心律失常心律失常徐州医学院附属医院

心内科 张 辉徐州医学院附属医院

心内科 张 辉

1. 概述

2. 抗心律失常药物— ------------ 分类及代表药

3. 窦性心律失常— ----------------- 病窦综合征

4. 房性心律失常— -------------------- 心房颤动

5. 交界性心律失常— ------------ 阵发性室上速

6. 室性心律失常— ----------------- 室早及室速

7. 房室传导及室内传导阻滞— - 房室传导阻滞

8. 非药物治疗

授课内容授课内容

概述概述

• 心脏传导系统• 正常心电图• 心律失常的发病机制• 心律失常的分类• 诊断方法

• 心脏传导系统• 正常心电图• 心律失常的发病机制• 心律失常的分类• 诊断方法

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心脏传导系统心脏传导系统

正常心电图正常心电图

正常心电图（ 12 导联）正常心电图（ 12 导联）

心电向量环与心电图的关系心电向量环与心电图的关系

冲动形成异常

1. 窦性心律失常

2. 异位心律• 被动性异位心律：逸搏 / 逸搏心律

• 主动性异位心律：触发活动

冲动传导异常

1. 折返

• 阻滞1. 生理性 ( 干扰及房室分离 )• 病理性 ( 传导阻滞 )

• 路径异常 ( 预激综合征 )

发病机制发病机制

触发机制触发机制• 后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late)

• 可触发心律失常

• 后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late)

• 可触发心律失常

心律失常的机制心律失常的机制

1. 冲动形成异常 • 自律性增高• 触发活动

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心律失常的产生机制心律失常的产生机制2. 冲动传导异常：折返

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1. 病史 ( 心悸 \ 黑矇 \ 晕厥 )

2. 体检

3. ECG

4. 动态心电图 (Holter)

5. 食管心电图

6. 心内电生理检查

心律失常的诊断心律失常的诊断

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抗快速型心律失常药物分类抗快速型心律失常药物分类

I 类： 膜稳定剂 ( 奎尼丁 \ 利多卡因 \ 普罗帕酮 )

II 类： - 受体阻滞剂 ( 普萘洛尔 \ 美托洛尔 )

III 类：动作电位延长剂 ( 胺碘酮 \ 索他洛尔 )

IV 类：钙阻滞剂 ( 维拉帕米 / 地尔硫唑 )

• Phase 1– 快速复极初期：钾离子外流

• Phase 1– 快速复极初期：钾离子外流

• Phase 0 – 快速或上升– 钠离子内流入进入细胞进行除极

• Phase 0 – 快速或上升– 钠离子内流入进入细胞进行除极

• Phase 2 – 平台期 : 持续的钠离子内流和

缓慢钙离子内流

• Phase 2 – 平台期 : 持续的钠离子内流和

缓慢钙离子内流

• Phase 3 – 快速复极末期 : 钾离子内流

• Phase 3 – 快速复极末期 : 钾离子内流

• Phase 4 – 静息期

• Phase 4 – 静息期

5 Phases5 Phases

心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位

IAIA 类 中度减慢动作电位 0 相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常

IB 类 轻度减慢 0 相上升速率，稍减慢传导，缩

短动作电位时间 ( 促 3 相钾外流 )

代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。

用于：室性心律失常

抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类

IC 类 明显减慢 0 相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常

II 类 阻断 β 肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制 4 相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常

抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类

III 类 延长动作电位时程

代表药：胺碘酮、溴苄铵

用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ 类：阻滞钙通道

代表药：维拉帕米、地尔硫卓。

主要用于：室上性心律失常

抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类

合理用药的基本原则合理用药的基本原则

• 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；

• 注意掌握适应证，只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有致命危险的恶性心律失常才需要针对心律失常的治疗；

• 注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用和对其他系统的不良作用。

• 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；

• 注意掌握适应证，只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有致命危险的恶性心律失常才需要针对心律失常的治疗；

• 注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用和对其他系统的不良作用。

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1. 窦性心动过速

2. 窦性心动过缓

3. 窦性停搏

4. 窦房阻滞

5. 病态窦房结综合征

窦性心律失常窦性心律失常

窦性心动过速：窦性心律，频率 >100次 / 分

窦性心动过缓：窦性心律，频率 <60次 / 分

窦性心律失常窦性心律失常

窦性停搏：

窦房结停止发放冲动。

ECG ：长间期内无 P波发生，或 P波和 QRS均不出现，长的 PP 间期与基本的窦性 PP 间期无倍数关系。

窦性心律失常窦性心律失常

窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞 : 不能凭体表 ECG 诊断III 度窦房阻滞 :难与窦性停搏鉴别 (II 度 )莫氏 I型： PP渐短，直至出现一长 PP ，长 PP<2个基本 PP

(II 度 )莫氏 II 型 ： 长 PP为基本 PP 间期的整数倍， PR 间期固定

窦性心律失常窦性心律失常

心电图表现：1. 持续而显著的窦性心动过缓（ <50次 / 分）2. 窦性停搏和窦房阻滞3. 窦房阻滞与房室传导阻滞并存4. 心动过缓—心动过速综合征（慢 - 快综合征）

简称病窦综合征（ Sick Sinus Syndrome, SSS），由窦房结及周围组织病变导致其功能减退，产生多种心律失常的综合表现。

病态窦房结综合征病态窦房结综合征

临床表现： 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。诊 断：• 典型 ECG 表现• 临床症状与心电图改变存在明确的相关性其它有价值的检查： 固有心率测定， Holter

窦房结恢复时间和校正恢复时间测定

病态窦房结综合征病态窦房结综合征

治 疗： 1.无症状：不必治疗 2. 有症状：安装心脏起搏器 3. 慢－快综合症： 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药

病态窦房结综合征病态窦房结综合征

1. 房性早搏

2. 房性心动过速

3. 心房扑动

4. 心房颤动

房性心律失常房性心律失常

病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG ： 提前出现的异常形态的 P/波 P/波后 QRS 可正常或畸形（室内差传），亦可 P波后无 QRS波 ( 房早未下传 )

多有不完全代偿间歇

房性期前收缩房性期前收缩

治 疗：• 病因治疗 ,戒除或减少烟、酒、咖啡• 无症状时不需治疗

• 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等

房性期前收缩房性期前收缩

分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒

房性心动过速房性心动过速

自律性房性心动过速 心电图：1. P波形态与窦性不同2. 心房率通常为 150-200次 / 分3. 发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）4. P波之间 的等电位线存在5. 可伴有房室传导阻滞

房性心动过速房性心动过速

(一 ) 自律性房性心动过速 治疗： 如心室率快（ >140次 / 分），由洋地黄中毒所

致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者：1. 停用洋地黄；2. 如血清钾不高，口服或静脉补钾3. 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：1. 应用洋地黄、 β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂• 不能转为窦性心律，可用 IA 、 IC 或 III 类药。

房性心动过速房性心动过速

(二 ) 折返性房性心动过速病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图： 与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗： 同阵发性室上性心动过速。

房性心动过速房性心动过速

(( 三 ) 紊乱性房性心动过速：病因：多见 COPD 和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图 :

房性心动过速房性心动过速

(三 ) 紊乱性房性心动过速：心电图：• 3 种或以上形态不同的 P 波， PR 间期各不相同

• 心房率 100-150次 / 分；• 部分 P波不下传致心室率不规则。治 疗：• 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。• 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮

房性心动过速房性心动过速

病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。

临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰

心房扑动心房扑动

心电图：1. P 波消失，代之以锯齿状扑动波（ F 波），扑动波之间的等电线消失。 F 波频率一般为 250－ 350次/ 分；

2. 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定

3. QRS 形态正常或畸形（差传）。

心房扑动心房扑动

治 疗治 疗：：

1. 原发病的治疗；

2. 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律

3. 药物：

洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、 β阻滞剂

可减慢房扑的心室率；

胺碘酮或普罗帕酮

可能转复房扑为窦性心律

心房扑动心房扑动

病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时， 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：◆第一心音强弱不一； ◆ 心律绝对不整； ◆脉搏短绌。

心房颤动心房颤动

心电图：1. P波消失，代之以小而不规

则的 f 波；2. 心室率极不规则；

3. QRS 波形 态 正 常 或畸形（差传）。

心房颤动心房颤动

治 疗：

一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。

1. 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。

2. 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律

减慢心室率药物：洋地黄、 β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等

复律：可同步电复律或药物（ IA 、 IC 、 III 类） 。

心房颤动心房颤动

治 疗：

二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。

原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞

阵发性 Af ：同急性房颤

持续性 Af ：争取复律 (根据 Af 持续时间、心房大小等 ) ，预防复发

复律：可同步电复律或药物（ IA 、 IC 、 III 类）

永久性 Af ：控制心室率、预防栓塞

心房颤动心房颤动

二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素( 有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、

冠心病等 ) 长期抗凝，口服华法林， INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/ 日复律时抗凝： 复律前华法令 3 周，持续至复律后 4 周。 如需紧急复律，可经食管超声排除心内血栓 , 并用肝

素抗凝

心房颤动心房颤动

1. 交界性早搏

2. 交界性心律

3. 非阵发性结性心动过速

4. 阵发性室上速

房室交界性心律失常房室交界性心律失常

交界性早搏

ECG ：提早出现的 QRS 波， QRS 波形可正常或变形；

逆 行 P 波 可 位 于 QRS 波 之 前 （ PR ＜0.12s ）、之中或之后 (RP<0,20s)

通常不需治疗。

房室交界性心律失常房室交界性心律失常

多为折返机制引起

分为 房室结折返性心动过速

房室折返性心动过速

房性心动过速

其中前二类占 90%左右。

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

房室结折返性心动过速的发生机制：

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

房室结折返性心动过速的心电图：

1. 心率 140－ 250次 / 分，节律整齐；

2. QRS 形态可正常或畸形

3. P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、 aVF倒置），常见不到P波或逆行 P波位于 QRS波终末部

4. 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长 PR 间期，随后出现心动过速。

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

临床表现：

1. 心动过速起止突然、持续长短不一

2. 心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

治疗：

一、终止急性期发作

1. 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩， Valsalva 动作

2. 腺苷与钙通道阻滞剂

3. 洋地黄与 β阻滞剂

4. IA 、 IC 、 III 类抗心律失常药

5. 升压药：低血压患者

6. 直流电复律：有血流动力学障碍

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

治疗：

二、预防复发

洋地黄、长效钙通道阻滞剂或 β 受体阻断剂

首选经导管消融术

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。

• 房 - 室旁道 (Kent束 )

• 房 -希氏束旁道 (James 束 )

• 结 - 室纤维 (Mahaims 束 )

• 分支 - 室纤维

预激综合征预激综合征

Wolff-Parkinson-White 综合征Wolff-Parkinson-White 综合征

1. PR<0.12 ；

2. QRS 波起始部位粗钝波，终未部分正常；

3. 继发性 ST-T 改变

A 、 B 型预激：根据 V1 导联 QRS 波主波方向

A 型 预 激

B 型 预 激

预激综合征预激综合征

1. 正向性房室折返性心动过速

预激综合征合并的心律失常预激综合征合并的心律失常

2. 反向性房室折返性心动过速

1. QRS宽大畸形，节律整齐；

2. QRS波前可见 P波， P波与 QRS波有固定关系

此型心动过速易与室速混淆

预激综合征合并的心律失常预激综合征合并的心律失常

3. 预激综合症合并房颤或房扑：

预激综合征合并的心律失常预激综合征合并的心律失常

治 疗

1. 如无其它心律失常，无需治疗；

2. 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速；

3. 合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律；药物可用： IC 类或 III 类，不能用洋地黄、维拉帕米；

4. 经导管消融或外科手术

预激综合征预激综合征

经导管射频消融术 - 预激综合征经导管射频消融术 - 预激综合征

室性心律失常室性心律失常

1. 室性早搏

2. 室性心动过速

3. 心室扑动和颤动

心电图：

1. 提前出现宽大畸形 QRS波， QRS≥0.12″ ， QRS前后无相关的P波，继发性 ST-T改变

2. 完全代偿间期；3. 一般配对间期恒定4. 二联律、三联律、成对室早

5. 室性并行心律： (a)配对间期不固定；（ b ）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c ）室性融合波

室性期前收缩室性期前收缩

代偿间歇代偿间歇

PVC 模式PVC 模式

•二联律

•三联律

•二联律

•三联律

室性并行心律

室性并行心律室性并行心律

室性期前收缩

治 疗：一、无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的， β阻滞剂二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或 R on T 的室早，静脉使用利多卡因" 若急性心肌梗死发生窦速与室早 ,……"

三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早： β受体阻滞剂

室性期前收缩室性期前收缩

病 因：各种器质性心脏病患者， 特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等

临床表现：因发作时心室率、心动过速 持续时间、原有心脏病变而各不相同 非持续性室速：常无症状 持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛

室性心动过速室性心动过速

心电图：1. 3 个或以上的室早连续出现；2. QRS 宽大畸形，时间≧ 0.12″ ，有继发性

ST-T改变；3. 心室率通常为 100~250次 / 分，整齐；4. 房室分离；5. 心室夺获和室性融合波；6. 通常发作突然开始

室性心动过速室性心动过速

支持室上速：1. 由期前发生的 P 波开始

2. P波与 QRS波相关，常呈现 1 ： 1 ，亦可呈其它比例

3. 右束支阻滞图形多见

4. 长－短周期序列

室速与室上速并差传的鉴别室速与室上速并差传的鉴别

支持室速：1. 室性融合波2. 心室夺获3. 房室分离4. QRS 波电轴左偏， 时限 >0.14”

5. 全 部 胸 导 联QRS 波呈同向性

房室分离房室分离

治疗原则： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗； 持续性室速： 无论有无器质性心脏病， 均应治疗；

室性心动过速室性心动过速

终止急性发作

1. 药物：

利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。

2. 电复律：

药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。

3.洋地黄中毒所致室速 :

不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。

4.特发性室速：

可选用维拉帕米或 β阻滞剂静脉注射。

室性心动过速室性心动过速

预防复发

1. 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。

2. 药物：可用 β阻滞剂、胺碘硐等

3. 导管消融、植入式心脏复律除颤器（ ICD ）

室性心动过速室性心动过速

1. 连续 3 个或以上发生的、起源于心室的 QRS波群，频率通常为 60~110次 / 分；

2. 心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；

3. 可见室性融合波和心室夺获。

ECG

加速性室性自主心律加速性室性自主心律

病因：

常见于 AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。

治疗：

1. 病人常无症状，去除病因后多可恢复

2. 心室率过快或有 RonT ，可按处理室速的方法治疗

3. 用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。

加速性室性自主心律加速性室性自主心律

ECG

1. 发作时 QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率 200~250次 /分

2. 常见 Q-T>0.5″ ， U波显著

3. 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的 T波的终末部，可诱发室速。长 ~短周期之后亦易引发尖端扭转。

尖端扭转性室速尖端扭转性室速

病 因： 先天性、电解质紊乱、某些 IA 和 IC 药物、心动过

缓等致 QT 间期延长。治 疗：1. 寻找和消除致 QT 间期延长的病变，停用有关药物。

2. 可用硫酸镁、阿托品、异丙肾上腺素、 Ib 药物； 不宜用 IA 、 IC 及 III 类药3. 临时心房或心室起搏4. 先天性长 QT 间期综合征， β阻滞剂

尖端扭转性室速尖端扭转性室速

心室扑动与颤动心室扑动与颤动

病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG ：

室扑：呈正弦波图形，频率 150～ 300 bpm

室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗：

立即抢救。

心室扑动与颤动心室扑动与颤动

程度：

Ⅰ度、Ⅱ度 (莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ 型 ) 、Ⅲ度

部位：• 窦房传导阻滞• 房室传导阻滞• 室内传导阻滞

心脏传导阻滞心脏传导阻滞

房室传导阻滞

心脏传导阻滞心脏传导阻滞

定义：

房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

阻滞部位：房室结 希氏束 束支

病因：多种

临床表现：

I0AVB 常无症状， II0AVB 可有心悸与心搏脱漏，Ⅲ 0AVB 的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等

房室传导阻滞房室传导阻滞

体 检：

I0AVB 可有 S1↓ ；

II0AVB 可有 S1 渐弱及心搏脱漏 ； II0 ：心搏脱漏

III0AVB ： S1 强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1 ）及颈静脉巨 a 波。

房室传导阻滞房室传导阻滞

① 窦性 P波规律出现

② P-R 间期延长 >0.20S

③ 每个窦性 P波后均有 ORS波

Ⅰ度房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞

即文氏阻滞即文氏阻滞II 度 I型房室传导阻滞II 度 I型房室传导阻滞

① 窦性 P波规律出现② P-R渐长，直至一个P波后 QRS波脱漏③ R-R渐短④ 长 R-R 间期小于正常窦性 P-P 间期的两倍。。

① 窦性 P波规律出现② 间歇性 P波后 QRS波脱漏

③ P-R 间期保持固定 ( 正常或延长 ) 。

II 度 II 型房室传导阻滞II 度 II 型房室传导阻滞

① P 波与 QRS 波各自有自身的节律，互不相关

② P波频率快于 QRS波频率；③ 心室起搏点在阻滞部位下方， QRS 可正常

或畸形。

III 度型房室传导阻滞III 度型房室传导阻滞

1. 病因治疗。

2. I 度 AVB 和Ⅱ度 I型 AVB 心室率不慢者，不需治疗。

3. Ⅱ度Ⅱ型 AVB 和Ⅲ度 AVB ：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。

4. 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。

房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗

定义：

指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。

病因：

右束支阻滞：器质性心脏病或正常人

左束支阻滞：多见于器质性心脏病

室内传导阻滞室内传导阻滞

正常心室激动顺序

①

②③

室内传导阻滞室内传导阻滞

（ 1 ） V1 呈 rsR’ ；（ 2 ） I 、 V6 导联 S 波宽深；（ 3） QRS≥0.12″

（ 4 ） ST—T改变；

①

②③

完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞

（ 1 ） I 、 V6 导联 R 波宽大，顶部有切迹或粗钝；（ 2 ） V1 呈 QS 或 rS 波型；（ 3） QRS≥0.12″ ；（ 4 ） ST-T改变

①

② ③

完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞

治疗：

•慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗

•双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞

室内传导阻滞室内传导阻滞

非药物治疗方法非药物治疗方法

• 电复律•埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)• 心脏起搏治疗• 导管射频消融治疗• 快速型心律失常的外科治疗

• 电复律•埋藏式心脏复律除颤器 (ICD)• 心脏起搏治疗• 导管射频消融治疗• 快速型心律失常的外科治疗

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