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第30章

抗心律失常药

(antiarrhythmic drugs）

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心律失常的电生理学基础

一、正常心肌电生理

（一）心肌细胞膜电位

1.静息电位(resting potential, RP)2.动作电位(action potential,AP)(1)0相:快速除极,钠内流所致,钠通道的活性用Vmax

表示,药物与通道结合,则通道失活,反之激活。药物与通道从结合到解离的时间为τ。表示钠通道恢复活性的时间。




(1) 1相快速复极初期：由钾(ITo1 、ITo2）短暂外

流所致

(2) 2相平台期：由钙及少量钠内流及钾外流（Iks）

所致

(3) 3相快速复极末期：与钾外流(Ikr、Ikur）所致

• 动作电位时程(action potential duration,APD):0~3相时程(4) 4相静息期: RP特点:非自律细胞、自律细胞




(二)快反应和慢反应电活动1.快反应电活动: 心工作肌和传导系统(心房、心室肌和浦肯野纤维): a. RP大

b.除极快(钠内流)c.传导快

2.慢反应电活动:窦房结、房室结细胞：a. RP小

b.除极慢(钙内流) c.传导慢




(三) 膜反应性和传导速度膜反应性: RP与0相最大上升速率(Vmax)的关系,为决定传导速度的重要因素。

(四) 有效不应期(ERP)复极时,膜电位恢复到 -60 ~ -50 mV 时,对刺激产生可扩布的AP, 故从刺激开始到此之前的时间为ERP。




二、心律失常发生的电生理学机制

(一) 冲动形成异常1.自律性异常: (1) 4相自动除极速率加快(2)MDP减小(3)阈电位(TP)下移2.后除极和触发活动




(1)早后除极(early afterdepolarization,EAD):发生于完全复极化前的2相或3相中,药物和低血钾均可引起，常与钙内流增加有关，如由于Q-T间期延长而产生尖端扭转型心律失常（Tdp）

(2)迟后除极(delayed afterdepolarization,DAD):发生于完全复极的 4相中,为胞内钙过多而诱发钠短暂内流引起，如强心苷中毒、胞外高钙及低血钾等因素所致。



早后去极



迟后去极




(二)冲动传导异常1.单纯传导异常(减慢、阻滯及单向传导阻滯）

2.折返激动（reentrant excitation）




(三)心律失常产生的分子机制长Q-T综合征(LQTS)：为基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，表现为心电图Q-T间期延长引起的心律失常（Tdp→室颤）



抗心律失常药基本作用及药物分类

一、抗心律失常药基本电生理作用

(一) 降低自律性1. 增加MDP2. 减慢4相自动除极速率3. TP上移(二) 减少后除极和触发活动1.减少早后除极:加速复极、抑制内向离子流、升高TP




2.减少迟后除极: 减少细胞内钙、抑制一过性钠内流

(三)改变膜反应性,取消折返。1.加快传导,取消单向传导阻滯2.抑制传导,使单向传导阻滯为双向传导阻滯(四)延长ERP,取消折返。1.延长APD、ERP（以ERP为主）2,缩短APD、ERP（以APD为主，相对延长ERP




3. ERP趋向一致二、抗心律失常药物分类

Ⅰ类:钠通道阻滞药Ⅰa ：适度阻钠，对Vmax中等抑制(30%):奎尼丁Ⅰb: 轻度阻钠,对Vmax轻度抑制(小于10%):利多卡因

Ⅰc:重度阻钠,对Vmax抑制达50%以上:普罗帕酮




Ⅱ类: β肾上腺素受体阻断药: 普萘洛尔Ⅲ类:选择性延长复极的药物:胺碘酮Ⅳ类:钙拮抗药:维拉帕米、地尔硫桌

• 其他类:腺苷



常用抗心律失常药

一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药(一)Ⅰa类药:适度阻滞钠通道，抑制钾、钙的通透性、局部麻醉和膜稳定作用。

奎尼丁(quinidine)1.药理作用：低浓度-阻滞INa、Ikr。高浓度-阻滞延迟外向整流钾电流Iks、内向整流钾电流Ikl、瞬时外向钾电流Ito和L型钙电流。抑制Ikur（防止房颤）、阻断M受体、α受体。




(1)减慢传导:使心房肌、心室肌、普肯野纤维的0相上升速率降低。抗胆碱→心房肌传导↓、房室结传导↑→心室率↑（加用强心苷）

(2)延长不应期:延长心房、心室、普肯野纤维的APD和ERP（抑制3相钾外流、抗胆碱）




(3) 降低普肯野纤维的自律性。(4) 负性肌力2. 临床应用:广谱抗心律失常药,可用于心房纤颤、心房扑动、复律、预防室上性和室性心动过速、治疗频发性室上性和室性早搏。

3. 不良反应:(1)胃肠道：恶心、呕吐、腹泻。(2)金鸡纳反应：




(3)心血管:低血压、心衰、室内传导阻滞、心室复极延迟。

(4)奎尼丁晕厥(尖端扭转型室性心动过速,TdP):可发展为心室纤颤或心脏停搏,与剂量无关,多在用药最初数天内发生。一旦出现，应立即静滴异丙肾上腺素或阿托品，使心率超过110次/分，补钾、镁，无效者可用起搏器或电复律。

(5)心率小于60次/分、收缩压小于90mmHg、Q-T间期延长大于30%，均应停药。



：给药前

：给药后

Quinidine 对心室肌细胞APD，ERP和 ECG 的影响




普鲁卡因胺(procainamide)作用与奎尼丁相似但较弱,无抗α、M受体作用，临床主要用于室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速等。

（二）Ⅰb：轻度阻滞钠通道的药物（0、4相）、促进K+外流、膜稳定或局麻。




利多卡因(lidocaine)1.药理作用:主要作用于希-浦系统。(1)降低自律性：抑制普肯野纤维的4相除极速率，提高兴奋TP。

(2)传导: a.治疗量对普肯野纤维传导无影响.b.心肌缺血时,减慢传导.c.低钾或部分牵拉除极时,加快传导.d.大剂量时,明显抑制传导.e.胞外高钾时,减慢传导.




(3)缩短APD和ERP(相对延长ERP).2.临床应用主要用于各种室性心律失常,如心肌梗死引起的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。对室上性心律失常效果较差.

3.不良反应禁用于ⅡⅢ度房室传导阻滞病人.



：给药前

：给药后

Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP

及心电图的影响




苯妥英钠(phenytoin sodium)作用与利多卡因相似,可与强心苷竞争Na+-K+-

ATP酶。主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速。

美西律(mexiletine)、妥卡尼(tocainide)可口服应用,治疗各种快速性心律失常,如早搏、心动过速等。




(三) ⅠC类:重度阻滞钠通道的药物普罗帕酮(propafenone)1.药理作用:主要作用于普肯野纤维和心室肌.(1)降低自律性、减慢传导、延长ERP及APD。对复极影响弱于奎尼丁.

(2)轻度负性肌力作用(3)局麻作用.(4)阻断β受体(5)阻滞L-型钙通道




2.体内过程(1)口服吸收完全,生物利用度低(20%以下，首关消除明显).长期用药生物利用度明显升高.

(2)口服30分钟起效,2~3小时作用达高峰,t1/2为2.4~11.8小时.

(3) 蛋白结合率大于90%(4) 在肝内由CYP2D6代谢为5-羟普罗帕酮,其对钠通道的阻滞作用与母体药物相似,但阻断β受体作用较弱.(个体差异大)




3.临床应用(1)室上性及室性早搏.(2)室上性及室性心动过速.(3)预激综合征(preexcitation syndrome)伴发心动过速或心房纤颤.

4.不良反应(1)传导阻滞、窦房结功能障碍、加重心衰、体位性低血压。

(2)禁用于心源性休克、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房结功能障碍者。




二、Ⅱ类: β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔(propranolol)1.药理作用（阻断β受体、抑制Na+内流）

(1)拮抗交感神经的过度兴奋作用(自律性↑、传导和心率↑、不应期↓）。

(2)抑制窦房结、心房、普肯野纤维自律性。(3)明显延长房室结的ERP，治疗浓度缩短普肯野纤维的APD和ERP（缩短复极），高浓度延长。

(4)高浓度时,明显减慢房室结和普肯野纤维传导(膜稳定作用).PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com



2.临床应用:主要用于室上性心律失常,如窦性心动过速（交感兴奋、甲亢、嗜铬细胞瘤）、心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速。

3.不良反应: 窦性心动过缓、房室传导阻滞、血压下降和心力衰竭




三、Ⅲ类:选择性延长复极的药物胺碘酮(amiodarone)1.药理作用:

a.阻滞钾通道（Ikr、 Iks、 Ito、 Ikl、 Ik（Ach））,抑制心肌复极,延长APD 和ERP.

b.阻滞钠、钙通道c.阻断α、β受体.d.阻断T3、T4受体.




• 心脏电生理(1)降低窦房结、普肯野纤维自律性(2)减慢房室结、普肯野纤维传导(3)明显延长心房和普肯野纤维的APD和ERP.2.临床应用(1)室上性心律失常:阵发性心房扑动、心房纤颤及室上性心动过速.

(2)室性心律失常:早搏、室性心动过速。(3)预激综合征合并心房纤颤或室性心动过速.




3.不良反应(1)窦性心动过缓(禁用于房室传导阻滞、Q-T间期延长).

(2)肺间质纤维化(严重).(3)碘过敏者禁用.索他洛尔(sotalol)为选择性阻滞Ikr(3相复极K+外流通道),阻断β受体,延长APD和ERP,对心肌传导无影响,




但减慢房室传导,降低窦房结和普肯野纤维自律性。临床用途基本同胺碘酮。不与排钾利尿药合用（Tdp）。慎用于长Q-T综合征者。




四、Ⅳ类: 钙拮抗药维拉帕米（verapamil）1.药理作用:主要作用于慢反应细胞。(1)降低窦房结、房室结的自律性。(2)减慢窦房结、房室结传导。(3)延长ERP（抑制Ikr）。

2.临床应用(1)房室结折返引起的阵发性室上性心动过速。




(2)减少心房扑动、心房纤颤者的心室率。(3)房性心动过速。3.不良反应(1)静脉注射:降压作用,过快导致心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心力衰竭。

(2)禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭及心源性休克。

(3)不与β受体阻断药合用，明显抑制收缩力、心率和传导-停搏。




地尔硫卓(diltiazem)其对电生理作用与维拉帕米相似,主要用于室上性心律失常,如阵发性室上性心动过速、频发性房性早搏、阵发性心房纤颤。禁用于窦房结功能不全及重度房室传导阻滞，心功能不全者应避免与β受体阻断药合用。




五、其他类药

腺苷(adenosine)1.药理作用:主要作用于心房、窦房结和房室结。(1)降低自律性：作用于腺苷受体(A1、A2a、A2b、

A3),激活与G蛋白偶联的钾通道,使钾外流增加,细胞膜超极化。

(2)延长房室结不应期和减慢传导（cGMP增加。(3)抑制交感神经兴奋或异丙肾上腺素所致的早后、迟后除极。




(4)扩血管、抑制缺血区细胞钙内流及增加能量。(5)神经保护功能。2.临床应用: 阵发性室上性心动过速,包括WPW综合征(Wolff-Parkinson-White-Syndrome,P-R缩短和QRS延长)

t1/2约10秒。



六、治疗快速型心律失常的药物分类及电生理作用比较



抗心律失常药致心律失常作用

七、抗心律失常药致心律失常作用

1.表现为原病情加重或出现新的心律失常

2.所有临床可见的心律失常均可被药物引起

3.应用抗心律失常时应有明确的适应证4.用药的个体化



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