imageRUNNER iR W740/W740N カタログ コピーをさらに見やすくする「赤黒ツインカラー」機能。原稿内の赤色部分を 濃度変更したり、赤色部分を黒色の指定濃度に変換してコピーすることが
初期研修のための - 日本赤十字社 松山赤十字病院 2...
16
初期研修のための COPDの救急での呼吸管理 松山赤十字病院 呼吸器内科 梶原 浩太郎
Transcript of 初期研修のための - 日本赤十字社 松山赤十字病院 2...
初期研修のための
COPDの救急での呼吸管理
松山赤十字病院 呼吸器内科
梶原 浩太郎
どっちも大事
どっちが、より大事？
循環
呼吸
2
循環 ＞ 呼吸
例え自発呼吸が戻らなくても，
手段を講じれば生命の維持は可能
3
まず バッグバルブマスクで換気
気管挿管しなくても，マスク換気さえしっかりできていれば焦る必要はない
（ただし、労力はかかるし、気道確保がやや不確実）
気管挿管 声門上気道デバイス 食道気管コンビチューブ ラリンゲルマスクエアウェイ
これらで換気が確保できない場合は危険 ⇒ 緊急気管切開
呼吸が止まっても
備えあれば憂いなし
4
呼吸が止まると･･･
・低酸素血症
・高二酸化炭素血症
5
低酸素血症
なぜ低酸素血症が問題となるのか？
PaO2＜60 mmHg（SpO2＜90%）では脳が低酸素で不可逆に破壊されていく可能性
なぜ低酸素血症が起きるのか
換気血流不均等，シャント，間質の肥厚，（吸入気酸素分圧低下，肺胞低換気）
改善するには？
吸入酸素濃度を上げる．原疾患の治療．人工呼吸管理（PEEPをかける）
無気肺，肺梗塞 ARDS，肺動静脈瘻
間質性肺炎
6
高CO2血症
なぜ高CO2血症は問題となるのか？
呼吸性アシドーシスとCO2ナルコーシス
高CO2血症を改善するには？
原疾患の治療，人工呼吸管理（肺胞換気量を増やす） ，呼吸刺激
アシドーシスによる意識障害，ショック，死．
CO2ナルコーシス（ 高CO2血症による意識障害，呼吸停止）
7
高CO2血症を伴う慢性呼吸不全患者では，CO2蓄積による呼吸刺激が鈍くなっており，高濃度O2投与により呼吸減弱し，CO2蓄積がより重篤になる恐れがある.（ PaCO2 ＞ 約 80 mmHg 以上で意識障害をきたす）
CO2ナルコーシス
8 （病気が見える より引用）
COPD急性増悪でO2 4LでSpO2 80％も保てず意識がやや混濁。これ以上の酸素投与はCO2ナルコーシスを悪化させるかもしれない。
低酸素血症とCO2ナルコーシスのどちらを優先したら良いのか？
CO2 ナルコーシス
低酸素血症
低酸素血症を優先し酸素投与し，
意識障害があるなら換気補助を 9
「低酸素血症優先」の誤解
COPDの既往がある肺炎患者のCTをストレッチャーで撮りに行った。
SpO2 98%となるように、reserver mask 6Lを付けて運んだ。
CT待ちの間にSpO2が下がってきたので、O2 を上げたが呼びかけても応答がな
くなった･･･。
1) COPD・陳旧性肺結核の既往は高CO2血症を疑ってナルコーシスの危険性を考えておく．
3) reserver mask はCO2がたまりやすく，6Lまでならnasalで良い．
SpO2 88～90％を保つために高用量の酸素が必要な時は呼吸停止の可能性を考えバッグバルブマスクを用意する．
2) SpO2 88～90％を維持する程度で良い．健常者のSpO2を目標とした高濃度の酸素投与は，ナルコーシスの危険性を上げるだけ．
10
桂歌丸さん
http://www.copd-jp.com/top.html
12
実はCOPD啓発大使
※ 肖像権の関係で、写真はHPを見てね
nasal（鼻カニューレ） 0.25～6L ・付けたまま食事ができる ・口呼吸には向かない ・6L以上ではFiO2が上がらず，鼻粘膜が乾燥する mask（単純型マスク） 5～8L ・高流量のO2を流せるが，CO2も溜まりやすい※ reserver mask（貯気バッグつきマスク） 6～10L ・高流量のO2を流せるが，CO2も溜まりやすい※
酸素投与
O2 1 2 3 4 5 6
FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44
O2 5～6 6～7 7～8
FiO2 0.40 0.50 0.60
O2 6 7 8 9～10
FiO2 0.60 0.70 0.80 0.90
※ 特に流量が少ない場合 13
（酸素療法ガイドラインより引用）
• 呼吸停止になる前にNPPVを装着すると，挿管を回避できる
or 挿管しなくても救命できる場合は少なくない
COPD急性増悪は，NO CPRでも
結構持ち直す
NIP-NASALⅢ NIP-V ASV
※ ASVは外見は似ているが，換気補助能力は低くCO2はあまりとばせない
14
急性期NPPVの適応
1. 高度の呼吸困難
2. 薬物療法（酸素療法含む）に反応不良
3. 吸気補助筋の著しい活動性，奇異性呼吸
4. 呼吸性アシドーシスかつ高二酸化炭素血症
pH＜7.35かつPaCO2＞45 mmHg
挿管の適応は，NPPVの除外基準の場合と，NPPVを許容できなくなった場合．
NPPVの除外基準
呼吸停止，心停止・ショックなど極端に呼吸循環動態が不安定．意識障害や拒否され患者の協力が得られない．上気道閉塞など何らかの気道確保が必要な場合．頭部・顔面に外傷または火傷がある．気道分泌が多く排出困難．誤嚥がある場合．
NPPVをつけようと思ったとき ≓ 呼吸器内科consultの目安
呼吸停止になる前に，まずNPPV
15
時間がないので
続きは呼吸器内科研修で･･･
勉強会
・他の人に見えない影が診える胸写の診かた
・オーベンから頼りにされる人工呼吸器の使い方
・もう迷わない肺炎の抗生剤の選び方 etc
16
