頭頸部癌症之治療

高雄長庚醫院耳鼻喉科

簡志彥 主任

什麼是口腔癌？？

口腔癌是發生於口腔內的各種惡性腫瘤。它發生的部位包括有唇、頰黏膜、牙齦、舌、口底、顎部。

在我們的臨床統計資料中，有多種不同的口腔癌，其中以鱗狀細胞癌最為常見，約佔全部口腔癌的百分之九十。其好發的部位以頰部黏膜最多，其次為舌側、牙齦。

早期它會有局部潰瘍，周圍有硬塊的感覺，並在病灶區進行破壞生長，晚期則會經淋巴組織轉移到頸部淋巴結，最後也可能會轉移到身體其他器官。

在全身的各種惡性腫瘤中，口腔癌是最容易、也最可能早期發現、診斷及早期治療而獲得痊癒的。

口腔癌的成因為何 ？？

癌症發生的真正原因至今仍不明朗，但是在口腔內有受到長期慢性的刺激，加上身體上某部的基因不健全，兩者合在一起發生的機率就比較高。

所謂的長期慢性刺激是什麼呢？最明顯的就是長期無限制的嚼食檳榔、抽菸、嗜食滾燙食物，或是牙齒齲蝕破裂沒有有修補等等，皆可設定為一種危險的刺激物。

人類乳突狀病毒 第16, 18型。

抽煙、喝酒、紫外線。

醫學上的統計明確地指出，罹患口腔鱗狀細胞癌的患者百分之八十五以上有嚼食檳榔的習慣，兩頰黏膜的發生率佔百分之四十，這部位正是嚼食檳榔時最易接觸及刺激的地方。

口腔癌前期症狀

白斑 紅斑

口腔癌早期症狀

口腔黏膜顏色或外表形狀改變：變白、紅、褐或黑，且無法抹去。

潰瘍：超過兩週以上未癒合之口腔黏膜潰瘍。

口腔黏膜之知覺與開口度：口腔黏膜乾澀、灼熱、或有刺痛感，開口受限制，張嘴時口腔黏膜拉緊。

腫塊：口內或頸部任何部位不明原因之腫塊。

舌之運動與知覺：舌頭的活動性受限制，導致咀嚼、吞嚥、說話困難或舌頭半側知覺喪失、麻木。

診斷方法

PE:

視診+ 觸診

咽喉鏡檢

病理切片檢查

電腦斷層

核磁共振

正子掃瞄

觸診:

敏感度: 75%

電腦斷層、核磁共振:

敏感度: 85 – 95%

細針抽吸細胞學檢查 + 超音波

敏感度: 90%, 特異性: 90%

正子掃瞄(positron emission tomography):

準確度: 82%

**電腦斷層: 84%, 視觸診: 71%

臨床分期

零期及原位癌：癌細胞侷限於口腔黏膜上皮內。

第一期：腫瘤的最長徑小於或等於2公分，且無頸部淋巴結轉移。

第二期：腫瘤的最長徑大於2公分但不大於4公分，且無頸部淋巴結轉移。

第三期：腫瘤最長徑大於4公分或已轉移至同側頸部一個淋巴結，此淋巴結之最長徑不超過3公分。

第四期：當腫瘤侵犯鄰近的組織如穿過骨外層、深入深層肌肉、上頷竇、皮膚。或頸部淋巴結轉移的數目超過一個，不論是在原發病灶的同側、對側或兩側都有。或是淋巴結的最大徑已超過3公分。或已發生遠隔轉移等任一種情形便屬於第四期。

口腔癌型態分類

依細胞型態主要可分

上皮細胞癌

疣狀細胞癌

腺樣囊狀細胞癌

黏液表皮細胞癌

其中90％以上為扁平上皮細胞癌，其餘更少見的有淋巴癌、黑色素細胞癌與肉瘤。其分布位置大多數發生於舌、口腔底與頰黏膜。

口腔癌晚期症狀

腫瘤已侵犯深層肌肉及血管侵犯，或向外侵犯至皮膚表層。

淋巴組織轉移到頸部淋巴結，最後也可能會轉移到身體其他器官。

顏面骨外觀變形、腫脹、腫瘤出血。

咽喉癌

致病因子

抽煙

喝酒

長期食用熱度太高的食物和烈酒

HPV 16, 18

Oropharynx cancer

CLINICAL PRESENTATION

AND DIAGNOSIS

Oropharynx cancer

Easy lymphatic metastasis

The tonsils have a rich lymphatic

network **The risk of lymph node

metastasis ranges from 25 % for T1

lesions to over 75 % for T4 tumors.

咽喉癌症狀

咽喉癌的早期的症狀較不明顯，進展卻又相當快因此預後較差。

無上呼吸道感染，出現咽喉疼痛症狀持續超過兩週。

咽部異物感，同時合併有吞嚥困難，耳痛等症狀。

聲音沙啞。

Hypopharynx

Larynx

診斷方法

PE:

視診+ 觸診

咽喉內視鏡檢

病理切片檢查

電腦斷層

核磁共振

正子掃瞄

細胞型態

主要以鱗狀上皮細胞癌為主。

鼻咽癌

鼻咽癌好發於東方人，可說是中國人特有的癌症，由於鼻咽癌常發生於40~50歲的青壯年期，因而使個人、家庭及社會蒙受巨大的損失。

鼻咽癌致病因子

遺傳：研究發現鼻咽癌患者的子女罹患鼻咽癌的機率是一般人的四倍。

病毒感染(Epstein-Barr virus)：目前多項研究與實驗均發現，鼻咽癌和EB病毒有相當程度的關聯性。鼻咽癌病人血清中對EB病毒的抗體均比一般人高，但血清中EB病毒抗體量高並不一定就是鼻咽癌，必須定期做檢查。

抽煙：鼻咽癌與抽煙喝酒的關係並不那麼確切，但也有研究顯示，五十歲之後發生的鼻咽癌可能和抽煙有關。

環境：食用過多豆類發酵品，煙燻、醃製食物，工作環境通風不良或是與化學物質接觸等都可能與鼻咽癌有關。

鼻咽癌症狀

鼻咽部位含有豐富的淋巴組織，並且由於中耳腔和鼻咽經由耳咽管相通，因此出現以下狀況時，很有可能是鼻咽癌。

上頸部淋巴結腫大。

中耳積水、發炎、產生重聽、耳鳴或耳痛現象。

鼻塞，腫瘤太大時更容易潰爛、出血，產生黏稠帶血絲的鼻涕。

NPC invasion Route

嚴重時有可能造成失明、複視、上眼瞼下垂、臉部知覺麻痺，及半邊頭痛等現象。

吞嚥困難及呼吸困難。

上述所有症狀可能單獨呈現或多個症狀同時出現，也有少數患者頸部淋巴結已經腫的很大，卻沒有上述症狀。

WHO type I

WHO type II WHO type IIII

診斷方法

PE:

視診+ 觸診

咽喉內視鏡檢

病理切片檢查

電腦斷層

核磁共振

正子掃瞄

Normal Nasopharynx

NPC Clinical

Presentations

MRI

PET SCAN

臨床分期

I 期：原發性腫瘤只限於鼻咽部，沒有淋巴結及遠處轉移。

II期：原發性腫瘤侵犯口咽部同時合併同側頸部有單一小於或等於六公分的單側淋巴結腫大，沒有對側淋巴結及鎖骨上淋巴轉移。

III 期：腫瘤已經侵犯到頭顱骨底和鼻竇處或頸部有對側淋巴結轉移的情形 ( 且淋巴大小小於或等於六公分 ) ，沒有鎖骨上淋巴轉移。

IVA-B 期：原發腫瘤侵犯至顱內；或頸部淋巴結腫大大於六公分；或鎖骨上淋巴轉移。

IVC 期：疾病已發生有遠處轉移。

鼻咽癌組織型態分類

依世界衛生組織之分類，可區分為第一型、第二型及第三型。

第一型：鱗狀上皮細胞癌，又稱為分化上皮細胞癌，此種分類發生率最低。

第二型：類角化性細胞癌，此種分類發分率次之。

第三型：分化不良上皮癌，此種分類發生率最高。

IMRT

Radiotherapy-Results

T1, T2:

local control rate: 80-90%

local recurrence: 15-25%

T3, T4:

20–40% failure rate

higher distant metastasis rate

local recurrence: 30-55%

Chemotherapy

WHO type II and III

Chemosensitive tumors

Cisplatin

Bleomycin

Doxorubicin

Epirubicin

5-Flurouracil

Methtrexate

頭頸癌治療

手術切除

手術切除 對早期癌症是最有效的治療方式。其手術方法往往依據癌細胞的種類、腫瘤大小、是否轉移、年齡及性別等而有所不同程度的切除。

放射線治療

因疾病期別之不同、病理診斷和解剖位置等條件不同，而使得放射線治療扮演不同的角色。例如鼻咽癌對放射線敏感且因鼻咽癌細胞大多屬於未分化型，極易發生淋巴結轉移和遠端轉移，手術不易清除乾淨，因此鼻咽癌的治療首要以放射線治療為主。

口腔癌術後病人，若發現一些危險因子，則可選擇放射線治療作為輔助療法，以減少復發的機率；又或是早期之咽、喉癌病人，為避免手術可能引起之發聲、呼吸等機能和外觀之改變，加上存活率與手術治療相差無幾，因此一般都先以放射線治療來代替手術，如果治療失敗或復發時，再作手術治療。

目前最新之放射治療技術：強度調控放射治療(IMRT)，由美國的臨床研究及經驗證實可以減輕放射治療引起之副作用但不影響治癒率。另外，新的藥品像是Amifostine，也顯示出可減輕放射治療引起之口乾。所以未來利用IMRT搭配Amifostine之使用，可能提供最佳之放射治療運用於頭頸癌病人而達到最佳之療效及減少副作用。

化學治療

頭頸癌化學藥物的選擇有許多，需要腫瘤科醫師，依據病人的不同臨床狀況及身體狀況，加以評估。主要的化療藥物有鉑離子製劑(包括Cisplatin及Carboplatin)及抗代謝劑-5Fluorouracie(5-Fu)。

依據數個大型隨機研究顯示，化學藥物以Cisplatin為基本，使用二種化學藥物治療效果遠勝於單一藥劑，提高有效率10~30%。依據不同的病情及不同的病理結果，有時需要合併放射治療，來增加局部腫瘤控制率於20~40%。

標靶治療

Erbitux（Cetuximab）是一種標靶治療藥物，最新研究發現此標靶治療藥物不僅對於大腸直腸癌病患有效，也能延長鱗狀細胞頭頸癌病患的生命。

研究報告指出對進行性的鱗狀細胞頭頸癌，Erbitux合併放射線治療比只有進行放射線治療存活期從29.3個月延長到49個月；並且預防癌症擴散長達9.5個月，疾病無惡化期是24.4個月，而只進行放射線治療只有14.9個月。鱗狀細胞頭頸癌目前可選擇的化學治療抗癌藥物有限，標靶治療的研發成功對病患是極大的福音。

如何預防口腔癌

避免長期直接曝露於強烈的陽光下。必要時，戴寬邊的帽子，或是抹塗油膏。

避免菸草、紙菸、菸斗、檳榔等長期對唇、舌和口腔粘膜的刺激。

如果有不正的牙齒或假牙，對周圍組織有所磨擦，應該請牙醫師矯正。

口腔內發現有任何腫塊贅肉、脫皮落屑或是顏色變化，超過兩星期而未痊癒就應該就醫。

飲食要正常，食物營養要均衡。有時維他命或其他營養要素缺乏所造成的口腔粘膜變化，可以誘致癌病的發生。

避免長期食用熱度太高的食物和烈酒。

經常刷牙漱口，保持口腔衛生。

口腔癌的自我檢查

臉 部﹕摸摸臉的兩邊是不是一樣，同時注意膚色有無改變，是否有硬塊或麻木疼痛的部位。

頸 部﹕以手指輕按，尋找是否有硬塊與觸痛。

嘴 唇﹕把下唇拉下，檢查顏色與組織，上唇也同樣翻開檢查。

兩頰內側﹕用手指扳開內側，檢查是否有紅、白或深色斑點。以手指摸牙齒與臉頰間的部位，檢查是否有硬塊，是否平滑。

口 腔 頂﹕頭往後仰嘴巴張大、檢查顏色有無異樣，或有無硬塊。

舌 頭﹕用一塊紗布，抓牢舌頭，盡量往外拉，以檢查上舌面，再把舌頭由嘴巴左端移到右端，檢查其靈活程度，同時檢查舌頭兩側。最後把舌尖抵著口腔頂檢查舌頭下面，每一步都要注意腫瘤或異常的顏色。