{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(1)

)حسب 01/01/0341تقرير حادثة التدافع بمنى يوم

الرؤية(

هـ حسب تقويم ام القرى 0341/ 01/ 00الموافق

شاار ( ماع 402) تدافع شمال الجمرة الصغرى ، عند تقااطع شاار :وصف الحدث (442).

. من العمليات المشتركة صباحا 5329الساعة :وقت البالغ

من قبل عمليات الدفا المدني :البالغ للحدث

علااى مستشاا يات مشااعر منااى ماان قباال رفااة القيااادة 3 إعالالالا الالالبالغ الابالالر ا ح الال ً 10310والسيطرة بوزارة الصحة بمستش ى الطوارئ بمنى الساعة ً ً ً ً صباحا

0

من إدارة الطوارئ واألزمات بصحة مكة المكرمة لرفاع 3 الابر ا صف إعالا البالغ. ( صباحا 10310درجة االستعداد بمستش يات مكة المكرمة الساعة ) ً ً ً ً ً ً

ماان إدارة الطااوارئ واألزمااات بصااحة مكااة المكرمااة إعالالالا الالالبالغ الابالالر ا ح الال : . صباحا 10340لمستش يات مكة المكرمة الساعة

إعالالالا الالالبالغ خالالك فةالالإل رافالال التالال ارات والخالالدابا لخاباالال ةاالال الاالالوا وفالالو

. الصحا بال ناق

: التهات ال شا ر فثنار الحدث

إمارة منطقة مكة المكرمة •

وزارة الصحة •

وزارة الحج •

األمن العام •

أمانة العاصمة المقدسة •

الدفا المدني •

الهالل األحمر •

مؤسسات الطوافة •

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(4)

ال واقع والدا ات الصحا ال شا ر فثنار الحدث :

ال سخشفاات والدا ات ب ر ال ر

الاائف -تـدة سخشفاات ال شاع

سخشفى النو الخةصصر - سخشالالالالالالفى ال لالالالالالال عبالالالالالالد -

العزاز سخشفى ال ل فاصل - سخشفى ح ار العاك - سخشفى الوالدة وا افال - دانالالالالالال ال لالالالالالال عبالالالالالالد -

ال قدس الابا بالعاص سخشفى قوى ا ا - ب ر ال ر - إدا ة الصح العا - ب ر ال ر - إدا ة الاوا وا ز ات - إدا ة الحج والع ة -

مستش ى الطوارئ بمنى - مستش ى منى الجسر - مستش ى منى الوادي -مستشااااا ى مناااااى الشاااااار -

الجديد. مستش ى عرفات العام - مستش ى جبل الرحمة - عرفات مستش ى شرق - مستش ى نمرة بعرفات - مجمع الطوارئ بالمعيصم -

مستش ى شرق جدة . - مجمع الملك عبد هللا الطبي -

بشمال جدة .مدينااة الملااك عبااد العزيااز الطبيااة -

بجدة المستش ى الجامعي بجدة -مستشااا ى الملاااك فهاااد العساااكري -

بجدة مستش ى القوات المسلحة بالهدا -العزيااااز مستشاااا ى الملااااك عبااااد -

التخصصي بالطائف مستش ى الملك فيصل بالطائف - إدارة الطوارئ واألزمات -

الف الابا ال شا ر فثنار الحدث

خك الب دعك ف ابا عالا الختهاز ا سخشفاات ر ال ر وع فات •

الحدث اداناا : ا ب ر ل باش ة لوانر و القوات ال سلح و قوى ا و الح س ا

( 140) إت الر الف ا ال سخشالفاات والقااعالات الصالحا ا ةال ى • 0فرقة

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(2)

إعالا البالغ الابر ا ةض :

. حسب الرؤيةهـ 1221/ 14/ 10( مساء يوم 10324) الساعة

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(2)

حدث :خعا ل ع الالصحا لل ت ارات الخنفاإلا ال

أثناء الحدث

. مستش يات منى الحرجة إلىتوجيه الحاالت •

0 مستش يات عرفات توجيه الحاالت المتوسطة والبسيطة إلى •

العماال علااى تااوفير أساارة عنايااة مركاازة وأساارة تنااويم وخااالء المرضااى المنااومين ماان مستشاا يات • من 3كل بث( الستقبال الحاالت من الحد المشاعر المقدسة ومكة المكرمة و إخالئها استعدادا

بالعاصمة المقدسةمدينة الملك عبد هللا الطبية •

مستش ى قوى األمن بمكة المكرمة •

مستش ى شرق جدة •

الملك عبد هللا الطبي بشمال جدة مجمع • مدينة الملك عبد العزيز الطبية بجدة •

المستش ى الجامعي بجدة . • مستش ى الملك فهد العسكري بجدة • مستش ى القوات المسلحة بالهدا • مستش ى الملك عبد العزيز التخصصي بالطائف •

مستش ى الملك فيصل بالطائف •دعاام مستشاا يات مكااة المكرمااة و المشاااعر المقدسااة بكااوادر طبيااة و تمريضااية ماان محاف ااة جاادة •

. ومحاف ة الطائف

. طلب ال رق الطبية المتحركة من مستش يات المشاعر المقدسة ومكة المكرمة • عالية التجهيز من كل من محاف تي3طلب فرق دعم طبية متحركة •

متحركة .( فرق طبية 14) جدة بواقع • . متحركة( فرقة طبية 11) الطائف بواقع •

التنساايق و االسااتعانة باوسااعاف الطااائر التااابع لهيئااة الهااالل األحماار السااعودي لنقاال حاااالت العنايااة • ة جدة طوال فتارة الحادث وماا المركزة من مستش يات المشاعر إلى مستش يات مكة المكرمة ومحاف

. بعده

. ت عيل شاشة الكوارث وتوجيه المستش يات بالعمل عليها • . مراقبة عمل أقسام اوحصاء في المستش يات لعمل اودخاالت الصحيحة •

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(9)

أثناء الحدث

التأكد من توفير الخدمات المخبرية الرئيساية والتشخيصاية وكا لك الطارئاة بمختبارات مكاة المكرماة •، والتواصااال ماااع جمياااع المختصاااين باااالمختبرات وبناااوك الااادم بمكاااة المكرماااة والمشااااعر المقدساااة

والمشاعر المقدسة لالستعداد للحدث . تجهيااز كميااات ماان الاادم والبالزمااا والصاا ائح الدمويااة ، والاادعم اوضااافي لمختباار مستشاا ى منااى •

المختصاين إلاى الطوارئ ومختبر مستشا ى الجسار بمختلاف فصاائل الادم وتوجيههاا باوساعافات ماع . هناك

وحدات الدم ومنتجاته المؤمنة أثناء الحدث 3 •

وحااااادات الااااادم الكامااااال والكرياااااات الحمراء المركزة

2221

15 وحدات البالزما الطازجة 42

24 وحدات الص ائح الدموية 4

94 وحدات الكرايوبوبريسبيتات 2

المجماااااو العاااااام لوحااااادات الااااادم و مشتقاته

1424

1

2 النسبة المئوية للمنصرف %

ساعة ومواصلة العمل لليوم الثاني والتنسايق 42توجيه رؤساء أقسام التغ ية ب تح األقسام على مدار • مااع ماادراء المواقااع بمستشاا يات مكااة المكرمااة والمشاااعر المقدسااة لتقااديم مياااه شاارب والعصاايرات

والوجبااات الخ ي ااة للمرضااى والعاااملين واألطباااء وسااائقي اوسااعافات و وي المرضااى فااي أقسااام . الطوارئ وعند المداخل الرئيسية وأقسام المستش ى األخرى

التواصل ماع المستشا يات الحكومياة و الخاصاة لعمال جولاة للمرضاى المناومين و إخارا المرضاى • 0 األسرةال ين تسمح حالتهم الطبية بالخرو و لك لتوفير أكبر قدر ممكن من

جادة ،الطاائف و ) التواصل مع إدارة أهلياة العاال والتنسايق الطباي بالمحاف اات التابعاة للمنطقاة •) لتحويال الحااالت لهام فاي الخاص الشا رة في القطا الحكومي و األسرةلب إحصائية ( لط القن ة ( الضرورة حالة

التواصل مع المستش يات الحكومية ورسال حاالت العناية المركزة ممن تنطبق عليهم اآللية إلى قسام • 0 التنسيق الطبي لتحويلهم للقطا الخاص حسب اآللية الن امية

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(1)

أثناء الحدث

لباحثين الن سيين للعمل بمستش يات المشاعر المقدسة للتخ ياف مان معانااة المصاابين تكليف عدد من ا • . و ويهم

, وتاوفير كافاة ماا يلازم مان إماداد للتعامال ماع بالمعيصم دعم األطباء وال نيين ل ريق الطب الشرعي • . الحدث على الوجه المطلوب

مستشاا يات مكااة –ن وزارة الداخليااة للعينااات الااواردة ماا المشاااركة فااي إجااراء ال حوصااات المخبريااة • 3 إدارة الطب الشرعي ، التي تمثلت العينات الواردة للمركز في األتي –المكرمة

عدد العينات نو العينات والجهة المرسلة

عينااااات سااااوائل حيويااااة ) دم بااااول ( ماااان المستش يات

114

عينااااات ) مسااااحات وإفاااارازات ( ماااان الطااااب الشرعي

24

20 إدارة الطب الشرعيعينة دم من

مختل اااة مااان عيناااات ساااوائل حيوياااة وحشاااويةومااا زل ، إدارة الطااب الشاارعي حتااى تاريخااه

الطاااااب إدارةمااااان المركااااز يساااااتقبل عينااااات الشرعي

1521

ال حوصات المطلوبة 3 •- Psuedo cholinestrase Level

- Blood Metheamoglobin - Caroboxyheamoglobin level Blood - Sulfheamoglobin - Screening by GCMS acidic and alkaline extract - HS - Detection of volatile substances by GCMS - (…Arsenic, mercurcy, lead , cadmiu )heavy metals forICP-MS- - Pesticide Detection with GCMS - Drugs of Abuse by Immunoassay.

: ت ع الاوا بال عاصك

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(4)

( شخصاا باين 24) بالمعيصامبلغ عدد أفراد ال ريق الطبي الشرعي المكلاف باالمجمع الطاوارئ • عهادة وساائقين ومسئولي إحصاءأطباء وفنيين ومأموري ثالجة وكتاب وفيات وإداريين وفريق

. –المديناة المناورة –جادة –بعد الكارثة تم دعم ال ريق ب رق طبية شرعية من )مكاة المكرماة •

. المنطقة الشرقية( و لك على فترات زمنية مت اوتة –الرياض –الطائف باشر جميع أعضاء ال ريق عملهم في الموقع ، وتم التنسيق ماع جمياع الجهاات المعنياة لمباشارة •

التعامل مع حاالت الوفيات عناد رصايف االساتقبال، فاور توافاد الحااالت علاى مجماع الطاوارئ يارات أمانااة العاصاامة وساايارات الجمعيااات الخيريااة عاان طريااق الهااالل األحماار وساا بالمعيصاام

. الخاصة بنقل الموتى ، والحقا شاحنات البرادات الضخمةف عناد رصايقامت بنقل الجثث تسجيل أرقام جميع السيارات التيقام فريق اوحصاء بالمجمع ب •

. سيارة عند ت ريغ الجثث منها على الرصيفكل في االستقبال ، وتسجيل عدد الجثث ( حياث باشار فرياق األدلاة الجنائياة والضابط 1صالة ال ارز رقام ) إلىالعمالة بنقل الجثث قامت •

الجنائي من األمن العام وال ريق الطبي الشرعي مهامهم ابتداء من إعطاء رقام خااص لكال جثاة وأخاا بصااماتها وتصااويرها وأخاا عينااة ماان الحمااض النااووي وتحريااز المتعلقااات الخاصااة بهااا

. ف الطبي الشرعي ال اهري المبدئيوإجراء الكش( ، 2الصالة رقم ) إلى( ، ومن ثم 4تم االنتقال للصالة رقم )، ( 1عند امتالء صالة ال رز رقم ) •

. ( حتى إشغال جميع الصاالت2الصالة رقم ) إلىثم الحالاة بعد االنتهاء من اوجراءات األمنية والطبية تم إيدا الجثث بثالجة الوفيات وتسجيل رقام •

. الخاص باألدلة الجنائية ودر الثالجة المودعة فيه وتوثيقها في السجالت

الت ارات الخنفاإلا الصحا بعد الحدث :

حصر الحاالت المصابة التي تم تنويمها بالمستش يات . •

متابعااة الحاااالت المنومااة بالمستشاا يات ماان حيااث خروجهااا وتحويالتهااا بالعاصاامة المقدسااة •

0 ده والطائفومحاف ة جفاي برناامج ن اام متابعة الساعة الساريرية بالمستشا يات مان حياث الشاا ر والمشاغول وإدخالهاا •

0كل ساعتين الحج . متابعة الحصول على الحصر األولي للحاالت •

. متابعة تحديث معلومات المصابين والمتوفين في ن ام الحاسب لجميع الحاالت المسجلة • . وإحصائيات الحاالت بالمشاركة مع رفة القيادة والتحكممتابعة وضع األسرة •

. متابعة التنسيق ونقل الحاالت بين المرافق الصحية المختل ة •تكليااف عاادد ماان الباااحثين الن ساايين للعماال بمستشاا يات المشاااعر المقدسااة للتخ يااف ماان معاناااة •

0المصابين و ويهم

, وتوفير كافة ما يلازم مان إماداد للتعامال بالمعيصمدعم األطباء وال نيين ل ريق الطب الشرعي • . مع الحدث على الوجه المطلوب

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(4)

0استقبال اتصاالت وي الم قودين وإرشادهم حيال المصابين الحجا المنومين بالمستش يات •

تصوير المرضى المجهولين وعرض الصور بساحات العرض بالمستش يات للتعرف عليهم من • 0قبل ويهم

لحجااا مرتااادي الصااالة حيااال طريقااة التعريااف علااى ويهاام واوجااراءات الالزمااة إرشاااد ا • اتخا ها .المطلوب

. التنسيق مع وزارة الحج ومؤسسات الطوافة ونهاء إجراءاتهم • . استقبال الوفود القادمة من الدول ومرافقتهم للتعرف على حجاجهم المجهولين في المواقع •

القضايا ونهاء بعض اوجاراءات المتعلقاة بالمصاابين والمتاوفينالتنسيق مع لجنة تص ية الحقوق و. زيارة جميع مكاتب خدمات الحجا الطبياة التابعاة لبعثاات الحاج للادول المختل اة لمعرفاة الادول •

. التي لديها مصابين أو متوفين أو م قودين

السااتكمال عمليااة توجيااه مناادوبي البعثااات الطبيااة لمراجعااة إدارات الشااؤون الصااحية المختل ااة • . البحث عن المصابين والم قودين

إت ارات االسخع اف على ال صاباا ال نو اا وال خوفاا :

تشااكيل لجنااة لمتابعااة االسااتعراف علااى المصااابين المنااومين فااي المستشاا يات فااي كافااة المرافااق • هـ.44/14/1221وتاريخ 2449425الصحية بالقرار رقم

ن في المستشا يات ومطابقتهاا ماع البياناات اوحصاائية المساتخرجة متابعة تحديث بيانات المنومي • من الحاسب اآللي بقسم اوحصاء كالتالي 3

تحديث بيانات المشاعر عن طريق إدارة الحج والعمرة )مدراء المواقع ومراجعاة المل اات( •.

السااتي اء تحااديث بيانااات مستشاا يات مكااة )المتابعااة ماان إدارة حقااوق وعالقااات المرضااى( • . بيانات المجهولين

. مطابقتها من قبل مجمع الطب الشرعي بالمعيصم تمتتحديث بيانات الوفيات • تحديث البيانات في الحاسب اآللي حسبما تم تعديله ومطابقته مع المواقع الصحية المختل ة . •

اٌلحصائاات

الوفيات حاالت الخرو حاالت التنويم حاالت الوصول

4242 1041 421 4405

( حالة 41االعداد المتبقية بالمستش يات من المنومين )

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(5)

ومازالت الجهود مستمرة لمتابعة اوضا المتبقين من المصابين والمتوفين حتى اعداد ه ا التقرير

ال الحظات

أهم المالح ات والعقبات في األيام األولى من األزمة3تاام نقاال الجثااث ماان موقااع الحادثااة إلااى مجمااع الطااوارئ بالمعيصاام فااي شاااحنات ياار .1

متخصصاااة وال تحاااوي أدراجاااا أو رفوفاااا مخصصاااة للجثاااث، ولااام تكااان مجمااادة بااال

مبردة ، وتبين أن عددا من الشاحنات شبه معطلة، وهو أمار يتناافى ماع متطلباات نقال

تحااوي أكوامااا ماان الجثااث وح اا الجثااث، فكاناات النتيجااة وصااول شاااحنات كثياارة

المتكدسة والتي تم جمعها بعضها فوق بعض، ووصلت إلى المجماع وكثيار منهاا قاد بادأ

اي وبعضاها قاد ت ساخ وأصاابه التحلال. )تنبياه3 نقال الجثاث مان مراحل الاتع ن الرمي

. مهام الدفا المدني وإدارة التجهيز بأمانة العاصمة المقدسة(

ن أن تحويه ثالجاة المعيصام، مماا تسابب فاي إبقااء الجثاث فاي عدد الوفيات كان أكبر م .2

الشاحنات لمدة طويلة امتدت إلى أيام، نتج عنه مزيد من التحلل لعادد كبيار مان الجثاث،

. وأدا لك كله الى صعوبة وتدني في جودة إجراءات االستعراف

أخاريين،من الشاحنات بشكل كامل، وتم نقال الجثاث منهماا إلاى شااحنتين 4تعطل عدد .3

. إلى ب ل مزيد الجهد والوقت وتأخير في كافة اوجراءاتمما أدى

سوء ح األمانات والمتعلقات الخاصة بالمتوفين مماا أدى أيضاا الاى عادم االساتعراف .4

. ، ومن ثم الضبط الجنائيعلى الجثث , مع العلم بأن لك من اختصاص الدفا المدني

لاام يااتم اخاارا جثااامين ماان الباارادات و لااك ابتااداء ماان منتصااف يااوم الجمعااة والساابت .5

. المتالء العيون والصاالت

أهم المالح ات والعقبات التي هرت في األسبو األول3

بمنطقااة مكااة تكل ااة زائاادة علااى مديريااة الشاائون الصااحية إلااىنقااص العمالااة والاا ي أدى

بسابب الحاجااة إلاى دفااع مباالغ إضاافية السااتقطاب وتكلياف عمااال بالقياام بأعمااال المكرماة،

. ألف لاير 200خارجة عن مهامهم األصلية. بلغت التكل ة ما يتجاوز

3األمن العامفيما يخص إدارة

. المتوفين مما أثر على استعداد المجمعد عدم توفير معلومة صحيحة بشأن أعدا -1

عاادم وجااود مرجااع موحااد للتنساايق يمثاال االماان العااام ) تعاادد المراجااع المخولااة ب عطاااء -4

. في بطء اوجراءات سببتالتعليمات ( مما

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(10)

مماا تسابب فاي تكاديج الجثاث )في بداياة األزماة(، خرى أرفض توزيع الجثث على مواقع -2

. واستمرار لك لعدة أيام

الطاب فارق عمال ءن مماا تسابب فاي باطفرق الضبط الجنائي ورفع متعلقاات المتاوفي رتأخ -2

وتام إعاادة عادد إجراءاتهاا وإنهااءوتأخير دفن الحاالت التي تم االستعراف عليهاا الشرعي

. بسبب رفض تزويد ادارة المجمع بأ ونات الدفنمن الجثث إلى الثالجة

مانبكافاة ماا يلازم منساوبي إدارات األمان العاام بتزوياد بالمديرياة دارة التموينإاضطرت -9

. لبج واق وكمامات إلخ

3وزارة العدلفيما يخص

عدم تواجد ممثل بيت المال الستكمال االجراءات المتعلقة بالمتوفين . - 1

3حوال المدنيةاألفيما يخص

شاهادات تاأخر إصادارحاوال المدنياة بالادوام مماا تسابب فاي عدم انضاباط منساوبي األ - 1 . الدفنالتجهيز واجراءات وبالتالي تأخر الوفاة

بأمانة العاصمة المقدسة3 دارة التجهيزفيما يخص إ

وعماال (, مماا اضاطر –بشكل دائم على فتارات الادوام ) مغسالين لةعدم وجود عما - 1

مانااة العاصاامة وعلااى أالتواصاال مباشاارة وبشااكل دوري مااع قيااادات إلااى دارة المجمااع إ

. خص في روة الكارثةاأل

يمكان ودارة المجماع التنسايق في موقاع المجماع ال يوجد ألمانة العاصمة ممثل قيادي - 4

. على مدار الساعة معه

3وزارة الحجفيما يخص

مان يار النااطقين مترجمين مان قبال مؤسساات الطوافاة لمقابلاة الماراجعين عدم توفير -1

. باللغة العربية

.تكرر حضور وي المتوفين بدون مندوبي المؤسسات -4

مقترحات عامة3

تبع له ت (هللا قدرال )كارثة أي ناء حدوث أثضرورة وجود مرجع واحد في مجمع المعيصم .1

. إداريا دارات الحكومية المتواجدة في المجمعكافة او

إعداد دراسة شاملة لالرتقاء بأداء مجمع الطوارئ بالمعيصام3 هندسايا وإنشاائيا ومان حياث .4

. القوى العاملة

{نعمل بالممكن ... نسعى لألفضل ... نطمح للتميز}

(11)

وتهيئاة للكاوارث ةما يك ي من عمليات فرضي الكوارث وإجراءوكول وخطة مراجعة بروت .2

. كثر من فريق عمل خاص بالتعامل مع الكوارثأ

ن أشااراف الطااب الشاارعي وإدارة وإتشااكيل فريااق دائاام ودارة االزمااات بالمعيصاام تحاات .2

. خط الدفا االول فيما يخص الوفياتهو يكون على استعداد طوال العام, و

. متحت عهدة مجمع المعيص مخصصة، وتكون /مجمدةسيارات مبردةتوفير .9