中央财政转移支付地方项目 2010 年中国慢病监测

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个人问卷（心理健康状况、伤害、艾滋病及其危险因素）

中央财政转移支付地方项目2010 年中国慢病监测

G4 部分心理健康状况

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问卷内容和结构引导语抑郁量表（ G4a-G4j ）家庭关系（ G4k ）、负性事件（ G4l ）、生活满意度（ G4m ）

引导语下面我要问一些关于您的亲身感受、

情绪或者经历方面的问题，请您尽可能如实回答。所有信息我们都会保密。

抑郁量表（ G4a-G4j ）

询问最近 2 周里（病程标准）抑郁症状（症状标准）发生频率（严重标准）

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题号题号题干题干关键点关键点G4a 最近 2 周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思？兴趣减退

G4b 最近 2 周里，您是否觉得，心情低落，沮丧，或者没有希望？情绪低落，无望

G4c 最近 2 周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多？睡眠问题


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题号题号题干题干关键点关键点G4d 最近 2 周里，您是否觉得疲惫，没劲？精力减退G4e 最近 2 周里，您是否没有胃口，或者吃得太多？食欲改变

G4f最近 2 周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或您的家人感到失望？自责

8

题号题号题干题干关键点关键点G4g

最近 2 周里，您是否觉得，无法专心做事，比如读书、看报或者看电视？注意力不集中

G4h

最近 2 周里，您是否觉得，自己行动或说话变得迟缓，以致引起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动？行为迟缓、烦躁不安

G4i 最近 2 周里，您是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法？自我伤害的想法


抑郁量表（ G4a-G4j ）选项设置：发生频率 1. 没有 2. 有几天，但不多累计 1~6 天 3. 超过一周累计 7~10 天 4. 几乎每天都是累计 11~14 天 99. 不清楚 97. 拒绝回答

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题号题号题干题干关键点关键点

G4j

如果您有上面所问及的问题 (G4a-G4i)，它们对您平时工作，家庭生活，与人相处有没有影响？1 没有影响2 有些影响3 很有影响4 极大影响99 不清楚97 拒绝回答

影响社会功能

抑郁量表（ G4j ）

问题 G4k-G4m

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题号题号题干题干

G4k

过去 12个月里，您和家人（如父母、配偶、子女）之间的关系如何？1 非常好 2 好 3 一般 4 差5 非常差 6 独居无家人

G4l 过去 12个月里，您是否遇到对自己打击比较大的事情？1 有 2 没有

G4m过去 12个月里，总的来说，您对自己的生活是否满意？

1 很满意 2 满意 3 一般 4 不满意 5 很不满意

调查注意事项音量、语速适中，语气平和切忌漏题，尽量不选：“不清楚”、“拒绝回答”按照题干询问，不要增减内容

例如 G4c, G4d, G4e三个问题，询问时，不要增加“由于心情原因”等

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G4c 最近 2 周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多？G4d 最近 2 周里，您是否觉得疲惫，没劲？G4e 最近 2 周里，您是否没有胃口，或者吃得太多？

第八部分伤害及其危险因素

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问卷内容和结构道路交通伤害危险因素（ J1-J8 ）

驾乘摩托车佩戴头盔情况（ J1 ）机动车驾乘行为（ J2-J8 ）

伤害事件（ J9-J11 ）是否发生伤害（ J9 ）伤害发生原因（ J10 ）就医情况（ J11 ）

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道路交通伤害危险因素（ J1-J8 ）

J1J1 ：驾乘摩托车佩戴头盔情况：驾乘摩托车佩戴头盔情况

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题号题号题干题干选项设置选项设置

J1过去 30天里，在您驾驶或者乘坐摩托车时是否佩戴头盔？

1 经常2 有时3 很少4 没有5 过去 30 天里没驾驶，也没坐过摩托车

频率经常——有 60% 及以上的日子有时——有 30%~59% 的日子很少——有 30% 以下的日子没有——从来没有过

道路交通伤害危险因素（ J1-J8 ）J2~J3J2~J3 ：乘坐机动车行为：乘坐机动车行为

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J2过去 30天里，您是否乘坐过机动车？

1 是2 否 ...........J4

J3过去 30天里，您乘坐机动车前排时，是否有人提醒您佩戴安安全带全带？

1 是2 否3 没有坐前排


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题号题号题干题干选项设置选项设置J4 过去 30天里，您是否驾

驶过机动车？1 是2 否…… .J9

J4~J8J4~J8 ：驾驶机动车行为：驾驶机动车行为


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J5 过去 30天里，您在开车的时候有没有佩戴安全带佩戴安全带？

1 经常2 有时3 很少4 没有

J6 过去 30天里，您是否至少有过一次酒后开车酒后开车的经历？

1 是2 否97 拒绝回答


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J7过去 30天里，您是否至少有过一次连续开车连续开车 4小时以上，中途没有休息的经历？

1 是2 否97 拒绝回答

J8 您有机动车驾驶证驾驶证么？ 1 是2 否97 拒绝回答

伤害事件（ J9-J11 ）

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以下问题涉及您在过去 12 个月里经历的伤害事件。（凡具有下列三种情况之一具有下列三种情况之一的，即认为是伤害事件伤害事件：（ 1 ）到医疗单位诊治，诊断为某一类伤害；（ 2 ）因伤由他人作紧急处理；（ 3 ）因伤休息半天以上）

J9过去 12 个月里，您有没有经历过伤害事件，比如交通事故、跌倒、动物咬伤、刀伤、烫伤等？

1 有 2 没有……… ................K19 不知道……… .…….....K197 拒绝回答…… .……..K1

伤害事件（ J9-J11 ）各次伤害发生情况

①①√√ ②②√√ ③③√√ ④④√√ ⑤⑤ ⑥⑥

J10

伤害的原因？伤害的原因？1 道路交通伤害2 跌落 /坠落3 钝器伤4 火器伤5 刀 /锐器伤6 烧烫伤7 窒息 /悬吊8 溺水9 中毒10 动物伤11 性侵犯88 其他，请说明 ___99 不清楚

123456789

1011128899

123456789

1011128899

1234567891011128899

123456789

1011128899

123456789

1011128899

123456789

1011128899

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…

伤害事件（ J9-J11 ）

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J11

是否就医？是否就医？是1 门诊或急诊2 住院否3 轻微，无需就医4 需就医，无法实现（如因就医地点远、家庭贫困等原因）

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各次伤害发生情况 ①① ②② ③③ ④④ ⑤⑤ ⑥⑥

伤害原因道路交通伤害——发生在道路上，至少牵涉一辆行进中的机动车或非机动车的碰撞或事件，导致致死性或非致死性损伤

跌倒 /坠落——包括跌伤、坠落伤、摔伤；包括同一平面的滑到、绊倒和摔倒如因路面有冰而滑到，以及从一个平面到另一个平面的跌落，如从高处跌落

钝器伤——包括硬物击伤，用身体等部位如拳头、肘、脚等的击伤和踢伤，方式有击、扎、夹、碰撞、摩擦、挤压、踩踏等

火器伤——火及热的液体、水蒸气、气体、家用电器、电流、闪电和其他热物质等造成的伤害，包括化学物质、放射物质等引起的烧伤。

伤害原因窒息 /悬吊——悬吊、异物梗阻、陷入低氧环境等溺水——包括浴盆、游泳池、自然水域等淹溺或沉没中毒——由药品、酒精、有机溶剂和卤素烃及其蒸汽、有毒气体、杀虫剂、食品、毒动植物毒素等导致，包括意外用药过量、不明意图中毒，不包括感染性食物中毒

动物伤——由动物的咬、抓、踢、压、蛰伤等，主要有动物毒素、毒液引起的伤害则归入中毒，如毒蛇咬伤。

性侵犯——指未经对方同意进行的强迫的性攻击行为，并造成身体损伤其他——未能归入上述分类中，填写其他，请说明不知道——不能确定伤害原因或者拒绝回答

调查注意事项强调保密性提问时不要强调“违章”、“不遵守交通规则”等字眼

中毒不包括感染性食物中毒

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艾滋病


M1 你听说过艾滋病吗？1 听过 2 未听过（结束调查）

艾滋病题号题号题干题干选项设置选项设置

M2

你是那种途径了解艾滋病的？（可多选） 1 广播2 电视3 报刊、书籍4 朋友交谈5 街头宣传广告（画） 6 医务员宣传 7 宣传小册子 8 家庭成员交谈9 热线电话 10 其它 ________

1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是 1 是 2 不是

艾滋病题号题号题干题干选项设置选项设置

M3

1 只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播的风险吗？ 2 一个看似健康的人有可能携带艾滋病病毒吗？ 3 正确使用安全套可以降低艾滋病病毒传播的风险吗？4 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？5 与艾滋病病人感染者或病人共餐会感染艾滋病吗？6 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？7 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？8 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？

1 可以 2 不可以 3 不知道1 可能 2 不可能 3 不知道 1 可以 2 不可以 3 不知道 1 会 2 不会 3 不知道 1 会 2 不会 3 不知道 1 会 2 不会 3 不知道

1 可能 2 不可能 3 不知道 1 可能 2 不可能 3 不知道

谢谢30

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