Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 ·...
Transcript of Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 ·...
![Page 1: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/1.jpg)
Принципывысокочастотной
осцилляторнойвентиляции
Edgar Jimenez, MD, FCCM
Director – Medical ICU
Orlando Regional Medical Center
Associate Professor of Medicine, University of Florida and Florida State University
![Page 2: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/2.jpg)
Цели:
Используя видеомикроскопию in vivo:
• Описать базовые патофизиологическиеконцепции повреждения легких и ОРДС
• Рассмотреть принципы вентиляции сдыхательным объемом «меньше мертвогопространства» ВЧО ИВЛ
• Описать план разрешения практическихвопросов, возникающих прииспользовании ВЧ вентилятора
![Page 3: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/3.jpg)
Направление движения пузырька
Пузырек воздуха Окклюзия жидкости
Напряжение эпителия привытеснении жидкости
Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783
![Page 4: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/4.jpg)
Напряжения эпителия во времяраскрытия дыхательных путей
Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783
Направление движения пузырька
Пузырек воздуха Спавшиеся дых. пути
![Page 5: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/5.jpg)
Side by side normal and abnormal alveolar dynamics video microscopy G Nieman, SUNY
ВИДЕО
![Page 6: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/6.jpg)
Steinberg J.et al. Am J Resp Crit Care Med 2004Альвеолярная нестабильность вызывает раннее вентилятор-
индуцированное повреждение легких без участия нейтрофилов
![Page 7: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/7.jpg)
Нестабильность альвеол вызываетвентилятор-индуцированное
повреждение легких (VILI)Steinberg et al, Am J Resp Crit Care Med. 2004;169:57
Контроль Нестабильны↓ ПДКВ
Стабильны↑ ПДКВ
![Page 8: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/8.jpg)
ВЫ
ДО
ХВ
ДО
Х
![Page 9: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/9.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
АЛЬВЕОЛЫ / ПОЛЯ
ВДОХ-ВЫДОХ2
До МР Во время МР ПДКВ 5 + МР ПДКВ 10 + M
*
*
*
*
†
†
†
†
*=p<0.05 vs Before MR
=p<0.05 vs PEEP 5†
Маневр рекрутментаHalter, AJRCCM, 2003
Чи
сло
альв
еол
/по
лей
![Page 10: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/10.jpg)
Приемлемый O2 ≠ Стабильностьальвеол
Нестабильны Стабильны
Halter, AJRCCM, 2003;167:1620-26
![Page 11: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/11.jpg)
Из исследования ARDS Net ипрочих мы также убедились, что:ПДКВ = стабилизация альвеол и
предупреждает ВИ повреждениелегких
![Page 12: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/12.jpg)
CT 1 CT 2CT 3
![Page 13: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/13.jpg)
Как мы раскрываем легкое иподдерживаем его в этом
состоянии?
• Раскрытие:
Маневр рекрутмента
• Поддержание раскрытого состояния:
ПДКВ или ВЧОВ
![Page 14: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/14.jpg)
Цель:
Как мы можем узнать, что легкоераскрыто и остается таковым во
время выдоха?
![Page 15: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/15.jpg)
Откуда мызнаем, чтомы здесь?
![Page 16: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/16.jpg)
Текущие подходы к вентиляции
• Объемная вентиляция: низкий VT, вышеПДКВ
• Вентиляция по давлению– высокое ПДКВ
– инверсированное соотношение
• Нетрадиционные режимы ИВЛ:– APRV / Bi-Level
– Высокочастотная осцилляторная вентиляция
![Page 17: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/17.jpg)
Важные для нас вопросы:
• Пациент нормально переносит низкийДО и высокий ПДКВ (LVHP - ARDS Net)?
• FiO2 > 0,60?
• Pплато > 30 см H2O?
• Pдп > 20 см H2O?
• ПДКВ > 15 см H2O?
• OI > 15?
![Page 18: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/18.jpg)
ЧТО ДАЛЬШЕ?
![Page 19: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/19.jpg)
ВЧ ИВЛ (ВЧО ИВЛ):
Высокочастотнаяосцилляторная вентиляция
![Page 20: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/20.jpg)
История ВЧО ИВЛ
• ВЧО ИВЛ у новорожденных в 1991 г.
• ВЧО ИВЛ в педиатрии в 1995 г.
• В 1998 утверждена для использования запределами США у пациентов с весомболее 35 кг
• 24 сентября 2001 утверждена дляиспользования в США у пациентов сОРДС, весящих более 35 кг
![Page 21: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/21.jpg)
Многоцентровоерандомизированное
контролированное исследованиеВЧО ИВЛ при ОРДС
(MOAT)
Derdak, S. et al, AJRCCM, (166) 2002
![Page 22: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/22.jpg)
Исследование MOATDerdak S, AJRCCM 2002
• Сравнение ВЧО ИВЛ (3100B) у взрослых ивентиляции, контролируемой по давлению, при тяжелом ОРДС
• Стратегия открытых легких в обеих группах
• Ограничение давления и допустимаягиперкапния в обеих группах
• Критерий включения PaO2/FiO2 < 200 мм рт. Ст. при ПДКВ ≥10 cm H2O
![Page 23: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/23.jpg)
Исследование MOAT: критерииисключения
• Вес менее 35 кг
• Тяжелая астма или ХОБЛ
• Шок неясного генеза
• Тяжелая утечка воздуха (> 3)
• FiO2 > 80% в течение более чем 48 часов
• Возраст до 16 лет
• Не-легочные терминальные заболевания
![Page 24: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/24.jpg)
Характеристики пациентов: включение
ВЧО ИВЛ ВКДn 75 73Возраст (лет) 48 (17) 51 (18)Вес (кг) 78 (25) 81 (26)APACHE II 22 (6) 22 (9)Сепсис 47% 47%Пневмония 19% 16%Травма 21% 18%Иммунодефицит 12% 14%Утечки воздуха 16% 19%
*не значимо
![Page 25: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/25.jpg)
ВЧО ИВЛ ВКДn 75 73Давление инсуффляции (PIP) 39 (7) 38(8)ПДКВ 13 (3) 14 (3)Среднее P дых. пут. 22 (5) 24 (7)ДО (мл/кг) 8.2 (3) 7.8 (3)FiO2 (%) 71 (19) 72 (19)PaO2 мм рт. ст. 76 (20) 73 (18)PaCO2 мм рт. ст. 44 (12) 45 (12)PaO2/FiO2 114 (37) 111 (42)OI 24 (15) 27 (19)АД ср. (мм рт. ст.) 80 (14) 76 (12)СВ л/мин 7 (2) 7 (3)
* не значимо
Физиологические показатели: включение
![Page 26: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/26.jpg)
Итоговая выживаемостьDerdak S, AJRCCM 2002
30 дней p = 0,05790 дней p = 0,078
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Пр
оп
ор
ци
явы
жи
вши
х
Дней после рандомизации
ВЧО ИВЛ
ВКД
![Page 27: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/27.jpg)
Выживаемость при PIP ≤ 38 смH20 (post-hoc анализ)
30 дней p = 0,01990 дней p = 0.026
0,2
0,3
0,4
0,5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Пр
оп
ор
ци
явы
жи
вши
х
Дней после рандомизации
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
![Page 28: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/28.jpg)
ВЫВОДЫDerdak S, AJRCCM 2002
• Статистически значимое снижениеи FiO2 втечение 16 часов
• Тенденция к снижению 30-дневнойлетальности (все причины)
• Использование ВЧО ИВЛ безопасно увзрослых пациентов с тяжелым ОРДС
![Page 29: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/29.jpg)
Принципы ВЧ ИВЛОбъемная вентиляция против ВЧ ИВЛ
Перерастяжение
Неполный рекрутмент
![Page 30: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/30.jpg)
повреждение
повреждение
Принципы ВЧ ИВЛОбъемная вентиляция против ВЧ ИВЛ
![Page 31: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/31.jpg)
Принципы ВЧ ИВЛОбъемная вентиляция против ВЧ ИВЛ
L. Brochard, 2006
ЯН
ИНЬ
![Page 32: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/32.jpg)
ЯНИНЬ
Principles of ВЧО ИВЛ:VCV vs. ВЧО ИВЛ
E. E. JimenezJimenez, 2006, 2006
![Page 33: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/33.jpg)
Вентилятор-индуцированноеповреждение легких
Premature baboon model. Coalson J., U Texas - San AntonioAJRCCM, 1999
Традиционная ИВЛ ВЧО ИВЛ
Биопсия легких(24 ч)
![Page 34: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/34.jpg)
Уровни нейтрофилов и TNFImai Y et al.: JAP 2001
![Page 35: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/36.jpg)
SENSORMEDICS3100 B
![Page 37: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/37.jpg)
Характеристики респиратора3100B
0-60 л/минПоток
3-15 ГцЧастота
130 см H2OМакс.Амплитуда
59 см H2OМаксPaw
![Page 38: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/38.jpg)
Регуляция D давления (амплитуды) контроль CO2
CDP (Paw) контроль O2
ВЧО ИВЛ
![Page 39: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/39.jpg)
Прикладная теория
• Оксигенация контролируется путемизменения среднего давления вдыхательных путях (Paw) и FiO2
• Вентиляция определяется амплитудой(DP) и частотой (Hz).
![Page 40: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/40.jpg)
Частота контролирует время (расстояние) выделенноена движение поршня. Таким образом, чем ниже
частота, тем больший объем воздуха смещается. Чемвыше частота, тем меньше этот объем…
Частота
![Page 41: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/41.jpg)
Отношение вдох: выдох• Соотношение I/E настраивается рукояткой времени вдоха• Инспираторное время = движение пистона вперед• Экспираторное время = движение пистона назад• Движение пистона назад = активный выдох!• Рекомендованное инспираторной время = 33%
+
–
30%
70%
Инспираторное время настраивается в пределах30-50%
![Page 42: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/42.jpg)
среднееPaw
Delta PHzВремя вдоха%
![Page 43: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/43.jpg)
Газообмен при ВЧО ИВЛ
+ + + + +
- - - - -
АмплитудаDP = Vt =Вентиялция
ВДОХ
ВЫДОХ
ВЧО ИВЛ = CPAP с колебаниями
![Page 44: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/44.jpg)
Передача давленияВЧО ИВЛ и традиционная ИВЛ
• Ослаблениеамплитуды срасстоянием(дистально)
• Амплитуда вдистальных участкахснижается снижаетсядо 90%Gerstman et al Pediatr Res1990;28:367-73.
![Page 45: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/45.jpg)
Ассиметричный профильскорости
ВДОХ
ИТОГО
ВЫДОХ
![Page 46: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/46.jpg)
Механизмы газообменаPillow, J: CCM, (33) 2005
![Page 47: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/47.jpg)
Утечка мимо манжетыЕсли задержка CO2сохраняется, снижениедавления в манжетеоблегчает эвакуацию газачерез пространствовокруг ИТ и способствуетпоступлению свежейгазовой смеси от T-коннектора к кончикутрубки
![Page 48: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/48.jpg)
ВЧО ИВЛ =CPAP с колебаниями
CWFФактор колебания грудной клетки
Chest Wiggle Factor
![Page 49: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/49.jpg)
ВИДЕО
![Page 50: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/50.jpg)
ВИДЕО
![Page 51: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/51.jpg)
Перед началом ВЧО ИВЛ…
• pH > 7,25 (ощелачивание)
• Оптимизация среднего АД
(САД > 75 мм рт. ст.)
• Адекватная седация
• Пациент на твердой поверхности
• Маневр рекрутмента
![Page 52: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/52.jpg)
Гемодинамика• Исследования показали,
что ВЧО ИВЛ, посравнению страдиционной ИВЛ невызывает значимыхизменений гемодинамикии DO2
• Пациентам с гипотензиейперед переводом на ВЧОИВЛ должны проводитьсяболюсное введениежидкости или инотропнаяподдержка
![Page 53: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/53.jpg)
• FiO2 1,0
• Амплитуда 60-90, затем настраиваетсядля достижения адекватного CWF
• Выносящий поток (bias flow) >25 л/минили выше если требуется дляподдержания Paw
• Частота 5 Гц
• Время вдоха устанавливается на 33%
Начальные установки при ОРДС
![Page 54: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/54.jpg)
Как оптимизировать иотлучать при ВЧО ИВЛ?
![Page 55: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/55.jpg)
Treatment w/Oscillation & Open Lung Strategy Pilot Study
Лечение с использованием ВЧ ИВЛ и стратегией «Открытыхлегких»: пилотное исследование
ТАКТИКАFerguson, N et al: Crit Care Med (33), March 2005
![Page 56: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/56.jpg)
ТАКТИКАFerguson, CCM 2005
![Page 57: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/57.jpg)
ТАКТИКАFerguson, CCM 2005
![Page 58: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/58.jpg)
ТАКТИКАFerguson, CCM 2005
![Page 59: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/59.jpg)
ТАКТИКАFerguson, CCM 2005
![Page 60: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/60.jpg)
#1 Recruitment Maneuver100% O2, Mean Paw 40 X 40 seconds,
No Oscillations
NO YES
Wean O2 to 60% in 10 minutes
Keeping SpO2 88-92%
ABG 20 minutes from Initiation of
oscillations and proceed with the HFOV weaning
algorithm
#2 Recruitment Maneuver100% O2, Mean Paw 40 X 40 seconds,
No OscillationsNotify MD
Resume OscillationsIncrease Mean Paw to 35Adjust Hz per parameters
33% Insp. Time, 30 lpm Bias Flow
Resume OscillationsIncrease Mean Paw to 40 Adjust Hz per parameter
33% Insp. Time, 30 lpm Bias Flow
#3 Recruitment Maneuver100% O2, Mean Paw 45 X 40 seconds,
No Oscillations Notify MD
NO
YES
If unable to obtain pulse oximetry obtain an ABG
Adjust Hz for pH >/= 7.25 (accept hypercapnea)
Adjust O2 to keep PaO2 55-65
Obtain ABG and Notify MD
consider pneumothorax
Order Chest X-Ray
Initial HFOV SettingsHz 5
100% O2 Mean Paw 30
Amplitude 80-90 (Adjust for chest wiggle factor)
30 lpm Bias Flow33% Insp. Time
Start Oscillations
Wean O2 to 60% in 10 minutes
Keeping SpO2 88-92%
ТАКТИКАORMC
Ferguson, CCM 2005
РЕКРУТМЕНТ
![Page 61: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/61.jpg)
ТАКТИКАORMC
Отлучение спереводом навентиляцию,
контролируемуюпо давлению
![Page 62: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/62.jpg)
Последовательность приемоврекрутмента
(все давления в см H2O)
40 × 40 сек, затем Paw 30
40 x 40 сек, затем Paw 35
45-50 x 40 сек, затем Paw 40
![Page 63: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/63.jpg)
НАЧАЛЬНАЯ рентгенограмма
![Page 64: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/64.jpg)
Рентгенограмма после рекрутмента
![Page 65: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/65.jpg)
Стратегии оксигенации
• Повышать Paw пока можно снижатьFiO2 до 60% с поддержанием SaO2около 90%
• Избегать гиперинфляции
• Оптимизировать преднагрузку ифункцию миокарда
![Page 66: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/66.jpg)
Клиническая оценка
Оценка рентгенограммы (на ВЧреспираторе)
• Аэрация
• Позиция диафрагмы
• Границы сердца
• Межреберные промежутки
• Вздутия в межреберных промежутках
![Page 67: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/67.jpg)
«Фактор грудных колебаний» (Chest Wiggle factor / CWF) должен быть оценен с началомВЧ ИВЛ и далее точно поддерживаться надолжном уровне.
• CWF отсутствует: обструкция ДП или трубки
• CWF с одной стороны: ЭТ трубка в главномбронхе или пневмоторакс. Проверьте позициютрубки или выполните рентгенографию.
• Повторная оценка CWF: после любой переменыположения больного
Клиническая оценка
![Page 68: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/68.jpg)
Аускультация:• Выслушайте «интенсивность шумов»
которые создаются поршнемреспиратора: они должны бытьодинаковы над всей поверхностью
• Если звук изменен, оцените состояниепациента и решите нужна лирентгенография
Клиническая оценка
![Page 69: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/69.jpg)
• Функция сердца
• Пульсоксиметрия
• Чрескожное давление CO2 TcPCO2 –динамическое наблюдение
• Газы артериальной крови
• Рентгенография: адекватная инфляция
• I и O
Клиническая оценка
![Page 70: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/70.jpg)
Санация дыхательных путей
• Старайтесь не выполнять дисконнекцию исанацию в течение первых 12-24 часов, заисключением случаев, когда пациент явнонуждается в этих процедурах. Это проявляетсяснижением или отсутствием CWF, падениемSaO2 и ростом TcCO2.
• Помните, что каждый раз когда выполняетсядисконнекция пациента и респиратора 3100B,происходит ДЕРЕКРУТМЕНТ. Требуетсявыполнение маневра рекрутмента.
![Page 71: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/71.jpg)
Принципы ведения
Положение:
• Показано, что положение на животеулучшает газообмен у детей и взрослых
• Непреложное правило: необходимаоценка «фактора грудной клетки» игазообмена
![Page 72: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/72.jpg)
Принципы ведения
Седация:
• При нахождении на 3100B взрослыепациенты будут требовать седации(миорелаксация)
• Спонтанное дыхание у крупныхпациентов поддерживать не возможно
![Page 73: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/73.jpg)
Биспектральный индекс (BiS)
![Page 74: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/74.jpg)
Тактика перевода на традиционнуюИВЛ:
• Улучшение по данным рентгенографии
• Переносимость стандартных процедур
• Давление в дыхательных путях 20-22 см H2O
• FiO2 < 50%
• Перевод на традиционную ИВЛ со схожим Paw
Принципы ведения
![Page 75: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/75.jpg)
Неэффективность (срыв) ВЧОИВЛ
Критерии неэффективности:• Не удается снизить FiO2 на 10% в течение
первых 24 часов
• Не удается улучшить или поддерживатьвентиляцию (после оптимизации какчастоты, так и амплитуды) с PaCO2 > 80 приpH ниже 7,25
![Page 76: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/76.jpg)
ВЫВОДЫ
• ВЧО ИВЛ была очень эффективна у больныхдетского возраста
• Расширение сферы применения на пациентовпедиатрической группы выглядитмногообещающе
• Метод безопасен и эффективен для лечениявзрослых пациентов с ОРДС
• Теперь, когда метод стал доступен у взрослых, мы ожидаем значимого увеличенияиспользования ВЧО ИВЛ
![Page 77: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/78.jpg)
BICOREэлектрическая импедансная томография +/- респираторная
импедансная томография
РКТДинамический комплайнс Cdyn
ETCO2Аускультация?Визуализация?
Прочие возможности
![Page 79: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/79.jpg)
RIPРеспираторная индукционная
плетизмография
EITЭлектрическая импедансная
томография
![Page 80: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/80.jpg)
Электрическая импеданснаятомография (EIT)
Wolf G, CCM (33) 2005
![Page 81: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/81.jpg)
Электрическая импеданснаятомография (EIT)
Wolf G, CCM (33) 2005
![Page 82: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/82.jpg)
Электрическая импеданснаятомография (EIT)
Wolf G, CCM (33) 2005
![Page 83: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/83.jpg)
APRV
Airway Pressure Release VentilationВентиляция со сбросом давления
в дыхательных путях
![Page 84: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/84.jpg)
Протективные стратегии = удержание легких при высокой ФОЕ.
Общие черты APRV и ВЧО ИВЛ
40
30
2010
010
-20
0 4 8 12s2 6 10
ВЧО ИВЛAPRV
0.8 сек
P к
он
т(с
мH
2O)
• Оба режима обеспечивают практически постоянное среднееPaw постоянный, ограничивая перепады давления
• Оба режима эффективно снижают мертвое пространство, улучшают газообмен и повышают сердечный выброс
• APRV реализуется на традиционном респираторе с обычнымконтуром и менее сложна технически
![Page 85: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/85.jpg)
Протективные стратегии = удержание легких при высокой ФОЕ.
Общие черты APRV и ВЧО ИВЛ• Оба режима обеспечивают практически постоянное среднее
Paw постоянный, ограничивая перепады давления
• Оба режима эффективно снижают мертвое пространство, улучшают газообмен и повышают сердечный выброс
• APRV реализуется на традиционном респираторе с обычнымконтуром и менее сложна технически
40
30
2010
010
-20
0 4 8 12s2 6 10
ВЧО ИВЛAPRV
0.8 сек
P к
он
т(с
мH
2O)
![Page 86: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/86.jpg)
APRV alveolar dynamics videomicroscopy G Nieman, SUNY
ВИДЕО
![Page 87: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/87.jpg)
Ротационная пронацияГипотермия
iNOPDE ингибиторы
PGE2
ИллопростСурфактант
![Page 88: Принципы высокочастотной осцилляторной ... · 2020-04-25 · Принципы высокочастотной осцилляторной вентиляции](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022011905/5f2def8bee695f6f8e3c2fec/html5/thumbnails/88.jpg)
The ICUTEAM
Orlando Regional Medical Center
Спасибо за внимание!