) المعدلة(الالئحة التنفيذية بالمملكة العربية السعودية لنظام الضمان الصحي التعاوني

هـ١٤٣٠ / ٥/ ٨وتاريخ ) ٧٣(المقره في جلسه رقم هـ١٤٣٠/ ٦/ ٨وتاريخ ) ض/٦١٣١/٣٠/١(رقم والمعتمده بموجب القرار الوزاري

١

ظام الضمان الصحي التعاونيلن) المعدلة(الالئحة التنفيذية في المملكة العربية السعودية

الفهـــــرس

رقم الصفحةالموضـــــــــــــــوع

:الفصل األول التعريفات

٥-٣

)لهمالمؤمن (المستفيدون : الفصل الثاني

٧-٦

النظام التغطية التأمينية بموجب: الفصل الثالث

١٠-٨

)المنافع العينية ورد التكلفة (المنافع: لرابعالفصل ا

١٣-١١

ضوابط اإللتزامات الماليه: الفصل الخامس

١٦-١٤

ممارسة أعمال التأمين الصحي : الفصل السادس

٢٠-١٧

)أهداف ونطاق اإلشراف (اإلشراف على أطراف العالقة التأمينية: الفصل السابع

٢٢-٢١

بين أطراف العالقة التأمينية العالقات: لفصل الثامنا

٢٧-٢٣

ضمان جودة الخدمات المقدمة : الفصل التاسع

٢٩-٢٨

الجزاءات وتسوية المنازعات: الفصل العاشر

٣١-٣٠

هــامــعــالام ــــكـــاألح: الفصل الحادي عشر

٣٣-٣٢

الحقالـــــــــــــــــــــمـــــــــــــــــــ :الفصل الثاني عشر

٣٥-٣٤

٢

الفصل األول الـــتـــعــــريــفـــات

٣

التعريفات: الفصل األول

:يقصد بالمصطلحات اآلتية المعاني الموضحة قرين آل منها): ١(المادة

.نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية: النظام )١ )٢ .نشأ بموجب أحكام المادة الرابعة من النظاممجلس الضمان الصحي التعاوني الم: المجلس

.الجهاز التنفيذي للمجلس: األمانة العامة )٣.مؤسسة النقد العربي السعودي: المؤسسة ٤(

ذها : التأمينات االجتماعية )٥ وم بتنفي ة، وتق ات االجتماعي التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمين .المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية

)٦ .هو الضمان الصحي التعاوني المشار إليه في النظام: يالتأمين الصح .الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عامال أو أآثر: أو الكفيل صاحب العمل )٧ .الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه: حامل الوثيقة )٨

)٩ .ة تأمينهو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن له لدى شرآ: )المستفيد(له المؤمنر : المعالين/ المعال )١٠ ات غي الزوج أو الزوجه واألوالد الذآور تحت سن الثامنة عشرة والبن

.المتزوجاتسعودية : شرآة التأمين )١١ ة ال ة العربي ا بالعمل في المملك شرآة التأمين التعاوني المصرح له

ن اوني م صحي التع ضمان ال ال ال ة أعم ا لممارس م تأهيله ي ت سة والت ل المؤس ن قب ل م قب .المجلس

ة )١٢ دم الخدم صحي : مق ق ال ومي (المرف ومي/ الحك ر الحك ا ) غي س، وفق ن المجل د م المعتمشفى أو ال، مست ى سبيل المث ة وعل لألنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في المملكالج ز ع ي أو مرآ الج طبيع ز ع ر أو مرآ يدلية أو مختب ادة أو ص شخيص أو عي ز ت مرآ

.باإلشعاعدين من مجلس :مقدمي الخدمة المعتمدة شبكة )١٣ هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتم

ة لصاحب ديم الخدم أمين الصحي لتق ل شرآة الت الضمان الصحي التعاوني المحددين من قبه / العمل حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شرآة التأمين عند إبراز المؤمن ل

:ول على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثالثةبطاقة تأمين سارية المفع ).الرعاية الصحية األولية( المستوى األول لتقديم الخدمات الصحية - ).المستشفيات العامة( المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية - ).ةالمستشفيات التخصصية أو المرجعي( المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية -ا :شرآة إدارة مطالبات التأمين الصحي )١٤ ة والمصرح له ات التأميني سوية المطالب شرآات ت

ة إدارة ا لممارس م تأهيله ي ت سة والت ل المؤس ن قب سعودية م ة ال ة العربي ي المملك ل ف بالعم .مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس

٤

ذه هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني األساسي : الوثيقة )١٥ ة التي اعتمدها المجلس الملحقة بهة وتصدر من شرآة شروط العام الالئحة والتي تتضمن التحديدات والمنافع واالستثناءات وال

).حامل الوثيقة(التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل ل التغط : )االشتراك( القسط )١٦ ة مقاب ل حامل الوثيق ة هو المبلغ الواجب األداء للشرآة من قب ي

.التأمينية التي توفرها الوثيقة خالل مدة التأمينأمين : التغطية التأمينية )١٧ ة الت ستفيد المحددة بوثيق افع الصحية األساسية المتاحة للم هي المن

.المرفقة بهذه الالئحةة ضمن الحدود :المنفعة )١٨ ة التأميني شملها التغطي ة الصحية التي ت وفير الخدم ات ت تعني نفق

.الوثيقةالمبينة في جدول اع )١٩ سبة االقتط ل/ ن دفع (التحم ي ال شارآة ف زء الواجب األداء : )الم ي الج ي (ه دد ف المح

.عند زيارة الطبيب) المؤمن له(الذي يجب أن يسدده المستفيد ) جدول الوثيقةالعالج الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبية للمستفيد إثر وقوع حادث، أو : الحالة الطارئة )٢٠

.تستدعي التدخل الطبي السريعحالة صحية طارئة ة : المطالبة )٢١ دم الخدم دمها مق ة التي يق ة والطبي وفي بعض ( هي مجموعة المستندات المالي

اليف الخدمات الصحية ) الحاالت المؤمن له أو حامل الوثيقة أمين لتحصيل تك إلى شرآة الت .التي حصل عليها المؤمن له

ال )٢٢ ضليل : االحتي دالت ل شخص أو المتعم ن قب صحية م ة ال تغالل الرعاي رض اس ة بغ جها ديم مزاي افع أو تق ى من صول عل ه الح تج عن ذي ين د ال داع المتعم ائق، أو الخ شويه الحق وت

.مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهةراد غير متعمده ممارسات : االستخدام إساءة )٢٣ ل أف ى الحصول أو جهات من قب ؤدي إل د ت ق

و مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس واالحتيال أو تعمد على منافع أ .الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة

المجلس يمكن معتمد من هو عقد عمل :الرعايه الصحيه لتقديم خدمات االسترشادي العقد )٢٤اة االستعانه به لتنظيم العالقه بين ال ،ألطراف العالقه التأمينيه ه مع مراع دم الخدم شرآه ومق

.من هذه الالئحه) ٧٨(ما ورد في نص الماده رقم

٥

الفصل الثاني )المؤمن له( المستفيدون

٦

)المؤمن له(المستفيدون : الفصل الثاني

:تخضع للضمان الصحي الفئات التالية): ٢(المادة

.في غير القطاع الحكومياملين جميع األشخاص غير السعوديين الع )١ .المقيمين في المملكةفي غير القطاع الحكومي، الذين ال يعملونجميع األشخاص )٢رتين )٣ ذه ) ٢(و) ١(أفراد األسرة الذين يعولهم األشخاص المحددة صفتهم في الفق من ه

. على رخصة إقامة في المملكةالحاصلونالمادة ش )٤ ه جميع السعوديين العاملين في قطاع ال راد المبرم رآات والمؤسسات الخاصه واألف

ذي بصرف أو ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته معهم عقود عمل النظر عن شكل األجر ال(*)يتقاضونه

راد أسر )٥ سعوديين أف ره ال ي الفق يهم ف شار إل دده )٤( الم ا يح اده بحسب م ذه الم ن ه م

*) *(مجلس الضمان الصحي التعاوني

:من هذه الالئحة) ٢(الضمان الصحي المنصوص عليه في المادة يستثنى من ): ٣( المادة

زم )١ ه ويل زة ومؤسسات حكومي دى أجه املين ل سعوديين الع ر ال جميع الموظفين من غيا ة وفق ة تأميني من ال ينص عقد عمله على توفير الخدمة الصحية بالحصول على تغطي

. لوثائق الضمان المعتمدة .من هذه المادة ) ١(موظفون المحـــددة صفتهم فـي الفقرة أفراد األسرة الذين يعولهم ال )٢

رة ويجب أن يكون نطاق العالج الموضح في ام الفق ل ألحك ى األق ـا عل أعاله مطابقادة ي ) ٧(الم وارد ف ستوى الجودة ال ع م ا م ام ومتفق ذه الفصل التاسع من من النظ ه . الالئحة

هـ ١٥/٨/١٤٢٣ في ٢٠٦ رقم الموقر،لوزراءبموجب قرار مجلس ا(* / **):

٧

الفصل الثالث التغطية التأمينية بموجب النظام

٨

التغطية التأمينية بموجب النظام: الفصل الثالث

):٤(المادة أمين تغطي ) أ رآات الت ع إحدى ش أمين صحي م ة ت إبرام وثيق ل ب زم صاحب العم يلت

ه مملكة أو أي عاملين جدد تحت آفالته العاملين تحت آفالته بال وآذلك بقية العاملين لدي . لهذا النظامالخاضعين

ال يعفى أصحاب الشرآات والمؤسسات التي تملك منشآت طبية خاصة من االشتراك ) بة ة التأميني ى التغطي صول عل يهم الح اوني، وعل صحي التع ضمان ال ام ال ي نظ ف

ة الضمان الصحي ا ق المنصوص عليها في وثيق ك عن طري ى، وذل اوني آحد أدن لتع .شرآات تأمين صحي مؤهلة من المجلس

ة )ج أمين المؤهل شرآات الت سمح ل س ال ي ن المجل ب م رفض أي طل ديمب ضمان لتق ال . سواء بشكل مباشر أو غير مباشرالصحي التعاوني

ديها تل )د ؤمن ل أمين الم رآة الت زم ش ى ت سوبي المعل ك من ي تمل شرآات الت سات وال ؤسبالتعاقد مع المنشأة المعنية لعالج منسوبي هذه المؤسسات معتمدة منشآت طبية خاصة

.والشرآات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأةادة ل ): ٥(الم ى صاحب العم هادة إل أمين ش رآة الت صدر ش ة(ت ل الوثيق ى ) حام أمين عل ـفيد بالت ت

دد من دها ويح ة وتجدي ص اإلقام دار رخ صة بإص ة المخت ى الجه ديمها إل سوبيه لتق.المجلس محتوى الشهادة

ي ): ٦(المادة ة ف دم صدور رخصة اإلقام ة ع ضمان حال ة ال ن وثيق مه م تم شطب اس ستفيد ي للمدة ن م ستحق ع سط الم سب الق ائي، ويحت ه النه اريخ خروج ن ت اوني م صحي التع ال

.لمنصوص عليها في الوثيقةالتأمين حسب األسس اا عن الوثيقةيتم تسليم المستفيد نسخة من ):٧(المادة ة الصحية فيه ، والتي يجب أن ال تقل التغطي

.الغطاء األساسي المنصوص عليه في النظامة، ): ٨(المادة ة التأميني وفير التغطي ا لت د معه أمين المتعاق ر شرآة الت يجوز لصاحب العمل أن يغي

اء على أن يوج اريخ اإللغ ل من ت ى األق ل شهر عل أمين قب ه خطابا بذلك إلى شرآة التأميني ويوجه صوره منه إلى المجلس المطلوب سط الت اد من الق ، ويحسب الجزء المع

اريخ ) حامل الوثيقة (على أساس نسبي ويلزم صاحب العمل أمين بت ات الت ادة بطاق بإعوم اإللغاء وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير ال اريخ الي دأ من ت ة بحيث تب تغطية التأميني

.التالي إللغاء الوثيقةدى صاحب عمل آخر ):٩(المادة اوني للعمل ل عند انتقال شخص خاضع للضمان الصحي التع

يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ انتقاله، وتقديم شهادة التأمين آأحد .مسوغات نقل الكفالة

٩

ادة :)١٠(المادة ا في الم افع المنصوص عليه ة للضمان الصحي المن تشمل التغطية التأمينيدد ) ٧( ة وتح ذه الالئح ن ه ع م صل الراب ي الف واردة ف ام ال اق األحك ام ونط ن النظ م

دات ة والتحدي ة التأميني غ التغطي صوى لمبل دود الق الج والح ة للع دة الزمني ة الم الوثيق .امة للتغطية التأمينيةوالمنافع واالستثناءات والشروط الع

ى أساس ):١١(المادة م عل د معه م التعاق والدة لمن ت ة الحمل وال د (تشمل منافع التغطية التأميني عق .ضمن الحدود الموضحة في الوثيقة) متزوج

ة اإللزاميتنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي ):١٢(المادة ة في المملك في الخدمات المقدمسعودي ة ال د العربي دمات المعتم دمي الخ بكة مق ا ش ي توفره ا ينة الت رتبط معه ي ت الت

.شرآة التأمين بعقود خدمات صحيةى ): ١٣(المادة اريخ الوصول إل ستفيد من ت ى الم ة عل ة التأميني يلتزم صاحب العمل بإجراء التغطي

او دة ال تتج الل م أمين خ ة الت سليمه بطاق ة وت اريخ المملك ن ت ل م ام عم شرة أي ز ع .وصوله

د ): ١٤(المادة ا أو عن ة أو إلغائه دة الوثيق اء م د انته ستفيد أو عن اة الم ة بوف ة التأميني ي التغطي تنته .مغادرة المستفيد للمملكة نهائيا

١٠

الفصل الرابع )المنافع العينية ورد التكلفة(المنافع

١١

) العينية ورد التكلفةالمنافع(المنافع : الفصل الرابع

:يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي ):١٥(المادة

دم )١ دى مق الج ل شخيص والع ة يالت دين الخدم غ المعتم ستفيد مبل ل الم ى أن يتحم عل .المحدد في الوثيقة مشارآة في الدفع) إن وجد(التحمل / االقتطاع

اليف )٢ ة لتك الغ المالي ذه المب ه له ة تحمل ي حال ارئ ف ضروري والط ي ال الج الطب العوفرة ة مت ك الخدم ل تل ن جع أمين م رآة الت ن ش دم تمك شرط ع رة، ب اليف مباش التكر ه بغي ة ل وفير الخدم أمين ت ستفيد أو رفض شرآة الت اول الم ي متن ة ف صورة عاجل بدود المنصوص ات العالج حسب الح ل نفق اليف لمن تحم ون رد التك وجه حق، ويك

.عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشرآة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثلادة ): ١٦(المادة ام الم ا ألحك ة وفق ة التأميني ة التغطي ارا من بداي يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتب

.من هذه الالئحة) ١٣(ا ال تكون ):١٧(المادة ة في المن ديم هناك أية مدد انتظار دون أحقي شتمل تق أمين وي ة الت فع في بداي

دة ا ة المنافع بعد بداية التغطية التأمينية على الحاالت التي ترجع نشأتها للم سابقة لبداي ل . التغطية التأمينية

ادة إينتهي الحق في االستفادة من المنافع ب ):١٨(المادة ام الم ) ١٤(نتهاء التغطية التأمينية وفقا ألحكا، ويكون العامل الحاسم شمل ذلك حاالت التأمين التي لم يب من هذه الالئحة، وي ت فيه

دم الخدمات في إ تفادة من مق اريخ االس من لتزام الخدمة من جانب شرآة التأمين هو ت .قبل المستفيد

اق ):١٩(المادة ن االلتح ى س ال حت ية لألطف ات األساس ات واللقاح أمين التطعيم افع الت ـغطي من ترارات بالمدرسة اج وزارة الصحة حسب ق ى عزل ، والحاالت المرضية التي تحت إل

.أن يقوم بتقديمها مقدم خدمات متعاقد معهبالمستشفى والتي يتعين ادة ة ): ٢٠(الم دمي الخدم بكة مق ل ش ن قب ي م الج الطب صحية والع ة ال ديم الخدم تم تق ديني المعتم

ستفي سلمة للم أمين الم ة الت ة بوثيق ة المرفق دة من شرآة المدرجين في القائم دين والمعتم .التأمين وحامل الوثيقة

شفيات ):٢١( المادة ستفيد تشمل التغطية التأمينية نفقة اإلقامة واإلعاشة في المست لمرافق واحد للما ة عشرة أو حيثم ا حتى سن الثاني ة األم لطفله ة آمرافق ضرورة الطبي ك ال تقتضي ذل

.حسب تقدير الطبيب المعالجـ): ٢٢( ادةالم نت ستفيدين م ل الم اليف نق ط تك المرضى أو الحوامل غطى في حاالت الطوارئ فق

عاف يارات إس دمات س طة خ ل بواس ون النق الج، ويك ي الع م لتلق ع مالئ رب موق ألق . الهالل األحمر السعوديلهيئةمرخصة أو تابعة

دى ) وجد إن(التحمل / مبلغ االقتطاع يلزم آل مستفيد عند تلقي الخدمة بدفع ): ٢٣(المادة دمي ل مقي دا ف ة ع دول الوثيق ي ج ه ف صوص علي و من ا ه سب م ك ح ة وذل االت الخدم الح

.سعافية والتنويماإل

١٢

د في حال ): ٢٤(المادة دفع أن نص العق شارآة في ال ى الم ة واالستقطاع ال عل دم الخدم يجوز لمق .الطبية التنازل عن مبلغ المشارآة في الدفع

الصحية مقابل الحصول رآة في الدفع من قبل المستفيد لمقدم الخدمة يجب تسديد المشا ): ٢٥(المادة .على سند استالم

ادة ة إال إذا ): ٢٦(الم ب الوثيق افع بموج ة بمن ستفيدين المطالب ق للم ن ال يح افع م ذه المن ت ه آانم ات اإلضافية التي ت ة، أو في التغطي التغطيات األساسية المنصوص عليها في الوثيق

. الصحي التعاوني وفقا للمادة الثامنة من نظام الضمان حصولهم عليهاقدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في ال تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية إذا ): ٢٧(المادة

ل أو ل العم سبب مح ة ب راض مهني سب أم ات ح ام التأمين ي نظ وارد ف ف ال التعري .االجتماعية

ادة أمين ب ): ٢٨(الم رآة الت ت ش رع إذا قام د أن ف ا بع ضح فيم صحية، وات دمات ال ك الخ وفير تل تة ات االجتماعي ة للتأمين ذي يجب األخطار المهنية في المؤسسة العام أن يغطي هو ال

ى تلك الخدمات، ات إل ه من نفق ا تحملت أمين أن توجه طلب التعويض عم شرآة الت فل .المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية

رتبط لمؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية بتقديم خدمات إذا قامت ا ): ٢٩(المادة صحية لشخص يرغم من آون ى ال ك بعقد تأمين مع شرآة تأمين صحي عل وفير تل ة بت رة ملزم األخي

ة عن الخدمات فإن شرآة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعي .لوثيقهد االمصروفات التي نشأت في هذا الصدد، ضمن حدو

د ): ٣٠(المادة رام عق ا ينص للمؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية وشرآة التأمين إب مشترك بينهمواردة في اء بالخدمات ال ادة على اتخاذ إجراءات محددة للوف ادة ) ٢٨( الم )٢٩(والم

.من هذه الالئحهسبب في األضر لشرآة التأمين ):٣١(المادة ذي ت ر ال ى الغي ستفيد الرجوع عل ار التي عوضت الم

.عنها عمال بمبدأ الحلول

١٣

الفصل الخامس ضوابط اإللتزامات الماليه

١٤

ضوابط اإللتزامات الماليه :الفصل الخامس

):٣٢(المادة رره المؤسسة تلتزم ) أ ا تق أمين بم ا في آل شرآة ت ارف عليه ة متع من مخصصات فني

.صحيقطاع التأمين الرآات ) ب ى أداء ش ات عل ود أي مالحظ د وج ا عن س خطي ادة المجل سة بإف وم المؤس تق

.المؤهلة من قبل المجلسالتأمين الصحي التأمين الصحي أو شرآات إدارة مطالبات ):٣٣(المادة

.يتم تحديد قسط التأمين الصحي باالتفاق بين شرآة التأمين وصاحب العمل ) أ :ديد قيمة أقساط التأمين الصحي االلتزام بما يلييجب على شرآة التأمين عند تح ) ب

.أن تكون األسعار عادلة وغير مبالغ فيها -ى - ؤدي إل اب بحيث ال ت وط أن تكون حسب قواعد االآتت ادة / هب أسعار منتجات زي

.نيا الشرآة عن المستوى المقبول فشرآة ا ب المؤسسهتزويد - اد األسس المستخدمة في تحديد األسعار، وال يجوز لل العتم

.فقط على األسعار التي تطبقها الشرآات األخرى . ألف ريال سعودي فقطوخمسون نيكون حد المنفعة األقصى لكل مستفيد مائتي )ج

اليهم يلتزم صاحب العمل بدفع األقساط عن موظفيه المتعاقد معهم ):٣٤(المادة أمين ومع شرآة الت لذا سري ه رض، وي ذا الغ ا له ي يختاره املين أو الح الت ر الع خاص غي ى األش م عل ك

ساط األفراد الذين يعولونهم، ويكون صاحب ع األق العمل هو وحده المسئول عن دف . تأمينية ما لم يتفق على غير ذلك التي يجب أن تسدد في بداية آل سنة

ادة شرآة ):٣٥(الم ا يجوز ل ق عليه ات المتف ي األوق ساط ف داد األق دم س ة ع ي حال اء ف أمين إلغ التة عار الوثيق أمين إش رآة الت ى ش ه، وعل ه العام بكةاألمان دة وش ة المعتم دمي الخدم مق .بذلك

ى تطبيق نظام ):٣٦(المادة اوني لإلشراف عل الي لمجلس الضمان الصحي التع ل الم يكون المقاب الصحي الذي تحصل الضمان الصحي التعاوني بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين

تم أمين المؤهلة حسب القوائم المالية المدققة عليه شرآات الت ى أن ي سابقة، عل للسنة ال مرور ثالث سنوات من التطبيق النظر في مالئمة هذه النسبة وإمكانية تخفيضها بعد

.مؤسسةالبالتنسيق مع ادة ي ):٣٧(الم ة المصاريف الت ه تغطي ون الهدف من اوني يك ضمان الصحي التع شأ صندوق لل ين

اوز الت ى أن تتج أمين، عل ة الت ددة بموجب وثيق ة المح ة التأميني ذا غطي ة ه دد تبعي تحل ا تموي ا فيه ه بم وابط عمل راءات وض ع إج صندوق وتوض د ال صندوق وتحدي ال

.المؤسسة والمجلسبالتنسيق فيما بين المستفيدين منه : يتم تمويل المجلس من خالل مايلي):٣٨( المادة

.يد السنوي لشرآات التأمينالمقابل المالي للتأهيل والتجد )١ هيل والتجديد السنوي لشرآات إدارة مطالبات التأمين الصحيأالمقابل المالي للت )٢

١٥

.المقابل المالي لإلعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية الحكومية وغير الحكومية )٣ـام )٤ ق نظــــــ ى تطبي راف عل اوني لإلش صحي التع ضمان ال س ال الي لمجل ل الم المقاب

ـذي الضمان أمين الصحي الــــــ ساط الت ة من أق ع واحد بالمائ اوني بواق الصحي التع .تحصل عليه شرآات التامين المؤهلة حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة

ات )٥ ة مخالف ا لجن ي تقضي به ذلك الت ستحقة للمجلس وآ ة األخرى الم ات المالي الغرام .من هذه الالئحة) ١٠١(ددة في المادة أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني والمح

.التبرعات والهبات وعوائد اإلستثمار )٦ات أو )٧ ل إصدار المجالت والكتيب ن أي مصادر أخرى مث ة المحصلة م الغ المالي المب

.األعمال اإلستشارية أو التدريبية التي قد يقوم بها المجلس

١٦

الفصل السادس ممارسة أعمال التأمين الصحي

١٧

ممارسة أعمال التأمين الصحي: الفصل السادس

:شرآات التأمين: أوال

ة تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شرآات التأمين التعاوني ):٣٩(ةالماد ا بمزاول المصرح لهاوني والئح أمين التع رآات الت ة ش ام مراقب ة بموجب نظ ي المملك أمين ف ال الت هتأعم

.التنفيذيةادة د ال):٤٠(الم ضمان الصحي إال بع ال ال أمين بممارسة أعم شرآات الت سمح ل ل ي ا من قب تأهيله

.المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثالث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلةة (يتم تأهيل شرآات التأمين التعاوني ): ٤١(المادة أمين في المملك ) المصرح لها بممارسة أعمال الت

ا لممارسة التأمين ا لصحي بناء على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، وللمجلس تحديد مات في يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق ين تضمينها في الطلب ات التي يتع البيان

ن ا م سعين يوم ل خالل ت ب التأهي ي طل ى المجلس البت ف ذلك، وعل زم ل ا يل دود م ح .تاريخ تقديم الطلب

:لشرآات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي للمجلس أن يختار من ا):٤٢(المادة .التصريح بممارسة أعمال التأمين الصحي )١سديد )٢ ات وت الجهاز الفني واإلداري والطبي وآذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالب

ة ات مؤهل د مع شرآة إدارة مطالب المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاق .من المجلس

:لتزم شرآة التأمين بتقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيلت ):٤٣(المادة .اسم وعنوان الشرآة )١ .النظام األساسي أو عقد التأسيس )٢ .أسماء رئيس وأعضاء مجلس اإلدارة والعضو المنتدب واإلدارة التنفيذية )٣سابقة )٤ ثالث ال سنوات ال انوني لل ل محاسب ق ة من قب سنوية المدقق ديم الحسابات ال لتق

).للشرآات القائمة(الطلب أمين )٥ ى أداء شرآة الت دم وجود أي مالحظات عل د ع ة من المؤسسة تؤآ ادة خطي إف

).للشرآات القائمة(ى خطة ):٤٤(المادة ديل جوهري عل ل إجراء أي تع على شرآة التأمين الصحي إحاطة المجلس قب

.عمل الشرآة فيما يخص التأمين الصحيين أسباب ضرف يجوز ):٤٥(المادة رفض تأهيل شرآة التأمين بموجب خطاب يب ذا ال ك في ه وذل

:الحاالت التاليةحصول المجلس على معلومات من المؤسسة بعدم آفاءة المديرين التنفيذيين للشرآة، )١

.وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم

١٨

شرآ )٢ درة ال دم ق ى ع شير إل ن المؤسسة تـ ات م ى معلوم ى حصول المجلس عل ة علاء ى الوف درتها عل دم ق سليم أو ع ه ال ى الوج ستفيدين عل صالح الم ى م اظ عل الحف

.بتعهداتها بصورة دائمةادة )٣ ده المحدد في الم ل أو تجدي نح التأهي ررة لم ) ٤٦(في حالة عدم دفع الرسوم المق

.من هذه الالئحة ):٤٦(المادة

دار ) أ أمين مق رآات الت ل ش ا لتأهي ابال مالي ف يتقاضى المجلس مق سون أل ه وخم ه مائ .ريال سعودي فقط

اوني ) ب صحي التع أمين ال شرآات الت ل ل د التأهي ا لتجدي ابال مالي س مق يتقاضى المجلثالث دة ال ضاء م د انق زم بع نة ويل ل س ن آ عودي ع ال س ف ري سون أل داره خم مق

.سنوات األولى إعادة التأهيلشر ):٤٧(المادة الم ي أميني م سط الت ع الق اريخ دف تعتبر وثيقة التأمين الصحي سارية المفعول من ت

. خطيا لخالف ذلكادة ام صاحب العمل عن أي التزامات أو ): ٤٨(الم شكل مباشر أم سئولة ب أمين م ر شرآة الت تعتب

اد ي الم ا ورد ف أمين بم رآة الت زام ش دم الت ة ع ه نتيج شأ علي ات تن مغرام ) ٤٧ (ة رق .الوارده في هذه الالئحه) ٥٠(مادة رقم وال

ادة ع ):٤٩(الم أمين رف شرآة الت يهم ال يحق ل ؤمن عل ماء األشخاص الم ة أس شبكة الوطني ام ال لنظ . في الوثيقةإليهللضمان الصحي إال بعد التأآد من دفع القسط التأميني المشار

يهم أسماء األشخاص المؤمن يجب على شرآة التأمين رفع ):٥٠(المادة ة عل شبكة الوطني لنظام الأمين ٤٨للضمان الصحي خالل ة الت اريخ سريان وثيق اذآر ساعة من ت د تحقق م وبع

.من هذه الالئحه) ٤٩(في الماده ر شرآة ):٥١(المادة ال ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، حيث تعتب

ات ة المطالب سئولة عن آاف أمين الصحي التأمين م ة الت اريخ سريان وثيق ة من ت الطبيات خالل خمس ام ةوينبغي على شرآة التأمين إصدار البطاق ر عمل أي ى األآث من عل

.الوثيقه سريان تاريخ

:مقدمي الخدمه: ثانيا

ة / الحكومية( يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية ):٥٢(المادة في ) غير الحكومي :وط التاليةحدود الشر

ن وزارة )١ صه م م ترخي د ت اص ق اع الخ ي القط صحية ف ة ال ق الرعاي ون مرف أن يك .الصحة

ة )٢ ن الهيئ سجيلهم م م ت د ت صحية ق ة ال وفير الرعاي ى ت ائمون عل راد الق ون األف أن يك .السعودية للتخصصات الصحية

١٩

صحية )٣ ة ال ق الرعاي ون مرف ومي(أن يك ومي/الحك ر الحك راءات ) غي ستوفيا اإلج من ال صادرة ع ات ال رارات والتعليم ا للق ة وفق ودة النوعي ى الج ة عل ة بالمحافظ متعلق

.المجلس المرآزي العتماد المنشآت الصحيةابي صادر عن ): ٥٣(المادة ة الصحية بموجب إشعار آت ة يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاي أمان

ه مد من قبل المجلس، ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي حسب الجدول المعت األمان).الوارد في الملحق المرفق الخاص بهذه الالئحة( لهذا الغرض العامه

ادة ادة ): ٥٤(الم ا للم ة وفق ل حال ي آ رر ف الي المق ل الم س المقاب دد المجل دد )٥٣(يح ا يح ، آم .المجلس المقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مرآز تشخيص، صيدلية، مختبر

:سحب إعتماد مقدم الخدمه في الحاالت التاليه يجوز للمجلس ):٥٥(المادة .إلغاء أو سحب الترخيص من قبل وزارة الصحه )١ى )٢ اظ عل ى الحف ه عل دم الخدم درة مق حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم ق

.صحة المستفيدين.ت تحايل أو إساءة إستخدامفي حالة تورط مقدم الخدمه بحاال )٣ا في الفصل التاسع في حال عدم تقديم )٤ ات الجوده آم ايير ومتطلب ما يفيد بتطبيق مع

.من هذه الالئحه.تجديد اإلعتماد/ في حال عدم دفع المقابل المالي لإلعتماد )٥

.ويقوم المجلس في هذه الحاله بإخطار الشرآه بذلكسنه التالي ): ٥٦(المادة اد وخالل ال د االعتم ه في حال لم يقم مقدم الخدمه بطلب تجدي دم لألمان ه وتق

سديد ه بالت ه يجوز للمجلس المطالب العامه بعد مضي سنه أو أآثر بطلب اإلعتماد فإنميا ومن خالل محاسب م يثبت رس ا ل دتها م عن الفتره الماضيه بغض النظر عن م

ذآوره مع شرآات قانوني معتمد ده الم يفيد بعدم وجود أي عالقه أو دخل خالل المك ويجوز التأمين الصحي على أن د من ذل ا بالتأآ ا لطريقته ه وفق ه العام وم األمان تق

.متى ما شك في صحتهرفض أي تقرير لألمانه العامه

٢٠

الفصل السابع اإلشراف على أطراف العالقة التأمينية

)أهداف ونطاق اإلشراف(

٢١

)أهداف ونطاق اإلشراف( العالقة التأمينيةاإلشراف على أطراف: الفصل السابع

ادة ولى ):٥٧( الم ة ال يت ة التأميني مولية التغطي ى ش ة عل س الرقاب ام مجل ن قي د م صحية، والتأآ الذه المهماتذأطراف العالقة التأمينية الصحية بتنفي م بموجب ه والمسؤوليات المناطة به

.الالئحةات من المؤسسة وشرآات يجوز للمجلس طلب أي معلوم ):٥٨( المادة أمين والجهات ات وبيان الت

أمين ة بالت ل المتعلق سائل العم ع م ول جمي ة ح ري المعني ي األخ س ف صحي، وللمجل الر حاالت فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي أن يطلب النماذج وغي

تها مع أصحاب التأمين الصحي في مراسال ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شرآة ة مع شرآة إدارة العمل واألشخاص المستفدين ومقدمي ود الموقع ذلك العق الخدمات وآ

.مطالبات التأمين الصحيالتحقق من إجراءات ):٥٩( المادة يقوم المجلس أو من يعينهم خالل مدد منتظمة أو في أي وقت ب

أمين العا رآات الت ع ش ى جمي ه عل ه التأميني ق التغطي ال وضوابط تطبي ي المج ة ف مل .الصحي في جميع اختصاصات المجلس

ى أي من المسؤولين إبداء يحق للمجلس ):٦٠( المادة ذيين في شرآات أو التحفظ عل دراء التنفي المسيق مع التأمين في نطاق اختصصات المجلس ة بالتن المؤسسة والجهات ذات العالق

.بالمخالفاتادة ل ):٦١( الم أمين شرآة يجوز للمجلس سحب تأهي ا الت ذي يثبت إخالله ل إ ب ال ، شتراطات التأهي

ويسري ذلك أيضا إذا توقفت شرآة التأمين عن القائمه لوفاء بإلتزاماتها اوتلزم الشرآه ب .اإلستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه

إذا لم تستخدم شرآة يجوز للمجلس آذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي ):٦٢( المادةل أو ن التأهي ا ع راحة تخليه دت ص هرا أو إذا أب شر ش ي ع الل إثن ل خ أمين التأهي الت

. بدون مبرر يقبله المجلستوقفت عن اإلستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهرادة ادتين ):٦٣( الم ي الم ا ف شار اليه االت الم دا الح ا ع ات ) ٦٢(و) ٦١( فيم ع الجه سيق م تم التن ي

.المعنية حول سحب التأهيلادة ق : )٦٤( الم ضوابط يح زام ب دم اإللت ال ع ي ح صحي ف ق ال اد المرف اء إعتم ه إلغ ه العام لألمان

.اإلعتماد أو تجديده أو ثبوت ما يفيد اإلحتيال أو إساءة االستخداما يقوم المجلس بتوفير بيانات ومعلومات أساسيه إحصائيه حول الضمان الصحي آم ):٦٥( المادة

صحي ضمان ال ول ال ل ح افيه بمقاب صائيه إض ات اح ات ومعلوم وفير بيان ه ت وز ل يج .التعاوني

٢٢

الفصل الثامن

العالقات بين أطراف العالقة التأمينية

٢٣

العالقات بين أطراف العالقة التأمينية: الفصل الثامن

اق المشترك يحدد المجلس اشتراطات تصميم بطا ):٦٦(المادة قة التأمين الصحي ومحتوياتها باالتف .مع شرآات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية

ادة دمو ):٦٧( الم صحي ومق أمين ال ات الت رآات إدارة مطالب أمين وش رآات الت ن ش ل م زم آ يلتة (الخدمات الصحية ر الحكومي املين في ) الحكومية وغي وأصحاب المهن الحرة الع

:التعاوني بمراعاة ما يليمجال الضمان الصحي ق )١ ي تتف ة، الت ة عام ة المقبول ة واألخالقي ايير المهني ا للمع دمات وفق ديم الخ تق

ا واألساليب الطبية والحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع األخذ بعين االعتبار مات دم بمطالب دمي الخدمات التق دم في مجال الطب، وال يجوز لمق يتحقق من تق

. لتقديم خدمات ال تتوافق مع ما أشير إليه أعالهلشرآات التأمين .أن تكون اإلجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العالج الضرورية )٢

دمو :)٦٨( المادة أمين الصحي ومق ائق وشرآات الت ة الوث م حمل ة وه ة التأميني على أطراف العالقل في صحي آ أمين ال ات الت رآات إدارة مطالب صحية وش دمات ال اع الخ صه إتب ا يخ م

: المعايير المهنية المتعارف عليها في تنفيذ ما يلي . تسديد األقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى شرآات التأمين )١ديم )٢ ى تق ة عل دمي الخدم ى مق أمين إل سرعة إعطاء الموافقات من قبل شرآات الت

.العالج للمستفيدين، وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمةرعة وس )٣ ستفيدين، س ة للم دمي الخدم ل مق ن قب ة م ة العالجي وفير الخدم هولة ت

.وسرعة قيام مقدمي الخدمة بمطالبة شرآات التأمين بتسوية المستحقاتة من )٤ ات المؤهل ل شرآات إدارة المطالب ة من قب ات الطبي اء المطالب ة وإنه متابع

.المجلس وفق القواعد المنظمة المقرة من المجلس لهذا الغرضك أو ):٦٩ (المادة أمين الصحي بتمل ات الت ال يسمح لشرآات التأمين الصحي وشرآات إدارة مطالب

ق سمح للمراف ذلك ال ي يهم وآ ؤمن عل صحية للم ة ال رض الرعاي ق لغ شغيل مراف ت .الصحية الخاصة بامتالك شرآات تأمين صحي

.وشرآة التأمين) مل صاحب الع( طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة ):٧٠(المادة شرآة، وإذا ):٧١(المادة ا ال على صاحب العمل تزويد شرآة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبه

شرآة أن توفر لشرآة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات يمكن للاء ع . بعد قيامها بإرفاق ما يثبت ذلك ترفع األمر للمجلس زم صاحب العمل بن ى ويلت ل

ديم س بتق ب المجل ةطل ر آاف ي مق س ف ي المجل الع ممثل ة واط ستندات المطلوب الم .صاحب العمل على تلك المستندات

. يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها):٧٢(المادة ادة وم ص ):٧٣( الم ات يق ة والتعليم ه األنظم ضي ب ا تق الل بم دم اإلخ ع ع ذ احب م ل بتنفي العم

.االستخدام أو التحايل إساءةالجزاءات المقرة نظاما بحق المستفيد الذي يثبت عليه

٢٤

ه أو ):٧٤(المادة ال تكون المسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفي أو أعضائه باالحتي . االستخدام أو التزوير عند تقديم الخدمةإساءة

ستفيد العمل على صاحب ا ):٧٥(المادة رك الم لعمل إعادة بطاقات التأمين إلى شرآة التأمين عند ت نتيجة عدم ألديه أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمين، ويكون مسئوال عن أية مصاريف تنش

.االلتزام بهذا الشرطود ):٧٦(المادة خدمات تقوم شرآة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عق

.صحية مع مقدمي خدمة معتمدين من المجلسة ):٧٧(المادة في الحاالت الطارئة فقط يمكن تلقي العالج لدى األخصائيين والمستشفيات دون إحال

دمي خدمات من مرفق رعاية أولية، ويسري هذا الحكم أيضا على العالج بواسطة مقودا للخدمات الصح أمين عق م شرآة الت ع معه م توق ة ممن ل دم موافق ة ع ي حال ية، وف

التهم تقرار ح د اس م بع تم نقله ذا المرآز في ى مواصلة العالج في ه أمين عل شرآة الت .الصحية إلى أحد مراآز شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة

د ألطراف يمكن ):٧٨(المادة العالقه التأمينيه اإلستعانه بعقد الخدمات الصحيه االسترشادي المعتم على األقل التعاقدنظم العالقه بين األطراف المعنيه على أن يراعي من المجلس الذي ي

: ما يلي .الحقوق وااللتزامات المشترآة والجزاءات الواجبة في حالة اإلخالل بها )١واردة )٢ شروط واإلجراءات ال ا لل ة وفق التزام مقدم الخدمة بمستوى الجودة النوعي

.من هذه الالئحة) ٩٩(و )٩٨(في المادتين ادة التزا )٣ ام الم ا ألحك من ) ٦٧(م مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفق

.هذه الالئحة وأن يهيئ ما يقدمه من عالج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلكفات )٤ ن الوص ستحقة ع الغ الم سوية المب سوية، وت راءات الت ور وإج دار األج مق

.الطبية التي تم صرفها . إلنذارات ومهلة تلك اإلنذاراتاالشتراطات المسبقة لتوجيه ا )٥ . الناشئة عن عقد الخدمات الصحيةالمنازعاتطريقة تسوية )٦

ادة الج ):٧٩(الم ة بع دم الخدم ام مق ة قي ي حال ستفيد، وف ة الم ن هوي ق م ة التحق دم الخدم ى مق عل .شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العالج

شكل المتفق على مقدم الخدمة الم ):٨٠(المادة ستفيدين وبال طالبة بمستحقاته المترتبة على عالج الم . يوما٩٠ شرآة التأمين خالل مدة ال تزيد عن مععليه

ادة ى ):٨١( الم ه عل ه التأميني راف العالق ز ا أط ام الترمي زام بنظ ي االلت س لطب ن المجل د م المعتم(NDC/AR-DRG/ ICD-10 AM) (*)، ف ي وص ك ف الج و هحالالوذل الع

. وااللتزام بذلك حسب التوقيت الذي يحدده المجلستكلفتها والمطالبة بالمستحقاتو

(*): (NDC: National Drug Code / ICD-10AM: Iternational Classification of diseases Coding-Australian Modification10 / AR-DRG: Australian Refined Diagnoses Related Groups)

٢٥

أمين مع مالحظة ):٨٢( المادة يجوز لمقدم الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شرآة التشروط اإللغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته أو تجاوز الرفض من شرآة التأمين الغ أصحاب أمين إب ى شرآة الت ة عل ذه الحال ين الطرفين، وفي ه الحد المسموح به ب

.العمل بذلكات ):٨٣( المادة ة ببطاق د حامل الوثيق ة تزوي ة التأميني دء سريان التغطي د ب أمين عن ى شرآة الت عل

ة ة التأميني ة ونطاق التغطي التأمين للمستفيدين وآذلك آتيبات توضيحية تتضمن الوثيقشكل سليمها ب ل ت احب العم ى ص دة، وعل دمات المعتم دمي الخ بكة مق دودها وش وح

الغ شبكة رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمين أمين إب ية للمستفيدين، وعلى شرآة التمقدمي الخدمات المعتمدة بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وآذلك التغطيات

.ن وجدتإاإلضافية دم ):٨٤( المادة ديم شبكة مق على شرآة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتق

ات ع احتياج ب م ة تتناس ه خدم ضطرون مع شكل ال ي م، ب ع عمله ستفيدين ومواق الم .للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة

د الضروره ):٨٥( المادة يجب على مقدم الخدمه طلب الموافقه من الشرآه على اإلجراء الطبي عن .لذلك وبأسرع وقت ممكن

ة، ):٨٦(المادة تثناء الحاالت الطارئ أمين باس ى شرآة الت ى يجب عل ة عل ى طلب الموافق رد عل ال . دقيقةتحمل تكاليف العالج خالل ستين

اء بدرجة أخصائيون ):٨٧( المادة ة أطب على شرآة التأمين أن تعين لديها بصورة فردية أو جماعين ق م صحيه للتحق سعوديه للتخصصات ال ه ال ل الهيئ ن قب م م رخص له وق م ا ف فم

ادة إشتراطات العالج في حدود فعالية التكلفه ا ذه الالئحة ) ٦٧(لموضحة في الم من ه .أثناء عالج أحد المستفيدين، وتكون األفضلية للسعوديين

أمين استقالل مهني وال يخضعون في ):٨٨( المادة دى شرآات الت يكون لألطباء المعينين للعمل لدخل في م الت ة وال يحق له آرائهم إال للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهمات المراقب

. عالج الطبي، أو عالج المستفيدينالع المؤمن لهم أو ه يلتزم مقدم الخدم ):٨٩( المادة أمين بجمي املين في شرآات الت اء الع بتزويد األطب

ام ة للقي ستندات الالزم ة الم صرفهم آاف ت ت ضعوا تح ة، وان ي ات المطلوب المعلومادة ام الم ا ألحك ة وفق ال المراقب ة، وي) ٨٧(بأعم ذه الالئح ن ه ول م اء دخ وز لألطب ج

شفى مرخص عولج ة لمست ات الطبي عنابر المستشفى ومكاتب اإلشراف الطبي والملفاز ضرورة إلنج ضي ال ا تقت ك حينم ه وذل ه عالج ري في ستفيدين، أو يج د الم ه أح في

.الجهه المعنيهمهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع

ادة رآا ):٩٠( الم ي ش املون ف اء الع ضع األطب أمينيخ سعوديه للتخصصات ت الت ه ال ام الهيئ لنظ .الصحيه

ا من ):٩١(المادة على شرآة التأمين سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة ال تزيد عن ستين يوم .تاريخ المطالبة

٢٦

ة ):٩٢(المادة دمي الخدم اة يجوز لشرآة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مق مع مراعا حددةمهلة اإلنذار الم رم بينهم د المب ، وآذلك شروط اإللغاء المنصوص عليها في العق

. حامل الوثيقةالتنسيق معإذا لمست من مقدم الخدمة إخالال بتقديم الخدمة بعد ة وااللتزامات ): ٩٣(المادة ة الطارئ ة بتفاصيل الحال أمين طلب المعلومات المتعلق يحق لشرآة الت

.مقدم الخدمةلمترتبة عليها من المستفيد أو اا إعادة يلتزم المستفيد بأن يتم ):٩٤(المادة شرآة تحدده الكشف عليه من قبل طبيب مرخص نظام

. إذا رغبت الشرآة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف،التأميندم الخد ):٩٥(المادة ة لمق ات الهوي أمين وإثب ة الت ديم بطاق د طلب العالج بتق ستفيد عن مات يلتزم الم

.الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات الالزمة للعالج ):٩٦(المادة

املين ) أ اء الع ة أو أحد األطب ة األولي ة أحد مرافق الرعاي على المستفيد أن يقوم بمراجعرار من شاري بق ضمن مقدمي الخدمة المعتمدين ويكون التحويل إلى أخصائي أو است

.الطبيب العامة ) ب تمرار حاج ة اس ي حال ن الطبي ف ه م بق تحويل ذي س ستفيد ال ة بالم ام لمراجع الع

ك دون ه ذل ق ل إن يح سببه ف ول ب ذي ح رض ال نفس الم شاري ل صائي أو االست األخ .الحصول على تحويل من الطبيب

ب ) ج ة الطبي ره بمراجع ه مباش ة قيام ي حال شف ف اليف الك رق تك ستفيد ف ل الم يتحم .ةاألخصائي أو االستشاري آما هو موضح بالوثيق

ستفيد ):٩٧( المادة ا عالج الم ى الحاالت التي يكون فيه شفيات عل التنويم بالمست تقتصر التوصية بوم الواحد بالعيادة الخارجية غير آاف ويمكن اإلستفاده من جراحات أو معالجات الير شفى غي ة مست ستفيد بمراجع ام الم ة قي ي حال ية وف ة المرض ة الحال سب طبيع ح

ي أو المست دد ف ستفيد شفى المح إن الم ة ف ة راق اإلحال ي تكلف رق ف ل الف زم بتحم يلت .العالج

٢٧

الفصل التاسع ضمان جودة الخدمات المقدمة

٢٨

ضمان جودة الخدمات المقدمة : الفصل التاسع

دمي ):٩٨( المادة دى مق ا ل ايير الواجب توافره د من تحقق االشتراطات والمع يحق للمجلس التأآ .معايير المجلس المرآزي العتماد المنشآت الصحيةالخدمات الصحية وفق

: المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية ما يلي آحد أدنىإجراءات المجلستغطي ): ٩٩( المادة

.المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين )١ت والمستوصفات المعتمدة في مواقعها التفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادا )٢

ن ؤهلين م ن الم نهم م ن يعي س أو م وظفي المجل ل م ن قب سبق م ذار م ودون إن .خارج المجلس

ى ضوابط الجودة )٣ دها بالمحافظة عل تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعه .النوعية

ل المجلس با ):١٠٠( المادة ام آل ثالث سنوات يلتزم مقدمو الخدمات الصحية المعتمدين من قب لقيايير ة وفق المع ات الجودة النوعي زامهم بمتطلب ر للمجلس يوضح مدى الت بتقديم تقريم سعودية، وفي حال إخالله المقرة من مجلس الخدمات الصحية في المملكة العربية ال

.بهذا الشرط فيحق للمجلس إلغاء االعتماد

٢٩

الفصل العاشر المنازعاتوية الجزاءات وتس

٣٠

المنازعاتالجزاءات وتسوية : الفصل العاشر

ادة ة ):١٠١( الم شكل لجن ي ت ر ف ر للنظ ام أو أآث ام النظ ات أحك س مخالف يس المجل ن رئ رار م بقاوني ) ١٤( المادة بموجب ات نظام الضمان الصحي التع من النظام تسمى لجنة مخالف

رار من الجزاء للنظر في مخالفات أحكام النظام وإقرار المناسب ويوقع هذا الجزاء بقا من رئيس المجلس ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خالل ستين يوم

.إبالغهتاريخ

اريخ ة العام ةلألمان آتابة الطرف المعني تقدم الشكوى من ):١٠٢( المادة ا من ت سعين يوم خالل ته موضوع ا ذي ترتب علي شكوى وقوع الخالف ال ه ل اك ظروف معقول م تكن هن ا ل م .حالت دون تقديم الشكوى خالل هذه المده

ادة ة ):١٠٣( الم ى اللجن ة إل شكوى المقدم ة ال س بإحال ة للمجل ة العام وم األمان ي تق ر ف ي تنظ الت

. هذه اللجنة، وفق إختصاصاتأحكام هذا النظام مخالفات

. لكيفية عمل لجنة مخالفات أحكام النظامظمهالمن يقوم المجلس بإعداد الالئحه ):١٠٤( المادة

ذا النظام ):١٠٥( المادة ام ه ة أحك ة الخاصة بمخالف ة الجزاءات المالي ذلك الغرامات تورد قيم وآا ) ١٠٦(و ) ١٠١(المحددة في المادتين ه الالئحة إلى المجلس وحسب م تنص علي

.المالية

سيكون حيحة وال تستند على أي مسوغ إذا ثبت للجنة أن الشكوى غير ص ):١٠٦( المادة ول، ف مقب .المناسب في حق الشاآي لها اتخاذ اإلجراءات النظامية الالزمة أو اقتراح الجزاء

،المستفيدين لقبول ومعالجة الشكاوى الوارده من ة التأمين أن تنشأ وحد اتعلى شرآ ):١٠٧( المادة

.(*) عات والمخالفات التأمينية المناز الفصل فيلجنةوفي حالة تعذر ذلك تحال إلى

هـ ٢٥/٧/١٤٢٩وتاريخ ) ٢٢٢( رقم بموجب قرار مجلس الوزراء الموقر(*):

٣١

الفصل الحادي عشر األحـــكـــام الــعــامــه

٣٢

األحكام العامه : الفصل الحادي عشر

سرية التي ال يسمح ألعضاء المجلس أو منسوبي األ ):١٠٨( المادة مانه العامه بإفشاء المعلومات الذه ذ ه ام بتنفي ل، في سياق القي رآهم العضويه أو العم د ت اء أو بع ا أثن يحصلون عليهالالئحة، ويسري هذا الحكم بالنسبة ألي شخص آخر يكون قد ألم بهذه المعلومات في

. سياق التقارير الرسمية

بحيث يقتصر استخدامها ) ١٠٨( المشار إليها في المادة للمجلس استخدام المعلومات ): ١٠٩( المادة :على األغراض التالية

. التأهيلتجديد ن للحصول على التأهيل أوفحص الطلب المقدم من شرآة التأمي )١ .التوجيهات الصادرة من المجلس )٢ادة )٣ ا للم أمين وفق د الت ن عق ئة ع ات الناش ات لإللتزام ة أي مخالف ن ) ١٤(مالحق م

.النظامي إ )٤ ارف رآات ط ه إحدى ش رار اتخذت شأن ق ة ب شكاوى المقدم راءات فحص ال إج

.التأمين.من النظام) ١٤(في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقا للمادة )٥

ادة رارات ):١١٠(الم ن ق س م صدره المجل ا ي ل حسب م ى أصحاب العم ة عل ذه الالئح ق ه تطب

.وتعليمات وخطط تنفيذية متعلقة بهذا الشأن

بالوثائق المعتمدة من مجلس الضمان آحد أدنى على جميع شرآات التأمين االلتزام ):١١١(المادة .الصحي التعاوني

أو آلما ثالث سنوات يقوم المجلس بمراجعة وإجراء التعديالت على هذه الالئحة آل ):١١٢(المادة

.دعت الحاجة، ويصدر بذلك قرار من معالي رئيس المجلس

ة ):١١٣(المادة ذه الالئحة المعدل سابقه تصدر ه رار لالئحه ال يس بق الي رئ دأ مجلس المن مع ويب .في الجريدة الرسميةمن تاريخ نشرها ) يوم٣٠(تطبيقه بعد مرور

٣٣

الفصل الثاني عشر الـــــــمــــــــالحــــــــــق

٣٤

ــقالـــــــمـــــالحــ: الفصل الثاني عشر

ادة ذه ي): ١١٤(الم واد ه ي بعض م ا ف ير إليه ي أش ستندات الت ع الم ى جمي ذا الملحق عل وي ه حت :الالئحة، وذلك آما يلي

م .١ وقر رق ـ القاضي بتطبيق نظام الضمان ١٥/٨/١٤٢٣ في ٢٠٦قرار مجلس الوزراء الم ه

.الصحي التعاوني على السعوديين العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم

ر .٢ م ق وقر رق وزراء الم اريخ )٢٢٢(ار مجلس ال ـ٢٥/٧/١٤٢٩ وت ى القاضي به ه عل الموافق . الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينيهلجنةتشكيل إعادة

.خدمه الطبيهحصول على المعايير طلب الموافقه لل .٣

نموذج العقد اإلسترشادي لتقديم خدمات الرعايه الصحيه .٤

.تماد مقدمي خدمات الرعايه الصحيه من المجلسالمقابل المالي السنوي إلع .٥

٣٥