1מקרה

55בן •IHD HTNברקע: • שבועות חולשה, חום סובפיברילי, ירידה 6מזה •

במשקלמציין שיעול בשכיבה וקוצ"נ במאמץ משמעותי•

Infective endocarditis

ישראל" שרה ר ד

?IEבמי צריך לחשוד שיש לו

- חום בחולה עם מחלה מסתמית

- חום במזריק סמים

-FUO- הפרעה מתקדמת במהירות בתפקוד מסתמי

, עור, כליה, טחול(CNS- אמבוליות )

מה חשוב לשאול:

משך המחלה והדינמיקה–, HOCM, IVDAפרה-דיספוזיציה: מחלה מסתמית, –

בעברIEקוצב, תלונות: אס"ל, הפרעות נוירולוגיות, פריחה, חשיפה –

לחיות, עדרים, צריכת חלב לא מפוסטרטיפול: מתי וכמה אנטיביוטיקה בקהילה–

Tables 124–2 Clinical Features of Infective Endocarditis

Feature Frequency% ,

Fever 80–90

Chills and sweats 40–75

Anorexia, weight loss, malaise 25–50

Myalgias, arthralgias 15–30

Back pain 7–15

Harrison’s 18th edition

בדיקה גופנית

סימנים נוירולוגים: אנצפלופטיה, סימנים •פוקלים

סימני אס"ל•אוושה•סימני אמבוליות•

Petechiae• Not specific for IE but

common

• Splinter Hemorrhages– Linear, under nailbeds

• Conjunctival Petechiae– Hemorrhages on eversion of eyelid

10Splinters in a guitar player

Osler Nodes

● Tender, subcutaneous nodules

● Pulp of the digits or thenar eminence

4 P’s:PinkPainfulPea-sized Pulp of fingers/toes

12

Osler's Nodes

tender, raised, erythematous lesions in the finger’s pads

marantic endocarditis,SLE, hemolytic anemia,

gonorrhea

13Nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions

Janeway's lesions

14

Janeway lesion

flat, painless, red to bluish-red spots on the palms and soles

15

Roth Spots

Severe anemiaLeukemia

CandidemiaCollagen diseaseBacterial Sepsis

Kala azar

Tables 124–2 Clinical and Laboratory Features of Infective EndocarditisFeature Frequency% ,

Heart murmur 80–85

New/worsened regurgitant murmur 20–50

Arterial emboli 20–50

Splenomegaly 15–50

Clubbing 10–20

Neurologic manifestations 20–40

Peripheral manifestations (Osler's nodes, subungual hemorrhages, Janeway lesions, Roth's spots)

2–15

Petechiae 10–40

מעבדה

ס"ד•ביוכימיה: תפקודי כליות, כבד•מדדי דלקת••RFתרביות דם•משקע שתן•

Tables 124–2 Laboratory Features of Infective Endocarditis

Feature Frequency% ,

Laboratory manifestations  

  Anemia 70–90

  Leukocytosis 20–30

  Microscopic hematuria 30–50

  Elevated erythrocyte sedimentation rate 60–90

  Elevated C-reactive protein level >90

  Rheumatoid factor 50

  Circulating immune complexes 65–100

  Decreased serum complement 5–40

אילו בדיקות עזר?

אקו

- 1מקרה המשך

אקג–אקו–

TTE vs. TEE

• Sensitivity of high quality TTE: 2 mm

• TTE variable sensitivity: <50 >90% mean 65%

• TEE has better acoustic window, sensitivity at least 95%

• Prosthetic AV: Need for TTE & TEE• NPV depends upon clinical

suspicion. In high risk patients repeat within 2 weeks

טיפול אמפירי ???

כעבור יומיים:•

עם עלים מעובים וממצא היפר-אקואי MRבאקו – מ"מ על העלה הקדמי, לא מובילי8בקוטר

Streptococcus gallolyticus תרביות דם צמיחת 3ב- –

ROTH SPOTSבדיקת עיניים: ללא –

Ratio of IE:Non-IE in Bacteremia

Organism Endocarditis/NonIE

Streptococcus mutans 14.2:1Streptococcus bovis I 5.9:1Streptococcus sanguis 3.0:1Viridans streptococcus (NOS) 1.4:1Enterococcus faecalis 1:1.2Streptococcus bovis II 1:1.7Streptococcus anginosus 1:2.6Group G Streptococci 1:2.9Group B Streptococci 1:7.4Group A Streptococci 1:32.0

- המשך1מקרה

?IEהאם לחולה •איך מחליטים?•

DUKE

• Definite endocarditis is defined by documentation of two major criteria, of one major criterion and three minor criteria, or of five minor criteria.

• Possible IE: either one major criterion and one minor criterion or three minor criteria

•DUKE

Tables 124–3 The Duke Criteria for the Clinical Diagnosis of Infective Endocarditisa

Major Criteria 1 .Positive blood culture

  Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures

    Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, HACEK group, Staphylococcus aureus, or

    Community-acquired enterococci in the absence of a primary focus, or

  Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with infective endocarditis from:

    Blood cultures drawn >12 h apart; or

    All of 3 or a majority of 4 separate blood cultures, with first and last drawn at least 1 h apart

  Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titer of >1:800

2 .Evidence of endocardial involvement

  Positive echocardiogramb

    Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures or in the path of regurgitant jets or in implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation, or

    Abscess, or

    New partial dehiscence of prosthetic valve, or

  New valvular regurgitation (increase or change in preexisting murmur not sufficient)

Minor Criteria 1 .Predisposition: predisposing heart condition or injection drug use

2 .Fever 38.0°C (100.4°F)

3 .Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions

4 .Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, rheumatoid factor5. Microbiologic evidence: positive blood culture but not meeting major criterion as noted previouslyc or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis

Tables 124–4 Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis Caused by Common Organismsa

Streptococci

Can use ceftriaxone in patients with nonimmediate penicillin allergyUse vancomycin in patients with severe or immediate -lactam allergy

Avoid 2-week regimen when risk of aminoglycoside toxicity is increased and in prosthetic valve or complicated endocarditis

Penicillin G (2–3 mU IV q4h for 4 weeks)

Ceftriaxone (2 g/d IV as a single dose for 4 weeks)

Vancomycinc (15 mg/kg IV q12h for 4 weeks)

Penicillin G (2–3 mU IV q4h) or ceftriaxone (2 g IV qd) for 2 weeks plus Gentamicind (3 mg/kg qd IV or IM, as a single dosee or divided into equal doses q8h for 2 weeks)

Penicillin-susceptbleb streptococci, S. gallolyticus

b MIC, 0.1 g/mL.

2מקרה

, קוצבAVR ו- MVR, ברקע מצב לאחר 59בת

120 עם קראטינין סביב CRFידוע על

, חולשה ושיעול ליחתי37.6-39שבוע חום

בחשד לדלקת ריאות טופלה בקהילה בזינט במשך ימים. 3

הופנתה למיון בשאלה של אנדוקרדיטיס

שוללת תלונות נוספות

, נינוחה נשימתית38בבדיקה: חום •צוואר גודש וריד צווארי בינוני•לב קולות סדירים א"ס•חזה מיטת הקוצב ללא רגישות או נפיחות•ריאות כניסת אוויר טובה דו"צ ללא חרחורים או •

צפצופיםIEפריפריה ללא סימני •צל"ח ללא תסנין ברור•

- המשך2מקרה

תרביות דם3נלקחו •אושפזה בפנימית תחת טיפול בצפטריאקסון•תחת הטיפול תוך יומיים שיפור בהרגשתה •

וירידת החום שהיו מוגברים ירדוCRPש"ד ו- •ROTH SPOTSבדיקת רופא עיניים: ללא ••TTEללא וגטציות •RFחיובי

- המשך2מקרה

מה יש לחולה?•מה לעשות עם החולה?•

- המשך2מקרה

האם אפשר לשלול •אנדוקרדיטיס?

- המשך2מקרה

למה לא היתה צמיחה בתרביות?•

סיבות לתרביות דם ללא צמיחה:•טיפול אנטיביוטי קודם–מחולל מפונק \שלא צומח:–

•HACEK•nutritionally variant Strepברטונלה, ברוצלה, לגיונלה••Chlamydia psittaci•Coxiella

אנדוקרדיטיס לא זיהומית–

מתוכם בגלל 1/3-1/2, 10%: סביב CNשיעור •טיפול אנטיביוטי קודם

culture negative IEטיפול אמפירי ב- •

- המשך2מקרה

החולה שוחררה לביתה•הוזמנה לאשפוז יום כעבור שבוע ללקיחת •

תרביות דםבתרביות חוזרות צמיחת אנטרוקוקוס פקליס• חשד לוגטציה מובילית ע"פ קצה TEEב- •

אלקטרודה

3מקרה

בשל מחלת לב MVR, ברקע מצב לאחר 40בת •ראומטית. באיזה מהמצבים הבאים יש אינדיקציה לאנטיביוטיקה פרופילקטית?

קולונוסקופיה–ניקוי אבנית בשיניים–ציסטוסקופיה עם ביופסיות–כריתת כיס מרה–

Organisms causing prosthetic valve IE

Table 124–1 Organisms Causing Major Clinical Forms of Endocarditis

Organism

Percentage of Cases

Native Valve Endocarditis Prosthetic Valve Endocarditis at Indicated Time of Onset (Months) after Valve Surgery

Endocarditis in Injection Drug Users

Community-Acquired (n =1718) 

Health Care–Associated (n =788) 

<2 (n = 144)  2–12 (n = 31) 

>12 (n = 194)

Right-Sided (n = 346) 

Left-Sided (n = 204) 

Total (n = 675)a 

Streptococcib  40 9 1 9 31 5 15 12

Pneumococci 2 — — — — — — —

Enterococci 9 13 8 12 11 2 24 9

Staphylococcus aureus  28 53c  22 12 18 77 23 57

Coagulase-negative staphylococci

5 12 33 32 11 — — —

Fastidious gram-negative coccobacilli (HACEK group)d 

3 — — — 6 — — —

Gram-negative bacilli 1 2 13 3 6 5 13 7

Candida spp.  <1 2 8 12 1 — 12 4

Polymicrobial/miscellaneous

3 4 3 6 5 8 10 7

Diphtheroids — <1 6 — 3 — — 0.1

Culture-negative 9 5 5 6 8 3 3 3

אינד' •לניתוח

49

Acute, Subacute IEclassification time to death typical pathogenAcute 6 weeks S. aureusSubacute 3 months viridans strepChronic > 3 months Coxiella burnetii

ABE: Hectic fever, rapid cardiac damage, hematogenously seeding extracardiac sites

SBE: Indolent course, slow structural cardiac damage, rare metastatic infection

חודשים בקנדה ובזימבבואה. 4, שב משהות בת 2, נ+30בן • מדי יום, הזעות לילה, 37.5לקראת חזרתו הופעה של חום עד

כאבי גרון, הופעה של אפטות בחלל הפה הפין והאשכים, פריחה מקולופפולרית על החזה, בטן, גב וירכיים. ללא

מעורבות כפות הידיים. בבדיקה קשריות מוגדלות בצוואר, . WBC-3100 Hb-13, Plt-65,000ובאקסילות. במעבדה

אבחנה מבדלת

EBC/CMVToxoplasmosis

HIVSyphilis

Gonorrhea

Stages of HIV infection 

Viral transmission Primary HIV infection (also called acute HIV infection) Seroconversion

Clinical latent period with or without persistent generalized lymphadenopathy (PGL) Early symptomatic HIV infection

AIDS (include a CD4 cell count below 200/mm3 regardless of the presence or absence of symptoms)

Advanced HIV infection characterized by a CD4 cell count below 50/mm3

-Thrush -Vaginal candidiasis that is persistent, frequent, or

difficult to manage -Oral hairy leukoplakia -Herpes zoster involving two episodes or more than

one dermatome -Peripheral neuropathy -Bacillary angiomatosis -Cervical dysplasia -Cervical carcinoma in situ -Constitutional symptoms such as fever (38.5°C) or

diarrhea for more than one month -Idiopathic thrombocytopenic purpura -Pelvic inflammatory disease, especially if complicated

by a -tubo-ovarian abscess -Listeriosis

Early symptomatic HIV infection

לאחר חודשיים מהאבחנה החולה עדיין סימפטומטי, שלשולים • ק"ג. 10מרובים, ירידה במשקל של כ

•CD4- 200•VL-3600

ART

נדקרת הבוקר בזמן לקיחת דם

מה לעשות ???

PEP Post Exposure Prophylaxis

Treatment of HIV exposure

Risk of HIV acquisition

Substantial vs negligible risk

When is PEP indicated?

Evaluation of exposure risk :Needle stickSexual assault

Evaluation of source of exposure:Known HIVBelonging to risk group

Disadvantages of PEP

Not enough evidence (no randomised trials)Side effects:Nausea, diarrhea, fatigue

Severe rashHepatotoxicity – 1 liver transplant due to PEP

How is PEP given?

Combivir (Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg)1TAB x 2

With

Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) 2TAB x 2

יום28למשך •מעקב ספירת דם ותפקודי כבד•