Способы привлечение новых и удержание старых клиентов в интернете
Секция 5parkinsonizm.ru/files/BP5.pdf · 114 Часть i АННОТИРОВАННЫЕ...
Transcript of Секция 5parkinsonizm.ru/files/BP5.pdf · 114 Часть i АННОТИРОВАННЫЕ...
113АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Болезнь Паркинсона является одним из наиболее
распространенных нейродегенеративных заболеваний,
частота встречаемости которого растет с увеличением
возраста. Клинические проявления болезни вызываются
дефицитом выработки дофамина в результате повреж-
дения 60–80% нейронов компактной части черной суб-
станции. В связи с этим возникает вопрос: возможно ли
с определенной долей вероятности прогнозировать воз-
никновение болезни еще до того, как дегенерация ней-
ронов этой структуры достигнет критического уровня?
Цель исследования
Целью работы явилась оценка возможностей ранней
доклинической диагностики болезни Паркинсона на ос-
нове использовании сравнительного статистического
анализа параметров траектории движения здоровых ис-
пытуемых и пациентов на ранних стадиях заболевания.
Методы
В исследовании приняли участие 96 испытуемых: 44
здоровых лиц в возрасте от 43 до 67 лет (21 мужчина и 23
женщины) и 52 больных с начальными стадиями бо-
лезни Паркинсона (1–2 ст. по Хен-Яру) в возрасте от 45
до 69 лет (25 мужчин и 27 женщин). Средний возраст
больных составил 57 лет, в контрольной группе – 56
лет. Все пациенты с болезни Паркинсона предвари-
тельно прошли комплексное клинико-диагностическое
обследование на базе НИИ неврологии РАМН (в наст.
время – Научный центр неврологии РАМН) и ММА
им. И.М. Сеченова. Большинство больных не получали
специфической терапии. Число пациентов с правосто-
ронним и левосторонним дебютом симптоматики было
практически одинаковым.
Анализ траектории движений проводился с помо-
щью специально созданного и запатентованного нами
аппаратно-программного комплекса для обследования
двигательной активности человека [1, 2]. Данный ком-
плекс (рисунок) позволяет осуществлять тонкую оценку
ряда ключевых параметров движений глазных яблок
(при перемещении центральных и периферических «ми-
шеней» и взора), головы и руки испытуемого.
У всех испытуемых проводились следующие тесты:
• тест 1 («только саккады») – горизонтальные сак-
кады, возникающие в ответ на переключение
центральной мишени на периферическую;
• тест 2 («только рука») – перемещение рукояти с
курсором по памяти без зрительного контроля в
запомненное место предъявления мишени в ответ
на звуковой щелчок;
• тест 3 – координированные движения глаз, головы
и руки в ответ на включение периферической ми-
шени (перевод рукояти с курсором к мишени);
Секция 5Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма:нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Возможности ранней диагностикинейродегенеративного процесса при болезни
Паркинсона с помощью анализатраектории движений
Б.Х. Базиян, Л.А.Чигалейчик, Е.Л. Тесленко, В.В. Полещук, А.В. Карабанов, С.Н. Иллариошкин
Научный центр неврологии РАМН (Москва)
114 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
• тест 4 – фиксация и удержание взора на непо-
движной мишени при горизонтальных движениях
головы влево и вправо;
• тест 5 – фиксация и удержание взора на мишени,
движущейся синхронно с головой в горизонталь-
ной плоскости (от плеча к плечу);
• тест 6 – автосаккады, при которых испытуемый
самостоятельно переводил взор как можно бы-
стрее от одной мишени к другой (саккады на ~30°влево и вправо от центра).
У здоровых испытуемых и пациентов с ранними ста-
диями болезни Паркинсона проводился сравнитель-
ный статистический анализ латентного периода (ЛП),
длительности, общей продолжительности движений
глаз, головы и рук, а также амплитуды и частоты дви-
жения головы (АДГ и ЧДГ), коэффициента асимметрии
движения головы (Kd), отставания по фазе левого и
правого глаза от головы (ОтЛГ, ОтПГ), отклонения глаз
от прямой фиксации взора на движущейся мишени
(ОтклЛГ, ОтклПГ).
Результаты
Латентные периоды и длительности саккад каждого
глаза в каждой попытке при выполнении теста 1 у па-
циентов отличались на 10–30 мс, чего не наблюдали в
норме (у здоровых испытуемых латентные периоды
обоих глаз практически совпадали, а длительности сак-
кад каждого глаза отличалась друг от друга лишь на не-
сколько мс). Тем не менее, хотя эти параметры и уве-
личивались при патологии, статистический анализ па-
раметров при выполнении теста 1 не выявил значимых
различий между нормой и начальной патологией. В то
же время, у пациентов с болезнью Паркинсона отмечено
15% двойных саккад от общего количества саккад (в
контрольной группе – лишь 3%, различия статистиче-
ски значимы, p<0,05).
При выполнении теста 2, за исключением длитель-
ности движений руки, которая при выключенном зре-
нии пациентов значимо отличалась от таковой у здоро-
вых испытуемых, остальные параметры движений
пациентов, хотя и увеличивались, но это увеличение не
достигало уровня статистической значимости. Факт
значимого увеличения длительности и незначимых на-
рушений в точности подвода курсора к мишени паци-
ентами по сравнению с нормой может указывать на 2
взаимосвязанных патогенетических момента: а) на ран-
ней стадии болезни имеет место начальная стадия на-
рушения программирования движений; б) на этой ста-
дии кинестетический анализатор пока сохранен [4, 5].
При координированном движении глаз, головы и
руки все параметры значимо отличаются от нормы,
мультисаккадность возрастает (p<0,05). Разность между
латентными периодами движений головы и глаз, а также
руки и глаз статистически значимо отличается от нормы
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок. Аппаратно-программный комплекс для исследования двигательной активности человека.А – общий вид комплекса; Б – работа комплекса (исследование движения руки)
115АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
(p<0,05). Общее время движения каждого органа также
значимо отличается от нормы (p<0,05). Показатели АДГ,
ЧДГ, ОтЛГ, ОтПГ , ОтклЛГ, ОтклПГ в группе пациентов
по сравнению с нормой имеют статистически значимые
различия (р<0,05), тогда как для показателя Kd эти раз-
личия недостоверны (критерий Манна Уитни). Откло-
нение правого и левого глаза от прямой фиксации взора
на мишени у больных болезнью Паркинсона уже на ран-
них стадиях увеличивается в 3 раза по сравнению с та-
ковым у здоровых испытуемых. Результаты тестов 4 и 5
указывают на то, что у пациентов уже на ранних стадиях
болезни Паркинсона четкая фиксация взора при движе-
ниях головы и глаз затруднительна – происходит нару-
шение вестибуло-окуломоторного взаимодействия.
Автосаккады пациентов отличались меньшей часто-
той и часто сопровождались мультисаккадами.
Достоверность различий всех вышеперечисленных
параметров существенно возрастает при увеличении
длительности и тяжести (стадии) болезни.
Заключение
На основании полученных данных мы предполагаем,
что возникающие в дебюте нейродегенеративного про-
цесса скрытые структурно-функциональные пере-
стройки, лежащие в основе механизмов формирования
каждого простого движения и не выявляемые на уровне
клинической симптоматики, при совместном координи-
рованном движении суммируются и проявляются в виде
статистически значимых изменений [4]. Этот важный
факт говорит о том, что осуществление координиро-
ванного движения за счет наложения ошибок резко уве-
личивает вероятность обнаружения двигательных рас-
стройств на самых ранних стадиях болезни Паркинсона
по сравнению с осуществлением лишь какого-либо од-
ного «простого» движения. Важным фактом является
также наличие мультисаккадности [3] и тенденция к
уменьшению амплитуды и замедлению частоты (ско-
рости) движения головы, как и достоверное отставание
глаз от головы по фазе.
Таким образом, нами выдвигается гипотеза наложе-
ния ошибок в качестве нейрофизиологической основы
выявления тонких нарушений траектории движений у
пациентов с болезнью Паркинсона. Для ее проверки
необходимы дальнейшие исследования на тщательно
отобранной группе риска.
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Литература1. Базиян Б.Х. Способ диагностики двигательных функций человека и устройство для его реализации. Заявка № 99105342/14 от 24.03.1999. Патент РФ № 2146494 от 20.03.2000.2. Базиян Б.Х., Дмитриев И.Э. Программно-аппаратурный комплекс для изучения координации движений глаз, головы и руки человекаю Журн. высш. нервн. деят. 1996; 2: 396–
399.3. Базиян Б.Х., Чигалейчик Л.А., Дмитриев И.Э. Возможные механизмы нарушений саккадических движений глаз у пациентов с болезнью Паркинсона. Бюлл. эксп. биол. мед.
1998; 4: 254–259.4. Базиян Б.Х., Чигалейчик Л.А., Тесленко Е.Л., Лачинова Д.Р. Использование анализа траекторий движений глаз, головы и руки для ранней функциональной диагностики бо-
лезни Паркинсона. Бюлл. эксп. биол. мед. 2007; 5: 484–486.5. Klockgether T., Dichgans J. Visual control of arm movement in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1994; 9: 48–56.
116 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Болезнь Паркинсона – это хроническое прогресси-
рующее нейродегенеративное заболевание, связанное с
поражением преимущественно нигростиарных нейро-
нов и нарушением функции базальных ганглиев [2-4,
7]. В настоящее время диагноз «болезнь Паркинсона»
ставится на основе достаточно характерной клиниче-
ской картины [2, 4, 8, 9]. При этом установлено, что
клинические симптомы заболевания появляются только
тогда, когда погибает 50-80% дофаминергических ней-
ронов черной субстанции [6]. Продолжительность до-
клинической стадии при болезни Паркинсона состав-
ляет от 3 до 6 лет [6]. Поскольку основным методом
лечения болезни Паркинсона многие годы было вос-
полнение дефицита дофамина путем назначения пре-
паратов леводопы, клиническая диагностика вполне со-
ответствовала потребностям медицины. В последние
годы, в связи с появлением препаратов, обладающих
возможным нейропротективным действием, становится
актуальной максимально ранняя диагностика болезни
Паркинсона; эта задача, однако, осложняется схожестью
клинических проявлений различных заболеваний, свя-
занных с поражением экстрапирамидной системы, осо-
бенно на раннем этапе их развития. Следует добавить,
что, с учетом преимущественно заместительного (симп-
томатического) характера проводимой при расстрой-
ствах движений терапии, важным является наличие спо-
собов объективного контроля адекватности и
эффективности проводимого лечения. В последние годы
большое внимание уделяется разработке нейрофизио-
логических методик, позволяющих отслеживать изме-
нение параметров некоторых двигательных актов при
болезни Паркинсона и экспериментальном паркинсо-
низме [1, 6]. С учетом изложенного, поиск способов ран-
ней диагностики болезни Паркинсона и методик объ-
ективного контроля адекватности и эффективности про-
водимого лечения представляется актуальной задачей.
Цель исследования: совершенствование методов ди-
агностики и лечения болезни Паркинсона, выявление
объективных дифференциально-диагностических мар-
керов болезни Паркинсона и эссенциального тремора
на основе уточнения их клинико-нейрофизиологиче-
ских характеристик.
Пациенты и методы исследования
Нами обследовано 20 пациентов с диагнозом бо-
лезни Паркинсона, не получавших специфической фар-
макотерапии, из них женщин – 12, мужчин – 8; средний
возраст – 59,3±2,2 лет, средняя продолжительность за-
болевания – 2,2±0,4 лет. Диагноз устанавливался со-
гласно стандартным клинико-диагностическим крите-
риям Банка головного мозга общества болезни
Паркинсона Великобритании (Hughes A.J. et al., 1993).
Также обследовано 20 пациентов с эссенциальным тре-
мором, средний возраст 55,3±5,2 лет. Группу контроля
составили 20 практически здоровых испытуемых с ана-
логичным распределением по полу и возрасту.
В работе применялись клинические и нейрофизио-
логические методы исследования.
Клинические методы:
• двигательные расстройства при болезни Паркин-
сона (в том числе гипокинезия, ригидность и тремор
покоя) оценивались по разделу III шкалы UPDRS;
• стадия болезни оценивалась по стандартной
функциональной шкале Хен–Яра.
Нейрофизиологические методы: исследование пара-
метров саккадических движений глаз (СДГ) на основе
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Временные параметры саккадических движенийглаз как дополнительные маркерыдифференциальной диагностики
и контроля эффективности лечения рядаэкстрапирамидных расстройств
Р.Р. Богданов, П.О. Ратманова, Д.А. Напалков, Л.Г. Турбина, С.В. КотовМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МГУ им. М.В. Ломоносова (Москва)
117АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
монокулярной электроокулографии (работа проводи-
лась совместно с кафедрой высшей нервной деятельно-
сти биологического факультета МГУ им. М. В. Ломо-
носова). Для автоматизированного предъявления
стимулов и регистрации электроокулограммы исполь-
зовался аппаратно-программный комплекс «CONAN»
(Кулаичев А.П., 2002). Оценивались следующие пара-
метры СДГ:
• Латентный период (ЛП) – период времени от мо-
мента включения периферического стимула до
начала саккады. В зависимости от длительности
латентного периода, выделялись три класса сак-
кад (в связи с различными физиологическими
механизмами их формирования): экспресс-сак-
кады (ЭС) с длительностью ЛП 90–140 мс, быст-
рые саккады (БС) с длительностью ЛП 141–190 мс
и медленные саккады (МС) с длительностью ЛП
191–500 мс.
• Время перемещения взора (Т) определялось как
период времени между началом саккады и ее за-
вершением.
• Доля мультисаккад – определялась доля таких
СДГ, когда для достижения зрительной цели вы-
полняется не одна, а несколько, следующих друг
за другом саккад меньшей амплитуды (мульти-
саккадность).
В качестве препарата для лечения пациентов с бо-
лезнью Паркинсона применялся агонист дофаминовых
рецепторов – пирибедил. Обследование пациентов про-
водились до лечения, в период титрования уровня дозы
на 1-й, 2-й, 3-й, 4-й неделях терапии и далее на фоне
стабильного уровня дозы на 3-м, 6-м, 9-м, 12-м, 15-м,
18-м месяце лечения. Статистическая обработка прово-
дилась с помощью программного пакета Statistica 6.0.
Результаты
Параметры СДГ пациентов с болезнью Паркинсона
до лечения представлены в таблице.
При первом обследовании у всех пациентов с бо-
лезнью Паркинсона, помимо основных клинических
симптомов, выявлены достоверные изменения пара-
метров СДГ (увеличение ЛП, времени перемещения
взора, доли мультисаккад). У пациентов с болезнью
Паркинсона ЛП и время перемещения взора были до-
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Таблица. Средние исходные значения параметров саккадических движений глаз при болезни Паркинсона и в группе контроля
Параметры саккад Пациенты с БП (n=20; M±m) Группа контроля (n=20; M±m)
Латентный период (ЛП), мс 188±2 *** 163±2
Экспресс-саккады (ЭС), % 25,4±1,3 *** 37±1,6
одиночные (ЭСо), % 16,1±1,1*** 34,9±1,5
мультисаккады (ЭСм),% 9,3±0,9 *** 2,1±0,5
Быстрые саккады (БС), % 34,9±1,5 39,1±1,6
одиночные (БСо), % 26,5±1,3*** 37,6±1,6
мультисаккады (БСм),% 8,5±0,9*** 1,5±0,4
Медленные саккады (МС), % 39,6±1,5*** 24±1,4
одиночные (МСо), % 34,5±1,5*** 23,5±1,4
мультисаккады (МСм),% 5,1±0,7 *** 0,5±0,2
Время перемещения взора (T), мс 103±3 *** 63±1
Доля мультисаккад (%) 22,9±1,3 *** 4,1±0,6
* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.
118 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
стоверно больше, чем у испытуемых контрольной
группы и пациентов с эссенциальным тремором. В то же
время, параметры саккад у пациентов с эссенциальным
тремором не отличаются от возрастной нормы. В част-
ности, как следует из таблицы, у пациентов с болезнью
Паркинсона число МС было достоверно больше
(p<0,001), чем в группе контроля (39,6±1,5%), таково же
было и БС (34,9±1,5%). Меньше всего регистрировались
ЭС (25,4±1,3%). При этом во всех трех классах доля
мультисаккад была больше (p<0,001) чем в норме: это
касалось МС (12,9±1,4%), БС (24,3±1,6%), с максиму-
мом в классе ЭС (36,6±1,6%), тогда как у пациентов с эс-
сенциальным тремором доля мультисаккад не превы-
шает значений, характерных для возрастной нормы.
Время перемещения взора (Т), характеризующее, реа-
лизацию СДГ, увеличивалось за счет большей доли
мультисаккад (r=0,98, p<0,0000001). Также обнаружено,
что у пациентов с I стадией болезни Паркинсона глазо-
двигательные нарушения зависят от стороны клиниче-
ского дебюта и более выражены на той же стороне, что
и клинические проявления заболевания. В группе па-
циентов с эссенциальным тремором такой латерализа-
ции не выявлено. При этом мультисаккадность в сто-
рону клинически интактных конечностей у пациентов с
I стадией болезни Паркинсона была выражена больше
(10,9±2,6%, p<0,05), чем в норме (4,1±0,6%), что может
служить нейрофизиологическим критерием ранней ди-
агностики болезни Паркинсона.
В процессе лечения пациентов с болезнью Паркин-
сона пирибедилом отмечено значимое уменьшение всех
анализируемых показателей. Значения ЛП уменьшились
в среднем на 20 мс (p<0,001), время перемещения взора
– на 40 мс (p<0,001), доля мультисаккад – почти в 3 раза
(с 31±5% до 11±4%, p<0,05). В частности, отмечалось
уменьшение ЛП (с 185±4 мс до 147±2 мс, p<0,001) за счет
увеличения (p<0,001) доли ЭС (с 24,8±2,8% до
50,3±2,9%) и уменьшения МС (с 37,4±3,1% до 9,5±1,7%,
p<0,001), т.е. уменьшалось время, необходимое для под-
готовки СДГ. В процессе реализации саккад отмечалось
уменьшение (p<0,001) мультисаккадности (с 38,1±3,5%
до 9,0±2,2%), т.е. имело место увеличение точности СДГ
за счет улучшения программирования амплитудных па-
раметров (рисунок). Такое влияние пирибедила, веро-
ятно, связано со стимуляцией D2-дофаминовых рецеп-
торов стриатума, которые подавляют ингибиторную
активность ретикулярной части черной субстанции в от-
ношении верхних бугорков четверохолмия. Это приво-
дит к более точному программированию СДГ, умень-
шению мультисаккадности и облегчению формирования
ЭС. Результатом является общее уменьшение ЛП.
Динамика времени перемещения взора и мульти-
саккад в ходе терапии пирибедилом достоверно корре-
лирует с динамикой гипокинезии (r=0,7, p<0,001 и
r=0,5, p<0,001) и ригидности (r=0,6, p<0,001 и r=0,4,
p<0,01). Динамика тремора не обнаружила выражен-
ной корреляции с параметрами движений глаз.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок. Динамика классов саккад на фоне терапии пирибедилом
119АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Обсуждеиие
Полученные результаты показывают, что при бо-
лезни Паркинсона имеются достоверные изменения па-
раметров СДГ: латентных периодов, времени переме-
щения взора и мультисаккадности; это свидетельствует
о нарушении программирования СДГ, обусловленном
дефицитом дофаминергических систем, что коррели-
рует с выраженностью гипокинезии и ригидности. В то
же время, параметры саккад у пациентов с эссенциаль-
ным тремором не отличаются от возрастной нормы. По-
лученные результаты показывают информативность
оценки параметров СДГ в качестве дополнительных
маркеров диагностики ранних проявлений болезни
Паркинсона и эссенциального тремора. Эти маркеры
могут также применяться в ходе дифференциальной ди-
агностики указанных экстрапирамидных расстройств
расстройств. По нашему мнению, нейрофизиологиче-
ские характеристики СДГ (латентный период саккад,
время перемещения взора, мультисаккадность и доля
одиночных экспресс-саккад), наряду с динамикой кли-
нических проявлений, могут служить объективными
критериями эффективности проводимой фармакотера-
пии при болезни Паркинсона.
Таким образом, в проведенной работе показана воз-
можность сочетания клинических и нейрофизиологиче-
ских методов обследования с целью повышения эффек-
тивности диагностики начальных проявлений болезни
Паркинсона, дифференциальной диагностики болезни
Паркинсона и эссенциального тремора, адекватного под-
бора терапии и контроля эффективности лечения бо-
лезни Паркинсона на примере терапии пирибедилом.
На основании полученных данных разработан «Спо-
соб определения эффективности лечения болезни Пар-
кинсона» (Патент РФ № 2285441).
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Работа выполнена при поддержке РГНФ (проекты № 04-06-00261а и № 08-06-00362а).
Литература1 Андреева Е.А., Хуторская О.Е. Спектральный метод анализа электрической активности мышц. М.: Наука, 1987. 2 Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999.3 Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В. и др. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). М.: Медицина, 2002.4 Шток В.Н., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона // В кн.: Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. (ред.) Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагно-
стике и лечению. М.: МЕДпресс-информ, 2002: 87–124.5 Brooks D.J. Morphological and functional imaging studies in the diagnosis and progression of Parkinson’s disease. J. Neurol. 2000; 247 (Suppl. 2): II/11–II/18.5 Brooks D.J. The early diagnosis of Parkinson’s disease. Ann. Neurol. 1998; 44 (Suppl. L): 10–18.6 Jankovic J., Rajput A.H., McDermott M.P. et al. The evolution of diagnosis in early Parkinson’s disease. Parkinson Study Group. Arch. Neurol. 2000; 57: 369–372.7 Lees A. Alternatives to levodopa in the initial treatment of early Parkinson’s disease. Drugs Aging 2005; 22: 731–740.8 Schapira A.H. Present and future drug treatment for Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: 1472–1478.
Нейровизуализация при паркинсонизмеИ.В. Литвиненко, М.М. Одинак
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург)
Развитие и совершенствование методов нейровизуа-
лизации, позволяющих сегодня изучать не только струк-
туру, но и функциональное состояние мозга, открыло
новую эру в клинической неврологии. Это нашло свое
прямое применение и при наиболее распространенных
нейродегенеративных заболеваниях человека.
1. Транскраниальная сонографияв диагностике паркинсонизма
Убедительно продемонстрировано, что транскрани-
альная сонография (ТКС) может быть полезной в диаг-
ностике болезни Паркинсона (БП) и ее дифференци-
альной диагностике с другими формами паркинсо-
низма. Обнаружение гиперэхогенности черной суб-
станции среднего мозга было установлено в 92% случаев
клинически вероятной БП [Berg D. еt al., 2001; 2002],
причем усиление сигнала было более выражено на сто-
роне, контралатеральной наиболее пораженным конеч-
ностям. Патоморфологические исследования показали,
что гиперэхогенность больше обусловлена избыточным
отложением железа в черной субстанции и в меньшей
степени – гибелью дофаминергических нейронов. В 5-
летнем наблюдении за пациентами с БП не было обна-
ружено существенных изменений эхогенности по дан-
120 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
ным ТКС в черной субстанции, что подтверждает пред-
положение о том, что данный признак не отражает сте-
пень тяжести болезни [Berg D. еt al., 2005). Авторы по-
лагают, что гиперэхогенность среднего мозга отражает
характерную черту БП, и ТКС может быть использована
как скрининговый метод для диагностики самых ран-
ний стадий болезни, когда клинические симптомы еще
не позволяют поставить вероятный диагноз. По дан-
ным слепого метода использование ТКС обладает по-
зитивной предикторной ценностью в 85,7% случаев и
негативной – в 82,9% случаев диагноза БП [Prestel J. et
al. 2006]. Для проверки гипотезы о том, что гиперэхо-
генность черной субстанции является конституцио-
нальным фактором риска БП, в настоящее время про-
водится исследование в 3 неврологических центрах
Европы с участием 1800 клинически здоровых людей.
Участники обследовались на наличие так называемых
премоторных симптомов БП – депрессии, вегетатив-
ной дисфункции, нарушений обоняния, нейропсихо-
логических нарушений и легких двигательных рас-
стройств. Предварительные данные показали семейную
(генетическую) предрасположенность гиперэхогенно-
сти среднего мозга. Если эти результаты подтвердятся в
дальнейшем, мы получим доступный метод для ранней
диагностики премоторной стадии БП, наряду с оль-
факторной дисфункцией и нарушениями поведения в
REM-фазу сна. Безусловно, это открывает новые пер-
спективы для раннего использования препаратов с ней-
ропротективным потенциалом.
ТКС может быть полезной и в дифференциальной
диагностике паркинсонизма. По результатам двух ис-
следований было показано, что гиперэхогенность черной
субстанции среднего мозга не наблюдается при множе-
ственной системной атрофии (МСА) и прогрессирую-
щем надъядерном параличе (ПНП), что позволило более
чем в 90% случаев установить правильный диагноз еще
на ранних стадиях заболеваний. Более того, оценка эхо-
генности лентикулярных ядер дает еще дополнительную
информацию, поскольку их гиперэхогенность была об-
наружена в 72–82% случаев МСА и ПНП [Gaenslen A. et
al., 2007]. Таким образом, нормальная эхогеность черной
субстанции при наличии паркинсонизма указывает ско-
рее на МСА, чем на БП (чувствительность 90%, специ-
фичность 98%). Увеличение размеров третьего желу-
дочка более чем 10 мм в комбинации с
гиперэхогенностью лентикулярных ядер указывает на
ПНП с большей вероятность, чем на БП (чувствитель-
ность 84%, специфичность 98%, положительная пре-
дикторная ценность 89%). При наличии паркинсонизма
с дебютом в возрасте моложе 60 лет и изолированной
нормальной эхогенностью черной субстанции следует
предполагать наличие у пациента либо МСА, либо ПНП
(чувствительность 75%, специфичность 100%, позитив-
ная предикторная ценность 100%).
2. Магнитно-резонансная томографияв диагностике паркинсонизма
МРТ в диагностике паркинсонизма до недавнего
времени рассматривалась в основном с точки зрения
исключения или подтверждения заболеваний, вызы-
вающих вторичный паркинсонизм – опухолей, субду-
ральных гематом, сосудистого поражения мозга, гид-
роцефалии и других. Лишь в последние годы описаны
некоторые нейровизуализационные признаки ряда ней-
родегенеративных заболеваний при МРТ головного
мозга [Schrag A. et al., 2000; Warmuth-Metz M., 2001].
1.1. МРТ при болезни Паркинсона
Основными структурными изменениями при МРТ у
больных БП являются конвекситальная атрофия кор-
ковых отделов долей мозга, изменения сосудистого про-
исхождения (лейкоареоз, лакунарные инфаркты, рас-
ширение периваскулярных пространств),
незначительное расширение боковых желудочков. Це-
ребральная атрофия, выявленная нами у 29 из 63 паци-
ентов с БП без деменции (46,1%), не достигала умерен-
ной и выраженной степени. Только у 11 из 16 больных
с БП и деменцией (68,7%) отмечена умеренная и в не-
скольких случаях выраженная атрофия в лобных и те-
менно-височных отделах полушарий мозга. У больных
БП с деменцией наблюдалась относительно большая
степень выраженности атрофии в височной и затылоч-
ной долях по сравнению с больными без деменции. Об-
щая сумма баллов по шкале оценки МРТ-изменений
для атрофии головного мозга при БП с деменцией была
достоверно выше (8,5±0,5 балла), чем у всех обследо-
ванных больных БП без деменции (3,6±0,4 балла;
p<0,01). Однако при сравнении двух групп больных БП
– с деменцией и без нее, имеющих равную степень дви-
гательных нарушений по шкале Хен и Яра (стадия
2,9±0,5 у 16 дементных больных БП и стадия 2,7±0,4 у
15 пациентов с БП без деменции), оказалось, что сте-
пень атрофических изменений головного мозга у них
достоверно не различалась (8,5±0,5 балла и 7,3±0,4;
p>0,05). Достоверными оказались только различия
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
121АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Рисунок 1. МРТ головного мозга (Т2-режим) пациента с БП, осложненной моторными флуктуациями, дискинезиями, деменцией ипсихотическими расстройствами
Рисунок 2. МРТ головного мозга пациентов с БП
А – представлены обширные гиперинтенсивные сливающиеся очаги, расположенные перивентрикулярно у передних и задних рогов боковых желу-дочков на фоне их незначительного расширения за счет церебральной атрофии; Б – множественные субкортикальные очаги, вызванные пораже-нием мелких церебральных сосудов.
А – перивентикулярный лейкоареоз у задних рогов боковых желудочков; Б – лакунарные инфаркты в проекции скорлупы и расширение перивас-кулярных пространств в проекции бледного бледного шара справа (гиперинтенсиные очаги на Т2-взвешенных изображениях), ликворная кистакнаружи от левой скорлупы.
122 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
между группами в степени атрофических изменений в
височной и затылочной коре (p<0,05). Таким образом,
сам факт наличия церебральной атрофии по данным
МРТ не является определяющим в развитии деменции
при БП, а большее значение имеют степень и локали-
зация атрофии.
Изменения мозга сосудистого происхождения в на-
шем исследовании установлены у 43% больных БП (26
человек). Причем только один из них перенес ранее ма-
лый ишемический инсульт с хорошим восстановлением,
а у остальных ишемическое повреждение мозга носило
хронический прогрессирующий характер в рамках суб-
кортикальной энцефалопатии. Наряду с очаговыми со-
судистыми изменениями вещества мозга, наиболее часто
у больных БП мы обнаруживали перивентрикулярный и
субкортикальный лейкоареоз.
Количество и площадь гиперинтенсивных в Т2-ре-
жиме очагов сосудистого происхождения положительно
коррелировали с возрастом больных (r=0,39, p<0,001). В
группе больных с деменцией несколько чаще (у 4 из 11
больных с сосудистыми очагами, 36,4%) наблюдали вы-
раженный перивентрикулярный лейкоареоз затылоч-
ных долях у задних рогов боковых желудочков. В то же
время, среди всей группы больных БП без деменции и с
очагами сосудистого происхождения при МРТ такая
локализация лейкоареоза была отмечена лишь у 1 из 15
пациентов (6,7%, p<0,05). На рис. 1 представлены МР-
томограммы больного идиопатическим паркинсониз-
мом, осложненным моторными флуктуациями, диски-
незиями и деменцией. Обращают на себя внимание
крупные очаги лейкоареоза, наиболее выраженные в
затылочной доле у задних рогов боковых желудочков.
Интересно, что при увеличении количества и площади
сосудистых очагов по данным МРТ усугублялись нару-
шения ходьбы и равновесия (r=0,55, p<0,05).
У больных БП не отмечено никакого влияния сосу-
дистых изменений головного мозга на эффективность
проводимой противопаркинсонической терапии дофа-
минергическими препаратами в отношении гипокине-
зии, ригидности, тремора покоя. Чаще у больных с диф-
фузными сосудистыми изменениями головного мозга
мы наблюдали постуральную гипотензию – у 8 из 26
(30,8%) больных с сосудистыми очагами против 9 боль-
ных из 53 (17%), не имевших сосудистых очагов; иногда
она сочеталась с артериальной гипертензией лежа. Та-
ким образом, поражение мозга сосудистого генеза мо-
жет вносить вклад в развитие так называемых немотор-
ных осложнений БП (в первую очередь, когнитивных
нарушений, постуральной неустойчивости) и усугуб-
ляет нарушения ходьбы.
Появление психических нарушений при БП является
нередким осложнением поздних стадий и может легко
усыпить бдительность врача в отношении объемного
процесса головного мозга, что недопустимо. Наш опыт
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 3. Двусторонние множественные мелкие периваскулярные полости в базальных ядрах (etat crible′) у больного на 3-йстадии БП по шкале Хен и Яра, осложненной моторными флуктуациями, деменцией и постуральными нарушениями
123АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
показывает настоятельную необходимость выполнения
МРТ-исследования головного мозга у больных паркин-
сонизмом при развитии деменции, поведенческих нару-
шений и особенно при неуклонном прогрессировании
таких клинических симптомов с целью исключения со-
путствующего паркинсонизму объемного образования.
Таким образом, выполненные при БП МРТ-иссле-
дования головного мозга обнаружили различную ча-
стоту и степень структурных изменений мозга в зависи-
мости от стадии заболевания и развития немоторных
осложнений (деменции, психотических расстройств).
В случае появления психических нарушений МРТ-ис-
следование является обязательным и позволяет исклю-
чить объемное образование головного мозга. Изменения
МРТ-картины сосудистого генеза достаточно часто
встречаются на поздних стадиях БП и у больных, стра-
дающих артериальной гипертензией и/или постураль-
ной гипотензией. Больные с множественными очагами
сосудистого происхождения имели более выраженные
нарушения ходьбы и равновесия, а также когнитивные
расстройства. Не отмечено влияния МРТ-изменений
сосудистого характера на основные проявления пар-
кинсонизма (дрожание, гипокинезию, ригидность) и
на эффекты дофаминергических препаратов в отноше-
нии этих симптомов болезни.
2.2. МРТ при множественной системной атрофии
При обследовании 27 больных со стриатониграль-
ным вариантом МСА нами были выявлены изменения
интенсивности сигнала от скорлупы в Т2-взвешенных
изображениях у 87,5% обследованных больных и при ис-
пользовании режима протонной плотности – в 83,3%
случаев. Среди больных БП такие же изменения вы-
являлись у 11,1% при использовании Т2-режима и ни в
одном случае в режиме протонной плотности. Тем не
менее, этот признак неспецифичен и может выявляться
при сосудистом паркинсонизме, ПНП, кортикобазаль-
ной дегенерации (КБД) и несколько реже при БП [Ле-
вин О.С., 2003]. Более специфичным, по мнению боль-
шинства исследователей, является появление
гиперинтенсивной полоски по наружному краю скор-
лупы на фоне ее атрофии и снижения сигнала в Т2-
взвешенном изображении [Schrag A. et al., 2000]. Такие
изменения не обнаруживаются при других формах пар-
кинсонизма. При оливопонтоцеребеллярной атрофии
как варианте МСА чаще встречаются инфратентори-
альные изменения атрофия моста и мозжечка, изме-
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Рисунок 4. МРТ-изменения в проекции лентикулярных ядер при МСА.А – гиперинтенсивный сигнал в виде полоски по наружному краю скорлупы в Т2-режиме при стриатонигральном варианте МСА; Б – сочета-
ние гипоинтенсивного сигнала с гиперинтенсивной полоской по наружному краю скорлупы в Т2-режиме при стриатонигральном варианте МСА
124 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
нения интенсивности сигнала от основания моста с
формированием так называемого симптома «креста»
или феномена «пасхальной булочки» [Schrag A. et al.,
1998; Bhattacharya K. et al., 2002]. Повышение интен-
сивности сигнала в Т2-режиме при МРТ головного
мозга у больных МСА связывают с глиозом в тех струк-
турах мозга, где его обнаруживают. Вместе с тем, выше-
описанные позитивные МРТ-признаки выявляются да-
леко не у всех больных МСА, особенно на начальных
стадиях болезни; многие из них не являются строго спе-
цифичными.
В исследовании G. Nicoletti (2006) было показано,
что степень атрофии средней ножки мозжечка может
служить дифференциально-диагностическим крите-
рием при МСА и БП (рис. 6). Так, значения размеров
средней ножки мозжечка в этом исследовании соста-
вили при МСА 6,10±1,18 мм, при БП – 9,32±0,77 мм и
в контроле – 9,80±0,66 мм.
К сожалению, все вышеперечисленные специфиче-
ские нейровизуализационные критерии МСА обладают
низкой чувствительностью, особенно на ранних ста-
диях болезни. При длительности заболевания до 1 года
эти признаки были обнаружены только у 33% больных,
при длительности болезни от 1 до 3 лет – уже у 60% па-
циентов, и только при длительности заболевания свыше
3 лет эти специфические изменения были почти абсо-
лютными (87–90% больных). Полученные нами и дру-
гими исследователями результаты свидетельствуют об
информативности МРТ в дифференциальной диагно-
стике МСА с другими вариантами паркинсонизма
только при длительности болезни свыше 3 лет, хотя их
более раннее обнаружение позволяет более точно диаг-
ностировать МСА.
2.3. МРТ при прогрессирующем надъядерном параличе
При ПНП на МРТ обнаруживается атрофия среднего
мозга как наиболее частый признак болезни [Warmuth-
Metz M. et al., 2001], хотя такие же изменения (в мень-
шей степени) выявляются у части больных МСА и КБД.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 5. Симптом «креста» или «пасхальной булочки» приоливопонтоцеребеллярном варианте МСА. В его основе лежиткрестообразное повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении от основания моста за счет глиоза иатрофии
Рисунок 6. Уменьшение ширины средней ножки мозжечка при МСА (В) по сравнению с контролем (А) и пациентом с БП (Б).
125АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Атрофия среднего мозга была выявлена у 2/3 больных.
Мы не обнаружили ее у больных с продолжительностью
заболевания до 1 года. Средний сагиттальный размер
среднего мозга у больных ПНП с признаками его атро-
фии составлял 13,4±0,9 мм, при вариациях от 12 до 15
мм. У больных без признаков атрофии среднего мозга
его сагиттальный размер был равен 17 мм. В целом по
группе больных ПНП сагиттальный размер среднего
мозга составил 14,6±1,9 мм. Во всех других группах
больных с паркинсонизмом сагиттальный размер сред-
него мозга не уменьшался менее 16 мм. У больных БП
средние значения равнялись 18,2±0,6 мм, при МСА –
17,5±0,7 мм, что достоверно отличало этот показатель от
больных ПНП. У здоровых людей в контрольной группе
сагиттальный диаметр среднего мозга составлял
19,2±0,6 мм. Атрофия среднего мозга сочеталась с рас-
ширением третьего желудочка. Степень расширения
третьего желудочка была достоверно выше у больных
ПНП по сравнению с группами больных, страдающих
БП (p<0,0001) и МСА (p<0,05).
Другими МРТ-изменениями у больных ПНП могут
быть атрофия моста, особенно покрышки среднего
мозга, лобной и височной коры, расширение третьего
желудочка. Наблюдаются также изменения интенсив-
ности МР-сигнала от бледного шара, околоводопро-
водного серого вещества среднего мозга, красного ядра
и нижних олив [Hauser R.A., Olanow C.W., 1994; Schrag
A. et al., 2000]. Однако последние признаки являются
еще менее специфичными, поскольку могут наблю-
даться при болезни Галлервордена–Шпатца, сосуди-
стом паркинсонизме.
Степень атрофии среднего мозга при ПНП суще-
ственно выше, чем при БП и в контроле. Однако пе-
редне-задний размер существенно не отличался от
группы больных с МСА. Поэтому при оценке только
размеров среднего мозга могут возникнуть трудности в
дифференциальной диагностике ПНП и МСА. Самую
высокую диагностическую точность в этом случае про-
демонстрировала оценка изменений площади среднего
мозга, которая обладала чувствительностью в 100% слу-
чаев, специфичностью в 90,5% и вычисленным диаг-
ностическим порогом в 122 см2.
2.4. МРТ при кортико-базальной дегенерации
На ранней стадии КБД методы структурной нейро-
визуализации малоинформативны и позволяют лишь
исключить другие причины паркинсонизма (сосуди-
стый, объемный процесс и др.). По мере прогрессиро-
вания заболевания развивается асимметричная атро-
фия в лобно-теменной области полушарий и стриатуме
на стороне, контралатеральной пораженным конечно-
стям. Явная асимметричная атрофия, однако, наблюда-
ется лишь около в 50% случаев. Определенную цен-
ность в таких случаях представляют проведение МРТ в
динамике с интервалами в 6 месяцев.
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Рисунок 7. Т2-взвешенное сагиттальное изображение при БП (А) и ПНП (Б).Стрелками указан измеряемый диаметр среднего мозга. На рис. А он составляет 1,9 см, а на рис. Б он уменьшен за счет атрофии среднего
мозга до 1,4 см
126 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
2.5. МРТ при сосудистом паркинсонизме
Данные МРТ-исследований головного мозга у боль-
ных сосудистым паркинсонизмом подтверждают поло-
жение об облигатном наличии диффузных и очаговых
изменений вещества мозга при этом варианте паркин-
сонизма. У подавляющего большинства больных на-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 8. Т2-взвешенное изображение на уровне среднего мозга при БП (А) и ПНП (Б).Стрелками указан измеряемый диаметр среднего мозга. При ПНП наблюдается уменьшение этого диаметра за счет атрофии среднего мозга(в первом наблюдении он составляет 1,8 см, а во втором – 1,2 см) с формированием симптома «Микки Мауса»
Рисунок 9. А – Аксиальное изображение в режиме протонной плотности у больного с БП (поперечный размер скорлупы слева исправа составляет 1,2 см); Б – резко асимметричная двусторонняя атрофия скорлупы при КБД (более выраженная справа).
Поперечный размер скорлупы слева 0,9 см, справа – 0,7 см.
127АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
блюдалась картина паркинсонизма, отличающегося ря-
дом признаков, нехарактерных для БП (низкая эффек-
тивность или ее отсутствие при приеме дофаминергиче-
ских препаратов, отсутствие тремора покоя,
преимущественное поражение нижней половины тела,
наличие мозжечковых и пирамидных нарушений, осо-
бенности течения заболевания), и наличием анамнести-
ческих данных о сосудистом поражении мозга (артери-
альная гипертензия, указания на перенесенные острые
нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет
и др.). В одном случае (рис. 10) на МРТ головного мозга
у больного, перенесшего геморрагический инсульт,
определялся очаг, захватывающий средний мозг (с по-
ражением левой ножки мозга) и орально-дорзальные
отделы моста (преимущественно левой половины). Пе-
ривентрикулярно наблюдались очаги лейкоареоза, ла-
кунарные инфаркты в бледном шаре справа, единич-
ный лакунарный инфаркт в правом таламусе. Несмотря
на наличие лакунарных ишемических очагов в базальных
ядрах справа, мы считаем их асимптомными, поскольку
никаких проявлений паркинсонизма до развития ге-
моррагического инсульта у больного не отмечалось. По-
этому полагаем правомочным в данном клиническом
случае постановку диагноза нигростриатного варианта
сосудистого паркинсонизма.
Значительно чаще мы наблюдали диффузное пора-
жение белого вещества мозга в виде множественных об-
ширных очагов лейкоареоза, расположенных пери-
вентрикулярно и субкортикально, лакунарные ин-
фаркты в проекции скорлупы, бледного шара. Общая
сумма баллов по лейкоареозу была достоверно выше,
чем во всех группах больных c другими вариантами пар-
кинсонизма (p<0,001). Такая же значимая статистиче-
ская разница была отмечена в сумме баллов лакунарных
инфарктов и ликворных кист по сравнению с группами
больных БП, МСА, ПНП. Первостепенное значение
имела локализация этих сосудистых изменений мозга.
Так, при сосудистом паркинсонизме достоверно чаще,
чем при БП и мультисистемных дегенерациях, выявля-
лись очаги в лентикулярных ядрах (скорлупа, бледный
шар) и глубинных отделах лобных долей.
МРТ-картина при сосудистом паркинсонизме не
ограничивалась очаговыми и/или диффузными изме-
нениями вещества головного мозга. Результаты иссле-
дования показали наличие умеренных и выраженных
атрофических изменений на фоне прогрессирующего
сосудистого поражения мозга. Атрофия полушарий
была более выражена конвекситально и уменьшалась в
переднезаднем направлении (от лобных долей к заты-
лочным). У всех больных сосудистым паркинсонизмом
нами выявлены атрофические изменения лобной коры,
у 86% наблюдали атрофию теменной и височной долей,
в 28% случаев в атрофический процесс вовлекалась за-
тылочная кора.
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Рисунок 10. Пример МР-изменений при нигростриатном варианте сосудистого паркинсонизма у больного с постгеморрагическимочагом в среднем мозге и оральных отделов моста.
А – лакунарный инфаркт в правом таламусе и бледном шаре, геморрагический очаг в среднем мозге и оральных отделах моста; Б – геморраги-ческий очаг в левой ножке
128 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Сумма баллов, отражающая выраженность конвек-
ситальной атрофии по всем долям мозга, при сосуди-
стом паркинсонизме (8,9±0,5 баллов) была сопоставима
с результатами, полученными у больных БП с демен-
цией (8,5±0,5 баллов, p>0,05). Степень атрофии лоб-
ной доли была даже выше (2,8±0,2 баллов), чем при
ПНП (2,4±0,4 баллов), хотя достоверных различий
между двумя группами больных достигнуто не было.
Таким образом, наиболее типичными МРТ-призна-
ками сосудистого паркинсонизма являлись лакунарные
очаги в лентикулярных ядрах, среднем мозге, выражен-
ные изменения белого вещества по типу лейкоареоза и
распространенная церебральная атрофия преимуще-
ственно конвекситальной локализации.
В нашем исследовании наиболее частыми вариан-
тами сосудистого паркинсонизма оказались стриато-
паллидарный и фронтостриатный. Нигростриатный ва-
риант был диагностирован в одном случае, и еще в одном
был выставлен смешанный или комбинированный тип
сосудистого паркинсонизма. При стриатопаллидарном
варианте на МРТ наблюдались, как правило, двусто-
ронние множественные лакуны в базальных ганглиях
и/или множественное диффузное расширение перивас-
кулярных пространств в проекции лентикулярных ядер.
Для фронтостриатного варианта характерными МРТ-
изменениями являлись обширный субкортикальный и
перивентрикулярный лейкоареоз в глубинных отделах
лобных долей в сочетании с лакунарными инфарктами в
базальных ядрах. В случае нигростриатного варианта не-
обходимо наличие очагового поражения среднего мозга,
захватывающее черную субстанцию.
Вместе с тем, основываясь только на данных МРТ,
ни в коем случае нельзя ставить диагноз сосудистого
паркинсонизма. По нашим данным, достаточно выра-
женные изменения вещества мозга сосудистого про-
исхождения могут быть обнаружены у больных на позд-
них стадиях БП. Для постановки диагноза важно
установление причинно-следственной связи между со-
судистыми изменениями мозга и паркинсонизмом. Как
правило, сосудистый паркинсонизм сочетался с дру-
гими признаками органического поражения мозга –
пирамидными, мозжечковыми, псевдобульбарными,
постуральными и когнитивными нарушениями. Такой
полиморфизм клинических проявлений может вызвать
значительные затруднения в дифференциальной диаг-
ностике сосудистого паркинсонизма с мультисистем-
ными нейродегенеративными заболеваниями (МСА,
ПНП, КБД). Применение методов нейровизуализации
во многом облегчает эту задачу. В данном случае доста-
точным может быть выполнение МРТ.
Попытки применение методов объемной морфомет-
рии, пока не привели к существенному повышению ди-
агностической значимости МРТ при разграничении раз-
личных форм паркинсонизма [Ghaemi M. et al., 2002;
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 11. Двусторонние множественные лакуны в базальных ядрах – стриатопаллидарный вариант сосудистого паркинсонизма
129АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Yekhlef F. et al., 2003], несмотря на последние более оп-
тимистические публикации [Brenneis C. et al., 2004].
Возможно, это связано с исходными индивидуальными
различиями объемных показателей мозга.
Еще менее определенными представляются пер-
спективы применения МРТ для ранней диагностики
изменений мозга, лежащих в основе развития деменции
при БП и других видах паркинсонизма. Дело в том, что
обнаруживаемая атрофия вещества мозга, как правило,
является уже исходом состоявшегося нейродегенера-
тивного процесса, и мы может только констатировать
очевидный факт сформировавшейся деменции. Кроме
этого, МРТ не позволяет спрогнозировать последую-
щую вероятность ее развития. В связи с этим, весьма
перспективным представляется изучение метаболиче-
ских нарушений мозга при помощи современных мето-
дов функциональной нейровизуализации – протонной
магнитно-резонансной спектроскопии ((1Н)-МРС), по-
зитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофо-
тонной компьютерной томографии (ОФЭКТ).
3. Протонная магнитно-резонансная спектроскопияв дифференциальной диагностике болезни
Паркинсона и паркинсонизма примультисистемных дегенерациях
В конце ХХ века в распоряжении специалистов по-
явился метод, позволяющий прижизненно осуществ-
лять оценку метаболизма в единице объема вещества
практически в любой зоне головного мозга [Bates T. E. et
al., 1996; Ross B.D. et al., 1997; Rudkin T.M., Arnold D.L.,
1999]. Этот метод получил название протонная маг-
нитно-резонансная спектроскопия ((1Н)-МРС). В основе
этого метода лежит эффект химического сдвига – раз-
личие резонансных частот в зависимости от атомарного
состава, обусловленное тем, что ядра испытывают маг-
нитное влияние разных химических связей. Так, (1Н)-
МРС позволяет проводить анализ спектроскопических
сигналов от различных химических соединений, кото-
рые содержатся в головном мозге и представляют собой
его естественные метаболиты. В результате становится
возможной как идентификация, так и определение в
различных структурах головного мозга концентрации
естественных метаболитов в виде их пиков. Основными
метаболитами, регистрируемыми с помощью (1Н)-МРС,
являются: N-ацетиласпартат (NAA), холин (Cho), креа-
тин (Cr) [Ross B.D. et al., 1997; Maton B.M., Kuzniecky
R.I., 2000]. При патологических состояниях установ-
лено появление метаболических пиков лактата и липи-
дов, которые в норме при (1Н)-МРС мозга не опреде-
ляются. NАА является аминокислотой, почти исклю-
чительно содержащейся внутри нейронов мозга
взрослого человека [Bjartmar C. et al., 2002]. Уменьшение
пика NAA может быть связано со снижением нейро-
нальной плотности в единице объема вещества мозга
и/или снижением митохондриального синтеза NAA, от-
ражающее уровень жизнеспособности нейронов. Другой
регистрируемый метаболит холин является составным
компонентом клеточных мембран и его уровень повы-
шается при повреждении мембран и гибели клеток. Не-
которые авторы указывают на повышение уровня Cho
при демиелинизирующем процессе, за счет распада фос-
фолипидных мембран и высвобождения Cho, фосфохо-
лина, глицерофосфохолина [Matthews P.M. et al., 1991;
Ross B.D. et al., 1997; Rudkin T.M., Arnold D.L., 1999]. Су-
ществует точка зрения, что увеличенный сигнал Cho
может выступать как маркер глиальной дисфункции и
глиоза [Garnett M.R. et al., 2000]. Содержание метабо-
литов креатина и фосфокреатина отражает состояние
энергетических систем клетки и оценивается как маркер
клеточной целостности [Тютин Л. А. и др., 1999; Позд-
няков А.В., 2001; Maton B.M., Kuzniecky R.I., 2000]. Глу-
тамин и глутамат являются нейромедиаторами играю-
щими важнейшую роль в процессах памяти и обучения,
при этом избыточное накопление глутамата в синапти-
ческой щели приводит к запуску механизмов, приводя-
щих к клеточной гибели. Самым высоким пиком, реги-
стрируем при (1Н)-МРС в норме, является пик NAA,
затем следует пик Cr и еще меньший пик Cho. Содер-
жание остальных метаболитов в норме очень низкое. С
помощью протонной магнитно-резонансной спектро-
скопии удается выявить типичные сдвиги биохимиче-
ских показателей головного мозга при различных забо-
леваниях [Hu M.T.M. et al., 1999, 2000; Catani M. et al.,
2001; Podell M. et al., 2003].
Первые исследования метаболических процессов в
головном мозгу при помощи (1Н)-МРС у больных пар-
кинсонизмом были выполнены в 90-е годы ХХ века.
Тогда было показано, что при мультисистемных деге-
нерациях (МСА и ПНП) наблюдается достоверное сни-
жение пика NAA и повышение пика Cho в проекции
лентикулярных ядер по сравнению с контрольной груп-
пой и больными БП, что привело к изменениям соот-
ношений NAA/Cho и/или NAA/Cr [Davie C.A. et al.,
1995, 1998; Simoes F. et al., 1996; Abe K. et al., 2000; O‘Ne-
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
130 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
ill J. et al., 2002]. Однако по данным некоторых других
исследователей метаболические нарушения при (1Н)-
МРС в виде снижения соотношений NAA/Cho и/или
NAA/Cr обнаруживались и у больных БП в стриатуме
[Chaudhuri K.R. et al., 1996; Ellis C.M., et al., 1997], в
корковых и субкортикальных отделах теменных долей
[Hu M.T.M. et al., 1999, 2000] и в поясной извилине [Ca-
micioli R.M. et al., 2004] у больных БП без деменции, и
в затылочной доле при развитии деменции [Summerfield
C. et al., 2001]. В специальных исследованиях установ-
лено, что зрелый мозг, начиная с 16-тилетнего возраста,
содержит стабильный уровень NAA в коре и белом ве-
ществе мозга и любые отклонения его от нормативных
показателей указывают на повреждение и/или нейро-
аксональную дисфункцию. Иммуногистохимические
исследования показали, что NAA имеет в первую оче-
редь нейрональную и аксональную локализацию [Bjart-
mar C. et al., 2002]. Вместе с тем, в ряде работ было по-
казано, что снижение спектроскопического пика NAA
может носить обратимый характер, и последующее вос-
становление церебральных функций на фоне терапии
сопровождается повышением исходно сниженного пика
NAA [Narayana P.A. et al., 1998]. Следовательно, обрати-
мость изменения уровня NAA указывает на то, что ле-
жащая в основе этого явления патология может быть
связана не только с необратимой гибелью нейронов и
аксонов, но и с другими патологическими процессами,
в частности с демиелинизацией и повреждением мие-
лин-продуцирующих клеток олигодендроцитов. При-
нимая за основу только нейрон-специфическую лока-
лизацию NAA, трудно объяснить парадокс снижения
его уровня в корковых и субкортикальных отделах го-
ловного мозга на ранних стадиях рассеянного склероза
с клинико-морфологическими признаками дегенера-
ции миелина и сохранным неизмененным серым веще-
ством. Эти данные указывают на возможность вклада в
формирование пика NAA при (1Н)-МРС еще и других
клеток. Оказалось, что олигодендроциты головного
мозга способны экспрессировать спектроскопический
сигнал NAA в сопоставимых с нейронами значениях
[Bhakoo K.K., Pearce D., 2000]. Кроме этого, экспери-
ментальные исследования на изолированных мито-
хондриях показали, что даже частичное ухудшение со-
стояния митохондриальной дыхательной цепи приводит
к снижению синтеза NAA [Bates T.E. et al., 1996]. Таким
образом, наряду с нейроаксональным повреждением,
патология миелина и миелинпродуцирующих клеток –
олигодендроцитов, а также ухудшение функций мито-
хондрий могут вносить вклад в снижение спектроско-
пического пика NAA при (1Н)-МРС.
К настоящему времени в мире накоплен относи-
тельно небольшой опыт применения (1Н)-МРС в диаг-
ностике паркинсонизма, но данный метод нейровизуа-
лизации привлекает огромный интерес ведущих
научно-исследовательских центров во всем мире и весь
его потенциал еще далеко не раскрыт.
Протонная магнитно-резонансная спектроскопия
была выполнена нами 51 больному БП, находящимся на
разных стадиях заболевания, 11 больным МСА, 6 боль-
ным ПНП и 2 больным КБД; 12 человек составили
контрольную группу. Распределение пациентов с БП
по шкале Хен и Яра: 5 человек – стадия 1; 4 человека –
стадия 1,5; 9 больных – стадия 2; 7 человек – стадия 2,5;
6 больных – стадия 3; 4 пациента – стадия 4. БП, ослож-
ненная деменцией (БПД): 9 человек – стадия 3 и 7 че-
ловек – стадия 4.
По данным (1Н)-МРС, метаболические нарушения
обмена естественных метаболитов мозга были выявлены
у 57 из 60 обследованных больных паркинсонизмом (см.
рис 12 и 13 на цветной вклейке). В контрольной группе
соотношения основных церебральных спектроскопи-
ческих метаболитов соответствовали нормативным дан-
ным, полученными и другими авторами в предыдущих
исследованиях [Abe K. et al., 2000; O‘Neill J. et al., 2002].
Но представлял интерес не столько сам факт наличия
метаболических нарушений, сколько их локализация.
Оказалось, что при первичном паркинсонизме сниже-
ние уровня NAA и повышение концентрации Cho, ко-
торые привели к достоверному снижению соотноше-
ния NAA/Cho, мы выявили в первую очередь в
проекции компактной части черной субстанции. При-
чем у больных на ранних стадиях БП (1–2 стадии по Хен
и Яру) эти метаболические сдвиги были единственными
изменениями по данным (1Н)-МРС. Только у 2 больных
с унилатеральными симптомами поражения при БП
нами не было отмечено никаких метаболических сдви-
гов в исследуемых регионах мозга. Оба этих больных
страдали дрожательной формой БП.
В проекции скорлупы и бледного шара у больных с
начальной стадией БП нарушений соотношений спек-
троскопических метаболитов не было отмечено.
По мере прогрессирования заболевания и расшире-
ния границ нейродегенеративного процесса локализа-
ция нарушений, выявляемых у больных с БП, расши-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
131АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
рялась. Так, при появлении постуральной неустойчи-
вости мы отметили незначительное снижение уровня
NAA и/или повышения пика Cho в проекции компакт-
ной части черной субстанции и в проекции лентику-
лярных ядер.
Наиболее выраженные изменения соотношений
NAA/Cho и Cho/Cr наблюдались в контралатеральных
наиболее пораженной стороне лентикулярных ядрах,
достигая достоверных различий и с группой контроля и
с больными на ранней стадии БП (р<0,05). Возможно,
такие метаболические изменения отражают более вы-
раженную утрату нигростриарных аксонов на поздних
стадиях заболевания. Несмотря на отчетливую тенден-
цию к снижению соотношения NAA/Cr в этой группе
больных, достоверных различий достигнуто не было, а
повышение соотношения холина к креатину в контра-
латеральных наиболее пораженной стороне лентику-
лярных ядрах было достоверно выше контрольных
значений (1,51±0,32 у больных БП, при
Cho/Cr=0,93±0,26 в контрольной группе, р<0,05). Сле-
дует отметить, что у больных, начиная со стадии 2,5,
при отсутствии деменции мы выявили небольшие до-
стоверные изменения соотношений NAA/Cho в конт-
ралательной наиболее пораженным конечностям те-
менной доле и аналогичные двусторонние нарушения в
лобных долях (p<0,05).
Учитывая контралатерализацию (наиболее пора-
женной стороне) метаболических нарушений в темен-
ной коре, следует полагать их роль в формировании мо-
торного дефекта. Кортикостриарные связи между
теменной и височной корой и ипсилатеральным стриа-
тумом имеют отношение к подготовке и кинематиче-
скому кодированию движения [Yeterian E.H., Pandya
D.N., 1993]. Нарушение этих связей при БП с уменьше-
нием восходящих кортикальных проекций может вно-
сить вклад в кортикальные метаболические нарушения,
которые мы наблюдали у наших больных. В других кор-
ковых отделах мозга достоверных различий с группой
контроля получено не было. У больных с БП, ослож-
ненной деменцией были обнаружены выраженные ме-
таболические сдвиги практически во всех исследован-
ных нами отделах головного мозга, включая
подкорковые образования и зоны коры полушарий. При
этом наиболее выраженными были изменения соотно-
шений NAA/Cho и NAA/Cr в теменно-височных отде-
лах полушарий мозга и затылочной доле (p<0,01). Ин-
тересно, что при изучении влияния стороны
двигательного дефекта на соотношения церебральных
метаболитов в корковых отделах мозга при развитии де-
менции наличие такой связи не подтвердилось (коэф-
фициент корреляции Спирмена не превышал r=0,12,
при p>0,05). Это может свидетельствовать об относи-
тельной самостоятельности механизмов развития не-
моторных осложнений.
Особый интерес и важное практическое значение
имело исследование возможностей применения (1Н)-
МРС в дифференциальной диагностике БП с заболева-
ниями из группы мультисистемных дегенераций с пар-
кинсонизмом на ранних стадиях болезни. Поскольку
известно, что по патогенезу развития основных двига-
тельных проявлений первичный паркинсонизм отли-
чает пресинаптический дефект дофаминергической
нейротрансмисии, а все виды мультисистемных дегене-
раций представляют постсинаптический вариант раз-
вития дофаминергической недостаточности в стриа-
туме, мы посчитали возможным для первичного анализа
всех больных разбить на две группы. Поскольку наши
данные показали, что на поздних стадиях болезни ней-
родегенеративный процесс захватывает и стриатум, и
корковые отделы мозга, в первую группу были
включены только больные на ранней стадии БП. Во
вторую вошли все больные из группы мультисистем-
ных дегенераций (ПНП, МСА).
Оказалось, что больные из второй группы (паркин-
сонизм «плюс») имели особую локализацию метаболи-
ческих нарушений. У 14 из 17 (82,4%) пациентов было
установлено снижение NAA и повышение Cho, что на-
шло отражение в достоверном изменении соотношений
спектроскопических метаболитов (NAA/Cho; NAA/Cr) в
проекции лентикулярных ядер по сравнению с группой
больных идиопатическим паркинсонизмом на началь-
ной стадии заболевания. У 2 больных МСА (мозжечко-
вый вариант) и в одном случае ПНП соотношения ос-
новных метаболитов находились в пределах колебаний
этих показателей в контрольной группе.
Исследование корреляционной связи между двига-
тельными проявлениями болезни по шкале УШОБП и
соотношением основных спектроскопических метабо-
литов NAA/Cho, NAA/Cr и Cho/Cr в контралатеральных
наиболее пораженной стороне лентикулярных ядрах не
позволило установить какой-либо достоверной зависи-
мости. Также отсутствовала корреляционная связь раз-
дела III шкалы УШОБП и при сопоставлении соотно-
шений спектроскопических метаболитов в корковых
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
132 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
отделах мозга. А вот увеличение общей тяжести заболе-
вания, оцениваемой по шкале Хен и Яра, сопровожда-
лось снижением соотношений NAA/Cho, NAA/Cr в
лентикулярных ядрах (r=0,45 и r=0,33 соответственно,
p<0,01) и черной субстанции (r=0,5 и r=0,4 соответ-
ственно, p<0,05). Отсутствие связи со шкалой двига-
тельных нарушений может быть связано с влиянием
фармакотерапии противопаркинсоническими препара-
тами на выраженность основных симптомов БП.
При изучении корреляционных отношений между
выраженностью метаболических нарушений по данным
(1Н)-МРС в корковых отделах мозга и результатами ней-
ропсихологического обследования были установлены
определенные закономерности. Выраженность опреде-
ленных когнитивных нарушений (слухо-речевая, зри-
тельная память, внимание) коррелировала с проявле-
ниями нейрональной дисфункции при (1Н)-МРС в
височной (r=0,5, p<0,001) и затылочной долях (r=0,44,
p<0,001). Нарушения зрительно-пространственных
функций, конструктивного праксиса (тест на невер-
бальные картинки, S-тест, соответствующие разделы
шкал MMSE, Маттиса) коррелировали со снижением
соотношений NAA/Cho и NAA/Cr в затылочной и те-
менной долях (r=0,44, p<0,01). Причем при нарушениях
зрительно-пространственных функций такая связь более
сильной оказалась для левых отделов затылочных долей
мозга независимо от латерализации двигательного де-
фекта (r=0,6; p<0,001), а при расстройствах конструк-
тивного праксиса более сильной была связь с правой те-
менной долей. Тесты на лобную дисфункцию (батарея
оценки функции лобной доли, разделы шкалы деменции
Маттиса на инициацию и персеверацию, концептуали-
зацию) коррелировали со степенью метаболических рас-
стройств (снижение NAA/Cho и NAA/Cr) в лобной доле
головного мозга при (1Н)-МРС (r=0,41; p<0,05). Но при
этом не было получено статистически значимой корре-
ляционной связи дисметаболических нарушений в лоб-
ных долях с выраженностью когнитивных нарушений по
шкалам MMSE и сумме баллов шкалы деменции Мат-
тиса. Общая тяжесть когнитивных нарушений коррели-
ровала со степенью снижения соотношения NAA/Cho в
теменной, височной и затылочной долях. Вероятно, от-
сутствие корреляции лобных спектроскопических ме-
таболических нарушений с общим уровнем когнитив-
ного дефекта (при формировании деменции) связано с
более широкой локализацией дегенеративных измене-
ний мозга при развитии деменции.
Несмотря на определенную общность локализации
нейродегенеративного процесса при паркинсонизме в
рамках мультисистемных дегенераций, существует ряд
характерных отличий распространения патологических
изменений головного мозга при ПНП, МСА и КБД. В
большей степени это имеет отношение к корковым от-
делам головного мозга. Поэтому в дальнейшем были
произведены сопоставления соотношений спектроско-
пических метаболитов как в проекции черной субстан-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Рисунок 14. Соотношения NAA/Cho и NAA/Cr в проекции лентикулярных ядер при БП и паркинсонизме в рамкахмультисистемных дегенераций
133АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
ции и лентикулярных ядер, так и в корковых отделах го-
ловного мозга по долям. К сожалению, для проведения
статистического анализа мы не смогли выделить в от-
дельную группу больных КБД из-за ее малочисленно-
сти, однако (1Н)-МРС позволяла четко дифференци-
ровать локализацию дегенеративного процесса у этих
больных – асимметричное снижение соотношений
NAA/Cho и NAA/Cr в лобно-теменных отделах полу-
шарий и в лентикулярных ядрах контралатерально сто-
роне поражения. У больных ПНП наряду со снижением
уровня NAA в лентикулярных ядрах выраженные изме-
нения соотношений NAA/Cho и NAA/Cr наблюдали в
лобной доле.
По данным многих исследователей, снижение уровня
NAA отражает нейроаксональное повреждение, а повы-
шение содержания Cho является свидетельством проли-
ферации глии и, в конечном итоге, глиоза [Garnett M.R.
et al., 2000]. Наши прижизненные исследования мозга у
больных ПНП с помощью (1Н)-МРС выявили метабо-
лические признаки нейроаксонального повреждения,
глиоза и демиелинизации в лобной доле, лентикулярных
ядрах и в черной субстанции, по всей вероятности отра-
жающие описанные многими авторами патоморфологи-
ческие изменения (см. рис. 15 на цветной вклейке). По-
лученные нами и некоторыми другими исследователями
данные могут поставить вопрос о наличии повреждения
миелина при БП. Повышение концентрации Cho может
отражать пролиферацию нейроглии с развитием глиоза в
проекции стриатума на поздних стадиях болезни.
Имеются также сведения о митохондриальной дисфунк-
ции при БП [Greenamyre J.T. et al., 1999].
Таким образом с помощью (1Н)-МРС возможно по-
высить точность нозологической диагностики паркин-
сонизма и выявить ранние метаболические признаки
нейроаксонального повреждения в субкортикальных
отделах головного мозга при прогрессировании БП и
развитии деменции.
4. Перспективы и возможности примененияпозитронно-эмиссионной томографии и
однофотонной эмиссионной компьютернойтомографии в нозологической диагностике
паркинсонизма и церебральных метаболическихнарушений при осложнениях поздних стадий
болезни Паркинсона
Появление методов функциональной нейровизуали-
зации существенно расширило диагностические воз-
можности при изучении церебральных патологических
процессов. Причем изменения, выявляемые этими ме-
тодами, опережают по времени те структурные измене-
ния, которые выявляются при МРТ и КТ. Благодаря
способностям радиолигандов метить интересующие ис-
следователей рецепторы, пресинаптические окончания
и даже переносчики медиаторов в синаптической щели,
при помощи позитронно-эмиссионной томографии
(ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной то-
мографии (ОФЭКТ) оказалось возможным прижизнен-
ное изучение состояния синаптической передачи на всех
уровнях [Brooks D.J., 1998, 2000; Ito K. et al., 2002]. Для
оценки состояния нигростриатного пути, который стра-
дает в первую очередь при идиопатическом паркинсо-
низме, применяют ПЭТ с F18-флюородопой или ОФЭКТ
c β-CIT (маркер переносчика дофамина в синаптиче-
ской щели) [Snow B.J. et al., 1993; Seibyl J.P. et al., 1998].
Эти методы делают возможной доклиническую диагно-
стику БП путем выявления снижения накопления флюо-
родопы или β-CIT в полосатом теле, поскольку известно,
что к моменту появления клинических симптомов бо-
лезни гибнет около 60-70% дофаминергических нейро-
нов. Оценить состояние самих дофаминовых рецепторов
можно, выполнив ПЭТ с лигандом D2-рецепторов рак-
лопридом. Так было установлено, что при БП уменьша-
ется количество пресинаптических дофаминергических
окончаний и переносчика дофамина в синаптической
щели, а при других нейродегенерациях (МСА, ПНП,
КБД) уменьшается количество дофаминовых рецепторов
в полосатом теле [Eidelberg D. et al., 1994; Ukmar M. et al.,
2003]. Исходя из этих данных, принято говорить о пре-
синаптическом паркинсонизме в случае БП и постси-
наптическом при МСА и других нейродегенеративных
заболеваниях. Тем самым ПЭТ с флюродопой и ракло-
придом позволяет отдифференцировать БП от других
видов паркинсонизма. Однако, к сожалению, ни один
исследовательский центр в России не имеет возможно-
стей выполнять ПЭТ с F18-дофа, раклопридом или
ОФЭКТ с β-CIT. Стоимость радиоизотопов крайне вы-
сока и во всем мире пока выполняются лишь единичные
исследования. При этом ПЭТ пока не позволяет диф-
ференцировать синдромы паркинсонизма в рамках
мультисистемных дегенераций между собой. Вместе с
тем, далеко не исчерпаны диагностические возможности
более доступных методик, таких как ПЭТ с 18F-фтор-
дезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и ОФЭКТ с [99mTc]-гекса-
метилпропиленаминоксимом (ГМПАО).
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
134 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
ПЭТ головного мозга с 18F-ФДГ мы выполняли в
Центральном научно-исследовательском рентгено-ра-
диологичском институте (руководитель отдела д.м.н.
профессор Л.А. Тютин, заведующий отделением к.м.н.
Н.А. Костенников, врач-рентгенолог к.м.н. А.А. Стан-
жевский) на томографах Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+
(Siemens). Обработка данных включала стандартную ре-
конструкцию и получение послойных срезов толщиной
0,5 см в трех проекциях (коронарной, трансаксиальной,
сагиттальной). Данные представляли в виде количе-
ственного показателя метаболической активности ткани
– стандартизированного уровня захвата РФП «Standard
Uptake Value (SUV)». Обработка полученных ПЭТ-дан-
ных включала вычисление отношений радиоактивно-
сти, накопленной в области интереса, по отношению к
контралатеральной зоне и к среднему значению дан-
ного показателя во всей коре головного мозга по стан-
дартной методике. Достоверным считалось снижение
метаболизма глюкозы более чем на 10%. Для статисти-
ческой обработки использовали специально разрабо-
танную рейтинговую шкалу: снижение метаболизма 18F-
ФДГ на 11-20% оценивали в 1 балл, на 21-30% - в 2
балла, на 31-40% − в 3 балла, более 40% – в 4 балла. От-
дельно рассчитывали метаболические изменения для
левых и правых отделов головного мозга.
У пациентов с БП на начальных стадиях заболевания
в 6 случаях наблюдался мелкоочаговый незначитель-
ный гипометаболизм в различных структурах коры го-
ловного мозга мозаичного характера. У 8 из 14 больных
этой группы какие-либо патологические изменения ме-
таболизма в коре головного мозга установлены не были.
В проекции лентикулярных ядер и зрительных бугров
метаболизм глюкозы во всех случаях был неизменен
или незначительно повышен.
У больных на поздних стадиях заболевания при от-
сутствии деменции в 16 из 18 случаев был выявлен ги-
пометаболизм в хвостатых ядрах и дорзолатеральной
префронтальной коре при сохранном метаболизме в дру-
гих структурах мозга, в том числе в лентикулярных ядрах.
Неврологически эти больные отличались от пациентов с
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Нозологическая форма пар-кинсонизма
Метаболизмлентикуляр-ных ядер
Число больныхМетаболизмразличныхструктур го-ловного мозга
Число больных
Абс. % Абс. %
Болезнь Пар-кинсона бездеменции
Ранние ста-дии
Не измененили повышен
14 100
Незначитель-ный мелкоо-чаговый ги-пометаболизмв различныхотделах корыголовногомозга мозаич-ного харак-тера.
8 57,1
Поздние ста-дии
Не изменен 18 100
Гипометабо-лизм в хво-статых ядрах,орбитофрон-тальной идорзолате-ральной пре-фронтальнойкоре.
18 100
Болезнь Пар-кинсона,осложненнаядеменцией ипсихотиче-скими рас-стройствами
Не изменен 17 100
Диффузноеснижение ме-таболизма вкорковых от-делах полу-шарий мозгаи лимбиче-ских структу-рах (гиппо-камп,поясная изви-лина)
17 100
Таблица 1. Основные метаболические изменения, выявленные при ПЭТ с 18F-ФДГ у больных с различными стадиями БП
135АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
начальными стадиями наличием моторных флуктуаций,
постуральной неустойчивости и более выраженными на-
рушениями ходьбы. При нейропсихологическом тести-
ровании у этих больных отмечалось ухудшение выпол-
нения тестов на функции лобной доли (снижение
способности к обобщению, анализу и синтезу инфор-
мации), негрубые ухудшение памяти, внимания и т.д.
Однако степень этих нарушений не достигала уровня
деменции. Значимых нарушений зрительно-простран-
ственных функций также не отмечалось. Следует под-
черкнуть, что в данной группе пациентов отсутствовали
метаболические изменения в затылочной доле.
В группе больных БП, осложненной деменцией, ме-
таболические нарушения во всех случаях характеризо-
вались диффузным гипометаболизмом в корковых отде-
лах полушарий мозга. Необходимо отметить отсутствие
значимых изменений метаболизма глюкозы в лентику-
лярных ядрах у всех пациентов этой группы. Во всех слу-
чаях БП, осложненной деменцией и сопровождающейся
зрительными галлюцинациями, наиболее выраженные
изменения были отмечены в области затылочных долей
(p<0,001). Необходимо подчеркнуть, что гипометабо-
лизм глюкозы в затылочной области не был выявлен ни
у больных первичным паркинсонизмом без деменции,
ни при каком-либо другом нейродегенеративном забо-
левании с синдромом паркинсонизма. Кроме этого, у
всех пациентов с деменцией и галлюцинациями (17 че-
ловек) было выявлено диффузное снижение метабо-
лизма глюкозы в корковых отделах полушарий, включая
поясные извилины, орбитофронтальную кору и область
гиппокампов. Эти изменения отражают тяжелые поли-
медиаторные нарушения, определяющие формирова-
ние психических расстройств и распространяющиеся за
пределы нигростриатной системы.
При паркинсонизме в рамках мультисистемных ней-
родегенеративных заболеваний нейровизуализационная
картина во всех случаях характеризовалась резким сни-
жением метаболизма глюкозы в лентикулярных ядрах.
Во всех случаях КБД эти изменения имели несиммет-
ричный характер и были более выражены в лентикуляр-
ных ядрах, контралатеральном пораженным конечно-
стям. Одновременно у больных КБД наблюдалось
снижение метаболизма глюкозы в лобно-теменных от-
делах коры и зрительных буграх, также более суще-
ственное в структурах, противоположных пораженной
стороне. Для ПНП было характерно сочетание гипоме-
таболизма в глубоких структурах мозга с гипометабо-
лизмом в лобной и теменной коре (p<0,001). Такой ва-
риант метаболических нарушений разной степени
выраженности был выявлен у всех 7 обследованных
больных ПНП. Метаболизм коры других отделов голов-
ного мозга во всех случаях ПНП был сохранен. При
МСА у всех обследованных пациентов наблюдался ги-
пометаболизм глюкозы в области стриатума (p<0,001).
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Нозологическая форма паркинсонизмаМетаболизм лентикуляр-ных ядер
Число больных Метаболизм раз-личных структурголовного мозга
Число больных
Абс. % Абс %
МСА
Оливопонтоцеребеллярныйтип
Снижен 4 100Снижение метабо-лизма в областимозжечка
4 100
Стриатонигральный тип 3 100 2 66,7
Смешанный тип 3 100 1 33,3
ПНП Снижен 7 100
Снижение метабо-лизма в таламусах,головках хвоста-тых ядер и корелобных долей.
7 100
КБД
Снижен, больше в ленти-кулярном ядре, контрала-теральном стороне пора-жения
4 100
Снижение мета-боaлизма, болеевыраженное влобно-теменнойкоре и таламусе,контралатераль-ных пораженнымконечностям
4 100
Таблица 2. Основные метаболические изменения, выявленные при ПЭТ с 18F-ФДГ у больных с паркинсонизмомпри нейродегенеративных заболеваниях
136 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Несмотря на то, что достоверных различий снижения
метаболизма глюкозы между различными вариантами
МСА в указанных структурах получено не было, при
стриатонигральном типе эти изменения были более вы-
ражены. Гипометаболизм в мозжечке выявлялся у всех
больных с оливопонтоцеребеллярным типом МСА, у
одного пациента со смешанным типом МСА, а также у
2 больных со стриатонигральным вариантом заболева-
ния. Метаболизм в корковых отделах больших полуша-
рий мозга во всех случаях МСА был сохранен.
Варианты метаболических изменений, типичные для
различных нозологических форм паркинсонизма, пред-
ставлены в таблицах 1 и 2. Как видно из представленных
таблиц, наиболее важным ПЭТ-признаком для диффе-
ренциальной диагностики БП и паркинсонизма в рам-
ках нейродегенеративных заболеваний является изме-
нение метаболизма глюкозы в лентикулярных ядрах (в
первую очередь в скорлупе), которое позволяет судить о
состоянии постсинаптического звена дофаминергиче-
ской системы.
Таким образом, ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет успешно
проводить дифференциальную диагностику БП и син-
дромов «паркинсонизм плюс». Более широкое исполь-
зование этого метода в неврологической практике поз-
волит своевременно выбрать тактику лечения больных
паркинсонизмом в зависимости от нозологической
формы заболевания, что будет способствовать повыше-
нию эффективности терапии.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Литература1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999. 2. Левин О.С., Федорова Н.В., Шток В.Н. Дифференциальная диагностика паркинсонизма. Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова 2003; 2: 54–60. 3. Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона. М.: Миклош, 2006.4. Литвиненко И.В. Деменция и психотические нарушения при паркинсонизме: общность возникновения и новые перспективы в терапии. Успехи геронтологии 2004; 13: 94–101.5. Литвиненко И.В., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма. Вестн. Российской Военно-медицинской академии 2003; 1:
47–52. 6. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства: Учеб. пособие. М., 1998.7. Brooks D.J. The early diagnosis of Parkinson’s disease. Ann. Neurol. 1998; 44 (Suppl 1): S10–S18.8. Chaudhuri K.R., Lemmens G.M., Williams S.C. et al. Proton magnetic resonance spectroscopy of the striatum in Parkinson’s disease patients with motor fluctuations. Parkinsonism Relat. Di-
sord. 1996; 2: 63– 67.9. Cruz C.J., Aminoff M.J., Meyerhoff D.J. et al. Proton MR spectroscopic imaging of the striatum in Parkinson’s disease. Magn. Reson. Imag. 1997; 15: 619 624.10. Davie C.A., Wenning G.K., Barker G.J. et al. Differentiation of multiple system atrophy from idiopathic Parkinson’s disease using proton magnetic resonance spectroscopy. Ann. Neurol. 1995;
37: 204–210.11. Eidelberg D., Moeller J.R., Dhawan V. et al. The metabolic topography of parkinsonism. J. Cereb. Blood Flow Metab. 1994; 14: 783–801.12. Ellis C.M., Lemmens G., Williams S.C. et al. Changes in putamen N-acetylaspartate and choline ratios in untreated and levodopa-treated Parkinson’s disease: A proton magnetic resonance
spectroscopy study. Neurol ogy 1997; 49: 438–444.13. Frey K.A., Wieland D.M., Kilbourn M.R. Imaging of monoaminergic and cholinergic vesicular transporters in the brain. Adv. Pharmacol. 1998; 20: 269–272.14. Horstink M.W., Morrish P.K. Preclinical diagnosis of Parkinson’s disease. Adv. Neurol. 1999; 80: 327–333.15. Hu M.T.M., Taylor-Robinson S.D., Chaudhuri K.R. et al. Evidence for cortical dysfunction in clinically non-demented pa tients with in Parkinson’s disease: A proton MR spectroscopy study. J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999; 67: 20–26.16. Hughes A.J., Ben-Shlomo Y., Daniel S.E., Lees A.J. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson’s disease: A clinicopathologic study. Neurology 1992; 42: 1142 1146.17. Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L., Lees A.J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: A clinicopathological study of 100 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992;
55: 181–184.18. Koller W.C. Classification of Parkinsonism. In: Handbook of Parkinsons disease. New York Basel, 1987: 99–126.19. Koller W.C. How accurately can Parkinson’s disease be diag nosed. Neurology 1992; 42 (Suppl 1): S6–S16.20. Koller W.C., Montgomery E.B. Issues in the early diagnosis of Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49 (Suppl. 1): S10–S25.21. Leenders K.L., Salmon E.P., Tyrrell P. The nigrostriatal dopaminergic system assessed in vivo by positron emission tomography in healthy volunteer subjects and patients with Parkinson’s di-
sease. Arch. Neurol. 1990; 47: 1290–1298.22. Litvan I., Agid Y., Calne D. et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): Report of the NINDS-SPSP internatio-
nal workshop. Neurology 1996; 47: 1–9.23. Marek K. Dopaminergic dysfunction in parkinsonism: New lesions from imaging. Neuroscientist 1999; 12: 333–340. 24. Olanow C.W., Tatton W.G. Etiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Annu. Rev. Neurosci. 1999; 22: 123–144.25. Olanow C.W. Magnetic resonance imaging in parkinsonism. Neurol. Clin. 1992; 10: 405–420.26. Pate B.D., Kawamata T., Yamada T. et al. Correlation of striatal fluorodopa uptake in the MPTP monkey with dopami nergic indices. Ann. Neurol. 1993; 34: 331 338.27. Piccini P., Morrish P.K., Turianski N. et al. Dopaminergic function in familial Parkinson’s disease: A clinical and 18F-dopa positron emission tomography study. Ann. Neurol. 1997; 41: 222–
229.28. Ross B.D., Bluml S., Cowan R. et al. In vivo magnetic resonance spectroscopy of human brain: The biophysical basis of dementia. Biophys. Chem. 1997; 68: 161– 172.29. Schneider J.A., Watts R.L., Gearing M. et al. Corticobasal degeneration: Neuropathologic and clinical heterogeneity. Neurology 1997; 48: 959–969.30. Seibyl J.P., Marek K., Sheff K. et al. Iodine-123-beta-CIT and iodine-123-FPCIT SPECT measurement of dopamine transporters in healthy subjects and Parkinson’s patients. J. Nucl. Med.
1998; 39: 1500–1508.31. Simoes F., Ribiero J.A., Scares R. et al. In vivo localized proton MR spectroscopy in the striatum in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1996; Vol.11 (Suppl. 1): S178.32. Snow B.J., Tooyama I., McGeer E.G. et al. Human positron emission tomographic [18F] fluorodopa studies correlate with dopamine cell counts and levels. Ann. Neurol. 1993; 34: 324–330.33. Stacy M., Jankovic J. Differential diagnosis of Parkinson’e disease and the parkinsonism plus syndromes. Neurol. Clin. 1992; 10: 341– 359.34. Vingerhoets F.J., Schulzer M., Calne D.B., Snow B.J. Which clinical sign of Parkinson’s disease best reflects the nigrostriatal lesion. Ann. Neurol. 1997; 41: 58–64.35. Vingerhoets F.J., Snow B.J., Lee C.S. et al. Longitudinal fluorodopa positron emission tomographic studies of the evolution of idiopathic parkinsonism. Ann. Neurol. 1994; 36: 759–764.36. Wenning G.K., Ben-Shlomo Y., Hughes A. et al. What clinical features are most useful to distinguish definite multiple system atrophy from Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry
2000; 68: 434–440.
137АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
Современные методы нейровизуализации (маг-
нитно-резонансная томография – МРТ и in vivo 1H маг-
нитно-резонансная спектроскопия – МРС) позволяют
выявлять тонкие структурные и метаболические изме-
нения нейродегенеративного характера в веществе го-
ловного мозга пациентов с болезнью Паркинсона (БП),
а также совместно с нейропатологическими и клиниче-
скими данными оценивать, насколько глубоко под
влиянием нейродегенерации затронуты когнитивные
функции, и прогнозировать риск их дальнейшего сни-
жения. Подобно тому, как при болезни Альцгеймера в
определенных структурах головного мозга наблюдаются
специфические морфологические и нейрохимические
изменения, отражающие связь между нейродегенера-
цией и прогрессивным снижением когнитивных функ-
ций, можно предположить, что аналогичные регио-
нальные изменения будут наблюдаться и при появлении
когнитивных расстройств у пациентов с БП. Более того,
можно полагать, что постепенное прогрессирующее на-
копление этих изменений позволит сформировать мас-
сив специфических биомаркеров, которые задолго до
появления клинических симптомов деменции могут
рассматриваться как признаки начинающегося сниже-
ния когнитивных функций [1, 3, 15].
Установлено [2, 4, 6, 7, 9], что как у дементных, так и у
недементных пациентов с БП и у пациентов с болезнью
Альцгеймера выраженность атрофии гиппокампа корре-
лирует со степенью нарушения когнитивных функций.
Следовательно, можно предположить, что атрофия гип-
покампа является морфологическим признаком этих ней-
родегенеративных заболеваний. При обследовании паци-
ентов с болезнью Альцгеймера методом МРС было
обнаружено, что в области поясной извилины содержание
основных церебральных метаболитов (N-ацетиласпартата
- NAA, креатина - Cr и холина - Cho) уменьшается, а мио-
инозитола (mIns) увеличивается [12]. К метаболическим
признакам болезни Альцгеймера относят уменьшение от-
ношений NAA/Cr и Cho/Cr, а также увеличение соотно-
шения mIns/Cr в области поясной извилины. При этом
уменьшение NAA/Cr и Cho/Cr является отражением об-
щих для множества нейродегенеративных заболеваний
процессов, в возрастание mIns/Cr в области поясной из-
вилины специфическим признаком болезни Альцгей-
мера [12]. Общность морфологических признаков болезни
Альцгеймера и БП позволяет предположить также и сход-
ство характерных для них биохимических изменений [16].
Диффузионно-взвешенные изображения значи-
тельно более чувствительны к структурно-метаболиче-
ским изменениям, происходящим в веществе головного
мозга при нейродегенерации, по сравнению со стан-
дартными МР-изображениями. В процессе нейродеге-
нерации при изменении нормального церебрального
метаболизма возникают новые метаболические пути и
одновременно новые продукты метаболизма, которые,
в свою очередь, изменяют нормальную микро- и мак-
роструктуру клеток мозга. Все эти процессы можно оха-
рактеризовать количественно по изменению значений
парциальной анизотропии и значениям измеряемых
коэффициентов диффузии (ИКД) в различных струк-
турах головного мозга.
Целью данного исследования является проверка ги-
потезы об уменьшении содержания метаболитов в обла-
сти поясной извилины и уменьшении значений ИКД
как о маркерах риска развития деменции при БП по
аналогии с тем, что наблюдается для пациентов с бо-
лезнью Альцгеймера [16].
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Особенности метаболизма мозга у недементныхи дементных больных болезнью Паркинсона:
диффузионно-взвешеннаяМРТ и МР-спектроскопия
И.Н. Карабань, З.З. Рожкова, Н.В. Карабань, Т.Н. Калищук-СлободинИнститут геронтологии АМН Украины, клиника «БОРИС»,
кафедра неврологии №1 Национальной медицинской академии последипломного образованияМинздрава Украины (Киев)
138 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
Пациенты и методы исследования
В данной работе были проведены измерения объема
гиппокампа, определено содержание основных цереб-
ральных метаболитов (NAA, Cr и Cho) и отношений
NAA/Cr, Cho/Cr и mIns/Cr в области поясной изви-
лины, а также изучена зависимость между этими пока-
зателями и выраженностью когнитивных нарушений у
пациентов с БП без признаков и с признаками демен-
ции. В дополнение к значениям отношений NAA/Cr в
области поясной извилины в работе определены вре-
мена спин-спиновой релаксации Т2 протонов метабо-
литов NAA, Cr и Cho и проведено сравнение этих значе-
ний с данными литературы [8]. Для визуализации
структурных изменений на основании карт распределе-
ния ИКД построены изображения проводящих путей в
белом веществе головного мозга для пациентов обеих
групп и показано, какие из структур головного мозга
подвержены наибольшему вовлечению в процесс ней-
родегенерации.
В исследовании приняли участие 15 пациентов с БП
со стадией болезни 1,5-3,0 (по Хен Яру) без признаков
деменции в возрасте от 48 до 70 лет, а также 10 больных
БП с когнитивными нарушениями (общий балл по
шкале MMSE ниже 27).
МРТ и МРС проведены на томографе 1,5 Т Signa Ex-
cite HD (GE). Для точной локализации области интереса
(ОИ) для записи 1Н спектров in vivo были получены МР-
изображения в трех ортогональных проекциях. Пара-
метры импульсной последовательности, используемой
для получения Т1-взвешенных изображений в аксиаль-
ной и фронтальной проекциях: TR = 4,4 мс (TR – вре-
менной интервал между возбуждающими импульсами),
TE = 2,24 мс (ТЕ – время формирования эхо-сигнала), FA
= 70° (FA – угол отклонения вектора намагниченности
после воздействия на спиновую систему возбуждаю-
щего импульса), NS = 1 (NS – количество накоплений),
FoV = 275 мм (FoV – величина поля обзора), толщина
среза 5 мм. Т1-взвешенные изображения получены в
сагиттальной проекции с помощью последовательно-
сти: TR = 200 мс, TE = 4,6 мс, NS = 1, FoV = 200 мм, тол-
щина среза 5 мм, расстояние между срезами 1,5 мм. До-
полнительно получены Т1-взвешенные изображения в
сагиттальной проекции и, для более точной локализа-
ции области поясной извилины, проведена 3D
MPRAGE-реконструкция: TR = 1800 мс, TE = 3,84 мс,
NS = 1, FA = 15о , FoV = 256 мм, толщина среза 1,5 мм,
количество срезов 128.
Для пациентов с БП без деменции и больных с при-
знаками когнитивных нарушений были получены спек-
тры в области поясной извилины с использованием им-
пульсной последовательности SVS STEAM: TR = 1365
мс, TE = 144 мс, NS = 128, объем ОИ = 2×2×2 см3. Для
определения значений T2i протонов основных цереб-
ральных метаболитов (i = Cho, Cr, и NAA) были полу-
чены спектры при варьировании значений TE (TE = 270,
235, 200, 135, 100 и 30 мс) и определены зависимости
значений амплитуд сигналов трех основных церебраль-
ных метаболитов от TE. Из графиков зависимостей lnAi
от времени TE были рассчитаны значения T2 для прото-
нов Cho, Cr и NAA (см. таблицу 1).
Для визуализации проводящих путей в белом веще-
стве головного мозга были получены диффузионно-
взвешенные изображения (ДВИ) и построены карты
распределения коэффициентов диффузии молекул воды
в белом веществе головного мозга. ДВИ получены ме-
тодом EPI с использованием следующих параметров
сбора и обработки данных: TR/TE = 10000/38 мс, b =
1000 с/мм2. Значения ИКД молекул воды и средние
коэффициенты анизотропии (СКА) рассчитаны в сле-
дующих структурах головного мозга: в затылочной зоне
коры (ЗЗК) в правом и левом полушарии, (соответ-
ственно, ЗЗКПП и ЗЗКЛП), в лобных долях в белом ве-
ществе обоих полушарий головного мозга (ЛБВГМПП,
ЛБВГМЛП), в хвостатом ядре (ХЯ), в черной субстан-
ции (ЧС), в теменно-височной области в сером веществе
головного мозга (ТВСВГМ) и в скорлупе (СК).
Результаты и обсуждение
Из анализа изображений в трех ортогональных ана-
томических проекциях в соответствии с методикой [17]
был определен объем различных сегментов, а также сум-
марный объем гиппокампа. Последовательная выборка
срезов толщиной 1,2 мм (по изображениям, рекон-
струированным во фронтальной проекции) позволила
рассчитать суммарный внутричерепной объем, а также
оценить парциальные объемы супратенториальной суб-
арахноидальной области и срединных структур. Коэф-
фициенты корреляции для каждой из исследованных
структур головного мозга свидетельствуют о достаточно
высокой точности данного метода расчета: 0,79 при рас-
чете объема гиппокампа и 0,99 для внутричерепного
объема. Полученные нами значения сравнивались с ра-
нее опубликованными [15]. Результаты волюметриче-
ских исследований приведены в таблице 1.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
139АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
В in vivo 1H спектрах в белом веществе головного
мозга наблюдаются сигналы двадцати различных мета-
болитов, наиболее интенсивными из которых, а, следо-
вательно, используемыми для описания региональных
особенностей церебрального метаболизма в норме и
при патологии, являются сигналы NAA, Cr и Cho. Из
анализа данных, полученных в области поясной изви-
лины, были определены средние значения концентра-
ции NAA, а также средние значения отношений
NAA/Cr. На рисунке 1 приведен спектр, полученный в
области поясной извилины (мужчина, 57 лет, длитель-
ность БП - 5 лет, возраст начала заболевания - 52 года).
Из спектров были определены значения сигналов ос-
новных метаболитов и соответствующие соотношения
(табл. 1).
Результаты анализа ДВИ и карт распределения коэф-
фициентов диффузии приведены на рисунках 2 и 3 (cм.
цветную вклейку). Визуализацию проводящих путей в
белом веществе головного мозга иллюстрируют рисунки
4 и 5 (cм. цветную вклейку).
Значения ИКД молекул воды и СКА в области
ЗЗКПП и ЗЗКЛП, ЛБВГМПП и ЛБВГМЛП, ХЯ, ЧС,
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Рисунок 1.Пример 1Н спектра, полученного в области поясной извилины пациента с БП
Таблица 1. Результаты МРТ и МРС-исследований
ПоказателиПациенты с БП без признаков деменции
(усредненное значения ± стандартноеотклонение)
Данные для пациентов с БП с признакамидеменции (усредненное значения +-
стандартное отклонение)
Внутричерепной объем, см3 1270,5±184,2 1310,3±184,2
Объем гиппокампа в левом полушарии, мм3 3019,4±380,1 2859,2±483,8
Объем гиппокампа в правом полушарии, мм3 3204,2±551,1 3161,5±340,2
NAA/Cr (TE = 135 мс) 1,77±0,02 1,54±0,19
Cho/Cr (TE = 135 мс) 0,82±0,05 0,84±0,11
mIns/Cr (TE = 30 мс) 0,36±0,02 0,42±0,11
T2NAA 293,3±45,2 279,4±40,0
T2Cr 208,7±77,5 195,5±49,0
T2Cho 397,8±115,1 472,3±110,2
140 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
ТВСВГМ и СК приведены в таблицах 2 и 3. Для области
поясной извилины рассчитаны значения отношений
объемов.
Из анализа данных, приведенных в таблице 1, сле-
дует, что в области поясной извилины у недементных
пациентов с БП отношение NAA/Cr, рассчитанное по
спектрам при TE = 135 мс, существенно ниже наблю-
даемого для пациентов с БП и признаками когнитивных
нарушений, а отличия отношений Cho/Cr и mIns/Cr
менее значительные.
Из анализа данных, приведенных в таблицах 2 и 3,
обнаружена положительная корреляция между значе-
ниями отношений NAA/Cr и СКА (в правом полуша-
рии: r=0,410, p=0,018, в левом полушарии: r=0,570,
p=0,001), а также между значениями отношений
NAA/Cr и средними значениями отношений объемов (в
правом полушарии: r=0,441, p=0,008, в левом полуша-
рии: r=0,590, p=0,001). Обнаружена отрицательная кор-
реляция между средними значениями ИКД и значе-
ниями отношений NAA/Cr (в правом полушарии: r=
0,440, p=0,008, в левом полушарии: r= 0,540, p=0,001).
Показано, что для корреляций между средними значе-
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Таблица 2. Значения СКА в различных участках головного мозга недементных пациентов с БПи у пациентов с когнитивными нарушениями
Область интереса Недементные больные БП Больные БП с когнитивными нарушениями
ЗЗКПП 0,63±0,13 0,69±0,08
ЗЗКЛП 0,67±0,11 0,76±0,03
ЛБВГМПП 0,67±0,08 0,71± 0,05
ЛБВГМЛП 0,70± 0,01 0,77±0,05
ХЯ 0,35±0,09 0,34±0,05
ЧС 0,32±0,05 0,27±0,03
ТВСВГМ 0,69±0,03 0,63±0,05
СК 0,29±0,05 0,41±0,05
Таблица 3. Значения ИКД в различных участках головного мозга недементных пациентов с БП и у пациентовс когнитивными нарушениями
Область интереса Недементные больные БП Больные БП с когнитивными нарушениями
ЗЗКПП 0,665±0,09 0,659±0,08
ЗЗКЛП 0,732±0,09 0,721±0,09
ЛБВГМПП 0,711±0,07 0,708±0,75
ЛБВГМЛП 0,743±0,08 0,740±0,79
ХЯ 0,345±0,14 0,341±0,06
ЧС 0,619±0,09 0,547±0,05
ТВСВГМ 0,369±0,08 0,380±0,085
СК 0,563±0,12 0,634±0,09
141АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
ниями NAA/Cr и значениями отношений объемов на-
блюдается большая чувствительность и специфичность,
по сравнению с корреляцией между величинами содер-
жания NAA и значениями отношений объемов.
Заключение
Основным результатом данной работы является об-
наруженное в области поясной извилины у пациентов с
БП и признаками когнитивных нарушений убывание
отношений NAA/Cr по сравнению с значениями, най-
денными у недементных пациентов с БП. Эта тенденция
к убыванию NAA/Cr аналогична ранее обнаруженной
для пациентов с болезнью Альцгеймера [12]. Более того,
поскольку уменьшение NAA/Cr в области поясной из-
вилины не является специфическим биохимическим
маркером болезни Альцгеймера, это дополнительно под-
тверждает предположение о существовании единых ме-
ханизмов формирования когнитивных нарушений при
различных нейродегенеративных заболеваниях [12]. Этот
результат подтверждает также представление об эффек-
тивности метода МРС для изучения нейрохимических
механизмов когнитивных расстройств при БП, несмотря
на отсутствие корреляции между убыванием NAA/Cr и
степенью нарушения моторных функций у больных с
БП [5, 10, 11, 14]. Для недементных пациентов с БП
среднего возраста (моложе 55 лет) отсутствует корреля-
ция между атрофией гиппокампа, значениями Cho/Cr,
mIns/Cr, а также величинами T2i. Сравнение полученных
результатов с приведенными в литературе [13] позво-
ляет объяснить большой разброс данных, и, как, след-
ствие, отличие выводов, сделанных на их основе. Ос-
новным фактором, влияющим на величины отношений
NAA/Cr у пациентов с БП без признаков деменции и с
признаками когнитивного дефицита, является возраст
исследуемых и возраст дебюта заболевания.
У пациентов с БП в процессе развития когнитивных
нарушений при отсутствии существенных различий в
значении объема гиппокампа по сравнению с неде-
ментных пациентами с БП (то есть при отсутствии вы-
раженной атрофии срединных структур и гиппокампа)
наблюдается достоверное уменьшение отношения
NAA/Cr в области поясной извилины. Региональные
отличия значений NAA/Cr могут быть использованы
для прогноза развития деменции у пациентов с БП.
Метод 1H МРС обладает принципиально новыми
возможностями, по сравнению со стандартными мето-
дами нейровизуализации, для изучения биохимических
особенностей головного мозга пациентов с БП. Ком-
плексное исследование с применением метода in vivo1H МРС и метода МРТ для получения ДВИ позволяет
изучать взаимоотношения между изменениями диффу-
зионных характеристик вещества головного мозга и це-
ребральным метаболизмом при БП. Визуализация уча-
стков нарушения целостности проводящих путей в
белом веществе головного мозга может быть использо-
вана в дальнейшем для изучения специфики аксональ-
ных нарушений при БП у пациентов без признаков де-
менции и в процессе нарастания когнитивных
нарушений.
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
Литература1. Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et al. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson’s disease: an 8-year prospective study. Arch. Neurol. 2003; 60: 387–392.2. Camicioli R., Moore M.M., Kinney A. et al. Parkinson’s disease is associated with hippocampal atrophy. Mov. Disord. 2003; 18: 784–790.3. Coleman P., Federoff H., Kurlan R. A focus on the synapse for neuroprotection in Alzheimer disease and other dementia. Neurology 2004; 63: 1155–1162.4. Cordato N.J., Pantelis C., Malliday G.M. et al. Frontal atrophy correlates with behavioural changes in progressive supranuclear palsy. Brain 2002; 125: 789–800.5. Hanstock C.C., Cwik V.A., Martin W.R. Reduction in metabolite transverse relaxation times in amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurol. Sci. 2002; 198: 37–41.6 Hu M.T., Taylor-Robinson S.D., Chaudhuri K.R. et al. Cortical dysfunction in non-demented Parkinson’s disease patients: a combined 31P-MRS and 18FDGPET study. Brain 2000; 123(Pt.
2): 340–352.7. Hu M.T., Taylor-Robinson S.D., Chaudhuri K.R. et al. Evidence for cortical dysfunction in clinically non-demented patients with Parkinson’s disease: a proton MR spectroscopy study. J. Ne-
urol. Neurosurg. Psychiatry 1999; 67: 20–26.8. Kantarchi K., Smith R.J., Ivnik R.J. et al. 1H magnetic resonance spectroscopy, cognitive function, and apolipoprotein E genotype in normal aging, mild cognitive impairment and Alzheimer’s
disease. J. Int. Neuropsyhol. Soc. 2002; 8: 934–942.9. Laakso M.P., Partanen K., Riekkinen P. et al. Hippocampal volumes in Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease with and without dementia, and in vascular dementia: an MRI study. Neurology
1996; 46: 678–681.10. Molina J.A., Garcia-Segura J.M., Benito-Leon J. Proton magnetic resonance spectroscopy in dementia with Lewy bodies. Eur. Neurol. 2002; 48: 158–163. 12. Pruessner J.C., Li L.M., Serles W. et al. Volumetry of hippocampus and amigdala with high resolution MRI and three-dimensional analysis sоftware: minimizing the discrepancies between labo-
ratories. Cerebr. Cortex 2000; 10: 433–442.13. Riekkinen P., Kejonen K., Laakso M.P. et al. Hippocampal atrophy is related to impaired memory, but not frontal functions in non-demented Parkinson’s disease patients. NeuroReport 1998;
9: 1507–1511.14. Rozhkova Z., Kalishchuk-Slobodin T., Golovtshchenko J., Karaban I. Combined in vivo 1H MRS and diffusion tensor imaging study in non-demented patients with Parkinson disease (PD)
and PD patients with neuropsychological deficits. In: 18th Meeting of the ENS. Nice, 7–11 June, 2008: 408.15. Rozhkova Z., Kalishchuk-Slobodin T., Karaban N. et al. Peculiarities of brain metabolism in the region of posterior cingulate gyrus in non-demented patients with Parkinson’s disease: diffusion
tensor imaging and in vivo 1H MRS study. In: 18th Meeting of the ENS. Nice, 7–11 June, 2008: 407.16. Selkoe D.J. Alzheimer’s Disease is a synaptic failure. Science 2002; 298: 789–791.17. Summerfeld C., Gomez-Anson B., Tolosa E. et al. Dementia in Parkinson’s disease: a proton magnetic resonance spectroscopy study. Arch. Neurol. 2002; 59: 1415–1420.18. Vander-Borght T., Minoshima S., Giordani B. et al. Cerebral metabolic differences in Parkinson’s and Alzheimer’s diseases matched for dementia severity. J. Nucl. Med. 1997; 38: 797–802.
142 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
До последнего времени диагноз болезни Паркин-
сона (БП) ставился преимущественно на основании
клинической картины заболевания. Однако провести
клинически дифференциальный диагноз между БП и
синдромом паркинсонизма при других нозологических
формах (мультисистемной атрофии, прогрессирующем
надъядерном параличе и др.) довольно трудно, особенно
на ранней стадии заболевания. Определенные трудности
также возникают в дифференцировании БП с эссенци-
альным тремором, когда дрожание фигурирует в каче-
стве единственного симптома БП. Четкое нозологиче-
ское разграничение БП с этими заболеваниями имеет
принципиальное значение, поскольку подходы к тера-
пии, прогноз и ожидаемое качество жизни совершенно
различны. Между тем, до сих пор возможности при-
жизненной инструментальной диагностики БП остава-
лись крайне ограниченными как в силу недостаточной
информативности применяемых методов (МРТ, КТ)
при этих заболеваниях, так и из-за их недоступности в
широкой клинической практике (ОФЭКТ и ПЭТ го-
ловного мозга). Обычные методы нейровизуализиции,
такие как МРТ и КТ головного мозга, используются,
чтобы исключить ряд других заболеваний, вызываю-
щих синдром паркинсонизма. Самым информативным
методом является ПЭТ, которая позволяет выявлять из-
менения в полосатом теле как на ранней, так и на до-
клинической стадии заболевания. Однако, как говори-
лось выше, метод это чрезвычайно дорог, технически
сложен и не доступен в ряде стран (в том числе пока и в
Российской Федерации).
Сравнительно недавно было показано, что транс-
краниальная сонография (ТКС) при различных нейро-
дегенеративных заболеваниях (БП, дистонии, кортико-
базальная дегенерация, хорея Гентингтона,
прогрессирующий надъядерный паралич, гепатоленти-
кулярная дегенерация) может выявлять специфические
изменения, которые невозможно определить при КТ и
которые, в лучшем случае, едва уловимы при МРТ [2, 6].
В последние годы значительный интерес вызывают ра-
боты, посвященные возможностям этой методики в ви-
зуализации структур головного мозга. Растущий интерес
к ТКС обусловлен ее способностью выявлять специфи-
ческий маркер нейродегенеративного процесса при БП
– феномен гиперэхогенности черной субстанции сред-
него мозга.
В то время как ТКС относительно бесперспективна
при большинстве заболеваний головного мозга (воспа-
лительные, ишемические и т.д.), его способность вы-
являть характерные изменения при БП поразительна.
По-видимому, это основано на различиях физических
принципов (при ТКС – отражение ультразвуковых волн
от сред с различной акустической плотностью) между
допплерографическими и компьютерно-томографиче-
скими (рентгеновская КТ и МРТ) методами, заложен-
ными в получении серошкального изображения.
Основными преимуществами ТКС по сравнению с
другими нейровизуализационными технологиями яв-
ляются относительно низкая стоимость приборов и са-
мого исследования, неинвазивность, короткое время
для проведения исследовании и возможность много-
кратно проводить обследование без риска для здоровья
пациента.
Следует отметить, что на результаты ТКС влияют ка-
чество височного акустического окна, класс используе-
мых ультразвуковых приборов и уровень подготовки
врача, проводящего исследование. Отсутствие височ-
ного окна встречается в 10–20% случаев и чаще встреча-
ется у женщин пожилого возраста (более 60 лет) [1].
Очень многое зависит от класса используемой ультра-
звуковой аппаратуры, которая может давать разное ка-
чество изображения. На приборах среднего класса каче-
ство серошкального изображения низкое, поэтому
оценка качественных и, главным образом, количествен-
ных параметров при выполнении ТКС малоинформа-
тивна. Постоянное развитие и совершенствование ульт-
развуковых технологий в последние годы привело к
возможности при ТКС получать высокоразрешающее
изображение структур головного мозга на современных
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Транскраниальная сонография в диагностике болезни Паркинсона
А.О. Чечёткин, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская Научный центр неврологии РАМН (Москва)
143АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
приборах экспертного класса. Дополнительным факто-
ром, ограничивающим наиболее широкое использова-
ние ТКС, является общая точка зрения, что ультразву-
ковые находки являются в значительной степени
субъективными и, следовательно, имеют невысокую ди-
агностическую точность. Другим фактором, ограничи-
вающим использование этого метода в англо-американ-
ских странах, является то, что данную методику там
обычно выполняет специально обученный персонал, но
не врачи, как это принято в странах Европы. Врачи же в
Европе, выполняющие ТКС, являются специалистами
при цереброваскулярных заболеваниях, поэтому их ин-
терес к заболеваниям базальных ганглиев ограничен.
Первое описание феномена гиперэхогенности в
области черной субстанции (ЧС) у больных БП при про-
ведении ТКС принадлежит Becker и соавт. [3], которые
при обследовании 30 пациентов с БП в 40% случаев (12
пациентов) отметили вышеуказанные изменения. Позд-
нее появились работы, где использовалась уже более
современная аппаратура, что позволило выявить дан-
ный ультразвуковой феномен у 90–100% больных БП.
Гиперэхогенная область ЧС, площадь которой ≥ 0,20 см2
(хотя бы с одной стороны), считается специфическим
признаком для БП [10, 13, 16, 17].
Считается, что гиперэхогенность ЧС отражает по-
вышенное содержание железа как в виде солей, так и
связанного с белками. Это объяснение подтверждается
экспериментальными работами на животных и по-
смертными исследованиями у человека [7, 8]. При вве-
дении крысам стереотаксическим методом солей раз-
личных металлов (железа, цинка и ферритина)
непосредственно в область ЧС повышение эхогенно-
сти при ультразвуковом ска нировании области ЧС было
обнаружено только у тех животных, которым бы ли вве-
дены именно соли железа.
Повышенная гиперэхогенность ЧС также вы-
является у 9% клинически здоровых лиц во всех воз-
растных группах, от 16 до 83 лет [5, 6, 17]. Исходя из того,
что только у 1–2% лиц старше 60 лет развивается БП,
можно предположить, что высокая частота встречаемо-
сти гиперэхогенности ЧС у клинически здоровых лиц не
является достаточно специфическим маркером заболе-
вания. Однако было показано, что при проведении ней-
ропатологических исследований приблизительно 10%
лиц старше 60 лет достигают пресимптоматической ста-
дии БП, с наличием телец Леви и признаков дегенера-
ции ЧС [11]. Это согласуется с частотой гиперэхоген-
ности ЧС в общей популяции. В то время как процент
лиц с гиперэхогенностью ЧС не меняется с возрастом
[5], пожилые пациенты без предварительно диагности-
рованных экстрапирамидных заболеваний, но с гипер-
эхогенностью ЧС, намного чаще и отчетливее по
сравнению с остальной выборкой исследуемых про-
являют признаки «паркинсонической» замедленности
движений [9]. Более того, у пациентов с гиперэхоген-
ностью ЧС (но без БП) намного чаще и тяжелее разви-
ваются экстрапирамидные паркинсоноподобные симп-
томы при применении нейролептиков по поводу других
заболеваний [4]. При исследовании с помощью ПЭТ
клинически здоровых лиц в возрасте 30 лет, имеющих
выраженную гиперэхогенность ЧС, в 60% выявлялось
уменьшение захвата 18F-дофы стриатумом, что указы-
вает на функциональную несостоятельность нигро-
стриарной системы за несколько десятилетий до воз-
можного проявления паркинсонизма [5, 8].
Таким образом, разнообразные клинические на-
блюдения и результаты ПЭТ обосновывают функцио-
нальную значимость выявляемой гиперэхогенности
ЧС, которая у здоровых лиц, по-видимому, может слу-
жить маркером нигрального «неблагополучия» и риска
развития БП.
Показано, что гиперэхогенность ЧС, выявляемая при
ТКС, помогает провести дифференциальную диагно-
стику между идиопатическим паркинсонизмом и син-
дромами атипичного паркинсонизма (мультисистемной
атрофией, прогрессируюущим надъядерным параличом)
более чем в 90% случаев [16]. Появились данные о значи-
мости ТКС у больных эссенциальным тремором: низкая
частота встречаемости гиперэхогенности ЧС (около 10%)
при эссенциальном треморе позволяет рассматривать
данный метод исследования как перспективный в плане
дифференциальной диагностики сложных случаев эс-
сенциального тремора и дрожательной формы БП, осо-
бенно на начальных стадиях [12, 14].
Однако в целом в мире накоплен ещё относительно
небольшой опыт применения ТКС при нейродегенера-
тивных заболеваниях и, в частности, при БП, что тре-
бует проведения дальнейших исследований в этом на-
правлении.
Пациенты и методы исследования
Всего нами было обследовано 49 пациентов (26 муж-
чин и 17 женщин) с первичным (идиопатическим) пар-
кинсонизмом. В исследуемой группе 39 пациентов были
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
144 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
с типичным поздним фенотипом паркинсонизма (ПП) и
10 пациентов с ранним паркинсонизмом (РП). Как из-
вестно, ранним паркинсонизмом (или паркинсонизмом
с ранним началом) принято называть случаи первичного
паркинсонизма, развивающегося в возрасте до 45 лет.
В каждом случае для статистической обработки ре-
гистрировали следующие данные: возраст на момент
осмотра, длительность заболевания, возраст начала за-
болевания и тяжесть состояния (последнее оценивалось
по стандартной унифицированной рейтинговой шкале
UPDRS).
Методику ТКС выполняли на ультразвуковом ска-
нере «Logiq 9» фирмы «GE» (США). Для визуализации
структур среднего мозга использовали фазированный
секторный датчик 2,5 МГц. Исследование выполняли в
продольной сканирующей плоскости по орбито-меа-
тальной линии (по направлению зрительного канала).
Устанавливали глубину 140-160 мм, зона фокуса на глу-
бине 7-8 см, динамический диапазон находился в пре-
делах 45-50 dB. Яркость и контрастность выставляли ин-
дивидуально при каждом исследовании. Локацию
выполняли через височное ультразвуковое окно (рис. 1
на цветной вклейке). После получения четкого изобра-
жения структур мозга увеличивали область ножек сред-
него мозга. Визуализировали «бабочковидной» формы
ножки среднего мозга, которые выглядят как относи-
тельно гомогенные сниженной эхогенности структуры,
окруженные эхогенными базальными цистернами (рис.
2а на цветной вклейке). В пределах низкой эхогенности
ножек среднего мозга идентифицировали эхогенные
красные ядра, гиперэхогенную среднюю линию сред-
него мозга и водопровод мозга. ЧС в норме имеет сигнал
относительно низкой эхогенности. При БП область ЧС
становится гиперэхогенной (рис. 2б на цветной вклейке).
Структура описывается как гиперэхогенная, если ин-
тенсивность ультразвукового сигнала значительно по-
вышена по сравнению с окружающим белым веществом.
После «замораживания» изображения его увеличивали в
2-3 раза. Видимую гиперэхогенную область ЧС обво-
дили вручную маркером и в последующим проводили ав-
томатический расчет ее площади, тем самым получая
количественную оценку интересующей области (рис. 3
на цветной вклейке). Увеличение изображения является
обязательным условием, так как позволяет более точно
обводить, а, следовательно, рассчитывать, гиперэхоген-
ную структуру. Обычно площадь ЧС рассчитывается с
гомолатеральной по отношению к проведению исследо-
вания стороны, однако при хорошем акустическом окне
(особенно в случае «плохого окна» с другой стороны) и
четкой визуализации гиперэхогенной ЧС можно рас-
считать площадь сразу с двух сторон. Размер ЧС считали
нормальным, если он был менее 0,20 см2 [5, 17].
Обработка данных проводилась в пакете Statistica 6.0
с помощью статистических методов Манна-Уитни,
Спирмена и Мак-Нимара.
Результаты
Из 49 больных БП у 6 пациентов (5 женщин и 1 муж-
чина) ЧС при ТКС не визуализировалась в связи с отсут-
ствием акустического височного окна. Они составили
12% от общего числа обследованных (все пациенты вхо-
дили в группу ПП). Таким образом, оценить эхогенность
и площадь ЧС было возможно у 43 пациентов с БП.
По данным ТКС, гиперэхогенная ЧС площадью не
менее 0,20 см2 выявлена у 94% (27 больных) с ПП и у
70% (7 больных) с РП.
Характеристика двух групп по возрасту на момент
осмотра, длительности заболевания, возрасту начала за-
болевания и тяжести состояния, а также по площади
ЧС представлена в таблице.
Из таблицы видно, что обследованные группы ста-
тистически значимо различались по возрасту на момент
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Таблица 1. Результаты ТКС у обследованных больных
Характеристики группыГруппа больных с ранним паркинсонизмом
(n=10)Группа больных с поздним паркинсонизмом
(n=33)
Возраст на момент осмотра (годы) 36±9* 59±8
Длительность заболевания (годы) 6,0±3 6,2±4
Возраст начала заболевания (годы) 30±9* 52±8
Тяжесть заболевания (сумма баллов пошкале UPDRS)
32±10* 47±21
Площадь ЧС (см2) 0,23±0,10* 0,33±0,10
Примечание: * – статистически значимое различие между группами (р<0,05). Данные представлены в виде M±S
145АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ Часть I
осмотра, возрасту начала заболевания и тяжести со-
стояния. Получено статистически значимое различие в
площади ЧС между группами ПП и РП.
В группе пациентов с типичной БП (группа ПП),
как и в группе с РП, не выявлено зависимости площади
ЧС от возрастных характеристик, длительности клини-
ческой манифестации или тяжести состояния.
Не получено связи сторонности ультразвукового ги-
перэхогенного поражения (по данным ТКС) с контра-
латеральной сторонностью клинических проявлений
паркинсонизма.
Обсуждение
Из 49 больных БП в 12% случаев при ТКС не визуа-
лизировалась ЧС в связи с отсутствием акустического
височного окна. Полученная частота такого феномена
согласуется с данными других исследований (10-20%)
[1]. Считается, что основными факторами, предраспо-
лагающими к отсутствию акустического окна, являются
женский пол и возраст старше 60 лет, что может быть
связано как с гиперостозом, так и остеопорозом височ-
ной кости. Такая же тенденция получена и по результа-
там нашей работы.
Гиперэхогенность ЧС является высокоспецифич-
ным признаком БП, что и подтверждено в настоящем
исследовании. В нашей работе в группе с ПП гипер-
эхогенность ЧС выявлена в 94% случаев. По данным
же большинства авторов, встречаемость данного фено-
мена также составляет около 90-100% всех случаев «ти-
пичной» БП [10, 16, 17].
Некоторые авторы отмечают так называемую «сто-
ронность поражения» контралатеральное увеличение
гиперэхогенности ЧС по отношению к клинически бо-
лее пораженной стороне. Однако в группе типичного
ПП мы такой связи не отметили, что, однако, может
быть лишь статистическим артефактом, связанным с
небольшим количеством обследованных больных.
В нашей работе в группе с типичной БП (группа ПП)
мы не выявили зависимости площади ЧС ни от возраст-
ных характеристик, ни от тяжести состояния пациентов.
Полученные данные полностью согласуются с литера-
турными данными [15], на основании которых можно
констатировать, что гиперэхогенность ЧС, скорее всего,
является биомаркером БП, нежели отражением прогрес-
сирующего течения патологического процесса. Гипер-
эхогенность не связана с возрастными изменениями и не
меняется в течение заболевания (т.е. не зависит ни от
длительности клинической манифестации, ни от тяжести
состояния). Следовательно, гиперэхогенность не отра-
жает потерю нейронов ЧС и замену их глиальными клет-
ками или продолжающееся накопление токсических ве-
ществ со временем. Таким образом, метод ТКС в
принципе не показывает дегенерацию нейронов, а отра-
жает изменение определенных физико-химических
свойств ЧС. Накопление солей железа и нарушение его
связывания с белками является маркером повышенной
ранимости ЧС и предрасположенности данной области к
окислительному стрессу при повреждающем воздействии
тех или иных факторов. При БП окислительный стресс
развивается гораздо раньше, чем наступает гибель 70%
нейронов ЧС с мианифестацией клинической симпто-
матики (то есть изменения возникают задолго до види-
мого «возникновения» болезни).
Что касается группы больных с РП, то она отличалась
от группы с ПП не только более молодым возрастом,
ранним началом заболевания и менее тяжелым тече-
нием (что можно было заранее предположить), но и
меньшей площадью ЧС (0,23 см2 и 0,33 см2, соответ-
ственно). Кроме того, частота встречаемости гиперэхо-
генности была ниже (70%), чем в группе с ПП (94%).
Считается, что в генезе РП в большей степени преобла-
дает генетическая предрасположенность, нежели влия-
ние средовых факторов, тогда как при ПП, наоборот,
преобладают последние. Исходя из этого можно пред-
положить, что б льшая гиперэхогенность ЧС при идио-
патическом ПП является маркером предрасположенно-
сти к заболеванию, которое развивается под действием
неблагоприятных средовых факторов. Меньшую же ги-
перэхогенность ЧС при РП возможно объяснить дру-
гими генетически детерминированными механизмами
дегенерации клеток ЧС, отличными от таковых при ПП.
Это предположение еще раз подчеркивает чрезвычайную
гетерогенность механизмов развития заболевания, ко-
торые приводят к сходным клиническим проявлениям.
В свою очередь в группе РП, как при ПП, не было
выявлено зависимости площади ЧС от возрастных ха-
рактеристик и тяжести течения, которые можно также
объяснить относительной статичностью и неизменяе-
мостью феномена гиперэхогенности, играющего роль
ультразвукового биомаркера патологического процесса.
Заключение
При идиопатическом паркинсонизме ТКС является
высокоинформативным, неинвазивным и доступным
Секция 5. Диагностика болезни Паркинсона и синдромов паркинсонизма: нейрофизиологические и нейровизуализационные подходы
146 Часть I АННОТИРОВАННЫЕ ДОКЛАДЫ
инструментальным методом диагностики. Полученные
нами данные подтверждают, что в подавляющем числе
случаев у пациентов с первичным паркинсонизмом вы-
является увеличенная гиперэхогенность ЧС. Предпо-
лагается, что площадь гиперэхогенной зоны в области
ЧС не является количественным отражением дегенера-
ции ЧС, а скорее представляет собой статичный био-
маркер предрасположенности к развитию заболевания.
Выявленные различия в гиперэхогенности ЧС между
ранним и поздним паркинсонизмом еще раз подтвер-
ждают гетерогенность механизмов, лежащих в основе
развития сходной клинической симптоматики (гетеро-
генность первичного паркинсонизма в целом). Гипер-
эхогенность ЧС в качестве доступного доклинического
маркера нейродегенеративного процесса при первич-
ном паркинсонизме открывает новые возможности для
скринингового выявления лиц с повышенным риском
развития данной патологии и проведения целенаправ-
ленной нейропротективной терапии.
Болезнь Паркинсона и расстройства движений
Работа выполнена при поддержке гранта Российского Фонда Фундаментальных исследований РФФИ (№ 07-04-01682).
Литература1. Чечеткин А.О., Реброва О.Ю. Отсутствие височных ультразвуковых окон – главное техническое ограничение для проведения транскраниального допплерографического иссле-
дования. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005; 3: 54–62.2. Becker G., Berg D. Neuroimaging in basal ganglia disorders: perspectives for transcranial ultrasound. Mov. Disord. 2001; 16: 23–32.3. Becker G., Seufert J., Bogdahn U. et al. Degeneration of substantia nigra in chronic Parkinson’s disease visualized by transcranial color-coded real-time sonography. Neurology 1995; 45: 182–
184.4. Berg D., Jabs B., Merschdorf U. et al. Echogenicity of substantia nigra determined by transcranial ultrasound correlates with severity of parkinsonian symptoms induced by neuroleptic therapy.
Biol. Psychiatry 2001; 50: 463–467.5. Berg D., Becker G., Zeiler B. et al. Vulnerability of nigrostrial system as detected by transcranial ultra sound. Neurology 1999; 53: 1026–1031.6. Berg D., Behnke S., Walter U. Application of transcranial Sonography in extrapyramidal disorder: Updated Recommendation. Ultraschall. Med. 2006; 27: 12–19.7. Berg D., Grote C, Rausch W. et al. Iron accumula tion in the substantia nigra in rats visualized by ultra sound. Ultrasound Med. Biol. 1999, 25: 901–904.8. Berg D., Roggendorf W., Schroder U. et al. Echogenicity of the substantia nigra: Association with increased iron content and marker for susceptibility to nigrostriatal injury. Arch. Neurol. 2002;
59: 999–1005.9. Berg D., Siefker C., Ruprecht-Dorfler P., Becker G. Relationship of substantia nigra echogenicity and motor function in elderly subjects. Neurology 2001; 56: 13–17.10. Berg D., Siefker Ch., Becker G. Echogenicity of the substantia nigra in Parkinson’s disease and its relation to clinical findings. J. Neurol. 2001; 248: 684–689.11. Fearnley J.M., Lees A.J. Ageing and Parkinson’s disease: Substantia nigra regional selectivity. Brain 1991;114: 2283–2301.12. Niehaus L., Savyer N., Weber U. et al. Brain parenchyma sonography in patients with essential tremor and Parkinson’s disease. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17 (Suppl.4): 3.13. Schweitzer K., Hilker R., Walter U. еt al. Substantia nigra hyperechogenicity as a marker of predisposition and slower progression in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2006; 21: 94–98.14. Stockner H., Sojer M., Seppi K. et al. Midbrain sonography in patients with essential tremor. Mov. Disord. 2007; 22: 414–417.15. Walter U., Behnke S., Eyding J. et al. Transcranial brain parenchyma sonography in movement Disorders: state of the art. Ultrasound Med. 2007; 33: 15–25.16. Walter U., Niehaus L., Probst T. еt al. Brain parenchyma sonography discriminates Parkinson’s disease and atypical parkinsonian syndromes. Neurology 2003; 60: 74–77.17. Walter U., Wittstock M., Benecke R., Dressler D. Substantia nigra echogenicity is normal in non-extrapyramidal cerebral disorders but increased in Parkinson’s disease. J. Neural. Transm.
2002; 109: 191–196.