1

- התנהגות חריגה בזמננו 1 פרק

: תבנית התנהגותית או פסיכולוגית בעלת משמעות קלינית המופיעה באדם וקשורה למצוקה אוהפרעת נפש לנכות בתחום תפקודי כלשהו בהווה, או לסיכון מוגבר למוות, לכאב ,לנכות או לאובדן חופש משמעותי.

התנהגות כמו אבל שבאה מגורם תרבותי כגון מוות של אדם קרוב לא נחשבת לחריגה.

ממצא יחיד.תסמין )סימפטום(:

: קבוצה של ממצאים או תסמינים קליניים הנוטים להופיע יחד. לדוגמא: תחושות שלתסמונת )סינדרום(ייאוש, הערכה עצמית ירודה והרהורי התאבדות הם מאפייני סינדרום הדיכאון.

: חלק מהפסיכולוגיה העוסק בהבנת התנהגות חריגה, בטיפול בה ומניעתה. פסיכופתולוגיה

: אותה תוצאה כאשר חוזרים על מדידה מספר פעמים ע"י גורמים שונים.מהימנות

: האם כלי המדידה אכן מודד את מה שהוא אמור למדוד.תוקף

DSM-IV,המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפש. הוא מעריך את האדם בעזרת חמישה צירים : השלושה הראשונים מודדים את מעמדו הקליני או מצבו הנוכחי של האדם ושני האחרונים בוחנים היבטים

רחבים יותר של האדם.

התסמונות הקליניות.1ציר : הפרעות אישיות מתמשכות ופיגור.2ציר : מצב רפואי כללי.3ציר : בעיות פסיכו חברתיות וסביבתיות.4ציר : הערכת תפקוד כוללת בציון מספרי.5ציר :

חשוב להשתמש בתיוג בזהירות תוך הקפדה רבה על שמירת סודיות רפואית מכיוון:: בעיות בתיוג

- מטפל שמקבל לידיו מטופל שתויג עם מחלת נפש יכול להסתכל על המחלה ולאהשפעה על המטפלא. על האדם מאחוריה ולפספס מאפיינים שלא צפויים לתיוג שניתן. עלול לגרום לאבחנות שגויות וטיפול

שגוי. - מטופל שתויג עם מחלת נפש מסוימת עלול "לקחת על עצמו" את תפקיד החולה השפעה על המטופלב.

ולהתנהג בהתאם לתיוג ובכך להסיר מעצמו את האחריות למצבו. - לחברה יש סטיגמות על אנשים החולים במחלות נפש. אדם שתויג עם מחלת נפשהשפעה על החברהג.

מסוימת יזכה ליחס שלילי מהחברה.

חקר התפלגות המחלות או ההתנהגויות או ההפרעות הנוגעות לבריאות בקרב האוכלוסייהאפידמיולוגיה:הנתונה.

שיעור המקרים הפעילים שניתן לזהותם בנקודה או תקופה מסוימת.תפוצה:

שיעור הופעתה של הפרעה מסוימת באוכלוסייה מסוימת.תחלואה:

- החוקר מנסה ליצור הדמיה של התנאים הנחקרים. מחקרי אנלוגיה

- סטנדרטי, המביט לאחור מנקודת מבט של ההווה.המחקר הרטרוספקטיבי

- חיזוי, מתמקד לפני הופעת הפרעה, בני אדם עם נטייה גבוהה להפרעה. מחקר פרוספקטיבי

- נגזרת מהרפואה הפיזית, את כל ההתנהגות האנושית אפשר לחלק לשתי קטגוריות: תקינהגישה קטגורית וחריגה. קיימים סוגים או טיפוסים מובחנים, בלתי חופפים, של התנהגות חריגה, הקרואים תכופות מחלות או

חולי "נפש" .

2

- מניחה כי התנהגותו הטיפוסית של האדם היא תוצר של עוצמות התנהגות משתנות, על פניגישה ממדיתכמה ממדים מוגדרים כגון מצב רוח, יציבות רגשית, תוקפנות, זהות מינית וכד'.

- ישות מושגית המתארת צירוף אידיאלי של מאפיינים. מיזוג של יתרונות של גישה ממדיתגישה אבטיפוסיתוקטגורית והימנעות מהחסרונות שלהם.

- מקרים שבהם שתי הפרעות או יותר שהן כביכול נפרדות אך מופיעות יחד דרך קבע אצלתחלואה נלווית- צירוף של שתי מחלות יחדקומבורדיותאותו אדם. לדוגמא דיכאון וחרדה.

סיווג התנהגות חריגה

מגדירה את הקריטריונים כדי שאדם יותאם לאבחנה, אך יוצרת מס` בעיות:DSMשיטת ה-

תסמינים שצריכים להופיע?4 מתוך 3מה קורה כשאדם לוקה רק ב-.1 מתייחס אליהן כשתי הפרעות נפרדות, אין בנמצא קטגוריהDSMאדם שסובל מחרדה ודיכאון שה-.2

מעורבת ועניין זה גורם לניפוח שלא לצורך לתופעת ה"תחלואה נלווית".

- השקפות היסטוריות על התנהגות חריגה 2 פרק

האמינו כי הפרעות הנפש נובעות מכעסם של אלים, שדים ורוחות. על אף התקדמות בחשיבהבעת העתיקה בנושא, נפילתה של רומא גרמה לנסיגה לאמונות הטפלות ששלטו בחשיבה העממית על מחלות הנפש במשך

שנה.1000יותר מ-

לפנה"ס( רופא יווני ששלל את ההנחה של בני דורו כי מחלות הנפש מקורן בשדים460-377 )היפוקרטס: ורוחות, וטען כי מחלת נפש היא תוצר של סיבות טבעיות ושל פתולוגיה במוח ולכן יש לטפל בהן כבמחלות אחרות. היפוקרטס גם הדגיש את חשיבות התורשה והנטייה המוקדמת וציין כי פציעות ראש עלולות לגרום

קטגוריות: מאניות, מלנכוליות ודלקת מוח.3להפרעות חושיות ומוטוריות. הוא סיווג את כל הפרעות הנפש ל-

עקב ידע מועט על הפיסיולוגיה של גוף האדם, היפוקרטס טעה כשסבר כי ההפרעות נגרמות עקב חוסר איזוןשל מרות בגוף האדם.

לפנה"ס( פילוסוף יווני שסבר שיש להעניק לחולי נפש טיפול הומאני ואין לראותם429-347: )אפלטוןכאחראים למעשיהם )מבחינה משפטית(.

לפנה"ס( פילוסוף יווני, תלמידו של אפלטון, האמין בדברי היפוקרטס שלפיהם כאשר384-322: )אריסטו חומרים שונים או מרות בגוף לא מאוזנים, נגרמות מחלות נפש. הוא דחה את הרעיון שגורמים פסיכולוגיים הם

סיבות להפרעות נפש.

החשיבה היוונית והרומית המאוחרת

לספירה( רופא יווני וחסיד של היפוקרטס, תרם להבנת מערכת העצבים, הוא חילק את130-200: )גאלןהסיבות להפרעות נפש לסיבות גופניות וסיבות נפשיות.

באירופה החשיבה המדעית של ההתנהגות החריגה הייתה מוגבלת למדי, והטיפולתקופת ימי הביניים:בבעלי הפרעות נפש התאפיין בטקסים ובאמונות טפלות יותר מאשר בניסיון להבין את מצבו של האדם.

- תופעה שרווחה במחצית השנייה של תקופת ימי הביניים, מאניית ריקוד, שדומה לפולחני אורגיהטרנטיזםקדומים שסגדו בהם לאלים.

- מצב שבו בני אדם מאמינים שזאב השתכן בנשמתם ומחקים את התנהגותו.ליקנתרופיה

3

שבה החקירה המדעית והחלה המגמה המדגישה אתתקופת הרנסנסלקראת סוף ימי הביניים ובראשית חשיבות השאלות והעניינים הנוגעים ישירות לאדם )הומניזם(. עקב כך החלו להתערער האמונות הטפלות

שהכשילו את התקדמות ההבנה והטיפול בהפרעות נפש.

ההכרה בצורך בטיפול מיוחד במופרעים נפשית הובילה להקמתם של "בתי מחסה" שונים לקראת סוף המאה. אך המעבר לאשפוז הוביל לבידוד וטיפול לקוי.16ה-

נעשו מאמצים נוספים לסייע לחולים ע"י הענקת תנאי מחיה משופרים וטיפול עדין ומתחשב.18במאה ה-

- תקופת הרפורמה, שיטת טיפול כוללת שהתמקדה בצרכיו החברתיים, התעסוקתיים ואישייםניהול המורל של החולה. בתקופה זו התחילו לראות את החולים כנורמאלים שאיבדו את שפיותם עקב חשיפה ללחצים

פסיכולוגיים וחברתיים קשים. לחצים אלו נקראו "סיבות מוראליות" לאי שפיות. פיליפ פינל רופא צרפתישהנהיג את השימוש בניהול המורל בבי"ח בצרפת שם קיבלו החולים טיפול הומני.

- שמו קץ לטיפול במורל, שיטת טיפול המתמקדת ברווחתם הפיסית של חולי נפשהתנועה להיגיינה נפשיתמאושפזים. עקב כך חולים אלו לא קיבלו טיפול נפשי ונעשו תלויים במטפלים שלהם.

בעבר רוב בתי המחסה היו כמו מחנות ריכוז, המאוכלסים בהם חיו ומתו בזוהמה ואכזריות. הטיפול ההומניטרי לשחרור משלשלאות אשר מונה לנהל בתי חולים בפריס וקיבל רשות פינלקיבל תנופה הודות לעבודתו של

של חוליו. במסגרת ניסוי לבדיקת השקפתו שלפיה יש לטפל בחולי נפש בעדינות והתחשבות- החולים שוכנו בחדרים שטופי שמש, התעמלו בחצר וקיבלו יחס נעים. התוצאה- הרעש והזוהמה פינו מקום לסדר ושלווה,

החולים הפרועים ביותר הפכו לחולים שאפשר לשלוט בהם. לחידושים הייתה השפעה לא רק בשיפור הטיפולאלא גם בשינוי גישת הציבור כלפי חולי נפש.

. המחלה גרמה לשיתוק19- עגבת מוח שהייתה אחת ממחלות הנפש הקשות ביותר במאה ה-השיתקון הכללי מוחלט ואי שפיות ובד"כ הסתיים במוות. הביא לפריצת דרך ביולוגית רפואית כאשר גילוי גורמים אורגנים

למחלה.

שורשי נקודת מבט פסיכודינמית:

- אנטון מסמר, היה ראשון שערך טיפולים רפואיים בהיפנוזה. האמין שגרמי שמיים משפיעים על נוזלמסמריזם מגנטי שמצוי בגוף ואופן פיזורו בגוף קובע אם האדם חולה או בריא. עוד האמין שבכולנו כוחות מגנטים

שאיתם אנו יכולים להשפיע על פיזור הנוזל בגוף אחרים ולרפא אותם. הושיב את החולים בחדר חשוך שבו חומרים כימיים ומוטות ברזל שבאו במגע עם אזורים שונים בגוף החולים. טוענים שהוא הצליח לרפא מקרים

של תרדמה ושיתוק היסטרי.

- האמינו שהיסטריה היא מעין היפנוזה עצמית כי חולה שאזור מסוים בגופו משותק אינו מרגישאסכולת ננסי חשב עקב ננסי שניוון במוח הוא זה שגורם להיסטריה. היו מחלוקות בין שארקושארקודקירות סיכה.

לאסכולת ננסי.

שהכניס חידוש להיפנוזה- הוא כוון את החולים לדברברוייר פרויד שיתף פעולה עם ראשית הפסיכואנליזה: בחופשיות על בעיותיהם בהיפנוזה. החולים הראו רגש עז וכשהתעוררו חשו הקלה. בגלל השחרור הרגשי

. הקתרזיס לא רק שחרר מתחים אלא גם גילה למטפל את טיב הקשיים שגרמוקתרזיסנקראה שיטה זו לתסמינים מסוימים, התגלה הלא מודע והשפעתו על קביעת התנהגות. עד מהרה גילה פרויד שאפשר לוותר

על היפנוזה, ונעזר בשתישיטות נוספות לגבי המודע והלא מודע: אסוציאציה חופשית וניתוח חלומות. לאחר את התיאוריה שהדגישה את הדינאמיקה הפנימית של מניעים לא מודעים, כשהשיטות לחקר פרוידמכן פיתח

וטיפול נקראות פסיכואנליזה. הפסיכואנליזה משתמשת באסוציאציות חופשיות וניתוח חלומות.

הדגיש את חשיבות פתולוגית המח בהפרעות נפש. כלל תרומות חשובות לביסוס נקודת מבט זוקרפלין . ציין שדפוסים מסוימים של תסמינים מופיעיםDSMשהחשובה הייתה שיטת הסיווג שלו שבישרה את ה-

בקביעות שדי בה כדי להגדיר סוגים ספציפיים של מחלות נפש.

4

: סובבת סביב תפקיד הלמידה בהתנהגות האדם. השורשים טמונים בהתניהנקודת מבט התנהגותית )אבי הביהביוריזם( טען שבאמצעות התניה אפשר לאמן ילד להיות מבוגר מכל סוג רצוי.ווטסוןקלאסית.

- ההתנהגות המפעילה את הסביבה היא אמצעי ליצירת תוצאות מסוימות, תוצאות אלההתניה אופרנטיתקובעות את מידת הסבירות לחזרתה של ההתנהגות זו בהזדמנויות דומות.

- הקים את המעבדה הראשונה לניסויים פסיכולוגיים והשפיע על המחקר האמפירי בתחוםוילהלם וונדטההתנהגות החריגה.

- גורמים סיבתיים ונקודות מבט בפסיכופתולוגיה 3 פרק

- הסיבות של התנהגות חריגה.אטיולוגיה

- מצב שצריך בהכרח להתקיים כדי שההפרעה תופיע. סיבה הכרחית

- מצב המבטיח את הופעת ההפרעה. סיבה מספקת

- סיבה/מצב המגדילים את ההסתברות לפיתוח ההפרעה.סיבה תורמת

- מצב הנוטה לשמר התנהגות בלתי מסתגלת שכבר קיימת.סיבה מחזקת

- גורמים סיבתיים המופיעים בשלב מוקדם יחסית בחיים.גורמים סיבתיים מרוחקים

- גורמים סיבתיים הפועלים זמן קצר לפני הופעתם של תסמיני ההפרעה. גורמים סיבתיים קרובים

: נטייה מוקדמת לפיתוח הפרעה מכונה דיאתזה. רוב הפרעות הנפש נתפסותמודלים של דיאתזה דחקכתוצאה של דחק המופעל על אדם בעל פגיעות לסוג של ההפרעה המופיעה.

נקודות מבט בפסיכופתולוגיה:3

נקודת המבט הביולוגית..1נקודת המבט הפסיכו-חברתית.2נקודת המבט החברתית-תרבותית..3

נקודת המבט הביולוגית

גורמים סיבתיים ביולוגיים בהתנהגות חריגה:5

חוסר איזון ביוכימי או הורמונאלי במוח. )נוירוטרנסמיטרים או הורמונים(.א.

פגמים גנטיים- יכול להתבטא בפגמים כרומוזומליים, או פגמים בגנים.ב.

כל מאפיין מולד או הנרכש לרוב לפני הלידה בעוצמה כה רבה עד שמבחינת- לקות מבניתג.תפקודו הוא דומה למאפיין גנטי.

עקב תזונה לקויה לפני ו/או אחרי הלידה, מחלות, חשיפה לקרינה, עישון, סמים,מומים פיזיים תרופות ו/או אלכוהול, מצוקה רגשית קשה ומעמד סוציו-אקונומי.

נטיות תגובה ראשונית הן אחד ממרכיבי המזג, שכולל לא רקומזג נטיות תגובה ראשוניתתגובתיות אלא גם דרכים אופייניות לוויסות עצמי. ניתן להבחין בממדי המזג כבר בגיל הינקות.

ליקויים בתפקוד המוח.ד.

חסך או הפרעה פיזית- נכות, חוסר איזון פיזיולוגי.ה.

נקודות מבט פסיכו-חברתיות המדגישות את חשיבות ההתנסות5: נקודת המבט הפסיכו-חברתיתהמוקדמת, ואת המודעות להשפעות חברתיות ולתהליכים פסיכולוגיים המתחוללים באדם.

הנפש בנויה מהאיד )דחפים שפועלים על עקרון העונג(, האגו )מתווך בין: נקודות המבט הפסיכו-דינמיות האיד למציאות(, והאני העליון )המצפון, הפנמת האיסורים(, ההתנהגות נובעת מפעילות גומלין בין השלושה,

5

כשמתעוררים קונפליקטים תוך נפשיים שאינם נפתרים הם גורמים להפרעת נפש. עפ"י פרויד שלשה סוגי - נובעת מדחפי האיד שמנסים לפרוץ את נירוטית- נובעת מאיום בעולם החיצוני,חרדת מציאותחרדה:

- נובעת מפעולה אמיתית שסותרת את האני העליון. אם האגו אינו מסוגל להתמודד עםמוסריתמחסום האגו. החרדה באמצעים רציונאליים הוא פונה למנגנוני הגנה:

סירוב לקלוט או לעמוד בפני מציאות קשה כדי לא לפגוע באגו.הכחשת המציאות -סיפוק תשוקות מתוסכלות ע"י הישגים מדומים.שגייה בדמיונות -מניעת מחשבות כואבות או מסוכנות מלחדור אל ההכרה.הדחקה -שימוש בהסברים שונים כדי להסתיר את להסוות מניעים לא נאותים. רציונליזציה -ייחוס מניעים או מאפיינים לא קבילים לאחרים. השלכה -אימוץ מוגזם של התנהגות הפוכה לשם מניעת מודעות או תשוקות לאעיצוב תגובה/תגובת היפוך -

מקובלות.פריקת רגשות שהצטברו, בד"כ עוינים, על אובייקטים מסוכנים פחות מאלה שעוררו רגשותהתקה -

אלו.הפחתת מעורבת האגו ע"י הסתגרות וסבילות הגנתיות. הסתגרות רגשית -)הסרת מטען רגשי ממצבים כואבים או הפרדת עמדות בלתי מתיישבות.אינטלקטואליזציה )בידוד -כפרה על תשוקות או מעשים לא מקובלים או ניסיון להעלימם באורח פלא.השבה לאחור -חזרה לרמת התפתחות מוקדמת הכרוכה בהתנהגות פחות בוגרת ומוכרת, עם פחות אחריות. נסיגה -הגברת תחושת הערך העצמי ע"י הסתפחות למוסד או אדם מכובד.הזדהות -חיפוי על חולשה נתפסת ע"י הדגשת מאפיין אחר או פיצוי יתר בתחום אחר.פיצוי יתר -פנייה להתנהגות אנטי חברתית או חריגה כדרך להתמודדות עם מצוקה נפשית.החצן -ראיית עצמי או זולת כטובים או רעים בלי לשלב בהערכות תכונות חיוביות או שליליות. פיצול -תיעול אנרגיה מינית מתוסכלת לפעילויות חליפיות.עידון -התקשרות לא הגיונית/ מוגזמת לאדם כלשהו, או עצירת ההתפתחות הרגשית ברמת הילדות.קיבעון -

הביהביוריזם רואה התנהגות חריגה ככישלון בלמידת התנהגויות נאותות או: נקודת מבט התנהגותיתכלמידת התנהגויות לא מסתגלות.

- אדם בונה מבנים אישיים ומשתמש בהם לפירוש אירועים- מישהו מעיר ליהגישה הקוגניטיבית התנהגותית חיזוקיםואני נותנת לזה פירוש שעלול לגרום לי לסערת רגשות גם אם זו לא הייתה הכוונה– בנדורה קרא לזה

- הדרך האופיינית לאדם לייחססגנון הייחוס- ייחוס סיבות לדברים שקורים. תיאוריית הייחוס. פנימיים סיבות לאירוע )אדם מדוכא מייחס אירועים רעים לסיבות פנימיות יציבות וכוללות "נכשל במבחן כי לא למד

.והוא טיפש"(

- גישה זו רואה בחריגות כישלון בפיתוח הפוטנציאל האישי. לכן היא עוסקת בערכיםהגישה ההומניסטית אישיים ובצמיחה אישית. גישה להבנת התנהגות חריגה הרואה את האדם כטוב מיסודו, מדגישה את

התהליכים המודעים בהווה, לא מתייחסת לתת מודע או העבר ומדגישה את היכולת של האדם להכוונהעצמית אחראית )צמיחה ומימוש עצמי(.

האישיות מוגדרת לפי היחסיים הבין אישיים של אותו אדם בעבר ובהווה. - הגישה הבין אישית

: נקודת המבט החברתית-תרבותית

נוגעת לתנאים חברתיים רחבים המשפיעים על ההתפתחות ו/או על ההתנהגות של יחידים או קבוצות. ההשקפה החברתית תרבותית רואה את הסביבה החברתית כתורמת להפרעת נפש, שכן משתנים חברתיים

תרבותיים גם הם מקורות חשובים לפגיעות או לחסינות. דוגמאות: השתייכותו המינית של האדם(.ADHD)היסטוריונית, אנטי חברתית(, מעמד חברתי-כלכלי נמוך )

- הפרעות דחק והפרעות הסתגלות 4 פרק

6

מודל שמגדיר את הסיבה לפיתוח הפרעה כקומבינציה של שני משתנים הכרחיים: נטייהמודל דיאתזה- דחק: לפיתוח הפרעה )פגיעות( ודחק- מצב לחץ. לדוגמא נטייה גנטית לדיכאון, ומות אדם אהוב ביחד יגרמו לפיתוח

דיכאון.

כל אחד מאתנו עלול להתמוטט אם המצב נעשה קשה דיו. בתנאי דחק קשים מנשוא, גם אדם שהיה יציב בעבר עלול לפתח בעיות פסיכולוגיות זמניות חולפות ולאבד את הכושר להפיק הנאה מהחיים. ההתמוטטות

יכולה להיות פתאומית או הדרגתית. לרוב האדם מחלים ברגע שמצב הדחק חולף אך במקרים מסוימים עלול להיגרם נזק ארוך טווח לתפיסת העצמי שלו ופגיעות מוגברת לסוגים מסוימים של גורמי דחק. כך שהדחק של

היום יכול להפוך לפגיעות של מחר. אם האדם פגיע מאד מלכתחילה, מצב דחק עלול לעורר פסיכופתולוגיהחמורה וממושכת יותר.

- דרישות הסתגלות המוצבות לאדם. גורמי דחק

- תגובותיו הפנימיות, הביולוגיות ופסיכולוגיות של האדם לנוכח השפעתם של גורמי הדחק. דחק חיובידחק)חתונה( או דחק שלילי )הלוויה(, כאשר הנזק של הדחק השלילי גדול יותר.

קטגוריות של גורמי דחק:

- כשמאמציו של אדם מסוכלים נוצר תסכול. אדם עלול להתקשות להתמודד עם תסכולים תסכולים.1 מאחר שלעיתים קרובות הם מביאים לירידה בהערכה העצמית וגורמים לאדם לחוש כי נכשל או כי איננו

תסכולים - דעות קדומות, אפליה, חוסר סיפוק בעבודה או מותו של אדם אהוב.תסכולים חיצונייםכשיר. .- מומים גופניים, היעדר כשירויות נדרשות, בדידות, אשמה או שליטה עצמית לא נאותפנימיים

- במקרים רבים נובע הדחק מכמה צרכים או מניעים סותרים המופיעים בו זמנית. קונפליקטים.2רצון לממש דבר נכסף, אך קבלתו תגרום לתוצאות שליליות. לדוגמא: קידוםהימנעות-התקרבות -

בעבודה – ריחוק מהמשפחה.לא משנה מה האדם יבחר לעשות התוצאה תהיה שלילית. הימנעות כפולה -Loss-Loss.-לא משנה מה האדם יבחר לעשות התוצאה תהיה חיובית. התקרבות כפולה Win-Win.

- לחצים מכריחים את האדם להזדרז, להגביר את מאמציו או לשנות את מהלך התנהגותו המכוונתלחצים.3 למטרה. לחצים יכולים לנבוע ממקורות פנימיים או חיצוניים. )סטודנט יוציא ציון טוב כי הוריו דורשים או כי

רוצה להמשיך ללמוד(.

: הדחק גדל ככל שהגורמים הבאים דומיננטים

.חשיבות הדחק לאדם, משך הדחק, ההשפעה המצטברת של גורמי דחק, הופעתו עם גורמי דחק אחריםדחק יחשב בעיני אחד כעניין של מה בכך ובעיני השני כאסון, ההבדל נובע מתפיסת האדם מצב כאיום

ומיכולתו לשאת את הדחק. .משאבים חיצוניים- קשרים חברתיים חיוביים יכולים למתן השפעת הדחק ולהפךמדי פעם עובר על כל אחד דחק חמור ביותר ונוצר משבר, המשבר יכול ליצור דחק חמור כי טכניקת

של משברים יש השלכות עמוקות על הסתגלותו העתידית של האדם לאחר ההתמודדות אינה פועלת.המשבר.

- יכולת של האדם לשאת דחק ולא להיפגע קשה. כשהסתגלות האדם לקויה, התסכול או הלחץסיבולת דחק הקלים ביותר עלולים לגרום דחק קשה ביותר. אדם שבאופן כללי אינו בטוח בכשירותו ובערכו נוטה להתנסות

באיום גדול יותר מאשר אדם שבאופן כללי חש בטוח ומוגן.

- הגשת סיוע פסיכולוגי בתקופות של דחק חמור. חלק מגישה מודרנית וטיפול ומניעה.התערבות במשבר

אסטרטגיות התמודדות עם דחק:

.במישור ביולוגי- מנגנוני חיסון ותיקון נזקים .מישור פסיכולוגי- דפוסי התמודדות נלמדים, מנגנוני הגנה עצמית ותמיכה מהסביבה

7

.מישור חברתי/ תרבותי- משאבים קבוצתיים כגון איגודים מקצועיים,מוסדות דת, רשויות לאכיפת החוק

- התנהגות מכוונת בעיקר לטיפול בגורם הדחק. תגובה מכוונת למטלה

- התנהגות מכוונת בעיקר להגנה על עצמי בפני פגיעה וחוסר ארגון, ולא לפתרון המצב.תגובה מכוונת להגנה

קריסה- כשגורמי הדחק מתמשכים/חמורים יתכן כי האדם לא יצליח להסתגל: קריסה תחת דחק מוגברהשפעות של דחק חמור: ותחול ירידה בתפקודו הכולל עד להתמוטטות.

.ירידה ביעילות ההסתגלות.1 - כשאדם מנצל משאביו למילוי דרישות הדחק הוא עלול לרדת בסיבולתדלדול משאבי התמודדות.2

לגורמי דחק אחרים. - חשיפה לדחק מותירה צלקת, המנוחה מחזירה אותנו לרמת הכשירות המקורית אך רקשחיקת מערכת.3

כמעט.

תגובות הגוף: ( GAS קריסת האישיות תחת לחץ בשלבים: תסמונת ההסתגלות הכללית על פי סלייה )והמקבילות הפסיכולוגיות של תגובות אלו לדחק ממושך חלות בדרך כלל בשלושה שלבים עיקריים:

האדם מזעיק ומגייס את כל משאביו להתמודד עם גורם הדחק ונוקט אמצעי הגנהתגובת אזעקה- .1מכוונים למטרה, בשלב זה מופיעים חרדה ומתח. בפן הביולוגי מופעלת מערכת העצבים האוטונומית.

הדחק נמשך האדם מתנגד להתמוטטות הפסיכולוגית, מופיעים אותות מצוקה. יש שימוששלב התנגדות- .2במנגנוני הגנה. המקביל הביולוגי הוא הגעה לשיא מבחינת משאבי הגוף.

משאבי ההסתגלות מתרוקנים ונכנסים לפעולה אמצעי הגנה בלתי הולמים כמו נתקתשישות- .3 מהמציאות, הרהורי שווא והזיות ואם הדחק נמשך מתחילה הקריסה, התפרקות פסיכולוגית שכרוכה

באלימות, אדישות וכו`. בפן הביולוגי המשאבים הגופניים נוצלו עד תום והגוף מפסיק להתנגד ולכן חשיפה לדחק נוסף עלולה להוביל למוות או מחלות. בשלב זה יכולת ההסתגלות נפגמת ובפעם הבאה שהאדם

יתקל באותו דחק הוא יגיב בצורה פחות יעילה.

הוכח במחקרים כי יש קשר בין התהליך הביולוגי לתהליך הפיזיולוגי בהתמודדות עם לחץ.

הפרעת הסתגלות נחשבת לאבחנה המתונה ביותר מבין הפרעות הדחק. מאופיינת ע"י :הפרעת הסתגלות תגובה לא מסתגלת לגורמי דחק רווחים )אבטלה, נישואין, גירושין, שכול, פיטורים, לידה וכו'(. שגורמת לפגיעה

בתפקוד. בד"כ אי ההסתגלות פוחתת או נעלמת כשגורם הדחק נעלם או כשהאדם לומד להסתגל לגורם חודשים נבדוק אפשרות של אבחנה אחרת.6הדחק. במידה וההפרעה נמשכת מעבר ל-

ההתפתחות של סימפטומים רגשיים או התנהגותיים בתגובה לגורמי דחק מוגדרים, המתרחשים בתוך.1שלושה חודשים מיום הופעת גורם/י הדחק.

סימפטומים או התנהגויות אלו הנם בעלי משמעות קלינית, כפי שהדבר בא לידי ביטוי על ידי אחד.2מהבאים:

מצוקה משמעותית יותר ממה שצפוי מחשיפה לגורם הדחק. א(ירידה משמעותית בתפקוד החברתי או התעסוקתי )אקדמי(. ב(

ואינה החמרה של הפרעהIההפרעה שקשורה לדחק אינה עונה לקריטריונים של הפרעה אחרת בציר .3.II או בציר Iקודמת בציר

הסימפטומים אינם מייצגים שכול..4כשגורם הדחק )או תוצאותיו( הסתיימו, הסימפטומים לא מתמשכים יותר מששה חודשים נוספים..5

בכדי לאבחן אדם כסובל מהפרעת דחק חמורה על האדם להיחשף לאירוע קשה: הפרעת דחק חמורה במיוחד )מוות, איום במוות, פציעות גופניות(. התגובה הכוללת פחד אינטנסיבי, חוסר אונים או אימה. תסמיני

ימים. בכל מקרה,30-2 שבועות מהאירוע טראומטי, ונמשכים בין 4הפרעת הדחק החמורה מופיעים תוך 6 חודשים מהאירוע הטראומטי. אם התסמינים מתחילים אחרי יותר מ- 6התסמינים יכולים להופיע עד

8

שבועות האבחנה4. אם התסמינים נמשכים יותר מ- הפרעת דחק מושהיתחודשים אזי התגובה נחשבת למשתנה להפרעת דחק פוסט טראומטית.

בכדי לאבחן אדם כסובל מהפרעת דחק פוסט-טראומטית על האדם: PTSD הפרעת דחק פוסט טראומטית לעבור אירוע קשה במיוחד וטראומטי.

.האדם מתנסה שוב ושוב באירוע טראומטי, מחשבות טורדניות או סיוטי לילה נשנים על האירוע .האדם נמנע בעקביות מגורמים הקשורים לטראומה,מופיעים תסמינים של עוררות מוגברת, כגון: מתח ועצבנות, חרדה ולחץ דם גבוה. לעיתים נדודי שינה

וחוסר יכולת להירגע. .הריכוז והזיכרון עלולים להיפגע.עלולות להתעורר הרגשות דיכאון: קשיי הירדמות, ירידה במשקל, אי רצון במעורבות בין אישית

הסימפטומים חייבים להימשך לפחות חודש בכדי שנאבחן את האדם כסובל מהפרעת דחק פוסט-טראומטית.פחות מחודש נגדיר כהפרעת דחק חמורה.

תגובות ראשוניות של קורבן לאחר אסון )התרסקות מטוס, תאונה, שריפה וכו'(. התהליך כולל -תסמונת אסון - הקורבן סביל, מוכן לקבל. שלב ההשאה2 -הקורבן המום, מטושטש ואדיש.שלב ההלם .1 שלבים: 3

הקורבן עשוי להיות מתוח ולהראות חרדה כוללת, אך. שלב ההחלמה- 3הוראות מצוותי הצלה ואחרים. . PTSDבהדרגה חוזר האיזון. כשיש לו צורך לספר שוב ושוב את פרטי האסון- זה השלב שבו עלולה להתפתח

במקרים מסוימים התמונה הקלינית עלולה להסתבך בגלל אבל כבד ודיכאון. כשאדם חש כי אוזלת ידו תרמה לאובדנם של היקרים לו באסון, הוא עלול לסבול מתחושות אשם חזקים והדחק הפוסט טראומטי עלול

להימשך מספר חודשים. בנוסף נשאלת השאלה "למה דווקא אני ניצלתי?". כמו כן, במקרים של מום פיזי המחייב שינוי באורח חייו של הקורבן התגובה הפוסט טראומטית עלולה להיות מסובכת יותר. עקב ההשפעות

הפסיכולוגיות של התביעות המשפטיות הנוטות להאריך את התסמינים הפוסט טראומטיים.

טיפול בהפרעות דחק:

ההנחה שכל המערכות הופצצו בגירויים מעבר לקיבולת, מעין הצפה. המנוחה )בעזרתהרגעה ומנוחה - תרופות אם יש צורך( מאפשרת עיבוד ההפצצה ללא גירויים חדשים.

שמהווה עיבוד האירוע במנגנון הדומה להקאה- הוצאת האירוע כדי להחזירו מעובד.דיבור על האירוע .טיפול פסיכולוגימכינה בני אדם לשאת איום צפוי כגון ניתוח על ידי שינוי הדברים שהם נוהגיםתרגול לחיסון מפני דחק -

לומר לעצמם לפני המשבר.יעיל יותר לשלב פסיכותרפיה עם התרופות מאשר טיפול תרופתי בלעדי.תרופות -גישה של יעוץ קצר המתמקד בבעיה ספציפית, עוזרת להסתגלות לחיים לאחרהתערבות במשבר -

שאירוע מאיים הסתיים. גישה התנהגותית, המטופל נחשף לגירויים מפחידים או אלה שמקושרים לאירועחשיפה טיפולית ישירה -

הטראומטי. בתהליך זה הוא חוזר על עצמו במציאות או בדמיון לגירויים שאובייקטיבית אינם מזיקים אךהמטופל פוחד מהם.

- הפרעות חרדה 5 פרק

- הפרזה בהתנהגויות נמנעות )למשל לא לצאת מהבית( או בשימוש במנגנוני הגנה. אףהתנהגות נוירוטית שהתנהגות נוירוטית אינה מסתגלת, מעכבת ומכשילה, האדם הנוירוטי אינו מנותק מהמציאות, ואינו מתנהג

התנהגות חסרת פשר או מסוכנת, אך סביר להניח כי קשריו החברתיים וביצועיו בעבודה לקויים.

- הם רגש בסיסי, הכרוך בהפעלת תגובת "מאבק או בריחה" במערכת עצבים הסימפתטית, פאניקהאופחד תגובה המאפשרת להגיב במהירות על כל איום מתקרב. פחד הוא רגש שהאדם מתנסה בו כשמקור הסכנה

9

הוא גלוי. לפחד כמו גם לחרדה יש מרכיבים סובייקטיביים/קוגניטיביים, פיסיולוגיים והתנהגותיים, יחד עם זאתהדחף המיידי לברוח הקיים בפחד אינו קיים בחרדה.

- התנסות במצב לא נעים שבו אדם צופה בהתרחשות דבר נורא שאי אפשר לנבאו. תערובת סבוכה שלחרדה רגשות וקוגניציות. במישור הפיזיולוגי קיימת עוררות שמשקפת את מצב הכוננות לקראת התמודדות עם

הסכנה. כרוך במצב רוח רע ובדאגה מפני האיום, תחושת חוסר יכולת לחזות מראש את האיום או לשלוט בו.לעומת פחד, בעת חרדה לא תמיד נוכל לדווח בבירור מהי הסכנה/האיום.

הפרעות חרדה

שכיחות מאוד. מתקשר רבות להפרעות מצב רוח.

פוביה ייחודיתפוביה חברתית

oפוביה חברתית ייחודיתoפוביה חברתית כללית

הפרעת פאניקההפרעת פאניקה עם אגורפוביההפרעת חרדה כלליתOCD (4הפרעת דחק פוסט-טראומטית )פרק

- פחד מתמיד ומוגזם מאובייקט או מצב מסוים, אשר בפועל יש לו סכנה מועטה לאדם אוהפרעות פוביה שאין בו סכנה כלל. חשיפה לגורם הפוביה תעורר התקף הדומה להתקף פאניקה. הימנעות היא מאפיינם

המרכזי של הפוביות. אנשים אלו מודעים לכך שפחדיהם אינם רציונאליים אך לא מסוגלים לשלוט בהם והדברמשבש את פעילותם היומיומית.

אדם יאובחן כסובל מפוביה ייחודית כאשר הוא מראה פחד ניכר ומתמיד שהוא פוביה ייחודית )פשוטה(- מופרז או בלתי הגיוני, המתעורר עקב הופעת אובייקט או מצב ספציפי או עקב הציפייה להופעתו, וכאשר

החשיפה לגירוי מעורר הפוביה גורמת כמעט תמיד לתגובת חרדה מיידית. ההימנעות מהמצב המפחיד, או מהמצוקה שהאדם מתנסה בה במצב המפחיד, משבשת במידה משמעותית את התפקוד הרגיל שלו או

מעוררת בו מצוקה ניכרת.

פוביות ייחודיות נפוצות למדי בקרב נשים. רוב הפוביות הייחודיות נוטות להופיע בתקופת הילדות.

פחד גבהים, פחד ממקומות סגורים, פחד מחושך, פחד מהימצאות לבד, פחד מהמונים, פחדדוגמאות:ממים, פחד מטיסה, פחד מאש, פחד ממחלות, פחד מזיהום ומחלות, פחד מכאב ועוד.

- אנשים אלו פוחדים ממצבים חברתיים שבהם הם נחשפים לעיניהם הבוחנות של אחריםפוביה חברתית וחוששים שמא ינהגו בדרך משפילה או מביכה. אנשים אלה יכולים לעשות את אותם דברים שמהם הם

חוששים בציבור כאשר הם לבד.

פוביות חברתיות מופיעות בד"כ בגיל ההתבגרות ופוקדות נשים וגברים במידה שווה. בני אדם הלוקים בפוביה חברתית לוקים גם לעיתים קרובות בהפרעת חרדה נוספת כגון: פאניקה, הפרעת חרדה כללית, פוביה ייחודית או הפרעת דיכאון. כמו כן הם לפעמים גם בעלי הפרעת אישיות נמנעת. רבים משתמשים באלכוהול להפחתת

חרדתם.

פוביה מפני הערכה שלילית מצד הזולת כאשר הפחד הוא מוגדר למצב פוביה חברתית ייחודית - חברתי מוגדר. לדוגמא: פחד קהל, עשיית צרכים בשירותים ציבוריים, אכילה/כתיבה בציבור וכו'.

האדם פוחד פחד משמעותי מפני רוב המצבים החברתיים )מצבי ביצוע פוביה חברתית כללית - בציבור + פעולות גומלין חברתיות(. לרוב אנשים אלו מאובחנים כסובלים גם מהפרעת אישיות נמנעת.

10

מאחר ולאנשים אלו אין בעיה לתפקד באופן מלא כל עוד הם לבד אנו יודעים כי מדובר בפוביהחברתית כללית.

הסברים שונים לתופעת הפוביה:

החרדה. - פוביות מייצגות הגנה בפני חרדה הנובעת מדחפים מודחקים של האידפסיכואנליטי.1 מותקת מן הקונפליקט באיד אל אובייקט או מצב שיש לו איזשהו קשר סמלי את מושא החרדה

האמיתי. )הנס הקטן- תסביך אדיפוס- פחד מסוסים(. - מוסבר באמצעות התניה קלאסית, גירויים שהיו קודם ניטראליים מקבלים הקשר שונה כיהתנהגותי.2

צורפו לאירועים טראומטיים. זה יכול להתרחש גם ע"י התניה עקיפה באמצעות צפייה בפחד ממצבמסוים של האחר ולאמץ פחד זה.

- )א( דרגת הסבירות שבני אדם ירכשו פוביות תלויה במזגם או באישיותם ובגנים שלהם. )ב(ביולוגי.3 ההיסטוריה האבולוציונית שלנו השפיעה על סוגי הגירויים שאנו נוטים לפתח פחד מפניהם. הדבר מנוגד לטענת תיאורית ההתניה הקלאסית הטוענת כי כל האובייקטים הקשורים בטראומה נוטים באותה מידה להיהפך לאובייקטים של פחד. )ג( נטען כי קיימת מוכנות ביולוגית לקשר במהירות

אובייקטים מסוג מסוים עם אירועים שליליים. )ד( פוביות חברתיות דומות להיררכיות השליטהשקיימות אצל בע"ח )מנהיג השבט, החלש בשבט, וכו'(.

- נמצא כי לבעלי פוביה חברתית יש סכמות סכנה על בני אדם אחרים )דחייה או הערכהקוגנטיבי.4שלילית( הגורמות לתחושת פגיעות בנוכחות בני אדם אחרים העלולים לייצג בעיניהם איום.

הפרעות פאניקה וחרדה

. מרגע שההפרעה הופיעה, היא כרונית, אף שעוצמת התסמינים פעמים רבות20מופיעה בד"כ בשנות ה- משתנה.

הפרעות נלוות: בני אדם שאובחנו כבעלי הפרעת פאניקה סובלים לרוב מהפרעות נוספות, כגון: חרדה כללית, פוביה חברתית, פוביה פשוטה, דיכאון ושימוש מופרז באלכוהול. לעיתים הם עשויים להתאים לאבחון של

הפרעת אישיות תלותית או הפרעת אישיות נמנעת.

הפרעת פאניקה )ללא אגורפוביה(

ההפרעה מאופיינת בהתקפי פאניקה בלתי צפויים, חוזרים ונשנים שלעיתים קרובות נדמה שאין להם סיבה מיוחדת/ספציפית. עקב כך האדם מוטרד דרך קבע מפני התקף נוסף או מתוצאות ההתקף, איבוד שליטה,

שיגעון וכיוב'. פאניקה בד"כ נובעת מליקוי ביוכימי במוח.

התקף הפאניקה הראשון קשור בנסיבות חיים מעוררות דחק, ההתקפים הבאים יתרחשו ללא סיבה נראית דקות(.20לעין. הפחד שבהתקף הפאניקה מתחיל בפתאומיות ובעוצמה רבה אך נמשך זמן קצר יחסית )כ-

כלומר הפחד דועך כעבור דקות ספורות והאדם שמתנסה בהתקף פאניקה כזה עלול לפרשו כהתקף לב.

בכדי לאבחן אדם כסובל מהפרעת פאניקה עלינו להוכיח כי ההתקפים נמשכים לפחות חודש אחד. כמו כן, תסמינים כגון: קוצר נשימה, פרפורים בלב, הזעה, סחרחורות, ניתוק13 מתוך 4צריכים להופיע לפחות

מהמציאות )דריאליזציה(, ניתוק מעצמי )דפרסונליזציה(, פחד למות, פחד להשתגע, פחד לאבד שליטה.הפחד מהפחד.

בהתקף פאניקה: משך הזמן הקצר ועוצמת ההתקפים. ההבדל בין התקף חרדה להתקף פאניקה דקות. ההתקפים דועכים בד"כ תוך10מתפתחים התסמינים בפתאומיות ובד"כ מגיעים לעוצמת שיא תוך

, לא פתאומיים ונמשכים זמן רב יותרבהתקף חרדה דקות ורק לעיתים נדירות ימשכו מעל שעה. 30-20והתסמינים מתונים יותר מהתקף פאניקה.

הפרעת פאניקה עם אגורפוביה

11

פאניקה ואגורפוביה מופיעים בד"כ יחדיו.

- בעלי אגורפוביה מפחדים ונמנעים מהימצאות ברחובות ובמקומות צפופים כמו גם מצורות שונותאגורפוביה של נסיעה ותחבורה. הפרעת האגורפוביה קשורה לפחד ספציפי משהייה במקומות או במצבים שהבריחה

מהם תהיה קשה פיסית או מביכה נפשית, או שאין בהם סיכוי לקבלת עזרה מיידית במקרה של התקף פאניקה. לאחר התנסות במספר התקפי פאניקה האדם מתחיל לחשוש מפני המצבים בהם אירעו ההתקפים

ובהדרגה הפחד מתפשט גם למצבים אחרים בהם עשוי להתרחש התקף. ההימנעות הפובית היא תופעה נלמדת הנשלטת ע"י קליפת המוח הקדם מצחית שהיא החלק במוח האחראי ללמידה. יכול להופיע גם ללא

התקפי פאניקה מלאים קודמים. אגורפוביה מופיעה יותר בקרב נשים. גם לאגורפוביה וגם לפאניקה ישנה זיקהגנטית אפשרית.

הסברים שונים לתופעת הפאניקה:

- יתכן כי הפרעת הפאניקה נובעת מפגמים ביוכימיים במוח עקב פעילות חריגה שלביולוגי.1 הנוירוטרנסמיטר נוראפינפרין, הנמצא באזור המוח הקרוי אזור התכול. החרדה מפני הישנות ההתקף

מתעוררת עקב פעילות במערכת הלימבית. - ע"פ המודל האינטרוצפטי/ "הפחד מן הפחד" בעלי פאניקה מפתחים פחד מפני ההתנסותהתנהגותי.2

בהתקף פאניקה. הם נעשים דרוכים יתר על המידה לתחושותיהם הגופניות ומתחילים לפרש סימני פחדיםחרדה קלים כסימן שהתקף פאניקה עלול להתרחש. ואז הם מגיבים על חרדתם בחרדה.

- פחד בפני תחושות גופניות פנימיות שונות. יכולים להיווצר עקב תחושות פנימיותאינטרוצפטייםשנקשרו עם התקפי פאניקה ורוכשות את היכולת לעורר פאניקה בעצמם.

- המודל הקוגניטיבי טוען כי האדם ילקה בהתקף פאניקה רק אם החולה יפרש את התחושהקוגניטיבי.3הגופנית כהרת אסון. ההבדל הוא במשמעות שהאדם מייחס לתחושות הגופניות.

- המאפיין המרכזי בהפרעת חרדה כללית הוא תחושות איום וחרדה בלתי נמנעותהפרעת חרדה כללית חרדהתמידיות. הפרעת חרדה כללית מאופיינת בדאגה מופרזת וכרונית לגבי כמה פעילויות או אירועים.

: בכדי לאבחן אדםDSM- החרדה אינה מעוגנת באובייקט או מצב מסוים. ע"פ אמות המידה של ה- צפה חודשים,6כסובל מהפרעת חרדה כללית עליו לחוות יותר ימי דאגה מאשר ימים ללא דאגה לפחות במשך

התסמינים הבאים: חוסר6 מתוך 3כאשר הדאגה מאופיינת על ידו כקשה לשליטה. צריכים להופיע לפחות מנוחה או תחושה של פקיעת עצבים, התעייפות בקלות, קושי ריכוז או תחושה שהמוח נאטם, רגזנות, מתח

שרירים, הפרעות שינה.

- מצב רוח המכוון כלפי העתיד שבו אדם מנסהחששנות חרדההתכונה המרכזית בהפרעת חרדה כללית היא להיות מוכן תמיד להתמודד עם אירועים שליליים העומדים להתרחש. אנשים אלה חיים במצב קבוע יחסית

של מתח דאגה ואי נוחות לא מוגדרת – אך יחד עם זאת הם מתפקדים, בניגוד לבעלי פאניקה עם אגורפוביה או דיכאון קשה. בעלי הפרעת חרדה כללית נוטים לדחות דברים שהם חרדים מהם ולא מקבלים החלטות בקלות מפחד לשגות. הם חרדים, מיואשים, מדוכדכים וחסרי מנוחה באופן קבוע, וחשים כי אינם שולטים

בחרדתם.

כגון: הפרעות נלוות: חרדה כללית מופיע עם1רווחת אצל נשים. לעיתים מופיעה בלווי הפרעה נוספת מציר חרדות אחרות בד"כ כגון: הפרעות מצב רוח, חרדות אחרות, פאניקה עם אגורפוביה, פוביה חברתית.

הסברים שונים לתופעת החרדה:

- נובעת מקונפליקט לא מודע בין דחפי האגו והאיד. מנגנוני ההגנה אינם מתפקדים.פסיכואנליטי.1ההבדל בין חרדה לפוביות שבחרדה אין מנגנוני הגנה ובפוביות יש הדחקה והתקה.

- התניה קלאסית של חרדה לאותות רבים של הסביבה, התניה דומה לזו שבפוביה. ההבדלהתנהגותי.2הוא בסוג ומס` האותות.

- אירוע שלילי בלתי נשלט מעורר דחק יותר משלילי נשלט, בעלי ההפרעה מגבשים דימוייםקוגניטיבי.3אוטומטים סביב פציעה, מחלה וכו` שמלוות בסכמות בלתי מסתגלות על העולם.

12

ובמערכת הלימבית, המעורב בעיכוב חרדה במצביGABA- ליקוי בתפקוד הנוירוטרנסמיטר ביולוגי.4דחק.

)אובססיה(- הופעת הרהורים טורדנים ו/או מראות עקשניים,טורדניות (- OCD הפרעת טורדניות כפייתיות ) מעיקים, לא רצויים ופולשניים. האדם מנסה להתעלם מהם, להדחיקם או לנטרל אותם באמצעות מחשבה או

)קומפולסיביות(- התנהגויות כפייתיות, חוזרות ונשנות המיועדות לנטרל אתכפייתיותפעולה אחרת. המחשבות או המראות הטורדים, או למנוע אירוע מאיים. התנהגויות אלו אינן קשורות בקשר מציאותי עם

האירוע שהן באות לנטרל והן מוגזמות מאוד.

סוגים עיקריים: ניקוי, בדיקה וספירה. )נטילת ידיים, סידור, בדיקה, ספירה,3הפעולות הכפייתיות נחלקות ל- תפילה, חזרה על מילים ועוד(. האדם צריך להכיר שהדיבוק הוא פרי דמיונו ואינו תוצר של החוץ.

מחייבת כי התנהגות לא רצונית לכאורה זו תגרום לאדם מצוקה ניכרת, גוזלת זמן רבDSMהאבחנה של ה- מדי )יותר משעה ביום( או תשבש את תפקודו בחברה או בעבודה.

לרוב ההפרעה מופיעה בסוף גיל ההתבגרות, בהדרגה אך מרגע שנעשתה חמורה היא נוטה להיות כרונית, אם מופיעה לעיתים עם הפרעות מצב רוח וחרדהOCDכי עוצמת התסמינים משתנה במשך הזמן. הפרעת ה-

אחרות השכיח ביותר: דיכאון, הפרעת פאניקה, הפרעת פוביה חברתית ו/או ייחודית. כמו גם, הפרעת אישיותתלותית והפרעת אישיות נמנעת.

: OCD הסברים שונים לתופעת ה-

- אדם זה אינו מסוגל להתמודד עם הקונפליקטים של השלב האדיפאלי )אנאלי( ומעולם לאפסיכואנליטיא.התקדם מעבר לשלב זה או נסוג לשלב הקודם. מנגנוני הגנה מופעלים: בידוד, התקה, היפוך וביטול.

- גירויים ניטראליים נקשרים לגירויים מעוררי התנגדות בתהליך של התניה קלאסית ונעשיםהתנהגותיב. למעוררי חרדה. דוגמא: נגיעה בדלת מקושרת בהתניה קלאסית לזיהום, נטילת ידיים מפחיתה חרדה ולכן

מקבלת חיזוק. - רמת סרוטונין חריגה ביותר במוח. ליקוי בתפקוד הסטריאטום במוח המעורב בהכנת תגובותביולוגיג.

התנהגות נאותות. גם סיבות גנטיות.

הטיפולים ותוצאותיהם

תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים )וואליום או זאנקס( שאלה תרופות הרגעה המפחיתות- תרופות.1 חרדה, חסרונן הוא שהשפעתן חולפת כעבור מספר שבועות. התרופות ממכרות. נוגדי דיכאון תלת

, אלו תרופת לא ממכרות אך חסרונן שלוקח המון זמן עד שהן מתחילותMAOטבעתיים ומעכבי להשפיע ולכן לא ניתן להשתמש בהם במצבים חריפים. הבעיה עם כל התרופות הוא הנסיגה לאחר

הפסקת השימוש ולכן מומלץ טיפול נפשי מתאים. טיפול פסיכודינאמי יעיל למרבית בעיות החיים הכלליות אבל אין הצלחה עם - טיפול פסיכולוגי.2

תסמינים בולטים של הפרעת חרדה עצמה. - מתמקדים בסילוק תסמינים ספציפיים או התנהגות בלתי מסתגלת, התנהגותיים/קוגניטיביים.3

מבוקרת והדרגתית לנסיבות מעוררותטיפול בחשיפהפיתוח התנהגות חדשה ושינוי תנאי הסביבה. שבה האדם מתמודד לפי סולם חרדה עם מצב מאיים דמיוני ולאחר מכןהקהיה שיטתיתחרדה או

הרעיון הוא לטפל בפחד מאותן תחושות פנימיותחשיפה אינטרוצפטיתאמיתי. טיפול נוסף הוא - טיפול שמחייב התנהגות מנוגדת להרגלמניעת תגובהכדרך שמטפלים בפחד ממצבים חיצוניים.

הכפייתי שהחולה סיגל לעצמו. טיפול מלא ומיידי )לא הדרגתי( של שינוי התנהגות מוחלט. - מתמקד בניסיון לגרום למטופלים להבין את המחשבות האוטומטיות שלהם, טיפול קוגניטיבי.4

הנובעות לעיתים מעיוותים קוגניטיביים כגון תחזיות לא מציאותיות של אסונות, שהסבירות להתרחשותם במציאות נמוכה ביותר. שינוי המחשבות והאמונות הנ"ל באמצעות תהליך של ניתוח

לוגי מחדש הנקרא בנייה קוגניטיבית מחדש.- צירוף של גישות שונות. טיפול רב פנים.5

13

- הפרעות מצבי רוח והתאבדות 6 פרק

- הרגשות של עצב וייאוש יוצאי דופן.דיכאון

- תוצאה של דחק שהופיע בזמן האחרון. תהליך האבל מזיק יותר לגברים )אבל על אדם,דיכאון נורמאלימשרה וכו`(.

שלבים של בולבי בתגובה לאובדן של אדם אהוב:4

קהות חושים וחוסר אמון, נמשכים בין שעות לשבוע ונקטעים מידי פעם בהתפרצויות פאניקה וזעם..1 כמיהה וחיפוש אחר המת, נמשך חודשים עד שנים, אי שקט, נדודי שינה, התעסקות במת )שלב דומה.2

לחרדה(. חוסר ארגון וייאוש- האדם מקבל את האבידה כדבר קבע ומכיר בצורך לזנוח דפוסי חשיבה ישנים )"אני.3

אלמנה"( )השלב מתאים לדיכאון קשה(.ארגון מחדש- ההגבה לעולם החיצוני מתרחשת בהדרגה, העצב שוכך ומתחילה התמודדות..4

תקופת אבל נורמאלי אמורה להימשך עד שנה.

מצב רוח מדוכא אבל מתון במשך רוב היום, דרך קבע רוב הימים, לפחות שנתיים. התנסות-דיסתימיה ברמות דיכאון מתונות ולא פסיכוטיות. להבדיל מהפרעת דיכאון קשה, בתקופה זו מופיעים גם מצבי רוח

תסמינים אך6 מתוך 2נורמליים הנמשכים ימים אחדים. אין כל אירועי מאניה או היפומאניה. צריכים להתקיים לא מתמידים או חמורים: חוסר תיאבון או אכילת יתר, הפרעות שינה, עייפות או רמת אנרגיה נמוכה, הערכה

עצמית נמוכה, קשיים בריכוז ובקבלת החלטות, תחושת חוסר ישע.

תגובה של מצב רוח מדוכא ולא מסתגל לגורם דחק מזוהה שהופיע-הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא במהלך שלושת החודשים האחרונים. תפקיד המטופל בסביבתו החברתית פגום ללא הצדקה אובייקטיבית, אך

מרגע שגורם הלחץ נעלם על התסמינים להיעלם תוך שישה חודשים. במישור ההתנהגותי אין הבדלים בין 6ההפרעה הנ"ל לדיסתימיה. ההבדל הוא שהפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא אינה נמשכת יותר מ-

חודשים, וחייב להופיע גורם דחק פסיכו-חברתי שאפשר לזהותו בשלושת החודשים שקדמו לתחילת הדיכאון.

- בד"כ זוהי הפרעת שחוזרת על עצמה. תסמינים רבים ומתמידים יותר מדיסתימיה ואיןהפרעת דיכאון קשה תקופות של מצב רוח נורמלי. אין כל התנסות באירוע מאניה. המטופל יאובחן כסובל מדיכאון קשה אם סובל ממצב רוח מאוד מדוכא או מאובדן בולט של עניין, כל יום לפחות במשך שבועיים. בנוסף, במשך השבועיים

מהתסמינים הבאים: שינוי במשקל )עליה או ירידה(, הפרעות שינה )עודף או4הוא צריך להתנסות לפחות ב- עייפות או אובדן אנרגיה, קיצוניות בפעילות פסיכו-מוטורית )חוסר שקט או קטטוניות(, אשמה מוגזמת, חוסר(

רמת ריכוז נמוכה, מחשבות חוזרות על מוות ו/או על התאבדות. הדיכאון יכול לבוא עם, או תחושת חוסר ערךמאפיינים פסיכוטיים כגון: הרהורי שווא או הזיות תואמות מצב רוח.

היבטים של דיכאון קשה:

: תת קטגוריה של דיכאון, מתאים להגדרה של דיכאון קשה וגם סובל מחוסר הנאהמרה שחורה )מלנכוליה( או עניין בכל פעילות או שאינו מגיב לגירויים המהנים עבורו בד"כ. כמו כן, על האדם להתנסות בתסמינים

ייחודיים: התעוררות בשעות מוקדמות, החמרת הדיכאון בבקרים.

- דיכאון הנגרם "מבפנים" )אנדוגני( ולא קשור לגורמי הדחק החיצוניים בחיי המטופל. הסיבתיות האנדוגנית

- בני אדם בעלי דיכאון מתון כרוני העוברים מדי פעם תקופות של בעיות מוגברות שבמהלכם הםדיכאון כפולמראים תסמינים קשים.

בעקבות אירוע אחד או יותר שכבר התרחשו בעבר. הפסקה של חודשיים בין לבין.- דיכאון הישנות

14

- התסמינים שבים ומופיעים כעבור תקופה קצרה יחסית ומשקפים כנראה את העובדה שאירוע הדיכאוןחזרה טרם השלים את מהלכו. עשוי להתרחש לעיתים קרובות כשהטיפול התרופתי מופסק לפני הזמן, לאחר

הנסיגה בתסמינים אך לפני שאירוע הדיכאון נשלם.

- תת קטגוריה של דיכאון. אירועי דיכאון נשנים כדפוס עונתי. בכדי לאבחן אדם כסובלהפרעה רגשית עונתית מהפרעה רגשית עונתית עליו להתנסות לפחות בשני אירועי דיכאון במהלך השנתיים הקודמות, באותה

התקופה בשנה )לרוב סתיו או חורף( והיעלמותם הגמורה של אירועי הדיכאון בעונות האחרות )אביב(. נפוץבחורף בקרב אנשים החיים בקווי רוחב גבוהים יותר )באקלימים צפוניים( ובקרב צעירים.

הפרעות דו קוטביות

.קיים מרכיב גנטי משמעותי בהפרעה הדו קוטבית.המאניה שכיחה יותר במעמדות גבוהים יותר

קריטריונים: - מאניה

לפחות שבוע של מצב רוח מרומם, שמח בעל רמות מופרזות של התרגשות, רוממות רוח או אופוריהא.או חוסר שקט.

- תחושת גדלות או האמונהגרנדיוזיות מהסימפטומים או יותר: 3בעת הפרעת מצב רוח הכרוך ב- ב. שעות שינה(, דברנות יתר ומהיר ביותר, מעוף3שהאדם ניחן בכוחות עצומים, פחות צורך בשינה )עד

רעיונות, חוסר יכולת למקד קשב, עלייה בפעילויות מכוונות מטרה )בזבזנות יתר, מיניות יתר(, מעורבות מוגברת בפעילויות מהנות שיש להן סכנה לתוצאות כואבות )סמים, נהיגה מטורפת, מסע

עסקים חסר רסן ועוד.(הפרעה משמעותית בתפקוד התעסוקתי, החברתי או הבין-אישי.ג.

- צורה קלה של מאניה ללא הזיות ומחשבות שווא וללא הפרעה משמעותית בתפקוד.היפומאניה

- אנשים הנתונים בשינויים במצבי רוח עם עודפים יחסיים של היפומאניה ודיכאון שאומנם אינםציקלותימיה מבוטלים אך גם אינם מגבילים אותם מבחינת תפקודם. זוהי גרסה חמורה פחות של הפרעה דו קוטבית קשה,

אצל מבוגרים תסמינים של היפומאניה ודיכאון צריכים בלי תסמינים קיצוניים ומאפיינים פסיכוטיים קשים. להמשך לפחות שנתיים ואצל ילדים ומתבגרים כשנה. עשויות להיות תקופות הפוגה משמעותיות בין

האירועים שבמהלכן האדם מתפקד בדרך מסתגלת יחסית.

תסמיני הדיכאון: מצב רוח ירוד, חוסר עניין בפעילויות רגילות ו/או מהנות כולל יחסי מין, רמות אנרגיה נמוכות, עודף או חוסר שינה, הסתגרות חברתית, תחושת אי כשירות, ירידה ביעילות, בתפוקה, בחדות הקוגניטיבית

ובנטייה לדבר, גישה פסימית ונטייה לבכי. תסמיני תקופת הדיכאון דומים לדיכאון קשה אך לא חריפים כמוהו.

- התקפי מאניה ודיכאון עם תקופות של נורמליות. עיכוב פסיכו-מוטורי ועודף שינה 1 הפרעה דו קוטבית בשלבי דיכאון. תסמיני המאניה נוטים להיות קיצוניים ופוגעים באופן משמעותי בתפקוד. מצב הרוח המרומם

והאופורי נקטע לעיתים קרובות בהתפרצויות מזדמנות של רגזנות ואף אלימות, בעיקר כשהזולת מסרב לשתף מתסמיני3עמו פעולה עם שיגיונותיו. המצב המאני צריך להימשך לפחות שבוע וצריכים להתקיים לפחות

המאניה.

רק במקום מאניה יש היפומאניה.1- כמו דו קוטבית 2 הפרעה דו קוטבית

- הפרעת מצב רוח חמורה אך התהליכים הנפשיים והקוגניטיביים מופרעים כל כךהפרעה סכיזואפקטיבית שמעלים אפשרות לפסיכוזה סכיזופרנית. אדם צריך להיות מתאים לאמות מידה של חד או דו קוטבית + הזיות

והרהורי שווא שהם תסמיני הסכיזופרניה. עליו להתנסות בתסמיני סכיזופרניה ללא תסמיני מצב רוח בולטים לפחות במשך שבועיים. קיימים הרהורי שווא והזיות שאינם תואמי מצב רוח אך בשונה מסכיזופרניה האירועים

הפרוגנוזה טובה יותר משל סכיזופרניה ופחות הם יחידים וקיימות תקופות של צלילות יחסית בין האירועים.טובה משל הפרעות המצב רוח.

15

גורמים סיבתיים להפרעות חד קוטביות:

גורמים ביולוגיים.1קיימת תרומה גנטית לפגיעות לדיכאון קשה. א. לעיתים קרובות נלווים לתסמיני הפרעת מצב הרוח שינויים יסודיים מסוימים בתפקוד הגופניב.

כגון: הפרעות שינה, איבוד תיאבון, ליבידו ירוד ואובדן הנאה. את כל התפקודים הביולוגיים הללו מווסתת המערכת הלימבית )חלק המצוי מתחת לקליפת המוח בעל תפקיד בהגבה

הרגשית(, ומבני המוח הקשורים אליה. לעיתים קרובות הדיכאון נגרם ממחלות גופניות המשפיעות על המערכת הלימבית: מפעילותג.

יתר של בלוטת התריס ומשבץ בקליפת המוח הקדמית השמאלית. ידוע שרבות מצורות ההתערבות הביולוגית היעילות ביותר לטיפול בדיכאון משפיעות עלד.

תפקוד המערכת הלימבית. חומרים פעילים אחרים, שידוע כי הם מדללים אתהנירוטרנסמיטרים החיוניים לתפקוד המערכת הלימבית, גורמים לעיתים קרובות לדיכאון.

השיבוש האופייני לדיכאון במקצבי היממה ובמקצבים עונתיים גם יחד תומך בהשערה עלה. תפקידם של גורמים ביולוגיים, נמצא כי טיפול במקצבים אלה עשוי לגרום להיעלמות

התסמינים אצל חלק מהחולים.גורמים פסיכו-חברתיים- .2

- דחק מביא לדיכאון. דחק כגורם סיבתיא.

כגון: נוירוטיות )רגישות המזג לגרויים שליליים(, סוציוטרופיה ואוטונומיהמשתני אישיותב.עשויות להיות דיאתזה לדיכאון.

פרויד דיבר על כעס שמופנה כלפי פנים. כעס שקיים באדם לגביתיאוריות פסיכודינמיות- ג. האובייקט המופנם בתוכו )לדוגמא אדם אהוב שנפטר( ובמקום להוציאו על האובייקט הריאלי

בנוסף הוא הדגיש את הדמיון בין האבלים למדוכאים.הוא מפנה אותו פנימה, כלפי עצמו. תיאוריות התנהגותיות- ד.

התיאוריה הקוגניטיבית של בקהתסמינים הקוגניטיביים של הדיכאון קודמים לתסמינים הרגשיים.

קיים משולש קוגניטיבי שלילי שבנוי מחשיבה שמשפיעה על רגש והתנהגות – ההתנהגותהדיכאונית משפיעה בחזרה על המחשבות )"אני לא עושה כלום אז באמת אין לי יכולת"(.

מחשבות אוטומטיות שליליות )מופיעות ממש מתחת למודעות( הכרוכות בתחזיות פסימיות רמות: מחשבות שליליות על העצמי, העולם, והעתיד.3לא נעימות ומתחלקות ל

המשולש הקוגניטיבי נוטה להשתמר בעזרת שורה של הטיות קוגניטיביות: חשיבה דיכוטומית )שחור או לבן , הכל או לא כלום(, הפשטה סלקטיבית )מתמקדים בפרט אחד ומתעלמים

מהשאר(, היסק שרירותי )מסיקים מסקנות ללא הוכחות או חוקיות(, הכללת יתר )לא הצלחתיבמבחן אז אני טיפש(.

ע"פ המודל של בק לדיכאון, התנסויות מסוגים מסוימים )כגון אובדן הורה או יחסים לא )אמונות שגורמותהנחות דיספונקציונליות בריאים עם הורים ( עלולים להביא לגיבוש

העושות את האדם פגיע לדיכאון בהמשך חייו אם תקריות מכריעות מסוימות,לתפקוד לקוי( )גורמי דחק( יפעילו אותן הנחות. מרגע שהופעלו, הנחות דיספונקציונליות אלה מעוררות

מחשבות אוטומטיות, ואלה מחוללות תסמיני דיכאון. תסמיני הדיכאון מוסיפים ללבות אתמחשבות הדיכאון האוטומטיות.

תיאוריות חוסר האונים וחוסר התקווה להסברת דיכאוןה. 3זליגמן – חוסר ישע נרכש. כשאדם לומד שאין לו שליטה על אירועים שליליים זה יוצר אצלו

.ליקויים קוגניטיביים-2.ליקויי הנעה- אם אין לי שליטה מה הטעם לנסות שוב? 1ליקויים: .ליקויים3הידיעה שאין לו שליטה פוגמת ביכולתו ללמוד בעתיד שהוא יכול להיות בעל שליטה.

רגשיים- הלמידה שאין שליטה גורמת לדיכאון. )המחקר עם הכלבים שקיבלו שוקים חשמליים.ולא יכלו לעשות דבר בכדי להפסיקם(

16

אנשים בשונה מחיות שואלים מדוע. סגנוןתיאוריית הייחוס )גרסה חדשה לחוסר האונים(- , רמת משכל לאפנימיהייחוס פסימי: ייחוס דכאוני- נכשלתי בכלכלה כי אני טיפש: אני-

.כולל, רמת משכל משפיעה בכל מיני דברים- יציבמשתנה-

בעיות בין אישיות וחסכים במיומנויות חברתיותהפרעות בין אישיות על הפרעות מצב רוח- ו. יכולים למלא תפקיד סיבתי בדיכאון. בנוסף הדיכאון יוצר קשיים בין אישיים. דיכאון ומצוקה

בחיי הנישואין מרבים להופיע ביחד. דיכאון אצל הורים מעמיד את הילדים בסיכון גבוהלדיכאון.

גורמים סיבתיים להפרעות דו-קוטביות

- התרומה הגנטית להפרעה הדו קוטבית גדולה יותר מאשר בכל הפרעה פסיכיאטרית קשהביולוגי.1אחרת.

קיים קשר בין הפרעות דו קוטביות וחוסר איזון ביוכימי וחריגות בתפקוד הציר היפותלמוס/ יותרת המוח/יותרת הכליה. כמו כן, שיבושים במקצבים הביולוגיים גם משפיעים על ההפרעה הדו קוטבית.

- אירועי חיים מעוררי דחק מעורבים בזירוז הופעתם של אירועי מאניה או דיכאון. לפיפסיכו חברתי.2הפסיכודינאמיים מאניה ודיכאון הם שתי דרכי התמודדות למצבי דחק.

גורמים חברתיים-תרבותיים כלליים להפרעות מצב רוח

מחקרים באפריקה מראים שכיחות גבוהה של מאניה, לעומת זאת בארה"ב יש שכיחות גבוהה יותר של דיכאון. זאת כי באפריקה מטילים אשמה ואחריות לתנאי החיים הקשים ולאסונות לכוחות חיצוניים ומכאן

אין להם ירידה בהערכה העצמית. מחקרים נוספים מראים שבקרב עניים יש שיעור גבוה יותר של תסמיני דיכאון ובני המעמד הגבוה יותר דו

קוטבית. .שתי ההפרעות נפוצות יותר אצל רווקים וגרושים מאשר אצל נשואים

הטיפולים ותוצאותיהם:

: לרוב בעלי דיכאון בדרגה מתונה עד קשה, עדיף טיפול תרופות נוגדות דיכאון וחרדה- תלת טבעתיותתרופות )אימיפראמין(. כיום התרופה הפופולארית היא ליתיום לאירוע דיכאון ומאניה והיא יעילה למניעת מחזוריות.

)תופעות לוואי: ישנוניות, ירידה בקואורדינאציה ובעיות קיבה(.

: מכיוון שתרופות לא משפיעות מיידית לחולים בעלי סכנת התאבדות מטפלים בהם בהלםהלם חשמלי חשמלי. כמו גם לטיפול בחולים שאינם מגיבים לצורות אחרות של טיפול תרופתי ואף לטיפול בחולי מאניה.

מכלל המטופלים.80%-70% טיפולים בקרב 4-6התסמינים נעלמים כליל לאחר שבועיים לערך או

: טיפול נפשי

: המטופלים לומדים בשלב הראשון את הקשר בין דפוסי החשיבה לביןגישה קוגניטיבית-התנהגותית של בק תגובות רגשיות. הם לומדים על הטעויות הלוגיות בדרך חשיבה שלהם שגורמות להם לראות את העולם

כמקום מזיק, עשיית הכללות על דוגמאות בודדות, לראות את עצמם כחסרי ערך, להגדיל את המשמעות של אירועים שליליים. במהלך הטיפול המטופלים אוספים מידע על עצמם שמאפשר להם להפריך את האמונות

המוטעות. השיטה הוכחה כיעילה למקרי דיכאון קל.

: סוגיות מרוחקות יותר או סכמות מוטעות שנרכשו ביחסים מוקדמים וחוזרות על עצמןהטיפול הפסיכודינמיביחסים עכשוויים.

התאבדות

17

נשים מבצעות יותר ניסיונות התאבדות אך גברים מצליחים יותר להתאבד )וקשישים(. צעירים יותר ממבוגרים.

.נשים בצורות פחות אלימות, כגון: כדורי שינה. גברים בצורות אלימות, כגון: תליה, ירייה, קפיצה מבניין25%.מהאנשים שניסו להתאבד בעבר ינסו להתאבד בשנית .רוב האנשים שניסו להתאבד לא היו בטיפול נפשי

סיבות עיקריות לאובדנות:

פסיכופתולוגיה: דיכאון, הפרעות אישיות, סכיזופרניה, דו-קוטבי.א.

מצבי לחץ שנראים לא פתירים: קשיים כלכליים, סכסוכים משפחתיים.ב.אובדן תקווה: מחלה סופנית.ג.אובדן משמעות: מחלה קשה, אהבה נכזבת, כשלון חברתי, כשלון בהגשמת ציפיות.ד.

הבדל בין שלוש קבוצות "מתאבדים":

(, עושים ניסיונות מתוך רצון להראות את הסבל ולקרוא לעזרה.2/3 )להיות(, משאירים את ההחלטה ליד הגורל. רוצים להפסיק את הסבל ומוכנים למות,30% )להיות או לא להיות

אבל קיים בהם דחף לחיות.(. מצליחים. משתמשים בשיטות קטלניות.5%-3% )לא להיות

נתונים שמעלים את הסיכוי למעשה אובדני קטלני:

ניסיון אובדני בעבר..פסיכופתולוגיה, דחק, תוקפנות ואימפולסיביות.מי שרומז על כוונה אובדנית ומתאר תוכנית ואמצעי. ככל שיותר קונקרטי וזמין - יותר מסוכן)בתחילת ובסוף האפיזודה הדיכאונית )השינוי המוטורי מהיר יותר מהשינוי הרגשי-קוגניטיבי.עם תחילת ההשפעה של טיפול נוגד דיכאון

הגדלת המרווח בין הדחף למעשה: הרחקת אמצעים מסוכנים, "חוזה". פרוצדורה התמודדות במערך טיפולי:.פרדוכסלית, מחשבה על אלטרנטיבות

- הפרעות סומטופורמיות והפרעות ניתוק 7 פרק

מצבים הכרוכים בתלונות גופניות או במוגבלויות, המופיעות בהיעדר כל פתולוגיההפרעות סומטופורמיות- גופנית העשויה להסבירן. אנשים אלו מאמינים באמת ובתמים כי התסמינים שלהם אמיתיים. אף שלמצבים

אלה יש ביטויים קליניים שונים, המכנה המשותף לכולם הוא ביטוי של קשיים נפשיים במחושים רפואיים. לטענת החוקרים הבסיס להפרעה הוא חרדה. ע"פ פרויד, אלו נוירוזות, ביטויים משתנים של קונפליקט תוך נפשי הקשור בהתגוננות מפני דחפים מיניים ותוקפניים לא קבילים, שמקורם בקיבעונות שהתהוו בתקופת

הינקות. מלוות בד"כ עם חרדה ודיכאון.

יש להבחין בין הפרעות סומטופורמיות שבהן התלונות על תסמינים גופניים הן כנות, ונובעות מבעיות - אנשים המזייפים במודע מחלה גופנית בכדי להשיג מטרה כלשהי, ו/או,היתחלותפסיכולוגיות, לבין:

- אנשים המזייפים תסמינים בכדי לספק את הצורך הפסיכולוגי להיחשב חולה ולהישארהפרעות בדויותבתפקיד זה.

ריבוי תלונות על תחלואים גופניים במשך תקופה ארוכה שאינם מוסברים ע"י הסברהפרעת סומטיזציה: רמות4 מתוך 1, בכדי שנאבחן אדם כבעל הפרעת סומטיזציה עליו להראות לפחות DSMרפואי כולל. ע"פ ה-

של תסמינים:

מקומות או תפקודים.4- על המטופל לדווח על היסטוריה של כאב לפחות ב-ארבע תסמיני כאב )ראש, בטן, גב, פרקים, פי הטבעת, בתקופת המחזור החודשי, בעת קיום יחסי מין או בהשתנה(.

18

תסמינים2- על המטופל לדווח, חוץ מכאב, על היסטוריה של לפחות שני תסמינים של מערכת העיכול הקשורים במערכת העיכול: בחילה, נפיחות, שלשול, ריבוי רגישויות לסוגי מזון, הקאות ועוד.

הקשור במערכת הרבייה:1- על המטופל לדווח, חוץ מכאב, לפחות על תסמין תסמין אחד הקשור במין חוסר תפקוד מיני, אדישות מינית, אי סדירות במחזור, הקאות במשך כל ההיריון.

העשוי1- על המטופל לדווח, חוץ מכאב, על היסטוריה של לפחות תסמין תסמין כמו-נוירולוגי אחד להעיד על מצב נוירולוגי: פגיעות חושיות או מוטוריות, חריגות במודעות או בזיכרון.

. בד"כ אנשים אלה אינם "בריאים" לגמרי אף פעם אבל ניתן להצביע על תפקוד30ההפרעה מופיעה לפני גיל מסוים או איבר בגוף שכביכול כואב.

מאופיינת בפחדים ממחלות רציניות/ סופניות )סרטן/ אידס( בזמן שאין למצוא כל ראייה:היפוכונדריה למחלה. לרוב ההיפוכונדר יתמקד ברעיון שהוא חולה במחלה קשה אך לא יטען לקיומם של תסמינים שונים או

מגבלות גופניות. יתקשו לתת תיאור מדויק של התסמינים. ההיפוכונדרים נוהגים לעסוק בענייני בריאות ולקרוא כתבי עת עממיים בנושאים רפואיים, ולחוש ביטחון מוחלט כי הם סובלים מכל מחלה חדשה שהם

שומעים עליה. צורכים המון תרופות ללא מרשם רופא. למרות דאגותיהם המופרזות לבריאותם בד"כ אין הם מראים את הפחד או החרדה שאפשר לצפות מאנשים שאכן חולים במחלות קשות. אפשר לראות

בהיפוכונדריה סוג של תקשורת בין אישית נזקקת ולא רק הפרעה הכרוכה בהתעסקות יתר חריגה במחלות. נמצא כי שיעור גבוה מההיפוכונדרים סבלו בצעירותם מטראומה נפשית לרבות אלימות והתעללות מינית. גיל:

.30ההפרעה מופיעה אחרי גיל

,30, היפוכונדריה אחרי גיל 30: סומטיזציה לפני גיל ההבדלים בין הפרעת סומטיזציה להיפוכונדריה ההיפוכונדר מתמקד ברוב המקרים ברעיון שהוא חולה במחלה קשה ואינו טוען לקיומם של תסמינים או

מגבלות גופניות.

ההפרעה מאופיינת בדיווח על כאב שמשכו וחומרתו די בהם לגרום לשיבוש משמעותי בחייהפרעת כאב: המתלונן, וזאת בהיעדר כל ממצא אובייקטיבי של פתולוגיה רפואית היכול להסביר את התנהגותו של האדם.

א. הפרעת כאב ניתן לאבחן בשני מצבים: DSMלפי ה-המוקד בהפרעה הוא התלונה על כאב ספציפי. הקשורה לגורמים פסיכולוגיים גרידא. ב. הפרעת כאב הקשורה גם בגורמים פסיכולוגיים וגם במצב רפואי

כללי- לחולה יש בעיה רפואית אך היא לא מצדיקה את הכאבים שהוא חש. חשוב לציין כי בשאר ההפרעות, הכאב אינו במוקד התלונה. הפרעת כאב נפוצה יותר בקרב נשים.

: )קונברסיבית/ היסטריה(. סימפטומים דמוי נוירולוגים של ליקוי בחוש או במוטוריקה ללאהפרעת המרה ממצאים פתולוגים. המרה של בעיה רגשית קשה בבעיה גופנית שמצילה את כבוד החולה. תסמינים חושיים:

אובדן רגישות/רגישות יתר, תחושות דגדוג נמלול. תסמינים מוטורים: שיתוק באחת הגפיים,רעד שרירים, עוויתות, בעיות בדיבור. תסמיני קרביים: כאבי ראש,גוש בגרון, חנק, שיעול, קשיי נשימה. אובדן התפקוד הוא

בד"כ בררני. אנשים הלוקים בהפרעות המרה הם בד"כ דרמטיים ותמימים למראית עין. הם טרודים בעיקרבתסמינים ודנים בהם ברצון.

קריטריונים לאבחנה בין הפרעת המרה לסימפטומים אורגניים אמיתיים:

מתרחשת בד"כ בתופעת ההמרה( המטפל מראה שוויון נפש ומסביר על מצבושאננות מתעתעת( - בנימה עניינית בלי חרדה או פחד שניתן לצפות אצל אדם שגילה שרגלו משותקת או שראייתו אבדה.

אי התאמה בין ליקוי התפקוד לבין התסמינים של המחלה או ההפרעה הנתונה. )הרחבת אישונים בעיוורון(.

.או)בעיוורון האדם אינו נתקל בחפצים(. הליקוי בתפקוד הוא בררני ונעלם לעיתים, לדוגמא: בעת השינה תחת היפנוזה.

משאלה חולפת להיות← : רצון לחמוק ממצב לא נעיםבהתפתחות ההפרעה מתרחשת שרשרת אירועים הופעת תסמיני מחלה גופנית.←חולה

19

מצבים הכרוכים בשיבוש תחושת זהות אישית לכידה ויציבה. בדומה: הפרעות ניתוק )דיסוציאטיביות( להפרעות סומטופורמיות, נראה כי הפרעות הניתוק הן בעיקר דרכים להימנע מחרדה ודחק, כמו גם להכחיש

אחריות אישית למשאלותיו או להתנהגותו ה"לא קבילים".

- יכולתה של התודעה האנושית לארגן פעילות נפשית מורכבת בערוצים המנותקים מההכרה המודעתניתוקאו שאינם תלויים בה.

אי יכולת להיזכר במידע כלשהו. בד"כ מדובר במידע הקשור למאורע: שכחת ניתוק )דיסוציאטיבית( טראומטי או מלחיץ. המידע שנשכח אינו אבוד, אלא רק נמצא מתחת לסף המודעות. מאובחנת כשאין הסבר

אורגני לשכחה. שכחת הניתוק פוגעת בזיכרון האפיזודי, כלומר שוכחים אירועים / אוטוביוגרפיה, ולא בזיכרוןפרוצדוראלי, סמנטי, תפיסתי או קצר טווח.

סוגים: 4קיימים

האדם לא זוכר פרק זמן מסוים, למשל: שעות ראשונות לאחר הטראומה. שכחה מקומית :האדם שוכח חלק ממה שקרה בתקופה נתונה אבל לא הכל. שכחה בררנית :האדם שוכח לגמרי את כל תולדות חייו. שכחה כוללת :האדם לא זוכר דבר מעבר לנקודה מסוימת בעברו.שכחה רציפה :

תגובות טיפוסיות של שכחת ניתוק: האדם שוכח שמו, בן כמה הוא, אינו מזהה קרובים אך זוכר הרגלים מצב זה עלול להידרדר לפוגת ניתוק.בסיסיים כקריאה, כתיבה וכו`.

תגובה שבה האדם לא רק לוקה בשכחה, אלא גם מתרחק מביתו, ולעיתים קרובות מאמץ לעצמו:פוגת ניתוק זהות חדשה, מלאה או חלקית. זוהי תגובת התגוננות. במהלך הפוגה האדם מתנהג באופן נורמאלי לחלוטין רק

כביכול באישיות אחרת )חלקית/ מלאה(. מקץ ימים, שבועות ולעיתים אף שנים, עלולים בני אדם אלה למצוא עצמם במקום זר, בלי שידעו כיצד הגיעו אליו ובשכחה מוחלטת של תקופות הפוגה שלהם. דפוס שכחת הניתוק דומה במהותו לתסמיני ההמרה, אלא שבמקום הימנעות ממצב לא נעים כלשהו באמצעות ליקוי

תפקוד גופני, כאן האדם נמנע גם מלחשוב על המצב או במקרים קיצוניים יותר נוטש את הזירה.

ריבוי אישיות. דפוס ניתוק קיצוני המתעורר בד"כ בעקבות גורמי דחק שאפשר (: DID הפרעת זהות מנותקת ) לזהותם. לחולה יש שתיים או יותר מערכות אישיות נפרדות ושלמות שלכל אחת תהליכים רגשיים ותהליכי

חשיבה מובחנים ומפותחים היטב. האישיות ייחודית ויציבה יחסית. האדם עשוי לעבור מאישיות אחת לאחרת לפרקי זמן שונים )מדקות עד לשנים(. קיימת האישיות הפונדקאית )המקורית( ושאר האישיויות שהן בד"כ

שונות וכל אחת מייצגת חלקים אחרים שהם דחויים מהעצמי. בד"כ האישיויות האחרות יודעות על קיום האישיות הפונדקאית וגם זו על קיומה של זו. אך האישיות הראשית, הפונדקאית, אינה "רשאית" לדעת על האחרות התופסות את מרחב קיומה, זמנה וגופה. הפרעת זהות מנותקת נובעת בד"כ אם לא תמיד, עקב

התעללות מינית ופיזית מאוד קשה בילדות. ההפרעה נפוצה יותר בקרב נשים, הועלתה ההשערה כי הבדל זהמקורו בהבדל בכמות המקרים של התעללות מינית בין בנות לבנים בילדותם.

מופיעה בעיקר אצל מתבגרים וצעירים ומופיעה בעקבות גורמי דחק.הפרעת נתק מעצמי )דפרסונליזציה(: אובדן תחושת העצמי. לדוגמא: התחושה שאני מישהו אחר או שהגוף שלי השתנה. תחושה נלוות יכולה להיות אובדן תחושת המציאות. לפעמים מדווחים על כך שהם יוצאים מן הגוף ומטיילים במקומות אחרים או כוכבים

שונים. בין האירועים של ניתוק אנשים אלה מסוגלים לתפקד נורמאלי, יחד עם זאת החוויה מאוד מפחידהומעוררת חשש לשיגעון או התמוטטות. לעיתים קרובות היא אכן סימן לתהליך פסיכוטי )סכיזופרניה(.

גורמים סיבתיים בהפרעות סומטופורמיות ובהפרעות ניתוק:

: אין ממצאים מספקים חוץ מתרומה גנטית צנועה להפרעות סומטופורמיות שעלולות להיותגורמים ביולוגיים בכלל עקב למידה וחיקוי ולא עקב גורם ביולוגי. כמו כן, יתכן כי ההמיספרה הימנית במוח, האחראית

לתהליכים שכליים לא מילוליים, יש חשיבות בהתפתחות הפרעות אלה.

20

: קיימות ראיות כי טראומה חמורה ונשנית בילדות, גופנית ומינית, היא גורם סיכוןגורמים פסיכו-חברתייםמשמעותי להפרעות ניתוק בכלל ולהפרעת זהות מנותקת בפרט, ואפשר בהחלט שגם להיפוכונדריה.

: בתרבויות שאינן מקבלות ביטוי של מצוקה רגשית, שיעור התחלואה של הפרעתגורמים חברתיים תרבותיים סומטיזציה גבוה יותר. כמו כן, בחברה המערבית משערים כי חלה העלייה בשיעור הלוקים בהפרעות ניתוק

עקב הלגיטימציה התרבותית של תופעות כאלו כהפרעות נפש לגיטימיות.

טיפולים:

מומלץ לא לתת תרופות. הטיפול הטוב ביותר הוא תמיכה.

טיפול תלת שלבי להפרעת זהות מנותקת של קלופט:

.- המטפל והמטופל מהרהרים יחד בבעיה ומתקינים יחד צעדים לעצור התגובותייצוב.1 - מעבדים את הטראומה, מפרקים את הגנות הניתוק בשלושעיבוד הטראומה ופירוק הגנות הניתוק.2

מטלות: טיפול בשכחה והחלפת הזהויות, טיפול בזיכרונות מנותקים וקישורם לאירוע האמיתי, ביסוסקשרים בין מצבי זהות.

- תיקון ופיצוי של חסכים רבים הנוצרים עקב הסתגלות להתנהגות מנותקת.טיפול לאחר השילוב.3

- גורמים פסיכולוגיים וחולי גופני 8 פרק

מחלה פיזית ממשית שאחד הגורמים המשפיעים עליה הוא הגורם הנפשי. מחלה פסיכוגנית-

גישה בין תחומית לטיפול בהפרעות גופניות שגורמים פסיכולוגים הם היבטים מכריעיםרפואה התנהגותית- תת התמחות העוסקת בתרומתה של הפסיכולוגיהפסיכולוגיה של הבריאות-בדפוסים הסיבתיים שלהן.

מתבטא בתחומים הבאים:לאבחון, טיפול, ומניעה של מרכיבים פסיכולוגים בחולי גופני.

- כיצד אירועים, התנהגות ואישיות יוצרים נטייה לחולי גופני.אטיולוגיה.1 - כיצד להפחית את נזק המחלה ע"י משאבים אישיים כמו תמיכה, תכונות אישיותהתנגדות הפונדקאי.2

וסגנון התמודדות.- כיצד משתנה המערכת הפיסיולוגית שלנו בגלל גורמי דחק.מנגנוני המחלה.3 - מהם התהליכים המעורבים בבחירות שבני אדם שונים עושים בסוגיות כגון סגנון חייםקבלת החלטות.4

מסוכן. לדוגמא האם אדם חולה סכרת ישמור על דיאטה או יסתכן.- אלו גורמים קובעים אם נציית להוראת הרופא או לא.ציות.5 - מה מידת היעילות של התערבות פסיכולוגית כגון חינוך לבריאות בשמירה על סגנון חייםהתערבות.6

בריא.

- סיכויי הריפוי ממחלה של חולה שמאמין כי הוא מקבל תרופה יעילה גדולים(PLACEBO) השפעת אינבו מסיכויי הריפוי של חולה ניטראלי או פסימי, גם אם התרופה מדומה. לדוגמא קבלת מסטיקים במקום תרופה

אמיתית כדי ליצור גישה חיובית להבראה אצל החולה.

מחלות המתקשרות לגורמים פסיכולוגיים:

- חסימה של העורקים המספקים דם לשריר הלב העלולה להיות קטלנית. ביטויים קלינייםמחלת לב כלילית עיקריים הם: כאב עז בחזה שאומר שאין מספיק דם מחומצן לפעילות הנדרשת, אוטם שריר הלב )חסימה של

העורקים הכליליים( ושיבוש בהולכה החשמלית של הלב עקב חסימת עורקים. זוהי סיבת המוות השכיחה.Aביותר בארה"ב ונמצא שהיא קשורה לדפוס התנהגות מסוג

- מערך של התנהגויות שניתן לראות אצל בני אדם מסוימים בנסיבות המעוררותAדפוס התנהגות מסוג דחק: דחף תחרותי מופרז, חוסר סבלנות, עוינות, האצה בדיבור ובפעילות המוטורית. התנהגויות אלו הם

כלומר נעדר מאפייניA מנוגד ל- Bמנבא משמעותי למחלת לב כלילית בלי קשר לגורמי סיכון אחרים. טיפוס .Aטיפוס

21

הפרעות אכילה:

. המחלה25הפרעת אכילה נפוצה בקרב נשים בגיל ההתבגרות ובד"כ לא אחרי גיל אנורקסיה נרבוזה: מהחולות מתות. להלן מאפייני המחלה: 10%המקושרת למעמד הבינוני גבוה. כ

.פחד עז מעלייה במשקל בלוויית סירוב לשמור על תזונה נאותה ."תלונות לא מוצדקות כגון "אני שמנה ממשקל הגוף.85%איבוד של עד .עיוות של דימוי הגוף וההערכה העצמית פעמים3הפרעה בהפרשות ההורמונים, אובדן עניין ואון מיני אצל גברים, היעדר מחזור חודשי לפחות

ברציפות אצל נשים. .בולמוסי אכילה עם או בלי הקאה רצונית.עיסוק מרכזי-ספורט עד תשישות.האכילה לוקחת זמן עם טקסיות

על אף המודעות לחריגות הבעיה, הנערה ממשיכה בדפוס התנהגות זה בחשאי, ברגש של אשמה וגינוי עצמי.

: האמהות שתלטניות, פולשניות, מתנשאות ואמביוולנטיות. האבות בד"כ מרוחקיםרקע משפחתי שכיחרגשית. מחלה זו מופיע לעיתים כחוסר הסתגלות למשהו חדש או כהמשך לדיאטה רגילה.

תיאוריות לאנורקסיה:

האנורקסית בסביבה שבה אין לה שליטה והדרך שלה להשיג שליטה היא לשלוט תיאורית השליטה - באוכל. יתכן והיא מרגישה חוסר שליטה בגלל אמה הפולשנית והשתלטנית.

בלבול זהות בין האם לבת. קשר שבו קשה לילדה להבין היכן נגמרת האם והיכן תיאורית הסימביוטיות - היא מתחילה. החניקה מביאה לצורך בהפרדה שמתבצעת ע"י חוסר אכילה.

מנסות למנוע את ההתבגרות. תיאורית ההתבגרות המינית -

אירועים חוזרים ונשנים של התקפי זלילה בלתי נשלטים, מודעות גמורה לדפוס זה, סודיות,בולימיה נורבוזה: בושה, אשמה. צעירות אלה חוששות שלא יוכלו לעצור לאכול מרצונן, מוטרדות מכל עלייה במשקל

ומשתמשות בשיטות חריגות כגון צום, הקאה רצונית ושימוש יתר בחומרים משלשלים. קיימות תנודות קיצוניותבמשקל אבל הן לא מגיעות לתת משקל או לעודף. בנות אלה קנאיות וכפייתיות מאוד.

אפיזודות חוזרות של אכילה בולמוסית שמוגדרת כ:.1אכילה בזמן מוגדר של כמות מזון גדולה מהמקובל.א.חוויה של אובדן שליטה באכילה בעת האפיזודה הזאת )למשל – לא יכולה להפסיק(.ב.

התנהגויות מפצות ולא תואמות בכדי להימנע מעלייה במשקל )צום, הקאות, וכו'(..2 מתרחשים לפחות פעמיים בשבוע למשך שלושה חודשים.2 ו-1סעיפים .3ההערכה העצמית מושפעת על ידי צורת הגוף והמשקל..4

שכיחות אצל נשים, שאיפה לשלמות ותהליכי חשיבה לקויים, ניסיון לשמור על משקל נמוך מהרצוי,דמיון:רקע חברתי כלכלי מבוסס, דינאמיקה משפחתית משובשת, תופעות פיזיות כמו אנמיה וכו`.

הבולימיה קיבלה הכרה כתסמונת פסיכיאטרית לאחר האנורקסיה, באנורקסיה נמצא שלעיתים נובעתשוני: חודשים.3מהתעללות בילדות, בבולימיה אין ראיות. באנורקסיה יש בהכרח משקל נמוך ואיבוד מחזור למשך

בד"כ מגלים את האנורקסיה מאוחר מדי עקב ההסתרה של החולה: טיפולים באנורקסיה ובולימיה אשפוז והרחקה מההורים, טיפול רפואי )הזנה דרך הוריד(,וההכחשה של ההורים. הטיפול כיום הוא משולב:

טיפול ביהביוריסטי )חיזוקים חיוביים על עליה במשקל(, טיפול קוגניטיבי )שינוי תפיסות ומחשבות בנוגע לדימויהעצמי ודימוי הגוף(, טיפול קבוצתי – תמיכה, טיפול משפחתי.

22

בתנאי דחק כלי הדם מתכווצים וזורם יותר דם לשרירים ולגפיים )חלק מדפוס- יתר לחץ דם יסודי מאבק-בריחה(, הדופק מואץ ולחץ הדם עולה. כשהמשבר חולף הגוף חוזר לתפקודו ולחץ הדם שב לתקנו, אך

מהמקרים ניתן להסביר מגורמים אורגניים, השאר10%בתנאי מתח מתמשך לחץ הדם הגבוה יישאר כרוני. כ- - אנשים אלה סובליםפרשנות פסיכואנליטיתמוגדרים "יתר לחץ דם יסודי" שפירושו שלא ידועה סיבה גופנית.

מזעם מודחק.

כאבי ראש חוזרים ונשנים

- כאב ראש עז חוזר ונשנה. מתחיל עם זרימה מופחתת של דם לחלקים מסוימים של המוח, וממשיךמיגרנה בזרימה חזקה ומהירה של דם לאזורים שקודם נחסך מהם דם. הדבר גורם להתרחבות מהירה של העורקים

ולגירוי קצוות עצב מקומיים, מה שמחולל את הכאב. סבורים כי המיגרנה קשורה לעוררות של מערכת העצביםהסימפטטית שפעילה ביותר בזמן דחק.

. כאב עז שמופיע2. הילה )תחושה מציקה אך לא כואבת(, 1 מופיעה בשני שלבים: המיגרנה הקלאסית לשעות או ימים ולפעמים מלווה בבחילות והקאות.

- הופעת כאב חד ופתאומי הנוטה להיות בצד אחד של הראש. מיגרנה זו נוטה להעלם כעבורמיגרנה נפוצהשעה, והיא יכולה להופיע במרווחי זמן קצרים יחסית.

- נוטים לבלבלו עם מיגרנה נפוצה, פרקי זמן קצרים של כאב חמור ודוקר שמתרכז מעלאשכול כאבי ראשהעין.

- כאבים אלה מתלווים למצב רוח מדוכא. הדחק הרגשי מביא להתכווצות שריריםכאב ראש פשוט של מתח סביב הגולגולת, התכווצויות אלו מכאיבות כשלעצמן וגם יכולות להשפיע על התכווצויות בכלי הדם שמכאיבות

גם כן.

גורמים למחלות פסיכוגניות

- ביולוגים.1- ראיות מוגבלות. גנטיקהא(קיימים הבדלים בתגובות הגוף בין בני אדם לדחק.ב( - המערכת הביולוגית תלויה במנגנוני בקרה קורטיקו ויסרלים המווסתים שיבוש במנגנוני בקרהג(

את מערכת העצבים האוטונומית והם יכולים להיכשל בויסות רמת העוררות ותגובת האדםתהיה מוגזמת.

- פסיכו חברתיים.2 - נראה כי הם ממלאים תפקיד חשוב אך לא ברור איזה מאפיינים מפתחיםמאפייני אישיותא(

איזו מחלה. -גירושין וכו` שמעוררים דחק יכולים להשפיע על ההסתגלות האישית ועליחסים בינאישייםב(

התפקוד הפיזיולוגי. - יכולות לנבוע מחיזוקים מקריים של תסמינים. דוגמא: ילד שמרשים לולמידת מחלותג(

להיעדר מבי"ס כל פעם שכואבת לו הבטן עלול ללמוד תגובות פנימיות של קלקול קיבה כרוני. - תנאים חברתיים תרבותיים שמגבירים את הדחק נוטים לחולל הרס באורגניזם חברתיים תרבותיים.3

ולהביא לעליה במחלות גופניות ונפשיות. הבדל בין תרבויות מתועשות לתרבויות לא מתועשות.

טיפולים:

רוב הטיפולים אינם יעילים. נראה כי שינוי הרגלי התנהגות באופן כללי עוזר ומפחית את ההפרעות.

זוהי טכניקה שבה מלמדים את האדם להשפיע על תהליכים פיסיולוגיים של עצמו ובכךמשוב ביולוגי - להביא להרפיה ולהקל בכאבי ראש.

23

תרופות הרגעה להפחתת המתח הרגשי, אינן מטפלות במצב מעורר דחק או התנהגויותתרופות - הקשורות בו. אך מאפשרות זמן שקט לגייס משאבים מחדש.

טכניקה לשינוי התנהגות מבוססת על הנחה כי מאחר ואפשר ללמוד תגובה אוטונומית, אפשרהתנהגותי - גם "לשכוח" אותן. כאבי ראש פשוטים של מתח מגיבים טוב לטיפול של הרפיה כללית )לא יעיל ליתר לחץדם בהשוואה לתרופות(. התניה קלאסית במקרה של התעטשות כרונית ע"י זרם חשמלי כגירוי אברסיבי.

עוזרת בהפחתת כאבי הראש.הרפיה -יעיל גם בהפחתת תכונות- מוצלח לטיפול בבולימיה ולהתערבות בכאבי ראש. קוגניטיבי-התנהגותי

. Aאופייניות לטיפוס עוזרת להבין את המנגנונים שמאחורי ההתנהגות, אך לא מספקת שיטת טיפול יעילה.הפסיכואנליזה מיועדים למניעה ומיושמים על קבוצות שנחשבות בסיכון בפיתוחאמצעים חברתיים תרבותיים -

הפרעות, מתאמצים לשנות לקבוצות אלו את ההתנהגויות כדי להוריד את רמת הסיכון.

- הפרעות אישיות 9 פרק

דפוסים מתמשכים של תפיסת הסביבה והעצמי, של חשיבה והתייחסות שמתבטאיםהפרעות אישיות:במגוון של הקשרים חברתיים ואישיים אינם גמישים או מסתגלים וגורמים לפגם בתפקוד או למצוקה אישית.

דפוס מתמשך של התנסות פנימית והתנהגות הסוטה במובהק מציפיות התרבות שאליה שייך האדם.1ומתבטא לפחות בשני תחומים: קוגניציה, רגשיות, תפקוד בין-אישי, או שליטה בדחפים.

דפוס מתמשך זה הוא בלתי גמיש ומקיף שורה ארוכה של מצבים אישיים וחברתיים. .2 הדפוס המתמשך מוביל למצוקה או לפגיעה בתפקוד בתחום חברתי, תעסוקתי או בתחומים חשובים.3

אחרים. הדפוס יציב ונמשך זמן רב ואפשר לשחזר את מועד הופעתו ולייחסו לגיל ההתבגרות או הבגרות.4

המוקדמת. הדפוס אינו מוסבר טוב יותר כביטוי או כתוצאה של הפרעת נפש אחרת..5

כגון: הפרעות חרדה,1 וקשורות לעיתים קרובות בכמה הפרעות של ציר 2הפרעות האישיות מופיעות בציר הפרעות מצב רוח, אלכוהוליזם, סטיות מיניות ועבריינות.

-בעיות באבחון

אמות המידה אינן מדויקות ולא קל ליישמן. יש מקום להרבה שיקול1אין הגדרות חדות לאבחון כמו בציר , דעת.

.אדם מראה לעיתים מאפיינים של יותר מהפרעת אישיות אחת הם תכונות יסוד של האישיות, שההבדל ביניהן אצל בני אדם2הנתונים שעל פיהם נעשה הסיווג בציר

שונים הוא הבדל של דרגה ולא אם קיים או לא קיים. נעים בין תופעה נורמאלית להגזמה פתולוגית.הגדרה ממדית.

9 מתוך 5שני אנשים עם אותה הפרעה יכולים לענות על סימפטומים שונים מכיוון שצריך לבחור תסמינים.

, קודם כל בודקים אם האדם סובל מהפרעת אישיות או לא ובמידה ונמצא שכן, אז בודקים מאיזוDSMלפי ה- .18הפרעת אישיות הוא סובל. אבחנות אלו לא ניתנות לפני גיל

אנשים החולים בהפרעת אישיות לא רואים עצמם כחולים אלא הפתולוגיה היא חלק מאישיותם, לכן יותר קשהלטפל בהם ולעזור להם.

בשלושה אשכולות: DSM סוגים של הפרעות אישיות מקובצות ב-10

- פרנואידית, סכיזואידית וסכיזוטיפלית. אופי מוזר, יוצא-דופן. הכי קשה לטיפול. התנהגותם נעה בין A אשכול חוסר אמון וחשדנות לבין ניתוק חברתי.

24

- היסטריונית, נרקסיסטית, אנטי-חברתית, גבולית. אופי דרמטי, רגשני והפכפך )עוצמה, צבעוניות(. B אשכול

- נמנעת, תלותית, אובססיבית-קומפולסיבית. אופי חרדתי, פחדני, חששני. C אשכול

דיכאונית וסבילה-תוקפנית.הפרעות אישיות מוצעות שנדרש להן מחקר נוסף:

A אשכול

: חשדנות וחוסר אמון מתמידים כלפי אחרים שהמוטיבציות שלהם מפורשותהפרעת אישיות פרנואידית כבעלי כוונה רעה. נטייה לראות את עצמו כחף מכל אשמה, עומד על המשמר בפני מה שנתפס בעיניו

כהתקפות מצד אחרים. יש להם קשר עם המציאות אבל לפעמים הם מתנסים במאפיינים פסיכוטיים חולפים.

מהקריטריונים מהבאים:4ההפרעה מופיעה בתקופת הבגרות המוקדמת וכוללת לפחות

.חשדות לא מבוססים שאחרים מנצלים, מזיקים או מרמים אותו.טרוד בספקות לא מוצדקים בנאמנות חבריו, מכריו ובן הזוג. אין אפשרות לתת אמון בחברים .נמנע מלספר על עצמו כיוון שחש שהמידע ינוצל נגדו .מוצא משמעויות משפילות או מאיימות בהערות או אירועים תמימים.נוטר טינה ולא סולח על מה שתופס כפגיעה ועלבון מאחרים.חש שאישיותו ושמו הטוב מותקפים ומושמצים ללא הוכחה מספקת וממהר להגיב בכעס על כך

לעומתם, סכיזופרניים פרנואידיים סובלים מנתק מתמשך הרבה יותר מהמציאות וחוסרהבחנות מבדילות:ארגון קוגניטיבי והתנהגותי קיצוני, כגון: הרהורי שווא והזיות.

דפוס מקיף של התנתקות מאינטראקציות חברתיות וטווח מצומצם של הבעה הפרעת אישיות סכיזואידית- מהתסמינים הבאים:4רגשית. לפחות

.אין רצון ואין הנאה מקשרים קרובים.כמעט תמיד בוחר בפעילויות של אדם אחד, מתבודד .נהנה ממעט פעילויות אם בכלל, בכלל זה, התנסויות מיניות עם אחרים.העדר חברים קרובים למעט חריגים שהם קרובי משפחה דרגה ראשונה.נראה אדיש לשבח או ביקורת מאחרים.מראה קור רגשי, ניתוק ו/או אפקט שטוח

: סובלים מליקויים חברתיים ובין אישיים מתמידים. קיימת מוזרויות בחשיבה,הפרעת אישיות סכיזוטיפלית תפיסה ודיבור המפריעה לתקשורת ופעילות גומלין חברתית. למרות שבד"כ נשמר קשר עם המציאות.

החשיבה רוויה באמונות תפלות ובתנאי דחק הם עלולים להתנסות בתסמינים פסיכוטיים חולפים. נראה כי 5לפחות לאדם הסכיזוטיפלי חסרה היכולת לא להתפזר בכדי להניע את חייו לעבר יעדים מוגדרים.

מהקריטריונים הבאים:

מחשבות יחס )ללא דלוזיות( – האמונה כי לשיחות/מחוות של אחרים יש כוונה מיוחדת או משמעות אישית המתייחסת לחולה.

אמונות מוזרות או חשיבה מאגית המשפיעות על ההתנהגות ואינן מתאימות לנורמות של תת-התרבות אליה משתייך )כוחות על-טבעיים, טקסי כישוף(.

.חוויות תפיסתיות לא רגילות .)חשיבה ודיבור מוזרים )מעורפלים, מטפוריים, סטריאוטיפיים או עם פירוט יתר.התנהגות או הופעה מוזרות.אפקט לא תואם או מצומצם. אי יכולת לא להתפזר.מחשבות חשדניות או פרנואידיות.חרדה חברתית מופרזת שאינה פוחתת עם מוכרות.חוסר בחברים קרובים או "אנשי סוד" שאינם קרובים מדרגה ראשונה

25

מסכיזואידי: משותף: ניתוק חברתי. מבדיל: בסכיזוטיפלית גם מוזרויותאבחנות מבדילות: בחשיבה/תפיסה/דיבור. מסכיזופרניה: משותף: דפוסי חשיבה מוזרים, כנראה קשר גנטי/ביולוגי. מבדיל: דפוסי

החשיבה המוזרים קשורים בהתרופפות הקשר עם המציאות, אך לא ניתוק ממנה.

B אשכול

- הפרעת אישיות היסטוריונית

.אמוציונליות וחיפוש תשומת לב מופרזים .אי נוחות במצבים בהם הם אינם מרכז תשומת הלב .שימוש בהופעה פיזית פרובוקטיבית על מנת למשוך תשומת לב .התנהגות לא נאותה של פיתוי מיני .הבעת הרגש שטחית, משתנה במהירות, מוגזמת, דרמטית ותיאטרלית .)סגנון הדיבור אימפרסיוניסטי במידה מוגזמת וחסר בפרטים. מושפעים בקלות )סוגסטיביליים.תופסים יחסים כיותר אינטימיים ממה שהם באמת .תלותיים. צורך עז בעידוד מהסביבה

דפוס מקיף של גרנדיוזיות )בפנטזיה או בהתנהגות(, צורך בהערצה וחוסר הפרעת אישיות נרקיסיסטית: מהקריטריונים הבאים:4באמפתיה, אדישות ונצלנות.

.תחושה גרנדיוזית של חשיבות עצמית- הגזמה בהישגיו וכישרונותיו, ציפייה להכרה בעליונותו.עיסוק יתר בפנטזיות של הצלחה בלתי מוגבלת, כוח, ברק, יופי, ואהבה אידיאליתמאמין שהוא מיוחד וייחודי וצריך להתחבר או יכול להיות מובן רק ע"י אנשים מיוחדים או מסטטוס גבוה

כמוהו..דורש הערצה ויש לו תחושת זכאות וציפייה לא סבירה ליחס מועדף ולהיענות אוטומטית לציפיותיוחוסר באמפתיה ונצלנות. אינם מסוגלים לאמץ נק' מבט של אחרים, להזדהות עם רגשות וצרכים של

אחרים. .לעיתים קרובות קנאה באחרים או אמונה שאחרים מקנאים בו.עמדות או התנהגויות יהירות ומתנשאות

פגיעות נרקיסיסטית/ הנדנדה הנרקיסיסטית- מאחורי הגדלות, מסתתרת פגיעות והערכה עצמית שבריריתביותר. רגישות לביקורת- נובעת מהנ"ל, גורמת לתחושות השפלה וריקנות.

מהיסטריונית: משותף: מרוכזים בעצמם, אקסיבציוניסטיים, משתמשים באחרים. מבדיל:אבחנה מבדלת- היסטריוני יותר רגשני ודרמטי ומראה הזדקקות בגלוי. נרקיסיסט אדיש ונצלן יותר. היסטריוני מחפש תשומת

לב. נרקסיסט מחפש הערצה.

מפרים בהתמדה את זכויות הזולת ומזלזלים בהן ע"י התנהגות מוליכתהפרעת אישיות אנטי-חברתית: שולל, תוקפנית או אנטי חברתית, בד"כ ללא נקיפות מצפון או נאמנות לאיש. נוטים להיות חסרי אחריות,

רגזנים, אימפולסיביים ותוקפניים. חוסר התפתחות מוסרית, אי יכולת לאמץ מודלים מוסכמים של התנהגות. מאובחנים כאשרDSMבעלי קסם חברתי ותבונה רבה מה שמאפשר להם להפיל בפח אנשים רבים. ע"פ ה-

, ביצוע מעשים עם עילה15מתקיימים התנאים שלהלן: א. לפחות שלוש בעיות התנהגות שהופיעו אחרי גיל למאסר, הונאות, אימפולסיביות, תוקפנות, חוסר אחריות והיעדר חרטה. ב. לפחות שלושה מקרים דומים של

, ג. ההתנהגות אינה תסמין למחלת נפש אחרת. מאפיינים עיקריים:15התנהגות סוטה לפני גיל

.התפתחות לא נאותה של המצפוןדחיית סמכות.אי יכולת לשמור על יחסים טובים .אי-קונפורמיות לנורמות חברתיות כמתבטא בהתנהגויות חוזרות לא חוקיות המהוות בסיס למעצרים.מרמה ומוליך שולל לשם רווח אישי או תענוג. מניפולטיבי .אימפולסיביות

26

.עצבנות ואגרסיביות, תקיפות ותגרות חוזרות .התעלמות פזיזה מביטחונו העצמי ומיבטחונם של אחרים .חוסר אחריות, אי-עמידה בהתחייבויות כספיות ובעבודה .העדר חרטה

: מנרקסיסטית: הנצלנות של הנרקסיסט מיועדת יותר להראות שליטה, יוקרה ועליונות. אצלאבחנה מבדלתהאנטי-חברתי יותר למטרות רווח אישי וחומרי.

דפוס מקיף של אי-יציבות ביחסים בין-אישיים, בדימוי העצמי ואימפולסיביות הפרעת אישיות גבולית:בולטת. בעיקר נשים.

.מאמצים יוצאים מגדרם להימנע מנטישה אמיתית או מדומיינת .יחסים בין-אישיים עזים ולא יציבים המאופיינים במעברים בין קיצוניות של אידיאליזציה ודבליואציה .הפרעה בזהות: חוסר יציבות בדימוי וחוויית העצמי,אימפולסיביות בשני תחומים לפחות שיש בה פוטנציאל לנזק לעצמי )בזבזנות, מין, שימוש מזיק בחומרים

נהיגה מסוכנת, בולמוסי אכילה(. .התנהגויות חוזרות של אובדנות, איומים בהתאבדות, או פגיעה פיזית בעצמי.רגשות כרוניים של ריקנות .)כעס אינטנסיבי לא תואם וקושי רב לשלוט בו )כעס מתמיד, התפרצויות זעם גם בתגובה לגירויים קלים.חוסר היציבות הרגשית הקיצוני בא לידי ביטוי בתנודות קיצוניות במצב רוחם,אירועים קצרים או חולפים של ניתוקים מהמציאות המלווים בהרהורי שווא, הזיות, אמונות פרנואידיות

עיוותים בדימוי הגוף.

(, שימוש בחומרים והפרעות אכילה.PTSD הפרעות מצב רוח וחרדה )בעיקר דיכאון, פאניקה ו-הפרעות נלוות:

היסטריוניות: משותף: מערכות יחסים אינטנסיביות אך סוערות ולא יציבות, עוצמות, זעם.אבחנה מבדלת- מבדיל: בהיסטריונית- תפקיד מרכזי יותר למיניות במע' יחסים )שיווי גוון אירוטי לקשר, פיתוי לא תואם, תחרות

עם בני אותו מין(.

C אשכול

דפוס של הימנעות חברתית קיצונית, המוליד דפוסים של יחסים חברתיים מוגבליםהפרעת אישיות נמנעת: ורתיעה מכניסה לפעילות גומלין חברתית במשך כל החיים. עקב חשש להשפלה, דחייה או נחיתות חברתית

וחשש מביקורת, הם נמנעים מחברתם של אנשים אחרים ואף יפרשו כל סימן ללעג ופגיעה בכבודם. הם אינם נהנים מבדידותם ומשתוקקים לחיבה מה שגורם למצוקה קשה המלווה בחוסר ביטחון והערכה עצמית נמוכה

שבאה לידי ביטוי בקושי לפתח/ליזום מערכות יחסים ולהשתתף בפעילות גומלין חברתית. בסיס ההפרעה כנראה ביולוגי, המתחיל כבר בינקות או בילדות, ומחוזקת ע"י גורמים סביבתיים עד היותה לדפוס התנהגות

יציב וכרוני. מופיע לעיתים עם הפרעת אישיות תלותית.

.דפוס חוזר של עכבה חברתית, רגשות של אי-התאמה ורגישות יתר להערכה שלילית.עיסוק יתר בביקורת או דחייה בסיטואציות חברתיות .הימנעות מפעילויות מקצועיות המערבות מגע בין-אישי משמעותי, בשל פחדים מביקורת או דחייה.מאופק ביחסים אינטימיים בשל הפחד מבושה או לעג.מעוכבות בסיטואציות בין-אישיות חדשות בשל תחושות של אי-התאמה .תפיסת העצמי כלא כשיר חברתית, לא מושך ונחות ביחס לאחרים.לא מוכן להתקרב לאנשים אלא אם כן בטוח שיחבבו אותו.רתיעה מהתנסויות וחוויות חדשות מחשש שיתגלו כמביכות- לא לוקחים סיכון

מסכיזואידיות: משותף: הימנעות מקשרים. מבדיל: לא נהנים מבדידותם! נמנעים בשלאבחנות מבדילות- הפחד מביקורת ודחייה, לא כי לא רוצים. נמנעת- רגישות יתר לביקורת, ביישנות, חוסר ביטחון. סכיזואידית-

אדישות לביקורת, ריחוק, קרירות.

27

מחרדה חברתית כללית: כנראה חופפות כשהפרעת אישיות נמנעת היא ביטוי קיצוני יותר של אותו דבר )קייםויכוח בין חוקרים על נושא זה(.

תלות קיצונית באחרים, צורך שיטפלו בהם, התנהגות "נדבקת" וכנועה. מראים אי הפרעת אישיות תלותית: נוחות חריפה, ואף פאניקה, מפני אפשרות של פרידה. פחד מנטישה המניב כניעה ורצון לפיוס. חיפוש בהול

אחר מערכת היחסים הבאה.

.צורך מקיף ומופרז להיות מטופל, שמביא להתנהגות כנועה ודביקה שכוללת פחדים מפרידה .קושי בקבלת החלטות יומיומיות ללא מידה מוגזמת של עצה ואישור מאחרים .זקוק לאחרים שייקחו אחריות על רוב תחומי חייו .קושי בהבעת אי-הסכמה עם אחרים מהפחד לאבד תמיכתם ואישורם .מאמץ מוגזם לרצות אחרים- הולכים עם זה רחוק עד ביטול עצמי .קושי ביוזמה בגלל חוסר ביטחון ולא מחוסר מוטיבציה או אנרגיה .קושי רב להיות לבד מפחד מוגזם שלא ידע לדאוג לעצמו .כאשר קשר קרוב מסתיים, חיפוש בהול אחר קשר חדש

מנמנעת- משותף: תחושת אי-כשירות ורגישות יתר. מבדיל: נמנעת- נמנעת ובלבד שלאאבחנותה מבדילות: תתנסה בדחייה, תלותית- שואפת ליחסים על אף הפחד מדחייה. נמנעת- מתקשה להיכנס, תלותית- מתקשה

להיפרד. המוקד בנמנעת- הימנעות מדחייה וביקורת, תלותית- שיטפלו בה. למרות ההבדלים פעמים רבותאפשר למצוא נמנעת ותלותית אצל אותו אדם.

מגבולית: משותף: פחד מנטישה. מבדיל: התגובה לנטישה. גבולית- ריקנות או זעם. תלותית- הכנעה, רצוןלפייס ואם נכשל חיפוש בהול אחר קשר חדש.

מהיסטריונית: משותף: צורך עז בעידוד ואישור מאחרים. מבדיל: הסגנון ההיסטריוני יותר צעקני ותובע תשומתלב. תלותי- יותר כנוע ומבטל את עצמו.

דאגה מופרזת לשמירה על הסדר וחתירה לשלמות תוךהפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית:ביקורתיות רבה כלפי עצמו וכלפי אחרים. קפדניים, נוקשים וקרים.

דפוס של עיסוק יתר בסדר, פרפקציוניזם, ושליטה מנטאלית ובין אישית על חשבון גמישות פתיחות ויעילות.

.עיסוק בפרטים, רשימות, ארגון, סדר ולו"ז במידה כזו שהעיקר מתפספס.פרפקציוניזם שמפריע להשלמת המשימהמסירות מופרזת לעבודה על חשבון פעילות פנאי וחברויות- מתקשים להירגע או לעשות משהו לשם

ההנאה בלבד. .)נוקשות ועיקשות )כולל נוקשות מוסרית- מצפוניים במידה מופרזת.קושי לעבוד עם אחרים אלא אם כן עושים זאת בדיוק על פי דרכו. מתקשים להאציל סמכות.קמצנות כלפי העצמי ואחרים. מתקשים להיפרד מחפצים ישנים, חסכניים עד קמצנות, חוסכים לעתיד

- מנרקסיסיסטיות: משותף: שאיפה לשלמות. חוסר נדיבות. מבדיל: נרקיסיסטית- תחושתאבחנות מבדילות גדלות, תחושה שהשלמות הושגה. מפנקים את עצמם. הפרעת אישיות אובססבית קומפולסיבית- חוסר

שביעות רצון, ביקורת עצמית גבוהה. קמצנות גם כלפי עצמם.

מסכיזואידיות: משותף: מידה מסוימת של רשמיות וניתוק חברתי. מבדיל: סכיזואידית- חסר יכולת לקיים יחסים קרובים. הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית- מתקשה בשל מסירות יתר לעבודה ולמטרה וקושי

להביע רגשות.

: פלישה עקשנית ומתמדת של מחשבות ודימויים לא רצויים שהם מקור למצוקה שנרגעת באמצעותOCDמ- טקסים כפייתיים. הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית: בלי הרהורים טורדניים או טקסים כפייתיים

מובהקים.

28

הפרעות אישיות מוצעות שנדרש להן מחקר נוסף:

יתכן שמדובר בתגובה מצבית ולא בתכונת אישיות.: הפרעת אישיות סבילה-תוקפנית )פסיבית-אגרסיבית( במצב בעייתי לעולם לא יתעמת במישרין אלא יראה התנגדות סבילה באמצעות התמהמהות, שכחנות או

החמצת פנים. דפוס כולל של התנגדות סבילה לדרישות במצבים חברתיים או בעבודה באמצעות התלוננות, התנגדות פשוטה לבצע מטלות שגרתיות, זעפנות, ווכחנות, מרדנות והכנעה. עמדות שליליות. אנשים אלו

מרבים להתלונן ש"לא מבינים אותי" ולא מעריכים אותם, ובמקביל עשויים להיות גם ביקורתיים מאוד ולבוזלסמכות. מתלוננים על מר גורלם האישי ומקנאים באחרים הנראים להם בני מזל יותר מהם.

מתחיל בבגרות מוקדמת, דפוס של קוגניציות והתנהגויות דיכאוניות מתמידות.: הפרעת אישיות דיכאונית מצב הרוח השולט כולל: אומללות או דכדוך קבועים, תחושת אי כשירות, חוסר ערך, אשמה וביקורת עצמית. ביקורתיים מאוד כלפי עצמם כמו גם כלפי אחרים. נטייה לפסימיות ודאגה. הפרעה זו כרוכה בפחות תסמיני

דיכאון מדיסתימיה.

מחקר מאוד מועט. בחקר הסיבות יש מס` בעיות: רמת המטופלים שמתאימים: גורמים להפרעות אישיות לאבחנה להפרעה אחת מתאימים לפחות לאבחנה נוספת, רוב הלוקים בהפרעות אישיות לא מגיעים לאיש

מקצוע )הם לא מאמינים באף אחד, ומאמינים שהבעיה לא אצלם(. עם זאת יש ראיות שרוב התכונות האישיותהן תורשתיות לכן יש תרומה גנטית להפרעות. גורם נוסף הוא התעללות והזנחה בילדות.

הפרעות אישיות עמידות לטיפול. יש להתאים את הטיפול לסוג הפרעת האישיות. לדוגמא לדאוגטיפולים:שהמטופל שסובל מהפרעת אישיות תלותית לא ייצור קשר תלותי עם המטפל.

יעדו העיקרי הוא חיזור אחר האגו החלש של אנשים אלו, תוך התמקדות במנגנון הגנהפסיכודינמי )קרנברג(:עיקרי שלהם שהוא הפיצול, המוביל אותם לחשיבה בשחור לבן.

: טיפול בהפרעת אישיות גבולית, השלמה עם רגש שלילי בלי להגיע להרסנות עצמית אוהתנהגותי )ליינהן(להתנהגויות לא מסתגלות אחרות.

אישיות אנטי חברתית ופסיכופתיה

.רגשי ובין אישי- הערכה עצמית1- בד"כ מתייחסים אליהן כאותה הפרעה. כוללת שני ממדים: פסיכופתיה , אנוכיות, ניצול אחרים.חלקלקות לשון, העדר חרטה, קשיחות לבמנופחת העדר אמפתיה, קסם אישי שטוח,

.סגנון חיים אנטי חברתי-אימפולסיבי וסוטה מכללי החברה. ממד זה קשור יותר להפרעת אישיות אנטי2 חברתית. בעבר נקראו מאפייני האנטי חברתית פסיכופתיה, אך המימד הראשון של פסיכופתיה לא קיים

באישיות אנטי חברתית.

– יתפתחו בדרך כלל בשלב מוקדם בילדות. יתחיל מהפרעתגורמים לפסיכופתיה ולאישיות אנטי חברתית התנגדות התרסה )דפוס התנהגות עוינת ומתריסה כלפי דמויות סמכות המופיע כבר בגיל שש(. לאחר מכן

בגיל ההתבגרות יאובחנו עם הפרעת התנהגות ובבגרות כהפרעת אישיות אנטי חברתית או פסיכופתיה.

ליקוי בעוררות של רגשות שליליים- מועדים פחות לפחד ולחרדה במצבים מעוררי דחק, נוטים פחות.1לפיתוח מצפון ולִחברות תקין.

חיפוש גרייה ודחיית סיפוקים- פועלים ברמות עוררות נמוכות. גורם ל"חסינות יחסית" מפני גרייה.2שמדרבנת אותם לחפש גריות וריגושים כמטרה בפני עצמה.

יחסי משפחה- קיים קשר בין אובדן הורה לבין פיתוח אישיות אנטי חברתית. הגורם המשמעותי אינו אובדן.3 ההורה כשלעצמו אלא השיבושים הרגשיים ביחסים המשפחה שנוצרו עוד לפני עזיבת ההורה. בנוסף

דחייה חמורה והיעדר חיבה מצד ההורים. בנוסף הורות לא יעילה- במיוחד בהתניית משמעת ובפיקוח.

רק לעיתים רחוקות אנשים אלו מובאים לטיפול. בד"כ איןהטיפולים בפסיכופתיה ובאישיות אנטי חברתית: תוכניות שיקום מצליחות לשנות אנשים אלו. בנוסף לא הוכח שגישות הריפוי המסורתיות יעילות בשינוי אישיות

אלו. יש הסבורים שהגישה המבטיחה ביותר לטיפול היא הטיפול ההתנהגותי והטיפול הקוגניטיבי.

29

גם ללא טיפול אולי בגלל40למרבה המזל פסיכופתים ובעלי אישיות אנטי חברתית רבים משתפרים אחרי גיל היחלשות הדחפים הביולוגיים ובגלל ראייה טובה יותר של התנהגויות המזיקות להם, ובגלל השפעותיה

המצטברות של ההתניה החברתית.

נחשבות למהימנות פחות )קיימת מידה רבה של מחלוקת בשאלה מי2- אבחנות ציר DSM במדריך ה 2 ציר לאבחנה מימדית2. קיים דיון אם לשנות את אופן האבחנה בציר 1מתאים לאבחנה( מהאבחנות על ציר

)תכונה על ציר מסוים שהקצוות הם פתולוגים( להבדיל מהאבחנה הקטגורית )קיים או לא קיים( שמיושמתהיום.

- שונות מינית, התעללות מינית, וליקויים בתפקוד המיני 11 פרק

הפרעות בזהות המינית וליקויים בתפקוד, פרפיליותמחלקים את ההפרעות לשלושה סוגים עיקריים: .המיני

קבוצת דפוסים קבועים של התנהגות מינית, שבהם נדרשים חפצים, טקסים או מצבים יוצאי דופן פרפיליות: לשם השגת סיפוק מיני מלא. ללא חפצים אלה האדם אינו יכול להגיע לאורגזמה. כמעט כל הפרפילים הם

גברים. לבני אדם פריפיליים יש בד"כ יותר מפרפיליה אחת.

- העניין המיני מתרכז בד"כ בחפץ דומם כלשהו, כגון: פריט לבוש )בגדים, נעליים, בשמים( או באחדפטישיזם מחלקי הגוף. מרביתם גברים, הם מנשקים, ממששים, מריחים את החפץ ולעיתים גם עוברים על החוק כדי להשיגו. בד"כ התנהגות פטישיסטית מלווה באוננות הקשורה בחפץ. בד"כ הפטישיסט אינו מחלל את זכויות

הזולת. האובייקט כמעט הכרחי לשם עוררות מינית. רוב התיאוריות מדגישות את חשיבות ההתניה הקלאסיתבתופעה.

.Cross-Dressing- השגת עוררות וסיפוק מיניים באמצעות לבישת בגדי המין השני פטישיזם טרנסווסטי בד"כ גברים נהנים מלקיחת תפקידים חברתיים של נשים ולהתנהג כמוהן. רוב הטרנסווסטים הם

הטרוסקסואלים. מצויים במצוקה עקב הדחף ללבוש את בגדי המין השני. ישנה ירידה בחרדה ובביישנות בזמןהיותם בתפקידיהם הנשיים.

- השגת הנאה מינית באמצעות הצצה בסתר. מופיע בעיקר בקרב גברים צעירים. נוטים לראות נשיםמציצנות מתפשטות או זוגות מקיימים יחסים. בחלקו לשם סיפוק הסקרנות והצרכים המיניים בלי הסכנה של התקרבות

ממש לאישה. המציצן אינו שואף בד"כ לקיים פעילות מינית עם הנשים שבהן הוא צופה. בד"כ אין התנהגותאנטי-חברתית או פלילית.

- הפארפיליה השכיחה ביותר. חשיפה מכוונת של איברי המין לעיני אחרים )בד"כ זרים(אקסהיביציוניזם בנסיבות לא נאותות ובלא הסכמתם. לפעמים גם ביצוע תנועות מגונות או אוננות. החשיפה חוזרת על עצמה

בנסיבות קבועות וזמנים דומים. רוב האקסהיביציוניסטים הם גברים צעירים.

- השגת גרייה מינית ע"י גרימת כאב גופני או נפשי של השותף המיני. זה כולל כפיתת אדם, הכאתוסאדיזם וכד'. יסודות אלה מצביעים על אסוציאציה פסיכולוגית לאונס. המטרה העיקרית היא גרימת סבל לאחרים

)חיות, חפצים או בני אדם(. האדם יחשב לסדיסט אם הפעילות הסדיסטית היא האמצעי המועדף או הבלעדי להשגת סיפוק מיני, ולא עניין חולף או מזדמן. לעיתים מושג סיפוק מיני מלא מהמעשה הסדיסטי עצמו

ולעיתים מביא ליחסי מין ממש. אנשים אלה עשויים להיות מסוכנים מאוד.

אספיקסיה- השגת גרייה מינית ע"י התנסות בכאב ובהשפלה עצמית מהשותף המיני. מזוכיזם: צורה מסוכנת של מזוכיזם, זהו חנק עצמי עד מצב של חסך בחמצן.אוטו-אירוטית

- השותף המיני המועדף או הבלעדי של הפדופיל הוא ילד שעוד לא הגיע לגיל הבגרות המינית. רובפדופיליה . רוב הפדופילים הם גברים, חסרי מיומנויות בין אישיות, הנמשך לילדים12-8הקורבנות הן ילדות בין גילאים

משום שהוא חש שהוא שולט ביחסים איתם. רוב הפדופילים אדישים למינו של הקורבן, העיקר הוא גילו 10%הצעיר. המטרה היא מישוש או חדירה והפצעים שנוצרים לילד הם גורמי לוואי ולא המטרה. רק ב-

30

ממקרי התקיפה המינית של ילדים,50%ממקרי התקיפה המינית של ילדים, העבריין היה זר לילדים. ב- ממקרי התקיפה המינית של ילדים, נעשה שימוש בכוח. הפדופיל נוטה להאמין כי90%מתרחשת חדירה. ב-

- התפתחותם הפסיכוסקסואלית נעצרה,פדופילים מקובעיםהילד/ה יפיק תועלת ממגע מיני עם מבוגר. - אינם נמשכים לילדיםפדופילים נסוגיםנמשכים לילדים מאז גיל ההתבגרות, נוטים להיות ילדותיים בעצמם. אך בתקופת דחק כמו גירושין עלולים לפנות לילדות כתחליף לאישה.

- התחככות באדם שלא בהסכמתו. פרוטאוריזם

: מאני טוען שגירויים חזותיים חשובים יותר לגברים מאשר לנשים וכן שאצל נשיםהגורמים לפרפיליההעוררות המינית תלויה יותר בהקשר הרגשי, לכן רוב הפרפילים הם גברים.

: הפרעות בזהות המינית

- רצון חזק ומתמיד להשתייך למיןא. הזדהות עם המין השני- מאופיינת בשני מרכיבים: הפרעת זהות מינית - אי נוחות מתמדת של האדם בקשר למינו הביולוגידיספוריה מינית ב.השני או טענה כי הוא בן המין השני.

ותחושה שהתפקיד אינו מתאים לו. ההפרעה יכולה להופיע אצל ילדים או מבוגרים ואצל שני המינים.

: נבחין התנהגות סטריאוטיפית של המין השני. מוביל בד"כ להומוסקסואליות ולא לטרנסקסואליות.אצל ילדיםהם חווים סבל רב: לא מרוצים ממינם, מקבלים יחס רע מקבוצת השווים וקיימים מתחים עם ההורים.

- אדם מזהה את עצמו עם בני המין השני, בניגוד לקבלת זהותו המיניתטרנסקסואליות: אצל מבוגרים האנטומית. ההפרעה היא נדירה, הטיפול היחיד שנמצא יעיל הוא שינוי מין באמצעות ניתוח לשינוי מין.

מבוגרים הלוקים בהפרעת זהות מינית, הם משתוקקים לשנות את מינם, זאת גרסה בוגרת להפרעת זהותמינית בילדות. טרנסקסואל הומו נמשך למינו וטרנסקסואל הטרו נמשך למין השני.

פגם בתשוקה לסיפוק המיני או להשגת סיפוק מיני. הפגמים בד"כ מופיעים בהיעדר: ליקויים בתפקוד המיניפתולוגיה אנטומית או פיסיולוגית. מבוססים על הסתגלות ולמידה פסיכו-סקסואלית לקויות.

-שלב התשוקה. 1בתגובה המינית ארבעה שלבים והפרעה יכולה לחול בכל אחד מהשלושה הראשונים: - תחושה סובייקטיבית של עונג ושינויים פיזיים כמו זקפת הפיןשלב הריגוש. 2פנטזיות על הפעילות המינית.

- במהלכו חווים תחושתשלב הפורקן. 4- משתחרר המתח המיני. שלב האורגזמה. 3ורטיבות הנרתיק. רגיעה.

ליקויים בתשוקה המינית-

- ליקוי שבו לגבר/ לאישה עניין מועט במין או העדר דחף מיני.הפרעת תשוקה מינית היפואקטיבית

- רתיעה חיצונית והימנעות מוחלטת מכל מגע מיני עם הבן זוג.הפרעת רתיעה ממין

ליקויים בעוררות המינית

הפרעת זקפה אי יכולת להשיג או לשמר זקפה שדי בה לקיום יחסי מין. -הפרעות זקפה אצל גברים - חווההפרעת זקפה נרכשת או מצבית- הגבר מעולם לא היה יכול לשמר זקפה מספקת לחדירה. תמידית

לפחות משגל מוצלח אחד, אך בהווה אינו מסוגל לשמר זקפה.

- היעדר תחושה של עוררות מינית וחוסר תגובתיות למרבית הצורות שלהפרעת עוררות מינית אצל נשיםהגרייה הארוטית פיזית או רגשית. הביטוי הגופני הוא באי יכולת של הנרתיק להיות לח בגרייה מינית.

ליקויי אורגזמה:

הופעה נשנית, של אורגזמה או פליטת זרע לאחר גירוי מזערי. זה קורה לפני החדירה-פליטת זרע מוקדמתבזמן או מיד אחריה.

31

- פליטת זרע מעוכבת או חוסר יכולת לפלוט זרע במהלך קיום יחסים.הפרעת אורגזמה אצל גברים

- עיכוב מתמשך בהשגת אורגזמה לאחר שלב ריגוש מיני נורמאלי או היעדרהפרעת אורגזמה אצל נשיםאורגזמה בכלל. באוננות או ביחסי מין.

הפרעות כאב מיני

עיוות לא רצוני של השרירים בפתח הנרתיק )שאינה נובעת מהפרעה גופנית( המונעת חדירה.- וגיניזמוסלפעמים נובע מטראומות בעבר.

משגל מכאיב, יכול להופיע אצל גברים אבל שכיח לנשים. צורה של ליקוי בתפקוד המיני שמקורו-דיספרוניה בליקוי אורגני כמו דלקות או פתולוגיה מבנית באיברי המין. לעיתים הליקוי פסיכולוגי כמו רתיעה של אישה

מיחסי מין.

: גורמים לליקויים בתפקוד המיני

היעדר מידע או מידע שגוי שיש לצעירים ועלול לפגום בכשרות. רבים למדו שמין הוא למידה מכשילה - דבר רע והעכבות שנוצרו מכך עלולות לעורר חרדה.

חרדה ואי כשרות. פחד ,ותקשורת גרועה. העדר קירבה רגשית תנועת הנשים השיגה שינויים ויש מודעות למיניות האישה, זה גורם לנשים לצפות שנויים בתפקידים -

ליותר ומאיים על הגברים. המודעות למחלות שמועברות במגע מיני .

להתעללות מינית בילדות יכולות להיות השלכות לטווח הקצר והארוך גם: התעללות מינית בילדים ובעיותיה יחד. ההשלכות השכיחות ביותר לטווח הקצר הן פחדים, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, התנהגות מינית

מופגנת והערכה עצמית ירודה. כשליש מהילדים שסבלו מהתעללות מינית אינם מראים כל תסמינים.

גילו קשר בין דיווחים על התעללות מינית בילדות לבין פסיכופתולוגיה בבגרות, לרבות: הפרעת אישיות גבולית, הפרעת סומטיזציה, תסמיני ניתוק, כאבי אגן כרוניים והפרעת זהות מנותקת. התעללות מינית בגיל צעיר

עלולה להניב מגוון רחב של תסמינים מיניים, החל בהימנעות ממין עד למתירנות מינית.

הבעיההנושא הבעייתי ביותר כאשר מעלים זיכרונות מהעבר הוא מידת האמון שניתן לתת בילדים. הרווחת היא שילדים בגיל הגן לא בהכרח יכולים להבחין בין מעשים אמיתיים למדומים. כמו כן, ילדים מאוד

פתוחים וקלים להשפעה של אחרים, במיוחד מבוגרים. לפעמים במקרים משפטיים ההכוונה של עורכי הדין או גורמים נוספים פוגמת במיומנותו של השחזור, מכיוון שהמטפל מצביע מראש על מיקום מסוים בגוף הבובה

ילדים עלולים לחקותו ולהצביע לאותו מקום גם ולכן רמת הדיוק של השחזור נכשלת.

היתרון המרכזי הוא בגילוי הקשר בין התעללות מינית לפסיכופתולוגיה. השחזור יכול להקל עליו מבחינהפסיכולוגית, מכיוון שבד"כ מחשבות מסוג זה מודחקות מספר רב של שנים.

בעד שחזורנגד שחזור

הדחקת הזיכרונות עקב המצוקה שבמקרה זיכרון כוזב או מומצא

פתרון לפסיכופתולוגיההאשמת אדם מתעלל בגלל זיכרון כוזב

. שינוי הקוגניציות והמיומנויות2שינוי דפוסי העוררות המינית. .1: טיפול בעברייני מין: שלושה יעדים. הפחתת הדחף המיני. 3החברתיות כדי לאפשר פעולת גומלין מינית נורמאלית עם השותפים.

32

משתמשים בטיפול הרתעה שבו מציגים גירוי פרפילי בצמוד לאירוע מרתיע כגון ריחות לא נעימים או הלםחשמלי בזרוע או באיברי המין.

- הסכיזופרניות והפרעות הרהורי שווא 12 פרק

- פגיעה בתפיסה בחשיבה ובהתנהגות הפוגעת בקשר עם המציאות. פסיכוזה

פסיכוזה מופיעה ב: הפרעת הרהורי שווא )רק דלוזיות(, הפרעה סכיזואפקטיבית, הפרעה דמוית סכיזופרניה,-PSTD )רק בשלב הדיכאון(, סכיזופרניה, 2 ו- 1דיכאון קשה עם מאפיינים פסיכוטיים, הפרעה דו קוטבית

בעיות סמים, בעיה נירולוגית, תופעות לוואי של תרופות.הפרעת דחק פוסט טראומטית )רק הלוצינציות(,

- תודעה מפוצלת/שסועה. הסכיזופרן הטיפוסי איבד את נקודות האחיזה החיוניות לו להשתלבותסכיזופרניה נאותה ולתקשורת עם סביבתו האנושית. ההתנתקות מהמציאות באה לידי ביטוי במוזרויות במעשים,

בחשיבה, בתפיסה, ברגשות, בתחושת העצמי ובדרך ההתייחסות לזולת. מלווה בחוסר ארגון בתפיסה, חשיבה ורגש אותו אדם אינו מתפקד גם חברתית. חוסר ארגון בתהליכי החשיבה, היעדר לכידות בין החשיבה לרגש,

ומגמה פנימית של התרחקות )התפצלות( מהמציאות.

. הסכיזופרניה היא בעלת מרכיב תורשתי. סכיזופרניה נחשבת להפרעת20-30ההפרעה מופיעה לרוב בגילאי הנפש החמורה ביותר עקב, מורכבותה, שיעורה הגבוה יחסית ועקב נטייתה לשוב ולהופיע או להפוך לכרונית.

השתמש במושג "שטיון הבחרות" כדי לתאר קבוצת מצבים שנראה כי המאפיין המשותףקרפליןבראשית טבע את המונח סכיזופרניהבלוילרלהם הוא התדרדרות נפשית המתחילה בשלב מוקדם בחיים. לאחר מכן

)תודעה מפוצלת( מכיוון שחשב שהמאפיין העיקרי של ההפרעה הוא חוסר ארגון בתהליכי החשיבה, היעדרלכידות בין המחשבה לרגש, ומגמה פנימית של התרחקות מן המציאות.

- תוספת למלאי הרגיל של התנהגויות של האדם כמותסמינים חיוביים: חלוקה של תסמיני סכיזופרניה - חסך שלתסמינים שלילייםהזיות, הרהורי שווא, סערת רגשות וכו`, כשפסיכוזה היא לב התסמינים הללו.

התנהגויות שקיימות במלאי של אדם בריא כמו הבעה רגשית פגומה, חשיבה איטית, ירידה או חוסר בדיבור וכו'. עיקר הפגיעה בחייו של החולה נובעת מהתסמינים השליליים ושניהם קיימים אצל רוב החולים. מבחינה

טיפולית התסמינים השליליים מהווים אתגר. רווחת הדעה שהם אינם ניתנים לטיפול בניגוד לחיוביים, אךבשנים האחרונות עם כניסת תרופות חדשות נראה שיש סיכוי לטפל גם בהם.

- הרהורי שווא, עיוותים בתוכן החשיבה. דוגמא- "אני חושב שאני המשיח".דלוזיה

החושים(, דוגמא- "אני שומע קולות".5- הזיות, עיוות בתפיסה )יכול להיות ב-הלוצינציה

- מתפתחת בהדרגה לאורך זמן, שלא בתגובהסכיזופרניה תהליכית- התמונה הקלינית בסכיזופרניה - התפרצותסכיזופרניה תגובתיתלגורמי דחק ספציפיים וברורים ונוטה להיות מתמשכת. קשה לריפוי.

תסמיני סכיזופרניה באופן פתאומי ודרמטי, ומתבטאת בסערה רגשית חזקה ותחושות בלבול. ניתן לזהות גורםדחק מזרז. הפרוגנוזה לריפוי בעתיד טובה יותר מאשר בסכיזופרניה תהליכית.

סכיזופרניה לאבחון DSM-IV אמות מידה של

לפחות שניים מהתסמינים שכל אחד נמשך למשך זמן ניכר במהלך חודש: הרהורי שווא, הזיות, דיבור לאא. מאורגן )אובדן קשר תכוף או דיבור סתום(, התנהגות מאוד לא מאורגנת או קטטונית, תסמינים שליליים

)דיבור מועט, או מיעוט תוכן רעיוני בדיבור(, או היעדר רצייה )חסך ב"רצון" אואלוגיהכגון: רידוד רגשות, מספיק תסמין אחד אם הרהורי השווא מוזרים או אם בהזיות יש קול/ות המבקר/ים את *היעדרו(.

מחשבותיו ורגשותיו של המטופל. רמת התפקוד נופלת במידה ניכרת מזו שהושגה לפני התפרצותתעסוקתי: ליקוי בתפקוד החברתי/ב.

ההפרעה, במשך ניכר מהזמן ובתחום עיקרי אחד או יותר )עבודה, יחסים בין אישיים או דאגה לצרכיםאישיים(.

33

עם תסמינים אופייניים חזקים )מאמת1 חודשים כאשר לפחות חודש 6תסמינים מתמשכים לפחות משך: ג. מידה א'(. עשויה לכלול תקופות של תסמינים מבשרי מחלה או שרידיים: תסמינים שליליים בלבד או

מתונים.2לפחות שלילת הפרעה סכיזואפקטיבית והפרעת מצב רוח.ד.שלילת שימוש בחומרים או מצב רפואי כללי.ה.קשר להפרעת התפתחות רחבת היקף.ו.

מאפייני הסכיזופרניה-

- דברי החולה אינם הגיוניים למרות שמתיישבים עם כללי הסמנטיקה והםשיבושים בשפה ובתקשורת.1אינם נובעים מחוסר השכלה אלא כתהליך של מעידה קוגניטיבית.

- דלוזיות. הבולטים בהם הם אמונה שהאדם נשלט בידי גורם חיצוני אושיבושים בתוכן החשיבה.2שמחשבותיו הפרטיות משודרות לאחרים ללא אבחנה.

- האדם אינו מסוגל לעבד את כמות המידע החושי שאליו כולנו נחשפים. תופעותהפרעות בתפיסה.3נוספות של הפרעות בתפיסה הן הזיות )הלוצינציות(, תפיסות כוזבות כמו שמיעת קולות.

- האדם עשוי להיראות חסר רגש אך הליקוי הוא ביכולת לבטא את הרגש ולא ברגש עצמו.רגש לא נאות.4במצבים חריפים עשוי להראות רגש אך שאינו תואם את המצב בפועל.

- עלול לחוש מבולבל בדבר זהותו עד כדי אבדן העצמי. עשוי לאמץ זהות חדשהתחושת עצמי מבולבלת.5או לחוש בלבול לגבי היבטים שונים של גופו לרבות מינו.

פעילות המכוונת למטרה משתבשת, הליקוי חל בתפקוד השגרתי כמו עבודה, יחסים -רצייה משובשת.6וכו`.

- הקשר עם העולם החיצוני מתרופף מלווה בשכלול של העולם הפנימי.נסיגה לעולם פנימי.7 - תופעות מוזרות של התנועה, נע בין פעלתנות יתר לירידה ניכרת בתנועההתנהגות מוטורית משובשת.8

כולה או סירבול ניכר. לדוגמא: תנוחות נוקשות, אילמות, גינונים טקסיים והעוויות )עיוותים בפנים( משונות.

לאחר שאדם עונה על כל הקריטריונים של סכיזופרניה הוא מאובחן בשלב שני בתת סוג מסוים שלה.

סוגי הסכיזופרניה:

: סכיזופרניה שכיחה. קטגוריית "פח זבל". אדם זה מתאים לתסמינים כלליים שלסכיזופרניה לא מובחנת סכיזופרניה אבל לא ניתן לשייך אותו לסוג מסוים בגלל תמונה של תסמינים מעורבים. יש את כל התסמינים

אך ללא מאפיין עיקרי שיאפשר לסווג את סוג הסכיזופרניה. תסמינים כגון: מבוכה, בלבול,סערת רגשות, הרהורי שווא של התייחסות, ריגוש, אוטיזם דמוי חלום וכד'. הרבה פעמים מאפיינת את השלבים הראשונים

של המחלה- בשלב מאוחר יותר יכול להתפתח לאחד הסוגים האחרים.

תסמינים מוטוריים בולטים הנעים בין ריגוש לקהות. במהלך קהות קטטונית האדםסכיזופרניה קטטונית: נוטה להישאר חסר תנועה בתנוחה נוקשה ובלתי משתנה, שותק ולוטש עיניים בחלל הריק, לעיתים באותה

תנוחה במשך שעות ואפילו ימים, עד שידיו ורגליו מכחילות ומתנפחות מחוסר תנועה. כמה מחולים אלה נוחים מאוד להשאה ויצייתו אוטומטית לפקודות או יחקו פעולות של אחרים או יחזרו על דבריהם. הם אינם שולטים

על צרכיהם ועשויים להטיל שתן ולהזיל ריר. הסכיזופרן הקטטוני עלול לחשוב שאם יזוז כל העולם יתמוטט בגללו. לפעמים המצבים מתחלפים ואנשים אלה נוטים להיות תקיפים, אלימים ומלאי רגשות. לסכיזופרן

הקטטוני יש התפרצויות. במהלך ריגוש קטטוני האדם עשוי לדבר או לצעוק בהתרגשות דברים סתומים, לצעוד במהירות קדימה ואחורה, לעסוק בגלוי בפעילות מינית, לנסות לפגוע בעצמו, להתאבד או לתקוף אחרים

באימפולסיביות ולנסות להרוג אותם. מצבי הריגוש עשויים להימשך שעות, ימים ואף שבועות. בשל הפתאומיות והתזזית הקיצונית של התקפים אלה, חולים כאלה מסוכנים לעצמם ולסביבה. אחד הפירושים

לחוסר תנועה הוא הבריחה מעודף מידע חיצוני ואי יכולת סינון.

- יותר נדירה, חמורה יותר ופורצת בגיל מוקדם יותר. לאדם ישנה היסטוריה שלסכיזופרניה לא מאורגנת מוזרות, קפדנות יתר על פרטים סתמיים, והתעסקות יתר בסוגיות מעורפלות של דת ופילוסופיה. לעיתים

קרובות, האדם יהרהר בתוצאות העגומות של הפרות קלות של מוסכמות חברתיות כגון אוננות. ככל שהפרעה

34

מתקדמת הוא נעשה אדיש וילדותי יותר מהבחינה הרגשית. חיוך טיפשי שאינו הולם את הנסיבות, צחוק חלול בתגובה לגרייה מזערית או ללא גרייה כלל. הדיבור נעשה סתום ועשוי להכיל מידה רבה של שפת תינוקות,

צחקוקים ילדותיים, שימוש חוזר ונשנה במילים הנשמעות דומות זו לזו ושיבוש ברצף המחשבות עד שדיבורו נשמע כמו משחק מילים או חסר פשר. הזיות שמיעה מופיעות הרבה, קולות אלה מאשימים את האדם

במעשים לא מוסריים, "לשפוך זוהמה" לתוך ראשם, ולקרוא להם בשמות גנאי. הרהורי השווא לרוב משתנים במהירות, חסרי שיטה ודמיוניים. לעיתים נעשים החולים עוינים ותוקפניים. הם עשויים להראות גינוני התנהגות

משונים כגון העוויות פנים, דיבור ומחוות ידיים של החולים כלפי עצמים, צחוק והתייפחות פתאומיים ובלתי מוסברים, עניין חריג בשתן ובצואה, התנהגות מגונה. הם אדישים למצבי החיים האמיתיים. הפרוגנוזה, כלומר

הסיכוי להתרפות, הוא קטן ביותר.

סכיזופרניה שכיחה וקלה. היסטוריה של חשדנות הולכת וגוברת וקשיים חמוריםסכיזופרניה פרנואידית: ביחסים בין אישיים. התסמינים השולטים הם הרהורי שווא פרנואידיים, אבסורדיים, המשתנים לעיתים

קרובות. הרהורי שווא של גדלות או רדיפה הם שכיחים ביותר ומקיפים עלילות יוצאי דופן. הרהורי השווא מלווים לרוב בהזיות מלאות חיים, קוליות, חזותיות ואחרות. החשיבה וההתנהגות של האדם הולכות ומתרכזות

בנושאי הרדיפה או הגדלות או שניהם, דבר שמספק לחולה תחושת זהות וחשיבות. הסכיזופרן הפרנואיד מתפקד יחסית מאחר וכל השיגעון מתרכז בפרנויה אריגתם של הרהורי השווא וההזיות במבנה פרנואידי

גורמת לאובדן שיקול דעת ביקורתי ולהתנהגות מוזרה ולא צפויה. בתגובה לפקודה של "קול" הוא עלול לנהוג באלימות. סכיזופרניים פרנואידיים עלולים להיות מסוכנים ואלימים כלפי בני האדם שהם מאמינים כי רודפים

אותם. לרוב סכיזופרניה פרנואידית מתפרצת מהר.

התקפי סכיזופרניה בעוצמה נמוכה. סימנים מתונים של סכיזופרניה שנותרו לאחר אירועסכיזופרניה שרידית: סכיזופרני. קטגוריה של בני אדם שהתנסו באירוע סכיזופרני והחלימו ממנו במידה שהם לא מראיםסימפטומים פסיכוטיים. אבל קיימים עדיין תסמינים קלים מהעבר כגון אמונות מוזרות ורגש שטחי.

דפוסי סכיזופרניה אחרים:

חודשים.6- אדם בעל תסמיני פסיכוזה דמויות סכיזופרניה הנמשכים פחות מ- הפרעה דמוית סכיזופרניה המצב הפסיכוטי החל מתחילת ההתדרדרות שבאה לידי ביטוי בהתנהגויות מוזרות, היעדרות מהעבודה ועוד.

כיום, כל מקרי הסכיזופרניה האמיתית, שבהם ההתפרצות חלה רק בזמן האחרון, מקבלים תחילה את האבחנה הפרעה דמוית סכיזופרניה. אפשרויות החלמה טובות יותר משאר הסכיזופרניות. כנראה נוצרה כדי

למנוע את ההשפעות השליליות של תיוג סכיזופרניה.

- )מתת סוג דו קוטבי או דיכאוני( חל על בני אדם המראים מאפיינים של סכיזופרניההפרעה סכיזואפקטיביתוהפרעת מצב רוח חמורה גם יחד.

גורמים סיבתיים בסכיזופרניה

ביולוגים:

- למרות שקשה לבודד את הגורם הגנטי מגורמים אחרים ולמרות שטרם נמצא הגן האחראיתורשה.1 )כנראה שהפגיעות לסכיזופרניה מושפעת מריבוי גנים- מעורבות פולגנית(, נמצא שלגורמים הגנטיים

תפקיד נכבד. מחקרים שנעשו: - רוב המחקרים מראים שהתאמה של סכיזופרניה גבוהה יותר בין תאומים זהים מקרוביםתאומיםא(

אחרים כולל תאומים לא זהים. אילו הסכיזופרניה הייתה גנטית בלבד שיעור ההתאמה אצל תאומים אך למעשה יש יותר זוגות לא תואמים מתואמים.100%זהים היה

- השערתה הייתה שתתגלה השפעה גנטית אצל הצאצאים של התאום הלאצאצאי תאומים )פישר(ב(סכיזופרני בזוגות הלא תואמים ואכן זה הממצא.

- בדק ילדים לאמהות סכיזופרניות שנמסרו לאימוץ וילדים לאמהות לא סכיזופרניותאימוץ )הסטון(ג( מהבנים לאמהות הסכיזופרניות אובחנו כסכיזופרניים ואף אחד16.6%שנמסרו לאותן משפחות.

35

מהבנים לאמהות הלא סכיזופרניות לא אובחן כך. הילדים לאמהות סכיזופרניות היו פגיעיםלפסיכופתולוגיה באופן כללי ולאו דווקא לסכיזופרניה.

- )נולדו להורה סכיזופרני ולכן הם בעלי נטייה מוקדמת למחלה(. המחקר השווהילדים בסיכון גבוהד( בין ילדים בסיכון שנשארו במשפחות הביולוגיות לבין ילדים בסיכון שהועברו לקיבוצים. קבוצת

הביקורת הייתה ילדים בסיכון נמוך. נמצאו הבדלי התנהגות רבים בין הילדים בשתי הקבוצות לבין הילדים בקבוצת הביקורת, אך בין הילדים בסיכון גבוה שגדלו במשפחה ובין אלה שגדלו בקיבוץ נמצאו

רק הבדלים מעטים. בקבוצת הקיבוץ היו יותר מקרי סכיזופרניה. תומכים בממצא שהורה סכיזופרניהוא מנבא טוב של הפרעה פסיכולוגית כלשהי כולל סכיזופרניה.

- ללידה בסוף החורף יש יותר סיכוי לסכיזופרניה. כנראה בגלל שפעת שמסתובבתאפקט עונת לידהה(באותה תקופה.

- עודף פעילות דופמין באתרים סינפטים מסוימים הם הגורם לסכיזופרניה.השערת הדופמין- ביוכימי.2 השערה זו חלשה משום שתרופות חוסמות דופמין אינן ספציפיות לטיפול בסכיזופרניה )אלא לטיפול כל

מיני סוגי פסיכוזות( וחסימת הקולטנים מושגת מהר מידי מכדי להתיישב עם התמונה הקלינית של שיפורהדרגתי אצל חולה סכיזופרניה. אך השערת הדופמין עדיין הסבר טוב יותר לסכיזופרניה.

- חוסר איזון בתהליכים נירו פיסיולוגיים שונים, ועוררות חריגה של מערכת העצביםנירו פיזיולוגים.3 האוטונומית יכולים לפגום ביכולות הנורמאליות של הקשר ועיבוד המידע. כנראה ששיבושים אלו עומדים

ביסוד העיוותים הקוגניטיביים והתפיסתיים האופייניים לסכיזופרניה. לדוגמא אצל חלק ניכר מן הסכיזופרנים התגלו ליקויים ביכולת לעקוב בעיניהם אחרי מטרה נעה. אולי ליקוי זה רלוונטי לסכיזופרניה.

בנוסף נמצא כי בני אדם שרק נתונים בסיכון לסכיזופרניה מתנסים לעתים קרובות בקשיים בשמירה על קשב, בעיבוד מידע וכמה סימנים נוספים לפגימה בתפקוד הקוגניטיבי קודם להתמוטטות הסכיזופרנית.

בעיות במסנן הקוגניטיבי. - במקרי סכיזופרניה מסוימים, במיוחד באלה שמהלכם כרוני עם תסמינים שליליים, קיימתנירו אנטומיים.4

התרחבות חריגה של חדרי המוח.

מדענים חולקים על הרעיון שסכיזופרניה נגרמת בעיקר מגורמים ביולוגיים ומציינים: פסיכו חברתייםשגורמים אלה הם רק חלק מצירוף דיאתיזה דחק ומדגישים דווקא את תפקיד הגורמים הפסיכו חברתיים:

-הורות סכיזופרניתבעבר "האשימו" את האם כמשפיעה על הילדים וגורמת להם להפרעת סכיזופרניה. .1 אמהות דוחות, שתלטניות, קרות ,מגוננות מדי ואדישות לרגשות וצרכים של הזולת. אם כזאת הם דוחה

את הילדים אבל תלויה בהם לסיפוק רגשי. מחקרים בדקו ילדים שהוריהם דחו אותם והיו עוינים כלפיהם-הממצאים הראו שאין להאשים את ההורים.

)סכסוך חמור בין ההורים(. הממצאים מראים כי יששסע נישואיןמחקרים בדקו ילדים בבתים שבהם יש .2השפעה שגורמת לילדים להיות סכיזופרנים אך יש גם ילדים בריאים.

- האם אוהבת במישור המילולי אך דוחה וחרדהתקשורת כפולת מסר )בטסון(מחקרים בדקו מקרים של .3במישור הרגשי-ילד להורה כזה נעשה חרד אך אין אישור מוצדק שזה גורם לסכיזופרניה.

במחקרים נמצא שבעשרת השבועות שקדמו להתמוטטות הסכיזופרניה של החולה הייתה עלייה בדחק.4בחייו.

- זהו סוג של תקשורת שלילית )מעורבות יתר רגשית עם החולה וביקרתיות מופרזת( כלפי חולהרגש מובע.5 מצד משפחתו שגורם לחזרה של סכיזופרניה לאחר שהופיע כבר. רגש מובע יכול להיות עז במיוחד כאשר

בני משפחה דבקים בהשקפה שהפרעה ותסמניה נתונים לשליטתו הרצונית של החולה. פגיעות לסכיזופרניה נמצאה קשורה לקושי בהבעה רגשית, יותר רגשות שליליים, ניתוק חברתי וסרבול.6

מוטורי.

חברתיים תרבותיים:

למרות הטענה שתפוצת הסכיזופרניה שווה בכל העולם נמצא שיש הבדלים בין קבוצות ואזורים שונים. אין.1 הסבר להבדלים אך יש הטוענים שהם נובעים מהשקפת החוקרים בתרבויות שונות לגבי מה נורמאלי ומה

לא.

36

מרפי טוען שככל שהמעמד הסוציו אקונומי נמוך כך גוברת תפוצת הסכיזופרניה, אך ישנן גם ראיות.2שאנשים הסובלים מסכיזופרניה, תפקודם משתבש ולכן הם מדרדרים בסולם החברתי.

בעבר אושפזו סכיזופרנים בבתי חולים מרוחקים וטופלו בכפייה בכתונת משוגעים או שוק חשמלי.- טיפולים הוכנסו לשימוש תרופות מקבוצת הפנותיאזין. הטיפול50רובם לא השתחררו מעולם. באמצע שנות ה-

בתרופות, בעיקר בשילוב עם שיטות טיפול מודרניות אחרות מאפשר לטפל ברוב החולים במרפאות חוץ. מהסכיזופרנים25%המאושפזים ברובם משתחררים תוך שבועות ספורים, חלקם מאושפזים לסירוגין.

שנים עם טיפול תרופתי. אף שהתרופות האנטי פסיכוטיות הביאו בלי ספק ברכה בהקלת2-5מחלימים תוך כמה מהתסמינים המטרידים ביותר של הסכיזופרניה, הבעיות השרידיות שאינן מושפעות מהתרופות עלולות להישאר מכשול רציני בדרך להשתתפות מלאה בחיי החברה. אנשים אלו מתנסים בקשיים חברתיים קשים

ביותר שלא נפתרים ע"י התרופות. הטיפול הפסיכולוגי האפשרי הוא: תוכנית טיפול על בסיס קהילתי עם פיקוח מקצועי מזערי, כלכלת אסימונים לחולים כרוניים, פסיכותרפיה אישית עם פסיכולוג מומחה, הדרכה

במיומנויות חברתית והתערבות משפחתית להורדה של רגש מובע.

אנשים אלו מטפחים ומבטאים אמונות הנחשבות לכוזבות ולחסרות שחר- הפרעת הרהורי שווא )פרנויה( לחלוטין בעיני הסובבים אותם, ולפעמים אף פועלים על פיהן. אך בניגוד לסכיזופרנים הם עשויים להתנהג

באופן נורמאלי למדי במובנים אחרים. בהתנהגותם לא ניכרים חוסר הארגון והקיטוע העצום האופייניים לסכיזופרניה. מכיוון שאינם באים לטיפול וגם אם כן הם אינם משתפים פעולה, הפרעות אלה אינן ברות טיפול. בעלי הפרעת הרהורי שווא מסוגלים להסתיר את הפרעתם. אם אינם נעשים למטרד רציני, בד"כ הם מצליחים

להחזיק מעמד ולהישאר בקהילה ואינם מכירים במצבם הפרנואידי או מבקשים סיוע כדי להקל עליו. ואולם, במקרים מסוימים הם עלולים להיות מסוכנים וכמעט בכל המקרים הם "גלאי אי צדק" בלתי נלאים, הנוטים

לנקוט פעולות נקם מסוג זה או אחר כנגד רודפיהם המדומים. הפרעת הרהורי שווא מסווגת לפי נושא הרהוריהשווא:

השכיח ביותר. האדם )או מישהו קרוב אליו( חשוף לסוג כלשהו של מעשה הרהור שווא מסוג רדיפה - זדוני, כגון: ריגול, מעקב או הפצת שמועות כוזבות על התנהגות בלתי חוקית או בלתי מוסרית. לעיתים

קרובות ננקטים צעדים משפטיים ובמקרים חמורים אף ניסיונות לרצח.אמונה שהשותף המיני בוגד בו. הרהור שווא מסוג קנאה -)האדם מאמין כי אדם אחר ממעמד גבוה יותר, לרוב הרהור שווא מסוג ארוטומניה )שיגעון אהבה -

דמות ידועה, מאוהב בו ומעוניין לקשור עמו קשר מיני.)אמונה בלתי מעורערת של האדם כי הוא חולה במחלה גופנית או הרהור שווא מסוג סומטיה )גופני -

הפרעה כלשהי, לרוב בעלת אופי נדיר או יוצא דופן. אמונה בתכונות חיוביות יוצאות מהכלל כגון: מעמד, עוצמה, יכולת, כשרון, יופי הרהור שווא מסוג גדלות -

ועוד. או שיש לו יחסים עם אדם בעל תכונות אלה בד"כ אישיות ידועה.סיווג מקרים שבהם מתקיימים צירופים של כל אלה אך ללא נושא שולט יחיד. הרהור שווא מסוג מעורב -

התמונה הקלינית בהפרעת הרהורי שווא מסוג רדיפה

אדם פרנואידי, או בעל הרהורי שווא, חש ש"אויבים" נטפלים אליו ומנצלים אותו, נוהגים הו שלא כיאות, גונבים ממנו או מעוללים לו דברים רעים אחרים. מערכת הרהורי השווא מתרכזת בד"כ סביב נושא מרכזי אחד, כגון:

ענייני כספים, משרה, המצאה, בן זוג בוגדני או פרשה אחרת בחיים. נראה כי רוב הלוקים בהפרעות הרהורי שווא היו ילדים מרוחקים, חשדניים, מתבודדים, חורשי סוד, עקשניים ומתנגדים לענישה. בכעסם היו נעשים זעופים ומדוכדכים. רק לעיתים נדירות הראו דפוס של משחק נורמאלי עם ילדים אחרים או גילוי של חיברות

מוצלח מנקודת מבט של יחסים אוהבים וחמים. יתכן אפוא שאלו הסיבות לסגנון הבין אישי המרוחק והלאידידותי, שטמונים עמוק בעברו של האדם.

: רצף אירועים בדרך חשיבה פרנואידית

- האדם מפקפק במניעי הזולת, פוחד מפני ניצול ועומד על המשמר דרך קבע.חשדנות.1

37

- האדם תופס את פעולות הזולת באופן סלקטיבי כך שיאשרו את חשדותיו לגביהםחשיבה הגנתית.2ומאשים את האחרים בכישלונותיו.

- האדם מגיב לעוולות ומעשי אי צדק מדומים בזעם ובעוינות והופך להיות יותר ויותר חשדן.עוינות.3 - הרגע שבו הכל "מסתדר ומתבהר". האדם מבין את התחושות והאירועים המוזרים הארה פרנואידית.4

שהתנסה בהם כנובעים מתוך רדיפה. מכאן ימשיך לעוות ולסלף את המתרחש כך שיתאים להנחת היסודההגנתית שלו ותתאים להרהורי השווא.

- לאדם יש הרהורי שווא על השפעה ועל רדיפה, שיתכן כי מבוססים על גרעין של אמת,הרהורי שווא.5ומוצגים בדרך הגיונית ומשכנעת. לעיתים קרובות מתפתחים גם הרהורי שווא של גדלות.

אף שמחשבות רדיפה הן הנושא העיקרי בהרהורי השווא, פרנואידים רבים מפתחים גם הרהורי שווא של גדלות, שבהם הם מייחסים לעצמם יכולות עליונות או ייחודיות. רעיונות "נשגבים" כאלה מתרכזים בשליחויות

משיחיות, תיקונים פוליטיים או חברתיים או המצאות יוצאות דופן.

אדם בעל הרהורי שווא עשוי להראות נורמאלי לחלוטין מבחינת התנהגותו . הזיות וסימנים אחרים לפסיכופתולוגיה נדירים ביותר. לכן כשהם מציגים את הרהורי השווא שלהם הם נתפסים כמשכנעים ביותר,

במיוחד בעיני אנשים השקועים באי ודאויות משלהם.

לא תמיד ניתן לקבוע מהי מידת האמת או הכזב שברעיון כלשהו, ויש רעיונות כוזבים בעליל, שבני אדם רבים מאוד דבקים בהם בכנות ובאמונה שלמה. מסיבה זו, ההגדרות הרשמיות ל"הרהורי שווא" מציינות בד"כ כי

הרעיון צריך להיחשב לחסר שחר לחלוטין בעיני הרוב המכריע של הקהילה שהאדם שייך אליה.

פרנואידים אינם תמיד מסוכנים כפי שעולה מהספרות העממית, אבל תמיד קיים הסיכוי שיחליטו לנקוטבפעולה נגד אויביהם, וזו עשויה להיות הרסנית.

- היא נמשכת מקסימום חודש ואינה כוללת תסמינים נוספיםהפרעה פסיכוטית משוטפת )שיגעון בשניים( חוץ מאשר הרהורי שווא. בהפרעה זו אדם מאמץ לאישיות שלו את הרהורי שווא ודפוסים פסיכוטיים של אדם

אחר ולכן בו זמנית שני בני אדם או יותר מפתחים הרהורי שווא משולבים ומתמידים.

השוואה בין הפרעת אישיות פרנואידית, הפרעת הרהורי שווא פרנואידית וסכיזופרניה פרנואידית

הפרעת הרהורי שווא )פרנויה(סכיזופרניה פרנואידיתמאפייןמסוג רדיפה

הפרעת אישיותפרנואידית

דלוזיות )מחשבותשווא(

קיים סביב נושא הרדיפה-

ממש מוזרות וחמורות

קיים סביב נושא הרדיפה- סביב

מחשבה ספציפית. פחות

מוזרות

לא קיים

לא קייםלא קייםקייםהלוצינציות )הזיות(

לא קייםלא קייםקייםתסמינים שליליים

ליקוי בתפקודהחברתי\ תעסוקתי

קיים רק סביב הדלוזיות בצורהקיים בצורה קשה

קלה

קיים בצורה בינונית

מתחיל בגיל הבגרותלפחות חודשלפחות חצי שנהמשך

המוקדמת ומתמשך

לא קייםקיים בחלק מהמקריםקיים בחלק מהמקריםמחשבות גדלות

קייםקייםרופףקשר למציאות

רמת פירוקהאישיות

קלבינוניקשה

38

המחלה מתפתחת ואזמאפיינים קבועים

קבועה

המחלה קבועההמחלה מתפתחת

- הפרעות מוח ופגמים קוגניטיביים אחרים 3 פרק

תפקוד אינטלקטואלי כללי הנמוך מהממוצע במידה משמעותית, המלווה במגבלות משמעותיותפיגור שכלי:בתפקוד ההסתגלותי.

כדי להתאים לאבחנה. כל שווה ערך תפקודי לפיגור שכלי שהופיע אחרי18התופעות צריכות להופיע עד גיל יחד עם הפרעות אישיות.DSM-IV ב- II ייחשב לשטיון ולא לפיגור שכלי. פיגור שכלי מקודד על ציר 18גיל

הפרעות פסיכיאטריות ובמיוחד פסיכוזות מופיעות אצל מפגרים בשיעור גבוה בהרבה מכלל האוכלוסייה. רבים , ואולי רובם, אינם מאובחנים רשמית כמפגרים, מה שמלמד70מבני האדם שמנת המשכל שלהם נמוכה מ-

כי הם "מצליחים" לעמוד בדרישות ההסתגלות ברמה מזערית מתקבלת על הדעת. שיעור האבחנות . תפקודם האינטלקטואלי15 ומגיע לשיאו בגיל 6-5הראשונות של פיגור שכלי עולה במידה ניכרת בגילאי

הנמוך מהממוצע מתגלה רק כשהקשיים בלימודים מביאים להערכה מאבחנת. כשיש שירותים הולמים לחינוך ילדים מקבוצה זו, הם מסוגלים בד"כ להגיע לשליטה במיומנויות למידה יסודיות ולהגיע לרמה משביעת רצון

של התנהגות מסתגלת מהבחינה החברתית.

( הם הרוב המכריע של המאובחנים כמפגרים בשכלם. נחשבים ל"בני למידה"IQ 70-50- )פיגור שכלי קל . הסתגלותם החברתית דומה לרוב11-8ורמתם האינטלקטואלית כבוגרים דומה לזו של ילדים ממוצעים בני

לזו של מתבגרים אף שלרוב ללא הדמיון, כושר ההמצאה והשיפוט של מתבגרים נורמאליים. בד"כ אינם מראים סימנים של פתולוגיה במוח או חריגות גופניות אחרות אך זקוקים למידה כלשהי של השגחה עקב

יכולותיהם המוגבלות לחזות מראש את תוצאות מעשיהם. באמצעות אבחון מוקדם וסיוע מצד ההורים ותוכניות חינוך מיוחד, רובם המכריע של המפגרים הגבוליים והקלים יכולים להסתגל לחברה, לרכוש מיומנויות

אקדמיות ותעסוקתיות פשוטות ולהיות לאזרחים המשתכרים למחייתם.

( נקראים "בני תרגול". הם יכולים לשלוט במיומנויות שגרתיות מסוימות כגון:IQ 50-35- )פיגור שכלי בינוני בישול או עבודות שירות קלות אם יקבלו הוראות מפורטות. רמתם האינטלקטואלית כבוגרים דומה לזו של

. חלקם מסוגלים ללמוד קצת קרוא וכתוב, הם עשויים להגיע לשליטה נאה בשפה7-4ילדים ממוצעים בני מדוברת, קצב הלמידה שלהם איטי ורמת חשיבתם המושגית מוגבלת ביותר. הם נראים מגושמים ולא נאים,

ולוקים בעיוותים גופניים ובתיאום מוטורי גרוע. רובם ידידותיים ולא מאיימים אך יש ביניהם כאלה שהם עוינים ותוקפניים. לעיתים נדירות מוצאים אצל בעלי הפיגור הבינוני מיומנויות התמחות יוצאות דופן כגון: כשרון

מוסיקלי. באמצעות אבחון מוקדם, סיוע מצד ההורים והזדמנויות תרגול, רוב בעלי הפיגור הבינוני יכולים להגיע לעצמאות חלקית, לדאוג לעצמם בחיי היומיום, להתנהג התנהגות קבילה ואף להביא תועלת כלכלית בסביבה

משפחתית או בסביבה מוגנת אחרת.

( מכונים "מפגרים תלותיים". ההתפתחות המוטורית והדיבור מפגרים בדרגהIQ 35-20- )פיגור שכלי חמור חמורה וליקויי חישה ונכויות מוטוריות שכיחים ביותר. הם מסוגלים לפתח רמות מוגבלות של היגיינה אישית ומיומנויות של עזרה עצמית, המפחיתות את מידת תלותם בזולת אך הם תמיד יהיו תלויים באחרים בטיפול

בהם. יכולים לבצע מטלות תעסוקה פשוטות תחת פיקוח.

( מוגדרים "כמפגרים סיעודיים". לרובם יש ליקויים חמורים בהתנהגותIQ 25-20- )פיגור שכלי עמוק ההסתגלותית ואינם מסוגלים לבצע מטלות פשוטות ביותר. דיבור שימושי, במידה ומתפתח, הוא בסיסי ביותר.

לוקים בעיוותים גופניים קשים, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית וצמיחה מעוכבת. התקפי פרכוסים, אילמות, חירשות וחריגות גופניות ולכן הם זקוקים להשגה מתמדת לכל חייהם. לרוב בריאותם ירודה ולכן

תוחלת חייהם קצרה.

39

מקרי פיגור שכלי חמור ועמוק ניתן לאבחן ללא קושי בגיל הינקות עקב עיוותים גופניים גלויים לעין ועיכוב בולט בהקניית הרגלים. אך למרות הלקות בתפקודם האינטלקטואלי הם עשויים להיות בעלי יכולות גבוהות

בתחומים אחרים.

מבעלי הפיגור השכלי קשורים בפתולוגיה אורגנית ידועה במוח. במקרים25%כ- : פגמי מוח בפיגור שכלי אלה, הפיגור הוא כמעט תמיד בינוני או חמור. פיגור מסיבות אורגניות דומה מבחינות מהותיות לשטיון. להלן

חמישה מצבים ביולוגיים העלולים להביא לפיגור שכלי:

ממלאים תפקיד באטיולוגיה של סוגי פיגור נדירים אך חמורים כמוגורמים גנטיים-כרומוזומליים- .1 שבור., שיבושים גנטיים אחראים לשינויים בחילוף החומרים אשרXתסמונת דאון או מצב של כרומוזום

משפיעים לרעה על התפתחות המוח. - אישה בהיריון שנגועה בעגבת או איידס, חולה באדמת או משתמשתזיהומים וחומרים רעילים.2

בתרופות, סמים או אלכוהול.- תינוקות שנולדו במשקל נמוך, חבלה גופנית בזמן הלידה, ועוד. פגות וטראומה.3- מחסור בחמצן במוח בגלל עיכוב בנשימה או עקב סיבות אחרות.היפוקסיה.4עודף קרינה..5תזונה לקויה. .6

תסמונות פיגור אורגניות:

ידוע ביותר במצבים קליניים הקשורים בפיגור שכלי בינוני עד חמור. ניתן לאבחן תסמונת דאון : תסמונת דאון (. מקור הכרומוזום הנוסף46 במקום 47בבדיקת מי שפיר או בדגימת סיסי השיליה באם קיים כרומוזום עודף )

הוא האב. ילדים אלה נראים שונה: עיניים בצורת שקד, עור עפעפיים עבה במידה חריגה, הפה והאף שטוחים שיעור התמותה בקרב ילדים בעלי תסמונת דאון עמד20ורחבים, הצוואר קצר ורחב וכד'. בתחילת המאה ה-

. הודות לאנטיביוטיקה, תיקון פגמים אנטומיים קטלניים בניתוח וטיפול רפואי כללי משופר, יותר בעלי9על גיל תסמונת דאון מגיעים כיום לגיל הבגרות. בעלי תסמונת דאון מסוגלים ללמוד מיומנויות של עזרה עצמית,

התנהגות חברתית נורמאלית, ויכולות ידניות שגרתיות המאפשרות להם להיות להיעזר במשפחה או בסביבה המוסדית. כשירות מערכות היחסים החברתיות של הילד עומדת במתאם חיובי הן למנת המשכל שלו והן לקיומה של סביבה משפחתית תומכת. הם לוקים במיומנויות המילוליות ותלויות השפה. הפגם בדאון אינו

עקבי ביכולות שונות. נמצא כי גיל מתקדם של אחד משני ההורים מגדיל את הסיכון לטריזומיה החריגה, אף שלגיל האם השפעה גדולה יותר.21בכרומוזום

התינוק נראה נורמאלי בלידתו, אך חסר לו אנזים בכבד הדרוש לפירוק פנילאלנין שהיא : PKU פנילקטונוריה חומצה אמינית המצויה במזונות רבים. השגיאה הגנטית מביאה לפיגור רק לאחר צריכת כמויות משמעותיות

של פנילאלנין, דבר שעלול לקרות אם האבחון אינו מיידי. ככל שצריכת הפנילאלנין גדולה יותר כך הנזק למוח חודשים לאחר הלידה שהתסמינים הם: הקאות, ריח מוזר, התקפי12-6חמור יותר. ההפרעה מתגלה תוך

באמצעות בדיקת שתןPKUעיוות. העור והשיער של תינוקות שלא טופלו חיוור מאוד. גילוי מוקדם של להימצאות חומצה פנילפירובית, טיפול תזונתי ללא מוצרים המכילים פנילאלנין, והליכים נוספים עשויים למנוע

את ההפרעה. בכדי שתינוק יירש את המחלה שני ההורים צריכים לשאת את הגנים הרצסיביים.

פיגור שכלי הקשור בכמה מצבים הכרוכים בשינויים בגודל הראש וצורתו.חריגות בגולגולת:

יש עלייה בגודל המוח ומשקלו, התרחבות הגולגולת, פגימה בראייה, פרכוסים.גדלות ראש -סוג של פיגור שכלי בגלל התפתחות לקויה של המוח המונעת מעצמות הגולגולת להגיעקטנות ראש -

ס"מ.56 ס"מ במקום 43לגודלן התקין. ההתפתחות נעצרת בחודש רביעי או חמישי לחיי העובר ומגיעה ל- קטני ראש משתייכים לפיגור שכלי בינוני, חמור ועמוק אבל השפה כמעט ולא מתפתחת ויכולתם הנפשית

מוגבלת מאוד. מחלה זו נובעת מזיהומים בהריון או קרינות וכד'. אין טיפול יעיל לאחר שההתפתחותהלקויה כבר החלה. מאמצי המניעה היום מתרכזים במניעת זיהומים והקרנות בתקופת ההיריון.

מצב נדיר יחסית שבו ישנה הצטברות כמות חריגה של נוזל המוח והשדרה בתוך הגולגולתמיימת המוח - וגורמת לנזק ברקמות המוח והתרחבות הגולגולת. במקרה של מום מולד, הראש כבר מוגדל בעת הלידה

40

או מתחיל לגדול זמן קצר אחריה. ההפרעה עלולה להתפתח גם בתקופת הינקות או בגיל הגן, בעקבות התפתחות של המוח, שטף דם, דלקת קרום המוח ועוד. נזק זה מוביל לליקוי אינטלקטואלי ופגיעה בחושי הראייה והשמיעה או אובדנם. באבחון ובטיפול מוקדמים ניתן בד"כ למנוע נזק חמור למוח. לאחר שנגרם

כבר נזק ניתן לנקז את הנוזל שהצטבר בגולגולת באמצעות ניתוח.

תנאים חברתיים-תרבותיים גרועים, כגון: חסך בגרייה סביבתית נורמאלית,: פיגור שכלי תרבותי- משפחתי ממלאים כנראה תפקיד מרכזי באטיולוגיה של פיגור שכלי. רוב מקרי הפיגור השכלי הקל שייכים לסוג

התרבותי-משפחתי. שני סוגי פיגור משתייכים לקטגוריה זו:

פיגור שכלי הקשור בחסך חושי חברתי קיצוני כגון: בידוד ממושך במשך שנות ההתפתחות..1 פיגור תרבותי-משפחתי- הילד אינו נתון בבידוד קיצוני, אלא סובל מאיכות ירודה של פעולות גומלין עם.2

הסביבה.

בד"כ מדובר באמהות לא כשרות, בעלות מנת משכל נמוכה. ילדים אלה לוקים בד"כ בפיגור קל בלבד. הם אינם מראים כל פתולוגיה מזוהה במוח, ובד"כ אינם מאובחנים כמפגרים עד כניסתם לביה"ס. רובם מגיעים

מרקע משפחתי של קיפוח כלכלי, חוסר יציבות ושיבושים תכופים, רקע המאופיין בהיעדר גרייה אינטלקטואלית, באיכות ירודה של פעילות גומלין עם הזולת ובקיפוח סביבתי כללי. לרבים מילדים אלה עבר של לידה טרם זמנה, תזונה לקויה וטיפול רפואי מועט, אם בכלל. אך ברוב המקרים אין ליקוי תפקוד נוירולוגי

או גופני.

- פיגור מוגדר במונחי כשרות אינטלקטואלית וחברתית וחובה להעריך את שניהם לפניבעיות בהערכת פיגור הסיווג. טעויות בהערכת משכל יכולות לנבוע מ: טעויות בהעברת מבחנים ומתן ציונים, מאפיינים אישיים של

הילד כמו בעיות בשפה וכו`, נסיבות זמניות )מחלה, דחק במשפחה( שמשבשות את חייו, מגבלות המבחנים.

גם הערכת הכשרות החברתית מועדת לשגיאות- המיומנויות שמוערכות לפיגור אינן מאפשרות מדידהמהימנה ויש חשיבות לאמות המידה של המעריכים השונים.

חשוב להגיע לילדים בסיכון גבוה מוקדם ולספק להם גרייה קוגניטיבית שמאמינים כי היא היסודטיפול:להתפתחות היכולת השכלית.

. בעלי פיגור בינוני ללא פגם גופני שלוקים באי2. בעלי פיגור חמור בלווי פגם גופני. 1במוסדות גדלים: הסתגלות חברתית ומגיעים למוסד בגלל עבריינות או התנהגות בעיתית.

- שילוב ילדים בעלי פיגור שכלי קל בכיתות לימוד רגילות במשך רוב שעות יום הלימודים מביאהזרמה למרכז להצלחה רבה יותר בהישגיהם. יחד אם זאת זו אינה תרופת פלא אלא תוכנית קשה להפעלה ותחזוקהשהצלחתן מותנית בעמדות המורים והאווירה הכללית בכיתה. לרוב הם סובלים מבידוד בתוך ביה"ס.

לטיפול בפיגור בינוני וחמור הוכשרו בשנים האחרונות מורים מיוחדים ונוצרו טכניקות חדשות שכרוכות במיפויתחומים לשיפור כמו טיפוח עצמי, התנהגות חברתית ומיומנויות בסיסיות.

הפרעות שבהן אי הצלחה ברכישת המיומנויות מוגבלת לתחומים מוגדרים כגוןהפרעות למידה ייחודיות: קריאה וכתיבה, שפה, דיבור, מיומנויות מוטוריות מסוימות, בעוד שהיכולת הקוגניטיבית הכללית נורמאלית ואף מעולה. הבעיה איננה נובעת מפגם גופני או נוירולוגי ניכר לעין. ילדים אלה מזוהים עקב פער בין רמת

- ליקוי למידה המשבש אתדיסלקציההישגים אקדמאים צפויה לבין זו שבפועל. אחת הבעיות הידועות היא . תוצאה לפגימות עדינות במערכת העצבים המרכזית שנובעת1יכולות הכתיבה והקריאה. סבורים שהסיבות:

. תורשה- עדיין אין ראיות לכך. 3. חוסר איזון בצידיות הנורמאליות של המוח. 2מויסות לקוי.

- הפרעות של תקופת הילדות וגיל ההתבגרות 14 פרק

לילדים אין השקפה מורכבת ומציאותית על עצמם ועל עולמם. יש להםפגיעות מיוחדות של ילדים קטנים: פחות הבנה עצמית והם עדיין לא פיתחו תחושת זהות יציבה ומסגרת התייחסות נאותה של מציאות, אפשרות

41

וערכים. איומים נתפסים בעיני ילדים כמיידיים ובעלי חשיבות חריגה, עקב כך הם מתקשים יותר ממבוגריםלהתמודד עם מצבים מעוררי דחק.

הפרעות של תקופת הילדות:

- מאופיינת בקשיים המשבשים אצל ילדים התנהגותהפרעת ליקוי קשב פעלתנות יתר )היפראקטיביות( יעילה המכוונת למטרה, במיוחד אימפולסיביות, פעילות מוטורית עודפת וקשיים בשמירה על הקשב. הפרעה שכיחה יותר אצל בנים. הם לא מסתדרים עם ההורים עקב חוסר ציות וגם עם קבוצת שווים. ייתכן שיש קשר סיבתי בין יכולת אינטלקטואלית נמוכה לבין הישגים נמוכים והתנהגות מוחצנת גם יחד ולכן גורמים ביולוגים

הם מקור חשוב לתהליך. רמת המשכל של ילדים היפראקטיביים היא לעיתים קרובות נמוכה מהממוצע.להפרעה זו בד"כ מתלווים גם ליקויי למידה ספציפיים. כדי לאבחנה צריכים להתקיים התנאים הבאים:

מתקיימים:2 או 1סעיפים א. מתקיימים לפחות שישה חודשים:חוסר קשבשישה או יותר מבין הסימפטומים של .1

קושי להיות קשוב לפרטים ועשיית טעויות בבי"ס.א.

קושי לשמור על הקשב לאורך זמן בלימוד או משחק.ב.קושי לעקוב אחר הוראות ולסיים משימות .ג.קושי בארגון פעילויות.ד. התחמקות ממשימות שדורשות פעילות מנטאלית מתמשכת. ה.איבוד חפצים שדרושים לעבודה או משחק.ו. מוסח בקלות מגירויים חיצוניים.ז. שכחנות בפעילויות יומיומיות.ח.

חודשים:6 מתקיימים לפחות היפראקטיביות-אימפולסיביותשישה מהסימפטומים של .2 היפראקטיביות: א.

תזוזה וחוסר שקט גם כשיושב..1קושי לעסוק בפעילות פנאי בשקט..2קימה מהכסא בפעילויות שבהן מצופה ממנו לשבת..3ריצה וטיפוס כשנדרש לשבת..4תנועה תמידית..5אינטנסיביות..6

:אימפולסיביותב.התפרצות עם תשובה לפני שהשאלה הושלמה. .1קושי לחכות לתורו..2התפרצות לפעילות אחרים..3

.7חלק מהסימפטומים הגורמים לקשיי הסתגלות היו קיימים לפני גיל ב.

כשלים שנובעים מהסימפטומים מופיעים בלפחות שתי מערכות )למשל בבית ובבי"ס(.ג.

.1הסימפטומים אינם נובעים מהפרעה אחרת שנמצאת על ציר ד.

התמיכה היחידה שיש והיא לא נחרצת היא לרעיון שההפרעה היא משפחתית. גורם נוסף שנחקרהגורמים:הוא תזונה לקויה- בעיקר צבעי מאכל.

אצל חלק מהילדים נוטה ההתנהגות ההיפראקטיבית לדעוך באמצע שנות העשרה, אצל השאר דווקאטיפול: תרופות ממריצות שמעוררות את המוח כמו אמפטמינים מפחיתות את פעילות היתר והיסח הדעת ומגבירות

היא תרופה מקובלת אך יש להריטליןאת הקשב והריכוז. הן אינן מרפאות ואינן מטפלות באימפולסיביות. ה תופעות לוואי קשות כמו עיכוב בצמיחה, ירידה בתאבון וכו`. מינון מופרז גורם לפסיכוזה פרנואידית. גישה

נוספת כרוכה בטיפול התנהגותי שכולל חיזוקים חיוביים. יעיל ביותר לשלב בין התרופות והטיפול.

המרכיב העיקרי הוא התנהגות תוקפנית או אנטי חברתית המפרה באופן מתמיד את-הפרעות התנהגותזכויותיהם של אחרים ונורמות חברתיות מקובלות. בארבע קטגוריות עיקריות:

42

.9אגרסיביות כלפי אנשים ובעלי חיים. לרוב האבחנה המלאה לא מתקבלת לפני גיל .1פגיעה ברכוש..2רמאות וגניבה..3הפרה חמורה של חוקים וכללים: כמו בריחות מהבית..4

לילדים אלה ישנה נטייה להתנהגות אנטי חברתית בהיותם בוגרים.

: גורמים

דפוס חוזר של התנהגות דווקאית, מתריסה, לא צייתנית ועוינת כלפי דמויות הפרעת התרסה התנגדות - מהם יפתחו הפרעת התנהגות מלאה25%. 6סמכות שנמשכת לפחות שישה חודשים. מתחילה עד גיל

מהפרעת התנהגות המתחילה בגיל מוקדם יענו לאבחנה של הפרעת אישיות אנטי40%-25%בגיל צעיר, חברתית בבגרות.

נטייה גנטית למשכל מילולי נמוך, ליקויים נירו פסיכולוגים )שמכשירים קרקע למהלך חיים עם קשיים( ומזג קשה )שמביא להתקשרות לא בטוחה(. ילד תוקפני נדחה ע"י קבוצת השווים, ההורים והמורים. מגיבים

אליו באופן שלילי. הצירוף של הדחייה מהשווים והמבוגרים גורמים לו להיות מבודד ואז הוא פונה לקבוצתהשווים העבריינית בחיפוש אחר חברה.

רקע משפחתי- ילד מופרע בהתנהגותו מאופיין בדרך כלל בהורות לא יעילה, דחייה, משמעת אכזרית ולא עקבית, הזנחה, חיי נישואין לא יציבים של ההורים, הורים מופרעים. הורים אנטי חברתיים. קיפוח חברתי

כלכלי.

- הטיפול בילד כזה לא יועיל אם לא ימצא אמצעי כלשהו לשינוי סביבת הילד.טיפול

- הורים שלוקים במיומנויותיהם כהורים אינם מצליחים לחברת את הילד מאחרמודל הלכידות במשפחהוהתנהגותם שלהם אינה עקבית וכך הם מחזקים בילדיהם התנהגות לא נאותה.

- הילד חומק מביקורת ע"י החרפת התנהגותו השלילית, ההורים מגבירים את פעילות הגומליןהשערת כפייה והביקורת, והילד מחקה את זעמם הגובר והתוקפני. ולכן יש ללמד את ההורים מיומנויות הורות חדשות, חיזוק

התנהגות חיובית ושלילה של שלילית, להורים קשה ללמוד שיטות התנהגותיות חדשות, בייחוד כאשר הםמסוכסכים ביניהם או פרודים.

היא מונח משפטי שפירושו מעשים לא חוקיים שעושים ילדים מתחתעבריינות נוער- התנהגות עבריינית אינם נחשבים לעבריינים מאחר ומניחים כי אינם8 )בהתאם לחוקי המדינה(. ילדים מתחת לגיל 16-18לגיל

ממקרי הפשע האלימים מבוצעים בידי17.5%בשלים דיים להבין את משמעות מעשיהם והשלכותיהם. .18צעירים מתחת לגיל

הגורמים:

- יש ראיות לא חד משמעיות. במחקר נמצא שילדים מאומצים שהוריהם הטבעיים הם סוציופתים גנטיקה.1נוטים לסוציופתיות )אין השפעה סביבתית היות והורחקו ממשפחותיהם(.

- פתולוגיה במוח גורמת לירידת פעילות מנגנונים מעכבים ולנטייה לאלימות. מתבגרים אלה נזק במוח.2לרוב היפראקטיביים ואימפולסיביים.

- אחוז קטן מהעבריינות קשור להפרעות התנהגות כמו פעלתנות יתר. מצוקות נפש המגיעות הפרעות נפש.3לשיאן לאחר תסכול ארוך מתפרצות באלימות.

משותפות לעבריינים רבים. תכונות אנטי חברתיות.4 גורמים להם לגנוב כדי לממן את ההתמכרות. סמים ואלכוהול.5 נוטים יותר לעבריינות.הורים נפרדוילדים שבאים מבית שה.6 קשה לילד להזדהות עימם וזה גורם לתוקפנות. כשאחד ההורים דוחה את הילד.7 כמו אלכוהוליזם, ברוטאליות וכו`. משמשים מודל לילד. הורים עם תכונות אנטי חברתיות.8 שאין להם יחסי גומלין עם הקהילה מתקשים לשלוט ולעקוב אחר הילד. הורים מבודדים.9 קשרים לא רצויים עם קבוצת השווים..10

43

הניכור מהמשפחה ומהחברה חושף את בני הנוער לקבלת ייעוץ ואישור מבני קבוצת השווים שלהם. אצל.11 מתבגרים המצטרפים לכנופיות לא מדובר בפתולוגיה אישית אלא בעיקר בפתולוגיה קבוצתית מאורגנת,

הכרוכה במרד נגד הנורמות החברתיות. לרוב מצטרפים לכנופיה לשם שייכות, מעמד ואישור. מניחים כי העבריינות שמתבצעת רק בגיל ההתבגרות נובעת מחיקוי חברתי מאחר ומעטים ממשיכים.12

לנהוג כך גם בבגרותם.

- כדי להתמודד עם עבריינות יש להרחיקם מסביבתם השלילית למוסדות שיקום.טיפול

התנהגותם של ילדים בעלי הפרעת חרדה מאופיינת: הפרעות חרדה של תקופת הילדות וגיל ההתבגרות ברגישות יתר, פחדים לא מציאותיים, ביישנות ופחדנות, תחושות רחבות היקף של אי כשירות, הפרעות שינה

ופחד מביה"ס. ילדים שאובחנו כבעלי הפרעת חרדה מנסים בד"כ להתמודד עם פחדיהם ע"י פיתוח תלותמופרזת בזולת לקבלת תמיכה וסיוע. שתי התסמונות שלהלן שכיחות יותר בקרב בנים:

הפרעת החרדה השכיחה ביותר בתקופת בילדות. חרדה מופרזת בכל הקשור לפרידההפרעת חרדה פרידה: מדמויות התקשרות המרכזיות )האם וסביבת הבית(. במקרים רבים ניתן לזהות גורם דחק פסיכו-חברתי ברור

כגון: מוות במשפחה או של חיית מחמד. ילד בעל הפרעת חרדת פרידה המופרד מהוריו ישקע בפחדיםחולניים שמא יחלו ו/או ימותו, ייצמד בחוסר ישע למבוגרים, יתקשה לישון ויעשה תובעני מאוד.

מאופיין בדאגה מופרזת ופחד מתמיד ועקשני אבל פחדיהם אינם ספציפיים ואינם נובעיםהפרעת חרדת יתר: מאירוע מעורר דחק שהתרחש לאחרונה. ילד כזה מודאג מאירועים שיתרחשו בעתיד והוא טרוד בבעיות

שוליות. חרדה זו יכולה להתבטא גם גופנית: כאבי בטן, קוצר נשימה, סחרחורות. מאפייני אישיות עשוייםלהיות רעיונות פרפקציוניסטים וספקות כפייתיים בעצמם.

גורמים להפרעות חרדה:

.רגישות יוצאת דופן, קלות התניה באמצעות גירויים שליליים והכללה של תגובות פחד.ערעור תחושת ביטחון וכשירות עקב מחלה או תאונה או אובדן.דוגמא אישית מהורה חרד ומגונן יותר מידי יוצרת אצל הילד רגישות יתר לסכנות.הורה אדיש או מנותק במתן הדרכה מספקת להתפתחות הילד

הפרעות החרדה של הילדות יכולות להימשך גם בתקופות ההתבגרות והבגרות המוקדמת. בתחילה הן מביאות להתנהגות לא מסתגלת נמנעת, ואח"כ לחשיבה ולהתנהגות ההולכות ונעשות ייחודיות וחריגות יותר,

אך בד"כ זה לא קורה.

בהפרעות חרדה של ילדים ומתבגרים נעשה יותר ויותר רווח כיום. אף הטיפול הפסיכו-פרמקולוגי טיפול:שיעילותן של תרופות כגון: אימיפראמין בטיפול בבעיות כגון: הפרעת חרדת יתר מוטלת בספק.

- תרגול באסרטיביות, סיוע בהשתלטות על כשירויות בסיסיות והקהיית רגישות עם אובייקטטיפול התנהגותימסוים בפועל כי אצל ילדים זה לא פועל על דמיון. משתמשים בטיפול התנהגותי במערכת החינוך.

דיכאון אנקליטי )תלותי(. דפוס התנהגות הדומה לדיכאון אצל מבוגרים, המופיעדיכאון של תקופת הילדות: אצל ילדים שהתנסו בפרידה ממושכת מאמותיהם. תסמונת דיכאון זו הייחודית לתקופת הילדות כוללת האטה

בהתפתחות ותסמיני התנהגות מובהקים כגון: בכיינות, עצבות, חוסר תנועה ואדישות, תלונות גופניות, הסתגרות, הימנעות מקשר עין, תיאבון ירוד והתנהגות תוקפנית ואף התאבדות. כיום מסווגים דיכאון של

.DSM-IVתקופת הילדות בקטגוריות של הפרעות מצב רוח ע"פ שיטת האבחון למבוגרים הנהוגה ב-

: הגורמים

.הגורמים הסיבתיים דומים להפרעות חרדה בילדותקיים קשר ברור בין דיכאון אצל הורים לבין בעיות התנהגות ובעיות מצב רוח אצל ילדים.ביולוגי -

44

למידה לא מסתגלת. ילדים הנחשפים להתנהגות שלילית או למצבים רגשיים שליליים של הוריהםלמידה - עשויים לפתח בעצמם רגש דיכאון.

תרופות נוגדות דיכאון גרמו לילדים ולמתבגרים תופעות לוואי לא רצויות ואף אירעו מספר מקרי טיפולים: מוות. טיפול נפשי- חשוב לספק לילד סביבה רגשית ותומכת שבמסגרתה יוכל ללמוד אסטרטגיות התמודדות

הסתגלותיות יותר והבעת רגשות יעילה.ילדים קטנים, או במצב שבו הכישורים המילוליים פחות מפותחים,נשתמש בטיפול במשחק.

כיום רואים במצב רוח מדוכא גורם סיכון חשוב להתאבדות בקרב ילדים ונוער.

הפרעות עם תסמינים אחרים:

הטלת שתן לא רצונית דרך קבע, בד"כ בלילה, לאחר הגיל הצפוי להתאפקות )גיל חמש(,הרטבה תפקודית: הרטבה- ילדים אלה לא הגיעו מעולם להתאפקות. הרטבה תפקודית ראשוניתללא סיבה אורגנית.

- התאפקו במשך שנה לפחות אך חלה אצלם נסיגה. תפקודית משנית

תדירות ההרטבה עשויה להשתנות. ההפרעה שכיחה יותר בקרב בנים.

גורמים סיבתיים:

למידה לקויה, הגורמת לכישלון ברכישת תגובה הסתגלותית נחוצה, כלומר, עיכוב הרפלקס לריקון השלפוחית.

.אי בשלות אישית הקשורה בבעיות רגשיות או נובעת מהן.פעילויות גומלין משפחתיות משובשות, בעיקר כאלה המעוררות חרדה או עוינות מתמידות .אירועים מעוררי דחק

טיפולים:

כגון אימפיראמין, התרופה הופכת את השינה מעמוקה לקלה ועוזרת ילד לזהות את הצורך. אך זו אינהתרופות תרופת פלא ונראה כי היא יעילה רק בתת קבוצה מכלל הילדים המרטיבים ורק לתקופה מוגבלת. הפסקת

התרופה או התרגלותו של הילד לתרופה עלולה לגרום לנסיגה ולהמשך הרטבה תפקודית.

- באמצעות תהליך התניה, מצמידים פעמון למשטח שעליו ישן הילד וכאשר ישנה טיפהטיפול התנהגותי ראשונה של שתן, הילד מתעורר מצלצול הפעמון. נמצא כי טיפול פסיכולוגי יעיל בהפחתת ההרטבה יותר

מאשר טיפולים גופניים.

. הפרעה פחות שכיחה4 ילדים שלא למדו להפריש צואה בבית שימוש לאחר גיל הכתמה תפקודית: מבעלי הפרעת הכתמה סובלים גם בנוסף1/3מהרטבה. כמו בהרטבה ההפרעה שכיחה יותר בקרב בנים. כ

מהפרעת הרטבה.

ילדים נוטים לעשות צרכים בתוך הבגדים כאשר הם נתונים במצב דחק.

, הילד עוזב12-6: )סומנמבוליזם( חלק מהפרעות השינה. הליכה מתוך שינה מופיעה בין הגילאים סהרוריות את מיטתו ומשוטט בלילה ללא מודעות למעשיו וללא זיכרון לגבי המקרה בבוקר. הליכה מתוך שינה מתרחשת במהלך שעת השינה השנייה או השלישית, הילד עשוי לצאת מהבית ולבצע במקביל גם פעולות מורכבות, כגון:

דקות. אם30-15דיבור, ציות להוראות, ועיניים פקוחות או פקוחות למחצה. אירועי הסהרוריות נמשכים בין יעירו את הילד הוא יהיה מופתע ומבולבל לנוכח הסיטואציה. משערים כי התופעה קשורה במצב מעורר חרדה

כלשהו, שהתרחש זה עתה או צפוי להתרחש בעתיד הקרוב.

זהו פרכוס או עיוות עקשנית, המופיעה לסירוגין, ובד"כ מוגבלת לקבוצת שרירים מקומית. מצמוץטיקים: עיניים, תנועות עווית של הפה, ליקוק שפתיים, משיכת כתפיים, פיתול צוואר, כחכוח בגרון, קינוח אף. ההפרעה

. ילדים מבצעים פעולות אלה כדרך שגרה ולא שמים לב אליהם. 6-14שכיחה בין הגילאים

45

זוהי הפרעת טיק קיצונית הכרוכה בדפוסי טיק מרובים, מוטוריים וקוליים. מתבטאת בתנועותתסמונת טורט: ראש לא נשלטות המלוות בקולות כגון: אנחות, נקישות לשון, נביחות, רחרוחים או מילים. חלק מהאנשים גם

שהיא טיק קולי המורכב בהשמעת גידופים וקללות. שכיחותה של ההפרעהקופרולליהכתוספת לוקים ב בקרב גברים.3גבוהה פי

למרבית הטיקים אין בסיס אורגני ונובעים מסיבות פסיכולוגיות כמו מתח במצבים חברתיים, הם מטופלים ע"יתרופות, פסיכותרפיה וטכניקות התניה.

אוטיזם

הפרעה התפתחותית שכרוכה במגוון התנהגויות בעיתיות כמו ליקויי שפה, ליקוי בתפיסה ובהתפתחות המוטורית, בחינת מציאות לקויה ואי יכולת לתפקד במצבים חברתיים. שכיחות ההפרעה אצל בנים יותר

מהאוטיסטים מאובחנים כמפגרים,75% חודשים, 30מאשר בנות, בדרך כלל מזהים את האוטיזם לפני גיל שהם מפגרים גאונים, בעלי כישורים מיוחדים )איש הגשם(. מעדיפיםפו- סאוונטישנם נדירים שנקראים

התמונה הקליניתשגרה מוגבלת ומבודדת, שינוי קל בשגרה מעורר חרדה ותגובות התנהגותיות קיצוניות. מורכבת משלש קבוצות סימפטומים עיקריות:

- קושי ביצירת קשר עין, הבעות פנים, יצירת קשר עם בני הגיל, איןפגיעה ביכולת לאינטראקציות חברתיותחיפוש אחר שיתוף אחרים וחוסר תגובתיות רגשית וחברתית.

- עיכוב או העדר של שפה, כשיש ביטוי מילולי הוא אינו משמשפגיעה איכותית ביכולת קומוניקטיביתלתקשורת אלא בדרך גולמית כמו שימוש בהד, חוסר יכולת לפתח משחק סימבולי.

- התנהגויות ותנועות חוזרות כמו הטחת ראש בקיר, התעסקותטווח התנהגות מצומצם וסטראוטיפיבחפצים מוזרים כמו אבנים, מפסיקי חשמל, גרייה ופגיעה עצמית.

הצטברו ראיות לכך שגנים פגומים או נזק שנגרם מקרינה בהתפתחות הקדם לידתית: גורמים לאוטיזם ממלאים תפקיד משמעותי. ממחקרים הועלתה המסקנה כי הפרעה מולדת אצל הילד מחריפה בגלל אם קרה

ולא נענית, הגורם הראשון מביא להסתגרות חברתית והשני נוטה לשמר בידוד זה.

(, אך הנתונים על יעילותה אינם מצדיקים אתהלופרידול )הלדול התרופה הנפוצה היא תרופות:: טיפולים השימוש בה אלא במצבים שבהם לא ניתן להשתלט על התנהגותו של הילד. בזמן אחרון משתמשים גם

המיועדת להורדת לחץ דם אבל היא לא מפחיתה את התסמינים. אין כיום תרופה המצמצמת אתבקלונידין תסמיני האוטיזם כך שיעודדו שימוש נרחב בה.

במחקר שנערך על אוטיסטים חסרי תגובה חברתית ומופרעים בהתנהגותם הושגו תוצאות באמצעות הליכים חינוכיים. ילדים ששובצו ביחידת טיפול מובנית שהתמקדה בתכנית לימודים רגילה הראו התקדמות גדולה

מכאלה ששובצו ביחידות שהדגישו טיפול במשחק.

בסביבה מוסדית משתמשים בהצלחה בטיפול התנהגותי לחיסול התנהגות של פגיעהטיפול התנהגותי-עצמית, שליטה בעקרונות של התנהגות חברתית ופיתוח מיומנויות לשוניות מסוימות

תוצאות מרשימות הושגו בפרויקטים המערבים את ההורים ונמצא שטיפול בבית עדיף על טיפול בבית חולים.

- נמצא שטיפול בפסיכותרפיה ובטיפול בהתנהגות מועילים לילדים כפי שהם מועיליםתכניות לסיוע לילדים למבוגרים, עם זאת בטיפול בילדים צריך להתייחס למספר דברים: רוב הילדים הזקוקים לעזרה אינם במצב

המאפשר להם לבקש אותה בעצמם, הצורך לדעת לזהות ילדים בסיכון, הצורך לטפל בהורים בד בבד עם הטיפול בילד, הצורך להשתמש בהורים כמחוללי שינוי, כמסייעים לטיפול, הבעיה של הוצאת הילד מביתו

והעברתו לסביבה אחרת, החשיבות שבהתערבות מוקדמת לפני החרפת הבעיות.

ילדים שהם קורבן להתעללות מראים פגמים ביכולת הקוגניטיבית ובזיכרון, נוטים לסבולהתעללות בילדים- מבעיות הסתגלות חברתית, נוטים להתנסות בדיכאון, נוטים להראות התנהגויות של הרס עצמי, להתעלל

46

בילדיהם כשהופכים להורים ונוטים לסבול בהמשך מהפרעת אישיות אנטי חברתית. כשההתעללות כוללת מרכיב מיני ההשלכות לטווח ארוך חזקות ביותר, הם נוטים להתמכר לחומרים מזיקים, לסבול מבעיות מיניות,

הערכה עצמית ירודה ונוטים לעשות שימוש מופרז במנגנוני הגנה של ניתוק.

הגורמים להתעללות הם לרוב דחק כמו אבטלה וסכסוכים בחיי הנישואין, חלקם צעירים, ממעמד חברתי נמוך. כדי למנוע התעללות פותחו תכניות חינוך להגברת המודעות, הוקמו צוותים להגנת הילד כדי לחקור

המקרים, בודקים אפשרויות של טיפול פסיכולוגי, מתגבשות קבוצות תמיכה להורים המתעללים והתמקדותבהם ובתרגולם לחינוך נכון.

- הערכה קלינית 15 פרק צריך לזהות את הבעיה, האם זו בעיה מצבית שנגרמת מגורם דחק או שזה ביטויהמידע המבוקש בהערכה:

להפרעה מתמשכת או אולי צירוף של השניים. המטרה היא להשיג הבנה בסיסית של תולדות המטופל, תפקודו האינטלקטואלי, מאפייני אישיותו, והלחצים והמשאבים הסביבתיים שלו. צריך להכליל תיאור

שזהו מצב שלא מתייחס רק למצבותמונה דינמיתהאובייקטיבי של התנהגות האדם. אנו צריכים להעריך העכשווי של המטופל אלא כוללת גם השערות על מה שדוחף את האדם להתנהג התנהגות לא מסתגלת.

מאפשר לקלינאי לנבא את התנהגות המטופל בעתיד.

: המטופלים צריכים לחוש שמסירת מידע תסייע למטפל להעריך טובחשיבות הזיקה בין המטופל למטפל יותר את מצבם, הם צריכים לדעת איזה שימוש יעשה במידע זה. דבר נוסף חשוב הוא הבטחת סודיות למטופל

כדי שיחוש בטוח. חשוב גם משוב על הבדיקה כדי ליידע את המטופל במצבו.

צריך לעשות בדיקה מקיפה שכוללת מחלות, מקור פסיכוגני, תסמונות, התמכרויות,. הערכה גופנית:1בדיקת מוח. כל אלה יעזרו להעריך טוב יותר את הבעיה.

הבדיקה הנוירולוגית: תרשים חשמלי של המוחEEGבודק דפוסי גלי מוח במצבים של ערות ושינה, הצגה גראפית של :

פעילות המוח. הוא נעשה ע"י הצמדת אלקטרודות לקרקפת והגברת דחפים זעירים במקומות שונים במוח,ומגלה הפרעת קצב בפעילות חשמלית במוח.

טומוגרפיה צירית ממוחשבתCATטכנולוגיה רדיולוגית, באמצעות קרני רנטגן הסריקה מגלה תמונות : של חלקים במוח העלולים להיות נגועים.

טומוגרפיה ע"י פליטת פוזיטרוניםPET:מאפשרת להעריך כיצד איבר מסוים מתפקד באמצעות מדידת תהליכי חילוף חומרים. היא מספקת תמונה זו ע"י מעכב אחר תרכובות טבעיות כגון גלוקוזה בעודן עוברות

חילוף חומרים במוח או איברים אחרים. במחלות כגון סכיזופרניה באמצעות סריקה זו נוכל לגלות אתמקור החומרים האורגניים במחלה.

הדמיה באמצעות תהודה מגנטית גרעיניתMRIמאפשר הדמיה חזותית של תכונותיהם האנטומיות של : איברים פנימיים וגם של המוח. מבוססת על מדידה מדויקת של שינויים בשדות מגנטיים הנוצרים עקב

כמויות משתנות של תכולת המים.

: כרוכה בשימוש במערך הולך ומתרחב של אמצעי בדיקה למדידת הביצועיםהבדיקה הנירו- פסיכולוגית הקוגניטיביים, התפיסתיים והמוטוריים של הנבדק, כרמזים למדידת הנזק במוח ומיקומו. ישנה סוללה של

מבחנים הבודקת זאת.

: מנסה לספק תמונה מציאותית של האדם בפעולות גומלין עם הסביבה. כוללת. הערכה פסיכו-חברתית2 ידע על מבנה האישיות של האדם ותפקודו הנוכחי וכן על גורמי דחק שקיימים בחייו. מהימנות לא גבוהה מכיוון

שכל בודק יכול להגיע למסקנה אחרת.

קבלת מידע על היבטים שונים במצב המטופל. עשוי לנוע ממערך פשוט של שאלות או ראיונות הערכה: דרבונים כמו מצב נפשי. עשוי להיות פתוח- המראיין יחליט באותו רגע מהן שאלותיו בהסתמך על התגובות לשאלה הקודמת. יכול להיות מבוקר ומובנה כדי לוודא שישאלו שאלות מסוימות. הממצאים מראים שראיון

מובנה מהימן יותר, אך יש לו גם חיסרון- הולכים עם הראיון ולא עם האדם ועלולים לפספס משהו אישי וייחודישל אותו אדם.

לומדים על התפקוד הנפשי ע"י תיאור אובייקטיבי של הופעה חיצונית: התצפיות הקליניות בהתנהגות - מגייסים את המטופל לערוך תצפית על עצמו ולדווח על התנהגותו .ניטור עצמיוהתנהגות בהקשרים שונים.

47

במקרה זה מסייע לארגון המידע ומעודד מהימנות ואובייקטיביות. הסולמות שרווחיםבסולמות דירוגהשימוש היום הם:

מספק מתכונת מובנית וניתנת לכימות, לצורך דירוג של תסמיניםסולם הדירוג הפסיכיאטרי המקוצר: סולמות לדירוג. 18קליניים כגון חרדה, הסתגרות נפשית, עוינות. הוא מכיל

: סולם ספציפי, נבדקים בעלי דיכאון קליני. לפעמים חשוב גם לבדוק אתסולם המילטון לדירוג דיכאון הנבדק בסביבתו הטבעית למשל את הילדים בבית כדי לראות תפקוד אמיתי וגם לבחון את מערכת הגומלין

שלו עם המשפחה.

הוא כלי מקובל לטיפול, מצב שמספק ידע נוסף על רגשות מטופל.משחק תפקידים:

אמצעי עקיף להערכת מאפיינים פסיכולוגיים. הם מהימנים ומדויקים יותר מהראיוןמבחנים פסיכולוגיים:אבל הם לא כלים מושלמים.

למבוגרים כוללים חומרוסולם וקסלר לילדים סולם סטנפורד בינה לילדים, מבחן וקסלר: מבחני משכלמילולי )שאלות כלליות( וביצועי )השלמת תמונות וכו`(. דורשים שעתיים עד שלוש לביצוע, בדיקה ופרשנות.

: מבחני אישיות מבחנים לא מובנים שמבוססים על גירויים רב משמעיים כמו כתמי דיו או תמונות.: מבחני השלכהא.

ההנחה היא שבניסיון להבין את משמעות הגירויים הנבדק משליך על המצב את בעיותיו ומשאלותיו. המבחנים מיועדים לחשיפת הדרכים שבהן ניסיון העבר ומבנה אישיותו של הנבדק גורמים לו לארגן

.ולתפוס מידע רב משמעיתמונות של כתמי דיו שהנבדק מגיב עליהן ברצף. המבחן לא מהימן כי תלוי10- מבחן רורשאך

בפרשנות הקלינאי. מבחן התפסת הנושאTATהנבדק רואה תמונות ומתבקש להמציא סיפורים. הנבדק נוטה להשליך -

על הסיפורים את הקונפליקטים שלו. יש מספר שיטות למתן ציון ופרשנויות אך הן דורשות זמן ולכןלרוב הקלינאי מפרש בעצמו.

התחלות של משפטים והנבדק אמור להשלימם, מבחנים יותר מובנים, מסייעיםהשלמת משפטים - לזהות בעיות ותסמינים לפי תוכן התשובות אך הפרשנות סובייקטיבית ולא מהימנה.

מבחנים מובנים המבוססים על שאלונים למילוי עצמי או על סולמות דירוג שבהםמבחנים אובייקטיבים: ב. . הניסוח מדויק וישנן אפשרויותתגובות חלופיות כאפשרות לבחירה, מהימנים יותר ונוחים יותר לכימות

מוגבלות תשובה. שאלון אישיות רב שלבי של מינסוטהMIMPI2נבנו עשרה סולמות קטנים שכל אחד מהם מורכב -

מהפריטים שקבוצת חולים ענתה בשונה מהנורמאלים )שאלות בנושאים ממצב גופני ונפשי ועדעמדות מוסריות וחברתיות עם תשובות נכון/ לא נכון(.

. את הציונים הגולמיים משווים עם ציוני נורמאלים ומשרטטים את התוצאות על טופס1: השימושים פרופיל קבוע וכך הקלינאי יכול לדעת עד כמה הנבדק רחוק מהנורמאלי. המבחן כולל גם סולמות

- אם הפרופיל דומהתקן לאבחוןתוקף כדי לגלות אם הנבדק השיב ביושר. השימוש במבחן רווח כ - אםפרשנות תוכן. 2לקבוצה סכיזופרנית, המידע הקיים על ההפרעה יכול להצביע על אבחנה רחבה.

הנבדק משיב בחיוב על מספר רב של פריטים העוסקים בפחד אפשר להסיק שהוא טרוד בפחד. לאור ביקורות נעשו שינויים במבחן: נמחקו פריטים בעיתיים והותאמו לזמנים שלנו, הוספו פריטים

שמטפלים בתחומים נוספים, נכללו קבוצות ייצוג אתניות ומעמד, הופרדו מבחני מבוגרים ומתבגרים.צמצום מערך גדול של ממדים שקשורים ביניהם למספר קטן של גורמים שדרושיםניתוח גורמים -

להסבר הקשרים ביניהם, מטרתו למדוד תכונה אחת בכל פעם בשיא הדיוק ואח"כ לשרטט פרופילאישיות.

שילוב נתוני הערכה לאחר איסוף הנתונים יש לפרש את משמעותם. שילוב הנתונים בהערכה הראשונית יכול לקבוע אבחנה זמנית

ויש לכך השלכות מרחיקות לכת על גורל הנבדק ולכן צריך לקחת בחשבון:קלינאי מרקע חברתי כלכלי מסוים יכול להתקשות להעריךההטיה התרבותית של הקלינאי -

התנהגות אדם מרקע אחר.פסיכואנליטי וביהביוריסט יכולים להעריך אותן התנהגויות בדרךהמגמה התיאורטית של הקלינאי -

שונה, ואם יקבל הנבדק סוגי טיפול שיעילותם שונה יהיו לזה השלכות חמורות.

48

קלינאים רבים מייחסים חשיבות מוגזמת לתכונות אישיות כסיבה לבעיית המטופל, זה יכול להסיט את תשומת הלב מגורמים אחרים.

.ישנם תהליכים כמו תצפית ודווח עצמי שאינם בעלי תוקף קפדניישנה תמיד האפשרות שנתוני הערכה מסוימים או תווית אבחון אינם מדויקים זה יכול לגרום להשלכות

חמורות על החולה.

- טיפולים על בסיס ביולוגי 16 פרק

שניות שמועבר מצד אחד של1.5 וולט במשך כ-150- זרם חשמלי בעוצמה של ECT טיפול בהלם חשמלי הראש לצד השני. התוצאות מושגות ע"י שינויים ברמות של נוירוטרנסמיטורים או ע"י שינוי ברגישות קולטנים.

המטופל מאבד הכרה ועובר התכווצות שרירים. בשנים האחרונות הוכנס שינוי בשיטה- מצמידים את יעילECT- צד ימין(- טיפול שנקרא חד צדדי. ה הצד שאינו שליטהאלקטרודות רק לצד אחד של הראש )

בדיכאון קשה )במיוחד עם סכנה אובדנית ועם הרהורי שווא( ובמאניה, ומשתמשים בו רק כשטיפול אחר אינועוזר. תופעות לוואי: פגם בזיכרון. הבעיה שלאחר טיפול חשמלי המחלה בד"כ חוזרת.

- )נירו כירורגיה( בעבר השתמשו בשיטה שבה מנתקים את אונת המצח מהמרכזים שבבסיסן.פסיכו כירורגיה כיום מדובר בהליך מוגבל ומצומצם- עושים הרס סלקטיבי של שטחים זעירים מאוד במוח. נעשה רק במקרים

מהמקרים.25% או במחלות סופניות עם כאבים קשים. תופעות לוואי: מוות ב- OCDקיצוניים של פסיכוזה וב- אי יכולת לעכב דחפים או "רגיעה" לא טבעיים עם רדידות רגשית או העדר רגש מוחלט.

גם כשהאבחנה זהה, יתכן כי אותה התרופה לא תעזור לכל החולים. אחת-טיפול פרמקולוגי-מדע התרופות הבעיות היא המשך נטילת התרופה עקב תופעות הלוואי שלה ו/או טווח הזמן עד להשפעתה. חשוב לזכור כי

התרופות עוזרות אך לא מרפאות.

- משתמשים בהן לטיפול בהפרעות קשות כמו סכיזופרניה. הן מרגיעות ומביאותתרופות אנטי פסיכוטיות , אך יש לה תופעות לוואי כמו לחץ דם נמוך,רזרפיןלהפחתת תסמינים פסיכותיים. בתחילה נעשה שימוש ב

יתרונותיה זהים לרזרפין עם פחות תופעותכלורפרומזין. דיכאון קשה, גודש באף. מאוחר יותר השתמשו ב : השפעההשערת הדופאמין. המשותף לכולן- הלדוללוואי. לאחריה יצאו תרופות נוספות שהבולטת ביניהן

כימית החוסמת את קולטני הדופאמין. בשימוש מתמיד או במינון גבוה יש להן תופעות לוואי קשות כמו נוקשות שרירים, צהבת, קהות רגשית, עייפות, יובש בפה, רעידות, בחילות, עצירויות, פגיעה בתפקוד המיני ועוד.

לקות תנועהתופעת לוואי בעיתית במיוחד של טיפול ממושך היא שיבוש מעוות בשליטה המוטורית שנקרא - תנועות לא רצוניות של הלשון, השפתיים, הסנטר והגפיים. התרופות האנטי-פסיכוטיות ניתנות בד"כמשתהה

עם תרופות לטיפול בתופעות הלוואי. בהמשך יצאו תרופות שמטרתן לטפל בתסמינים השליליים. פחות ריספרדל וזיפרקסיה.תופעות לוואי אך נשארה תחושת הזומבי וקיימת תופעת השמנת יתר. תרופות מרכזיות

- תרופה חדישה שהשפעותיה מעודדת במידה צנועה, לא נרשמו השפעות לוואי שליליות. למרות שהיאקלוזפין מצליחה היא מחייבת זהירות רבה וניטור קפדני, היא מחייבת ניטור הדם במקביל לקבלת תרופה כי אחרת

היא יכולה להיות קטלנית.

- הבעיה היא פחות מידי סרוטונין.תרופות נוגדות דיכאון

. מעכבות אנזים שמצוי במרווח הסינפטי ומסייע בפירוקמרפלן, נרדיל, פרנט- מעכבי מונואמין אוקסידאזהמונואמינים )סרוטונין ונורפינפרין(. מגבירות את זמינותם של מונואמינים ע"י מניעת פירוקם.

- מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין ונורפינפרין, גורמות לירידה בכמות וברגישות שלתלת טבעתיותקולטנים מסוימים ועליה בתגובות של אחרים, הרבה תופעות לוואי.

שני סוגי תרופות אלו בעייתיות כיוון שהן רעילות יותר ומחייבות הגבלות מטרידות בתזונה. הבעיה שלוקח זמןעד שהן משפיעות והמטופלים נוטים להפסיק לקחת אותם.

49

. שלא כתלת טבעתיות הן פועלותפרוזאק, בופרופיון- מעכבים סלקטיבים של קליטת סרטונין מחדש בסלקטיביות. מעכבות קליטה מחדש רק של סרוטונין. אינה ממכרת ואינה קטלנית אך יש לה קצת תופעות

לוואי.

נחשבת לתרופה בטוחה, לא ממכרת מבחינה פסיכולוגית ולא קטלנית במינון יתר, לוקח לפחותפרוזאקשלושה שבועות כדי לראות שיפור. תופעות לוואי: עצבנות, בחילה וחוסר שינה.

- סמי הרגעה קלים הניתנים לפי מרשם.תרופות נוגדות חרדה

- מפחיתות את מתח השרירים ומקלות רגשית.. לכל התרופות הללו יש)אקוניל, מילטואן( הפרפנדיוליםפוטנציאל התמכרות.

(- מפחיתות חרדה תוך זמן קצר ומאפשרות תפקוד. משפיעותואליום, זנקס, ליבריום, סרקס )בנזודיאזפינים שחשוב לחסימת חרדה במוחנו במצבי דחק. לא משפיעות על התנהגויותGABAבאמצעות הגברת פעולת ה

מסתגלות. לתרופות אלה ישנה השפעה מרדימה שמפריע לתפקוד. בנוסף ישנו פוטנציאל להתמכרות.

.אם1- סוג מלח מייצב מצב רוח. הוכנס מאוחר לשימוש משתי סיבות: ליתיום להפרעות דו קוטביות .כדי שישפיע2משתמשים בו במינון לא מתאים עלול להיות רעיל ולגרום לערפול הכרה, התכווצויות ומוות.

צריך להשתמש בו בכמויות המצויות בטווח סכנה שהן שונות ממטופל למטופל. בשל סיבות אלה מבצעיםבדיקה מתמדת של שיעור הליתיום בדם.

יעילה לשליטה בהתקפי אפילפסיה ומחזורים מהירים של השתנות במצב רוח והפחתת תוקפנותטגרטול- בהפרעות דו קוטביות.

.AD/HD ניתן בד"כ לסובלים מ- רטלין-

התרופות לעיל מועילות גם לילדים אך צריך לוודא שרמות המינון מצויות בתחום-טיפול תרופתי בילדיםהסיבולת שלהם. רמות מופרזות בדם מסוכנות ויכולות להחמיר מצב הילד.

הטיפול הפרמקולוגי הצליח לסלק שיטות טיפול קיצוניות ויצר אקלים חיובי יותר בבתי החולים אך יש סיבוכים. מלבד תופעות הלוואי, לעיתים קשה להתאים את התרופה והמינון לצרכיו של כל אחד. לעיתים צריך להחליף את התרופה באמצע הטיפול. כמו כן, טיפול תרופתי שלא בליווי טיפול נפשי לא תמיד יעיל משום שהתרופות

אינן מרפאות אלא מקלות. היום המגמה העיקרית היא לשלב טיפול תרופתי ופסיכולוגי- יעיל יותר במיוחדבהפרעות קשות.

- טיפולים על בסיס פסיכולוגי 17 פרק

הנחת היסוד היא קיומו והשפעתו של הלא מודע על חיינו והתנהגותנו. המטרה היא לגלות טיפול פסיכודינמי: את הקונפליקטים או המחשבות המודחקות ולנסות לדבר עליהם בגלוי. מתוך מחשבה כי קונפליקטים

מודחקים ולא מודעים צורכים אנרגיות רבות שניתן היה להשתמש בהן להסתגלות לצמיחה ולמימוש עצמי טובים יותר. אנרגיות אלה מושקעות במנגנוני הגנה. העלתם למודע ופתרונם של הקונפליקטים תשחרר את

האדם לחיים יעילים ומלאים יותר. טכניקות בסיסיות של טיפול זה הן:

- האדם צריך לומר כל מה שעולה בדעתו לא חשוב כמה שזה אישי, מכאיב או לאאסוציאציות חופשיותרלוונטי לכאורה.

תוכן- כשאדם ישן מנגנוני ההגנה שלו מתרופפים, רצונות ורגשות אסורים יוצאים לחלומות. ניתוח חלומות - המניעים האמיתיים שמחפשים ביטוי ובאים כסמלים. תפקידתוכן חבוי- החלום כפי שהוא נראה לחולם. גלוי

המטפל לחשוף המשמעות המוסווית.

50

- בכל התהליכים שלפנינו האדם עשוי להראות התנגדות לדבר על דברים שמטרידים אותו,ניתוח התנגדות המטופל מנסה להימנע מלדבר על חומר מכאיב או טראומטי ולכן מטרתו של המטפל לגלות את המחשבות

הנ"ל.

- המטופל משליך רגשות, תחושות ומחשבות מיחסים לא בריאים עם אדם קרוב על יחסיו עםניתוח העברה המטפל. על המטפל לזהות את ההעברה ולנסות לעזור למטופל לעבד את היחסים הלא בריאים שהשפיעו

- המטפל גם עלול להשליך רגשות מיחסיו הקודמים על יחסיו הנוכחיים עם המטופל. על העברה נגדיתעליו.המטפל להכיר ב"נקודות התורפה" שלו ולשלוט בתגובותיו.

- הטיפול הקלאסי של פרויד לא בשימוש מכיוון שהוא מאוד ארוך ויקר.המודרני הטיפול הפסיכו דינמי פסיכותרפיה דינמית הוא טיפול המוגבל בזמן, המכוון להשגת שינוי מתמשך באישיות באמצעות עקרונות פסיכו-דינמיים שהוכנסו בהם שינויים. המוקד הוא ההיבט הבינאישי והיא מבוססת על ההנחה שמערכת

היחסים של האדם עם הסביבה נקבעת ע"י זיכרון לא מודע או סכמות שהתהוו במערכות יחסים קודמות. המטפל מתמקד בתיקון ההשקפה המסולפת. שינוי נוסף בגישה הוא הדגשת התפקוד של האגו לא רק כווסת

של הדחפים אלא גם כמפתח ומפקח.

טיפול ארוך ויקר ולכן לא מועיל לטווח הקצר. בנוסף האופי שלו פלשני וחוקר את כל העבר במקוםביקורת:להתמקד בהווה.

ההנחה היא כי פסיכופתולוגיה מקורה בלמידה שלילית )ע"י חיזוקים והתניות( ועל כן- טיפול התנהגותי הטיפול יהיה מבוסס על עקרונות תיאורית ההתניה הקלאסית והלמידה. מנסים לתקן את ההתנהגויות

בעייתיות ע"י הכחדה או התניה נגדית של תגובה לא מסתגלת כגון חרדה או ע"י הכנסת שינויים בסביבה.הטיפול ההתנהגותי יעיל מאוד בליקויים בתפקוד המיני, פוביות והפרעות חרדה.

- ע"י סילוק החיזוק המותנה )אין יותר אוכל אחרי הצלצול בפעמון(. קיימות שתי טכניקות שעוסקותהכחדהבהכחדת פחד והימנעות שמתלווה אליו:

המטופל מדמיין בתנאי מעבדה מצבים מעוררי חרדה ומלווה ע"י תרגול והדרכהטיפול בהתפרצות - מצד המטפל. כיוון שהמטופל נוכח לדעת כי שום דבר רע לא קרה לו החרדה פוחתת.

שכנוע המטופל לעבור חשיפות חוזרות ונשנות למצבים אמיתיים המעוררים בו חרדה,הצפה - והמטפל בתפקיד פעיל של מאמן. מביא להכחדת החרדה עקב ההבנה כי שום דבר רע לא קורה.

המטופל לומד שיטות הרפיה. לאחר מכן בונים ביחד עם המטופל מדרג חרדה- תמונות שלהקהיה שיטתית: מצבי חרדה מהקל לקשה. המטופל נדרש לדמיין מצבי חרדה לפי המדרג. המפגש נפסק בכל פעם שחש

חרדה אמיתית, והמפגש הבא מתחיל במדרג הנמוך מזה שהופסק. הטיפול נמשך עד שהמטופל מדמיין אתכל המדרג בנוחות.

שינוי התנהגות לא רצויה באמצעות הענשה-ביטול חיזוקים או הפעלת גירוייםטיפול סלידה/ בהרתעה: מרתיעים וכך להפסיק תגובות לא מסתגלות. הגירוי המרתיע יכול להיות הלם חשמלי או תרופות )כמו בתפוז

המכני(. הלם חשמלי יעיל בטיפול אוטיסטים מופרעים מאוד. טיפול זה הוא בעייתי מבחינה אתית.

למידת מיומנויות באמצעות חיקוי אדם אחר כגון הורה או מטפל. חשיפה לקבוצת שוויםמודלינג/ חיקוי:שמהווה דוגמה.

חיזוק חיובי משמשעיצוב תגובה: כדי לשמר או לעורר התנהגות רצויה או יעילה. שימוש שיטתי בחיזוקים: לעיצוב תגובה שאינה כלולה במלאי ההתנהגות המקורי של המטופל בתהליך של התקרבות הדרגתית.

כלכלת אסימונים:חיזוקים חיוביים על התנהגויות רצויות )התניה אופרנטית( ויצירת התנהגויות רצויות. משמשת לכינון התנהגויות מסתגלות החל בתגובות בסיסיות כגון אכילה, סידור מיטה. השתמשו בשיטה זו בעיקר במוסדות, בחולי סכיזופרניה בפיגור ובילדים. היום ממעטים להשתמש בשיטה מאחר והיא דורשת

- זהו הסכם בין שני צדדים )מטופל ומטפל( המסדיר את אופי היחסים בינם תוךחוזה התנהגותניהול ותקציב.

51

מו"מ וגם יוצר מחויבות. מצד אחד ישנה דרישה להשתנות ומצד שני תמורה של חיזוקים ותגמולים. המטרההיא לשמר שינויים והגדלת סבירות שהם אכן יתרחשו.

מדריכים את המטופל בשלבים כיצד להיות יותר אסרטיבי ולתרגל זאת במציאות. משמשטיפול אסרטיביות: חלופה להרפיה בתהליך ההקהיה, ואמצעי לפיתוח טכניקות התמודדות יעילות יותר. למשל אנשים שלא מדברים בקול בגלל תגובה חריפה חד פעמית צריכים לסגל את ההתנהגות מחדש. אסרטיביות נתפסה

כהבעה נאותה של מחשבות ורגשות תוך התחשבות רואיה בזכויות הזולת. ההתנהגות נבנית בשלבים: קודםכל כנגד המטפל ולאחר מכן במצבים אמיתיים.

אדם לומד להשפיע על התהליכים הפיזיולוגיים של עצמו. מורכב מכמה שלבים: ניטורטיפול משוב ביולוגי: תגובה פיסיולוגית המיועדת לשינוי. לאחר מכן המרת מידע לאות חזותי או קולי. ולשלב אחרון הוא מתן

אמצעים למשוב מיידי כאשר התהליך מתרחש. עם קבלת משוב כזה הנבדק יכול לנסות להפחית את רגישותו. טיפול יעיל למצבי חרדה.

גישת הטיפול מדויקת. ההתנהגות המיועדת לשינוי מוגדרת. השיטה שינקטו מתוארת יתרונות:ביקורת: בבירור וקל להעריך תוצאות. השימוש בעקרונות למידה מפורשים הוא בסיס איתן להתערבות יעילה. חסכון

השיטה מצליחה רק בחלק מההפרעות. ככל שהבעיה מוגדרת פחות כך היא קשהחסרונות:בזמן ועלות ניכר. יותר לטיפול.

צומח מהחשיבה הקוגניטיבית ומניח כי החשיבה משפיעה על הרגש, האמונה: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וההתנהגות. לכן הניסיון הוא לשנות את החשיבה אשר תשפיע על ההתנהגות. שימוש בטכניקות שונות של

בדיקת השערות.

מנסה לשנות את תהליכי החשיבה הבסיסיים הלא מסתגלים של המטופל. המטרהרגשי: טיפול רציונאלי היא הבניה מחדש של מערכת האמונות וההערכה העצמית של האדם. מנהלים עימות רציונאלי עם האדם

להפרכת אמונות כוזבות כדי לבנות חדשות.

סוג של תרגול בהדרכה עצמית, המתמקד בשינוי אמירות שאדם נוהג לומר לעצמוטיפול לחיסון בפני דחק: במצבים מעוררי דחק. מטרה היא לבנות מחדש אמירות אלה שיעזרו להתמודד עם הדחק. בנוי משלושה

. הערכה קוגניטיבית- המטפל והמטופל חוקרים יחד את אמונות המטופל על המצב הבעייתי1שלבים: . יישום3. רכישת מיומנויות ושינון- תרגול האמירות המסתגלות. 2ומסכימים יחד על אמירות חדשות.

אסטרטגיות ההתמודדות החדשות במצבים אמיתיים.

המטופל לומד את הקשר בין דפוסי חשיבתו לתגובותיו הרגשיות. לומד לזהות מחשבות אוטומטיות. לאחרבק- שלמד בעזרת המטפל על הטעויות הלוגיות בחשיבה הוא לומד לערער על תקפות מחשבות אוטומטיות אלה. הטעויות הלוגיות גורמות למטופל לתפוס את העולם כמקום מזיק ולהתעלם מהסתירות לכך, לעשות הכללת יתר על בסיס דוגמאות מוגבלות, להעצים משמעות האירועים השליליים ולחשוב חשיבה אבסולוטית. בטיפול

זה אין משכנעים את המטופל לשנות אמונותיו ע"י ויכוח כמו ברציונאלי אלא מעודדים אותו לאסוף מידע על עצמו, לנסח את המידע בעזרת המטפל כהשערות טעונות בדיקה, לתכנן דרכים לבדוק זאת בעולם האמיתי

וכך ייקטע הרצף ההרסני. משמש לטיפול בדיכאון, הורדת חרדת בחינות. נמצא לא יעיל לפסיכופתולוגיותקשות יותר.

יוצאים מנקודת הנחה שלבני אדם יש את החירות והאחריות לשלוט: טיפולים הומניסטיים התנסותיים בהתנהגותם כי אנו מסוגלים להרהר בבעייתנו, לבחור ולנקוט פעולה חיובית. המטפל משמש רק כמדריך

ומסייע וכל האחריות על המטופל.

-טיפול לא מכוון- רוג'רס. המטרה היא לסייע למטופלים לקבל את עצמם. טיפול המתמקד במטופל כאדם אין זה תפקידו של המטפל לכוון את המטופל אלא רק להקשיב ולהיות מראה. ההנחה היא שאנשים פשוט לא

מקשיבים לעצמי הפנימי שלהם ונוטים להתעלם מתחושות פנימיות שליליות שלהם מכיוון שזה לא בסדר מבחינתם לחוש אותם. לדוגמא מישהי חושבת שזה לא בסדר לכעוס אז היא לא מקשיבה לעצמה ומתנהגת

52

יותר מידי נחמד לאחרים. הטיפול ישים לה מראה מול ההתנהגות הזו וכך היא תבין שעליה להתחבר לעצמהולרגשותיה יותר.

מדגיש את חשיבות המצב האנושי כפי שהאדם תופס אותו. תפקידו של המטפל הואטיפול אקזיסטנציאלי: שהמטופל יגיב באותנטיות לקשרים עם זולתו. טיפולים אלה מכוונים לאנשים בעלי יכולת דיבור ואינטליגנציה

ולכן לא יכולים לטפל בפסיכוזות.

מדגיש את אחדות הנפש והגוף, את צורך השילוב של מחשבה, רגש ופעולה. היעד המרכזי שלטיפול גשטלט: הטיפול הוא להגדיל את מודעותו עצמית של האדם ואת יכולתו לקבל את עצמו. השימוש בגשטלט רווח בעיקר

בטיפול קבוצתי אך הדגש הוא על מטופל אחד כל פעם. גם בגשטאלט יש חשיבות לחלומות אך בדגש שונה- כל מרכיב בחלומות מייצג היבטים בחיי החולם שלא זכו להכרה מודעת ועל המטופל לנסות להיות מה שהוא

חלם. לדוגמא האישה עם האגם. ההנחיה המרכזית: "להיות". להתמקד בתחושות באותו הרגע. מוגבללאנשים בעלי יכולת מילולית גבוהה, אינטליגנטיים ובעלי יכולת דמיון מפותחת.

קיים היעדר מודלים שיטתיים של התנהגות אנושית ושל סטיותיה הספציפיות. היעדר הליכי טיפולביקורת:מוסכמים ועמימות בין מה שאמור להתרחש בין מטפל למטופל.

טיפול ליחסים בין אישיים:

- יעיל יותר לשני בני הזוג ביחד. מדגישים את סיפוק הצרכים ההדדי, ציפיות לתפקידים חברתיים,טיפול זוגי דפוסי תקשורת. ציפיות מוטעות מתפקידים בין בני הזוג יכולים להביא לבעיה. אחת הבעיות בטיפול היא

מעורבות רגשית חזקה של בני הזוג וחוסר יכולת לראייה אובייקטיבית מהצד. ניתן לשלב גם טיפול התנהגותיולתת חיזוקים להתנהגות רצויה של בן הזוג.

- תמיד עדיף לשתף את כל המשפחה. האמונה היא שמערכת משפחתית שלמה היא זאתטיפול משפחתי משפיעה על עיצוב ההתנהגות חריגה. לכן כאשר רוצים לשנות את ההתנהגות של הפרט צריך גם לשנות את

כל הדינמיות של המשפחה. מדגישה שיפור תקשורת ויחסים לקויים בין בני המשפחה.