Вестник МЕДСИ №4

НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

июнь – август

2009

Кризис в медицине?

Лучшие показатели применения ЭКО в России

Эластография – инновационный метод поиска рака различных локализаций

Клиническая значимость современных методов оценки

функции эндотелия: достижения и перспективы

Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы

Возрастная макулярная дегенерация: современные подходы

к лечению и профилактике

Лечение невынашивания беременности

Результат применения эндовидеохирургических технологий

при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Факторы, влияющие на развитие нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава

Роль внутриклеточных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных

заболеваний ЛОР-органов

Опыт применения ультразвуковой денситометрии

в педиатрии

РЕДАКЦИЯ

Научный руководитель и главный редактор, доктор медицинских наук, профессорГ.А. КоноваловШеф-редакторЭ.Л. НиколаеваАрт-директорВ.А. ДорохинОтветственный секретарь М.Р. Мартынова ФоторедакторМ.С. ТереховаДизайн-центрГ.Р. ЧиквашвилиЦветокорректорД.С. Попов Корректор Т.Н. Вечерская

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Е.Н. Дженжера кандидат медицинских наукЛ.И. Колесникова профессор, член-корреспондент РАМНП.Л. Соколов доктор медицинских наукА.Г. Чучалин доктор медицинских наук, профессор,академик РАМНВ.М. Рошковский доктор медицинских наук, профессорИ.В. Нестеровадоктор медицинских наук, профессорС.И. Емельяновдоктор медицинских наук, профессорВ.П. Абельцевдоктор медицинских наук, профессорА.В. Зубаревдоктор медицинских наук, профессорТ.Н. Киселевадоктор медицинских наук, профессор

АДРЕС РЕДАКЦИИ

Москва, Грузинский пер., д. 3аТелефон (495) 254-44-36 Факс (495) 254-44-93 E-mail: [email protected]Учредитель ЗАО «МЕДСИ»Тираж 3 500 экз. Отпечатано в типографии «Взлет», Санкт-Петербург

При перепечатке текстов и фотографий, а также при цитировании материалов «Вестник «МЕДСИ» ссылка на журнал обязательна.Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культур-ного наследия.Свидетельство о регистрации СМИ ПИ No. ФС77-34959 от 13 января 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ

4. Новости «МЕДСИ»: Медицинский центр «МЕДСИ» провел прак-тический семинар «Управление медицинским центром в условиях кризиса». Конкурс инновационных разработок «Поликлиника XXI века». Заседание научного Совета Группы компаний «МЕДСИ»

10. Лучшие показатели применения ЭКО в России. Интервью. С.А. Яковенко, генеральный директор клиники «АльтраВита»

12. Кризис в медицине? Е.Н. Дженжера, к.м.н. Медицинский центр «МЕДСИ»

16. Эластография – инновационный метод поиска рака различных локализаций. А.В. Зубарев, д.м.н., профессор, ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ

22. Клиническая значимость современных методов оценки функ-ции эндотелия: достижения и перспективы. А.С. Парфенов, д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «АнгиоСкан»

30. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгорит-мы. А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России, Научно-исследовательский институт пульмонологии

33. Возрастная макулярная дегенерация: современные подходы к лечению и профилактике. Т.Н. Киселёва, д.м.н., профессор, НИИ глазных болезней РАМН

40. Лечение невынашивания беременности. Е.М. Демидова, д.м.н., профессор. Лечебно-диагностический центр ООО «Высокие технологии медикал»

42. Результат применения эндовидеохирургических технологий при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С.И. Емельянов, д.м.н., профессор, «Стационар МЕДСИ-Центросоюз». Д.Ю. Богданов, д.м.н., Н.Л. Матвеев, д.м.н., профес-сор, В.А. Мацак, М.В. Колесников, к.м.н. Кафедра эндоскопиче-ской хирургии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

49. Факторы, влияющие на развитие нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. В.П. Абельцев, д.м.н., про-фессор, В.Г. Крымзлов, П.В. Переярченко, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

54. Роль внутриклеточных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Н.Э. Дорощенко, к.м.н., Н.В. Кирюхина, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

63. Опыт применения ультразвуковой денситометрии (Omnisense 7000, Израиль) в педиатрии. Н.А. Коровина, В.И. Свинцицкая, кафедра педиатрии РМАПО

69. За здоровье в образовании! Ф.Ф. Харисов, д.п.н.

69. Новости мировой медицины

| Вестник «МЕДСИ» | 1

№4 июнь – август 2009

МИССИЯ «МЕДСИ»

«МЕДСИ» несет ответственность перед своими пациентами:

За применение наиболее >современных, эффективных и безопасных методов диагно-стики и лечения;За соблюдение высоких >морально-этических норм и конфиденциальность лечеб-ного процесса.

«МЕДСИ» несет ответственность перед своим коллективом:

За обеспечение достойных >и безопасных условий работы, медицинского обслуживания, справедливой заработной платы ивозможности для профессионального роста.

«МЕДСИ» несет ответственность перед своими акционерами:

За финансовый успех учреж- >дения, внедряя эффективное управление, стратегическое планирование и грамотный маркетинг.

«МЕДСИ» несет ответственность перед государством:

За внесение своего вклада >в оздоровление нации, улучшение качества и продолжительности жизни граждан.

Доверяя медицинскому центру«МЕДСИ» самое ценное – здоровье, наши пациенты могут быть уверены в беспрекословном исполнении принципов, сформули-рованных в Миссии «МЕДСИ». Наша основная задача – осущест-вление своевременной профилакти-ки, информативной диагностики и качественного лечения пациентов

2 | Вестник «МЕДСИ» |


Всемирно известному академику, лауреату Нобелевской премии мира

ЕВГЕНИЮ ИВАНОВИЧУ ЧАЗОВУ –80 лет

Дорогой Евгений Иванович!Коллектив медицинского центра «МЕДСИ», в котором успешно

трудятся Ваши ученики, сердечно поздравляет Вас с юбилейной да-той – 80-летием!

Мы знаем Вас как замечательного, отзывчивого и справедливого человека, талантливого ученого и организатора. Вы неустанно забо-титесь о сохранении и поддержке здоровья наших людей.

От всей души желаем Вам, дорогой Евгений Иванович, крепкого здоровья, счастья, творческого долголетия, благополучия в Вашем не-легком благородном труде, новых открытий на благо нашей отече-ственной медицины и российского народа.

Коллектив медицинского центра «МЕДСИ»

| Вестник «МЕДСИ» | 3


4 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»


Ведущим семинара выступил гене-ральный директор, главный врач медицинского центра «МЕДСИ» Андрей Андреевич Лобанов. Первая часть семинара была по-священа медицинскому менеджмен-ту. Затрагивались следующие темы:

Сущность и черты медицинского • центра как организации.Особенности поведения персо-• нала на разных этапах жизненно-го цикла организации.Моделирование организацион-• ного поведения при антикризис-ном управлении.Кому нужен медицинский •

менеджмент? (взгляд со стороны собственника, наемного менед-жера, персонала, а также пациента).

Был проведен анализ мегатрендов коммерческой медицины в России и в Москве. Краткий анализ рынка медицинских услуг за 2008 год (обзорно).

Обсуждалось видение рынка 2009 года со стороны партнеров страховых компаний, со стороны конкурентов, а также изменение количества игроков со стороны государственных и ведомственных учреждений.

Вторая часть семинара была по-священа непосредственно анти-кризисному управлению.Прозвучали доклады на темы:

Готовы ли вы к антикризисному • управлению? Тест на стрессоу-стойчивость.Диагностика критических • состояний медицинского учреждения. Классификация ключевых • показателей эффективности медицинского бизнеса.Эффективность с точки зрения • контрагентов, пациентов, персонала, менеджмента.

В ДОЛЖНОСТИ ПРЕЗИДЕН-ТА ГРУППЫ КОМПАНИЙ «МЕДСИ» 3 ИЮНЯ 2009 ГОДА УТВЕРЖДЕН ИГОРЬ ГАВРИ-ЛОВИЧ САЛИТА

В истории Группы компаний «МЕДСИ» сейчас начинается но-

вый этап развития, предполагаю-щий увеличение масштабов биз-неса и планомерное расширение системы клиник и других меди-цинских учреждений. Игорь Гав-рилович Салита – профессио-нал, обладающий большим опы-том в области эффективного раз-вития сетевых компаний. Именно поэтому было принято решение пригласить его возглавить этот проект. Игорь Гаврилович родил-ся в 1960 году. В 1984 году закон-чил Ленинградский инженерно-экономический институт им. П. Тольятти. С 1989 года занимал ру-ководящие должности в различ-ных компаниях. В 2001 году Сали-та занял первое место в рейтинге лучших директоров по продажам по версии журнала «Карьера».

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА «МЕДСИ» АНДРЕЙ АНДРЕЕ-ВИЧ ЛОБАНОВ НАЗНАЧЕН

РУКОВОДИТЕЛЕМ ПРОИЗ-ВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕК-СА В МОСКВЕ

1 июля прошло заседание Со-вета директоров Группы компаний «МЕДСИ», утвердившее новую орг-структуру бизнес-направления «Ме-дицина». Продолжающееся объе-динение производственных про-цессов и мощностей медицинских учреждений, принадлежащих АФК «Система», является частью страте-гии по созданию лидера на рынке коммерческой медицины в России. Руководителем производственно-го комплекса в Москве назначен ге-неральный директор медицинско-го центра «МЕДСИ» Андрей Андре-евич Лобанов. Основной его зада-чей во второй половине 2009 года будет развитие эффективного вза-имодействия медицинских учреж-дений Группы компаний «МЕДСИ».

НОВОСТИ «МЕДСИ»

Многопрофильный медицинский центр «МЕДСИ» провел практический семинар «Управление медицинским центром в условиях кризиса»

Новости «МЕДСИ» | Вестник МЕДСИ | 5


→

Оцениваемые показатели • медицинского бизнеса.

В третьей части семинара обсуж-дался «инструментарий антикри-зисного менеджера»:

Организация работы коммерче-• ского отдела.Продажа первичной услуги.• Продажа программ прикрепле-• ния физическим лицам.Разрешение спорных ситуаций.• Информационные технологии.• «За» или «против» полной или • частичной автоматизации клиники.Хранение информации на • электронном носителе.Опыт внедрения электронных • чипов в медицинском центре «МЕДСИ».Как и чем замерять эффектив-• ность? Методики оценки.

В четвертой части слушали о «Кадровой политике и построе-нии системы мотивации в меди-цинском центре».Докладчик: Мария Владимировна Коломенцева, заместитель гене-рального директора медицинского центра «МЕДСИ», MBA (MIRBIS) Стратегическое управление.Рынок заработных плат в области частной медицины:

Характеристика. Факторы • разброса заработных плат медицинского персонала.Динамика роста заработных плат • врачей за I и II полугодие 2008 года.

Анализ основных положений ма-териальной мотивации и полити-ки оплаты труда в области частной медицины Москвы.

Создание системы мотивации. Основные цели и задачи, стоя-щие перед руководством ЛПУ.1. Этап развития компании

формирование клиники• интенсивное развитие• стабилизация•

2. Структура обслуживаемого контингента

фактовый контингент• предоплатный контингент•

3. Кадровая политика БЕ в отно-шении оплаты труда сотруд-ников.

Ключевые характеристикиСегменты рынка заработных плат в области частной медицины. Структура в зависимости от уров-ня оплаты труда:

Минимальный уровень• Средний уровень• Повышенный уровень•

Вариант структуры системы моти-вации медицинского персонала:

Фиксированная часть• Стимулирующие выплаты•

Возможные меры оптимизации из-держек на оплату труда медицин-ского персонала.

На семинаре заслушаны докладыОпыт внедрения медицинской • информационной системы управления в клиниках. Инфор-мационное обеспечение. Медиалог на практике.

Докладчик: Андрей Геннадиевич Борисов, генеральный директор, POST MODERN TECHNOLOGY.

Вопросы лицензирования • стационаров и поликлиник.

Разумная оптимизация площадей немедицинского назначения.

Докладчик: Ирина Алексеевна Галоян, генеральный директор, «Деловой Мир»

Опыт внедрения успешного • инновационного проекта. Центр экстракорпоральных методов лечения. Медицина будущего.

Докладчик: Геннадий Александро-вич Коновалов, д.м.н., профессор, академик Международной акаде-мии наук, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ» и Отдела кардиологии с Центром экстракорпоральных методов ле-чения, лауреат премий Ленинско-го комсомола и правительства РФ.

Для участников семинара была проведена 45-минутная экскурсия по многопрофильному медицин-скому центру «МЕДСИ».

Знакомство с Центром экстра-корпоральных методов лечения (ЭМЛ) «МЕДСИ» – первым меди-цинским учреждением в Москве, где на самом современном обору-довании амбулаторно применяют-ся лучшие мировые инновацион-ные технологии, такие как:

Плазмаферез• Каскадная плазмофильтрация• Различные методы иммуносорбции• Реоферез (HELP)• Плазмосорбция• Методы цитофереза•

Многие технологии впервые в мире созданы и апробирова-ны в России и успешно применя-ются в Центре, а также в некото-рых ведущих медицинских кли-никах Европы, с которыми меди-



Научный Совет Группы ком-паний «МЕДСИ» подвел итоги Второго всероссийского конкур-са инновационных разработок в области медицины «Поликли-ника XXI века».

Основной целью конкурса было выявление наиболее перспектив-ных для практического примене-ния научных и методических разра-боток в области медицинского об-служивания, направленных на улуч-шение здоровья и качества жизни людей.

На конкурс было присла-но 74 работы из городов – Мо-сква, Санкт-Петербург, Н. Новго-род, Иваново, Иркутск, Уфа, Че-лябинск, Омск, Воронеж, Кеме-рово, Ульяновск, Владивосток, Комсомольск-на-Амуре, Смоленск, Ставрополь, Улан-Удэ, Красно-ярск, Хабаровск и др.

Коллектив Научного Совета конкурса:

Председатель Совета – Г.А. • Коновалов, д.м.н., профессор, научный руководитель медицин-ского центра «МЕДСИ».Секретарь Совета – С.В. Букано-• ва, к.м.н., врач-эндокринолог

поликлиники.Куратор проекта – П.Л. Соколов, • д.м.н., упр. директор ОАО «МЕДСИ II».Рецензенты конкурса – члены • Научного Совета.Л.И. Колесникова, д.м.н., • профессор, консультант прези-дента Группы компаний «МЕД-СИ», член-корреспондент РАМН.Ф.Ф. Антоненко, д.м.н., профес-• сор, член-корреспондент РАМН.А.П. Продеус, д.м.н., профессор.• В.Е. Радзинский, д.м.н., профессор.•

Конкурс проводился во вто-рой раз.

Конкурс завершился науч-ной конференцией, на которую были приглашены известные уче-ные и представители компаний-партнеров проекта.

Состоялось пленарное засе-дание Научного Совета и торже-ственное вручение премий лауреа-там конкурса.

Экспертным Советом были отобраны пять работ, первую пре-мию решили не присуждать. В ито-ге конкурса инновационных раз-работок в области медицины «По-

ликлиника XXI века» были при-своены следующие премии:

II премии:Молчанова Ирина Владимиров-на (Москва) – внедрение и усо-вершенствование способа неин-вазивного определения функции эндотелия сосудов и устройства для его осуществления в поликли-ническую службу.

Цикл работ (Иркутск – Улан-Удэ)Бугун Ольга Витальевна (Ир-кутск) – способ диагностики эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии по-вышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при артериальной гипертензии.

Власенко Анастасия Вячеславовна (Иркутск) – комплексная реабили-тация детей и подростков с артери-альной гипертензией с включением нормобарической гипокситерапии в условиях поликлиники.

цинский центр «МЕДСИ» и Центр ЭМЛ сотрудничают многие годы. Методики очищения крови от ве-ществ, которые вызывают и под-держивают многие заболевания,

зарекомендовали себя как наибо-лее эффективная альтернатива «традиционному» лечению боль-шого спектра патологий, а во мно-гих случаях как единственная воз-

можность поддержания жизни па-циентов. �

Конкурс инновационных разработок «Поликлиника XXI века»



→

Прохорова Ж.В., Машанская А.В. (Иркутск) – программа ком-плексного лечения подростков с вегетативно-сосудистой дис-тонией (ВСД) и артериальной гипертензией (АГ) с применением БОС-терапии и КВЧ-пунктуры.

Шевырталова Ольга Николаев-на (Иркутск) – применение поли-сомнографического мониторинга в диагностике нарушений сна у подростков с эссенциальной ар-териальной гипертензией (ЭАГ) в амбулаторных условиях.

Дуйбанова Нина Викторовна (Улан-Удэ) – методика применения импульсного низкоинтенсив-ного электромагнитного поля (ИНЭМП) в лечении эссенциаль-ной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков.

III премииКузовлева Галина Игоревна, Дерюгина Людмила Алексан-дровна (Москва) – обследование и пренатальное консультирование беременных с урологической патологией плода.

Куренков Евгений Леонидович, Зырянова Кира Сергеевна (Челя-бинск) – терапевтический пато-морфоз хронического тонзиллита в фазе ремиссии с применением

низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»).

Шахов Борис Евгеньевич, За-нозина Ольга Владимировна, Орлова Юлия Александровна, Кизова Валерия Владимиров-на, Холин Никита Дмитриевич (Нижний Новгород) – виртуаль-ный эндокринологический центр.

Спецпремий удостоены:Иванова Наталья Станиславов-на (Железноводск Ставрополь-ского края) – опыт организации работы терапевтического отде-ления на базе муниципального учреждения здравоохранения «Го-родская поликлиника №1» города Железноводска Ставропольского края. Спецпремия «За трудовой героизм».

Бобошко Ирина Евгеньевна, Салова Марина Николаевна (Иваново) – реабилитация детей с последствиями перинаталь-ной патологии ЦНС с учетом их индивидуальных особенностей. Спецпремия «За вклад в здоровье нации».

Гриценко Ольга Николаевна, Штыков Денис Сергеевич (Смо-ленск) – электронный паспорт здоровья детей и локальная

информационная сеть поликли-ники нового типа». Спецпремия «В ногу со временем».

Карапетян Геворк Эдуартович (Красноярск) – использование криогенной стимуляции в лече-нии хронических ран. Спецпре-мия «В ногу со временем».

Носко Анастасия Сергеевна (п/о «Лукино» Домодедовский район Московской обл.) – орга-низация работы поликлиники восстановительного лечения с дневным стационаром для детей с различной психоневрологиче-ской патологией. Спецпремия «За вклад в здоровье нации».

Каждый из участников конкур-са получил специальный диплом, подписанный видными деятеля-ми науки. Научный Совет Груп-пы компаний «МЕДСИ» планиру-ет проведение Третьего, уже тра-диционного всероссийского кон-курса инновационных разработок в медицине «Поликлиника XXI века» в 2010–2011 годах. �



15 июля 2009 года в конференц-зале медицинского центра «МЕДСИ» состоялось заседание Научного Совета Группы компа-ний «МЕДСИ».

Открыл заседание председа-тель Научного Совета проф. Г.А. Коновалов, который рассказал о проведенной работе, представил информацию о наиболее успеш-ных частных клиниках Герма-нии, Англии, Греции, Швейцарии, США и Испании. В докладе пред-

ставлена на обсуждение страте-гия медицинского развития компа-нии, определение приоритетных направлений и перечень высоких медицинских технологий для вне-дрения в клиническую практику «МЕДСИ», а также о необходимо-сти направления молодых специ-алистов для обучения в ведущие зарубежные центры и приглаше-ние к участию в работе Научно-го Совета ведущих специалистов-профессоров из других стран.

Предложено обсудить во-прос о создании Международного учебно-научного центра «МЕДСИ» и определить его задачи.

На заседании с докладами вы-ступили президент управляющей компании «МЕДСИ» И.Г. Салита и руководитель производственного комплекса «Москва» А.А. Лобанов.

В обсуждении поднятых во-просов приняли активное участие зам. председателя Совета акаде-мик РАМН А.Г. Чучалин, который

Научный Совет Группы компаний «МЕДСИ»



в качестве первоочередной задачи предложил создать современный образовательный центр с целью повышения профессионального уровня врачей, профессор А.В. Зу-барев, профессор А.С. Парфёнов, профессор В.П. Абельцев, акаде-мик РАМН В.Ф. Учайкин и другие.

Путем открытого голосования председателем терапевтической секции избран академик РАМН А.Г. Чучалин, председателем хирурги-ческой секции – профессор В.П. Абельцев, председателем диагно-стической секции – профессор А.В. Зубарев, председателем педиатри-

ческой секции – профессор П.Л. Соколов, председателем Этическо-го комитета член-корреспондент. РАМН Л.И. Колесникова.

В заседании принял участие председатель Совета директоров «АФК Система» Владимир Петро-вич Евтушенков. �

10 | Вестник «МЕДСИ» | Партнеры «МЕДСИ»


ЛУЧШИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКО В РОССИИ Сергей ЯКОВЕНКО, генеральный директор клиники «АльтраВита»: «Мы значительно повысили качество лечения»

В этом году началось сотрудничество между медицинским центром «МЕДСИ» и клиникой ЭКО «АльтраВита». О том, как развивается метод экстракорпорального оплодотворения в настоящий момент, мы попросили рассказать генерального директора клиники, вице-президента Всемирной Ассоциации Репродуктивной Медицины, кандидата медицинских наук Сергея Александровича ЯКОВЕНКО

С появлением в конце прошлого века ЭКО пробле-ма женского бесплодия была практически снята с повестки дня. Однако результаты вспомога-

тельной репродуктивной технологии до сих пор не удо-влетворяли специалистов – процент неудач оставался слишком высок. – Сергей Александрович, с какими проблемами бесплодия спе-циалисты вашей клиники встречаются чаще всего?– На первом месте по-прежнему непроходимость труб. Это самая распространенная причина женского бес-плодия. Очень часто мы сталкиваемся с мужским бес-плодием, хотя раньше значение этой причины явно недооценивалось. На третье место я бы поставил воз-растной фактор. Вообще, средний возраст наших па-циентов стал более солидным. Буквально 8 лет назад к нам обращались женщины в возрасте 30 лет. А сейчас средний возраст пациенток 33–34 года. Женщины хотят рожать в любом возрасте, но, к сожалению, физиология их в этом ограничивает: после 35 лет вероятность бе-ременности заметно снижается, после 38 лет уже резко снижается, а после 40 лет возможность забеременеть со-ставляет всего 5%. – И отсюда следует бесспорный вывод – не нужно отклады-вать беременность на потом.– Это в первую очередь. Но есть и во-вторых: если бере-менность не наступает, а детей очень хочется – не сто-ит забывать об экстракорпоральном оплодотворении. Этот метод позволяет поспорить с природой и увели-чить репродуктивный возраст человека.– Сергей Александрович, поскольку ваша клиника имеет луч-шие показатели применения ЭКО в России, не могли бы Вы рассказать о новых технологиях в репродуктивной медицине, которые появились за последнее время, и их преимуществах.– Мощный прорыв в экстракорпоральном оплодотворе-нии произошел буквально год назад. Японские ученые разработали новую технологию сверхбыстрой замороз-ки эмбрионов. Раньше считалось, что этот процесс дол-жен идти медленно, замораживали на 1 градус в минуту.

Однако при такой заморозке образовывались кристал-лики льда, которые повреждали клетки. Их выживае-мость составляла всего 30%. По новой технологии эм-брионы замораживаются буквально за секунду на 20 ты-сяч градусов! Кристаллы льда образоваться не успевают, и выживаемость клеток теперь практически 100%-ная.

Еще одно преимущество этого метода – мы теперь может идеально выбрать «окно» для имплантирования: когда и эмбрион готов, и эндометрий созрел. Раньше при-ходилось подсаживать эмбрион при перезревшем эндоме-трии, а это существенно снижало эффективность ЭКО.– Полагаю, при этом методе заморозки упростилось хране-ние и транспортировка эмбрионов?– Да, мы теперь донорские эмбрионы отправляем за-казчикам элементарно по почте. Естественно, в специ-альных контейнерах. И, кроме того, новый метод по-зволяет собрать мощный криобанк донорских клеток. В настоящий момент в нашей клинике самый большой банк яйцеклеток и спермы в России, который мы можем «открыть» в любой момент для всех нуждающихся и удо-влетворить любые «запросы». Но и это еще не самое важное. Главное то, что мы теперь значительно повыси-ли качество лечения. Настолько, что даже по собствен-ной инициативе получили аккредитацию в College of American Pathologists (CAP) и являемся единственной клиникой в России, сертифицированной по американ-ским стандартам. Международные инспекторы посто-янно проверяют качество нашего лечения. И никаких нареканий мы не имеем. Кстати, именно поэтому 30% наших пациенток из-за рубежа. Ведь стоимость меди-цинских услуг в России, как известно, дешевле, а каче-ство лечения у нас ничуть не хуже, но даже и лучше по-рой, чем за границей. – Сергей Александрович, известно, что и по новым техноло-гиям мы совсем даже не позади планеты всей. Что нового наши соотечественники привнесли в ЭКО?– Мы давно уже занимаемся научной работой, и среди новых разработок есть такие, которыми действительно

Партнеры «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 11


можно гордиться. Например, последняя наша научная работа по морфологическим характеристикам клеток. Благодаря новому методу теперь мы буквально на глаз можем определить клетки с правильным набором хромо-сом. Раньше мы использовали ПГД – то есть предгенети-ческую диагностику, это была большая трудоемкая работа с помощью биопсии, когда одну клетку «отрывали» от эм-бриона и исследовали ее под мощной микроскопной уста-новкой. Теперь все значительно упростилось. А, с другой стороны, мы теперь можем выбирать идеальные клетки без поврежденной ДНК. Это особенно актуально для тех пар, у которых плохие показатели спермы.– Сергей Александрович, если за научные мысли нашей стра-не никогда не было стыдно перед мировым сообществом, то внедрение новых технологий в практику в России безнадежно отстает от передовых стран. Так что же, все те новые ме-тоды, о которых Вы сегодня рассказали, опять будут доступ-ны только единичным пациентам?– Мы не просто готовы к сотрудничеству с районными женскими консультациями и другими местными лечеб-ными учреждениями, но и очень на это рассчитываем. В принципе весь процесс ЭКО мы можем обеспечить сами, как говорят в строительстве – от фундамента до крыши. Только наша «крыша» – это выдача новорож-денному ребенку свидетельства о рождении. Но в то же время мы очень заинтересованы во внедрении новых технологий на местах. И здесь мы могли бы разделить обязанности. В нашей клинике можно было бы делать высокоточные или трудоемкие технологические ма-нипуляции, а на местах можно было бы вести беремен-ность, принимать роды и так далее. – Какое преимущество дает такое распределение обязанностей?– Это колоссальная экономия времени, что очень важно для таких пациенток, как наши, которые уже в возрасте, и их время и так уже подстегивает. Кроме того, мы могли бы совместно с районными врачами и из других городов решать наиболее трудные проблемы. Например, как известно, очень многие доктора опасаются заниматься индукцией суперовуляции, при которой используется очень большая доза гормонов, и просто боятся возмож-ных осложнений. А вместе мы могли бы это сделать так, чтобы избежать нежелательных последствий. В общем, предпосылок для сотрудничества у нас очень много.

Взять, к примеру, те же обучающие программы. Мы 2 раза в неделю проводим семинары для врачей женских консультаций, на которых не только о новых техно-логиях сообщаем, но и разбираем сложные случаи из практики. Кстати, сейчас мы готовим международный конгресс по проблемам репродуктивной медицины. Он состоится 11–13 октября 2010 года. Ожидается, что в ра-боте примут участие более 2 тысяч участников из мно-гих стран. И это будет первый в России конгресс такого уровня. Все желающие могут принять в нем участие.– В этом году медицинский центр «МЕДСИ» начал сотруд-ничать с вашей клиникой. В чем заключается партнерство?– Сотрудничество между медицинским центром «МЕД-СИ» с клиникой ЭКО «АльтраВита» носит взаимовыгод-ный характер. «АльтраВита» направляет по договору в «МЕДСИ» своих пациентов для получения тех медицин-ских услуг, которые мы не оказываем, а именно: плазма-ферез при подготовке к ЭКО для повышения эффектив-ности нашего лечения, консультации специалистов узко-го профиля (окулист, стоматолог при ведении беремен-ности), кардиотокография, доплерография и др. В свою очередь, «МЕДСИ» направляет в клинику «АльтраВита» бесплодных для лечения методом ЭКО.

Почему мы выбрали «МЕДСИ»? Прежде всего по-тому, что «МЕДСИ» оказывает пациентам очень широ-кий спектр услуг. И нам, и пациентам гораздо удобнее сотрудничать с одной организацией, нежели с множе-ством очень узкопрофильных заведений, не говоря уже об экономической выгоде.

Наши пациенты также очень довольны вниманием и уровнем сервиса, который им оказывается в «МЕДСИ». Мы пробовали работать с другими клиниками по подоб-ной схеме, однако, наши пациенты часто оставались без внимания и затем задавали вопрос: «Зачем вы нас туда направили, если нас там не ждут?» В «МЕДСИ» же все хо-рошо организовано, мы довольны. Когда пациент гово-рит, что он из «Альтравиты», он может быть уверен, что он получит необходимые услуги качественно и быстро, не говоря уже о том, что он не будет «забыт».

Очень интересен наш опыт сотрудничества в области плазмафереза. Мы сделали предположение (и практика это подтверждает), что плазмаферез может устранить негативные последствия гормональной стимуляции; приблизить гормональный статус в конце стимуляции к естественному во время переноса, что повышает про-цент наступления беременности. �

Татьяна РЕСИНА

12 | Вестник «МЕДСИ» | Стратегия развития медицины


Т ри вышеперечисленные составляющие сегод-ня во многом формируют реальное положение вещей в отрасли. Взаимодействие между ними

чрезвычайно сложно, и в данной статье мы не будем их исследовать. Эта работа – попытка обозначить главные проблемы, с которыми столкнулась наша медицина се-годня, и найти пути адаптации задач коммерческой ме-дицины к этическим нормам специфической деятельно-сти человека под названием «медицина», найти выход из сложившегося кризиса.

Технологии и стандартыГлобальным фактором, влияющим на общемировую

медицину, является изменение ее главного назначения и принципов. Она превратилась в высокотехнологич-ную, высокодоходную (расходную) отрасль хозяйствен-ной деятельности, что привело к значительной инвер-сии взаимоотношений внутри субъектов процесса, пре-жде всего врача и пациента. Оценка эффективности медицины теперь происходит на уровне прибыльности на вложенный доллар. Причем это происходит не толь-ко, когда речь идет о прибыли акционеров, но и когда затрагивается здоровье отдельного человека и здоровье нации в государственном масштабе.

Первые стоимостные оценки жизни (здоровья) че-ловека на научной основе были сделаны еще в Средние века. В дальнейшем этический кризис привел к фор-мированию так называемой «жесткой медицины», на-правленной на достижение качественного результата в кратчайшие сроки при максимальной прибыльности. В рамках этой этики врач сообщает пациенту о смер-

тельном заболевании с той же легкостью, с какой рас-суждает о вреде переедания, и многом другом. Подобная жесткость была во многом спровоцирована давлением страховых и фармацевтических корпораций, заинте-ресованных в увеличении своей прибыльности. (Здесь надо отдать должное отечественному законодательству: согласно ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», врач должен спросить пациента, хочет ли он знать свой диагноз – это, кстати, распро-страняется даже на диагноз острого ринита. Отсутствие документированного согласия пациента «на знание» собственного диагноза является прямым нарушением «Основ законодательства».)

Вслед за «жесткой» возникла «доказательная меди-цина», которая объективно, на основе достоверных дан-ных доказывает эффективность того или иного медика-ментозного средства. Технологиями или манипуляция-ми при получении прогнозируемого и воспроизводимо-го результата мы также обязаны давлению со стороны страхового и фармацевтического лобби.

Другой важнейший фактор, влияющий на совре-менную медицину, – формализация медицинских, тех-нологических и бизнес-процессов, которая выразилась в формировании стандартов технологий, дающих как массу положительных, широко известных результатов (иногда абсолютно необходимых), так и массу отри-цательных, о которых предпочитают умалчивать. По стандарту, зачастую все делается правильно, а резуль-тат получается, мягко говоря, «нестандартный». Зато использование стандарта защищает врача и страховую компанию от профессиональной и уголовной ответ-

КРИЗИС В МЕДИЦИНЕ?

Евгений Николаевич ДЖЕНЖЕРА, к.м.н., первый заместитель генерального директора Медицинский центр «МЕДСИ»

В чем причины кризиса отечественной, в том числе и коммерческой, медицины? Очевидно, что происходящее сегодня имеет глубокие корни. Прежде всего следует разобраться, о каком кризисе идет речь: кризисе идеологии современной медицины, начавшемся в 60-е годы прош-лого века, общем кризисе отечественной медицины 90-х или же о современных трудностях, спровоцированных мировым финансовым кризисом в 2008 году?

«Что немцу хорошо, то русскому – смерть»

Стратегия развития медицины | Вестник «МЕДСИ» | 13


�

ственности, хотя у самого пациента очень часто нет условий для реализации этого стандарта – не хватает денег на лекарства или нет возможности регулярно посещать врача. С другой стороны, и у врача может не оказаться необходимого оборудования или попросту не хватить квалификации. Здесь надо подчеркнуть, что влияние на формирование стандартов оказывают не только фармацевтические и страховые компании, но также производители и поставщики медицинского обо-рудования и материалов. Увеличение стоимости меди-цинской аппаратуры за счет расширения функций часто связано не с потребностью практической медицины, а с желанием фирмы заработать больше денег Те, кто срав-нительно давно работает в отрасли, приведут примеры сами – достаточно почитать документы Минздрава за последние 15 лет.

Немаловажна роль самих врачей в формировании стандартов для развития собственной деятельности, т. е. для обеспечения спроса на свои услуги. В США, на-пример, с этой проблемой столкнулись при исследова-нии рынка кардиохирургии.

В основе стандартизации лежит нозологический принцип, как основной принцип современной орто-доксальной медицины, работающей по оси синдром – диагностика – идентификация нозологии или группы нозологий – лечение (чаще медикаментозное и хирурги-ческое) – реабилитация. Декларируемый отечественной медициной принцип – лечить не болезнь, а больного – в настоящее время не более чем анахронизм. Больной теперь все больше становится просто страховым случа-ем (или не страховым случаем). На самом деле в принци-пе «лечить не болезнь, а больного» заложена самая, что ни на есть, современная концепция «медицины синдро-мов» – нозология в этом случае вторична. Любой думаю-щий практикующий врач это подтвердит. Сегодня стало очевидно, что предел в эффективности лечения многих заболеваний в стадии манифестирования, на основе действующих технологий достигнут. Это подтверждено многочисленными исследованиями, прежде всего в раз-витых странах. Выход, пожалуй, в том, что стандартом лечения и профилактики в будущем должна являться генетическая идентификация и индивидуализация ме-дицинской помощи. Успешное развитие и внедрение в практику генетического анализа (вероятно, первые по-пытки генетического анализа были сделаны гомеопата-ми при разработке учения о конституциональных типах) делает возможным в будущем уход от нозологического принципа к синдромальному и, соответственно, переход к максимальной индивидуализации, а не стандартизации процесса лечения, диагностики и реабилитации.

Профилактика, «семейные клиники» и медицин-ский надзорВ связи с тем, что современные технологии дороги

и малоэффективны с социальной точки зрения (пере-садка комплекса сердце-легкое-печень, наверное, долго не будет массовой операцией), взоры западных (но не российских!) страховщиков обратились в сторону про-филактики. Страховщик прежде всего заинтересован в поддержании здоровья своих клиентов, ведь намного

дешевле, к примеру, контролировать уровень холесте-рина в крови, чем оплачивать услуги кардиохирургии. «Большая» хирургия часто ведет к инвалидизации (вы-сокотехнологические операции в обозримом будущем будут доступны лишь единицам), что означает значи-тельные убытки для страховщика. Поэтому значитель-ные средства западный страховщик вкладывает в про-филактику.

Профилактика заболеваний и патологических со-стояний, как основная задача, была сформулирована для отечественной медицины еще в конце ХIХ века (во многом по тем же экономическим причинам), но, к сожалению, именно профилактика пострадала в 90-е годы прошлого века более всего. Как в «бесплатной», так и в «коммерческой» медицине она не рассматри-валась как направление деятельности вообще, кроме, может быть, детских учреждений и компаний, специа-лизирующихся на вакцинации. Разрушение принципа профилактики практически закреплено в правилах отечественного медицинского страхования: страхо-вым случаем является обращение в лечебную организа-цию по поводу заболевания или травмы. «Состояние», а тем более профилактические действия в отношении будущего заболевания, не являются страховым случа-ем. Иначе говоря, «нет болезни – нет и денег». Заин-тересованность врача в этом взаимодействии очевид-на, его зарплата – это функция от услуги, а реализация услуги возможна только при наступлении страхового случая. В сложившейся структуре взаимоотношений именно болезнь, а не здоровье – основа благополу-чия врача и лечебной организации. Профилактика гриппа экономически менее выгодна для лечебно-профилактической организации (далее ЛПО), рабо-тающей в медицинском страховании (ОМС или ДМС), чем возникновение эпидемии.

В отличие от идеологического кризиса мировой ме-дицины (здравоохранения в меньшей степени), в Рос-сии мы имеем дело со структурно-функциональным кризисом здравоохранения и медицины, как его состав-ляющей. Кризис этот, начавшись в начале 90-х, продол-жается до сих пор. Его анализ проводится регулярно,

14 | Вестник «МЕДСИ» | Стратегия развития медицины


но без перспектив выхода и радикального улучшения ситуации, хотя критериев здесь немного, они очевид-ны, а выводы вполне однозначны. Пироговские съезды регулярно подписывали соответствующую резолюцию. Структурно функциональный кризис породил, прежде всего, снижение качества медицинских услуг и их де-фицит (не только высокотехнологичных, но и самых простых) как по номенклатуре, так и по количеству. По-купать эти услуги в государственном масштабе по адек-ватной цене у тех, кто может восполнить этот дефицит, никто пока не предполагает. Это обеспечивало на про-тяжении последних 15 лет рост рынка коммерческой медицины и ее относительно малую уязвимость для кри-зиса в настоящее время.

Основу медицинской помощи на амбулаторном эта-пе в России (СССР) в ХХ веке составляли поликлиники, сформированные по территориальному или производ-ственному принципу (медсанчасти), где участковый врач был ключевой фигурой.

Подобная форма организации практически от-сутствует в странах, эксперты из которых, не имея

практического опыта, а иногда просто понятия о по-добной форме, пытаются навязать нам знакомую им форму организации первичной медицинской помо-щи как единственно верную. По мнению западных экспертов, система, первичным звеном которой яв-ляется врач общей практики (вариант – семейный врач), наиболее полно может удовлетворить потреб-ности населения в поддержании и улучшении здоро-вья. Однако глубокий кризис здравоохранения, на-пример, в Великобритании, где первичная помощь осуществляется врачами общей практики (GP), слу-жит этому процессу тревожным маяком. Возможно, такая форма организации первичной врачебной по-мощи оправдана в небольших населенных пунктах, но сколько и, главное, кто будет платить «семейно-му врачу» в поселке, чтобы он (врач общей практи-ки) по доброй воле (с его квалификацией!) поехал туда работать? Какие потребуются материально-технические, информационные, образовательные ресурсы для поддержания его профессионального уровня в «надлежащем состоянии»? На мой взгляд, попытки выстроить сетевую медицинскую помощь на основе клиник первичного приема, «семейных» клиник, если таковые вдруг неожиданно появятся, обречены. Поведенческая модель отечественного пациента известна. При посещении поликлиники он хочет установить максимально полный диагноз, пройдя инструментальную и лабораторную диагно-стику; получить рекомендации и начать лечение, желательно в той же, знакомой ему обстановке. Те немногочисленные, так называемые «семейные

клиники», которые присутствуют на рынке, часто не имеют ни одного специалиста с квалификацией врача общей практики или семейного врача – он им просто не нужен. Оценка качества этой «семейной помощи» практически не проводится. Декларируе-мая «семейность» – не более чем маркетинговый ход, показавшийся кому-то эффективным и привле-кательным для пациентов.

Сегодня в России отсутствуют структуры, которые планомерно занимаются оценкой качества медицин-ской помощи в формате консалтинга, а не надзора. Впро-чем, и надзор фактически носит формальный характер. Причин этому несколько, и все они лежат на поверхно-сти. Экспертиза проводится в большинстве случаев при обращении граждан, страховщика или по инициативе прокуратуры, то есть в острой фазе процесса. Это так же отличается от плановой работы, как профилактика язвенной болезни от ее хирургического лечения. В дру-гих странах подобным часто занимаются врачебные ас-социации, которые в России существуют в виде научных обществ. Формально медицинская организация, оказы-

вающая медицинскую помощь, должна иметь лицензию и сертифицированных сотрудников. Но задайте про-стой вопрос организациям, проводящим сертификацию медицинских работников: «Сколько таких работников (не иностранцев) не подтвердили свой сертификат или были направлены на пересдачу сертификационного эк-замена»? Я таких случаев не знаю. Объясняется это так: пусть хоть кто-то остается «в профессии». Какое уж тут качество, хоть бы количество обеспечить…

«МЕДСИ» и мировой кризисМировой финансовый кризис, безусловно, не мог

не отразиться на деятельности медицинского центра «МЕДСИ». 14-летняя деятельность на рынке медицин-ских услуг Москвы дает возможность даже на коротком отрезке одного полугодия 2009 года сделать некоторые выводы о поведении субъектов рынка медицинских услуг во вновь открывшейся реальности. Выводы не пре-тендуют на глобальность, но наметившиеся тенденции представляют интерес.

Основным контингентом, получающим медицин-скую помощь в «МЕДСИ», являются застрахованные по ДМС сотрудники корпораций. Как правило, срок их прикрепления не менее года, средний возраст 35–45 лет, большинство обращающихся (около 60%) – женщины. В основном программа ДМС предоставляет им возмож-ность сетевого прикрепления, госпитальную и скорую медицинскую помощь.

В процессе организации и обеспечения медицин-ской помощи, застрахованным по ДМС, участвуют че-тыре субъекта: страховщик, страхователь, застрахован-

СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КРИЗИС ПОРОДИЛ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, СНИ-ЖЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ ДЕФИЦИТ (НЕ ТОЛЬКО ВЫСО-КОТЕХНОЛОГИЧНЫХ, НО И САМЫХ ПРОСТЫХ) КАК ПО НОМЕНКЛАТУРЕ, ТАК И ПО КОЛИЧЕСТВУ

Стратегия развития медицины | Вестник «МЕДСИ» | 15


ный и ЛПО. Анализ деятельности за первые 6 месяцев 2009 года выявил определенные тенденции в поведении каждого из них.Со стороны страховщика произошло значительное снижение страховой активности, количество вновь прикрепленных уменьшилось почти в три раза в аб-солютных единицах. Однако «МЕДСИ» сохраняет по-ложительный баланс: за 6 месяцев вновь прикреплено 13 539 человек. Аналогичная картина прослеживается и у основных наших «конкурентов». Это естественно, так как большинство рыночных страховых продуктов сетевые. Также при значительном снижении темпов наблюдается рост контингента в сегменте «премиум», поэтому следует признать, что рынок ДМС скорее жив, чем мертв.Страховщик в значительной мере усилил борьбу за снижение убыточности договоров ДМС, экспертиза становится более тщательной и профессиональной. Уровень «съемов» в «МЕДСИ» по результатам эксперти-зы традиционно не превышал более 0,3% от выручки – этот показатель, вероятно (экспертиза за июнь возмож-

на только в сентябре), не повысится и за 6 месяцев 2009 года. Также наметилась тенденция к «ведению перегово-ров» о возможности изменения программ медицинской помощи. Со стороны администрации «МЕДСИ» подоб-ные попытки не находят понимания, и мы по-прежнему реализуем программы, наиболее полно удовлетворяю-щие потребности пациента. Как правило, страховщик пытается ограничить услуги лечебного массажа, физио-терапии, мануальной терапии и некоторые виды диа-гностических исследований, в том числе лабораторных. Иначе говоря, ничего нового, кризис просто позволил начать эти переговоры вновь.Страхователь, как правило, он же работодатель. На-метилась тенденция перемещения контингента от «мел-кого» страховщика к более крупному, что обусловлено более привлекательными страховыми премиями и на-дежностью страховщика. Это, безусловно, отражается на снижении выручки ЛПО, так как крупные страхов-щики имеют скидки в практически любой медицинской организации. Проще говоря, мы получаем тех же паци-ентов за меньшие деньги.Пациент. Появилась тенденция к максимальному удо-влетворению всех медицинских потребностей в корот-кие сроки, увеличению количества вновь открытых (оформленных) карт. В этом году на каждые 100 новых прикрепленных открыто 82 амбулаторные карты, т. е. состоялось посещение врача. В прошлом году за анало-гичный период этот показатель составлял 24 открытые карты.

Угроза сокращений и увольнений приводит к полу-чению медицинских услуг впрок, или проведению про-

филактических осмотров под видом страхового случая (заболевания). Значительно увеличилось количество случаев нетрудоспособности с оформлением листка вре-менной нетрудоспособности, что говорит о снижении доверия сотрудников к работодателю.

Что примечательно, значительно снизилось коли-чество обращений за психотерапевтической помощью. В 2009 году количество посещений психоневрологов составило 1,3% от всего приема отдела неврологии, а в 2008 году – 2,28%. Ожидаемо снизилось обращение за услугами за наличный расчет, которые не входят в программу ДМС.Медицинский центр «МЕДСИ» в 2009 году проводит более лояльную политику по отношению ко всем субъектам взаимодействия. Будучи не только произ-водителем, но и потребителем услуг, «МЕДСИ» в значи-тельной мере изменил свою политику в отношении по-ставщиков. Повышение цен на услуги носило исключи-тельно коррекционный характер и касалось в основном услуг, предоставляемых третьими лицами, некоторых видов лабораторной диагностики.

Возобновилась практика оформления долгосроч-ных договоров с фиксированной авансовой оплатой в рублях в начале года на медикаменты и расходные ма-териалы, цены которых жестко привязаны к иностран-ной валюте.

Значительно увеличилась роль информационных технологий в реализации медицинской помощи, телеме-дицинских услуг. Появилась практика предоставления во временное пользование пациентам медицинского оборудования для использования на дому. К сожалению, отечественная медицина к внедрению подобных техно-логий не готова не только технически, но и юридически (чего стоит одно только внедрение электронной амбу-латорной карты и электронной подписи – какая уж тут телемедицина).По моему мнению, кризис стимулирует процессы опти-мизации работы всех субъектов, организующих и обе-спечивающих медицинскую помощь. Подталкивает их к поиску новых форм взаимодействия, учит более коррект-ным взаимоотношениям между партнерами. Качество ме-дицинской помощи, в том числе и ее организационной со-ставляющей, проверяется в условиях неординарных, кри-тических. Легко обеспечивать производство (продажу) на растущем рынке, когда восход солнца гарантирован, гораздо труднее налаживать процесс в потемках.

Разумеется, пока мы не способны оценить влияние всех кризисных явлений на отрасль даже в среднесроч-ной перспективе и можем только обозначить неполный перечень проблем, появившихся в связи с кризисом в медицине. Но все войны заканчиваются миром, кризи-сы неотвратимы, а их преодоление – это и есть путь. �

ОСНОВНЫМ КОНТИНГЕНТОМ, ПОЛУЧАЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В «МЕДСИ», ЯВЛЯЮТСЯ ЗАСТРАХОВАННЫЕ ПО ДМС СОТРУДНИКИ КОРПОРА-ЦИЙ. КАК ПРАВИЛО, СРОК ИХ ПРИКРЕПЛЕНИЯ НЕ МЕНЕЕ ГОДА, СРЕДНИЙ ВОЗ-РАСТ 35–45 ЛЕТ

16 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей


Е ще Гиппократ учил, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно

этот принцип положен в основу нового ультразвуково-го метода эластографии, когда с помощью ультразву-ковой волны и небольшой механической компрессии можно определять степень деформации ткани органа. При этом мягкие части ткани будут деформироваться в большей степени, а жесткие в меньшей. Качественные и количественные изменения нормальной или обычной структуры ткани органа под влиянием ультразвукового сигнала при эластографии отражаются в виде цветовой шкалы и могут быть подсчитаны при помощи количе-ственных показателей. Данные эластографии служат важным дополнительным критерием оценки характе-ра изменений в тканях различных органов и помогают в дифференциальной диагностике новообразований различных локализаций (1–9). Материал и методы. Мы изучили возможности новой методики при различных заболеваниях, определили ее преимущества и недостатки. Также была предпринята попытка разработать основные типы соноэластограмм для некоторых заболеваний. Всего было обследовано 583 пациента с различными заболеваниями молочной железы, предстательной железы, различными гинеко-логическими заболеваниями, заболеваниями мочевого пузыря. У всех пациентов были сопоставлены ультра-звуковые эластографические данные и результаты па-томорфологических исследований. Все исследования проводились на серийном ультразвуковом сканере фирмы Хитачи – HI Vison 900, оснащенном полным на-бором датчиков с программным обеспечением для про-ведения эластографии. Область интереса заключалась

в окно опроса (region of interest – ROI), оптимизирова-лись параметры режима соноэластографии: мощность, интенсивность, механический индекс. Выбирались параметры давления на исследуемую часть органа так, чтобы степень компрессии равнялась 3 или 4 баллам, что соответствовало оптимальному давлению. Эласто-граммы оценивалась по компьютеризованной цветовой шкале, где степень жесткости соответствовала опреде-ленному цвету (мягкие ткани – красный и зеленый цве-та, жесткие – синий), а также по стандартной бальной шкале жесткости, которые разработаны применитель-но к исследуемому органу. Оценивались параметры эластографии: степень сжимаемости тканей, наличие стабильных при сканировании в режиме реального вре-мени участков высокой или низкой плотности. Помимо визуальной цветовой оценки образования по стандарт-ной шкале был использован и коэффициент жесткости (strain ratio). Коэффициент жесткости образования вы-числялся с помощью сравнительного анализа эластич-ности узла и эластичности прилежащей жировой ткани. Все результаты записывались в виде клипов или стати-ческих изображений на жесткий диск аппарата для по-следующего анализа.

Клиническое значение и ценность соноэластогра-фии были также оценены субъективно по трем пунктам: 1 балл – соноэластографические изображения не не-

сут пользы для постановки правильного диагноза. 2 балла – соноэластографические изображения обе-

спечивают некоторую дополнительную информа-цию или позволяют более просто оценить характер образования, но не позволяют изменить диагноз.

3 балла – соноэластографические изображения не-обходимы для определения правильного диагноза.

ЭЛАСТОГРАФИЯ – ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ПОИСКА РАКА РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Александр Васильевич ЗУБАРЕВ, д.м.н., профессор ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ

Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 17


→

Результаты и их обсуждение. На основании получен-ных при соноэластографии цветовых карт были опреде-лены и систематизированы основные типы плотности (жесткости) обнаруженных образований. К 1 типу были отнесены трехцветные карты при простых кистах, ко 2 – все эластичные структуры, картирующиеся преиму-

щественно зеленым цветом, к 3 типу – мозаичная кар-тина образований, у 4 типу – были отнесены структуры, в которых в равной степени встречались и плотные и эластичные участки, картирующиеся синим и зеленым цветами, к пятому типу – структуры высокой плотности или жесткие – синего цвета (рис. 1). Помимо разрабо-танной общей или универсальной шкалы эластограмм, были выявлены и характерные для каждой нозологии свои эластографические карты.

ГинекологияХорошо известно, что атипическое маточное кро-

вотечение является первым клиническим проявлени-ем рака эндометрия, но оно также может наблюдаться и при различных доброкачественных гиперпластиче-ских процессах эндометрия. В отличие от полипов или гиперплазии эндометрия, рак эндометрия характеризу-ется высокой плотностью соскоба при раздельном диа-гностическом выскабливании. Именно эти плотност-ные параметры выявляет соноэластография, которая позволяет дифференцировать гиперплазию и рак эн-дометрия. В группе исследованных больных с метрор-рагией на основании данных патоморфологического иследования после проведенных операций были вы-явлены: полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия в сочетании с полипами эндометрия, рак эндометрия,

осложнения маточной беременности, внематочная бе-ременность, субмукозные миоматозные узлы, рак шейки матки. Во всех случаях при доброкачественных гипер-пластических процессах эндометрия были выявлены высокоэластичные образования, эластографический тип 2 (рис. 2, 3). При полипах в сочетании с желези-стой гиперплазией в эндометрии наблюдалось наличие мягко-эластического содержимого или эластичного об-разования с множественными зонами высокой сжимае-мости.

Для рака эндометрия была характерна противо-положная картина. В проекции эндометрия, соответ-ственно опухолевой зоне злокачественной природы, отмечался участок высокой жесткости – эластографиче-ский тип 5. Зоны мышечной инвазии рака эндометрия также картировались типом 5. На фоне непораженного, эластичного миометрия отчетливо прорисовывались зоны высокой жесткости (рис. 4). Эта методика позво-лила выявить преимущества эластографии над режи-мом энергетического картирования в оценке степени инвазии карциномы эндометрия. При использовании соноэластографии матки и яичников режим эластогра-фии позволял оценить целостность серозной оболочки органа. Оценка целостности капсулы органа или его серозной оболочки практически невозможна при обыч-ном стандартном ультразвуковом исследовании, тогда

как режим соноэластографии позволяет проследить контуры и выявить прорастание за пределы серозной оболочки. При отсутствии нарушения целостности кап-сулы не прерывается эластичное изображение контура органа. Оценивая глубину инвазии рака эндометрия или рака шейки матки в параметрий, мы использовали этот критерий. Четкий эластичный контур матки отмечался во всех случаях при отсутствии инвазивного роста в па-раметрий.

Известно, что далеко не во всех случаях удается точ-но дифференцировать при ультразвуковом исследова-нии субмукозный миоматозный узел и полип эндоме-трия. В нашей работе в 3 сомнительных случаях при ме-троррагии и внутриполостных образованиях неясной природы методика соноэластографии помогла диффе-ренцировать полип эндометрия и субмукозный миома-тозный узел. В отличие от высокоэластичных полипов субмукозные миоматозные узлы имели более высокую плотность и картировались преимущественно 4 типом. Основываясь на результатах проведенного исследова-ния, роль соноэластографии при миомах матки заклю-чается в дифференциальной диагностике субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрия, а также в дифференциальной диагностике миомы с узловыми формами аденомиоза. Определенную помощь соноэла-стография оказывает в оценке состояния эндометрия

НЕ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ УДАЕТСЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ СУБМУКОЗНЫЙ МИОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ И ПОЛИП ЭНДОМЕ-ТРИЯ. МЕТОДИКА СОНОЭЛАСТОГРАФИИ ПОМОГАЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ И СУБМУКОЗНЫЙ МИОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ

Рис. 1. Варианты эластогра-фической картины

Рис. 2. Железистая гиперпла-зия эндометрия

Рис. 3. Полип цервикального канала

Рис. 4. Рак эндометрия с инва-зией в миометрий без призна-ков прорастания в серозную оболочку



при множественных миомах матки, деформирующих полость (рис. 5).

Ранняя диагностика новообразований яичников – одна из самых актуальных проблем в онкогинеколо-гии. Необходимым условием выбора метода хирурги-ческого лечения и определения объема операции при доброкачественных образованиях яичников является четкое представление о локализации, размерах, харак-тере содержимого. К сожалению, при ТВУЗИ не всег-да удается провести дифференциальную диагностику характера содержимого в яичнике. Гнойное, геморра-гическое, серозное и муцинозное содержимое кистом яичников в ряде случаев абсолютно схожи по ультра-звуковой картине. Однако эта информация является решающей в выборе операционной тактики при ки-стах яичников: лапароскопическое вылущивание или резекция кисты, открытая операция с удалением ки-сты или яичника, например при муцинозных кистах. Методика эластографии, безусловно, привносит до-полнительную информацию в решение этих вопросов. Во всех кистах с серозным или подвижным геморраги-ческим содержимым мы получали 1 тип эластограммы (трехцветный), тогда как муцинозные кисты картиро-вались преимущественно 4 и 5 типом (с очагами высо-кой плотности) (рис. 6, 7).

В основу диагностики при эластографии был поло-жен принцип: высокая плотность или жесткость ново-образования рассматривалась нами как показатель его злокачественности. С помощью принципов соноэла-стографии нам удалось правильно дифференцировать доброкачественные и злокачественные папиллярные кистомы яичников. Для рака яичников во всех случаях определялся в стенках и в содержимом компонент высо-кой плотности, картирующийся типом 5 (рис. 8, 9).

Таким образом при образованиях яичников соноэла-стография может играть роль в определении характера и плотности содержимого кистозных образований: му-цинозное, серозное, геморрагическое; в определении плотности стенок кисты и перегородок для поиска зло-качественных опухолей; в выявлении папиллярных ком-понентов высокой жесткости для дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований; уточнять локальную распространенность опухолевого процесса.

Молочная железаОпределение чувствительности, специфичности

и точности рентгеновской маммографии, ультразвуко-вого исследования и эластографии в уточнении харак-тера роста образования, показало, что традиционная маммография и ультразвуковое исследование позволя-ют выявить образование, а в комплексе с соноэластогра-фией установить его природу.

У пациенток с заболеваниями молочной железы были выявлены: киста, фиброаденома, липома, липо-гранулема, мастит, атерома, протоковый рак in situ, инфильтрирующий дольковый и протоковый рак, па-пиллярный рак. Помимо визуальной цветовой оценки образования по стандартной шкале, был использован и коэффициент жесткости (strain ratio).

Дифференциальная диагностика кисты с густым со-держимым и фиброаденомы на основе данных рентге-новской маммографии и традиционного ультразвуково-го исследования часто бывает затруднительна. Однако возможно проведение дифференциальной диагностики с помощью эластографии, которая основывается на раз-нице в плотности образований, а соответственно, и в получении разных типов эластограмм.

При кистах молочной железы определялось харак-терное для жидкость содержащих структур трехслой-ное окрашивание, с низким значением коэффициента деформации – 0,87 (рис.10). Для фиброаденом харак-терно мозаичное окрашивание, но с преобладанием зе-леных и синих оттенков, что свидетельствует о большей плотности образования. Наиболее часто при фиброаде-номах определялись 2 и 4 типы эластографических изо-бражений. В данном случае при маммографии позади соска определялось овальное образование с достаточно четкими контурами, при эластографии был выявлен 2 тип с преобладанием эластичных участков зеленого и элементов плотных участков синего картирования. Коэффициент жесткости фиброаденомы в среднем со-ставил 1,02+/-0,21 (рис. 11).

Эластография позволяет дифференцировать вну-трипротоковые папилломы от внутрипротокового рака. Доброкачественные внутрипротоковые папил-ломы иногда удается выявить только при ультразвуко-вом исследовании, так как проведение дуктографии по техническим причинам иногда бывает невозможным,

Рис. 5. Множественная миома матки с субмукозным располо-жением одного из узлов. На соноэластограмме субмукозный миоматозный узел, исходящий из задней стенки матки кар-тируется 3 типом. По верхнему контуру узла прослеживается эластичный утолщенный эндометрий

Рис. 6. Фолликулярная киста яичника

Рис. 8. Рак яичника

Рис. 7. Муцинозная цистаде-нома

Рис. 9. Папиллярная муциноз-ная цистаденома



→

а обзорная маммография была не достаточно инфор-мативна. В нашем исследовании соноэластография по-могла установить доброкачественный характер роста образования, соответствующий 3 мозаичному типу эла-стографического изображения, при этом коэффициент деформации имел невысокие значения – 1,37, типичные для доброкачественных образований.

В случае внутрипротокового рака in situ при ультра-звуковом исследовании в месте скопления микрокаль-цинатов, обнаруженных при рентгеновской маммогра-

фии, определялся участок с нечеткими контурами. В ре-жиме соноэластографии участок картировался синим цветом, что соответствовало 5 типу эластографического изображения, коэффициент деформации имел высокое значение – 5,2 – более характерный для злокачествен-ных образований.

При инфильтрирующем дольковом раке выявлял-ся преимущественно 5 тип эластограммы, и только у одной пациентки 4 тип. Для инфильтрирующего долькового рака с плотным узлом характерен 5 тип эластографического изображения, при котором узел полностью картируется синим цветом, и определял-ся высокий коэффициент деформации – 16,58 (рис. 12).

Чувствительность метода в диагностике образова-ний молочной железы составила 78,9%, а специфич-ность 95,2%, точность метода составила 90,1%.

На основании проведенной работы по изучению возможностей соноэластографии в дифференциальной диагностике образований молочной железы можно сде-лать вывод, что данные соноэластографии помогают не только в диагностике пальпируемых образований, но и в сложных случаях при непальпируемых образованиях, когда даже минимальные отклонения различных крите-риев играют ключевую роль в постановке правильного диагноза.

Предстательная железаВ режиме серой шкалы с использованием новых уль-

тразвуковых методик проводился поиск участков изме-ненной эхогенности и эхоструктуры, соответствующих

участкам уплотнения при пальцевом ректальном иссле-довании. В дальнейшем с учетом эластографической структуры все выявленные патологические участки были классифицированы на типы. Проводилось сопо-ставление результатов ПРИ и соноэластографии с дан-ными гистоморфологического исследования после прицельной и секстантной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем. Оценивалось состояние прилегающих к участку капсулы железы, состояние се-менных пузырьков. Каждый из пальпируемых участков,

из которых была взята биопсия, был маркирован для бо-лее точного последующего анализа структуры.

По результатам гистологического исследования, аде-нокарцинома предстательной железы была выявлена у 48% пациентов, ПИН – у 17%, аденоматозная и ноду-лярная гиперплазия – у 19%, хронический простатит – у 16% пациентов. При этом у 9 % пациентов отмечалось сочетание ПИН низкой и высокой степени с аденокар-циномой предстательной железы, у 12% пациентов – сочетание хронического простатита и аденоматозной гиперплазии предстательной железы.

Известно, что при пальцевом ректальном исследова-нии уролог получает информацию о размерах железы, состоянии ее поверхности, границах, консистенции, наличии смещаемости относительно стенки прямой кишки. Для рака предстательной железы, в большин-стве случаев, характерна каменистая плотность, т. е. высокая жесткость. Именно этот критерий лег в основу дифференцировки рака и доброкачественного процес-са. Обнаруженные подозрительные участки уплотне-ния при пальцевом ректальном исследовании не всегда свидетельствуют о раке предстательной железы, так как различные индуративные процессы: хронический не-специфический простатит, туберкулез предстательной железы, камни и кальцификаты могут симулировать ха-рактерные для этого заболевания изменения. Исследо-вания показали, что около 50% пальпируемых образова-ний в предстательной железе на биопсии оказываются доброкачественным процессом или кальцификатом. Это свидетельствует о высокой субъективности данного метода. Соноэластография в отличие от пальпации по-

ДАННЫЕ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ ПОМОГАЮТ НЕ ТОЛЬКО В ДИАГНОСТИКЕ ПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, НО И В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ ПРИ НЕПАЛЬ-ПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ, КОГДА ДАЖЕ МИНИМАЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КРИТЕРИЕВ ПОМОГАЮТ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА

Рис. 10. Киста молочной железы

Рис. 11. Фиброаденома молочной железы. Расчет коэффициэнта жесткости

Рис. 12. Рак молочной железы: А) соноэластограмма Б) маммограмма



зволяет получить дополнительную информацию о плот-ности или жесткости подозрительного участка.

По результатам соноэластографии всего было вы-явлено более 439 участков, подозрительных на рак, которые характеризовались как участки высокой жест-кости и были представлены зонами ярко-синего цвета, или типом 5. При сравнении с данными гистоморфоло-

гического исследования была получена также полная корреляция. При использовании соноэластографии дополнительно была выявлена 21 зона высокой жестко-сти, из которых в 17 случаях были выявлены клетки аде-нокарциномы. Локализация клеток аденокарциономы по долям железы с выявленными участками полностью соответствовала выявленным изменениями при соноэ-ластографии (рис. 13, 14, 15).

Известно, что около 70% опухолей предстательной железы не выявляются при пальцевом ректальном ис-следовании. Даже если эту процедуру проводит опыт-ный врач, процент правильных диагнозов не превыша-ет 30%. Несомненно, что для пальпации недоступны об-ласти семенных пузырьков, базальных отделов предста-тельной железы (в связи с их удаленностью). Также для пальпации недоступны опухоли, расположенные в цен-тральных зонах или небольшие узлы периферической зоны. Наиболее сложным вопросом в ультразвуковой диагностике считается выявление и дифференциаль-ная диагностика рака, локализующегося в центральной части железы, частота которого по некоторым данным достигает 20% (14–16). Центральная зона недоступна для пальпации в связи с ее удаленностью, поэтому дан-ные пальцевого ректального исследования крайне скуд-ны, что снижает диагностическую ценность пальцевого ректального исследования при сочетанном поражении предстательной железы. Визуализация при соноэласто-графии постоянных плотных участков в режиме реаль-ного времени в центральной части железы позволило нам выявить 6 случаев рака предстательной железы с локализацией в центральной части, не пальпирующих-ся при пальцевом ректальном исследовании. Совокуп-ность всех методик УЗИ, включая соноэластографию, позволяет выявлять дополнительные опухолевые узлы, в том числе в центральной части железы, не распознан-ные при пальцевом ректальном исследовании, а плот-ностные различия правой и левой долей уже на первом этапе УЗ-диагностики позволяют заподозрить патоло-гический процесс (рис. 16).

В нашем исследовании до 35% уплотнений в железе являлись доброкачественными заболеваниями (хрони-ческий конгестивный простатит, аденоматозная гипер-плазия, фиброз, калькулезный простатит). С помощью анализа сосудистого рисунка и эхоструктуры железы в 85% случаев данные изменения были правильно рас-ценены как доброкачественные, что было подтвержде-но при последующей биопсии данных участков пред-стательной железы. Показаниями для биопсии у данных пациентов было повышение уровня ПСА. Считается, что простатический специфический антиген является точным маркером рака предстательной железы. Одна-ко его уровень может быть повышен также и при вос-палении предстательной железы, доброкачественной гиперплазии. На основании различий плотности визуа-лизируемых участков в предстательной железе удалось дифференцировать уплотнения при аденоматозной ги-перплазии, раке и при простатите (рис. 17, 18).

Оценка целостности капсулы при раке предстатель-ной железы является важным вопросом для стадиро-вания процесса. Соноэластография позволяла более

Рис. 13. Рак предстательной железы


Рис. 17. Доброкачественная гиперплазия. Узел правой доли

Рис. 19. Рак предстательной железы. Инфильтрация капсу-лы в левой доле предстатель-ной железы

Рис. 21. Рак мочевого пузыря. Стадия Т1


Рис. 16. Рак предстательной железы. Непальпируемый узел в правой доле

Рис. 18 Простатит. Обостре-ние. Эластичный узел в обла-сти срединной борозды

Рис. 20. Рак предстательной железы. Инфильтрация се-менных пузырьков

Рис. 22. Рак мочевого пузыря. Стадия Т3а



полно оценить капсулу предстательной железы во всех случаях и уточнить наличие подкапсульной инвазии. Во всех случаях данные соноэластографии были сопостав-лены с результатами МРТ, с контрастным усилением и последующим гистоморфологическим анализом по-сле простатэктомий и биопсий. Было установлено, что соноэластография повышает специфичность УЗ-метода в стадировании и превосходит по информативности ре-зультаты МРТ. Так соноэластография повышает инфор-мативность ТРУЗИ в диагностике Т2а и Т2б стадий, т. е. поиск мультифокального рака предстательной железы. А также позволяет оценить стадию Т3а – т. е. распро-странение за капсулу и Т3б – распространение на семен-ные пузырьки (рис. 19, 20).

Чувствительность соноэластографии в диагностике рака предстательной железы составила 97%, специфич-ность 75%.

Мочевой пузырьВ последнее время основным методом лечения по-

верхностного РМП стала ТУР, вытеснившая другие хи-рургические методы лечения. Показаниями к ТУР явля-ются опухоли Т1-Т2а стадии, не выходящие за пределы мышечного слоя мочевого пузыря при отсутствии дан-ных за метастазирование. Все это обуславливает необ-ходимость точной дооперационной диагностики РМП и поиска новых дополнительных методик исследова-ния.

Включение в комплексное ультразвуковое исследо-вание методики соноэластографии чрезвычайно эф-фективно в определении мышечной инвазии опухоли, что позволило достичь высокой корреляции с данными МРТ, интраоперационной цистоскопии и гистоморфо-логического исследования.

Рак мочевого пузыря в отличие от папилломы и до-брокачественного цистита всегда картировался синим цветом, т. е. имел высокую жесткость. При наличии мы-шечной инвазии на эластограмме отмечалась прерыви-стость эластичного контура органа (рис. 21, 22). Полное совпадение результатов эластографии с гистоморфоло-гическими результатами после проведенных резекций опухоли позволил использовать этот признак как веду-щий в дифференциальной диагностике поверхностных и мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря.

Таким образом, анализ данных трехмерной волюме-трической реконструкции с УЗ-ангиографией позволяет повысить информативность двухмерного исследования при поиске, стадировании и определении характера опухолей мочевого пузыря, что влияет на выбор опера-ционной тактики.

Разнообразие и разнородность патологических про-цессов, при которых мы применили методику соноэла-стографии, позволили нам определить клиническую значимость метода соноэластографии. Результаты со-ноэластографии совпали с данными патоморфологии в значительном проценте случаев в отношении вы-явленных опухолей (k=0.86, p=0.00; совпадение 92%). Клинический вклад новой ультразвуковой методики в окончательный диагноз был оценен как 3 балла в 46% случаев, 2 балла – в 32%. Т. е. соноэластографические

изображения в половине случаев обеспечивают важную дополнительную информацию и позволяют изменить диагноз, в трети случаев позволяют более просто оце-нить характер образования, но не позволяют изменить диагноз.

ЗаключениеТаким образом, проведенное исследование показы-

вает, что эластография является многообещающим мето-дом дифференцирования новообразований и обеспечи-вает дополнительную информацию, ранее недоступную при обычном УЗИ – определение плотности и сжимае-мости тканей. Вне зависимости от локализации новооб-разования были получены данные, указывающие на то, что злокачственный процесс характеризуется высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета. Тогда как обычные или доброкачествен-ные новообразования представлены в виде участков зе-леного или красного цвета. В результате проведенного исследования были получены данные, свидетельствую-щие о высокой степени корреляции степени жесткости характеру структурных изменений в ткани исследуемо-го органа. Требуется дальнейшее всестороннее изуче-ние возможностей метода для внедрения эластографии в клиническую практику. �

Литература

1. Garra B.S., et al. Elastography of breat lesions: initial clinical results. Radiology. – 1997. – 202, 79–86.

2. Itoh A., et al. Breat disease: clinical applicatopn of US elastography for diagnosis. Radiology. – 2006. – 239 (2):341–350.

3. Lyshchik A, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology. – 2005. – 237:202–211.

4. Rago T., et al. Elastography: New developments in Ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J. Clin.Endocrinol. Metab. – 2007. – 92(8):2917–2922.

5. Nazarian L., et al. Can sonoelastography enable reliable differentiation between benign and metastatic lymph nodes? Radiology. – 2007. – 243(1):1–2.

6. Shina T., et al. Real time tissue elasticity imaging using combined autocorrelation method. J. Med.Ultrasound. – 1999. – 26:57–66.

7. Monetti G., et al. Functional aspects of muscles whit elastography. National Congress of Musculoskeletal radiology. – 19–21. – May 2005. – Rimini, Italy.

8. Pallwein L., et al. Real-time elastography for detecting prostate cancer: preliminary expirience. BJU Int. – 2007. – 100(1):42–46.

9. Thomas A., et al. Real-time Sonoelastography of the cervix: Tissue elasticity of the normal and abnormal cervix. Acad Radiol. – 2007. – 14:193–200.



З начение эндотелия в поддержании гомеостаза артериальной стенки трудно переоценить. Нор-мально функционирующий эндотелиальный

слой не только обеспечивает оптимальное поддержание тонуса артерий за счет продукции оксида азота (NO), простациклина (PGI2), эндотелиина (ET-1) и локаль-ной активности ангиотензина II, но также определяет проницаемость сосуда к циркулирующим инградиентам плазмы, участвует в поддержании клеточного и плаз-менного гемостаза [1]. Стратегическое расположение эндотелиального слоя на границе раздела: текущая кровь – артериальная стенка позволяет наиболее адек-ватно выполнять эти важнейшие функции. С другой стороны, это расположение подвергает эндотелиаль-ные клетки действию многочисленных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. К послед-ним следует отнести и нарушение липид-транспортной системы, и повышение артериального давления, окси-дативный стресс, а также возрастные изменения [2–4]. Эти клинические данные позволили рассматривать со-стояние эндотелиальной функции в качестве некоего «барометра», интегрально оценивающего воздействие факторов риска на состояние артериальной стенки [5].

Накопленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о возможности использования данных о состоянии эндотелия для целей ранней диа-гностики сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь атеросклероза [2–3]. Оценка состояния эндо-телия позволяет выявлять лиц на самой ранней докли-нической стадии атеросклероза, когда еще отсутствуют структурные нарушения артериальной стенки [6, 9].

Большое практическое значение имеет оценка со-стояния эндотелия для целей прогноза развития ослож-

нений у пациентов с наличием сердечно-сосудистых за-болеваний. Показано, что у больных гипертонической болезнью наличие выраженной дисфункции эндотелия с большой вероятностью предсказывает развитие тяже-лых осложнений в виде инсульта и инфаркта миокарда [16, 17]. Аналогичная закономерность в плане развития осложнений и неблагоприятного прогноза, наблюдает-ся и у пациентов с ишемической болезнью сердца [4, 18, 19, 20].

Имеется большое число клинических работ, в кото-рых доказано участие нарушений функции эндотелия в формировании метаболического синдрома, возникно-вение сосудистых осложнений у больных диабетом [11], развитие гипертонической болезни [10], сердечной недостаточности, гестозов [13], эректильной дисфунк-ции [14], хронической почечной недостаточности [12]. Клиническая значимость оценки состояния эндотелия инициирует разработку и внедрение различных мето-дов его изучения.

До настоящего времени эталонным методом или «золотым стандартом» является инвазивная методика, предложенная в 1986 году Ludmer c соавт. Основой ме-тода является рентгено-контрастная ангиография с вну-трикоронарным введением ацетилхолина [7]. Методи-ка позволяла по вазомоторному отклику коронарных артерий на введение ацетилхолина выявлять лиц с эндо-телиальной дисфункцией. Нормальные коронарные ар-терии отвечали на введение ацетилхолина увеличением своего просвета, тогда как у пациентов с нарушенной функцией эндотелия отмечалось парадоксальное суже-ние просвета артерий. В работе Vita с соавт. показано, что при действии нитроглицерина вазодилататорная способность эпикардиальных артерий сохранена [15].

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Александр Сергеевич ПАРФЕНОВ, профессор, генеральный директор ООО «АнгиоСкан»



→

Этот факт свидетельствует о том, что в случаях парадок-сальной вазоконстрикции на введение ацетилхолина гладкомышечный слой артериальной стенки сохраняет способность реагировать на экзогенный оксид азота. Очевидно, что, несмотря на высокую информативность этого метода, сложность проведения ангиографической

процедуры сильно ограничивает его широкое приме-нение в клинике. Однако этот метод остается методом выбора в тех ситуациях, когда необходима точная топи-ческая диагностика, например, для проведения ангио-пластики или стентирования. Пример парадоксальной констрикции коронарной артерии приведен на рис. 1.

Необходимо также отметить, что, несмотря на бо-лее чем двадцатилетний опыт применения этого мето-да оценки состояния эндотелия, остается ряд принци-пиально нерешенных вопросов. Одним из главных из них является вопрос об участии микрососудов миокарда в ходе этого теста. Введенный внутрикоронарно ацетил-холин действует на рецепторы эндотелиальных клеток, вызывая активацию синтеза оксида азота [22]. В свою очередь, оксид азота при контакте с гладкомышечным аппаратом коронарной артерии вызывает уменьшение ее тонуса, что на ангиограмме проявляется увеличением или парадоксальным сужением просвета артерии. В усло-виях эксперимента на выделенном отрезке коронарной артерии удаление эндотелиального слоя приводило к су-жению просвета в ответ на введенный ацетилхолин. Эти экспериментальные данные и находятся в основе трак-товки результатов этого теста. Однако очевидно, что при внутрикоронарном введении ацетилхолина, который также взаимодействует с эндотелием мелких резистив-ных артерий и артериол, вызывая снижение их тонуса. Снижение тонуса резистивных артерий приводит к рез-кому увеличению кровотока в крупных эпикардиальных артериях, что также приводит к активации синтеза ок-сида азота с эндотелиальными клетками. Нерешенным остается вопрос о вкладе мелких резистивных артерий

в динамику изменения диаметра крупной коронарной артерии [21]. Ответ о взаимосвязи нарушений крово-тока в крупных эпикардиальных и мелких резистивных артериях может быть найден только при совмещении процедуры ангиографии с оценкой параметров крово-тока. Такая возможность стала реальностью после созда-

ния миниатюрных датчиков, позволяющих проводить регистрацию скоростных характеристик потока непо-средственно в коронарной артерии [23]. Выполненные исследования показали, что микроциркуляторное русло у пациентов с ишемической болезнью сердца также в со-стоянии демонстрировать парадоксальный спазм [24]. Особое значение придается способности генерировать оксид азота в микрососудах пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых отсутствуют коронарогра-фические признаки поражения артерий [25–27]. Для более полного представления о состоянии эндотелиаль-ной функции у пациентов с заболеваниями сердца необ-ходима информация о способности генерировать оксид азота как крупными эпикардиальными, так и мелкими резистивными артериями [28].

Предложенный в 1992 году Celermaier с соавт. не-инвазивный тест с реактивной гиперемией, выпол-няемый на плечевой артерии, сразу привлек большое внимание. Отказ от внутриартериального введения ацетилхолина и использование ультразвуковой техни-ки позволили полностью неинвазивно проводить тест по оценке функции эндотелия [8]. Для визуализации размеров плечевой артерии до и после выполнения окклюзии использовался ультразвуковой сканер, реги-стрирующий передне-задний размер артерии. Плечевая артерия сканируется в В-режиме в продольном сече-нии, на 3–5 см выше локтевого сгиба. В течение всего исследования изображение плечевой артерии синхро-низируется с R-зубцом ЭКГ, все измерения диаметра проводятся в конце диастолы. Для выполнения окклю-зии на плечо испытуемого накладывается стандартная

ОСОБОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИДАЕТСЯ СПОСОБНОСТИ ГЕНЕРИРОВАТЬ ОКСИД АЗОТА В МИКРОСОСУДАХ ПАЦИЕНТОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, У КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ

Рис. 1. Коронарография до после введения ацетилхолина. На втором снимке видна парадоксальная констрикция коронар-ной артерии

Рис. 2. График динамики изменений объемного кровотока и диаметра плечевой артерии в зависимости от времени. После снятия окклюзии происходит значительное и быстрое увеличение кровотока за счет развития реактивной гипере-мии. Диаметр артерии начинает увеличиваться только через 30 сек. и к 60 сек. достигает своего максимума



манжета сфигмаманометра, которая надувается до дав-ления, превышающего систолическое на 50 мм рт. ст. Длительность окклюзии составляет 5 мин., после чего давление в манжете быстро стравливают, что приводит к кратковременному повышению скорости кровотока в плечевой артерии (рис. 2). Повышение скорости кро-вотока приводит к увеличению напряжения сдвига на поверхности эндотелиального слоя. Механорецепторы эндотелиальных клеток способствуют активации син-теза оксида азота из L-аргинина с помощью фермента еNO-синтазы. Синтезированный оксид азота, действуя на гладкие мышцы стенки плечевой артерии, приводит к ее дилатации (рис. 3). Для регистрации этого эффекта проводится мониторирование ультразвукового изобра-жения в течение 90 сек. Результат теста определяется как процент прироста диаметра плечевой артерии до и после окклюзии. Величина прироста диаметра у здо-ровых людей составляет 8–10%. Значение этого параме-тра, равного 4–8%, расценивается как незначительное нарушение, а его снижение ниже 4% – как выраженное нарушение эндотелиальной функции. Пример ультра-

звуковой визуализации плечевой артерии до и после ок-клюзии приведен на рис. 4.

Неинвазивная ультразвуковая методика оценки эндотелиальной функции позволила существенно рас-ширить клиническое применение этого важного теста. В ряде исследований проводилась оценка функции эндотелия, охватывающая выборку в несколько тысяч обследуемых, в том числе и детей [29–32]. В Швеции проведено исследование (PUVIS), охватывающее все население старше 50 лет [33]. Такие широкомасштаб-

ные исследования не только подтвердили возможность использования этого теста для выявления лиц, нахо-дящихся в зоне высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но и для предсказания про-гноза течения уже имеющегося заболевания [34]. По мнению профессора Vita, примеры этих исследований позволяют говорить о начале эры «функциональной со-судистой эпидемиологии», которая позволит изменить

существующую ситуацию с ростом сердечно-сосудистых заболеваний [29].

Вместе с тем широкое применение теста выявило и присущие ему недостатки. Celermajer D., автор ультра-звуковой методики оценки функции эндотелия, неодно-кратно отмечал зависимость результатов теста от подго-товки оператора, большую вариабельность теста в зави-симости от времени суток и приема пищи, а также отсут-ствие стандартизации, что в итоге приводит к большим различиям результатов теста [35, 36]. Даже после публи-кации рекомендаций в 2002 году по стандартизации дан-ного теста оценки эндотелиальной функции ситуация не изменилась. По рекомендациям Международной ра-бочей группы экспертов по изучению состояния эндоте-лия врач-оператор, приступающий к самостоятельной работе, должен провести не менее 100 проб под руко-водством наставника, а для поддержания навыка выпол-нять не менее 100 исследований в год [37].

Для проведения пробы с реактивной гиперемией на плечевой артерии в разных лабораториях используют различные варианты наложения манжеты, так называе-мое «верхнее» и «нижнее» наложение [38]. При «верх-нем» наложении манжету сфигмаманометра накла-дывают на плечо проксимальнее места сканирования артерии, затем производится артериальная окклюзия с помощью нагнетания в манжету воздуха. При «ниж-нем» расположении манжета устанавливается на пред-плечье, ниже места локации артерии. При различном расположении манжеты процент увеличения диаметра плечевой артерии после окклюзии существенно меняет-ся. Так при «верхнем» расположении манжеты процент

НЕИНВАЗИВНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЗВОЛИЛА РАСШИРИТЬ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭТОГО ТЕСТА. В РЯДЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ОЦЕНИВАЛАСЬ ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ, ОХВА-ТЫВАЮЩАЯ ВЫБОРКУ В НЕСКОЛЬКО ТЫСЯЧ ОБСЛЕДУЕМЫХ

Напряжениесдвига

Эндотелий

Гладкаямышца Снижение тонуса

Увеличениепросвета

NO

NOАргинин Оксид азота

Фермент

Рис. 3. Схематическое изображение последовательности событий при проведении окклюзионной пробы. Увеличен-ная скорость кровотока после окклюзии приводит к росту напряжения сдвига – силы, действующей по поверхность эндотелиальных клеток. Напряжение сдвига приводит к ак-тивации синтеза эндотелиальными клетками оксида азота из аргинина. Оксид азота, действуя на гладкие мышцы артери-альной стенки, приводит к снижению их тонуса. Понижение тонуса приводит к увеличению диаметра и, соответственно, просвета артерии

Рис. 4. Пример результатов ультразвукового дуплексного сканирования плечевой артерии до и через 60 сек. после вы-полнения окклюзионной пробы



→

прироста диаметра колеблется в пределах от 5 до 25%, в то время при «нижнем» от 0 до 12% в той же исследуе-мой группе. В настоящее время в большинстве лабора-торий используется «нижнее» расположение манжеты при проведении теста [39].

Высокая вариабельность результатов теста оценки эндотелия, который проводится с использованием УЗ-техники, определяется не только подготовкой и опытом врача его проводящего. В самом тесте имеется момент, когда отклик по приросту диаметра плечевой артерии определяется величиной напряжения сдвига, который, в свою очередь, зависит от способности микрососудов в ответ на создаваемую окклюзию увеличить свой диа-метр. Всю цепь событий, которые включены в этот тест, можно представить следующим образом:

1) окклюзия плечевой артерии с помощью манжеты приводит к развитию гипоксии тканей, располагающих-ся дистально места окклюзии;

2) в ответ на гипоксию все мелкие резистивные арте-рии дилатируют, что и обеспечивает увеличение крово-тока, который, в свою очередь, приводит к росту напря-

жения сдвига на поверхности эндотелиальных клеток;3) возросшее напряжение сдвига инициирует акти-

вацию синтеза оксида азота, который, достигая гладко-мышечного аппарата стенки плечевой артерии, приво-дит к снижению их тонуса;

4) понижение тонуса артериальной стенки приводит к увеличению диаметра просвета плечевой артерии, по величине которого и оценивается результат теста.

Два важнейших момента участвуют в формировании отклика плечевой артерии, первый – это дилатацион-ный ответ мелких резистивных артерий, и второй – спо-собность гладкомышечного аппарата стенки артерии ответить на синтезированный в ходе окклюзии оксид азота. Только при оценке этих двух ключевых моментов можно правильно интерпретировать результаты теста. Снижение процента прироста диаметра плечевой ар-терии после проведенного теста можно увидеть, как за счет неспособности гладких мышц артериальной стен-ки ответить на NO (увеличенная жесткость артерии, ре-моделирование гладкомышечного аппарата), так и при недостаточном напряжении сдвига, возникшем в ходе теста. Сниженную способность гладких мышц артери-альной стенки можно подтвердить или опровергнуть при использовании экзогенного оксида азота в ходе фармакологического теста с нитроглицерином. Для это-го через 10 мин. после проведения окклюзионного теста подъязычно, с помощью спрея, вводят 0,4 мг нитрогли-церина и на 3–5 мин. регистрируют процент прироста диаметра плечевой артерии. В случае сохраненного от-вета на эндотелий независимый оксид азота (эффект ни-троглицерина) и отсутствие должного ответа на окклю-

зию можно сделать однозначное заключение о наличии эндотелиальной дисфункции. Во многих исследованиях пробу с нитроглицерином не проводят, так как счита-ется, что гладкие мышцы плечевой артерии не меняют свою способность снижать свой тонус при действии экзогенного оксида азота. На самом деле у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется нару-шенный отклик артериальной стенки на введение ни-троглицерина. Особенно часто это наблюдается у лиц старшей возрастной группы, где артериальная стенка имеет повышенную жесткость [41–43].

Существенно сложнее ситуация с оценкой вклада микроциркуляторного звена в результат проводимого окклюзионного теста. Как указывалось выше, в ответ на гипоксию в ходе выполнения окклюзии все мелкие резистивные артерии снижают свой тонус, что и приво-дит к росту напряжения сдвига. При этом у пациентов после снятия окклюзии прирост напряжения сдвига может сильно варьировать. Tschakovsky M. с соавт. по-казано, что для проведения теста оценки состояния эндотелия чрезвычайно важно нормировать величину

напряжения сдвига [44]. При этом только реактивная гиперемия может быть использована для генерации вы-сокого напряжения сдвига в тесте оценки функции эн-дотелия. Ни физические упражнения, ни гипертермия, которые также сопровождаются ростом напряжения сдвига, не имеют той диагностической значимости, ко-торой обладает окклюзионная проба. Все это указывает на важность отклика мелких резистивных артерий на гипоксию, так как именно он и определяет величину на-пряжения сдвига в крупной проводящей артерии, какой является плечевая артерия.

Представленная на рис. 5 схема последовательности событий, развивающихся в ходе проведения окклюзи-онного теста, свидетельствует о том, что стимул для ва-зомоторного ответа плечевой артерии создается в мел-ких резистивных сосудах. Также чрезвычайно важным является тот факт, что дилатацию артериол вызывает оксид азота, сгенерированный без потребления кисло-рода. В крупных проводящих артериях при синтезе NO с помощью eNO-синтазы необходим кислород.

В последние годы внимание к микрососудистому от-клику при проведении окклюзионной пробы чрезвы-чайно выросло. Появился ряд серьезных исследований, в которых показана высокая диагностическая значи-мость выраженности реактивной гиперемии при про-ведении окклюзионной пробы [45–49].

По результатам одновременного изучения микросо-судистого кровотока и индуцируемой потоком вазоди-латации плечевой артерии, выполненной у 1417 обсле-дуемых (многоцентровое исследование FATE), авторы пришли к заключению, что метаболический синдром,

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ВЫЯВЛЕН-НЫЙ У 267 ЧЕЛОВЕК ИЗ ВСЕЙ ОБСЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ, КОРРЕЛИРУЕТ С НАРУ-ШЕННЫМ МИКРОСОСУДИСТЫМ КРОВОТОКОМ, А НЕ С ПРИРОСТОМ ДИАМЕТ-РА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ



выявленный у 267 человек из всей обследуемой группы, коррелирует с нарушенным микрососудистым кровото-ком, а не с приростом диаметра плечевой артерии [50]. В исследовании, выполненном в лаборатории профес-сора Vita, продемонстрировано прогностическое зна-чение оценки реактивной гиперемии у пациентов с пе-риферическим атеросклерозом нижних конечностей [51].

Сравнительный анализ клинических данных, по-лученных с помощью оценки состояния микрососуди-стого кровотока и вазодилатации плечевой артерии, свидетельствует о высокой диагностической и прогно-стической ценности изучения микрососудистого русла, особенно на доклинической стадии болезни. Оценка вазомоторики крупной проводящей артерии в ходе выполнения окклюзионной пробы хорошо отражает выраженность стенозирующего атеросклероза. Поэто-му в специализированных лабораториях наряду с уль-тразвуковым тестом, оценивающим крупные артерии (плечевая, лучевая, бедренная), проводится оценка эн-дотелиальной функции в мелких резистивных артериях

[52–56]. При этом корреляция между состоянием эндо-телиальных клеток в крупных и мелких резистивных артериях либо очень слабая, либо полностью отсутству-ет [52]. Такой подход к оценке эндотелия в различных участках циркуляции приветствуется и автором ультра-звуковой методики [57].

Интерес к оценке эндотелиальной функции в мелких резистивных артериях при проведении окклюзионной пробы объясняется тем фактом, что эндотелиальная NO-синтаза (eNOS) является доминирующим источни-

ком синтеза оксида азота, определяющего вазомотори-ку как крупных артерий проводящего типа, так и мелких резистивных. Для ее каталитической деятельности тре-буется наличие кислорода, но при развитии гипоксии этот механизм образования оксида азота блокируется. Поэтому чрезвычайно важно иметь возможность гене-рации оксида азота в условиях гипоксии. В последнее время стало ясно, что такой возможностью обладает нитрит-ион, который в условиях гипоксии восстанавли-вается до оксида азота [58].

Долгое время считалось, что оксид азота, оказав-шийся в просвете сосуда, необратимо связывается с эри-троцитами, после чего разрушается [59]. Эритроциты рассматривались в качестве «мусорщиков» NO, оказав-шегося в просвете сосуда. Сейчас установлено, что вы-делившийся в просвет артерии оксид азота связывается с гемоглобином эритроцитов, а эритроциты рассматри-ваются как средство доставки оксида азота к органам и тканям. При гипоксических состояниях нитрит-ион при взаимодействии с восстановленным гемоглобином образует оксид азота [60, 61] (рис. 6).

Раскрытие механизма восстановления нитрит-иона с помощью гемоглобина не только открывает новые возможности коррекции дефицита оксида азота у па-циентов с дисфункцией эндотелия, но и позволяет понять феномен развития гипоксической вазодила-тации во время проведения окклюзионной пробы. Гипоксическая вазодилатация является важнейшим физиологическим звеном поддержания адекватной доставки кислорода к тканям. Для запуска гипокси-ческой дилатации необходимы два главных условия:

Рис. 6. Участие эритроцитарного звена в транспорте и вос-становлении (нитрит-редуктазная активность) метаболитов оксида азота. Используемые на рисунке сокращения: RBC – эритроцит, SMC – гладкомышечные клетки артериальной стенки, eNOS – NO синтаза, L-Arg – L-аргинин, L-Cit – L-цитрулин

ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНО ИМЕТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ГЕНЕРАЦИИ ОКСИДА АЗОТА В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ. ТАКОЙ ВОЗМОЖНОСТЬЮ ОБЛАДАЕТ НИТРИТИ-ОН, КОТОРЫЙ В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ДО ОКСИДА АЗОТА

H+

NO2 -NOАденозин

NO

Гипоксия

КровотокАртерия

Увеличениенапряжения

сдвига

Ман

жет

а

Состояние микрососудистогорусла определяет величинунапряжения сдвига после окколюзии

Рис. 5. Схема взаимодействия процессов, происходящих в мелких резистивных артериях (правая часть) и крупной проводящей артерии (левая часть). После окклюзии плечевой артерии в кровоснабжаемых этой артерией тканях начинает развиваться гипоксия, которая сопровождается снижением рН, повышением концентрации аденозин, восстановле-нием из нитрит-йона оксида азота без участия фермента NO-синтазы, что сопровождается выраженной дилатацией мелких резистивных артерий. После окончания окклюзии величина кровотока в плечевой артерии резко возрастает из-за снижения сосудистого сопротивления в артериолах. Увеличенный кровоток вызывает повышение напряжения сдвига на эндотелиальный слой, и только после этого на-чинается синтез оксида азота эндотелиальными клетками плечевой артерии. Синтезированный оксид азота достигает гладких мышц артериальной стенки, после чего они начина-ют снижать свой тонус, что на ультразвуковом изображении наблюдается в виде увеличения диаметра плечевой артерии



→

снижение парциального напряжения кислорода в пер-фузируемом участке тканей и смещение рН в кислую область (ацидоз). Те же условия необходимы и для за-пуска нитрит-редуктазной активности гемоглобина. Таким образом, можно предположить участие нитрита в качестве источника образования оксида азота и даль-нейшего расширения сосудов в феномене гипоксиче-ской дилатации. С приведенных выше позиций можно рассматривать гипоксический (окклюзионный) тест генерации оксида азота в мелких резистивных артери-ях. При использовании блокаторов eNOS амплитуда прироста сигнала после выполнения теста снижается на 50% [62]. Оставшаяся половина прироста сигнала связана с эффектом NO, образованным без участия фермента еNOS.

Для оценки эндотелиальной функции в микросо-судах могут быть использованы различные методы, оценивающие послеокклюзионную реактивную гипе-ремию. Такими методами могут быть: венозная окклю-зионная плетизмографии, лазерная доплерометрия, фотоплетизмография, импедансометрия. Местом для

проведения этих тестов могут быть области, где возмож-но проведение окклюзионного (гипоксического) теста. Из возможных областей проведения тестов наиболее перспективна область концевых фаланг пальцев рук. Это определяется особенностями иннервации артери-альной сети кожи пальца. Сосуды этой области содер-жат большое число �-адренорецепторов, что делает ее наиболее чувствительной к повышению тонуса симпа-тической нервной системы [63, 68]. Высокая диагности-ческая ценность оценки эндотелиальной функции мел-ких резистивных артерий в области концевой фаланги пальцев руки была продемонстрирована при сравнении с «золотым стандартом» – коронарографией с введени-ем ацетилхолина [47, 66].

В большинстве исследований, выполненных в по-следнее время, указывается на необходимость изучения состояния эндотелия в мелких резистивных артериях [45, 49, 51–53, 64, 67–68]. Это предложение обосновы-вается тем, что состояние микрососудов определяет величину стимула для вазодилатации крупной артерии, а также дает информацию о генерации оксида азота без участия ферментных процессов и потребления кислоро-да. Последнее чрезвычайно важно, так как наибольшее значение оксид азота имеет в условиях гипоксии и ише-мии. Эта информация также необходима для прогноза выраженности феномена гипоксия – реперфузия, кото-рый определяет размеры гипоксического повреждения тканей миокарда и мозга [65].

Выводы1. Для более полного представления о состоянии эндо-

телия необходимо наряду с оценкой функции в круп-ных проводящих артериях, какой является плечевая артерия, иметь информацию о способности генери-ровать оксид азота в мелких резистивных артериях. Так как от состояния микрососудистого русла зави-сит величина стимула (напряжения сдвига), влияю-щего на вазомоторный отклик проводящей крупной артерии.

2. Прирост диаметра плечевой артерии в ходе выпол-нения окклюзионной пробы во многом зависит от ее жесткости и состояния гладкомышечного аппарата артериальной стенки. Для исключения ложнополо-жительного результата теста необходимо проводить фармакологическую пробу с нитроглицерином.

3. Способность генерировать оксид азота в условиях гипоксии без участия фермента eNO-синтазы пред-ставляет большой клинико-диагностический инте-рес.

4. Для оценки нитрит-редуктазной активности можно использовать гипоксический тест и регистрацию сигнала с области концевой фаланги пальцев рук. �


1. Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med. – 1990; 323:27–36.

2. Bonetti, P. O., Lerman, L. O., Lerman, A. (2003). Endothelial Dysfunction: A Marker of Atherosclerotic Risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio. 23:168–175.

3. Verma, S., Buchanan, M. R., Anderson, T. J. (2003). Endothelial Function Testing as a Biomarker of Vascular Disease. Circulation. 108:2054–2059.

4. Widlansky, M. E., Gokce, N., Keaney, J. F. Jr, Vita, J. A. (2003). The clinical implications of endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 42:1149–1160.

5. Vita JA, Keaney JF Jr. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk (2002) Circulation. 106:640–642.

6. Golding J, Pembrey M, Jones R; ALSPAC Study Team. ALSPAC–the Avon Longitudinal Study of Parents and Children: I: study methodology. Paediatr Perinat Epidemiol. – 2001; 15:74–87.

7. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH, Alexander RW, Ganz P. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. – 1986; 315:1046–1051.

8. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. – 1992; 340:1111–1115.

9. Drexler H and Hornig B. Endothelial dysfunction in human disease. J Mol Cell Cardiol. – 1999; 31:51–60.

10. Li J, Zhao SP, Li XP, Zhuo QC, Gao M, Lu SK. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in patients with essential hypertension. Int J Cardiol. – 1997; 61:165–169.

11. Shige H, Ishikawa T, Suzukawa M, Ito T, Nakajima K, Higashi K et al.Endothelium-dependent flow-mediated vasodilation in the

ИЗ ВОЗМОЖНЫХ ОБЛАСТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ НАИБОЛЕЕ ПЕРСПЕКТИВ-НА ОБЛАСТЬ КОНЦЕВЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ РУК. ЭТО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОСОБЕН-НОСТЯМИ ИННЕРВАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СЕТИ КОЖИ ПАЛЬЦА. СОСУДЫ ЭТОЙ ОБЛАСТИ СОДЕРЖАТ БОЛЬШОЕ ЧИСЛО �-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ



postprandial state in type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol. – 1999; 84:1272–1274.

12. Anastasiou E, Lekakis JP, Alevizaki M, Papamichael CM, Megas J,Souvatzoglou A et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care. – 1998; 21:2111–2115.

13. Berger R, Stanek B, Hulsmann M, Frey B, Heher S, Pacher R et al. Effects of endothelin a receptor blockade on endothelial function in patients with chronic heart failure. Circulation. – 2001; 103:981–986.

14. De Angelis L, Marfella MA, Siniscalchi M, Marino L, Nappo F, Giugliano F, De Lucia D,Giugliano D. Erectile and endothelial dysfunction in type II diabetes: a possible link. Diabetologi. – 2001; 44:1155–1160.

15. Vita JA, Treasure CB, Nabel EG, McLenachan JM, Fish RD, Yeung AC, Vekshtein VI, Selwyn AP, Ganz P. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease. Circulation. – 1990; 81:491–497.

16. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M, Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation. – 2001; 104:191–196.

17. Modena MG, Bonetti L, Coppi F, Bursi F, Rossi R. Prognostic role of reversible endothelial dysfunction in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol. – 2002; 40:505–510.

18. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA, Nour KR, Quyyumi AA. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. – 2002; 106:653–658.

19. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes: further evidence for the existence of the “vulnerable” patient. Circulation. – 2004; 110:1926–1932.

20. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation. – 2004; 109:2518–2523.

21. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med. – 2006; 166:1391–1395.

22. Zeiher AM, Drexler H, Wollschlager H, Just H. Endothelial dysfunction of the coronary microvasculature is associated with coronary blood flow regulation in patients with early atherosclerosis. Circulation. – 1991; 84:1984–1992.

23. Haude M, Baumgart D, Verna E, Piek JJ, Vrints C, Probst P et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coronary angiography-derived predictors of major adverse cardiac events after stent implantation. Circulation. – 2001; 103:1212–1217.

24. Sun H, Mohri M, Shimokawa H, Usui M, Urakami L, Takeshita A. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. J Am Coll Cardiol. – 2002; 39:847–851.

25. Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation. – 2004;109:568–572.

26. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with ‘normal’ coronary arteries: a changing philosophy. JAMA. – 2005; 293:477–484.

27. Lanza GA. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives. Heart. – 2007; 93:159–166.

28. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. – 2007; 356:830–840.

29. Vita JA, Keaney JF Jr, Larson MG, Keyes MJ, Massaro JM, Lipinska I, Lehman BT, Fan S, Osypiuk E, Wilson PW, Vasan RS, Mitchell GF, Benjamin EJ. Brachial artery vasodilator function and systemic inflammation in the Framingham Offspring Study. Circulation. – 2004; 110: 3604–3609.

30. Juonala M, Viikari JS, Laitinen T, Marniemi J, Helenius H, Ronnemaa T, Raitakari OT. Interrelations between brachial endothelial function and carotid intima-media thickness in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns study. Circulation. – 2004; 110:2918–2923.

31. Anderson TJ, Roberts AC, Hildebrand K, Conradson HE, Jones C, Bridge P, Edworthy S, Lonn E, Verma S, Charbonneau F. The fate of endothelial function testing: rationale and design of the Firefighters and Their Endothelium (FATE) study. Can J Cardiol. – 2003; 19:61–66.

32. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, D’Agostino RB, Beiser A, Wilson PW, Wolf PA, Levy D. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation. – 2006; 113:791–798.

33. Lind L, Hall J, Johansson K. Evaluation of four different methods to measure endothelium-dependent vasodilation in the human peripheral circulation. Clin Sci. – 2002; 102:561–567.

34. Deanfield JE, Halcox JP, Rabelink TJ. Endothelial Function and Dysfunction: Testing and Clinical Relevance. Circulation. – 2007; 115:1285–1295.

35. Celermajer D. Statins, skin, and the search for a test of endothelial function. J. Am. Coll. Cardiol. – 2003; 42:78–80.

36. Sorensen KE, Celermajer DS, Spiegelhalter DJ, et al. Non-invasive measurement of human endothelium dependent arterial responses: accuracy and reproducibility. Br Heart J. – 1995; 74:247–253.

37. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelialdependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. – 2002; 39:257–265.

38. Agewall S, Doughty RN, Bagg W, Whalley GA, Braatvedt G, and Sharpe N. Comparison of ultrasound assessment of flow-mediated dilatation in the radial and brachial artery with upper and forearm cuff positions. Clin Physiol. – 2001; 21:9–14.

39. Barac A., Campia U., Panza J. Methods for Evaluating Endothelial Function in Humans. Hypertension. – 2007; 49:748–760.

40. Lauer T, Heiss C, Preik M, Balzer J, Hafner D, Strauer BE, and Kelm M. Reduction of peripheral flow reserve impairs endothelial function in conduit arteries of patients with essential hypertension. J Hypertens. – 2005; 23:563–569.

41. Adams MR, Robinson J, McCredie R, et al. Smooth muscle dysfunction occurs independently of impaired endothelium-dependent dilation in adults at risk of atherosclerosis.J Am Coll Cardiol. – 1998; 32:123–127.

42. Zhang X, Zhao SP, Li XP, et al. Endothelium-dependent and –independent functions are impaired in patients with coronary heart disease. Atherosclerosis. – 2000; 149:19–24.

43. Komai H, Higami Y, Tanaka H, Honda K, Juri M. and Okamura Y. Impaired Flow-Mediated Endothelium-Dependent and Endothelium-Independent Vasodilation of the Brachial Artery in Patients With Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease. Angiology. – 2008; 59:52–56.

44. Pyke K., Tschakovsky M. The relationship between shear stress and flow-mediated dilatation: implications for the assessment of endothelial function. J Physiol. – 2005; 568:357–369.

45. Mitchell GF, Parise H, Vita JA, Larson Mg, Warner E, Keaney JF Jr, Keyes MJ, Levy D, Vasan RS, Benjamin EJ. Local shear stress and



brachial artery flow-mediated dilation: the Framingham Heart Study. Hypertension. – 2004; 44:134–139.

46. Feihl F., Liaudet L., Waeber B., Levy B. Hypertension: A Disease of the Microcirculation? Hypertension. – 2006; 48:1012–1017.

47. Bonetti PO, Pumper GM, Higano ST, Holmes DR Jr, Kuvin JT, Lerman A. Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia. J Am Coll Cardiol. – 2004; 44:2137–2141.

48. Tardif JC, Heinonen T, Orloff D, Libby P. Vascular biomarkers and surrogates in cardiovascular disease. Circulation. – 2006; 113:2936–2942.

49. Philpott A. and Anderson T. Reactive hyperemia and cardiovascular risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2007; 27:2065–2067.

50. Title L., Lonn E., Charbonneau F., Fung M., Mather K., Verma S., Anderson T. Relationship between brachial artery flow-mediated dilatation, hyperemic shear stress, and the metabolic syndrome. Vascular Medicine. – 2008; 13:263–270.

51. Huang AL, Silver AE, Shvenke E, Schopfer DW, Jahangir E, Titas MA, Shpilman A, Menzoian JO, Watkins M, Raffetto JD, Gibbons G, Woodson J, Shaw PM, Dhadly M, Eberhardt RT, Keaney JF, Gokce N, Vita J.A. Predictive Value of Reactive Hyperemia for Cardiovascular Events in Patients With Peripheral Arterial Disease Undergoing Vascular Surgery. Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2007; 27:2113–2119.

52. Lind, L., Fors, N., Hall, J., Marttala, K., Stenborg, A. A Comparison of Three Different Methods to Evaluate Endothelium-Dependent Vasodilation in the Elderly: The Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS) Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio. – 2005; 25:2368–2375.

53. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Matsuura H, Kajiyama G, Oshima T. A noninvasive measurement of reactive hyperemia that can be used to assess resistance artery endothelial function in humans. Am J Cardiol. – 2001; 87:121–125.

54. Jorneskog G., Kalani M., Kuhl J., Katz A., Brismar K. Early microvascular dysfunction in healthy normal-weight males with heredity for type 2 diabetes. Diabetis care. – 2005; 28:1495–1497.

55. Kuvin, J. T., Mammen, A., Mooney, P., Alsheikh-Ali, A. A., Karas, R. H. Assessment of peripheral vascular endothelial function in the ambulatory setting. Vasc Med. – 2007; 12:13–16.

56. Green D., Walsh J., Maiorana A., Burke V., Taylor R., O’Driscoll J. Comparison of resistance and conduit vessel nitric oxide-mediated vascular function in vivo: effects of exercise training. 2004; J Appl Physiol. – 97:749–755.

57. Celermajer D. Reliable Endothelial Function Testing: At Our Fingertips? Circulation. – 2008; 117 (19):2428–2430.

58. Gladwin MT, Crawford JH, Patel RP. The biochemistry of nitric oxide, nitrite, and hemoglobin: role in blood flow regulation. Free Radic Biol Med. – 2004; 36:707–17.

59. Lauer T, Preik M, Rassaf T, Strauer BE, Deussen A, Feelisch M, et al. Plasma nitrite rather than nitrate reflects regional endothelial nitric oxide synthase activity but lacks intrinsic vasodilator action. Proc Natl Acad Sci USA. – 2001; 98:12814–12819.

60. Huang Z, Shiva S, Kim-Shapiro DB, Patel RP, Ringwood LA, Irby CE, et al. Enzymatic function of hemoglobin as a nitrite reductase that produces NO under allosteric control. J Clin Invest. – 2005; 115:2099–107.

61. Kleinbongard P, Dejam A, Lauer T, Jax T, Kerber S, Gharini P, et al. Plasma nitrite concentrations reflect the degree of endothelial dysfunction in humans. Free Radic Biol Med. – 2006; 40:295–302.

62. Nohria A, Gerhard-Herman M, Creager MA, Hurley S, Mitra D, Ganz

P. Role of nitric oxide in the regulation of digital pulse volume amplitude in humans. J Appl Physiol. – 2006; 101:545–548.

63. Shelley K. Photoplethysmography: Beyond the calculation of arterial oxygen saturation and heart rate. Anesth Analg. – 2007; 105:31–36.

64. Kullo IJ, Malik AR, Santos S, Ehrsam JE, Turner ST. Association of cardiovascular risk factors with microvascular and conduit artery function in hypertensive subjects. Am J Hypertens. – 2007; 20:735–742.

65. Dezfulian C., Raat N., Shiva S., and Gladwin M.T. Role of the anion nitrite in ischemia-reperfusion cytoprotection and therapeutics Cardiovasc Res. – 2007; 75(2):327–338.

66. Kuvin J, Patel A, Sliney K et al. Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude. Am Heart J. – 2003; 146: 168–74.

67. Hamburg NM, Keyes MJ, Larson MG, Vasan RS, Schnabel R, Pryde MM, Mitchell GF, Sheffy J, Vita JA, Benjamin EJ, Cross-Sectional Relations of Digital Vascular Function to Cardiovascular Risk Factors in the Framingham Heart Study. Circulation. – 2008; 117:2467–2474.

68. Serne EH, de Jongh RT, Eringa EC, Ijzerman RG, Stehouwer CD. Microvascular dysfunction: a potential pathophysiological role in the metabolic syndrome. Hypertension. – 2007; 50:204–211.



В клинической практике врачей осложненные формы гриппа встречаются даже в тех случаях, когда он носит сезонный характер. Число боль-

ных с тяжелыми формами гриппа значительно возрас-тает в период эпидемии и пандемии. Много факторов влияет на тяжесть заболевания: генетическая и анти-генная характеристика возбудителя, процент вакцини-рованных людей в общей популяции, группой риска являются также больные с хроническими заболевания-ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями и другие. Дети до пяти лет и беременные женщины со-ставляют ту часть популяции, в которой наиболее часто встречаются тяжелые формы заболевания. Число боль-ных с тяжелыми формами гриппа, которые поступают в стационары, может колебаться от 20 до 1000 на 10 0000 населения. Необходимо подчеркнуть, что вакци-нация против гриппа снижает более чем на 60% заболе-ваемость, и осложненные формы гриппа встречаются крайне редко.

Критериями тяжести заболевания является выра-женность общего интоксикационного синдрома, нару-шение в сфере сознания, гемодинамическая нестабиль-ность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а также фотофобию, интенсивность их прояв-лений нарастает при движении глазных яблок. Цен-тральная нервная система может вовлекаться в пато-логический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалит и синдром Guillain – Barre. Кар-

тина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миози-та и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли лока-лизуются чаще всего в ногах и поясничной области. Не-обходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохи-мическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной недостаточности.

Наиболее грозным осложнением при гриппе являет-ся развитие пневмонии. В настоящее время выделяют первичную (гриппозную) пневмонию; вторичную, как правило, бактериальную. Наконец, смешанную пневмо-нию (вирусно-бактериальную), имея виду характер воз-будителей.

Под первичной пневмонией понимается прямое во-влечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда про-текает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхатель-ных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кисло-рода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродук-тивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация лег-ких выявляет характерные хрипы, которые по своей ха-рактеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимуществен-но в базальных отделах легких. Первичная пневмония развивается на второй-третий день от острого начала

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ГРИППА: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АЛГОРИТМЫ

Александр Григорьевич ЧУЧАЛИН, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития РоссииНаучно-исследовательский институт пульмонологии



→

гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточно-сти должны насторожить на развитие пневмонии. Диф-ференциальный диагноз необходимо проводить с ре-спираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких.

Вторичная пневмония носит бактериальный харак-тер и встречается у значительной части больных, ко-торые перенесли грипп. Строгих эпидемиологических данных нет. Принято считать, что более 25% больным проводится лечение в связи с развитием такого ослож-нения при гриппе, каким является вторичная бакте-риальная пневмония. Вирус гриппа поражает эпите-лиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как чело-век заболел гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%), Staphylococcus aureus (19%) часто встречаются штаммы, которые резистенты к метициллину. Третье место среди патогеннов, приводящих к развитию пневмонии, зани-

мает Haemophilus influenza.Характерной особенностью в развитии вторичной

бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля, нарастает его продол-жительность, он становится мучительным для больного человека, вновь нарастают общие интоксикационные проявления: повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит и другие признаки. Больной человек может жаловаться на боль в грудной клетке, связанную с актом дыхания. Мокрота приобре-тает гнойный характер, при рентгенологическом иссле-довании выявляются пневмонические очаги. Пневмо-ния у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоров-ления затягивается до двух-трех месяцев. Особенно тя-жело протекает пневмония, возбудителем которой яв-ляются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется раз-витием абсцессов легкого.

Третий тип относят к вирусно-бактериальным пнев-мониям. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается проградиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и дру-гие признаки вирусной интоксикации, и в то же самое время присоединяется влажный кашель, больной начи-нает отделять гнойного характера мокроту, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влаж-ные. Необходимо провести рентгенологическое иссле-

дование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.

Среди других осложнений следует указать на воз-можность развития инфекционно-аллергического мио-кардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихо-радкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими за-болеваниями.

В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный озноб с повыше-нием температуры и выраженное недомогание. Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто сопровождается тошнотой и рвотой, боля-ми в мышцах преимущественно нижних конечностей. Жизнь угрожающие признаки при тяжелой форме гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в мину-ту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс)

ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недо-статочности.

Реализация лечебных программ при тяжелых фор-мах гриппа требует особой организации всего лечеб-ного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции. Медицинский персонал являет-ся группой высокого риска, так же как и ослабленные больные, которые могут находиться в окружении чело-века болеющего гриппом. Тяжелые больные должны по-ступать на стационарное лечение. Больных, у которых выявляются признаки угрозы жизни, необходимо по-мещать в блоки интенсивной терапии. Персонал бло-ка должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивная вентиля-ция легких, искусственная вентиляция легких, умение проводить легочно-сердечную реанимацию, при не-обходимости санационную бронхоскопию. Лечебным учреждениям рекомендуется каждую осень проводить обучение медицинского персонала. Необходимо со-вершенствовать прием и оказание помощи, больным с тяжелыми формами гриппа. В лечебные мероприятия входит первичная профилактика врачей и медицинско-го персонала, занятых лечебным процессом больного с тяжелой формой гриппа. Персонал должен быть одет в одноразовую рабочую одежду, носить маску и очки, защищающие глаза от проникновения вируса гриппа. С профилактической целью рекомендуется принимать ингибиторы нейраминидазы (zanamivir, oseltamivir). В период вспышки, которая была вызвана новым коро-

ДЕТИ ДО ПЯТИ ЛЕТ И БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ СОСТАВЛЯЮТ ТУ ЧАСТЬ ПОПУЛЯЦИИ, В КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ. ВАКЦИНАЦИЯ СНИЖАЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 60%



навирусом, успешно проявил себя озелтамивир (тамиф-лю). Так, в госпиталях США не было отмечено ни одно-го случая заражения врачей и медицинского персонала, принимавших с профилактической целью тамифлю. Однако данная рекомендация потеряла свою силу, так как циркулирующие сезонные подтипы вируса гриппа стали резистентны к тамифлю. Правда, если возбудите-лем является Калифорнийский подтип H1N1, то у него восстановлена чувствительность к тамифлю. Необходи-мо подчеркнуть, что вакцинация играет важную роль в защите от вирусной инфекции. Из лекарственных средств, которые выпускаются в России, такую задачу может выполнять ингавирин. Его рекомендуется при-нимать по 90 мг в капсуле один раз в день в течение пяти дней. В профилактических программах рекомендуется строго соблюдать правила личной гигиены.

Лечение больных с тяжелой формой гриппа вклю-чает антивирусные лекарственные средства, которые изложены в соответствующем разделе. Лечебные про-граммы тяжелых форм гриппа, осложненных первич-ной или бактериальной или же вирусно-бактериальной пневмонией, включают назначение адекватной респи-раторной поддержки. Она состоит из трех методов: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинва-зивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Кислород ингалируют через маску или же носо-вую канюлю и подают его со скоростью 2–4 л в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10–15 ми-нут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2 и более процентов са-турации кислорода. Если этого не произошло, то необ-ходимо подготовить аппаратуру к проведению неинва-зивной вентиляции легких. Неинвазивная вентиляция легких особенно показана тем больным, у которых вы-раженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюш-ного пресса. Желательно сочетать неинвазивную вен-тиляцию легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5–1,0 мг в 2 млЛ раствора), симпатомиметики (саль-бутамол 2,5–5 мг в 5 млЛ физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбе с не-эффективным и непродуктивным кашлем. Показанием к механической вентиляции легких является нарастаю-щая в своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической венти-ляции является Pao2\FiO2<200 mmHg, несмотря на по-пытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными показаниями является двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор ан-тибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным

рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помо-щи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. Выше уже обсуждался вопрос о наиболее частых возбудителях пневмонии, поэтому стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третей или же четвертой генерации, карбапены, фторхинолоны четвертой гене-рации. Однако если высока вероятность стафилококко-вой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или же линоцолид.

Таким образом, алгоритм лечебной программы включает адекватную респираторную поддержку (инга-ляция чистого медицинского кислорода, неинвазивная вентиляция легких и механическая вентиляция легких); эмпирическое назначение антибиотиков в ранние сро-ки постановки диагноза: пневмония; а также местная ингаляционная терапия, направленная на улучшение мукоцилиарного клиренса и противовоспалительный эффект.

Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненны-ми формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявле-ние болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки эф-фективности проводимой терапии. В профилактических программах большая роль отводится вакцинации против гриппа. Учитывая, что ведущим возбудителем пневмонии у больных с бактериальной и вирусно-бактериальной пневмоней является S. Pneumoniae, то особый статус за-нимает поливалентная антипневмококковая вакцина. Данная рекомендация распространяется в первую оче-редь на группу высокого риска осложненного течения гриппа. Подобная рекомендация сделана CDC (2009). Российским аналогом является назначение вакцины им-муновак, разработанной академиком РАМН Б.Ф. Семено-вым и широко внедренной в последние десять лет. �



→

Эпидемиология, классификацияВозрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно

из самых распространенных заболеваний глаз, угрожаю-щее значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни.

По официальным материалам Центра ВОЗ по профи-лактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости – 300 чел. на 100 тыс. на-селения. По данным R. Klein, B. Klein [12], заболевание встречается у 40% старше 40 лет, по данным R.A. Williams [19] – у 58–100% старше 60 лет. В экономически развитых странах мира ВМД, как причина слабовидения, занимает 3-е место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии. Оба глаза оказываются по-раженными в 60% случаев. В США 10% в возрасте от 65 до 75 лет и 30% старше 75 лет имеют потерю центрального зрения вследствие ВМД [11, 17, 18]. Терминальная стадия ВМД (слепота) встречается у 1,7% всего населения стар-ше 50 лет и около 18% старше 85 лет. В России заболевае-мость ВМД составляет 15 человек на 1000 населения [5].

Поскольку клиническая картина заболевания очень разнообразна, в отечественной и зарубежной литерату-ре возникло множество различных терминов: централь-ная хориоретинальная дистрофия, дистрофия типа Кунта-Юниуса, сенильная макулярная дистрофия, цен-тральная инволюционная дистрофия, ВМД и т. д. В на-стоящее время большинство офтальмологов считают, что этими терминами определяется проявление одного заболевания. В зарубежной офтальмологической прак-тике применяют классификации AREDS (Age-related Eye Disease Study) и Wisconsin Age-related Maculopathy Grading System, удобные для клинической практики, и отражают основные стадии заболевания [7, 13].

1. Ранняя стадия ВМД, или возрастная макулопатия (ВМП), – «нормальный» возрастной процесс, харак-теризующийся появлением друз и/или зон дегене-рации ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Острота зрения у категории пациентов, имеющих эту патологию, остается в пределах возрастной нор-мы.

2. Поздняя или далеко зашедшая, угрожающая зрению стадия ВМД характеризуется следующими клиниче-скими симптомами:

Географическая атрофия пигментного эпителия • и хориокапиллярного слоя в области центральной ямки сетчатки (фовеа);Мягкие сливные друзы;• Отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) с отслой-•

ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

Татьяна Николаевна КИСЕЛЁВА, д.м.н., профессор, НИИ глазных болезней РАМН

Рис. 1. Зрение левого глаза пациента с «влажной» формой ВМД



кой нейроэпителия или без нее;Субретинальная или суб-РПЭ хориоидальная нео-• васкуляризация;

Фиброглиальная рубцовая ткань, кровоизлияния • или экссудация.

Наиболее распространенные клинические формы заболевания – неэкссудативные, или «сухие», встречаю-щиеся в 90% случаев и характеризующиеся медленным прогрессирующим снижением зрения. Более редкие – экссудативные, или «влажные», формы ВМД, наблюда-ющиеся примерно в 10% случаев, приводят к развитию хориоидальной неоваскуляризации и потере зрения (рис. 1, 2, 3).

Этиология и патогенезПатогенез ВМД до сих пор остается неизвестным.

Кроме возраста, главного фактора риска, существуют дополнительные факторы. К ним относятся генетиче-ская предрасположенность, атеросклероз, артериаль-ная гипертензия, а также курение, воздействие ультра-фиолетового излучения, несбалансированное питание [1–3, 7, 9, 16, 18].

В настоящее время рассматривают 4 основополагаю-щих теории патогенеза ВМД:

первичное старение ретинального пигментного • эпителия и мембраны Бруха;повреждение продуктами перекисного окисления • липидов (ПОЛ);первичные генетические дефекты;• патологические изменения кровоснабжения глаз-• ного яблока.

Существует определенная генетическая предрас-положенность: дети родителей, страдающих ВМД, впо-следствии имеют высокий риск развития заболевания.

Многочисленные исследования последних лет показали семейный, наследственный характер ВМД с аутосомно-доминантным типом наследования. Есть сведения о кли-

нических проявлениях ВМД в больших семьях, отмеча-ющихся у нескольких поколений. Ученые определили, что за развитие ВМД могут отвечать 50 генов.

Люди со светлой кожей и повышенной чувствитель-ностью к воздействию яркого света страдают ВМД зна-чительно чаще. Женщины болеют чаще мужчин.

Доказано, что ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения: скопле-ние продуктов обмена в клетках пигментного эпителия, изменения коллагеновых соединительнотканных воло-кон и утолщение мембраны Бруха, возрастные измене-ния сосудов хориоидеи. Однако, по данным R.Klein и со-авт. [13], только у 30% старше 60 лет развивается ВМД. Остаются невыясненными процессы физиологического старения, способствующие развитию ВМД, а также во-прос о том, является ли заболевание самостоятельной патологией или сопутствующей процессам старения.

Кроме того, уровень макулярной пигментации также имеет огромное значение в развитии ВМД. Есть данные, что макулярный пигмент – единственный антиоксидант сетчатой оболочки, работающий как активно (нейтра-лизует действие свободных радикалов), так и пассивно (ограничивает голубой свет, вызывающий фотоокси-дантное повреждение, активируя фильтр для голубого света на дорецепторном уровне).

В патогенезе большинства заболеваний, связанных с возрастом, в том числе при ВМД, существенную роль играет окислительный стресс. Что это означает? С точки зрения химии процесс окисления – это удаление электро-нов из атома или молекулы. В связи с тем, что кислород довольно легко получает дополнительные электроны от

ОСТАЮТСЯ НЕВЫЯСНЕННЫМИ ПРОЦЕССЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ВМД, А ТАКЖЕ ВОПРОС О ТОМ, ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ИЛИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПРОЦЕССАМ СТАРЕНИЯ

Рис. 2. Зрение пациента при наличии ВМД обоих глаз Рис. 3. Зрение пациента с терминальной стадией ВМД



→

атомов и молекул, окисление относится к процессу свя-зывания молекул с кислородом, присутствующим всю-ду, но, к счастью, в инертном состоянии. Именно этим можно объяснить, что воспламеняющиеся материалы (например, дерево) не загораются самопроизвольно. Од-нако, если кислород получит дополнительный электрон или дополнительную энергию (синглетный кислород), он становится агрессивным и атакует другие молекулы. В этом случае такое явление и называется окислитель-ным стрессом. Он характеризует окислительное повреж-дение, протекающее в клетке, тканях или органах.

Поскольку в клетках нашего организма процесс обра-зования энергии происходит непрерывно, то и кислород постоянно с ними взаимодействует. Это субстанция, без которой мы не можем жить, но которая в большинстве случаев может вызвать повреждение. Процесс метабо-лизма кислорода способствует образованию его актив-ных, повреждающих форм – свободных радикалов, кото-рые при взаимодействии с другими молекулами в клетках становятся причиной повреждения белков, мембран и ге-нов.

В нормальных условиях клетки организма имеют множество защитных механизмов в форме антиокси-дантов и восстанавливающих ферментов, успешно за-щищающих клетки от окислительного повреждения, вызванного свободными радикалами. И хотя окисли-тельный стресс действует в течение всей жизни, его ре-зультаты особенно ощутимы с возрастом. Полагают, что по мере старения организма происходит истощение его защитных резервов, что проявляется ухудшением физи-ческого и интеллектуального здоровья.

Сетчатка нашего глаза особенно чувствительна к окислительному стрессу, поскольку она нуждается в большом количестве кислорода, подвергаясь чрезвы-чайно высокому уровню воздействия света, способного инициировать выработку свободных радикалов, а мем-

браны клеток содержат большое количество легко окис-ляемых полиненасыщенных жирных кислот (рис. 4).

Активация свободнорадикального окисления вы-зывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, но прежде всего липидов биологических мембран, кото-рые чрезвычайно легко вовлекаются в цепные свобод-норадикальные реакции. Окислительный стресс рас-сматривается как универсальное звено гибели клеток, имеющей место при некрозе, апоптозе, токсических повреждениях клетки. В результате нарушения балан-са между окислительными и антиоксидантными систе-мами нарушается целостность комплекса фоторецеп-торов и РПЭ, происходит накопление продуктов рас-пада клеток и липофусциновых гранул и образование друз.

Снижение центрального зрения при ВМД – резуль-тат перемещения в мембрану Бруха патологического ма-териала, который происходит из РПЭ и накапливается вследствие недостаточного устранения его обломков, высвобождающихся в эту область. Друзы состоят из от-дельных отложений патологического материала и рас-полагаются между базальной мембраной РПЭ и внутрен-ним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Основной компонент друз – липофусцин. Утолщение мембраны Бруха дополняется избыточной продукцией основного мембраноподобного материала из РПЭ. Установлено, что липидное содержимое друзы может определять ее последующее клиническое течение [14, 15].

Другой фактор риска возникновения ВМД – атеро-склероз. Причины его развития: курение и повышенный уровень артериального давления. В связи с этим значи-тельную роль в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кро-воснабжения и трофических процессов в глазу (рис. 5).

Развитие ВМД связано с атеросклеротическими из-менениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного

Рис. 4. Влияние окислительного стресса на развитие ВМД Рис. 5. Факторы риска атеросклеротических поражений со-судов глаза (M.Wiederholt, H.und B. Brauer, 1999)



яблока. Изменения мембраны Бруха и сосудистой обо-лочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом. Нарушение микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в РПЭ и мембране Бруха, могут послужить толчком к дебюту дистрофиче-ского процесса, а затем влиять и на тяжесть его прояв-ления. При проведении ультразвукового исследования сосудов глаза и орбиты у пациентов с «сухими» формами ВМД обнаружен дефицит кровотока в артериях, осу-ществляющих кровоснабжение сетчатки [1, 4, 8].

Кроме того, дефицит витаминов в организме (в осо-бенности витаминов Е и С) также ускоряет развитие ВМД. Основные правила, установленные для профилак-тики развития атеросклероза, соответствуют профилак-тике ВМД: отказ от курения, пища, богатая витаминами, снижение веса, физические упражнения и т. д.

Поскольку влияние света играет значительную роль в патогенезе ВМД, рекомендуют ношение солнцезащит-ных очков высокого качества, которые абсорбируют

голубой свет, в особенности при нахождении на море, вблизи воды, снега и в горах.

Современные методы диагностикиВ последние годы значительно расширились воз-

можности диагностики патологии сетчатки. Наряду с традиционными методами диагностики ВМД, вклю-чающими определение остроты зрения, тест Амслера (рис. 6), прямую и обратную офтальмоскопию, широко применяют новые методы исследования глазного дна.

В диагностике различных клинических форм ВМД используют флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД), что значительно расширяет диагностиче-ские возможности при ВМД. Это ценный метод опреде-ления субретинальной неоваскуляризации, контроля за динамикой патологических изменений, эффективно-сти лечения и прогнозирования течения заболевания. Изменения хориокапилляров, пигментного эпителия и мембраны Бруха при ФАГД устанавливаются до появле-ния видимых офтальмоскопических признаков. Огром-ное значение имеет ФАГД в диагностике отслойки РПЭ, в дифференциальной диагностике «сухих» и «влажных» форм и уточнении локализации патологического про-цесса [8].

Ранняя диагностика друз осуществляется при помо-щи ФАГД и аутофлюоресценции глазного дна. Установ-лены диагностические критерии для ретинальных друз при ФАГД. Твердые друзы – маленькие («с булавочную головку») и характеризуются гиперфлюоресценцией, с угасанием в позднюю венозную фазу и не сопровожда-ются серозной отслойкой пигментного эпителия сет-

чатки. Мягкие друзы более крупные, не имеют четких границ, отмечается тенденция к их слиянию. Этот тип друз сопровождается отслойкой пигментного эпителия

сетчатки. В месте их скопления могут отмечаться ло-кальные участки гиперфлюоресценции [10].

При экссудативной отслойке пигментного эпителия на флюоресцентной ангиограмме серозная жидкость в области отслойки пигментного эпителия прокраши-вается контрастом в ранней фазе, обуславливая очаг ги-перфлюоресценции с четкими границами.

ФАГД играет большую роль в диагностике субрети-нальной неоваскуляризации. Основной ангиографи-ческий признак формирования классической субрети-нальной неоваскулярной мембраны (СНМ) – хорошо ви-зуализируемая сеть новообразованных хориоидальных сосудов, контрастирующая на ранних фазах. Иногда это называют «симптомом кружева» или «симптомом вело-сипедного колеса» (рис. 7).

Для клиницистов представляет трудности диффе-ренциальная диагностика классической субретиналь-ной неоваскуляризации от зон атрофии РПЭ. На ран-них фазах ФАГД сеть хориокапилляров при атрофии РПЭ и сеть новообразованных сосудов при субрети-нальной неоваскуляризации имеют сходную ангиогра-фическую картину. В дальнейшем дифференцируют гиперфлюоресценцию хориокапилляров сквозь дефект РПЭ (transmission – трансмиссия), которая в отличие от нарастающей по интенсивности и расширяющейся ги-перфлюоресценции при неоваскуляризации имеет оди-наковую интенсивность и границы. В поздних венозных фазах флюоресценция при дефектах РПЭ значительно снижается.

Огромное значение в диагностике и оценке степени тяжести поражения сетчатки при ВМД принадлежит

СНИЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗРЕНИЯ ПРИ ВМД – РЕЗУЛЬТАТ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ В МЕМБРАНУ БРУХА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, КОТОРЫЙ ПРОИСХОДИТ ИЗ РПЭ И НАКАПЛИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОГО УСТРАНЕНИЯ ЕГО ОБЛОМКОВ, ВЫСВОБОЖДАЮЩИХСЯ В ЭТУ ОБЛАСТЬ

Рис. 6. Сетка Амслера для диагностики «влажных» форм ВМД. В центре поля зрения возникает «пятно» (размытость изображения), размеры которого со временем увеличивают-ся, острота зрения снижается. При взгляде на сетку Амслера некоторые прямые линии кажутся волнистыми, узлы сетки – пустыми. На поздних стадиях заболевания пациент уже не раз-личает черты лица собеседника. При дальнейшем прогресси-ровании ВМД наступает слепота



→

функциональным методам исследования.Электроретинография (ЭРГ) применяется для коли-

чественной оценки функционального состояния нейро-нов сетчатки и более точного определения локализации патологического процесса. ЭРГ представляет собой гра-фическое выражение биоэлектрической активности функциональных элементов сетчатки в ответ на свето-вое раздражение.

В зависимости от условий исследования электро-ретинография может быть зарегистрирована от всего поля сетчатки – общая ЭРГ (в норме составляет 250–400 мкВ) и от разных областей сетчатки – локальная ЭРГ.

Известно, что ВМД сопровождается значительным снижением функциональной активности сетчатки [6]. Замедленное восстановление чувствительности пало-чек после экспозиции на свету – клиническая харак-теристика данной патологии, поэтому исследование темновой адаптации является ценным и достоверным методом для диагностики ВМД, так как субъективные методы при данной патологии весьма ненадежны.

В настоящее время за рубежом и в ведущих глазных клиниках России используют метод аутофлюоресцен-ции глазного дна. Это эффективный метод оценки со-стояния РПЭ и ранней диагностики ВМД. Флюорес-ценция липофусцина может быть изучена неинвазивно посредством спектрального исследования аутофлю-оресценции глазного дна. Характерным признаком при ВМД считают появление пятнистого поражения РПЭ и мягких друз, наличие беловатых пятен с нечеткими краями на глазном дне.

С 1995 года в клинической практике применяется ме-тод оптической когерентной томографии (ОКТ), позво-ляющий получать послойное изображение с высоким разрешением (до 10 микрон) структур сетчатки в виде «среза» и обеспечивающий возможность измерения глу-бины поражения (рис. 8). При ОКТ количественно и ка-чественно оценивается состояние сетчатки при ВМД, позволяя дифференцировать неэкссудативные формы ВМД от экссудативных.

Предложено проводить скрининговое обследование пациентов с минимальной симптоматикой и при отсут-

ствии офтальмоскопических признаков патологии для повышения качества диагностики на доклинической и ранней стадии заболевания.

ЛечениеСпецифического лечения «сухих» форм ВМД не

существует. Среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития ВМД, в последнее время особую роль отводят каротиноидам – лютеину и зеаксантину, широко распространенным при-родным пигментам.

Около 50 каротиноидов обнаружено в желто-оранжевых фруктах и темно-зеленых овощах. Человек не способен синтезировать каротиноиды, поэтому их поступление в организм напрямую связано с питани-ем. Плазма человека в значительных количествах со-держит 6 каротиноидов: �- и �-каротин (из моркови), �-криптоксантин (из цитрусов), ликопен (из томатов), лютеин (из шпината) и зеаксантин (из кукурузы).

Только лютеин и зеаксантин транспортируются в сет-чатку, где они формируют желтый макулярный пигмент или макулярный ксантофилл. Макулярный пигмент осу-ществляет функцию внутриглазного и пререцепторно-го ультрафиолетового фильтра. Лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в ка-честве пассивного оптического фильтра – они обнару-жены (хотя и в меньших концентрациях) в наружном сегменте фоторецепторов.

Влияние лютеина на зрительные функции у паци-ентов, страдающих ВМДЛютеинсодержащие препараты – средство для повы-

шения плотности макулярного пигмента и предупрежде-ния развития патологических изменений в централь-ной зоне сетчатки. Увеличение плотности макулярного пигмента в зависимости от приема лютеинсодержащих витаминно-минеральных комплексов было подтвержде-но несколькими исследованиями. Лютеин осуществляет антиоксидантную защиту, выполняет функцию свето-фильтра, поглощая до 40% коротковолнового синего излучения, предохраняя пигментный эпителий от све-тового повреждения. Значительное повышение плот-ности макулярного пигмента (приблизительно на 5% в течение четырех недель) может быть достигнуто по-средством приема лютеина в виде добавок или с пищей.

В клинической практике проводились исследова-ния, доказывающие положительное влияние лютеина на остроту зрения, улучшение показателей световой

Рис. 7. Флюоресцентная ангиография глазного дна (артери-альная фаза) пациента с СНМ при ВМД

Рис. 8. Оптическая когерентная томография сетчатки. Рети-нальные друзы при ВМД



чувствительности и ахроматической пространственной on/off колбочковой чувствительности, положительную динамику показателей биоэлектрической активности нейронов макулярной зоны сетчатки (определяется по данным макулярной электроретинографии), а также стабилизацию и улучшение биоморфометрических по-казателей центральной зоны сетчатки (по результатам оптической когерентной томографии и компьютерной ретинальной томографии).

Огромное значение имеет применение лютеина с целью профилактики развития ВМД. Прием 6 мг лю-теина ежедневно уменьшает риск дегенерации макулы на 43%.

Роль фотопротекции сетчатки в профилактике ВМДФизиологические комплексы защиты сетчатки от

опасности фотоповреждения включают:постоянное обновление светочувствительного на-• ружного сегмента фоторецепторной клетки;систему антиоксидантной защиты;•

светофильтрующую систему глаза (роговица, хру-• сталик, макулярный пигмент, меланин).

Ослабление или нарушение любого из звеньев этой тонко сбалансированной защитной системы ведет к дис-трофическим изменениям в сетчатке. Роговица «от-фильтровывает» дальний и средний ультрафиолет (дли-на волны<320 нм), а хрусталик – ближний ультрафиолет (385 нм). Желтеющий с возрастом хрусталик поглощает свет в синей области спектра, предотвращая фотопов-реждение сетчатки и пигментного эпителия.

Существует взаимосвязь между развитием ВМД и количеством поглощенного сетчаткой солнечного света в видимой области спектра (400–700 нм). В на-стоящее время применяют специальные светофиль-тры с физиологически обоснованной спектральной характеристикой: интраокулярные линзы, светофиль-трующие очки. Примером служат интраокулярные линзы с ультрафиолетовой защитой AcrySoft (SA60AT) и с синим фильтром AcrySoft Natural (SN60AT), обла-дающие наибольшей охранной способностью в отно-шении сетчатки.

Методы лечения «влажных» форм ВМДПри «влажных» формах ВМД осуществляют попытку

деструкции новообразованных сосудов с помощью лазе-ра, действительно исчезающих после его воздействия. При раннем выявлении заболевание более вероятно поддается лечению. В связи с этим необходимо ежеднев-ное тестирование при помощи сетки Амслера пациен-тов с высоким риском возникновении субретинальной неоваскуляризации.

Однако не следует расценивать данный метод как са-мый лучший, поскольку:

a) при любом лазерном воздействии здоровые тка-ни также подвергаются разрушению;

б) отсутствует влияние на основную причину ВМД.В последние годы направление лазерного лечения

достигло своего совершенствования при появлении фотодинамической терапии. Выполнение этой лечеб-ной манипуляции связано с внутривенным введением фотосенсибилизатора, который первично адгезиру-ется на стенках новообразованных и патологических сосудов и в минимальной степени – на стенках здоро-вых. Активация фотосенсибилизатора с помощью не-термального лазерного воздействия приводит к био-химической реакции, вследствие которой происходит закрытие и разрушение «маркированных» новообразо-ванных сосудов.

В дальнейшем, в большинстве случаев, необходимо частое проведение детального обследования пациента и повторное лечение, потому что причины заболевания не устранены. Фотодинамическая терапия повысила

шансы и остается способом лечения, который оказыва-ет существенную пользу длительное время.

К другим методам лечения новообразованных сосу-дов относится их хирургическое удаление или полное отслоение сетчатки, ее ротация и фиксация в позиции, создающей контакт макулы с неповрежденным сегмен-том пигментного эпителия. Однако такой вид лечения возможен лишь в небольшом числе случаев, и исход опе-рации до сих пор предсказать невозможно.

При исследовании «влажной» формы ВМД в нашем организме было обнаружено химическое вещество, критический уровень которого является причиной ро-ста аномальных кровеносных сосудов под сетчаткой. Его назвали фактором роста сосудистого эндотелия, или vascular endothelial growth factor (VEGF). Недавно ученым удалось синтезировать новые лекарственные препараты, способные блокировать это образование (анти-VEGF). Они позволяют уменьшить рост аномаль-ных кровеносных сосудов, снижают их проницаемость и способствуют замедлению потери зрения. В связи с этим анти-VEGF особенно полезны при лечении экс-судативной формы ВМД. Эти препараты можно считать шагом вперед в лечении «влажной» ВМД, потому что они действуют на основную причину роста патологи-ческих сосудов. К анти-VEGF относятся Ранибизумаб (Ranibizumab), Пегаптаниб (Pegaptanib), блокирующие специфические VEGF-рецепторы и препятствующие ак-тивации VEGF и Анекортав (Anecortave).

Офтальмологи используют инъекции кортикосте-роидов в сочетании с фотодинамической терапией с целью уменьшения персистенции или роста патоло-

СУЩЕСТВУЕТ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ РАЗВИТИЕМ ВМД И КОЛИЧЕСТВОМ ПОГЛОЩЕННОГО СЕТЧАТКОЙ СОЛНЕЧНОГО СВЕТА В ВИДИМОЙ ОБЛАСТИ СПЕКТРА (400–700 НМ). В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СПЕЦИАЛЬНЫЕ СВЕТОФИЛЬТРЫ



гических сосудов. Один из главных побочных эффектов стероидов – возможность повышения внутриглазного давления. В данном случае пациентам, получающим сте-роидную терапию, рекомендуют проводить мониторинг внутриглазного давления.

Для внутриглазных инъекций анти-VEGF используют тонкую инъекционную иглу. Процедура осуществляется с соблюдением мер асептики под местной анестезией. Обычно курс лечения требует проведения неоднократ-ных инъекций и длится много месяцев. Как и при дру-гих методах терапии, существует определенный риск возникновения осложнений. Большинство их связано непосредственно с инъекцией и угрозой повреждения глазного яблока или инфицирования.

Для многих больных с ВМД наиболее сложной про-блемой можно считать адаптацию к условиям жизни с пониженным зрением. Однако, тренируя сохраненное периферическое зрение и адаптируясь к окружающей среде, а также благодаря вспомогательным средствам – специальным очкам, пациенты с ВМД имеют возмож-ность продолжать привычный образ жизни.

Необходимо участие специализированного медпер-сонала и экспертов по реабилитации зрения, которые непосредственно работают со слабовидящими. Эти специалисты могут помочь им научиться использовать остаточное зрение и выполнять ежедневные задачи. Специальные очки для слабовидящих помогают паци-ентам с тяжелой стадией ВМД частично восстановить возможность читать (по крайней мере, некоторые до-кументы и тексты).

Реабилитацией низкого зрения занимаются такие специалисты, как оптометристы или офтальмологи, име-ющие навыки обследования и лечения пациентов с нару-шением зрения. Они обучают больных двигаться и ори-ентироваться в пространстве в условиях низкого зрения.

Не потеряли своей актуальности физиотерапев-тические методы лечения: фонофорез, электрофорез спазмолитиков и иглорефлексотерапия, направленные на улучшение вертебробазиллярного кровообращения, а также прямой лазерофорез, магнитотерапия, воздей-ствие низкоэнергетическим импульсным светом. Нашел свое применение в лечении ВМД методы озонотерапии и гипербарической оксигенации крови.

Огромное внимание в последние годы уделяется раз-работке новых методов генной терапии. �


1. Абдулаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволю-ционной хориоретинальной дистрофии: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Уфа. – 2002. – 21 С.

2. Гваришвили Е.П. Применение метода фармакофизического воз-действия при лечении хориоретинальных дистрофий: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Москва. – 1999. – 25 С.

3. Кацнельсон Л.А., Форофонова Е.И., Аникина Е.Б., Лысенко Е.С. Центральные инволюционные дистрофии: Методические реко-мендации. – М.: Медицина. – 1990. – с. 14.

4. Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Гавриленко А.В., Куклин А.В., Ду-тикова Е.Ф., Фатеева И.Е. Особенности глазного кровотока и со-стояния брахиоцефальных артерий у больных с неэкссудативной

возрастной макулярной дегенерацией // Вестник офтальмоло-гии. – 2006. – Том 122, №4.

5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Материалы VII съезда офтальмологов России. – М. – 2000. – с. 209–214.

6. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. – М.: Медицина. – 2001. – с. 229–261.

7. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss. AREDS report №8 // Arch.Ophthalmol. – 2001. – vol. 119. – p. 1417–1436.

8. Baun O., Vinding T., Krogh E. Natural course in fellow eyes of patients with unilateral age-related exudative maculopathy. A fluorescein angiographic 4 – year follow-up of 45 patients // Acta Ophthalmol. (Copenh). – 1993. – vol. 71. – p. 398–401.

9. Chen C.,Wu L.,Wu D. et al. The local cone and rod system function in early age-related macular degeneration // Doc Ophthalmol. – 2004. – vol. 109.– p. 1–8.

10. Delori F.C. Autofluorescence method to measure macular pigment optical densities fluorometry and autofluorescence imaging //Arch Biochem Biophys.– 2004. – vol. 430, N2. – p. 156–162.

11. Evans J., Wormald K. Is the incident of remittable age-related macular degeneration in increasing // Br. J. Ophthalmol. – 1996. – vol. 80. – p. 9–14.

12. Klein R., Klein B.E.K., Lee K.E., et al. Changes in visual acuity in a population over a 10-year period. The Beaver Dam Eye Study. // Ophthalmology. – 2001. – vol. 108. – p. 1757–1766.

13. Klein R., Klein B.E.K., Tomany S.C., et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy. // Ophthalmology. – 2002. – vol. 109. – p. 1767–1778.

14. Laud K., Visaetsilpanonta S., Yannuzzi L.A., Spaide R.F. Autofluorescence imaging of optic pit maculopathy // Retina. – 2007. – vol. 27, N1. – p. 116–119.

15. Milam A.H., Curcio C.A., Cidaciyan A.V., et al. Dominant late-ouset retinal degeneration with regional variation of sub-retinal pigment epithelium deposits, retinal function and photoreceptor degeneration. // Ophthalmology. – 2002. – vol. 107, N12. – p. 2256–2266.

16. Perry W.Y., Christine A.C. Peripapillary chorioretinal atrophy: Bruch’s membrane changes and photoreceptor loss. // Ophthalmology. – 2002. – vol. 107, N2. – p. 334–343.

17. Smith D, Assink J, Klein R, Mitchell P, Klaver C, Klein BE, Hofman A, Jensen S, Wang J, de Jong P. Risk factors for age-related macular degeneration: Pooled findings from three continents // Ophthalmology. – 2001. – vol. 108. – p. 697–704.

18. Vingerling J.R., Dielemans I., Hofman A., et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. // Ophthalmology. – 1995. – vol. 102, N1. – p. 205–210.

19. Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of macular degeneration. // Arch. Ophthalmol. – 1998. – vol. 116, N4. – p. 514–520.



Н евынашивание беременности – сложная про-блема, с которой человечество сталкивается на протяжении всего своего существования.

С течением времени происходит видоизменение веду-щих причинных факторов и их манифестации, а также отношение в обществе к проблеме в целом. В последние десятилетия на изменение структуры заболеваемости, в том числе гинекологической, влияют экологические и социальные факторы, раннее начало половой жизни, увеличение детородного возраста, возможности сохра-нения беременности при ее осложнениях, в том числе и таком, как угроза прерывания. Отношение в обществе к лечению невынашивания беременности до настоя-щего времени весьма неоднозначно – от полного отри-цания всякого лечения до попыток пролонгирования беременности без веских к тому оснований. Где лежит «золотая середина», остается до настоящего времени дискутабельным вопросом, не имеющим однозначного ответа.

«Выбраковывание» нежизнеспособных и патоло-гических эмбрионов – одна из главных задач репродук-тивной системы женщины, закрепленная генетически. Следовательно, невынашивание беременности – это, с одной стороны, целесообразный, генетически детер-минированный процесс, направленный на сохранение полноценного здорового генофонда, с другой – патоло-гическое состояние, не позволяющее женщине познать радость материнства. Т. к. в процессе создания новой жизни принимают участие два организма (мужчина и женщина), то многочисленные нарушения состояния их здоровья могут являться причинными факторами не-вынашивания беременности, а значит, невынашивание беременности можно рассматривать как полиэтиоло-

ЛЕЧЕНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Елена Михайловна ДЕМИДОВА, д.м.н., профессорЛечебно-диагностический центр ООО «Высокие технологии медикал»



гический симптомокомплекс. В ряде случаев к потере беременности приводят патологические состояния, которые можно выявить и коррегировать вне беремен-ности, обеспечив супружеской паре в будущем возмож-ность физиологического течения беременности и рож-дения здорового ребенка.

Наиболее часто при невынашивании беременности выявляются нарушения эндокринной системы, иммун-ной, различных звеньев системы свертывания крови, аномалии развития внутренних половых органов, хро-нически протекающие, часто без выраженных клиниче-ских проявлений, гинекологические инфекции, как пе-редающиеся половым путем, так и вызванные условно-патогенными микроорганизмами и вирусами в норме вегетирующими в организме. Особо следует отметить неблагоприятное состояние психо-эмоциональной сфе-ры женщин, страдающих невынашиванием беременно-сти. Практически у всех женщин, потерявших желан-ную беременность, формируются различной степени выраженности депрессивные нарушения, которые не только закрепляют патологические нарушения, а не-редко и углубляют их. Не секрет, что после удачного за-вершения беременности и рождения живого здорового ребенка у женщин с привычным невынашиванием бе-ременности в анамнезе, в последующем беременности протекают физиологически, без клинических проявле-

ний угрозы выкидыша.Изучением причинных факторов и патогенетиче-

ских механизмов, формирующих прерывание беремен-ности, занимаются не только акушеры-гинекологи, но и эндокринологи, биохимики, генетики, молекулярные биологи, гематологи, вирусологи, морфологи и многие другие ученые-специалисты.

Теоретическая сложность проблемы невынашива-ния беременности обусловливает и трудности, с которы-ми сталкиваются клиницисты при ведении супружеских пар с невынашиванием беременности. Безусловно, это, в первую очередь, относится к лечению угрозы выки-дыша в процессе беременности. Отсутствие единствен-ного известного причинного фактора невынашивания, однако порой многочисленные, инициированные его взаимодействием с организмом нарушения функцио-нирования в тех системах, которые определяют физио-логический или патологический характер течения ге-стационного процесса, требуют одновременного при-менения нескольких лекарственных препаратов для коррекции имеющихся нарушений и пролонгирования беременнсти. В первую очередь, это относится к улуч-шению настроения, уменьшению тревоги, кроме того, женщина должна верить врачу, что он ей обязательно поможет.

Как известно, большинство лекарственных препара-

тов имеют нежелательные для беременности осложне-ния или противопоказаны из-за их тератогенного или эмбриотоксического действия на эмбрион или плод, поэтому арсенал средств, используемых в ранние сроки беременности, очень ограничен, и пациенты не долж-ны без рекомендации врача использовать те или иные лекарственные препараты. В то же время сложившееся веками мнение о всегда нежелательном применении в процессе беременности лекарственных препаратов (даже в случае острых инфекционных заболеваний, ког-да риск губительного воздействия самого возбудителя на плод значительно превышает негативные послед-ствия приема препарата), особенно в первом триместре (до 12 недель), значительно ограничивает возможности врача в получении быстрого и положительного тера-певтического эффекта. К сожалению, лечение угрозы выкидыша только постельным режимом (bed rest), вита-минами и спазмолитическими средствами (но-шпа) да-леко не всегда дает хороший терапевтический эффект, т. к. не коррегирует эндокринных, иммунологических, гемостазиологических нарушений, наблюдаемых у по-давляющего большинства женщин с угрозой выкидыша, а также не уменьшает высокий уровень тревоги, отри-цательно влияющий на течение беременности. Следо-вательно, лечение беременных с угрозой выкидыша, особенно при привычном невынашивании в анамнезе,

всегда должно быть комплексным и проводиться высо-коквалифицированными специалистами. Необходимо особо отметить, что обязательным компонентом тера-пии угрожающего прерывания беременности являются гестагенные препараты. Именно они, экзогенно введен-ные, стимулируют экспрессию прогестероновых рецеп-торов на децидуальных клетках стромы эндометрия, ре-гулируя процессы локального иммунитета, ангиогенеза, гемостаза, всегда нарушенные при угрозе выкидыша и чрезвычайно важные для физиологического течения имплантации и плацентации, профилактики первичной плацентарной недостаточности. Широкое применение в течение последних 20 лет гестагенного препарата Дю-фастон, позволившее многим женщинам доносить бере-менность и родить живых и здоровых детей, – нагляд-ное свидетельство терапевтического успеха в лечении невынашивания беременности.

В лечебно-диагностическом центре ООО «Высокие технологии медикал» супружеские пары, страдающие невынашиванием беременности и другими гинеколо-гическими и эндокринными заболеваниями, получат высококвалифицированную медицинскую помощь и успешно решат свои проблемы.

Консультируют в Центре профессора, доктора и кан-дидаты медицинских наук, врачи высшей квалификаци-онной категории. �

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЯЮТСЯ НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, ИММУННОЙ, РАЗЛИЧНЫХ ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ, АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ДР.



Реферат: В статье на основании опыта хирургиче-ского лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болез-ни (81 операция, из них 45 фундопликаций выполнено лапароскопически) анализируется эффективность ла-пароскопической техники выполнения фундоплика-ций. Полученные результаты свидетельствуют о кли-нической эффективности и явных медико-социальных преимуществах лапароскопической методики.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фундопликация, лапароскопия.

А ктуальность и необходимость решения вопро-сов эффективного лечения гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни обусловлено в первую

очередь частотой распространения данного заболева-ния – 44% людей, по крайней мере, один раз в месяц появляются симптомы изжоги; 7% испытывают ее еже-дневно; 18% вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Таким образом, примерно 1% популяции страдает симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 40% – при диагностическом обследовании выявляется грыжа пищеводного отвер-стия диафрагмы [1, 2].

Преобладание механистической теории развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – наличие приводящего к развитию заболевания анатомического дефекта в виде грыжи пищеводного отверстия диафраг-мы или распрямленного пищеводно-желудочного пере-хода сказалось на выборе способа коррекции симпто-мов заболевания – хирургическое лечение [3, 4, 5].

Материалы и методы исследования: Нами был опе-рирован 81 пациент с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью. Возраст мужчин и женщин колебался от 19 до 58 лет (табл. 1).

В ходе проведения исследований эффективности ла-пароскопических фундопликаций данное оперативное вмешательство выполнялось нами посредством тради-ционного, лапаротомного и лапароскопического досту-па (табл. 2).

При выполнении фундопликаций мы использовали две модификации данного оперативного вмешатель-ства – по методике Nissen и Toupet.

Таким образом, в зависимости от используемого опе-ративного доступа и методики, выполняемой фундопли-кации, были сформированы группы сравнения: I группу (основную) составили пациенты, которым была выпол-

РЕЗУЛЬТАТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

С.И. ЕМЕЛЬЯНОВ, д.м.н., профессор, главный врач «Стациона-ра МЕДСИ-Центросоюз», президент российского общества эндо-скопической хирургии. Больница Центросоюза РФД.Ю. БОГДАНОВ, д.м.н., Н.Л. МАТВЕЕВ, д.м.н., профессор, В.А. МАЦАК, М.В. КОЛЕСНИКОВ, к.м.н.Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту

ВозрастМужчины Женщины

Всего %Абс. % Абс. %

19–30 лет 4 4,9 4 4,9 8 9,9

31–40 лет 9 11,1 9 11,1 18 22,2

41–50 лет 15 18,5 8 9,9 23 28,4

51–60 лет 19 23,5 13 16,0 32 39,5

Всего 47 58,0 34 41,9 81 100

№ Вид оперативного доступаКоличество операций

Абс. %

1. Лапаротомный (традиционный) доступ 35 43,21

2. Лапароскопический доступ 46 56,79

Всего: 81 100

Таблица 2. Распределение количества операций в зависимо-сти от оперативного доступа



→

нена лапароскопическая фундопликация – 46 человек (56,79%); во II группу (контрольную) вошли пациенты, которым была выполнена фундопликация посредством традиционного лапаротомного доступа, – 35 человек (43,21%) (табл. 3).

До настоящего времени вопросы выбора метода хи-рургической коррекции пищеводно-желудочного пере-хода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью остаются предметом оживленной дискуссии среди хирургов.

Для коррекции пищеводно-желудочного перехода

мы выбрали только два типа операций Nissen и Toupet как наиболее распространенные во всем мире. Опера-цию по Dor мы не выполняли, так как она не в полной мере соответствует принципам антирефлюксных вме-шательств (является гастропексией). На наш взгляд, выбор метода оперативного вмешательства непосред-ственно связан с результатами функциональных мето-дов диагностики, и в первую очередь пищеводной ма-нометрией.

Показаниями к хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью мы счи-тали: 1. осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагит II–IV степени); 2. ати-пичные (псевдокардиальные, бронхопульмональные, ларингеальные) симптомы гастроэзофагеальной реф-люксной болезни; 3. сохранение симптомов заболева-ния на фоне проводимой медикаментозной терапии; 4. рецидив симптомов заболевания после проведенного антирефлюксного лечения; 5. грыжи пищеводного от-верстия диафрагмы; 6. неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне медикаментозной терапии.

По данным пищеводной манометрии, у 23 (28,4%) пациентов выявлена недостаточность пропульсивной силы пищевода в виде слабой или некоординированной перистальтики. Всем этим пациентам была выполнена операция Toupet.

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливался на основании тщательной клинической оценки симптоматики, фиброэзофагогастроскопии с биопсией, контрастной рентгеноскопии, пищеводной манометрии и 24-часовой пищеводной pH-метрии.

Наиболее характерными для ГЭРБ были симптомы рефлюкс-эзофагита, выявленные от 45,7% до 88,9% случаев. Наиболее распространенными симптомами рефлюкс-эзофагита были: изжога – 72 случая (88,9%), дисфагия – 69 случаев (85,2%) и отрыжка кислым – 66 случаев (81,5%) (табл. 4).

В 51 случае (62,9%) при обследовании у пациентов была выявлена грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

У 19 пациентов (23,5%) нами были зарегистрирова-ны внепищеводные симптомы, которые представлены в таблице 5.

У 6 больных (7,4%) отмечалась изолированная псев-докардиальная симптоматика ГЭРБ, которая проявля-лась в виде болей за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо. На ЭКГ у таких пациентов отме-чалось снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. При тщательном сборе анамнеза была установле-на четкая связь возникновения болей с приемом пищи, а также с изменением положения тела – наклоном впе-ред и переходом в горизонтальное положение.

У двух пациенток (2,5%) преобладала бронхопуль-мональная симптоматика ГЭРБ. Причем одна больная, 58 лет, в течение 15 лет страдала бронхиальной астмой.

Таблица 3. Методики фундопликации, примененные в груп-пах сравнения

Методика фун-допликации

Группы сравненияВсего:

I II

Абс. % Абс. % Абс. %

Nissen 35 43,2 23 28,4 58 71,6

Toupet 11 13,6 12 14,8 23 28,4

Всего: 46 56,8 35 43,2 81 100

ВОПРОСЫ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФ-ЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСТАЮТСЯ ПРЕДМЕТОМ ОЖИВЛЕННОЙ ДИСКУССИИ СРЕДИ ХИРУРГОВ

Рис. 1. Вскрытие малого сальника Рис. 2. Препаровка пищеводного отверстия диафрагмы



Неоднократные курсы стационарного лечения в услови-ях терапевтического отделения не приносили видимых результатов. При обследовании у больной диагностиро-

вана большая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, среднее давление в зоне высокого давления при манометрии НПС составило 9 мм рт. ст., индекс Dе Мееstеr составил 59,3. После выполнения лапароскопиче-ской операции по Toupet показатели манометрии и суточ-ной pH-метрии пришли в норму, при длительном наблю-дении в течение 18 месяцев с момента операции не было ни одного случая появления симптомов бронхиальной астмы.

У одного пациента (1,2%) изолированно отмечалась ларингеальная симптоматика в виде осиплости голоса, которую на основании анамнеза и данных инструмен-тального обследования мы также связали с проявлени-ем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Анализ результатов исследования: При изучении результатов исследования эффективности фундо-пликаций нами определялись следующие критерии: длительность операции и отдельных ее этапов; коли-чество интраоперационных и послеоперационных осложнений; наличие случаев конверсии (учитыва-лись случаи конверсии лапароскопических операций в открытые); количество рецидивов заболевания; особенности послеоперационного периода – вы-раженность и длительность болевого синдрома, по-требность в обезболивании (болевой синдром оце-нивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале, через 4 – 8 – 12 – 24 – 48 часов после операции; отсутствие боли оце-нивали как 1 балл, 2 – 3 балла – незначительная боль, 4 – 7 баллов – умеренная боль, 8 – 9 баллов – сильная, 10 баллов – очень сильная боль; оценка приводилась

в покое и при кашлевой пробе, учитывались вид и кратность применяемых в послеоперационном пе-риоде анальгетиков); длительность стационарного

лечения; сроки восстановления трудоспособности – изучались путем опроса пациентов при контрольном осмотре.

Анализ продолжительности этапов фундопликаций проводился на основании разделения всего хода опера-тивного вмешательства на 9 стандартизированных эта-пов (табл. 6).

Таблица 6. Продолжительность этапов фундопликаций

Этап операцииСредняя продолжи-

тельность

I группа II группа

1 этап: Операционный доступ 9,5±2,47 7,3±1,75

2 этап: Создание экспозиции операционного поля 16,5±9,17 17,3±±5,23

3 этап: Выделение ножек диафрагмы и пищевода 15,7±4,53 13,1±1,42

4 этап: Диссекция ретроэзофагеального про-странства

10,9±1,74 9,86±2,02

5 этап: Крурорафия 15,2±1,38 12,6±1,09

6 этап: Мобилизация дна желудка 17,4±1,08 18,5±1,24

7 этап: Фундопликация 27,3±1,62 21,3±1,72

8 этап: Проба на герметичность 9,7±2,02 9,8±1,78

9 этап: Окончание операции 5,1±1,17 12,2±1,52

Средняя продолжительность операции: 119,4±2,92 115,6±1,27

ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО TOUPET ПОКАЗАТЕЛИ МАНОМЕТРИИ И СУТОЧНОЙ PH-МЕТРИИ ПРИШЛИ В НОР-МУ. В ТЕЧЕНИЕ 18 МЕСЯЦЕВ С МОМЕНТА ОПЕРАЦИИ НЕ ВОЗНИКАЛИ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

№ Симптомы Кол-во %

1. Изжога 72 88,9

2. Дисфагия 69 85,2

3. Чувство боли при глотании 37 45,7

4. Отрыжка кислым 66 81,5

5. Чувство «комка в горле» 59 72,8

6. Чувство дискомфорта и боль в эпигастраль-ной области за грудиной 57 70,4

Таблица 4. Выявленные симптомы рефлюкс-эзофагита

№ СимптомыКол-

во%

1. Псевдокардиальная симптоматика 9 11,1

2. Бронхопульмональная симптоматика

Бронхиальная Астма 2 2,5

Хронический бронхит 5 6,2

3. Ларингеальная симптоматика (осиплость голоса) 3 3,7

Всего: 19 23,5

Таблица 5. Внепищеводные симптомы ГЭРБ Рис. 3. Мобилизация дна желудка



→

Как видно из данных таблицы, продолжительность этапов выполнения фундопликации посредством лапа-роскопического доступа по методике Nissen и Toupet и лапаротомного доступа достоверно не отличалась друг от друга.

В ходе исследования мы зафиксировали 9 случаев (11,11%) интраоперационных осложнений, относя-щихся к осложнениям, связанным с нарушением прин-ципа прецизионности техники выполнения операции. Данные осложнения были представлены случаями воз-никновения кровотечения из короткой желудочной ар-терии (7 случаев – 8,65%) и из аберрантной левой пече-ночной артерии (2 случая – 2,46%) (табл. 7)

Случаев конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный в нашем исследовании не было.

В раннем послеоперационном периоде нами была

изучена субъективная оценка болевого синдрома паци-ентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе (табл. 8).

Несмотря на невыраженность болевого синдрома, все больные в I-й группе получали инъекции ненарко-

тических анальгетиков, которые в первые сутки по-слеоперационного периода в 100% случаях вводились пациентам до 3-х раз в день внутримышечно. На вто-рые сутки послеоперационного периода состояние 10 пациентов I-й группы (12,34%) потребовало ненарко-тического обезболивания до 3-х раз в сутки. Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному. Состояние пациентов и степень вы-раженности болевого синдрома в ближайшем послео-перационном периоде, после фундопликации посред-ством лапаротомного доступа, во всех случаях потре-бовало наркотического обезболивания, трехкратно, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационно-го периода – обезболивание проводилось наркотиче-скими анальгетиками однократно, внутримышечно, на ночь 17 пациентам (20,98%) и дополнительно ненар-

Интраоперационные осложнения

КоличествоВсего:


Кровотечение из короткой желу-дочной артерии 3 (3,71%) 4(4,94%) 7 (8,65%)

Кровотечение из аберрантной левой печеночной артерии 1 (1,23%) 1 (1,23%) 2 (2,46%)

Всего: 4 (4,94%) 5 (6,17%) 9 (11,11%)

Таблица 7. Количество интраоперационных осложнений

Время после опе-

рации

Средний показатель


Оценка в покое

Оценка при кашлевой

пробе

Оценка в покое

Оценка при кашлевой

пробе

4 4,9±1,25 5,3±1,35 7,1±1,57 8,7±1,02

8 4,7±1,37 5,2±1,28 6,9±0,72 8,1±1,13

12 3,5±0,81 4,0±1,12 7,0±1,91 8,2±1,21

24 2,6 ±1,12 3,1±0,11 5,7±1,62 6,8±1,16

48 1,7±0,89 1,9±0,21 2,7±1,07 3,2±0,61

Таблица 8. Субъективная оценка болевого синдрома пациен-тами после лапароскопических операций

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИСФАГИЯ НАБЛЮДАЛАСЬ НАМИ У БОЛЬНЫХ ВСЕХ ГРУПП СРАВНЕНИЯ. ПРИЧЕМ, ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЭТОГО ОСЛОЖНЕНИЯ НЕ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, КАКИМ СПОСОБОМ ВЫПОЛНЯЛАСЬ ОПЕРАЦИЯ – ЛАПА-РОСКОПИЧЕСКИМ ИЛИ ЛАПАРОТОМИЧЕСКИМ

Таблица 9. Осложнения раннего послеоперационного периода

ОсложненияГруппы сравнения (N=81)

Всего:I (n=46) II (n=35)

Дисфагия 2 (2,47%) 4 (4,93%) 6 (7,40%)

Умеренные боли в эпига-стрии 0 2 (2,47%) 2 (2,47%)

Нижнедолевая пневмония 1 (1,23%) 2 (2,47%) 3 (3,70%)

Парез желудочно-кишечного тракта 0 1 (1,23%) 1 (1,23%)

Воспалительные осложне-ния со стороны послеопе-рационной раны

0 3 (3,70%) 3 (3,70%)

Пневмомедиастинум 2 (2,47%) 0 2 (2,47%)

Всего: 5 (6,17%) 12 (14,81%) 17 (20,98%)

Рис. 4. Оборачивание пищевода желудком

Рис. 5. Крурорафия



котическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у всех пациентов.

После выполнения фундопликаций с использовани-ем лапароскопической оперативной техники больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в сред-нем через 7,17±3,52 часа, общая продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 12 до 35 часов, в среднем 21,90±7,52 часа. При выполнении операций посредством лапаротомного оперативного до-ступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 23,41±6,17 часа, общая продол-жительность болевого синдрома по оценке больных со-ставила от 16 до 47 часов, в среднем 32,14±11,17 часа.

Мы полностью разделяем точку зрения большинства хирургов [6, 7, 8, 9], которые считают, что неудовлетво-рительные результаты хирургического лечения ГЭРБ во многом зависят как от интраоперационных ослож-нений, так и от течения послеоперационного периода. Эффективность лапароскопических антирефлюксных операций связана с непосредственными и отдаленны-ми результатами хирургического лечения. Мы взяли за основу классификацию послеоперационных осложне-ний, предложенную Б.С. Корняком (2001) [10], незна-чительно дополнив ее:

I. Ранние послеоперационные осложнения: дис-фагия, кровотечения из сосудов кардии и коротких сосудов желудка, перитонит при недиагностирован-ной перфорации полых органов, поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы, миграция фундопликаци-онной манжетки, пневмоторакс/пневмомедиастинум, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта, воспалительные осложнения со сто-роны послеоперационной раны.

II. Поздние послеоперационные осложнения: реци-див симптомов заболевания, рецидив грыжи пищевод-ного отверстия диафрагмы, стойкая дисфагия, мигра-

ция фундопликационной манжетки в грудную полость, спаечная кишечная непроходимость, послеоперацион-ная грыжа.

В раннем послеоперационном периоде мы диагно-стировали 17 осложнений (20,98%), из них в I-й груп-пе сравнения было диагностировано 5 осложнений (6,17%), во II-й – 12 осложнений (14,81%) (табл. 9).

Анализ представленных в таблице данных позволил нам выделить две основные группы осложнений ранне-го послеоперационного периода: специфические, раз-витие которых напрямую связано с особенностями опе-ративного пособия, т. е. с формированием фундопли-кационной манжетки в зоне пищеводно-кардиального перехода, и неспецифические, которые связаны с осо-бенностями оперативного доступа.

Таким образом, к специфическим осложнениям мы отнесли дисфагию и умеренные боли в эпигастрии.

Таблица 11. Результаты эндоскопического исследования па-циентов до операции, через 3 и 6 месяцев после выполнения вмешательства

Результат

Количество (%)

До операции

Через 3 мес.

Через 6

мес. Недостаточность кардии 79 (97,53) - -

Эзофагит I степени 39 (48,15) 8 (9,88) -

Эзофагит II степени 21 (25,93) 2 (2,47) -

Эзофагит III степени 11 (13,58) - -

Эзофагит IV степени 1 (1,23) - -

Аксиальная грыжа диафрагмы 46 (56,79) - -

Параэзофагеальная грыжа диафрагмы 5 (6,17) - -

БОЛЬШИНСТВО ДИАГНОСТИРОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕ ПОВЛИЯЛИ НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВРЕМЕННУЮ НЕТРУ-ДОСПОСОБНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ. ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ В НАШЕМ ИССЛЕДО-ВАНИИ НЕ БЫЛО

№ Результат Клинические проявления

I. Отличный Нет жалоб, превосходные результаты

II. Очень хороший Пациенты оценивают самочувствие на «отлично», но редко возникают умеренные симптомы, не требующие медикаментозной коррекции.

III. Удовлетворительный Умеренные или легкие симптомы вы-зывают легкий дискомфорт, который существенно не влияет на жизнь и рабо-ту больного, однако больной и хирург удовлетворены результатом лечения.

IV. Неудовлетворитель-ные

Симптомы средние или тяжелые, которые резко влияют на жизнь и ра-боту больного, больной или врач не удовлетворены результатом лечения, инструментально доказан рецидив за-болевания и необходимость повторной операции, несмотря на последующее улучшение.

Таблица 10. Шкала оценки результатов хирургического лече-ния ГЭРБ – Visick

Рис. 6. Окончательный вид реконструкции



→

Дисфагия считается наиболее частым осложнением в антирефлюксной хирургии. Это осложнение диагно-стировано нами у 6 (7,40%) пациентов. Следует отме-тить, что послеоперационная дисфагия наблюдалась нами у больных всех групп сравнения. Причем возник-новение этого осложнения не зависит от того, каким способом выполнялась операция – лапароскопическим или лапаротомическим. К моменту выписки из стацио-нара дисфагия купировалась у всех пациентов.

На наш взгляд, возникновение дисфагии в раннем по-слеоперационном периоде обусловлено рядом причин.

Во-первых, в ранних наблюдениях мы не акцентиро-вали внимание на результатах манометрии пищевода, при которой зачастую определялись признаки угнете-ния моторики (5 пациентов). В литературе именно эта теория послеоперационной дисфагии получила широ-кое признание и в настоящее время не является предме-том дискуссии [11, 12, 13].

Во-вторых, у одного пациента при выполнении опера-ции Nissen отмечались некоторые трудности при форми-ровании манжетки, что, по всей видимости, привело к воз-никновению этого послеоперационного осложнения.

Умеренные боли в эпигастрии также были отмечены во всех группах сравнения и не коррелировались со спо-собом выполнения операции.

Группу неспецифических для данного оперативного пособия осложнений раннего послеоперационного пе-риода составили осложнения, связанные с технически-ми особенностями операций: травматичность и обшир-ность лапаротомного оперативного доступа, необходи-мость выполнения операции в условиях напряженного пневмоперитонеума при лапароскопическом оператив-ном доступе.

Данные осложнения были соответственно диагно-стированы: нижнедолевая пневмония – в 3-х случаях (3,70%), парез желудочно-кишечного тракта – в 1-м слу-чае (1,23%), пневмомедиастинум (разрешившийся у обо-их пациентов в течение 4-х суток без дополнительных лечебных мероприятий) – в 2-х случаях (2,47%) и ране-вые осложнения воспалительного генеза – в 3-х случаях (3,70%). Большинство диагностированных осложнений не повлияли на продолжительность стационарного ле-чения и временную нетрудоспособность пациентов. Ле-тальных исходов в нашем исследовании не было.

Больные I-й группы находились в стационаре по-сле операции от 7 до 12 суток, в среднем 9,50±1,74 су-ток. В II-й группе сроки стационарного лечения коле-бались от 11 до 16 суток, средний койко-день составил 13,59±1,75 суток.

Продолжительность временной нетрудоспособности у пациентов, оперированных посредством лапароско-пического оперативного доступа, составила в среднем 16,94±4,83 дня, в II-й группе соответственно – 26,2±3,71 дня.

Таким образом, полученные непосредственные ре-зультаты свидетельствуют, что применение лапароско-пической оперативной техники выполнения фундо-пликаций сокращает количество койко-дней в среднем в 1,45 раза, а продолжительность временной нетрудо-способности пациентов в среднем в 1,51 раза.

Оценка результатов хирургического лечения паци-ентов с ГЭРБ в позднем послеоперационном периоде выполнена нами по шкале Visick – на основании субъек-тивных симптомов, выявляемых самими пациентами, и данных объективного инструментально-аппаратного обследования (табл. 10).

Время проведения ис-следования

Результаты манометрии, средние значения

Длина НПС (мм)

Длина абдоми-

нального сегмента

(мм)

Давление НПС (мм Hg)

До операции 28,5±1,4 8,7±4,2 8,9±4,1

После операцииNissen 38,6±6,2 22,8±8,3 19,2±6,2

Toupet 38,2±7,1 22,3±6,5 13,3±5,3

Таблица 12. Результаты манометрии пищевода

РезультатыЧисло больных (%)

Всего:I группа II группа

Visick I 43 (53,09) 29 (35,79) 72 (88,89)

Visick II 2 (2,47) 5 (6,17) 7 (8,64)

Visick III 1 (1,23) 1 (1,23) 2 (2,47)

Visick IV 0 0 0

ВсегоО: 46 (56,79) 35 (41,21) 81 (100)

Таблица 13. Отдаленные результаты антирефлюксных вмеша-тельств

Рис. 7. Крурорафия Рис. 8. Окончательный вид реконструкции



Всем пациентам проводилось обследование в сроки 1, 3, 6, и 12 месяцев после операции, которое включало рентгенологическое исследование желудка, эзофагога-строскопию и функциональные методы диагностики. Самый большой срок наблюдения составил 24 месяца.

Рентгенологическое исследование выполнялось с водной взвесью сульфата бария. Было установлено, что нарушения акта глотания не отмечено ни у одного из 81 пациентов. Во всех случаях желудок располагался в брюшной полости, кардия смыкалась, а рефлюкса кон-трастного вещества в пищевод при полипозиционном исследовании не выявлено.

Эндоскопическое исследование выполнено 81 паци-енту в сроки 3 и 6 месяцев после операции (табл. 11).

Явления эзофагита были отмечены у 10 пациентов (12,35%), у которых до операции диагностировался эзо-фагит III–IV степени, через 3 месяца после операции сохранялись явления эзофагита I–II степени. В дальней-шем, через 6 месяцев после операции, у всех пациентов явления эзофагита отсутствовали.

Манометрия пищевода в послеоперационном пери-оде выполнялась практически всем пациентам в сроки 3 и 6 месяцев после операции. Результаты функциональ-ного послеоперационного обследования представлены в таблице 12.

Анализ результатов показывает соответствие всех примененных методик выполнения фундопликации тре-бованиям антирефлюксной хирургии. Однако методика фундопликации по Nissen имеет явные преимущества – при применении методики фундопликации по Nissen отмечается увеличение длины НПС в среднем в 1,33 раза по сравнению с дооперационными результатами и в 1,08 раза по сравнению с методикой фундопликации по Toupet; увеличение длины абдоминального сегмента пищевода соответственно в среднем в 2,63 и 1,04 раза; увеличение давления НПС соответственно в среднем в 2,17 и 1,45 раза.

Следует отметить, что анализ результатов рентге-нологического исследования желудка, эзофагогастро-скопии и манометрии пищевода по группам сравнения не выявил статистически значимых отличий, что сви-детельствует о соответствии лапароскопически адапти-рованной оперативной техники фундопликации требо-ваниям антирефлюксной хирургии. Нами не было вы-явлено рецидивов заболевания (рецидивов рефлюкс-эзофагита) и рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы пока-зали, что отличные результаты хирургического лече-ния отметили 72 (88,89%) больных, очень хорошие – 7 (8,64%) и удовлетворительные – 2 (2,47%) пациента (табл. 13).

Следует отметить, что пациенты, оперированные лапароскопически, в 1,5 раза чаще отмечали отличные результаты, что напрямую связано с минимальной ин-вазивностью и прецизионностью лапароскопической техники.

Таким образом, на основании анализа результатов

проведенных исследований оперативной техники ла-пароскопических фундопликаций, мы можем констати-ровать, что способы лапароскопического выполнения фундопликаций по эффективности сравнимы с тради-ционными оперативными вмешательствами, но имеют ряд существенных медико-экономических и социаль-ных преимуществ. �


Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная 1. болезнь. – М. – 1999. – 223 С.Jamieson G.G., Duranceau A. Gastroesophageal reflux. Philadelphia, 2. WB Saunders. – 1988. – p. 65.Вуколов А.В., Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хи-3. рургия? // Эндоскопическая хирургия. – 1996. – №1. – с. 25–29.Abid S., Champion G., Richter J.E. Treatment of achalasia: the best of 4. both worlds. // Am. J. Gastroenterol. – 1994. – v. 89. – p. 979.Cuschieri A. Hiatal hernia and reflux esophagitis. In Minimally 5. Invasive Surgery. J.G. Hunter, J.M. Sackier (Eds.). McGraw-Hill, Inc. – 1993. – p. 87–111.Федоров А.В., Протасов А.В., Чистяков А.А., Кривцов Г.А., 6. Богданов Д.Ю., Ходос Г.В., Матвеев Н.Л. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – №5. – с. 9–15.Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х., Рылова Т.В. 7. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагита. // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №6. – с. 14–15.Khajanchee Y. S., Urbach D. R., Butler N., Hansen P. D., Swanstrom 8. L. L. Laparoscopic antireflux surgery in the elderly. Surgical outcome and effect on quality of life. // Surg.Endosc. – 2002. – 16. – p. 25–30.Hahnloser D., Schumacher M., Cavin R., Cosendey B., Petropoulos P. 9. Risk factors for complications of laparoscopic Nissen fundoplication. // Surg.Endosc. – 2002. – 16. – p. 43–47.Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагно-10. стика и хирургическое лечение. // Автореф. Дис. д.м.н. – М. – 2001. – 29 С.Чернова Т.Г., Кубышкин В.А. Функциональное состояние пищево-11. да и нижнего пищеводного сфинктера после лапароскопических антирефлюксных операций. // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – №5. – с. 3–8.Корняк Б.С., Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. 12. Показания к повторным операциям и результаты лечения. // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – № 2. – с. 4–11.Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б., Осипов В.В., Ива-13. нов В.В. Результаты хирургического лечения больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дис-фагии. // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – № 4. – с. 3–10.

Клинические рекомендации| Вестник «МЕДСИ» | 49


�

А ктуальной проблемой эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) остается прод-ление срока «жизни» эндопротеза после его им-

плантации. Причины, приводящие к нестабильности эндопротеза ТБС, можно разделить на две группы: ин-фекционные и асептические.

Инфекционные осложнения (нагноение мягких тка-ней в области эндопротеза) при соблюдении мер асеп-тики и антисептики в раннем и позднем послеопераци-онном периоде, по нашим наблюдениям, составляют менее 1%.

Асептическая резорбция костной ткани в зоне фик-сации компонентов эндопротеза является основной причиной их нестабильности. Поэтому более подробно проанализируем причины этого вида нестабильности, к которым мы относим следующие факторы:

Биологический • (коксартрозы при системных заболе-ваниях, особенности иммунной системы, реакции ор-ганизма на имплантируемые компоненты эндопротеза, особенности кровоснабжения сустава, а также сопут-ствующие заболевания).

Медицинский • (ошибки предоперационного планиро-вания при недооценки: качества кости ТБС; анатомиче-ских особенностей проксимального отдела бедренной кости (БК) и вертлужной впадины (ВВ); соблюдения центра вращения сустава; учета веса пациента и его фи-зической активности. Неправильный выбор типа им-плантата, вида и технологии его фиксации; некомпен-сированное укорочение нижней конечности. Ошибка в выборе операционного доступа.

Интраоперационные осложнения, влияющие на ста-бильность компонентов эндопротеза (перепротезные переломы).

Биомеханический • (взаимодействие мышц и связочно-го аппарата оперированной конечности и всей костно-мышечной системы пациента, и способы ее восстанов-ления в короткие сроки).

Технический • (качество материала и допущенные де-фекты при изготовлении эндопротеза, конструктив-ные его особенности, трибологическая характеристика пары трения – см. рис. 6, 7 [5].

При оценке факторов, составляющих биологиче-ские причины несостоятельности эндопротеза ТБС, следует отметить, что отторжение имплантата из-за реакции иммунной системы на внедренное «инородное тело» мы не наблюдали, т. к. в своей практике исполь-зуем современные эндопротезы, свойства материалов которых соответствуют высоким международным стан-дартам качества по ISO и ASTM [7, 9].

Основной причиной развития нестабильности ком-понентов эндопротеза являются продукты износа (сте-пень которого зависит от выбора вида пары трения), обладающие агрессивными свойствами по отношению к окружающей ткани и костным структурам (рис. 3).

Пациенты с коксартрозом, имевшие в анамнезе си-стемные заболевания, после эндопротезирования нуж-даются в постоянном наблюдении и оценке плотности кости в зоне имплантации (которая оценивается мето-дом денситометрии и уровнем ионизированного каль-ция в сыворотки крови). Профилактику и лечение выяв-ленного остеопороза необходимо проводить, начиная с догоспитального этапа.

Во многом сроки «выживаемости» эндопротеза ТБС зависят от адекватной и правильной терапии, назначен-ной ревматологом (рис. 4). Мы рекомендуем при этом избегать прием кортикостероидных препаратов, а в

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ НЕСТАБИЛЬНО-СТИ КОМПОНЕНТОВЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В.П. АБЕЛЬЦЕВ, д.м.н., профессор, В.Г. КРЫМЗЛОВ, П.В. ПЕРЕЯРЧЕНКОФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

50 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации


случае необходимости сочетать их прием с препарата-ми кальция в сочетании с витамином D3, биофосфатов и миокальцика.

Медицинским аспектом, приводящим к нестабиль-ности эндопротеза, являются ошибки предоперацион-ного планирования (рис. 5).

При рентгенографическом обследовании пациента необходимо делать снимки ТБС в двух проекциях для начальной и последующей оценки его состояния (по-сле эндопротезирования) с обязательным соблюдением масштаба. Это позволяет более точно определить разме-ры имплантата с использованием стандартных шабло-нов компонентов эндопротезов.

В процессе планирования, особенно при дисплазии 2, 3 степени с послеоперационными деформациями ВВ и проксимального отдела БК (когда обычная рентгено-грамма мало информативна), мы использовали данные компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, а также методы компьютерного модели-рования, которые позволили четко дифференцировать дефекты и детализировать изменения в костной ткани.

На основании технологии лазерной стереолитогра-фии результаты компьютерного моделирования преоб-разовывались в полномасштабные 3-мерные пластиковые модели ТБС (см. рис. 1, 2). На этих моделях определялись объем имеющихся дефектов ВВ, необходимое количе-ство и вид костнопластического материала (структуриро-ванных костных трансплантатов – СКТ и костной струж-ки), потребность в дополнительном костном материале с донорского участка (крыла подвздошной кости) или chronOS. Такое предоперационное планирование с ис-пользованием современных диагностических техноло-гий открывает новые горизонты для ортопеда-хирурга, давая возможность 3-мерного видения сустава.

Даже точный расчет в подборе эндопротеза во время предоперационного планирования не позволяет хирур-гу идти на операцию с одним типоразмером выбранного

имплантата. Необходимо иметь в запасе комплект эндо-протеза на размер больше и меньше запланированного.

Предоперационная оценка анатомии ТБС, его био-механических особенностей, состояния мягких тканей, костной плотности позволяют правильно выбрать тип эндопротеза, способ его фиксации и технику операции. Так, недооценка особенностей шеечно-диафизарного угла, длины шейки БК приводит к неправильному выбо-ру бедренного компонента, и, как следствие, к медиали-зация бедра. Это негативно отражается на ходьбе паци-ента из-за нарушения мышечного баланса в области су-става и вызывает риск вывиха в искусственном суставе.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА АНАТОМИИ ТБС, ЕГО БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ, СОСТОЯНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ ПОЗВОЛЯЮТ ПРАВИЛЬНО ВЫБРАТЬ ТИП ЭНДОПРОТЕЗА, СПОСОБ ЕГО ФИКСА-ЦИИ И ТЕХНИКУ ОПЕРАЦИИ

Рис. 1. Компьютерное моделирование обоих ТБС позволило четко выявить сегментарные дефекты ВВ на левом ТБС (передний, верхний и задний) и комбинированные – на правом ТБС (сегментарные – передний, верхний; вертлужные – центральный и задний)

Рис. 2. Лазерная стереолитография левого ТБС больной О



�

В этих случаях показано применение латерализованных ножек эндопротезов. Удлинения, собственно, шейки БК при установке данного протеза не происходит, т. е. при одинаковом размере головок и ножки протеза (по срав-нению со стандартной ножкой) осуществляется только латерализация бедра [1].

В эндопротезировании мы используем ацетабуляр-ные компоненты только бесцементной фиксации.

Применяя ножки цементной фиксации необходимо соблюдать ее технологию:

полное заполнение полостей канала БК для хоро-• шего контакта цемента с костью и эндопротезом;проведение цементирования в сухих условиях с за-• данной экспозицией.

Все это обеспечивает первичную стабильность им-плантируемых компонентов [8].

С развитием цементной техники протезирования усовершенствованию подверглись не только свойство костного цемента и способы его изготовления, но и ме-тодика подготовки бедренного канала, хирургические приемы для повышения прочности цементной мантии, способ введения костного цемента в подготовленный для этого костномозговой канал БК.

Очистка костномозгового канала выполняется с по-мощью специальный устройств, подающих в полость БК струю воды под высоким давлением (лаваж), смешанную с воздухом, а также с применением специальных щеточек и «ершиков». Это обеспечивает более тщательную очист-ку канала БК от сгустков крови, остатков костных крошек и мягких тканей. Приготовленная вручную цементная масса обладает высокой пористостью за счет пузырьков

воздуха, снижающих ее прочностные свойства, поэтому для правильного смешивания цемента используются спе-циальные миксеры с вакуумным разрежением [4].

При введении приготовленной цементной смеси в полость костномозгового канала БК целесообразно использовать специальный шприц и пластиковый об-туратор с целью полного заполнения полостей БК. Для равномерного распределения и эвакуации остатков жидкости и крови используется специальный дренаж-ный выпускник [4].

С целью экономного использования костного цемен-та необходимо блокировать канал БК костной пробкой, изготовленной из резецированной головки бедра, или пластиковой пробкой, соответствующей диаметру кана-ла, она обеспечивает равномерное распределение це-ментной мантии [1].

В отделении мы предпочитаем использовать кониче-скую ножку Мюллера цементной фиксации.

В отличие от принципа фиксации ножки в сплош-ной массивной мантии, предложенного Д. Чарнли [8], специальная коническая форма протеза ножки Мюлле-ра имеет точку контакта с костью, благодаря которой ножка заклинивается в костномозговом канале, обеспе-чивая опору имплантата, а цементная мантия разделяет-ся в области контакта ножки с костью.

В результате на остальных участках цемент под-вергается меньшей нагрузке, поскольку частично она передается непосредственно на кость. Возвратно-поступательные движения на контактную поверхность практически отсутствуют, что также уменьшают нагруз-ку на цементную мантию. Такой принцип фиксации, как показали наши клинические наблюдения и данные зару-бежных авторов [10], является более эффективным.

Все это исключает возможность возникновения ми-кроподвижности и развития нестабильности протеза [6].

При современном цементном способе фиксации ис-пользуется цемент с низкой температурой полимериза-ции, что уменьшает риск ожога кости, не вызывает нару-шений ее кровоснабжения, трофики и развитие некро-за, который приводит к нестабильности эндопротеза.

Биомеханический фактор. Недооценка состояния сил мышц бедра и ягодичной группы, нарушение центра вращения сустава, некомпенсированное укорочение ко-

Рис. 4. Рентгенограмма больной М., 26 летА, Б – ревматоидный артрит, приведший к нестабильности АК через 48 мес.В – то же наблюдение после ревизионного эндопротезирова-ния левого ТБС с установкой опорного кольца Мюллера

Рис. 3. Рентгенограмма больного Ч., 54-х летА – укорочение правой нижней конечности на 1,5 см. Сегмен-тарный дефект заднего края ВВ;Б – рентгенограммы того же больного в динамике.Костная интеграция АК в динамике (через 35 мес. в зоне 2 АК и в зоне 7 БК отмечена костная резорбция, клинический про-явлений не выявлено –УБ = 3,5 балла; через 42 мес. отмечено увеличение зон резорбции, клинический проявлений не выявлено; через 61 мес. – пациентом отмечена боль в области правого ТБС, УБ = 10 баллов, рентгенологически – распро-странение резорбции на все зоны АК и его дислокация, сохра-няются зоны резорбции в проксимальном отделе бедренной кости (зоны 1,7) .В – рентгенограмма больного Ч. через 1 мес. после ревизион-ной операции. Ревизионная операция на правом ТБС. Замена АК (Спотор-но на ОКМ) в сочетании с костной пластикой аутокостью и chronOS.

52 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации


нечности, сохраняющиеся контрактуры и сколиотиче-ские изменения позвоночника приводят к изменению биомеханики не только в оперированном, но и в кон-тралатеральном суставе, а также к расшатыванию и по-следующей нестабильности эндопротеза.

Это обстоятельство диктует необходимость прове-дения занятий лечебной гимнастикой с обучением па-циента ходьбе в новых условиях.

Поэтому восстановительное лечение, направленное на устранение вышеперечисленных изменений, необхо-

димо проводить в до- и послеоперационном периодах. А пациенты, имеющие выраженные биомеханические нарушения в ТБС, должны проходить восстановитель-ное лечение в специализированных центрах реабилита-ции.

Обязательным условием при лечении является ком-пенсация длины конечности за счет ортопедической обуви или вставок.

В случаях, когда одномоментное эндопротезирова-ние невозможно провести из-за значительного укоро-чения нижней конечности (свыше 5 см), нами применя-ется метод двухэтапного эндопротезирования. В этом случае на первом этапе проводится имплантация аце-табулярного компонента эндопротеза и интроопераци-онная мобилизация проксимального отдела БК с после-дующим скелетным вытяжением до заживления раны с низведением бедра до устранения укорочения конеч-ности с одновременной адаптацией сосудисто-нервных стволов оперированной конечности к восстановленной длине. На втором этапе производится имплантация БК эндопротеза.

При такой методике снижается риск интра- и после-операционных осложнений [1].

Резорбция костной ткани в зоне фиксации компо-нентов эндопротеза, возникающая из-за их износа (ми-кро- и макро частицы), по нашим наблюдениям, являет-ся основной причиной асептической нестабильности.

Клинические проявления износа полиэтилена по-являются достаточно рано. Ранними симптомами не-стабильности следует считать упорно сохраняющиеся или часто рецидивирующие синовиты, которые в неко-торых случаях приводят к появлению свищей в области оперированного сустава. В этих случаях необходимо учитывать, что асептические свищи не вызывают повы-шение температуры тела и клинически значимого роста флоры при посеве отделяемого.

РЕЗОРБЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ В ЗОНЕ ФИКСАЦИИ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРО-ТЕЗА, ВОЗНИКАЮЩАЯ ИЗ-ЗА ИХ ИЗНОСА (МИКРО- И МАКРО ЧАСТИЦЫ), ПО НАШИМ НАБЛЮДЕНИЯМ, ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Рис. 5. А, Б. Рентгенограмма больной С., 54-х летА – тотальная двусторонняя нестабильность эндопротезов «Безноско»;Б, В – то же наблюдение после ревизионных операций на обоих ТБС с установкой опорного кольца Мюллера и ревизионной ножки Вагнера

Рис. 6. – рентгенограмма больной К., 58 лет А – разрушение керамической головки эндопротеза «Спотор-но» правого ТБС;Б – то же наблюдение после ревизионного эндопротезирова-ния правого ТБС с установкой новой головки.



Другими проявлениями нестабильности могут быть отек и гиперемия мягких тканей с болью в оперируемом суставе, что требует дифференциальной диагностики для пациента с послеоперационным остеомиелитом или инфекцией в области установленного эндопротеза.

Токсическое действие продуктов износа полиэтиле-на на биологическую ткань позволяет выявить морфо-логические исследования, которые выявляют:

резкое увеличение числа макрофагов в мягких тка-• нях; фибриноидный некроз с замещением нормальной • ткани грануляционной; диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию • с примесью большого числа гистиоцитов, сегмен-тоядерных – нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов.

Применение пары трения «металл-полиэтилен» по-казало неудовлетворительный результат. Линейный из-нос, или проникновение головки протеза в искусствен-ную впадину, составляет от 0 до 0,2 мм в год для полиэ-тилена и 0,002 мм в год для металла. При этом отмечено, что изнашиваемость полиэтилена напрямую зависит от его толщины. Так, при толщине полиэтиленовой про-кладки в 7 мм износ составляет 0,15 мм, при 8 мм – 0,12 мм, 9 мм – 0,08 мм, 10 мм – 0,06 мм в год [7].

Большое число ревизионных операций у пациен-тов, имевших эндопротезы с парой трения «металл-полиэтилен», определило новые направления в соз-дании эндопротезов с парами трения «полиэтилен-керамика» и «металл-металл».

При сочетании «полиэтилен-керамика» износ чаш-ки составляет 0,05–0,15 мм в год, что предпочтитель-нее при сравнении с парой «полиэтилен-металл» (0,1–0,3 мм) [7].

Применение пары трения «металл-металл» с появле-нием сплава CoCrMo вновь получило свое развитие и на-шло воплощение в эндопротезах с покрытием контакти-рующих поверхностей Metasul. Высокое качество этого сплава определяет его механическую прочность, корро-зионную устойчивость и крайне низкую степень износа, которая составляет не более 0,002 мм в год. Стоимость таких эндопротезов выше по сравнению с эндопротеза-ми «полиэтилен-металл» и «полиэтилен-керамика».

Популярность эндопротезов «полиэтилен-керамика» определяется еще и соотношением цены и качества, что позволяет широко применять эти эндопротезы в Рос-сии.

Сочетание вышеперечисленных факторов, как пра-вило, является основной причиной нестабильности компонентов эндопротеза. Выявление этих факторов в ранние сроки возможно при регулярном наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде. С этой целью, нами используется методика оценки «условной боли» (УБ) пациента в до- и послеоперационные перио-ды лечения [2].

При выявлении у пациента ранних причин развития нестабильности компонентов эндопротеза необходи-мо применять медикаментозную терапию, коррекцию восстановительного лечения и двигательного режима. Если у пациента обнаружены признаки износа компо-

нентов эндопротеза, необходимо убедить его в прове-дении ревизионной операции, объем которой может ограничиться лишь заменой «пары трения» эндопро-теза. Данный подход позволяет продлить срок службы эндопротеза. �


1. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы ле-чения).// Диссертация на соиск. ученой степени доктора мед. наук.– М., –2004.

2. Абельцев В.П. Методика оценки клинических показателей со-стояния тазобедренного сустава до- и после оперативного лечения при диспластическом коксартрозе. // Вестн. травматол. орто-пед. – 2004. – №2. – С. 22–26.

3. Буачидзе О.Ш. Хирургия тазобедренного сустава. // О.Ш. Буа-чидзе, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубков. М.: Медици-на. – 2002.

4. Куропаткин Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопе-дии // Куропаткин Г.В. Самара., – 2006. – 47 с.

5. Материалы симпозиума Эндопротезирование крупных суставов. М.: 17–19 мая 2000г.

6. Мюллер М.Е. Оригинальная система замещения тазобедренно-го сустава. Protek/A Company of sulser medica. Edition 4/1994, English.

7. Фокин В.А. Пары трения для тотальных эндопротезов тазо-бедренного сустава и проблема износа. // Материалы Margo Anterior. – 2000. –№ 4. – С. 1–7.

8. Charnley. Low fraction artroplasty of hip // J.Charnley. New-York: Springler Verlag. – 1979.

9. Ortrun E.M. Pohier. Использование титана в производстве имплантатов для костной хирургии.// Материалы Margo Anterior. – 2001. –№ 1–2. – С. 5–9.

10. Mulier J.C. Improvements of the Chamley technique of .total hip replacement and future developments. //Acta Orthop. Belg. – 1986. – Т. 52. – N. 3. – Р. 392–403.

Рис. 7. Рентгенограмма больной П., 38 летА – посттравматический перелом «лепестка» чашки «Спотор-но»; Б – то же наблюдение после ревизионного эндопротезиро-вания правого ТБС с установкой опорного кольца Мюллера и выполнением костной пластики



В настоящее время самым распространенным методом микробиологической диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний

верхних дыхательных путей является бактериологиче-ский метод. Чувствительность и специфичность бак-териологического метода исследования достаточно высока. Наиболее часто встречающимися возбудителя-ми острых заболеваний верхних дыхательных путей, идентифицированными с помощью бактериологиче-ского метода исследования, являются: Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis. При хронической патологии верхних дыхательных путей основную массу возбудителей составляют различные виды стафилококков, различные представители рода Streptococcus, бактерии семейства Enterobaccteriaceace, значительно возрастает доля грибковой патологии, ча-сто высеваются ассоциации микроорганизмов [5].

В последние годы в мировой медицинской литера-туре возросло число сообщений о причастности вну-триклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы) к формированию инфекционного воспаления при острой и хронической патологии верхних дыхатель-ных путей и уха. Внутриклеточные микроорганизмы не идентифицируются с помощью стандартных бактерио-логических методик, в связи с чем роль хламидий и ми-коплазм в развитии и поддержании воспалительного процесса ЛОР-органов зачастую оказывается недооце-ненной.

Основным методом диагностики внутриклеточных инфекций является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая представляет собой диагностический метод, позволяющий выявить единичные клетки – воз-

будители многих инфекционных заболеваний. Одна-ко идентификацию ДНК возбудителя в исследуемом материале целесообразно сочетать с серологическим исследованием – выявлением специфических антител в сыворотке крови. Наиболее информативным методом считается иммуноферментный анализ (ИФА), позво-ляющий определять в крови больного антитела, относя-щиеся к разному классу иммуноглобулинов. Тем не менее серологические исследования не обладают 100%-ной чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний. Оценивать их результаты необходимо с осторожностью.

Инфекции, вызываемые микоплазмамиМикоплазмы – грамотрицательные бактерии, вы-

зывающие микоплазмоз. На данный момент известно около 14 видов этих микроорганизмов, некоторые из

РОЛЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ЭТИО-ЛОГИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВА-НИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

Наталья Эдуардовна ДОРОЩЕНКО, к.м.н; Наталья Владимировна КИРЮХИНА, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ



→

которых патогенны для человека: они вызывают моче-половой или респираторный микоплазмоз. В сочетании с другими патогенными организмами способны вызвать инфекционно-воспалительные процессы [1, 6, 7].

В организм проникают воздушно-капельным или контактным путями (в том числе половым) и имеют спо-собность к длительному существованию в организме ин-фицированного. Эти бактерии имеют удлиненную змее-подобную форму, очень маленький размер позволяет им проходить даже через самые мелкие поры. Как и все прокариоты, они отличаются простой организацией: не имеют типичного клеточного ядра и хромосомного аппарата. Размножаются делением. Не будучи приспосо-бленными существовать самостоятельно, паразитируют на клетках бактерионосителя, получая из них питатель-ные вещества. Обычно прикрепляются на клетки эпи-телия – слизистой оболочки кишечной, дыхательной, мочеполовой систем.

Mycoplasma pneumoniae – возбудители поражений дыхательной системы – первые микоплазмы с установ-ленной патогенностью. Резервуар и источник инфек-ции – человек (больной или носитель). Больной выделя-ет бактерии в среднем 7–10 дней от начала болезни, ино-гда несколько дольше. Механизм передачи – аэрозоль-ный. Возможно заражение воздушно-пылевым, а также контактно-бытовым путем.

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес. Микоплазменная респираторная инфек-ция клинически может протекать в виде различных вариантов ОРВИ, фарингита, ринофарингита, ларин-гофарингита, бронхита и пневмонии. Отличить мико-плазменные острые респираторные заболевания от ОРВИ только по клинической картине невозможно. Острая микоплазменная пневмония – наиболее харак-терная форма, развивающаяся значительно чаще, чем проявление микоплазменной инфекции в виде ОРВИ.

Анализируя результаты современных исследова-ний, можно отметить, что фарингиты оказываются наиболее часто наблюдаемой клинической формой инфекций верхних дыхательных путей, вызван-ных M. pneumoniae [38, 56]. Так W.C. Williams, H.A. Jr. Williamson, M.L. LeFevre [65], изучая этиологию острого фарингита у 419 пациентов (в исследовании участвовали пациенты с фарингитами нестрептокок-ковой этиологии), выявили инфекцию, вызванную M. pneumoniae у 13% больных. Причем у пациентов с микоплазменным фарингитом чаще отмечалась оси-плость и гораздо реже – так называемый «синдром постназального затекания».

D. Dionisio, M. Valassina, M. Uberti [17] описали случай фарингита, полиартрита и локализованной эк-зантемы у пациента с острой инфекцией, вызванной M. pneumoniae и не затронувшей нижние дыхатель-ные пути. S. Esposito, R. Cavagna, S. Bosis [19] выявили 23,9% случаев микоплазменной инфекции среди 184 детей с нестрептококковым фарингитом. Авторы об-ращают особое внимание на большую вероятность выявления данного инфекционного агента в случае ре-цидивирующих фарингитов. S. Esposito, F. Blasi, S. Bosis [18], изучая этиологию острых фарингитов у 127 паци-ентов, показали, что M. pneumoniae была наиболее ча-сто встречающимся возбудителем острых фарингитов, причем, как правило, являлась единственным патоге-ном.

Таким образом, видно, что микоплазменная этиоло-гия фарингита не является редкостью. Причем обследо-ванию подлежат пациенты с затяжными, рецидивирую-щими и хроническими фарингитами, трудно поддающи-мися лечению.

Если обратить внимание на этиологическую роль M. pneumoniae в возникновении риносинуситов, то можно увидеть, что в современной медицинской ли-тературе не сложилось на этот счет единого мнения. Например, в исследовании S. Savolainen, H. Jousimies-Somer, M. Kleemola, J. Ylikoski [55] у 31% больных (от обследованных 310 человек с острым верхнечелюст-ным синуситом) удалось обнаружить нарастание анти-тел к M. pneumoniae и вирусным инфекциям в пар-ных сыворотках. В 1996 году P.A. Gurr, A. Chakraverty, V. Callanan, S. J. Gurr [27] обнаружили ДНК M. pneumoniae методом ПЦР в 13 из 14 исследованных полипов полости носа, а также в 4 из 5 образцов сли-зистых оболочек, полученных от больных с риноси-нуситом. G.A. Bucholtz, S. A. Salzman, F.B. Bersalona [13] в 2002 году исследовали 41 образец слизистой оболочки (полипы, слизистая оболочка носовых ра-ковин и околоносовых пазух) методом ПЦР у больных хроническим риносинуситом и не выявили ДНК M. pneumoniae ни в одном из образцов. В 2005 году R.E. Lee, S. Kaza, G.V. Plano, R.R. Casiano [39], также иссле-дуя слизистую оболочку полости носа больных хро-ническим риносинуситом (11 образцов), не выявили присутствия ДНК M. pneumoniae. Серологические ис-следования с целью определения титра антител к ми-коплазменной инфекции не проводились. Авторы предположили, что данный инфекционный агент не



играет существенной роли в этиологии хронического риносинусита.

Роль M. pneumoniae в этиологии риносинуситов, как острых, так и хронических, до конца не выяснена, так как в настоящее время отсутствуют исследования, основанные на достаточно объемном клиническом ма-териале.

В современной литературе представлены сообще-ния, показывающие о возможности развития воспа-ления среднего уха, ассоциированного с респиратор-ной микоплазменной инфекцией [60]. В 2004 году японский оториноларинголог Y. Uno описал случай экссудативного среднего отита у 10-летнего ребенка, не поддающегося терапии бета-лактамными антибио-тиками. Учитывая неэффективность антибактери-альной терапии, была произведена тимпанотомия. Аспират из среднего уха, а также соскоб из носоглотки были исследованы на M. pneumoniae, которая была обнаружена методом ПЦР. Серологическое исследо-вание крови подтвердило диагноз респираторного микоплазмоза.

Выявление причастности M. pneumoniae к внезап-ной потере слуха также стало объектом интереса совре-менных исследователей [50]. Так E. Shanon, D. Zikk, C. Redianu, E. Eylan [58] 1982 году описали случай острой односторонней сенсоневральной тугоухости у пациента

с респираторным микоплазмозом. Уже на 3-й день лече-ния тетрациклином слух был восстановлен. Авторы об-ращают внимание на необходимость проведения допол-нительных лабораторных исследований для выявления атипичных возбудителей в случае острой сенсоневраль-ной тугоухости, возникшей на фоне инфекции респира-торного тракта.

В 1985 году S. Hassid [33] описал случай двусторон-него острого среднего отита, сопровождавшегося дву-сторонней глухотой у пациента с инфекцией, вызван-ной M pneumoniae. Слух был полностью восстановлен после 10 дней лечения эритромицином. K. Nishioka, Y. Masuda, S. Okada [43] в 1987 году сообщили о случаях двусторонней сенсоневральной тугоухости у трех па-циентов, развившейся на фоне двустороннего средне-го отита и микоплазменной пневмонии. В 1996 году T. Okada, I. Kato, I. Miho [50] описали 4 случая развития острой сенсоневралной тугоухости, ассоциированной с респираторным микоплазмозом. Особенность заболе-вания выражалась в том, что у всех пациентов на раннем этапе течения обычной простуды развились кохлеар-ные симптомы. Назначенное лечение (гормональная, сосудистая, а также антибактериальная терапия – клари-тромицин в течение 10 дней) позволила добиться пол-ного восстановления слуха у двоих и значительного вос-становления слуха – у остальных больных. В 2001 году

B. Schonweiler, M. Held, R. Schonweiler [57] сообщили о случае острой односторонней сенсоневральной тугоу-

хости, развившейся на фоне респираторного микоплаз-моза у 10-летнего ребенка. Максимальная потеря слуха достигала 30 дБ. Авторы указывают на возможность причинно-следственных отношений между инфекцией, вызванной M pneumoniae, и внезапной потерей слуха.

Существуют отдельные сообщения, показывающие связь респираторного микоплазмоза с развитием пара-лича Белла. A. Klar, E. Gross-Kieselstein, H. Hurvitz, D. Branski [37] в 1985 году сообщают о случае микоплазмен-ной инфекции у 12-месячного ребенка, протекавшей с явлениями тонзиллита и бронхопневмонии и ослож-нившейся двусторонним параличом Белла. В 2004 году в Германии С. Volter, J. Helms, B. Weissbrich [63] провели серологическое исследование крови с целью выявления антител к M pneumoniae у 91 больного с идиопатиче-ским параличом Белла. Диагноз текущего респиратор-ного микоплазмоза (основанный на серологическом ис-следовании крови) был выявлен у 24 пациентов (26,4%). Причем только двое пациентов предъявляли жалобы со стороны органов дыхания. Авторы утверждают, что даже в случае отсутствия симптоматики со стороны ды-хательных путей пациенты с идиопатическим парали-чом Белла должны быть обследованы на наличие мико-плазменной инфекции.

В клинической практике диагностика респира-торного микоплазмоза, как правило, осуществляется

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ЭТИОЛОГИЯ ФАРИНГИТА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕДКОСТЬЮ. ПРИЧЕМ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ ПАЦИЕНТЫ С ЗАТЯЖНЫМИ, РЕЦИДИ-ВИРУЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ФАРИНГИТАМИ, ТРУДНО ПОДДАЮЩИМИ-СЯ ЛЕЧЕНИЮ



→

молекулярно-генетическими (ПЦР) и серологическими методами.

Идентификацию возбудителей проводят методом ПЦР. Для этого материал, забранный со слизистой оболочки носо- или ротоглотки (при необходимости из придаточных пазух), помещают в специальные пробирки-контейнеры и доставляют в лабораторию мо-лекулярной биологии. При этом особое внимание следу-ет уделять минимальному присутствию активного гноя в исследуемом материале из-за большого содержания протеолитических ферментов, способных лизировать генетический материал микроорганизмов.

Серологическая диагностика основана на выявлении титра антител к M. pneumoniae в сыворотке крови [4]. Наиболее широкое распространение получили РПГА, РСК, ИФА. При использовании наиболее чувствитель-ного и специфичного метода ИФА можно определить антитела класса Ig A, Ig M, Ig G. Уровни антител должны быть определены в острый период заболевания и через 2–4 недели. Антитела Ig M появляются в течение 1-й недели заболевания и исчезают после выздоровления,

однако в отдельных случаях могут сохраняться в крови до года. Уровень антител Ig G начинает повышаться не-сколько позже, чем Ig M, но остается повышенным доль-ше. Титр Ig M выше 1:10 или 4-кратное увеличение уров-ней Ig А и/или Ig G-антител в парных сыворотках ука-зывают на инфекцию в настоящее время. Учитывая тот факт, что антитела Ig М относительно быстро исчезают из крови, в ряде случаев для диагностики достаточно об-наружения их в единичном образце сыворотки крови. Уровень Ig А-антител у пожилых пациентов повышается более значительно, чем антител Ig М, что необходимо учитывать при диагностике инфекции. При выздоров-лении антитела Ig М могут не определяться в сыворотке крови, а уровни Ig А- и Ig G-антител существенно снижа-ются. Реинфекция сопровождается быстрым подъемом Ig А- и/или Ig G-антител. Время 4-кратного возрастания титра антимикоплазменных антител при последователь-ном исследовании проб крови, взятых в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции, составляет 3–8 недель [4].

Специфические антитела Ig М к M. pneumoniae об-наруживают у 80% пациентов на 9-й день после появле-ния первых симптомов заболевания. На 7-8-й день анти-тела Ig М выявляют у 88% больных в возрасте до 20 лет и у 40% пациентов более старшего возраста. У больных с микоплазменной инфекцией старше 60 лет повыше-ние уровня антител Ig М может отсутствовать. Одно-временное определение антител Ig М и Ig G позволяет выявить 99% микоплазменных инфекций (первичных и реинфекций), а исследование только антител Ig М – 78% первичных заболеваний [4].

Возбудители урогенитальных микоплазмозов Ureaplasma urealyticum и M hominis обычно обитают только на слизистой оболочке половых органов, но в редких случаях становятся причиной экстрагениталь-ных инфекций [52].

Mycoplasma hominis – грамотрицательные неподвиж-ные прокариоты. Факультативные анаэробы. Вызывают у мужчин уретриты и простатиты, у женщин – уретриты, цервициты, воспалительные заболевания тазовых орга-нов.

Ureaplasma urealyticum – грамотрицательные непод-вижные прокариоты. Факультативные анаэробы. Вы-зывают до 50% уретритов у мужчин, а также уреаплаз-мальные простатиты, у женщин – вагиниты, сальпинги-ты, циститы, могут стать причиной самопроизвольных абортов. Заражение Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum происходит половым или вертикальным пу-тем.

В 1979 году S.G. Sackel, S. Alpert, N.E. Fiumara [54] выявили Ureaplasma urealyticum в глотке у 14,2%, а Mycoplasma hominis у 14,8% из 1044 пациентов кли-

ник Бостона, обратившихся по поводу фарингеальной инфекции. Авторы полагают, что инфицирование возникало после предшествующего орогенитального контакта. В 1983 году M.A. Mufson [41] показал, что M. hominis способна в отдельных случаях колонизировать верхние дыхательные пути и может быть обнаружена у 6% пациентов с хроническим фарингитом, причем при экспериментальном интраназальном введении во-лонтерам M. hominis вызывала симптомы экссудатив-ного фарингита. С. Gil-Juarez, B. A. Calderon, J. Montero [28] в 1996 году сообщили об изоляции M. hominis и U. urealyticum из ротовой полости у сексуально активных женщин.

Идентификацию возбудителей проводят методом ПЦР.

Инфекции глотки, вызванные M. hominis и U. Urealyticum, крайне редки. Тем не менее в случаях фа-рингитов, не поддающихся стандартной терапии (при наличии соответствующего анамнеза), целесообразно провести ПЦР-исследование соскоба из глотки для вы-явления урогенитальных микоплазм.

Инфекции, вызываемые хламидиямиХламидии (Chlamydia) – мелкие грамотрицательные

кокковидные бактерии. По современной классифи-кации хламидиии помещены в одну таксономическую группу с риккетсиями, с которыми их объединяет вну-триклеточный паразитизм [6, 7]. Вызывает респиратор-ный хламидиоз – заболевание, относящееся к антропо-нозам, характеризуется острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением органов дыхания.

ВОЗБУДИТЕЛИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МИКОПЛАЗМОЗОВ UREAPLASMA UREALYTICUM И M HOMINIS ОБЫЧНО ОБИТАЮТ ТОЛЬКО НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, НО В РЕДКИХ СЛУЧАЯХ СТАНОВЯТСЯ ПРИЧИНОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ



Источником инфекции является больной человек. Пе-редача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Воротами инфекции являются дыхательные пути. В процесс вовлекаются слизистые оболочки верх-них отделов респираторного тракта, глотки, придаточ-ных пазух носа [1]. Как и при других хламидиозах на-блюдается длительное персистирование хламидий в ор-ганизме. Респираторный хламидиоз может протекать в острой и хронической формах. Острый хламидиоз чаще протекает в пневмонической, назофарингеальной и бессимптомной форме. Хронический респираторный хламидиоз проявляется в легочных (бронхиальная аст-ма, астматический хронический бронхит) и сердечно-сосудистой формах (эндокардиты, коронарная болезнь), возможно длительное бессимптомное носительство хламидий, а также сочетание хламидиоза с бактериаль-ными инфекционными болезнями.

Тот факт, что C. pneumoniae способна вызывать не только поражения бронхолегочной системы, но и инфекционно-воспалительные процессы верхних ды-хательных путей – носоглотки и околоносовых пазух,

а также среднего уха, – нашел отражение в современ-ной научной литературе [9, 10, 11, 12, 14, 16, 21, 25, 29, 34, 48, 49, 66, 67]. В 1992 году K. Hashiguchi, H. Ogawa, Y. Kazuyama [31, 32] провели исследование, подтверж-дающее связь некоторых заболеваний ЛОР-органов с респираторным хламидиозом. У пациентов с различ-ными инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов исследовались антитела к C. pneumoniae. Сывороточные антитела к возбудителю были найдены у 10,5% пациентов с синуситом, 19,2% пациентов с тон-зиллитом, 23,5% пациентов со средним отитом, 18,2% – с ларингитом. D.H. Thom, J.T. Grayston, L.A. Campbell [61] в 1994 году выявили острый респираторный хлами-диоз у троих пациентов с острым синуситом и у двоих – с острым фарингитом. G. Falck, L. Heyman, J. Gnarpe и H. Gnarpe [24] в 1995 году описали 4 случая хронического фарингита (клинические проявления сохранялась бо-лее 6 месяцев), вызванного хламидиями. Симптомы заболевания удалось купировать только после назначе-ния курса адекватной антибактериальной терапии. G. Falck, I. Engstrand, A. Gad [23] в 1997 году наблюдали 12 пациентов с длительным течением фарингита. Хлами-дия пневмонии была выявлена в глотке методом ПЦР у 4 пациентов. У 9 пациентов имело место нарастание специфических антител в сыворотке крови.

M. Storgaard, L. Ostergaard, J.S. Jensen [59] в 1997 году исследовали 118 аспиратов из барабанной полости у 20 детей с острым средним отитом и 53 детей со средним экссудативным отитом. C. pneumoniae была найдена в 8 образцах, взятых от 5 детей с экссудативным отитом, и в одном образце, полученном от ребенка с экссудатив-

ным отитом. G. Falck, L. Engstrand, J. Gnarpe, H. Gnarpe [22] в 1998 году обследовали 85 детей с инфекциями респираторного тракта. У 38 (45%) детей обнаружи-ли C. pneumoniae в глотке методом ПЦР. 6 из 9 детей с сопутствующим острым средним отитом были ПЦР-

позитивны, причем 7 из 9 были серопозитивны. 10 из 17 детей с экссудативным средним отитом были ПЦР-позитивны, у одного ребенка ДНК возбудителя была найдена в аспирате из барабанной полости. Указанные результаты, по мнению авторов, говорят о том, что C. pneumoniae может быть являться этиологическим фактором развития средних отитов у детей. G. Zhang, B. Ning, Li Y [68] в 2000 году обследовали 175 человек с острыми, подострыми ринитами, фаринголарингита-ми и синуситами. В 28% удалось выявить ДНК возбуди-теля в исследуемом материале (соскобы из носо- и рото-глотки). 25,7% пациентов были серопозитивны.

F. Ronchetti, R. Ronchetti, F. Guglielmi [53] провели в 2003 году интересное исследование, которое показа-ло, что C. pneumoniae может являться этиологическим фактором в развитии хронического среднего гнойного отита. Было оперировано 32 пациента с хроническим средним гнойным отитом и холестеатомой. 32 образ-ца холестеатом с помощью микротома были фрагмен-тированы на 3 части каждая: внутреннюю (матрикс), промежуточную (периматрикс) и наружную (грануля-ционная ткань). Методом ПЦР исследовался каждый фрагмент с целью обнаружения ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae и H. influenzae. В 16 из 32 образцов была найдена ДНК C. pneumoniae на уровне внутренней ча-сти (матрикса) холестеатомы, 4 образца содержали ДНК H. influenzae в грануляциях, M. pneumoniae не была найдена ни в одном из образцов. Таким образом, авторы предполагают, что респираторная хламидийная инфекция может провоцировать развитие хроническо-го гнойного воспаления в среднем ухе.

ТОТ ФАКТ, ЧТО C. PNEUMONIAE СПОСОБНА ВЫЗЫВАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ, НО И ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НАШЕЛ ОТРАЖЕНИЕ В СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ



→

Y. Uno [62] в 2006 году описал 3 случая развития острого синусита и один случай острого фарингита хла-мидийной этиологии. После назначения этиотропной терапии автору удалось достичь полного излечения во всех четырех случаях. S. Esposito, S. Bosis, E. Begliatti [20] в 2006 году наблюдали острые тонзиллофарингиты у де-тей, ассоциированные с C. pneumoniae. Авторы обраща-ют особое внимание на то, что без адекватной терапии подобные инфекции могут способствовать развитию рецидивирующих респираторных заболеваний. В 2007 году в Турции T.Z. Apan, D. Alpay, Y. Alpay [8] было про-ведено исследование, целью которого стало выявление C. pneumoniae как возможного этиологического аген-та в развитии полипозного риносинусита. Повышение специфических антител (Ig G) к C. pneumoniae было выявлено у 53,3% больных полипозным риносинуситом (26,6% в группе контроля). Указанные данные могут го-ворить о возможной причастности C. pneumoniae к раз-витию полипозных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Т.А. Капустина, Е.В. Белова, В.Т Манчук, О.А. Колен-

чукова [3] в 2008 году обследовали 169 детей в возрасте от 3 до 15 лет, госпитализированных в ЛОР-отделение с обострением хронического аденоидита. Авторы пока-зали высокую инфицированность слизистой оболочки глотки хламидиями. Для идентификации хламидийных структур и специфических антител применялись ПЦР, ПИФ и ИФА.

Для этиологического подтверждения инфекции используется несколько методов. Чувствительность и специфичность такого метода, как иммунофермент-ный анализ, достаточно высока. Антитела класса Ig М к C. pneumoniae, которые образуются при первичном инфицировании и подтверждают этиологический диагноз заболевания, даже при однократном иссле-довании можно обнаружить с помощью ИФА. Однако рациональная антибактериальная терапия может пре-пятствовать образованию антител и приводить к отри-цательным результатам анализа. При реинфекции титр антител класса Ig М к C. pneumoniae увеличивается не-значительно, поэтому оценка результатов исследования спорна. Антитела класса Ig G и Ig А при использовании ИФА выявляются позже антител Ig М при первичном инфицировании. Их совместное обнаружение в крови больного указывает на острую и/или манифестную хроническую инфекцию. Антитела класса Ig А служат маркёрами реинфицирования, так как присутствуют в крови на протяжении короткого периода времени. Антитела класса Ig G имеют диагностическую ценность только при исследовании парных сывороток. Нараста-ние титра антител дает возможность предполагать на-личие острой или манифестной инфекции. Диагности-

ческая чувствительность обнаружения антител Ig G для установления этиологии заболевания составляет 99%, специфичность – 95%, для антител Ig А – 95 и 93% со-ответственно. Для выявления антигенов C. pneumoniae в соскобах из носо- и ротоглотки, а при необходимости в смыве из верхнечелюстной пазухи используют метод ПЦР. Оптимальный культуральный метод выделения не разработан. Важно знать, что любое серологиче-ское исследование, проводимое без одновременного использования ПЦР, а также отсутствия парных сыво-роток носит ретроспективный, а не диагностический характер [4].

Chlamydia trachomatis – мелкие грамотрицатель-ные неподвижные облигатно паразитические бакте-рии, относящиеся к роду Chlamydia семейства Chlamydiaceae [6, 7]. Chlamydia trachomatis вызывают урогенитальный хламидиоз – антропонозную инфек-цию. Ее источником служат больные люди. Основной механизм заражения – контактный, путь передачи – по-ловой. Новорожденные могут заразиться от больной ма-тери при прохождении через родовые пути. Возможна

также трансплацентарная передача возбудителя от ма-тери плоду в процессе его внутриутробного развития. Особенностью хламидиоза, вызванного C. trachomatis, является как разнообразие клинических проявлений, так и отсутствие выраженной симптоматики. В настоя-щее время насчитывается более 20 нозологических форм, ассоциированных с хламидийной инфекцией: цистит, эндометрит, простатит, конъюнктивит, артрит, пневмония и др. Среди экстрагенитальных нозологиче-ских форм, связанных с поражением ЛОР-органов, раз-личают фарингит и назофарингит (по МКБ-10).

В современной мировой литературе описаны фа-рингиты, а также тонзиллиты, связанные с инфици-рованием C. Trachomatis [35, 40, 42, 45]. В 1989 году A. Ottolenghi, E.M. Magliano, A. De Chiara [51] обследовали 200 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с симптомами и без симптомов фарингита. Производился забор маз-ков из ротоглотки и с миндалин для проведения реак-ции прямой иммунофлюресценции. C. trachomatis были выявлены у 12% детей с симптомами фарингита и у 4% здоровых детей.

В 1993 году японские оториноларингологии H. Ogawa, K. Hashiguchi, Y. Kazuyama [47] описали 6 кли-нических случаев урогенитального хламидиоза, сопро-вождавшихся клиникой тонзиллита. При обследовании C. trachomatis была выделена из крипт нёбных минда-лин у всех 6 пациентов, а из урогенитального тракта у 5 пациентов. У всех больных заболевание было связано с предшествующим сексуальным контактом.

В 2000 году Е.В. Демченко, Г.Ф. Иванченко, К.Н. Про-зроровская [2] и соавт. представили данные о лечении 12

ЛЮБОЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПРОВОДИМОЕ БЕЗ ОДНО-ВРЕМЕННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЦР, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЯ ПАРНЫХ СЫВОРОТОК НОСИТ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ, А НЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР



случаев рецидивирующего ларингита, связанного с ин-фекцией, вызванной C. trachomatis. В исследование было включено 9 мужчин и 3 женщины в возрасте от 16 до 72 лет. Диагноз хламидийной инфекции был подтвержден с по-мощью ПЦР-диагностики. У всех пациентов было выявле-но снижение продукции альфа- и гамма- интерферонов. При лечении пациентов авторы использовали индуктор интерферона – амиксин в комбинации с азитромицином. Излечения удалось добиться у 8 пациентов. 4 пациентам потребовались дополнительные курсы терапии.

В 1990 году японские оториноларингологи H. Ogawa, K. Hashiguchi, Y. Kazuyama [44] описали случай респи-раторной инфекции, ассоциированной с C. trachomatis у 8-летней девочки с хроническим тонзиллитом в анам-незе. При осмотре ребенка, которого беспокоил про-дуктивный кашель, насморк и заложенность ушей, был поставлен диагноз острый синусит с дисфункцией слу-ховых труб и назначен цефиксим. На фоне лечения фик-сировалось временное улучшение, но спустя неделю появилась боль в ушах. После повторного осмотра и им-педансометрии был поставлен диагноз левосторонний

экссудативный отит. После проведения парацентеза аспират из барабанной полости был исследован на на-личие ДНК C. trachomatis, которая была выявлена. На-значение антихламидийной терапии в течение 1 недели позволило купировать симптомы. Тем не менее рецидив инфекции, наступивший через месяц, потребовал хирур-гического лечения: шунтирования барабанной полости, проведения аденотонзиллэктомии, а также назначения повторного курса противохламидийной терапии.

Зарубежные медицинские исследования показали, что одним из клинических проявлений инфекции, ассо-циированной с C. trachomatis, может быть средний экс-судативный отит [30, 46, 64]. В 1992 году K. Hashiguchi, H. Ogawa, Y. Kazuyama [32] провели исследование аспи-ратов из барабанной полости у 66 пациентов с острой формой экссудативного отита и 36 пациентов с хрони-ческой формой экссудативного отита. C. trachomatis была обнаружена у 7 пациентов с острой формой отита у 8 пациентов с хронической (всего 13). Повышение титра антител фиксировалось у 11 из 13 пациентов. По мнению авторов C. trachomatis играет этиологическую роль в патогенезе экссудативного отита.

В 1999 году G. Zhang, B. Ning, Li Y [69] предположи-ли наличие связи между хламидийной инфекцией (C. pneumoniae и C. trachomatis) и развитием экссудатив-ного среднего отита. Аспират из барабанной полости, полученный после тимпаноцентеза у 44 пациентов со средним экссудативным отитом, исследовался на на-личие ДНК и антител к C. pneumoniae и C. trachomatis. В результате исследования инфекция, вызванная C. Pneumonia, была выявлена в одном случае, инфекция,

вызванная C. Trachomatis, – в 14 случаях. Авторы назы-вают урогенитальную хламидию обычным патогеном при экссудативном отите. В 2005 году E. Keles, Y. Bulut, I. Kaygusuz [36] провели исследование 78 аспиратов из ба-рабанной полости, полученных от 59 детей, с средним экссудативным отитом. В 8,9% случаев (7 образцов аспи-рата) авторам удалось обнаружить ДНК C. trachomatis, что говорит о необходимости учитывать C. trachomatis при постановке этиологического диагноза экссудатив-ного отита и его лечении. B.T. Goh, J.M. Hadley, N.J. Lomax [26] в 2006 году описали 4 случая острого средне-го отита, ассоциированного с конъюнктивитом хлами-дийной этиологии.

Для адекватной лабораторной диагностики заболе-вания необходимо сочетать методы выявления самого возбудителя (ПЦР) и серологические методы опреде-ления специфических антител. Для установления диа-гноза необходимо одновременно определять антитела класса Ig A и Ig G. При неясном результате Ig A – до-полнительное исследование антител Ig M. Вследствие «большой» антигенной массы хламидий при инфекциях сывороточные антитела Ig G обнаруживаются довольно часто в высоких титрах. Антитела класса Ig М выявля-ются в острый период инфекции, их пик приходится на 1-2-ю неделю. Наличие антител Ig М свидетельствует об активности хламидиоза. Уровень Ig М-антител может повышаться при реактивации, реинфицировании или суперинфицировании. Уровень Ig А-антител выявляет-ся через 10–14 дней после начала заболевания. При ре-инфекции уровень Ig А возрастает. Определение анти-тел к Chlamydia trachomatis является вспомогательным

ДЛЯ АДЕКВАТНОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕОБХОДИМО СОЧЕТАТЬ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ САМОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ (ПЦР) И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ



→

методом диагностики хламидиоза, так как из-за низкой иммуногенности у 50% больных хламидиозом антитела не обнаруживают [4].

Традиционными для лечения внутриклеточных ин-фекций принято считать макролиды и линкозамиды, а также фторхинолоны. Важно помнить, что лечение ре-спираторных заболеваний без учета этиологии приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию ре-цидивирующего и хронического течения болезни. �


1. Бартлетт Джон Дж. Инфекции дыхательных путей // Пер. с англ. – СПб.: БИНОМ. – Невский диалект. – 2000.

2. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Прозоровская К.Н. и др. Клини-ка и лечение хламидиозного ларингита с применением амиксина // Вестн. оторинолар. – 2000. – №5. – c. 58–60.

3. Капустина Т. А., Белова Е. В., Манчук В. Ф., Коленчукова О. А. Хламидийная инфекция у детей, страдающих хроническим аде-ноидитом // Вестн. оторинолар. – 2008. – № 2. – c. 23–26.

4. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. – М.: МИА. – 2006.

5. Оториноларингология: национальное руководство // под ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008.

6. Поздеев О.К. Медицинская микробиология // под ред. В.И. По-кровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005.

7. Шей И.Р., Марри П.Р. Клиническая микробиология. Краткое ру-ководство. – М.: Мир. – 2006.

8. Apan T.Z., Alpay D., Alpay Y. The possible association of Chlamydia pneumoniae infection with nasal polyps // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2007. – vol. 264. – №1. – p. 27–31.

9. Bannai H., Komoda T., Miyazawa H. et al. Isolation and identification of Chlamydia spp. from effusion of otitis media // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1992. – vol. 101. – №4. – p. 371–372.

10. Bellini M.J., Peel R.N., Terry R.M. Chlamydia: its influence in chronic secretory otitis media // J. Laryngol. Otol. – 1988. – vol. 102. – №8. – p. 673–676.

11. Blasi F., Cosentini R., Denti F., Allegra L. Two family outbreaks of Chlamydia pneumoniae infection // Eur. Respir. J. – 1994. – vol. 7. – №1. – p. 102–104.

12. Block S.L., Hammerschlag M.R., Hedrick J. et al. Chlamydia pneumoniae in acute otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J. – 1997. – vol. 16. – № 9. – p. 858–862.

13. Bucholtz G.A., Salzman S.A., Bersalona F.B. et al. PCR analysis of nasal polyps, chronic sinusitis, and hypertrophied turbinates for DNA encoding bacterial 16S rRNA // Am. J. Rhinol. – 2002. – vol. 16. – №3. – p. 169–173.

14. Chang M.J., Rodriguez W.J., Mohla C. Chlamydia trachomatis in otitis media in children // Pediatr. Infect. Dis. – 1982. – vol. 1. – №2. – p. 95–97.

15. Charnock D.R., Chapman G.D., Taylor R.E., Wozniak A. Recurrent tonsillitis. The role of Chlamydia and Mycoplasma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1992. – vol. 118. – №5. – p. 507–508.

16. Cultrara A., Goldstein N.A., Ovchinsky A. et al. The role of Chlamydia pneumoniae infection in children with chronic sinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2003. – vol. 129. – №10. – p. 1094–1097.

17. Dionisio D., Valassina M., Uberti M. et al. Mycoplasma pneumoniae non-pulmonary infection presenting with pharyngitis, polyarthritis and

localized exanthema // Scand. J. Infect. Dis. – 2001. – vol. 33. – №10. – p. 782–783.

18. Esposito S., Blasi F., Bosis S. et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria // J. Med. Microbiol. – 2004. – vol. 53. – №7. – p. 645–651.

19. Esposito S., Cavagna R., Bosis S. et al. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae in children with acute pharyngitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infec.t Dis. – 2002. – vol. 21. – №8. – 607–610.

20. Esposito S., Bosis S., Begliatti E. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin. Infect. Dis. – 2006. – vol. 43. – №2. – p. 206–209.

21. Engstrand I., Augustsson I., Bergemalm P.O. et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the adenoid from children with and without secretory otitis media using immunohistochemistry and PCR // Scand. J. Infect. Dis. – 2001. – vol. 33. – №2. – p. 132–136.

22. Falck G., Engstrand I., Gnarpe J., Gnarpe H. Association of Chlamydia pneumoniae with otitis media in children // Scand. J. Infect. Dis. – 1998. – vol. 30. – №4. – p. 377–380.

23. Falck G., Engstrand I., Gad A. et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in patients with chronic pharyngitis // Scand. J. Infect. Dis. – 1997. – vol. 29. – №6. – p. 585–589.

24. Falck G., Heyman L., Gnarpe J., Gnarpe H. Chlamydia pneumoniae and chronic pharyngitis // Scand. J. Infect. Dis. – 1995. – vol. 27. – №2. – p. 179–182.

25. Falck G., Engstrand I., Gnarpe J., Gnarpe H. Association of Chlamydia pneumoniae with otitis media in children // Scand. J. Infect. Dis. – 1998. – vol. 30. – №4. – p. 377–380.

26. Goh B.T., Hadley J.M., Lomax N.J. et al. Otitis media in adults with chlamydial conjunctivitis // Sex. Transm. Infect. – 2006. – vol. 82. – №3. – p. 219–220.

27. Gurr P.A., Chakraverty A., Callanan V., Gurr S.J. The detection of Mycoplasma pneumoniae in nasal polyps // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. – 1996. – vol. 21. – №3. – p. 269–273.

28. Gil-Juаrez C., Calderоn B.A., Montero J. Detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexually active or not // Rev. Latinoam. Microbiol. – 1996. – vol. 38. – №2. – p. 81–88.

29. Hammerschlag M.R. The Role of Chlamydia in Upper Respiratory Tract Infections // Curr. Infect. Dis. Rep. – 2000. – vol.2. – №2. – p. 115–120.

30. Hashiguchi K., Ogawa H., Koga K. et al. Otitis media with effusion associated with Chlamydia trachomatis infection in children // Auris Nasus Larynx. – 1990. – vol. 17. – №3. – p. 149–155.

31. Hashiguchi K., Ogawa H., Kazuyama Y. Seroprevalence of Chlamydia pneumoniae infections in otolaryngeal diseases // J. Laryngo.l Otol. – 1992. – vol. 106. – №3. – p. 208–210.

32. Hashiguchi K., Ogawa H., Kazuyama Y. The pathogenic role of Chlamydia trachomatis in otitis media with effusion // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1992. – vol. 95. – №11. – p. 1765–1772.

33. Hassid S. Otitis media caused by Mycoplasma pneumoniae // Acta Otorhinolaryngol. Belg. – 1985. – vol. 39. – №6. – p. 941–945.

34. Huminer D., Pitlik S., Levy R., Samra Z. Mycoplasma and Chlamydia in adenoids and tonsils of children undergoing adenoidectomy or tonsillectomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1994. – vol. 1–3. – №2. – p. 135–138.

35. Kawai A., Sato Y., Yamamoto H. et al. Studies on otolaryngeal Chlamydia trachomatis infection province (a case report and seroepidemiological study) // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1993. – vol. 96. – №3. – p. 371–378.



36. Keles E., Bulut Y., Kaygusuz I. et al. Identification of Chlamydia trachomatis with polymerase chain reaction in middle ear fluid in otitis media with effusion // Indian Pediatr. – 2005. – vol. 42. – №7. – p. 686–689.

37. Klar A., Gross-Kieselstein E., Hurvitz H., Branski D. Bilateral Bell's palsy due to Mycoplasma pneumoniae infection // Isr. J. Med. Sci. – 1985. – vol. 21. – №8. – p. 692–694.

38. Komaroff A.L., Aronson M.D., Pass T.M. et al. Serologic evidence of chlamydial and mycoplasmal pharyngitis in adults // Science. – 1983. – vol. 222. – №4626. – p. 927–929.

39. Lee R.E., Kaza S., Plano G.V., Casiano R.R. The role of atypical bacteria in chronic rhinosinusitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2005. – vol. 133. – №3. – p. 407–410.

40. Mikamo H., Tamaya T., Tanaka K., Watanabe K. Prevalence and treatment of pharyngeal Chlamydia trachomatis infections // Jpn. J. Antibiot. – 2006. – vol. 59. – №1. – p. 35–40.

41. Mufson M.A. Mycoplasma hominis: a review of its role as a respiratory tract pathogen of humans // Sex. Transm. Dis. – 1983. – vol. 10. – Suppl 4. – p. 335–340.

42. Naher H., Petzoldt D. Chlamydia trachomatis, a pathogen in infections of the upper respiratory tract? // Laryngorhinootologie. – 1989. – vol. 68. – №3. – p. 157–159.

43. Nishioka K., Masuda Y., Okada S. et al. Bilateral sensorineural hearing loss associated with Mycoplasma pneumoniae infection // Laryngoscope. – 1987. – vol. 97. – № 10. – p. 1203–1206.

44. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Tonsillitis associated with Chlamydia trachomatis and antimicrobial therapy with rokitamycin // Kansenshogaku Zasshi. – 1990. – vol. 64. – №12. – p. 1535–1541.

45. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Prolonged and recurrent tonsillitis associated with sexually transmitted Chlamydia trachomatis // J. Laryngol. Otol. – 1993. – vol. 107. – №1. – p. 27–29.

46. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Isolation of Chlamydia trachomatis from the middle ear aspirates of otitis media // Acta Otolaryngol. – 1990. – vol. 110. – №1-2. – p. 105–109.

47. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Recovery of Chlamydia pneumoniae and Chlamydia trachomatis in a patient with recurrent tonsillitis, bronchitis and otitis media with effusion // Kansenshogaku Zasshi. – 1991. – vol. 65. – №2. – p. 234–238.

48. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Recovery of Chlamydia pneumoniae in six patients with otitis media with effusion // J. Laryngol. Otol. – 1992. – vol. 106. – №6. – p. 490–492.

49. Ogawa H., Hashigucci K., Kazuyama Y. Association of Chlamydia pneumoniae infection with otitis media with effusion // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1993. – vol. 96. – №1. – p. 29–34.

50. Okada T, Kato I, Miho I. Acute sensorineural hearing loss caused by Mycoplasma pneumoniae // Acta Otolaryngol. Suppl. – 1996. – vol. 522. – p. 22–25.

51. Ottolenghi A., Magliano E.M., De Chiara A. et al. , Chlamydia and pharyngotonsillitis in childhood // Minerva Pediatr. – 1989. – vol. 41. – №4. – p. 209–214.

52. Payne N.R., Steinberg S.S., Ackerman P et al. New prospective studies of the association of Ureaplasma urealyticum colonization and chronic lung disease // Clin. Infect. Dis. – 1993. – vol. 17. – Suppl. 1. – p. 117–121.

53. Ronchetti F., Ronchetti R., Guglielmi F. et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in cholesteatoma tissue: any pathogenetic role? // Otol. Neurotol. – 2003. – vol. 24. – №3. – p. 353–357.

54. Sackel S.G., Alpert S., Fiumara N.J. et al. Orogenital contact and the isolation of Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, and Ureaplasma urealyticum from the pharynx // Sex. Transm. Dis. –

1979. – vol. 6. – №2. – p. 64–68.55. Savolainen S., Jousimies-Somer H., Kleemola M., Ylikoski J. Serological

evidence of viral or Mycoplasma pneumoniae infection in acute maxillary sinusitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1989. – vol. 8. – №2. – p. 131–135.

56. Schaaff D.M., Boswell J., Mufson M.A. Viral and mycoplasmal infections in minor respiratory illnesses and nonstreptococcal pharyngitis. A search for coronaviruses using fetal trachea organ cultures // Am. Rev. Respir. Dis. – 1971. – vol. 104. – №1. – p. 41–51.

57. Schonweiler B., Held M., Schonweiler R. Cochlear hearing loss following Mycoplasma pneumoniae infection // Laryngorhinootologie. – 2001. – vol. 80. – №3. – p. 127–131.

58. Shanon E., Zikk D., Redianu C., Eylan E. Sudden deafness due to infection by Mycoplasma pneumoniae // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1982. – vol. 91. – №2. – p. 163–165.

59. Storgaard M., Ostergaard L., Jensen J.S. et al. Chlamydia pneumoniae in children with otitis media // Clin. Infect. Dis. – 1997. – vol. 25. – №5. – p. 1090–1093.

60. Storgaard M., Tarp B., Ovesen T. et al. The occurrence of Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and herpesviruses in otitis media with effusion // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. – 2004. – vol. 48. – №2. – p. 97–99.

61. Thom D.H., Grayston J.T., Campbell L.A. et al. Respiratory infection with Chlamydia pneumoniae in middle-aged and older adult outpatients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1994. – vol. 13. – №10. – p. 785–792.

62. Uno Y. Chlamydia pneumoniae in otorhinolaryngological infection // Kansenshogaku Zasshi. – 2006. – vol. 80. – №4. – p. 428–431.

63. Volter C., Helms J., Weissbrich B. et al. Frequent detection of Mycoplasma pneumoniae in Bell's palsy // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2004. – vol. 261. – №7. – p. 400–404.

64. Weber P.C., Koltai P.J. Chlamydia trachomatis in the etiology of acute otitis media // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1991. – vol. 100. – №8. – p. 616–619.

65. Williams W.C., Williamson H.A. Jr, LeFevre M.L. The prevalence of Mycoplasma pneumoniae in ambulatory patients with nonstreptococcal sore throat // Fam. Med. – 1991. – vol. 23. – №2. – p. 117–121.

66. Xu Y., Hua Q., Zhou T. et al. Analysis of bacterial culture and C. pneumoniae DNA detection of chronic pharyngitis // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 2004. – vol. 18. – №3. – p. 136–138.

67. Zalesska-Krecicka M., Choroszy-Krol I. et al. Chlamydia pneumoniae occurrence in children with adenoid vegetations // Otolaryngol. Pol. – 2006. – vol. 60. – №6. – p. 859–864.

68. Zhang G., Ning B., Li Y. Detection of Chlamydia pneumonia DNA in nasopharyngolaryngeal swab samples from patients with rhinitis and pharyngolaryngitis with polymerase chain reaction // Chin. Med. J. (Engl). – 2000. – vol. 113. – №2. – p. 181–183.

69. Zhang G., Ning B., Li Y. Study on the relationship between Chlamydia infection and otitis media with effusion // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 1999. – vol. 34. – №2. – p. 92–94.

Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей| Вестник «МЕДСИ» | 63


→

О стеопороз (ОП) является системным заболева-нием скелета, которое характеризуется сниже-нием костной массы и нарушением ее микро-

архитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов (12).

В настоящее время достаточно хорошо изучены факторы, способные вызывать снижение минераль-ной плотности кости у детей. Выделяют генетические, гормональные, внешнесредовые (стиль жизни, особен-ности питания, употребление ряда лекарственных пре-паратов и т. д.) факторы риска остеопении (3). Кроме того, остеопороз диагностирован у детей с различными хроническими заболеваниями, что позволяет считать детей с хронической патологией группой высокого ри-ска развития остеопороза.

Значительная распространенность факторов риска снижения плотности костной массы в детском возрасте все больше убеждает в том, что остеопения может фор-мироваться в детстве. Это определяет необходимость проведения исследований, посвященных изучению воз-растных особенностей формирования скелета (10, 11, 29).

Для оценки минеральной плотности костной ткани в настоящее время применяется несколько методов: рентгенография костей скелета, фотонная и рентгенов-ская денситометрия, количественное ультразвуковое исследование, а также количественная компьютерная томография.

С 1990-х годов за рубежом активно внедряются ме-тоды количественного ультразвукового исследования, основанные на прохождении ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя трубчатых костей. Они позво-ляют оценивать состояние кости по скорости прохож-

дения ультразвука – Speed of Sound – SOS. Показатель SOS характеризует прочность кости, которая зависит от содержания кальция, толщины кортикального слоя, эластичности, архитектоники кости.

Для данного метода характерна простота проведе-ния исследования, высокая чувствительность, специ-фичность, безопасность метода, а также более низкая стоимость по сравнению с рентгеновскими методами (Barkmann R. et al., 2000; Oldenburg A., 2005).

В последние годы все шире количественное ультра-звуковое исследование костей стали применять в педиа-трической практике.

Ультразвуковое исследование неинвазивно и не свя-зано с радиационным облучением, что особенно важно у детей раннего возраста. Отмечается простота и удоб-ство УЗ-денситометрии для проведения скрининга и мо-ниторинга по сравнению с рентгеновскими денситомет-рами (1).

Технология Omnisense отражает совокупность всех свойств кости, а не только минеральную плотность кост-ной ткани. Это имеет диагностичеcкое значение для де-тей, т. к. механические свойства кости определяются не только ее плотностью, но и эластичностью, толщиной коркового слоя и микроархитектоникой кости. Все эти свойства костной ткани влияют на прочность ко-стей, что, в свою очередь, отражается на величине SOS Omnisense (6, 38). Изучение технологии Omnisense, проведенное в Израильском медицинском центре и Гар-вардской медицинской школе, продемонстрировало, что SOS, измеренная при исследовании лучевой ко-сти по методике Omnisense, может быть использована в прогнозировании переломов с точностью, соответ-ствующей или более высокой технологии DXA (8). Раз-

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРА-ЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ (OMNISENSE 7000, ИЗРАИЛЬ) В ПЕДИАТРИИ

Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., В.И. СВИНЦИЦКАЯ, кафедра педиатрии РМАПО



личные публикации сообщают о низкой погрешности распознавательной способности Omnisense в процессе ежегодного мониторирования плотности костной тка-ни. Сравнительные исследования (5, 45, 46) продемон-стрировали способность технологии Omnisense обна-руживать изменения в кости в зависимости от возраста больных и от характера лечения, аналогичные данным, полученным на DXA (5, 20, 45, 46).

Проведенные Knapp и соавт. (1999) исследования показали, что результаты измерений лучевой кости на аппарате Omnisense хорошо коррелировали с результа-тами исследования позвоночника с применением ДХА (20, 21). Те же авторы представили данные (1999), сви-детельствующие о возможности прогнозирования пере-лома предплечья на основании измерения SOS лучевой кости.

Безопасность исследования на аппарате Omnisense позволила провезти множество исследований плотно-сти костей у недоношенных новорожденных. В третьем триместе беременности содержание минералов у плода достигает 150 mg/rg/d для кальция и 75 mg/rg/d для фосфора (Y. Littner с соавторами, 2001). Таким образом, недоношенные дети при рождении имеют потенциаль-но недостаточный минеральный запас, который постна-тально трудно восполним, в особенности если младенец питается полностью парентерально. Y. Littner с соавт. (2001) исследовали группу недоношенных младенцев (27 детей), родившихся в ягодичном предлежании. Все дети были первенцами в семье, гестационный возраст соответствовал от 25 до 34 недель, вес при рождении составлял от 825 до 2400 г. Всем детям измерялась SOS

большеберцовой кости в первые 96 часов жизни, а так-же на 36-й неделе жизни. Полученные данные свидетель-ствуют о снижении SOS в постнатальном периоде. Ди-намика SOS от рождения до 36 недель обратно пропор-ционально коррелировала с гестационным возрастом при рождении (r=0,55, p=0,007 и r=0,63,p=0,001). Таким образом, снижение прочности кости увеличивает риск развития в последующем остеопенических состояний у недоношенных младенцев.

Исследование SOS левой большеберцовой кости, проведенное D. Nemeta et al (2001) у 44 новорожденных, из которых 29 недоношенных (средний вес при рожде-нии составил 1264 г, средний гестационный возраст 31 неделя) и 15 доношенных младенцев (средний вес при рождении 3360 г, средний гестационный возраст 40 не-дель), показало, что SOS доношенных детей был значи-тельно выше (р<0,05), составив в среднем 3101 м/с (диа-пазон 2899–3314 м/с) по сравнению с недоношенными младенцами, у которых SOS составила в среднем 2821 м/с (диапазон 2516–3139м/с), и по сравнению с не-доношенными, достигшими полного срока (SOS=2706 м/с, диапазон 2516–2892 м/с). У детей с очень низкой массой при рождении SOS также был значительно ниже (2745 м/с, диапазон 2533–3036 м/с). Полученные ре-зультаты показали снижение плотности кости у недо-ношенных детей по сравнению с доношенными, даже когда недоношенные дети достигали полного срока. Распространенность остеопении у младенцев с очень низкой массой тела при рождении составила 50%.

Множество зарубежных авторов (30, 41, 23), прово-дивших исследование недоношенных младенцев, пока-

ИЗУЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ OMNISENSE ПРОДЕМОНСТРИРОВАЛО, ЧТО SOS, ИЗМЕРЕННАЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ, МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРЕЛОМОВ С ТОЧНОСТЬЮ, СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ИЛИ БОЛЕЕ ВЫСОКОЙ ТЕХНОЛОГИИ DXA

Для диагностики, мониторинга и скри-нинга остеопороза, а также определения костного возраста.Показатели SOS для каждой кости срав-ниваются с нормальными показателями (с учетом пола, возраста и этнической группы), и результаты выводятся на экран монитора в виде наглядного гра-фика, не требующего сложной интер-претации.

Ультразвуковой остеоденситометр для детей и взрослыхOMNISENSE-7000

АТЕС МЕДИКАг. МоскваТел. (495) [email protected]



→

зали, что степень выраженности остеопении у них об-ратно пропорциональна весу при рождении и гестаци-онному возрасту.

Развитие у таких детей бронхолегочной дисплазии в периоде новорожденности, применение мочегонных и стероидных препаратов, парентеральное питание, длительная иммобилизация увеличивают риск дальней-шей деминерализации костной ткани.

Исследование показателей SOS большеберцовой кости у младенцев, родившихся в ягодичном предлежа-нии (503 ребенка), по сравнению с детьми, рожденны-ми в головном предлежании (74 ребенка) на 38 неделе беременности (M. Tshorny et al, 2007). Авторами отме-чено снижение плотности костной ткани у детей, родив-шихся в ягодичном предлежании, что видимо, связано с ограничением движения в связи с чрезвычайным сги-банием бедер и коленей плода, в котором они пребыва-ют в течение нескольких недель. Авторы предполагают, что недостаточность движения приводит к уменьшению плотности костей, что в последующем нарушает мотор-ную функцию детей до возраста 12–18 месяцев.

Динамические исследования, выполненные с помо-щью Omnisense 7000Р, показали положительное влия-ние регулярных физических упражнений на увеличение ремоделирующей способности кости (28, 19).

Физические упражнения заставляют мышцы со-кращаться, оказывая на кости давление и укрепляя их, повышая костную плотность. Подтверждением этого являются исследования, проведенные I. Litmanovtz et al (2002) (22) у 24 недоношенных младенцев с очень низ-кой массой тела при рождении (M+-m = 1135+247 гр) при среднем гестационнном возрасте 28,5+2,3 мес. Мла-денцы были разделены на 2 равные группы – основную и контрольную. Всем детям основной группы после рождения проводились сгибательные и разгибатель-ные движения конечностей (рук и ног) в течение 5–10 минут ежедневно, 5 дней в неделю. Проводилось иссле-дование SOS на большеберцовой кости на ультразвуко-вом аппарате Omnisense до и через 4 недели от начала исследования. Авторы показали, что в группе контроля через 4 недели исследования отмечалось уменьшение SOS с 2892+112 м/сек до 2799+88 м/сек, в то время как в основной группе SOS оставалась стабильной в течение исследуемого периода (2826+11 м/сек и 2828+135 м/сек, соответственно, вначале и через 4 недели). Показано, что у детей, родившихся преждевременно или с малень-кой массой тела, низкие значения SOS наблюдаются в течение 6 лет после рождения, что свидетельствует о повышенном риске слабости костей в возрасте значи-тельно более позднем, чем младенчество (50).

Мобильность, портативность и безопасность Omnisense позволили Rivka H. et al (2002) (36) оценить

прочность большеберцовых костей у недоношенных младенцев с нарушениями мозгового кровообращения и гемипарезами, показав уменьшение SOS на здоровой конечности вследствие малой физической активности той.

Недостаточная минеральная плотность костей в ран-нем возрасте, малоподвижный образ жизни приводит в высокому риску остеопений в подростковом возрасте.

Исследования подростков, выполненные с помощью Omnisense 7000Р, подтверждают более низкие значения SOS (Z-критерий – -0,3 на лучевой кости и -0,6 на боль-шеберцовой кости) у детей, не занимающихся спортом (49). В то время как у подростков, играющих в баскетбол и волейбол, определялись значительно более высокие значения SOS по сравнению с другими подростками (Z-критерий 0,15–0,17 на лучевой кости и 0,1 до 0,3 на большеберцовой кости) (14, 51).

Современные рекомендации включают ежедневную умеренную физическую активность (33), т. к. чрезмерно напряженные тренировки могут также снижать прочность костей (35).

В ряде исследований показано, что избыточный вес также коррелирует с низкими индексами SOS (13). Сходные результаты были получены и в исследованиях Specker BL et all. (39). У детей с избыточной массой тела (как мальчиков, так и девочек) значения SOS значитель-но ниже, чем у их сверстников с нормальным весом, что может служить дополнительным доказательством влия-ния правильного питания и физической активности на костную ткань.

Многими авторами установлена взаимосвязь потре-бления уровня кальция с пищей и показателями SOS на денситометре Omnisense 7000Р. В исследовании, про-веденном у 600 детей, было обнаружено, что значения скорости звука (Speed of Sound) (SOS) у детей с более высокими уровнями потребления кальция (более 1000 мг/день) были значительно выше, чем значения SOS у детей, которые потребляют меньше кальция с продук-тами питания (Z-критерий 0,2 на лучевой кости и 0,18 на большеберцовой кости – при высоком потреблении кальция; Z-критерий при меньшем потреблении каль-ция -0,5 на лучевой кости и -0,4 на большеберцовой ко-сти) (34, 49, 50).

Недостаточное количество в рационе питания мно-гих детей продуктов, богатых кальцием, требует своев-ременной коррекции.

Для оценки развития костной ткани немаловажен расчет костного возраста. Одним из методов определе-ния костного возраста является рентгенография левой руки и запястья ребенка или подростка и сравнение рентгеновского снимка с картинами в атласе Greulich и Pyle для выявления совпадения.

ДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ С ПОМОЩЬЮ OMNISENSE 7000Р, ПОКАЗАЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ РЕГУЛЯРНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ НА УВЕЛИЧЕНИЕ РЕМОДЕЛИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ КОСТИ



Новым безлучевым, точным и объективным являет-ся ультразвуковой метод BonAge, позволяющий оценить костный возраст у детей и подростков с аномалиями ро-ста (7, 40).

Многими зарубежными авторами проводились срав-нения определения костного возраста на BonAge и по рентгеновским снимкам костей. Доказано, что BonAge демонстрирует точные данные определения костного возраста, является безопасным, портативным методом (Z. Zadik et al, 2003) (31).

Существующие в настоящее время научные исследо-вания отмечают широкую распространенность остео-пенических состояний у детей. Безопасность, высокие диагностические возможности ультразвуковой техноло-гии Omnisense и клиническая значимость полученных данных определили возможность исследовать детей разных возрастных групп с различными патологиями, приводящими к развитию остеопении и определении тактики лечения и контроля остеопенических состоя-ний у детей раннего и старшего возраста. �


1. Кудрявцев П.С. Методы и аппаратура для ультразвуковой денси-тометрии. Остеопороз и остеопатии. – 1999; (2):44–7.

2. Руденко Э.В. Остеопороз, диагностика, лечение, профилакти-ка. – Минск. – 2001. – 153 С.

3. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В., Богатырева А.О. Проблемы подросткового возраста. – М. – 2003. – с. 291–321.

4. Bachrach, L.K. D. Guido, D. Katzman, I.F. Litt, and R. Marcus, «Decreased Bone Density in Adolescent Girls with Anorexia Nervosa», Pediatrics, September 1990, 86:3, 440–447.

5. Barkman et al., «A new method for Quantitative Ultrasound measurements at multiple skeletal sites – fist results of precision and fracture discrimination», J. Clinical Densiometry, vol. 3, N1, 1–7, spring 2000.

6. Ben Shlomo A, Weiss M et al., «Thyroid Dysfunctional State Detected by QUS Measurement at Multiple Skeletal Sites» (abstract), presented at the ASBMR 2nd Joint Meeting, California, USA, December, 1998. Also In Press.

7. Bayley N, Pinneau S., «Tables for predicting adult height from skeletal age: Revised for use with the Greulich-Pyle hand standards», Journal of Pediatrics, 1952; 14:423–41.

8. Bouxsein, ML et al., «Prediction of Femoral Failure Load from Femoral BMD and Ultrasonic Velocity at the Femur, Radius and Phalanx» (abstract), presented at the ASBMR 21st Annual Meeting in St. Louis, MI, USA, September 1999.

9. Brodish, P.H., «The Irreversible Health Effects of Cigarette Smoking», American Council on Science and Health, June 1998.

10. Carrie Fassler A.L., Bongiorur LP., Osteoporosis as pediatric problem // Pediatr.Clin. North Am. –1995. –v. 43. – n. 4. – p. 811–24.

11. Cassidy J.T., Osteopenia and osteoporosis inchildren. //Clin.Exp.Rheumatol. – 1999. – v. 17. – n. 2. – p. 245–50.

12. Consensus development conference; diagnosis, prophylaxis,and treatment of osteoporosis. At. J. Med. 94, 646–650.

13. Eliakim, A., D. Nemet, B. Wolach, «Quantitative Ultrasound Measurements of Bone Strength in Obese Children and Adolescents», Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, February 2001, 14(2), p. 159–64.

14. Falk, B., L. Zigel1, Z. Bronstein, O. Paz, «Higher Tibial Ultrasound Velocity In Young Adult Female Basketball Players», Presented at the Congress of Sport Sciences, Finland, July 2000.

15. Farley, D., «Bone Builders: Support Your Bones with Healthy Habits», FDA Consumer, September-October 1997.

16. Fricke O, Tutlewski B, Schwahn B, Schoenau E. Speed of sound: relation to geometric characteristics of bone in children, adolescents, and adults. J Pediatr 2005; 146.

17. Hartman C., Brik et al. Bone quantitave ultrasound and nutritional status in severeli handcapped institutionalized children and adolescents. Clin.Nutr. – 23(1), 89–98.

18. Heaney, R.P., «Perspectives: There Should Be a Dietary Guideline for Calcium», American Journal of Clinical Nutrition, March 2000, 71:3, 658–661.

19. Janz, K.F., T.L. Burns, J.C. Torner, S.M. Levy, R. Paulos, M.C.

Willing, and J.J. Warren, «Physical Activity and Bone Measures in Young Children: The Iowa Bone Development Study», Pediatrics, June 2001, 107:6, p. 1387–1393.

20. Knapp, K et al. «Quantitative Ultrasound Measurements Detect Skeletal Changes in Cortical Bone Following HRT Use” (abstract), presented at the 11th International Workshop on Calcified Tissues, Eilat, Israel, February 1999.

21. Knapp et al. «Ultrasound Measurements at the Radius Predict Wrist Fractures in Postmenopausal Women» (abstract), the Annual Meeting of the Bone and Tooth Society in Bristol, UK, June 1999.

22. Litmanovitz I, Friedland Ot, Dolfin T, Arnon S, Regev R, Eliakim A Early Physical Activity Intervention Prevents Decrease of Bone Mass in Very Low Birth Weight Infants Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002.

23. Littner Y, Mandel D., Mimouni F.B., Dollberg, S. Intrauterine Growth Curves Of Bone Ultrasound Velocity. Presented at the Americal College of Nutrition, October 2001, Orlando, Florida, USA.

24. Littner Y, Mandel D, Mimouni FB, Dollberg S. Bone ultrasound velocity of infants bornsmall for gestational age. J Pediatr Endocrinol Metab, 2005; 18:793–797.

25. Littner Y, Mandel D, Cohen S, Mimouni FB, Dollberg S. Bone ultrasound velocity ofappropriately grown for gestational age concordant twins. Am J Perinatol, 2004; 21:269–273.

26. Littner Y, Mandel D, Mimouni FB, Dollberg S. Bone ultrasound velocity curves of newlyborn term and preterm infants. J Pediatr Endocrinol Metab, 2003; 16:43–47.

27. Littner Y, Mandel Dror, Mimouni Francis B., Dollberg Shaul. Bone Speed of Sound in Appropriate for Gestational Age Twin Neonates Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002.

28. Lloyd, T., V.M. Chinchilli, N. Johnson-Rollings, K. Kieselohorst, D.F. Eggli, and R. Marcus, «Adult Female Hip Bone Density Reflects Teenage

ИССЛЕДОВАНИЯ ОТМЕЧАЮТ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТЕОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. НОВЫМ БЕЗЛУЧЕВЫМ, ТОЧНЫМ И ОБЪЕКТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД BONAGE, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОЦЕНИТЬ КОСТНЫЙ ВОЗРАСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АНОМАЛИЯМИ РОСТА



Sports-Exercise Patterns But Not Teenage Calcium Intake», Pediatrics, July 2000, 106:1, p.40–44.

29. Lorenc R.S.,Pediatric aspect of osteoporosis. // Pediatr. Pol. – 1996. – v. 71. – n. 2. – p. 83–92.

30. Lourdes A. Pereda, Terri Ashmeade Bone Strength Measurement in Premature Infants During First Week of Life by Quantitative Ultrasound Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002.

31. Metzel H.J., Vilser C., Eulenstein M., Schwartz T., Bottcher J., Vogt S. Yaniv, I Kauf E Kaiser WA Assessment of skeletal age in children and adolescents using radius sonography in comparison to standardized radiograph Presented at 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology in Basel Switseland, September 10–13.

32. New, S.A., «Nutritional Factors Influencing the Development and Maintenance of Bone Health Throughout the Life Cycle», World Congress on Osteoporosis 2000, June 15, 2000.

33. «Physical Activity and Health – A Report of the Surgeon General», Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, President’s Council on Physical Fitness and Sports, 1996.

34. Prais, D., G. Diamond, D. Inbar, Z. Zadik, «Calcium Intake and Bone Mineralization in Children», Presented at thePediatric Academic Societies Annual Meeting, Baltimore, May 2001.

35. Rencken, M.L., C.H. Chestnut III, B.L. Drinkwater, «Bone Density at Multiple Skeletal Sites in Ammenorrheic Athletes», Journal of the American Medical Association, 1996, 276:3, p. 238–240.

36. Rivka H. Regev, Dan Nemet, Orit Friedland, Tzipora Dolfin, Alon Eliakim Reduced Bone Speed of Sound in Very Low Birth Weight Premature Infants with Unilateral Decreased Motility Due to Brain Insult Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002.

37. Saggese G., Baroncelli G.I., Btrtelloni S. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2001. – v. 14. – №7. – р. 833–59.

38. Sievanen H, and the Bone research Group at the UKK Institute in Tampere, Finland «QUS Derived Speed of Souund and Cortical Bone Structure», (abstract) presented at the ASBMR 21st Annual Meeting in St. Louis, MI, USA, September 1999.

39. Specker B.L., Johannsen N., Binkley T., Finn K., «Total Body Bone Mineral Content and Tibial Cortical Bone Measures in Preschool Children», J. Bone Miner Res 16:(or 12):2298–2305.

40. Tanner J.M., Landt K.W., Cameron N., Carter B.S. and Patel J., «Prediction of adult height from height and bone age in childhood», Archives in Diseases in Childhood, 1983, 58, 767–776.

41. Terri L. Ashmeade, Lourdes Pereda, Bridget Diaz Longitudinal Assessment of Bone Strength in Premature Infants by Quantitative Ultrasound Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002.

42. «Topics in Osteoporosis: Alcohol and Bone Health» National Institutes of Health – Osteoporosis and Related Bone Diseases Center, August 2001.

43. Tshorny M., Mimouni F.B., Littner Y., Alper A. and Mandel D. Decreased neonatal tibial bone ultrasound velocity in term infants born after breech presentation. Journal of Perinatology (2007) 27, 693–696.

44. Van der Sluis IM, de Muinck Keizer-Schrama SM. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2001. – v. 14. – №7. – p. 817–32.

45. Weiss M., Ben Shlomo A., Hagag P., Ish-Shalom S. «Assessment of proximal hip fracture risk by quantitative ultrasound measurement at the radius». Osteoporosis Int, 2000. 11:411–416.

46. Weiss M et al., «The impotance of precision – new hopes for monitoring

osteoporosis treatment by QUS» (abstract), submitted to ISCD, 2000.47. Wyshak, G., «Teenaged Girls, Carbonated Beverage Consumption, and

Bone Fractures», Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2000, 154:610–613.

48. Wyshak, G., and R.E. Frisch, Carbonated Beverages, Dietary Calcium, the Dietary Calcium/Phosphorus Ratio, and Bone Fractures in Girls and Boys, Journal of Adolescent Health, 15, 210, 1994.

49. Zadik, Z., E. Burondukov, L. Malach, M. Chen, A. Zung, «Effect Of Growth And Calcium Intake On Bone Development Measured By Quantitative Ultrasound, Birth To Age 18», Presented at the Endocrine Society 83rd meeting – ENDO2001, Denver, June 2001.

50. Zadik Z., A. Shamaev, D. Geva, I. Yaniv, «Late Catch-Up of Bone Strength in Prematurely-Born Children: Preliminary Results», Presented at ISCD Rio, Brazil, May 2000, and at the European Society for Pediatric Endocrinology, September 2000.

51. Zigel, B. Falk, Z. Burstein, N. Constantini, A. Eliakim, «The Effect Of Moderately-Intense Volleyball Training On Bone Quantitative Ultrasound Velocity In Adolescent Boys And Girls», Presented at Advancing Children's Health, 2000, Boston, USA, May 2000.

68 | Вестник «МЕДСИ» | Интервью


ЗА ЗДОРОВЬЕ В ОБРАЗОВАНИИ! Фарис Фахразович ХАРИСОВ: «Мы формируем образ жизни»

– Фарис Фахразович, неужели общественная организация может добиться значительных успехов в оздоровлении уча-щихся по сравнению с существующей системой здравоохра-нения?– Когда аргументы врачей и педагогов, например, о вре-де курения или алкоголя бессильны, за дело пора брать-ся общественникам. Дети и родители относятся к нам, как к своим, а значит, больше доверяют. В декабре у нас был съезд, где мы приняли программу движения – мы предлагаем новаторскую модель формирования сете-вой горизонтальной структуры развития и укрепления оздоровительной системы подрастающего поколения, охватывающую все регионы России. Участие в съезде приняли делегаты от 44 регионов России. Председате-лем организации был избран Сергей Авдеев, Герой Рос-сии, летчик-космонавт. В состав Центрального Совета вошло 14 человек, среди них – Серафима Чечельницкая – директор Научно-методического центра «Диагности-ка. Адаптация. Развитие» имени Л.С. Выготского, Ви-талий Рубцов – директор Психологического института РАО, Олег Бериев – проректор Северо-Осетинского государственно-педагогического университета. Образо-вался хороший костяк из профессионалов своего дела. С приветствием к съезду обратилась депутат Госдумы РФ, член Бюро высшего совета партии «Единая Россия», доктор медицинских наук Татьяна Яковлева. Все высту-павшие на съезде отмечали, что сегодняшняя статисти-ка здоровья школьников просто ужасающая и отступать дальше некуда. Большинство учащихся не занимаются спортом, страдают гиподинамией. Около 3 млн россиян употребляют наркотики, и ряды наркоманов пополня-ются, главным образом, за счет учащейся молодежи. По употреблению табака Россия также входит в число стран с наиболее высоким процентом распространенности – у нас курят 70% мужчин и 30% женщин. Современное общество остро нуждается в формировании здорового образа жизни – и мы, в числе прочих, должны и будем решать эту задачу!– Как лично вы пришли к необходимости создания такой ор-ганизации?

– Я обратил внимание на крайне неблагоприятную ста-тистику состояния здоровья нашей подростковой моло-дежи, еще когда работал министром образования Респу-блики Татарстан. Именно потому нами тогда был создан Институт развития образования, который вел работу по сохранению здоровья всех участников образователь-ного процесса – от дошкольников и школьников до сту-дентов и самих преподавателей. Наши усилия нашли от-клик в других регионах, процесс стал расширяться, и ро-дилась идея организации общероссийского движения «За здоровье в образовании». Мы специально выбрали такое прагматичное название, чтобы всем была понятна суть дела, которым мы занимаемся.– Расскажите о программе организации и о планах по ее реа-лизации.– Чтобы реализовать намеченную программу по оздо-ровлению учащихся наша организация, в соответствии с передовым отечественным и международным опытом, будет осуществлять образовательно-просветительскую, организационную, законотворческую, научно-методическую, экспертно-аналитическую деятельность и фандрайзинг (поиск средств, привлечение бизнес-структур, негосударственных общественных фондов к финансированию проекта). В этом году мы заканчи-ваем формирование ячеек организации в регионах, составляем реестры общественных организаций, дей-ствующих в сфере охраны здоровья, отлаживаем ме-ханизм информационно-образовательного простран-ства. Далее мы инициируем научно-исследовательскую и научно-методическую деятельность коллективных и индивидуальных членов организации. Начнут рабо-тать курсы повышения квалификации для работников образовательных учреждений и общественных органи-заций. В период 2011–2012 годов организация выйдет на планомерный уровень деятельности – мы станем приме-нять на практике результаты научно-исследовательской работы, наладим выпуск периодических изданий, за-работают сетевые региональные экспериментальные площадки. И еще наша важнейшая задача – следить за качеством реализации программы.

В конце прошлого года создана общественная организация «За здоровье в образовании». Ка-кие проблемы она будет решать? Специально для «Вестника «Медси» на этот и другие вопро-сы ответил исполнительный директор новой организации, член-корреспондент РАО, доктор педагогических наук Фарис Фахразович Харисов

Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 69


→

У ЛЮДЕЙ, СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ, РИСК РАЗВИТИЯ ДЕМЕНЦИИ НА-МНОГО НИЖЕ

У одиноких людей риск развития деменции и болезни Альцгеймера в два раза выше по сравнению с людьми такого же возраста, но со-стоящими в браке. Результатом раз-вода или потери супруга в среднем возрасте является увеличение ри-ска развития деменции в три раза.

Исследователи из Финляндии и Швеции провели опрос мужчин и женщин, составивших группу из 2000 человек.

Впервые участники были опрошены в возрасте около 50 лет и затем спустя 21 год.

Участники были разделены на несколько групп: женатые/за-мужние, холостые, разведенные и овдовевшие. Группа также про-верила наличие связи между хо-

лостой жизнью и носительством аллельного аполипротеина Е4, из-вестного генетического фактора развития болезни Альцгеймера.

Результаты показали, что у людей, живущих без партнера в среднем возрасте, риск разви-тия когнитивных заболеваний в пожилом возрасте значительно выше. У людей, овдовевших в этом возрасте риск развития деменции в три раза выше. В заключение говорится, что одинокие люди, потерявшие родителей и об-ладающие аполипротеином Е4, остаются в группе риска развития болезни Альцгеймера.

Результаты, полученные в ходе исследования, необходимы для профилактики деменции и когни-тивных расстройств.

Несмотря на улучшающиеся ка-чество жизни в различных регио-нах мира, деменция становится ра-

стущей проблемой. По статистике в 2005 году приблизительно 25 млн людей страдали от деменции, а к 2040 году их количество может увеличиться до 81,1 млн.Provided by Karolinska Institutet

НОВОЕ УСТРОЙСТВО МОЖЕТ РАС-ПОЗНАТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО ОДНОЙ КАПЛЕ КРОВИ

В статье, опубликованной в The FASEB Journal, описывается устройство, которое собирает и измеряет количество эндотели-альных клеток-предшественников в 200 микролитрах крови. Эти клетки необходимы для построе-ния сосудистой ткани.

У данного устройства большое будущие, т. к. новая технология позволяет собирать клетки на-много проще, чем это позволяют современные технологии. В даль-нейшем это позволит создавать ткань в лабораторных условиях, а затем использовать в хирургиче-ской практике.

«Это многообещающее и про-стое устройство позволит исполь-зовать его в профилактической медицине, как у взрослых, так и у детей, позволяя обнаружить, выявить и поставить диагноз сердечно-сосудистого заболевания с помощью капли крови», – го-ворит ведущий исследователь Шаши К. Мерфи из отделения Химического машиностроения Северо-Восточного университета в Бостоне.

Устройство работает как Velcro™ или как магнит. Если говорить более точно, то вну-

НОВОСТИ МИРОВОЙМЕДИЦИНЫ

70 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины


тренняя поверхность устройства выстлана антителами, которые соединяются только с клетками-предшественниками. Устройство представляет воронку, кровь по-падает в узкую часть и выходит из широкой. Используя достаточно небольшое количество крови, конструкция устройства позволя-ет симулировать модель движения крови в сосудах и процесс соеди-нения клеток, например, образо-вание тромбов в артериях.

«Небольшой размер устройства делает его использование удобным в развивающихся странах, где до-ступ к лабораториям весьма затруд-нен», – говорит Джеральд Вейс-ман, главный редактор The FASEB Journal. К тому же данное изобре-тение приближает нас ко времени, когда новые кровяные сосуды – вены и артерии для транспланта-ции не нужно будет пересаживать, а операция и время реабилитации сократятся значительно.The FASEB Journal

УЛЬТРАЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ДЕТЕК-ТОР ВИРУСОВ

Команда ученых, состоящая из специалистов в области химии и биомедицинской инженерии, объединилась для создания де-тектора респираторных вирусов, достаточно чувствительного для идентификации инфекции на ранних стадиях заболевания.

Основными характеристиками устройства должны стать: время ис-следования – не более нескольких минут, простота в обслуживании и использовании в практике врача.

В журнале The Analyst разработ-чики сообщают, что их технология позволяет обнаружить наличие респираторно-синцитиального вируса (РСВ), ведущую причи-ну возбудителя респираторных

инфекций у детей, в значительно меньших концентрациях, чем при использовании стандартных лабо-раторных методов.

Стоит отметить, что большин-ство фармакологических компа-ний не инвестируют в развитие антивирусных лекарств от РСВ и других респираторных вирусов, из-за того что отсутствует воз-можность диагностики инфекции на ранних стадиях заболевания в тот момент, когда лекарства еще могут быть эффективны, не вызывая при этом побочных явлений. Ученые-химики же не останавливали исследования. «Мы разработали некоторые лекар-ства, часть из них в нашей лабо-ратории, которые будут работать, если мы успеем обнаружить вирус достаточно рано, до того как он распространится», – заявляет Фредерик Хасельтон, профессор, биомедицинский инженер.

При этом симптомы респира-торных инфекций, вызванных ви-русными возбудителями, идентич-ны бактериальным симптомам. Как результат, антибиотики, действие которых направлено на бактерию, очень часто неправильно назна-чаются при вирусных инфекциях. Это не только не эффективно, но и ведет к появлению антибиотико-резистентных штаммов.

На данный момент существует несколько стандартных тестов для определения РСВ: культивирова-ние вируса, полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунофермент-ный анализ (ИФА). Обычно для того, чтобы выполнить тесты и по-лучить результаты, необходимо определенное время – один, иногда несколько дней. Однако вирусные инфекции протекают настолько стремительно, что легко можно упустить время, подходящее для начала антивирусной терапии.

«Наше устройство может легко поместиться в одноразовую упаковку размером с шариковую ручку», – говорит Ф. Хасельтон. Для осуществления теста необхо-димо снять колпачок с устройства, обнажив длинную золотую нить, погрузить нить в слизь, затем в устройство, а затем под флуо-ресцентный сканер. Свечение

означает присутствие вируса.В новом устройстве объедине-

ны две технологии. Одна из них filament-based antibody recognition assay (FARA), созданная несколько лет назад Хасельтоном и запатенто-ванная Университетом Вандербилт. FARA использует антитела – специ-альные протеины, продуцируемые иммунной системой, которые соединяются со специфичными чужеродными веществами, которы-ми покрыта поверхность полиэсте-ровых нитей.

Когда полиэстеровая нить кон-тактирует со слизью, и если слизь содержит хоть сколько-нибудь молекул, они соединятся с анти-телом, образуя комплекс, который может быть обнаружен с помо-щью флуоресценции. Одним из преимуществ метода является то, что образец может быть использо-ван неоднократно. В определении РСВ камеры содержат моющие растворы, которые удаляют не-специфические молекулы.

Технология основана на молекулярном освещении проб (подход, использующийся в ПЦР). Предварительные исследования установили, что система опреде-ляет наличие РСВ в концентрации в 200 раз ниже, чем она необ-ходима для ИФА. Невероятная чувствительность в совокупности с простотой конструкции и обра-щения делает метод чрезвычайно привлекательным для дальней-ших исследований и может стать методом базисной диагностики вирусов.

Следуя Хасельтону, существу-ют два потенциально возможных направления для дальнейшего раз-вития. В настоящее время команда работает над созданием недорогого реагента и снижением количества ложноположительных результатов.

Следующим шагом в развитии технологии будет проведение клинических исследований. Vanderbilt University

КАК ВЫБРАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ МОМЕНТ ДЛЯ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ

Ученые из Университета Север-ной Каролины и клиники Майо



→

разработали компьютерную про-грамму, с помощью которой врачи могут рассчитать наилучший момент для начала статинтерапии у пациентов с диабетом для про-филактики сердечной недостаточ-ности и инсульта.

Статины являются ключевым звеном в современных рекомен-дациях по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Они снижают уровень холестерина и могут значительно снизить риск развития инфаркта и инсульта, особенно у людей, находящихся в группе риска.

Ученые создали новую ма-тематическую модель, которая оценивает различные возможные варианты лечения, позволяя оценить ближайшие и отдаленные результаты. Модель показывает, как диабет влияет на людей и как меняется их здоровье с прогресси-рованием заболевания и старени-ем пациента.

Программа объединяет различ-ные данные пациента. Базируясь на множестве индивидуальных параметрах, таких как возраст, уровень холестерина, давление и т. д., модель рассчитает риск воз-никновения инсульта и инфаркта. Результаты используются для при-нятия решения в пользу начала терапии статинами.

Новая модель еще не внедре-на в практику, но исследователи надеются в ближайшее время передать данную программу в руки клиницистов для проведения ис-следований.Journal Medical Decision Making The research was co-authored by Denton from NC State; Nilay D. Shah, Sandra C. Bryant and Steven A. Smith of the Mayo Clinic College of Medicine; and University of Pittsburgh graduate

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩЕГО ТЕНДИНИТА ПЛЕЧА

Минимально инвазивная про-цедура лечения тендинита плеча моментально облегчает состояние пациента. В исследовании гово-рится, что ультразвуковая, не хи-рургическая терапия значительно уменьшает боль и восстанавливает подвижность плеча.

Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава возникает при отложении солей кальция на сухо-жилиях мышц, окружающих пле-чевой сустав. При этом возникает реактивное воспаление тканей во-круг кальциевых отложений (депо-зитов), что может сопровождаться болью и привести к ограничению подвижности. Это довольно рас-пространенное заболевание. Наи-более часто оно возникает у лиц старше 40 лет. В легких случаях может быть вполне достаточно физиотерапии и противовоспали-тельных лекарств. В тяжелых слу-чаях потребуется хирургическое лечение. Хирургическое лечение требует нахождения в стационаре, необходим период реабилитации, иногда бывают осложнения, на-пример, разрыв сухожилия.

«Данный метод лечения может полностью вытеснить другие, ко-торые ограничены к применению и вызывают осложнения», – гово-рит Др. Сконфиеза, соавтор изо-бретения, из Отделения радиоло-гии Медицинского университета Милана.

Ультразвук, действуя сквозь кожу, представляет эффектив-ную и безопасную альтернативу хирургии. В течение 20 минут под местной анестезией врач делает инъекцию физиологического раствора в ротатор кафф для того, чтобы вымыть и разбить отложе-ния кальция. Вторая инъекция не-обходима для аспирации и удале-ния остаточного кальция. Период реабилитации занимает около одного часа.

Точно неизвестно, почему развивается кальцифицирующий тендинит. Износ сухожилий, их надрывы, возрастные изменения могут обуславливать развитие дегенеративной кальцификации.

«Люди, страдающие кальцифи-цирующим тендинитом, должны знать, что с помощью простой одномоментной манипуляции они могут полностью избавиться от ужасной боли в плече», – утверж-дает Др. Сконфиеза.

Доктор и его коллеги, исполь-зуя разработанный ими метод, опробовали его на 235 плечах 133 женщин и 86 мужчин. У всех

пациентов боли в плечах не купировались медикаментозной терапией. Период последующего наблюдения составил 3 месяца, 1, 5 и 10 лет.

Результаты лечения свидетель-ствуют о значительном снижении боли и улучшении подвижности сустава в последующие периоды наблюдения.

«В мире миллионы людей, страдающих от кальцифицирую-щего тендинита. Это лечение мо-жет быстро и недорого улучшить их состояние», – утверждает Др. Сконфиеза.Unit of Radiology, IRCCS Policlinico San DonatoUniversity of Milan School of Medicine in Milan, Italy

КРАСНЫЙ КАРТОФЕЛЬ С АНТИРА-КОВЫМИ СВОЙСТВАМИ

Исследователи Университета штата Канзас изучают свойства красного картофеля, предполагая наличие в нем антираковых ком-понентов.

Красный сладкий картофель содержит большое количество антоцианина, пигмента, присут-ствующего в окрашенных крас-ным цветом овощах. Антоцианин может проявиться красным, синим или пурпурным цветом в зависи-мости от химической структуры, как, например, в чернике, красном винограде или красной капусте.

Антоцианин давно ассоцииру-ется с уменьшением риска разви-тия рака, но антираковые свой-ства красного картофеля хорошо до сих пор не изучены. Существу-ют три вида красного картофеля, и содержание антоцианина в них различно. Исследователи провели анализ и выяснили, что наиболь-шая его концентрация присутству-



ет в красном сладком канзасском картофеле.

Химический анализ также выявил присутствие двух подви-дов антоцианина, которые преоб-ладали: цианидин и пеонидин.

Исследователи определяли концентрацию фенолов, хими-ческих веществ, обладающих антиоксидантными эффектом, и пришли к выводу, что красный картофель обладает значительно большим содержанием фенолов и антиоксидантными свойствами, чем другие виды картофеля.

Исследователи также изучают специфические эффекты циани-дина и пеонидина, применяя их в низких концентрациях для лече-ния рака толстой кишки в ком-плексе с базисной терапией.

Цианидин и пеонидин по-казали значительное угнетение роста раковых клеток, но не было отмечено изменений в клеточном делении.

Открытые свойства всех этих веществ до конца не изучены, ученые продолжают исследование антираковых свойств красного картофеля.Kansas State University

АВСТРАЛИЙСКИЕ ДОКТОРА ТРЕ-БУЮТ ОТМЕНИТЬ НАЛОЖЕННЫЙ МОРАТОРИЙ НА ТЕХНОЛОГИЮ DIABECELL

Два пациента более не нуждаются в ежедневных инъекциях инсули-на после имплантации Diabecell, согласно исследованию, прово-димому в России под контролем Living Cell Technologies (LCT). Од-нако людям, больным диабетом, в Австралии придется подождать в связи с мораторием, наложен-ным правительством Австралии на технологию Diabecell.

В этой технологии исполь-зуются клетки свиньи, которые продуцируют инсулин. Имплан-тированные, они нормализуют уровень глюкозы, и вместе с тем отпадает необходимость в инъек-циях инсулина.

Правительство Австралии наложило пять лет моратория на ксенотрансплантацию в 2004 году, запрет на пересадку органов

или клеток животного человеку, до тех пор пока не будет собрано больше информации о возможных последствиях. Такой же запрет распространяется на исследова-ние стволовых клеток. Отличие технологии LCT в том, что клетки полностью инкапсулированы и спрятаны от иммунной системы, а следовательно, не отторгаются. Под впечатлением от получен-ных результатов австралийские доктора требуют пересмотреть позицию и отменить наложенный мораторий.

По данным Международной ассоциации диабета, в Австралии зарегистрировано 890 000 людей, страдающих диабетом 1 и 2 типа, и 3,2 млн людей живут с пре-диабетом.www.lctglobal.com

БЫСТРОЕ ПРОТОТИПИРОВАНИЕ НОВЫХ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

Ученые из Португалии и Объеди-ненного королевства открыли эффективный способ создания пластических каркасов, по кото-рым может быть воссоздана новая ткань и даже целый орган.

Каркасные структуры для создания ткани позволяют ис-следователям выращивать клетки, например, кожи, мышцы и даже почки. Данная технология может позволить создавать искусствен-ные органы в трех измерениях. Подобные каркасы чрезвычайно важны для будущего направления медицины регенерации. По-стройка ткани обычно сопряже-на с клеточной имплантацией. Клетки должны быть получены от

пациента или донора. Их при-крепляют в лаборатории к рас-сасывающемуся каркасу, который имплантируется для замещения поврежденной ткани. Наличие структуры каркаса также стимули-рует тело восстанавливать повреж-денные ткани. Керамика обычно используется для восстановления кости, в то время как полимеры используются для восстановления мягких тканей.

В быстром прототипировании компьютер управляет лазером, ко-торый обрабатывает полимер слой за слоем, создавая твердый объект. Этот процесс позволяет дизай-нерам и производителям быстро произвести компоненты прототи-па, созданного в CAD – программе в любом месте на планете.

Новое прототипирование преодолело многие недостатки обычной техники создания карка-са, такие как, например, стерео-литография. Возможно, в скором будущем быстрое прототипиро-вание позволит создать почку, печень или мышечную ткань из собственных клеток пациента и готовую к немедленной транс-плантации.International Journal of Computer Applications in Technology

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВА-НИЙ ПУТЕМ ГЛУБОКОЙ СТИМУЛЯ-ЦИИ МОЗГА

Глубокая стимуляция мозга – это эволюция двух хирургических процедур, которые зарекомен-довали себя, помогая контроли-ровать симптомы определенных расстройств, таких как болезнь Паркинсона, идиопатическое дро-жание и рассеянный склероз.

На современном этапе иссле-дования направлены на изучение влияния глубокой стимуляции мозга на определенные психи-ческие расстройства, включая обсессивно-компульсивное рас-стройство и глубокую депрессию, которые резистентны к другим формам лечения.

«Первые результаты свидетель-ствуют о значимом эффекте, ока-зываемом на человека при депрес-сии, обессивно-компульсивном



→

расстройстве, но технология нуждается в дальнейшем совер-шенствовании и изучении», – го-ворит доктор Ли. Эта процедура несет значительные риски, такие как паралич, потеря зрения, по-теря речи.

В отличие от электрошоковой терапии, которая стимулирует весь мозг, глубокая стимуляция мозга воздействует на определенные части. Она использует техники от таламотомии и паллидотомии, которые представляют собой процедуры, использующиеся для разрушения определенных участ-ков мозга, называемых таламус и бледный шар, соответственно для лечения различных состояний. Пациент находится в сознании, в то время как нейрохирург им-плантирует электроды. Пациент не испытывает никакой боли в про-цессе имплантации, т. к. в мозге отсутствуют рецепторы боли.

В развивающемся мире глубо-кая депрессия занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний как причина пре-ждевременной смерти. У лиц в возрасте от 15 до 44 лет депрес-сия является лидирующей причи-ной нетрудоспособности в США. Распространение глубокой депрес-сии, известной как хроническое и рецидивирующее заболевание, достигло приблизительно 17%, т. е. заболеванию подвержен 1 из 5 человек.

Консультация психиатра и ме-дикаментозная терапия может эффективно помочь многим лю-дям с глубокой депрессией, однако

более 20% пациентов невосприим-чивы к нехирургическим методам лечения.

«Глубокая стимуляция мозга не является панацей и не должна использоваться для лечения всех депрессий, – говорит доктор Ли. – Данный метод можно использо-вать только лишь после неудач-ных попыток медикаментозной терапии и других способов». Последние технологические от-крытия и достижения раскрывают огромное неизведанное поле для нейробиологов и хирургов.Mayo Clinic

ПОТРЕБЛЕНИЕ СОИ В ПИЩУ СНИЖА-ЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ХОБЛ

У людей, потребляющих большое количество сои, функция легких лучше, а риск развития ХОБЛ на-много меньше

В статье, опубликованной в Respiratory Research, сообща-ется, что потребление разноо-бразных продуктов из сои может способствовать снижению риска развития ХОБЛ и других респира-торных заболеваний.

Доктор Фуми Хирояма и про-фессор Анди Ли из Университета Curtin, Австралия, работали с ко-мандой пульмонологов и группой из 300 пациентов с ХОБЛ из 6 го-спиталей, располагающихся в Япо-нии, 340 пациентов составили группу контроля. Доктор Хирояма обнаружил, что потребление сои в пищу положительно влияет на функцию легких. Было доказано,

что флавоноиды сои действуют как противовоспалительные вещества в легких и способствуют защите. Однако требуется даль-нейшее изучение биологических механизмов, лежащих в основе данного явления.

Соя является компонентом мно-гих японских блюд, включая тофу, мисо суп, соевое молоко и т. д. Уже доказано, что соя снижает уровень холестерина и облегчает симпто-мы менопаузы. Это первое иссле-дование, демонстрирующее связь между потреблением еды и сниже-нием риска развития ХОБЛ.

ХОБЛ характеризуется прогрессирующим снижением функции легких и развитием хронического бронхита и эмфизе-мы. В 90% случаев у курильщиков с большим стажем развивается ХОБЛ. Данное исследование лишь только выявило связь между потреблением сои и снижением риска развития ХОБЛ, лучшим способом профилактики остается полный отказ от курения.Journal Respiratory Research

АКУСТИКА ПОМОЖЕТ СЛЕПЫМ ЛЮДЯМ

Европейский Cоюз финансирует проект CASBLiP, направленный на создание миниатюрного устрой-ства с акустическими сигналами, например, очков, которое помо-жет самостоятельному передвиже-нию слепых людей.

Университет Лагуна работает над адаптацией акустической системы, а Университет Бристоля совершенствует необходимый алгоритм действий. Устройство также оснащено гироскопическим сенсором, спроектированным в Университете Марш, Италия. Последний компонент, названный



позиционным сенсором головы, реагирует на движения головы об-ладателя устройства.

После трех лет работы консор-циум создал два прототипа устрой-ства. Они были опробованы на слепых людях в разных средах, включая и загруженную улицу.

Первое устройство (М1) с лазерным сенсором разработано компанией «Сименс». Устройство в состоянии обнаружить объек-ты на расстоянии от 0–5 метров, поле обзора порядка 60 градусов. Система вмонтирована в очки и не видна окружающим. М1 интен-сивно тестировалась, в результате слепые люди при определенной тренировке различали стулья или деревья по издаваемому звуку.

Усовершенствованная версия (М2) с двумя цифровыми камера-ми по бокам шлема в состоянии обнаруживать движущиеся объек-ты и предугадывать направления их движения.

Университет Марш тесно работает с Кавазза Институтом для создания добавочной встроенной GPS-системы. Технология может быть использована для точного определения месторасположения слепого человека, а также снабжена дополнительными базами данных, например, различным картами.

«Мы знаем, что технология работает, – говорит Гильермо Перис-Фаярнес, координатор про-екта. – Слепые люди в состоянии достаточно комфортно передви-гаться на тренировочных тестах и даже вдоль по нормальной улице, но все еще остаются некоторые детали, которые требуют дорабо-ток перед тем, как устройство попа-дет на рынок. Надо доказать, что устройство на 100% надежно. Мы не можем рисковать, устройство не должно сломаться, в то время как человек переходит дорогу».

В данный момент на рынке не существует аналогов данному устройству, кроме простой пеше-ходной палочки. Коммерческий успех устройства будет зависеть от возможности технологии уменьшить его размер и встроить в очки.EU-funded CASBLiP projectcordis.europa.eu

НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АЛКО-ГОЛИЗМА

Исследователи из Sahlgrenska Academy, Готебург, открыли меха-низм возникновения алкогольной зависимости с участием желудоч-ного гормона грелина

Если заблокировать действие грелина, то эффект алкоголя на нервную систему снижается. Это важное открытие может дать начало новому методу лечения алкогольной зависимости. «Гре-лин – гормон, продуцируемый желудком и ответственный за чув-ство голода. Выяснилось, что он также участвует в формировании алкогольной зависимости. Грелин, возможно, отвечает за возникно-вение зависимости не только от алкоголя, но и других лекарств, наркотических веществ и даже от еды», – объясняет Сезанна Диксон, профессор физиологии, ведущий эксперт в области регуля-ции аппетита.

В эксперименте у мыши, по-лучавшей грелин, увеличивалось потребление алкоголя. Когда действие грелина блокировалось посредством назначения антаго-ниста, алкоголь переставал оказы-вать свой характерный эффект.

«Если создать лекарство, которое блокирует рецепторы грелина, у нас появился бы эффек-тивный способ лечения алкоголь-ной зависимости. Этот процесс займет, возможно, несколько лет, перед тем как лекарство будет доступно в клинической практи-ке», – говорит профессор Эмери-тус Йорген Энгел, глава исследо-вательской группы в Sahlgrenska Academy. Ученые подали заявку на получение патента на изобре-тение.Sahlgrenska Academy, Gothenburg

БЕЛОК МОЗГА, ВОЗМОЖНО, ЯВЛЯ-ЕТСЯ МАРКЁРОМ АНОРЕКСИИ

Расстройства питания – анорек-сия и булимия считаются психо-логическими или социальными заболеваниями, но новые иссле-дования подтверждают, что в их основе может лежать биологиче-ская причина.

Анорексия – серьезное и часто смертельное расстройство пита-ния. Страдают от него чаще всего женщины, и причина этого рас-стройства остается неясной. Ис-ходя из новых исследований, жен-щины с анорекией по сравнению со здоровыми обладают разными уровнями белка мозга. Ученые из Университета Чиба, Япония, обнаружили, что женщины с ано-рексией обладают пониженным уровнем нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) по сравнению со здоровыми или теми, кто излечился.

BDNF является протеином, производимым в головном мозге, который необходим для роста и существования нейронов. Ис-следователи обнаружили, что женщины с низким уровнем BDNF также обладают низким уровнем самооценки, страдают от посто-янного беспокойства, депрессии и обладают низкой когнитивной способностью.

Другие исследователи раньше подтверждали связь между ано-рекией и низким уровнем BDNF. Синтия Билк, ведущий эксперт в области психиатрии и расстрой-ствах питания, утверждает, что уровень BDNF может быть обра-тим и что данный фактор можно использовать как в диагностиче-ских, так и лечебных целях.Chiba University

МИКРОРОБОТ, ПРОНИКАЮЩИЙ ВНУТРЬ ЧЕЛОВЕКА

Американские ученые разработа-ли прототип дешевого и пригод-ного к массовому выпуску авто-номного микроробота, который



→

способен брать пробы тканей внутренних органов и доставлять живые клетки для исследования.

Методы взятия проб для биопсии, которые существуют на сегодняшний день, основаны на применении различных эндоско-пических инструментов. Захваты, берущие пробы, управляются про-водами или трубками, что ограни-чивает их «маневренность».

Аппарат, который создали уче-ные из Университета Джона Хоп-кинса, лишен этих недостатков. Он являет собой пятиконечную звезду размером в доли миллиме-тра, которая способна «закрывать-ся», захватывая образцы тканей.

Микроробот создан из несколь-ких слоев металла и полимер-ных материалов и не нуждается в электронном или механическом управлении. Материалы, из кото-рых он сделан, реагируют на тем-пературу и определенные хими-ческие вещества. Слой полимера способен снижать свою жесткость при температуре выше 40 градусов или при влиянии биологических реагентов. При этом полимер «отпускает» слой металла, давая «звезде» сомкнуться и захватить пробы тканей.

Пока это лишь прототип, раз-работчикам надо сделать многое, дабы он превратился в полноцен-ный хирургический инструмент. Но исследователи уже продемон-стрировали, что роботом можно управлять с помощью магнитного поля.www.jhu.edu

ЕЩЕ ОДИН УДАР ПО АНГИОПЛАСТИКЕ

Серьезное исследование в области сердечно-сосудистых заболеваний показало, что дорогая ангиопла-

стика так и не опередила лекар-ственную терапию в борьбе за жизни людей.

Есть определенная (и даже весьма существенная) логика в утверждении, что люди будут жить дольше и у них будет мень-ше сердечных приступов, если расширять суженные (поврежден-ные атеросклерозом) сосуды при помощи процедуры, называемой ангиопластикой. Чаще всего артерии расширяются с помощью баллона, вводимого в сосуды, за-тем нормальный просвет сосуда сохраняется с помощью специ-альной металлической конструк-ции, называемой «стентом». Эта медицинская процедура пре-вратилась в масштабный и очень прибыльный бизнес. Каждый год в США делается более 1,2 млн ангиопластик, а стоимость этих операций превышает 25 млрд долл. Кардиологам, которые рас-ширяют сосуды, приятно думать, что они спасают людей от смерти, а пациенты «думают, что ангиопла-стика спасает их жизни», говорит Флойд Дж. Фаулер мл. (Floyd J. Fowler Jr.), президент Фонда за информированное принятие медицинских решений. Однако имеющиеся данные показывают, что ошибаются как пациенты, так и врачи. В ходе нескольких завер-шившихся недавно исследований были получены данные о том, что в сравнении с лекарственной терапией ангиопластика не имеет преимуществ по предотвращению сердечных приступов у пациен-тов со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В исследовании, представленном на заседании Американской диа-бетической ассоциации 7 июня (и опубликованном в издании New England Journal of Medicine (NEJM) от 11 июня), ограничен-ные возможности ангиопластики были явно продемонстрированы, несмотря на то, что данная про-цедура была проведена пациентам с сердечно-сосудистыми заболе-ваниями, страдающим диабетом. «Для таких пациентов лекарствен-ная терапия, а не (хирургическое) вмешательство, является лучшей терапевтической стратегией

первой линии», – делают вывод доктор Уильям И. Боден (William E. Boden) из Университета штата Нью-Йорк в Буффало и доктор Дэвид П. Таггарт (David P. Taggart) из Оксфордского университета в редакционной статье в NEJM.

Новое исследование, которое, несомненно, вызовет общена-циональное обсуждение на тему сокращения затрат на здравоох-ранение, позволяет по-новому оценить проблему того, какая тера-пия сердечно-сосудистых заболе-ваний является наиболее эффек-тивной. В отличие от некоторых проведенных ранее клинических испытаний, большому количеству пациентов, которым была проведе-на ангиопластика, были установле-ны высокотехнологичные стенты с лекарственным покрытием, реализуемых компаниями «Джон-сон и Джонсон» (JNJ) и «Медтро-ник» (MDT) и другими, которые, как надеются врачи, позволяют надеяться на более благополучный исход в сравнении с ранее при-меняемыми обычными метал-лическими стентами. Причем основным объектом исследования были пациенты, страдающие диа-бетом, у многих из которых были сердечно-сосудистые заболевания. «Основной причиной данного ис-следования было то, что мы не зна-ли, как наилучшим образом лечить этот смертельный дуэт, поражаю-щий все больше и больше людей, – объясняет Шерил Ф. Келси (Sheryl F. Kelsey), профессор эпидемио-логии факультета общественного здравоохранения Университета Питтсбурга и основной иссле-дователь данного проекта. – Мы считали, что, возможно, для этой группы реваскуляризация (ангио-пластика) окажется лучше лекар-ственной терапии». Это не под-твердилось. При сравнении 798 пациентов с диабетом, которые получали только лекарства, и 807 пациентов, которым расширяли артерии в дополнение к аналогич-ным лекарствам, разницы в стати-стике смертей или событий вроде сердечного приступа не было.

Постоянно растущее число свидетельств того, что ангио-пластика не дает особых преиму-



ществ, пока не оказало влияния на большое число выполняемых процедур. «В сообществе кардио-логов есть люди, которые не верят в результаты. Они не верят, что ан-гиопластика целесообразна паци-ентам, – отмечает доктор Джудит С. Хохман (Judith S. Hochman), директор центра по клиническим сердечно-сосудистым исследова-ниям факультета медицины Уни-верситета Нью-Йорка. – Поэтому множество ангиопластик делается пациентам, которые не понимают, что эта процедура не снизит риск сердечного приступа или смерти». Доктор Альберт Дж. Малли (Albert G. Mulley), доцент медицины и здравоохранения Больницы Массачусетса, рассматривает ангиопластику как «живой пример спроса, вызванного предложени-ем». Поскольку больницы вложи-ли огромные средства в лабора-тории катетеризации, в которых делаются такие процедуры, они заинтересованы в том, чтобы де-лать их как можно больше. К тому же пациентам пришлась по душе мысль о том, что «закупоренные» сосуды нужно расширять. «Спрос на быстрое и эффективное излече-ние является огромным», – гово-рит Малли.

В то же время новые ре-зультаты помогают расширить понимание сердечно-сосудистых заболеваний и вызвать из небы-тия несправедливо отвергнутую научную теорию. Несколько лет назад, еще до расцвета ангиопла-стики, существовала интересная теория, утверждающая, что причиной сердечных приступов вовсе не являются постепенно сужающиеся артерии. Причиной же их, согласно этой теории, было разрушение нестабильной атеросклеротической бляшки, приводящей к образованию опас-ных (подчас смертельно) тром-бов. Эта идея утратила поддержку после того, как врачи получили возможность расширять или об-ходить такие суженные артерии. Сейчас на нее вновь обратили внимание. И в случае, если дело действительно в оторвавшемся тромбе, препараты, уменьшаю-щие воспаление и тромбообразо-

вание, включая самые различные лекарства – от обычного аспи-рина до статинов, понижающих уровень холестерина в крови и реализуемых такими фарма-цевтическими гигантами, как «Файзер» (PFE), «Мерк» (MRK) и «АстраЗенека» (AZN), – более терапевтически целесообразны, чем ангиопластика.

Доктор Элиотт С. Фишер (Eliott S. Fisher), процессор медицины и директор Центра исследований политики в области здравоохранения медицинского факультета Дартмутского кол-леджа, говорит, что примерно 40% выполняемых в наше время ангиопластик являются совершен-но ненужными. Поэтому проведе-ние этой процедуры в отношении только тех, кто в ней действитель-но нуждается – к примеру, пациен-тов с сердечным приступом или острой стенокардией, – поможет сэкономить миллиарды долларов, выделяемых на здравоохранение. Но действительной причиной сокращения количества ангиопла-стик и других ненужных процедур является стремление повысить уровень здравоохранения. Фишер говорит: «Дело не в затратах. Тут весь смысл в результативности». By John CareyCBS Evening News

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА НА 90% ПОСЛЕ ЭДТА-ХЕЛАТНОЙ ТЕРАПИИ

Вальтер Блумер, доктор медицины, и Элмер М. Крэнтон, доктор меди-циныСмертность от рака была снижена на 90% – это показали наблюдения в течение 18 лет 59 участников исследования, получавших ЭДТА-хелатную терапию.

Только один из 59 участников,

в отношении которых проводи-лась терапия, умер от рака, в то время как 30 участников из кон-трольной группы, составлявшей 172 человека (17,6%), умерли от рака (Р=0,002). Также была сниже-на смертность от атеросклероза. У участников, получавших тера-пию, не было симптомов рака, ког-да они были приглашены для уча-стия в исследовании. Наблюдения относятся только к долговремен-ной профилактике смертности от злокачественных опухолей, если хелатная терапия начиналась до появления клинических признаков рака. Представители контрольной группы и участники, получавшие терапию, жили в одном районе небольшого швейцарского города, примыкавшем к оживленному шоссе. Обе группы подвергались воздействию аналогичного коли-чества свинца от автомобильных выхлопных газов, промышленного загрязнения и других карциноге-нов. Воздействие карциногенов в исследуемых группах было не выше, чем в большинстве других городских районах в разных стра-нах мира. Статистический ана-лиз показал, что ЭДТА-хелатная терапия составляет единственное различие между контрольной группой и группой испытуемых, позволяющее объяснить суще-ственное снижение смертности от рака. Эти данные анализировались факультетом медицины Универси-тета Цюриха.Примечание: Вышеуказанное ис-следование демонстрирует преи-мущество (данного метода) только как профилактической меры, до появления признаков рака. Хелатная терапия применялась в отношении молодых пациентов, у которых на момент начала тера-пии не было симптомов рака. По-следующие наблюдения за ними велись на протяжении 18 лет. Таким образом, эти результаты не могут быть применены в отноше-нии пациентов с установленным онкологическим диагнозом.Journal of Advancement in Medicine, том 2, номера 1/2, весна/лето 1989 года.Повторно опубликовано в Руководстве по ЭДТА-хелатной терапии, глава 12.



→

ПОРФИРИН. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

С помощью пигментов, приоб-ретающих под воздействием света разрушительную силу, можно победить рак, слепо-ту и заболевания сердца. Их сила, обусловленная воздей-ствием света, заставляет вспом-нить… истории про вампиров

НОВЫЙ СВЕТ В МЕДИЦИНЕ

Историям о вампирах мно-гие тысячи лет. Современное классическое представление о вампирах складывается из впечатлений, полученных после прочтения книги Бре-ма Стокера об изворотливом графе Дракула и благодаря гол-ливудскому актеру Бела Луго-ши, изобразившему на экране Дракулу в 1931 году как ро-мантического, сексуального, кровососущего изгоя со смер-тельной восприимчивостью к солнечному свету, чесноку. При этом в фольклоре вампиры всегда представали как доволь-но жалкие создания, которых называли мертвецами. В поис-ках правды, лежащей в осно-ве историй о вампирах, ис-следователи предположили, что эти истории инспириро-вались реальными людьми, которые страдали от редкого за-болевания крови – порфирии.

В процессе поиска спасения от данного заболевания ученые наткнулись на новые способы лечения других, более распро-страненных серьезных заболе-ваний.

Порфирия, в сущности, – это группа связанных между со-бой заболеваний, при которых пигмент, называемый порфи-рин, накапливается в коже, ко-стях и зубах. Большинство пор-фиринов в темноте безвредны, но при солнечном свете транс-формируются в едкие токсины. Проявления тяжелейшей формы заболевания (врожденная эри-тропоэтическая порфирия) могут быть чрезвычайно ужасны и уродливы, и пациенты без надлежащего лечения впол-не могут быть восприняты окружающими за мертвецов. Органами-мишенями для болез-ни становятся уши, нос, губы и десны, покрытые эрозиями, болезнь обнажает корни зубов, делая их похожими на клыки. Кожа покрывается множеством шрамов, пигментирована, смертельная бледность лица – все это последствия анемии. В связи с тем, что симптомы анемии возможно лечить переливанием крови, некото-рые историки предполагают, что в Средневековье люди с пор-фирией пытались пить кровь, как упоминается в фольклоре. Что бы ни говорили, но, безу-

словно, люди с врожденной эри-тропоэтической порфирией ста-рались не появляться в светлое время суток. Наверняка, они из-бегали чеснока, так как в нем содержатся вещества, вызываю-щие обострение и мучительную реакцию.

В то время как идет борь-ба за поиск лекарства для лече-ния порфирии, ученые приш-ли к выводу, что порфирины могут не только создавать проблемы, но и помочь в раз-решении некоторых из них. Если, например, сделать инъ-екцию порфирина в больную ткань, например в раковую опухоль, а порфирин активи-ровать светом, то в результате ткань распадется. Данная про-цедура известна как фотодина-мическая терапия, или ФДТ, она появилась как маловероят-ный способ лечения рака в 1970 году и эволюционирова-ла в сложное и эффективное оружие против опухолей в наше время, а в дальнейшем для ле-чения дистрофии желтого пят-на сетчатки, патологической ми-опии – обычной причины потери зрения у взрослых. В настоящее время исследова-ния направлены на поиски ле-чения заболеваний коронарных артерий, СПИДа, аутоиммунных заболеваний, отторжения транс-плантатов и лейкозов.



МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Вещества, лежащие в основе порфирии и ФДТ, являются од-ними из старейших и наиболее важных из всех биологических молекул, потому что они уча-ствуют в двух наиболее важных процессах генерации энер-гии в жизни: фотосинтезе и ды-хании кислородом.

Обычно молекулы-порфирины напоминают плоское кольцо (состоящее из углерода и азота) с центральным пустым звеном, которое предо-ставляется для иона металла, например, железа или магния. Ион металла, занимающий цен-тральное место в кольце пор-фирина, принимает участие в катализе фундаментальных процессов в биологии – гене-рации энергии. Хлорофилл – растительный пигмент, ко-торый абсорбирует энергию солнца в процессе фотосин-теза, является порфирином, как и гемм, находящийся в цен-тре белка гемоглобина, кото-рый участвует в транспорте кислорода, а также многие эн-зимы, необходимые для жизни, включая цитохромоксидазу (ко-торая генерирует энергию путем переноса электронов к кисло-роду в момент клеточного дыха-ния).

Порфирия развивается в ре-зультате повреждения механиз-ма, создающего гемм. Организм создает гемм и другие порфири-ны цепочкой реакций, состоя-щих из 8 ступеней, каждая из которых катализируется отдель-ным энзимом. Железо добавля-ется в конце для создания гемма. При порфирии одна из ступе-ней не срабатывает, в резуль-тате это ведет к накоплению промежуточных составляющих, произведенных ранее. Организм не в состоянии использовать эти промежуточные веще-ства эффективно, и они чаще всего накапливаются в коже. Промежуточные вещества на-прямую не повреждают кожу, но многие из них действуют опосредованно. Порфирины без металла (так же как и метал-

лопорфирины, они содержат металл, но не взаимодействуют с кольцом порфирина) могут ак-тивироваться определенной дли-ной световой волны, при этом электроны переходят на орбиты более высокой энергии. Молеку-лы могут в дальнейшем пере-дать свое возбуждение другим молекулам, особенно кислороду, для производства высокореак-тивных и деструктивных моле-кул, известных как свободные радикалы. Другими словами, свободные от металла пор-фирины не действуют само-стоятельно, они являются лишь посредниками разрушения. Они катализируют продукцию токсических форм кислорода.

Фоточувствительные реак-ции не обязательно вызывают повреждение. Их положитель-ное влияние известно с давних пор. В частности, некоторые семена и фрукты содержат фотосенситивные вещества, называемые псораленами, которые опосредованно при-вели ученых к экспериментам с порфиринами. Псоралены ис-пользовались в древнем Египте и Индии для лечения заболева-ний кожи. Они были впервые использованы в современ-ной медицине египетским дер-матологом Абдель Монем Эль Мофти из Каирского универ-ситета примерно 60 лет назад, когда он начал лечить пациен-тов с витилиго (заболевание, при котором участки кожи оста-ются депигментированными) и позже для лечения псориаза, используя очищенный псорален и солнечный свет.

Два американских дерма-толога – покойный Аарон Б. Лернер из Йельского универ-ситета и покойный Томас Б. Фитзпатрик из Гарвардско-го университета были пораже-ны возможностями псоралена. В 1960 году они показали, что псорален активируется уль-трафиолетовыми лучами, позже ученые усовершенствовали тера-пию псораленом, используя уль-трафиолетовую лампу, похожую на ту, что сейчас используют

в соляриях. Их метод теперь известен как ПУВА, и сейчас он является одним из самых эффек-тивных способов лечения псори-аза и других заболеваний кожи.

ПУТЬ К УНИЧТОЖЕНИЮ

КЛЕТОК РАКА?

В начале 1970 годов успех метода ПУВА поразил Тома-са Дж. Доэрти из Розвельско-го института рака в Буффало, Н.Д. и навел его на мысль, а не будет ли эффективен дан-ный метод в борьбе с раком? Активированные псоралены могут разрушать поврежденные клетки, уменьшая воспаление, но в сравнении с порфирином они не настолько светочув-ствительны. Если псоралены в состоянии разрушать от-дельные клетки, могут ли пор-фирины разрушить опухоль? Его идея была началом истинной фотодинамиче-ской терапии, в которой све-точувствительные веще-ства катализировали бы процесс образования свободных радикалов кислорода. Кон-цепция была построена на но-ваторской работе немецко-го терапевта Оскара Рааба, в то время студента медика, и профессора Германа фон Тап-пиньера, его учителя. В начале XX столетия Рааб и фон Таппи-ньер показали, что акридин под



→

воздействием света вступает в реакцию с кислородом, уби-вая при этом простейшие одно-клеточные организмы, в частно-сти парамецию. Фон Таппиньер даже применял для лечения па-циентов с раком кожи эозин, фоточувствительный компонент дегтя, и белый свет. Однако До-эрти понимал, что эти ранние формы фотодинамической тера-пии не используют всю силу пор-фиринов. Он также прибли-зился к раскрытию двух других полезных свойств порфиринов, открытых в середине ХХ столе-тия: порфирины могут селек-тивно накапливаться в раковых клетках и активироваться под влиянием красного света, кото-рый проникает в биологические ткани глубже, чем короткие вол-ны, как, например, белый свет или УФО.

Доэрти делал инъекцию смеси порфиринов. В даль-нейшем перед облучением красным светом он ждал не-сколько дней, пока порфирины накопятся в клетках опухоли. Он использовал примитивное оборудование: свет от старо-го проектора слайдов проходил сквозь 35-миллиметровый слайд, окрашенный красным цветом. Несмотря на это, результаты его исследований были впечат-ляющими. Свет активировал порфирины в опухоли, которые

передавали энергию кисло-роду в клетках, который по-вреждал окружающие ткани. Почти в каждом случае опухо-ли распадались после светоте-рапии. Признаков рецидива не выявлялось.

Доэрти и его коллеги опу-бликовали свои данные в 1975 году в журнале Национально-го института рака со смелым заголовком «Фоторадиацион-ная терапия II: Лечение опу-холей у животных с помощью гематопорфирина и света». Спустя несколько лет они усо-вершенствовали свою технику, используя лазер низкой мощ-ности с фокусировкой све-та на проекцию опухоли. В дальнейшем, применяя дан-ный метод, они вылечили более 100 пациентов, включая лю-дей с раком груди, легких, предстательной железы и кожи. Их результаты были потрясаю-щими: «полностью или частич-но они добились ответной реак-ции» 111 из 113 опухолей.

Несмотря на это, рак не так просто победить. Чем чаще врачи применяли метод ФДТ, тем больше выявлялось недо-статков. Привлекательность порфиринов к опухолям ока-залась иллюзией, порфирины накапливаются в быстро про-лиферирующих тканях, вклю-чая кожу, приводя к фото-чувствительности. Более 40% пациентов Доэрти, по их со-общениям, получили солнечные ожоги и высыпания после ФДТ.

Первые препараты порфири-на представляли смеси, они ред-ко были достаточно сильны-ми для разрушения опухоли. Некоторые порфирины не-эффективны в передаче энер-гии кислороду, другие активиру-ются светом, который не может проникнуть в опухоль глубже, чем на несколько миллиметров. Некоторые биологические пигменты в норме присутствуют в тканях, такие как гемогло-бин и меланин, которые также абсорбируют свет и, следова-тельно, предотвращают акти-вирование порфирина. Также

порфирин может стать причи-ной неэффективности терапии, накапливаясь в поверхностных слоях опухоли и предотвра-щая проникновение света в глу-бокие слои.

Большинство этих проблем не может быть решено без привлечения специалистов из других дисциплин. От хи-миков требуется создать но-вый синтетический порфирин, который будет обладать высо-кой селективностью в отноше-нии опухолей, большей силой, который можно будет активиро-вать излучением с длиной волны подходящей для проникнове-ния вглубь тканей и опухолей. (Для каждого порфирина акти-вация светом и абсорбция про-исходят только при опре-деленной длине волны, так что фокус заключается в соз-дании порфирина, максималь-но абсорбирующегося при длине волны, проникающей в биологи-ческие ткани). От физиков тре-буется создать источник света, который будет производить свет определенной длины волны для активации новых порфиринов или то, что может быть присоединено к эндоско-пу или катетеру или даже им-плантировано в ткани. От фар-макологов требуется придумать пути уменьшения времени цир-куляции порфиринов в кровя-ном русле и таким образом огра-ничить фоточувствительные побочные эффекты. В заклю-чение клиницистам потребует-ся разработать программу ис-следования, для того чтобы доказать эффект и определить наилучший режим лечения.

Идеальное лекарство не только должно быть сильно-действующим и высокоселек-тивным в отношении опухолей, но и должно быстро распадать-ся на безопасные составляющие и выводиться из организма. Первым препаратом для ле-чения различных раковых заболеваний, одобренным Управлением по контролю за пи-щевыми продуктами и лекар-ственными препаратами США,



стал порфимер Фотофрин. Хотя он оказался полезным в от-ношении определенных раковых заболеваний (включая рак пище-вода, мочевого пузыря, головы, шеи, кожи и некоторых ста-дий рака легкого), он не оправ-дал надежд в полной мере и не мог считаться неотъемлемой ча-стью лечения рака. Первым све-точувствительным препаратом, полностью удовлетворяющим большинству строгих критери-ев по силе действия и эффектив-ности без побочных эффектов, стал вертепорфин (Визудин), который был одобрен в апре-ле 2000 года Управлением по контролю за пищевыми про-дуктами и лекарственны-ми препаратами США. Правда, предназначался он не для лече-ния рака, а для предотвраще-ния слепоты. Как только тео-рия столкнулась с практикой, ученые пришли к выводу, что ФДТ можно использовать во многих других сферах меди-цины и не только для разруше-ния опухолей.

БОРЬБА С ПОТЕРЕЙ ЗРЕНИЯ

ФДТ используют для борьбы с возрастной дистрофией жел-того пятна сетчатки (ДЖП) – наиболее частой причиной по-тери зрения в пожилом возрасте на Западе. У большинства лю-дей развивается доброкачествен-ная форма, и они не теряют зрение, но у 10% развивается на-много более агрессивный тип, называемый влажной ДЖП. В этом случае аномальные со-суды, как миниатюрные вари-козные вены, прорастают под сетчатку и повреждают цен-тральное поле зрения, необхо-димое для чтения и вождения. С прогрессированием заболева-ния центральное поле облите-рируется, делая невозможным узнавание лиц людей или дета-лей предметов.

Большинство попыток задер-жать этот безжалостный неумо-лимый процесс не имели успеха. Пищевые антиоксиданты в со-стоянии отложить появление первых симптомов заболевания,

но оказывают слабый эффект на прогрессирование уже уста-новленного заболевания. До сих пор единственным доказанным способом затормозить про-грессирование влажной ДЖП была техника лазерной фото-коагуляции. Смысл процедуры заключался в воздействии ла-зера на сосуды для их расплав-ления и тем самым ограниче-ния их роста. Безусловно, лазер также выжигал здоровую сетчат-ку. У большинства людей с диа-гнозом влажной ДЖП зона пора-жения слишком большая, чтобы достичь положительного эффек-та от лазерной коагуляции.

Ученые Гарварда и био-технологической фирмы QLT в Ванкувере предположили, что ФДТ может остановить рост сосудов и отложить или даже предотвратить развитие сле-поты. Если порфирины могут накапливаться в быстро про-лиферирующих тканях (основ-ная проблема при раке), тогда, возможно, они могут также на-капливаться в сосудах, растущих под сетчаткой. Вертепорфин показал хорошие результаты в исследованиях, проводимых на животных в QLT и в Уни-верситете Британской Колум-бии в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века.

Вертепорфин накаплива-ется в аномальных сосудах сетчатки удивительно быстро: через 15 минут после инъ-екции в вену руки. Когда он активируется красным светом лазера, вертепорфин спаивает сосуды, прилегающие к сетчат-ке. Любой сосуд, который на-чинает расти, может быть разрушен в самом начале, даль-нейшим лечением. Два больших клинических исследования под-твердили, что ФДТ может быть проведена 6 или 7 раз за период 3 года без повреждения здоро-вой сетчатки. У людей с наибо-лее агрессивной формой ДЖП (с классическими осложне-ниями) вертепорфин сокращал вдвое риск развития средних или тяжелых степеней поте-ри зрения за период в 2 года.

Пациенты, которые не получа-ли лечение, теряли за 3 меся-ца зрение сильнее, чем получав-шие лечение в течение 3 лет.

Некоторым участникам ис-следования повезло. Если бы не ФДТ, их заболевание прогрес-сировало бы слишком далеко. Повторный анализ клиниче-ских данных, представленных Бресслером в апреле 2002 года на Международном кон-грессе офтальмологов в Сиднее, показал, что лечение ранних симптомов заболевания на-много более эффективно, чем старых, больших, следователь-но ранняя диагностика и ле-чение могут оптимизировать преимущества от ФДТ. �

Вестник МЕДСИ №4

Documents

Transcript of Вестник МЕДСИ №4