בתבנית נכונה•

.שיפור יכולת תפקודית וסיבולת•

144