2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby MBBS, CCFP, MHSc, ASAM Professor,...
Transcript of 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby MBBS, CCFP, MHSc, ASAM Professor,...
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Peter Selby MBBS, CCFP, MHSc, ASAMProfessor, Universidade de TorontoDiretor clínico, Programa de Dependências, CAMHPesquisador chefe, Unidade de Pesquisa de Tabaco de Ontário (Ontario Tobacco Research Unit, OTRU)
Ajudando as pessoas a parar de fumarAjudando as pessoas a parar de fumar
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Divulgações
Verbas/apoio à pesquisa: CAMH, Health Canada (Saúde do Canadá), Smoke Free Ontario (Ontário
Sem Fumo), MHP, CTCRI, CIHR Alberta Health Services (Serviços de Saúde de Alberta), Vancouver Coastal
Authority (Autoridade Costeira de Vancouver) Pfizer Canadá, OLA, ECHO, NIDA, CCS, CCO
Conselho de palestrantes/honorários: Schering do Canadá, Johnson & Johnson Consumer Health Care do Canadá Pfizer Inc. do Canadá, Pfizer Global, Sanofi-Synthelabo do Canadá, GSK do Canadá, Genpharm do Canadá, Prempharm do Canadá, NABI
Pharmaceuticals
Honorários de consultoria: Schering do Canadá, Johnson & Johnson Consumer Health Care do Canadá, Pfizer Inc. do Canadá, Pfizer Global, Genpharm do Canadá, Prempharm do Canadá, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc., eHealth Behaviour Change Software Co.
Financiamento à pesquisa: Schering do Canadá (Curso sobre buprenorfina 2000)
Nenhum recurso proveniente da indústria do tabaco, bebidas alcoólicas ou alimentos
2
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Isenção de responsabilidade
Embora a minha palestra fale sobre medicamentos, as informações são apresentadas somente para fins educativos
A decisão de receitar ou de administrar um medicamento deve partir de um profissional de saúde habilitado e qualificado
As variações nacionais e regionais determinam quais grupos de profissionais podem estar autorizados a receitar esses medicamentos
Nenhum endosso de qualquer método em particular deve ser inferido pelo apresentador ou pelo patrocinador
3
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Por que as pessoas largam o tabaco?
Efeitos sobre a saúde
Custo
Pressão social
4
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Quando as pessoas param?
A maioria para entre os 30 e 40 anos
Parar aos 30 = expectativa normal de vida
Parar aos 40 = 9 anos QALY ganhos (anos de vida ajustados pela qualidade)
Parar aos 60 = 3 anos QALY ganhos (anos de vida ajustados pela qualidade)
Alguns fumantes nunca param e morrem de uma doença relacionada ao fumo
Lembre aos fumantes que nunca é tarde para parar de fumar!
5
Fonte: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11): 837-844. (Comentário convidado); Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455): 1529-1533
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Duas estruturas de intervenções eficientes
A = (Ask) Pergunte a todos os fumantes sobre o uso que fizeram do tabaco nos últimos seis meses
A = (Advise) Aconselhe todo fumante a parar de fumar o mais rapidamente possível
A = (Assess) Analise seu estado de preparo para a cessação
A = (Assist) Ajude-os com aconselhamento e/ou prescrição de medicamentos
A = (Arrange) Marque um acompanhamento
6
Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Duas estruturas de intervenções eficientes
A: (Advise) Pergunte sobre fumar
W: (Warn) Advirta aos seus pacientes fumantes que, se continuarem a fumar, a chance de morrerem por doenças induzidas pelo tabagismo é de 50%
A: (Advise) Avise que, ao parar, o risco fica muito reduzido (25% já com mais idade, e bem mais reduzido antes dos 40 anos)
R:(Refer) Encaminhe para uma clínica ou linha direta de cessação
D: (Do) Faça isso novamente até que parem
7
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Como as pessoas param de fumar?
As políticas conduzem a uma maior motivação para parar
Cessação espontânea
Autoajuda
Terapia comportamental (de breve a intensiva) Linhas diretas de cessação Grupos de apoio Intervenções individuais
Auxílios farmacêuticos para a cessação
8
Fonte da imagem: iStockphoto.com
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
História natural da cessação
9
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Tentativas de cessar
10
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Fontes do texto: Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry (Arquivos de Psiquiatria Geral), 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines (Diretrizes para a prática clínica). (2008); Fonte da imagem: Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/
Níveis das intervenções
11
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Intervenções de autoajuda
Revisão sistemática de 68 tentativas Efeito auferido de importância estatística =
autoajuda x nenhuma intervenção (TR-1,21; 95% IC = 1,05-1,39)
Nenhum efeito encontrado quando a condição de controle envolveu outros materiais impressos
Nenhum benefício adicional do material de autoajuda em relação à terapia cara a cara ou TRN
Alguns benefícios de adequar o material ao indivíduo (TR - 1,31; 95% IC = 1,20 - 1,42)
Talvez devido ao contato adicional entre o paciente e o clínico
12
Fonte: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Grupos de cessação
Permitem que o clínico atinja um número maior de pessoas
Maior eficiência de custo do que a terapia individual
Os clientes mantêm um fórum onde compartilhar experiências, responsabilidades perante o grupo, incentivo
Exemplos de outros fumantes que estão há mais tempo no processo de cessação
Oportunidade de praticar interações sociais livres de fumo
13
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Eficiência dos grupos de cessação
Revisão sistemática de 53 tentativas
As chances de parar de fumar são quase duplicadas com programas em grupo quando comparadas à autoajuda (TR = 1,98; 95% IC = 1,60 - 2,46)
Os grupos são mais eficientes do que nenhum tratamento
Nenhuma diferença significativa de resultado entre a terapia individual e a de grupo
Evidências limitadas de maior êxito ao combinar tratamentos em grupo com outros
14
Fonte: Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Terapia individual de comportamento
Revisão sistemática de 30 tentativas contendo mais de 7.000 participantes
A terapia individual foi mais eficiente do que a intervenção mínima de comportamento, para a cessação em longo prazo (TR = 1,39; 95% IC - 1,24 - 1,57)
Nenhum efeito da terapia intensiva comparada à terapia breve
Nenhum efeito dos diferentes métodos de terapia com intensidade semelhante
Alguns indícios de terapia individual como adição eficiente à TRN (TR = 1,27; 95% IC = 1,02 - 1,59)
15
Fonte: Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Intensidade e duração do contato
O tratamento precisa ser correspondente
Nem todos precisam de intervenções intensivas
Dobrar a intensidade não dobra as taxas de cessação
16
Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>
Duração da sessãoTaxa de abstinência
estimada
Nenhum contato 10,9%
< 3 minutos 13,4%
3 – 10 minutos 16,0%
< 10 minutos 22,1%
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Intensidade e duração do contato
Necessidade de considerar os recursos disponíveis
17
Fonte: United States Department of Health and Human Services. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Disponível em <http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf>
Tempo total de contatoTaxa de abstinência
estimada
Nenhum 11,0%
1-3 minutos 14,4%
4-30 minutos 18,8%
31-89 minutos 26,5%
90-300 minutos 28,4%
> 300 25,5%
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Linhas de cessação
As linhas diretas de telefone podem oferecer suporte à cessação por meio de: Malas diretas Mensagens gravadas Aconselhamento pelo
telefone Retorno de ligações Acesso à farmacoterapia
18
Fonte da imagem: iStockphoto.com
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Eficácia da linha direta
Revisão sistemática de 8 tentativas, dados auferidos de 18.500 participantes
Aconselhamento por retorno de ligação provou ser benéfico se comparado ao controle (RO = 1,41; 95% IC = 1,27 - 1,57)
Algum efeito na relação dose-resposta (mas talvez devido a maior motivação)
Não há indícios suficientes para determinar as diferenças entre os tipos de suporte
19
Fonte: Stead et al. (2007). Tob Control, 16(1): 13-18.
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Intervenções farmacológicas
Podem aumentar a motivação para parar ou fazer uma tentativa de parar
Podem aumentar a confiança ao fazer a tentativa de parar
Meio de impedimento ao tabagismo
Reduzir para parar (RPP)
Manutenção, prevenção da reincidência
Tipo de tratamento depende do paciente
20
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Medicamentos aprovados para tratamento do fumo
Medicamentos de primeira linha Adesivo de nicotina Chiclete de nicotina Inalador de nicotina Pastilha de nicotina Spray nasal de nicotina Bupropiona Vareniclina
21
Fonte da imagem: iStockphoto.com
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Medicamento
Terapia de reposição da nicotina Bupropiona Vareniclina
Chiclete Pastilha Adesivo Inalador
Duração do tratamento[1]
8-12 semanas (até 1 ano)
8-12 semanas (até 1 ano)
8-12 semanas (até 1 ano)
8-12 semanas (até 1 ano)
8 semanas (até 1 ano)
12 semanas (até 24 semanas)
Principais efeitos colaterais[2]
TonturaDispepsiaSoluçosIrritação bucalNáusea/vômitoDor no maxilar/na garganta
DiarreiaFlatulênciaAziaSoluçosIrritação bucalNáuseaDor no maxilar
Distúrbio do sono (insônia, sonhos anormais/vívidos)Dor de cabeçaIrritação local
Tosse Irritação da garganta e das narinasEstomatite
Boca secaDistúrbio gastrointestinalInsôniaAgitaçãoNáuseaConvulsão
Gosto ruim na bocaPrisão de ventreFlatulênciaNáuseaDistúrbios do sono
Dosagem 2 mg4 mg
2 mg4 mg
5, 10, 15 mgou7, 14, 21 mg
6-12 cartuchos por dia
150-300 mg/dia
0,5 mg qd a 1 mg bid
Eficácia aos seis meses ou posteriormente (TR [95% IC])[3],[4],[5]
1,43[1,33-1,53](53 tentativas)
2,00[1,63 a 2,45](6 tentativas)
1,66[1,53 a 1,81] (41 tentativas)
1,90[1,36-2,67] (4 tentativas)
1,69[1,53-1,85] (36 tentativas)
2,31[2,01-2,66] (10 tentativas)
Farmacoterapia para a cessação do fumo
22
Fontes: [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, citado em 14 de setembro de 2011, em: http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Terapia de reposição da nicotina
Terapia de reposição da nicotina Fornece nicotina ao organismo para ajudar a minimizar
os sintomas da abstinência e do desejo intenso Elimina as substâncias tóxicas transmitidas pelos
cigarros Tem mostrado quase dobrar as taxas de cessação Mais eficiente quando combinada com terapia Pode ser usada para ajudar a “reduzir” o fumo
Pode ser iniciada antes da data de cessação A intervenção comportamental pode ser mais eficiente
para quem fuma 10 cigarros ou menos ou para os fumantes eventuais
23
Fonte: Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Farmacoterapia
Bupropiona Antidepressivo Quase dobra as chances de parar de fumar
(TR - 1,69; 95% IC = 1,53 - 1,85) Nenhum indício de aumento da eficiência com a
adição da bupropiona à TRN Tem mostrado minimizar o ganho de peso associado a
parar de fumar Contraindicações: histórico de convulsões, transtorno
alimentar ativo, medicamentos contendo IMAO, sensibilidade à bupropiona
24
Fonte: Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Farmacoterapia
Vareniclina Reduz a abstinência e o desejo intenso Evita os efeitos agradáveis do fumo agonista parcial dos receptores nicotínicos α42 Eficácia em longo prazo Algumas discussões quanto à segurança Revisão sistemática de 14 tentativas determinou ser
mais eficiente que placebo (R = 2,27; 95% IC = 2,02 - 2,55)
Alguns benefícios sobre a TRN (TR = 1,13, 95% IC = 0,94 - 1,35) e à bupropiona (TR = 1,52; 95% IC = 1,22 - 1,88)
Fontes: Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.
25
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Medicamentos de segunda linha
Uso a critério médico (medicamentos de primeira linha sem êxito)
Não foram aprovados como auxílio à cessação do fumo
Clonidina Anti-hipertensivo Ajuda a reduzir a abstinência
Nortriptilina Antidepressivo Dois estudos demonstram aumento das taxas de
abstinência
26
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
E o fumo de mascar?
As intervenções no comportamento parecem aumentar as taxas de cessação
Alguns benefícios adicionais do aconselhamento pelo telefone e exame oral
Achados negativos quanto ao adesivo TRN e à bupropiona para a cessação em longo prazo, mas algum benefício de curto prazo
A vareniclina pode beneficiar os usuários do rapés suecos*
27
*Fonte: Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
E o narguilé?
Não há nenhum estudo que demonstre a eficácia de alguma intervenção em particular
Tentativa de terapia do comportamento
28
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
O futuro
Vacinas — impedem que a nicotina chegue ao cérebro
Estímulo magnético transcraniano
Citosina
29
Fontes do texto: Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200; Image source: iStockphoto.com
2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Ajudando os pacientes a largar o tabaco
30
Se você ajudou dois pacientes fumantes a parar, salvou pelo menos uma vida.
Fonte do texto: Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (Comentário convidado);Fonte da imagem: iStockphoto.com