藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 4
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藥物中毒之藥事照顧經驗分享-4加護病房查房日誌
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案例五
• 67歲男性,有心衰竭病史,長期使用ramipril 10
mg po qd,digoxin 0.125 mg po qd,因為呼吸
窘迫入院,digoxin 濃度是7.2 ng/ml (正常值0.8-2.0 ng/ml) ,伴隨有心跳過慢的症狀(每分鐘40-50下)
• 醫師詢問藥師▫ 本院是否有digoxin的解毒劑呢?
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Digoxin (毛地黃)
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因其強心作用,神經賀爾蒙和電生理的作用
可用於治療因收縮性不全的心衰竭和上心室心律快速
Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
治療區間(therapeutic index)狹窄
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TI=LD50/ED50
LD50 為使50%使用者死亡所需劑量ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量TI越高,該藥物越安全。反之,越危險。
Digoxin臨床上會有甚麼毒性呢?
• 噁心嘔吐,腹瀉,黃綠色視覺非特異性
• 房室阻斷(AV block),心搏過緩(bradycardia)特異性
• 停藥,症狀治療,若危及生命可
用解毒劑Digibind處理
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
解毒劑
• Digoxin-specific antibody▫ 毛地黃抗體 Fab fragment
• 適應症▫ 毛地黃中毒導致
可能致命之心血管毒性症狀:如ventricular arrhythmias 、progressive bradyarrhythmias 、 second or third degree AV block等;合併生命徵象不穩定者(unrefractoryhypotension)。
嚴重高血鉀(K+ >5.5 mmol/L)
潛在導致心跳停止之危險因素存在時,如成人服用超過10 mg之digoxin、兒童服用超過4 mg之digoxin、血液digoxin濃度在服用後6-8小時大於10 ng/ml。
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Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
劑型
• Digibind
▫ 可結合 0.5 mg digoxin/38 mg digoxin specific
Fab/vial
• Digitalis antidote BM
▫ 可結合1 mg digoxin//80 mg digoxin specific
Fab/vial
▫ 用法同Digibind,但所需瓶數減半
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Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
Digibind(可結合 0.5 mg digoxin/vial) 建議劑量• 中毒劑量未知或緊急狀況下▫ 急性中毒建議給 Digibind 10 vial,慢性中毒成人建議給 2-
6 vial (兒童1 vial) IV 30 min。而後依臨床反應決定是否繼續治療。
• 依服用藥量,決定劑量▫ 服用digoxin總量(mg) X 0.8÷0.5 mg=所需Digibind瓶數▫ 每服用25 顆含 0.25 mg之digoxin,所需劑量為Digibind 10
vial
• 慢性中毒時,可依穩定態之血液濃度,決定劑量▫ Serum digoxin level (ng/ml) X 體重(kg) ÷100=所需Digibind支數
▫ 此法可能低估所需劑量;如反應不佳,可增加1/2劑量。
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Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
可是本院沒有此藥阿
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Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp
洗胃呢?
• 活性碳或cholestyramine洗胃可當做輔助治療
• 若剛大量服用digoxin 1-2小時內是有幫助的
• 要小心病人是否清醒或有插管
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
小心電解質異常
• 常見高血鉀
• 和中毒嚴重度與死亡率有關
• 一旦給與Digoxin-specific antibody解毒劑後▫ 鉀離子就會降下來
▫ 給與降鉀的藥,反而可能出現低血鉀
• 若出現低血鉀▫ 要補充鉀離子,因為低血鉀會惡化digoxin中毒
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
洗腎洗的出來嗎?
• 因為digoxin的分怖體積大,分子量大
• 所以洗腎洗不出來
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
那怎麼辦?
• 若病人症狀穩定且腎功能正常
• 可監測病人心律並且六小時後監測濃度
• 若無繼續上升
• 則可持續觀察至恢復正常
• 臨床經驗: 在本院多數的digoxin中毒,皆停藥後,症狀治療並觀察心律,大部份病人約1星期digoxin濃度可恢復正常。
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Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
案例六
• 68歲女性,因心律不整服用warfarin預防血栓,5
mg qd po,於門診追蹤時,INR皆控制在1.5(目標值 2-3) 。
• 本次因肺炎感染,入住加護病房,因持續服用warfarin 5 mg qd,一星期後監測發現INR上升至9.02。
• 藥師立即建議停藥,並且依文獻建議是否給與vitamin k1
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INR: international normalized ratio
校正warfarin過度抗凝血反應
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危險因子
• 藥物交互作用
• 其它共病症▫ 肝臟疾病
▫ 營養不良
▫ 維它命K缺乏
• 病人服用多少的劑量
• 病人順服性好嗎?
• 假性上升,檢查數據異常
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治療建議INR 是否出血 建議
>治療目標to 5.0
否 降低warfarin劑量或停一個劑量,等INR回到治療區間後改用較低的劑量或INR僅短暫延長,不需降低劑量
5.0 to 9.0 否 停用warfarin一兩個劑量,等INR回到治療區間後改用較低的劑量或停一個劑量並給與1-2.5 mg口服維它命K1
> 9.0 否 停用warfarin並給與2.5-5 mg口服維它命K1,密切監測INR,視情況再給與K1,等INR回到治療區間後改用較低的劑量
任何 嚴重出血 停用warfarin並給與10 mg靜脈注射維它命K1,並依臨床情況給與冷凍血漿等
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回到病人
• 給與病人vitamin K1靜脈注射(因本院只有針劑)
• 停用warfarin兩天後,INR回到2.3
• 再改用低劑量warfarin重新給藥
• 檢討:
▫ 病人順服性不好?
▫ 藥物交互作用 類固醇?
抗生素?
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