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多焦点眼内レンズ検査入門

たなし中村眼科 中村邦彦 藤田眼科 千葉征真 井上眼科 竹原弘泰 東京歯科大学水道橋病院 松丸麻紀 大木伸一

2015年JSCRS学術総会インストラクションコース７

HOYA社

iSii®

国内承認の多焦点IOLの種類

屈折型 回折型

Alcon社 ReSTOR®

+3.0D加入 +4.0D加入 +2.5D加入

※屈折型、回折型のどちらも瞳孔径の影響を受ける。

0

1

2

3

4

5

6

7

年齢 (歳)

(mm)

瞳孔径

瞳孔径の年齢による変化

暗室遠方

暗室近方

明室遠方

明室近方

屈折型多焦点IOLエネルギーバランス

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.5 2.5 3.5 4.5

Pupil Dismater (mm)

Fra

cti

on

En

erg

y

Distance

Near

近方視力が瞳孔径の影響を受けやすい。

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1 2 3 4 5瞳孔径

Pupil Diameter (mm)

• 全て同じステップ高の場合、瞳孔径に関らず近方と

遠方それぞれ4１%の光エネルギー配分。

Rela

tive E

nerg

y a

t 550 n

m

Distance

Near

回折型多焦点IOL Tecnis Multifocal®のエネルギーバランス

近方視力が瞳孔径に依存しない。

入射光の18%が回折により失われるため、コントラスト感度低下

（コントラスト感度は瞳孔径が影響する。）

回折型多焦点IOLReSTOR®のエネルギーバランス

夜間視のコントラスト感度を改善

1 2 3 4 5 6

瞳孔径（ｍｍ）

0

100

80

60

40

20

Distance

Rela

tive E

nerg

y (

%)

Near

遠方重視の光エネルギー配分の回折型。

2

屈折型多焦点IOLの特徴

遠方から中間は良好な視力。さらに瞳孔径が充分 確保されていれば、近方まで良好な見え方。 グレア、ハローは回折型より強いが軽減。 コントラスト感度も良好。 近方視が瞳孔径依存。3mm程度以上の瞳孔径 が要求されるので、高齢者では近方視が得難い。

回折型多焦点IOLの特徴

良好な遠方、近方視力。（遠方、近方が同等） 瞳孔径に関係なく近方視力は良好。

コントラスト感度は屈折型に劣るが改善。

相対的に中間の見にくさを訴える。

瞳孔径が小さい症例ではコントラスト感度低下が問題となりやすい。

光エネルギーが遠方、近方均等配分なので、近方視に不満を訴えた場合に眼鏡での対処が困難。

Tecnis Multifocal®

ReSTOR®

+3.0D加入 +4.0D加入

回折型多焦点IOLの特徴

遠方視重視の回折型。

良好な遠方、屈折型よりは良好な近方視力。

夜間のコントラスト感度は屈折型に劣るが改善。

近方視を強く求めるひとには物足りない場合がある。（近視眼には向かない。） +2.5D,+3.0D加入はより中間重視の設計。

+2.5D加入

トーリック多焦点IOL

術後の乱視矯正が必要なくなる。より適応症例が多くなる。

乱視は軽減されるが、それ以外はベースの多焦点IOLの性格がそのまま現れる。 AcrySof® IQ ReSTOR®

Multifocal Toric IOL

※ベースの多焦点IOLが適応でない症例はトーリックタイプも適応にならない。

多焦点眼内レンズ 導入の準備

2015年 6月20日

藤田眼科 千葉 征真

多焦点眼内レンズを導入するに向けて

•患者さんに正確な情報を伝え、クレームに繋がらないような

体制を整える必要がある

•術後屈折誤差を最小限にし、より良い結果を得るため

詳細な術前検査を行う必要がある

3

多焦点眼内レンズの情報を患者さんへ提供

•興味を持った患者さんには、メーカーが配布している

DVDを閲覧してもらう

•多焦点眼内レンズについて、詳しく話すと

説明に時間がかかって大変…

• DVDは多焦点眼内レンズの特徴を、要点をまとめて

作成されており、スタッフが説明する手間もなくなり便利

• DVDはパソコンではなく、iPadに転送し使用

場所も選ばずに閲覧でき、パソコンを一台用意するより

コスト面も安い

手術が決定した患者さんへのカウンセリング

•看護師が一対一で、時間をかけて行う

質問しやすい環境を作り、患者さんの

要望を聞きだすことが大切

• プライバシーに配慮し、iPadを使用

• カウンセリング後は使用したスライドを印刷し

患者さんにお渡して、見直しをしてもらう

新しく近見・中間視力表を購入

• テイエムアイ社（株）の視力表を導入

• 30cm、40cm、50cmの3種類を購入

• 視力表が大きいため、扱いやすい

• ランドルト環どうしの間隔が広いため、どの視標を

答えたらよいのか患者さんが分かりやすい

• 0.7くらいの近見視力が出ていれば

近見は不自由ないと思われる

後眼部OCT •術前に黄斑部と緑内障精査が必要

•当院ではGCCを必ずチェック

• 眼底疾患と緑内障のチェックが同時に可能

• 黄斑部の精査、視野検査を追加検査

角膜形状解析装置（トポグラフィー）

• 適応のチェックに必須検査

• 円錐角膜のような高次収差が

高い症例は術後視力が

出にくいため適応外

• LASIK眼など術後屈折誤差が

起きる可能性が高い症例は

避けた方が無難

眼軸長測定装置

•眼軸長測定には、光干渉眼軸測定装置の導入が必須

• 術後の屈折誤差を最小限にするため

•光干渉眼軸測定装置の特徴

Aモードのように角膜圧迫や軸ズレによる測定誤差が少ない

測定時間が短い

操作が簡便で、検者間での差が少ない

再現性が高い

•光干渉で測定できる症例は増えているが、測定不能例も

あるため、Aモードの習得は必要

4

術後満足度を確認するために

• アンケート用紙を作成

•術後視力と患者の自覚的満足度が一致しないこともある

•患者自身のレンズに対する評価（患者の本音）を聞くために

アンケートは有用

当院での術後1ヵ月と1年の患者満足度

ほとんどの患者さんが不満に感じず、満足している

N = 98例

術後1M 術後1Y

まとめ

• スタッフ全員で多焦点眼内レンズについて勉強会を行った

• DVDの閲覧とカウンセリングを行って多焦点眼内レンズに

ついてきちんと理解してもらう

•使いやすい器機やOCT、角膜形状解析、光干渉眼軸長測定を

導入し、術前検査の精度を上げる

• アンケートがあると、患者さんの自覚的評価を聞くのに有用

•準備をしっかり行えば、満足度が非常に高いので

是非皆様の施設でも導入していただければと思います

IC7 「多焦点眼内レンズ検査入門 ～術前検査～」

井上眼科 竹原 弘泰

1. 眼内レンズ球面度数の選択

2. 多焦点眼内レンズの適応

3. 回折型 or 屈折型の選択

4. トーリック多焦点眼内レンズのモデル選択

眼軸長（mm）

屈折誤差（D）

眼軸長測定：IOL Master n=1036

眼軸長と術後屈折誤差（SRK-T式、n=1036）

SRK-T式では、長眼軸眼では遠視にずれ、短眼軸眼では近視にずれる傾向がある。

角膜曲率半径（mm）

屈折誤差（D）

角膜曲率半径測定：ケラトメータ

角膜曲率半径と術後屈折誤差（SRK-T式、n=1036）

SRK-T式では、flatな角膜では遠視にずれ、steepな角膜では近視にずれる傾向がある。

5

１７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ ３１ ３２ ３３ ３４

Hoffer Q式

SRK-T式

Holladay 1式

Haigis式

（a0のみ最適化）

Haigis式

（a0,a1,a2 最適化）

Holladay 2式

IOL Master®の眼軸長別推奨式

須藤 史子,島村恵美子：眼内レンズ度数計算の進歩. あたらしい眼科28（臨増）:283-286,2011

IOL球面度数選択のコツ ① 複数の計算式と併用 ② IOL定数をまめに最適化（５０眼毎、眼軸長別） ③ 眼軸長別に計算式を選ぶ

（ｍｍ） 多焦点眼内レンズの適応 ＜適応＞

• 白内障以外に疾患がない

• 眼鏡への依存度を極力減らしたい

• 多焦点IOLの性能（グレア・ハローの可能性、２重焦点 等）を理解できる

• 比較的年齢が若い

＜非適応・使用に慎重＞

• 視力に影響がある疾患がある

• ドライアイ

• 高次収差が大きい

• 瞳孔径が小さい、近見反応が良好 （2mm以下、回折現象、網膜への光量の低下）

• 眼瞼が下がっている

• 術前視力が良好

• 白内障の程度に比べて視力が不良

• 神経質、完璧主義者

• 術後の見え方に過度の期待

• 意志の疎通ができない

• 繊細な色彩の判別が必要な職業

瞳孔径測定 （各瞳孔計の特徴）

瞳孔径は変動が大きい為、両眼開放下で正確に経時的に測定できるのが理想

機種名 タイプ 測定眼 明所 暗所

遠方 近用 遠方 近用

FP-10000Ⅱ （テイエムアイ）

開放型 片眼 〇 〇 〇 〇

Npi™-100 （アイエムアイ）

開放型 片眼 〇 〇 〇 〇

Wave Front Analyzer （トプコン）

開放型 片眼 〇 〇

WAM-5500 （シギヤ精機製作所）

開放型 両眼 〇 〇 〇 〇

プロシオンP3000 （HAAG-STREIT）

閉鎖型 両眼 〇 〇

イリスコーダデュアル （浜松ホトニクス）

閉鎖型 両眼 〇 〇 〇

眼瞼下垂と上方視野の関係

MRD（mm） 平均上方視野（°）

＜0.5 10.0±4.7（中央値：8.7）

～1.0 19.4±4.5（中央値：18.3）

～1.5 23.4±6.6（中央値：25.7）

～2.0 27.0±5.5（中央値：27.8）

～2.5 31.4±3.1（中央値：30.1）

～3.0 38.5±3.5（中央値：38.3）

～3.5 40.4±5.2（中央値：40.3）

3.5＜ 45.7±4.6（中央値：46.0）

小手川泰枝 他：眼瞼下垂におけるMargin Reflex Distanceと 上方視野と瞳孔との関係.あたらしい眼科.28(2),2011,257-60.

眼瞼下垂により入射光量が減り、更なるコントラスト感度の低下となる。

適応例

非適応例？

回折型 ・ 瞳孔径に依存しない。 ・ 遠方と近方（30cm or 40cm）、または遠方と中間など見たい距離で 選択肢がある。 ・ コントラスト感度の低下、ハロー・グレアの可能性について納得できる。

屈折型 ・ 近方視時の瞳孔径が3.5mm以上。 ・ 遠方視のクオリティーを重視。 ・ 遠方、中間を裸眼で不自由なく見たい。 ・ 近方視では眼鏡をかけても良い。 ・ ハロー・グレアについて納得できる。

回折型と屈折型の選択

患者のライフスタイルやニーズに合わせてレンズの選択を行う。

ノントーリックIOL挿入眼における角膜前面乱視と角膜後面乱視（Pemtacam® ）、 内部収差（ＫＲ－１Ｗ）の関係 （SN60WF n=135）

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

-3 -1 1 3 角膜前面 直乱視 角膜前面

倒乱視

後面・内部収差 直乱視

後面・内部収差 倒乱視

理論値 y=-0.1024x

Pentacam ® ｙ=-0.0707x-0.2986 R2=0.1665

KR-1W y=-0.1266x-0.6162 R2=0.2613

ケラトメータで計算される角膜乱視は角膜前面直乱視では実際の角膜乱視より0.3～0.6Ｄ過大評価、前面倒乱視では同程度過小評価されていると考えられる。

6

ケラトメータで測定した角膜乱視でモデル決定を行う場合、角膜後面乱視を考慮し、 メーカー推奨よりも直乱視では１または２モデル下、また倒乱視ではメーカー推奨 通りに選択している。

0D 1.0D 2.0D 3.0D 3.5D 4.0D 0.5D 1.5D 2.5D 4.5D 5.0D

倒乱視

直乱視

トーリックカリキュレーター （メーカー推奨角膜乱視矯正範囲）

当院のノモグラム

術前角膜乱視

当院におけるトーリック多焦点眼内レンズ （ReSTOR® Toric）のモデル選択

T3 T4 T5 T6

T3 T4 T5 T6

T3 T4 T5 T6

まとめ

• 多焦点眼内レンズは適応症例の選択を適切に行えば、非常に高い満足度が得られる。

• 患者の裸眼視力への要求度は高いため、常に術前・術後の検査データの確認し、

術後屈折誤差を減らすよう心がける。

• レンズの特性（２重焦点、ハロー・グレア等）をよく理解してもらう。

• 患者のライフスタイル・性格を把握し、レンズ選択（単焦点or多焦点、回折型or屈折型）を行う。

• トーリック多焦点IOLのモデル選択を決定する際は、角膜後面乱視を考慮し、直乱視

症例の過矯正には気をつける。

多焦点挿入眼の視力検査

東京歯科大学水道橋病院眼科

松丸麻紀

•遠方視力 裸眼・矯正

•近方視力 裸眼・遠方矯正下・最良矯正

•中間視力 裸眼・遠方矯正下・最良矯正

検査項目

•レンズの種類を確認(特徴・加入度数)

•遠方視力(裸眼・矯正)

•近方視力(裸眼・遠方矯正下・最良矯正)

検査手順

＊必要に応じて中間視力

30ｃｍ視力表 40ｃｍ視力表

+4.0Ｄ回折型IOL +3.0Ｄ回折型IOL

レンズの種類を確認

近方視力表の選定

+2.5Ｄ回折型IOL

50ｃｍ視力表

7

各レンズの近方視力特徴

視力表 裸眼視力 矯正視力 最良距離

+4.0D加入

回折型IOL

30cm

視力表 平均0.7

遠方矯正

or+0.5D加入 30～35ｃｍ

+3.0D加入

回折型IOL

40cm

視力表 平均0.7 遠方矯正 40cm

+2.5D加入

回折型IOL

50ｃｍ

視力表 平均0.6 遠方矯正 50cm

中間視力

• どの距離を測定するか 50cm?70cm?1m?

• 挿入レンズの種類と加入度数を確認する

• 遠方と近方、2つの焦点で測定可能 （通常は遠方焦点で測定）

• 裸眼・遠方矯正下・最良矯正視力を測定

1m 50 ｃｍ

遠方焦点測定 +1.0Ｄ +2.0Ｄ

近方焦点測定 -2.0Ｄ -1.0Ｄ

＊中間視力は２つのレンズで測定する事が可能(遠方焦点or近方焦点)

+4.0D加入の回折型多焦点IOL

1m 50 ｃｍ

遠方焦点測定 +1.0Ｄ +2.0Ｄ

近方焦点測定 -1.5Ｄ 遠方矯正or-0.5D

+3.0D加入の回折型多焦点IOL

中間視力時の加入度数

Add Add 30cm 40cm

遠方焦点測定 +3.0Ｄ +2.5Ｄ

近方焦点測定 +1.0Ｄ +0.5Ｄ

+2.5D加入レンズの場合

＊近方焦点は50cm、中間距離になるため、 30cm or 40cmの測定をしておくと良い

Add

・検査を始める前に眼内レンズの種類と加入度数を確認

する。（加入度数により近方焦点の距離が変わる）

・遠方視力検査は単焦点と同じ。近方視力にも影響する

ので、完全矯正する。

・近方視力は裸眼、遠方矯正下、最良矯正視力を測定

する。IOLの種類により視力表を選択する。

・中間視力は遠方焦点での測定、近方焦点での測定の

2種類がある。（通常は遠方の焦点での測定）

まとめ

多焦点眼内レンズの特殊検査

東京歯科大学水道橋病院眼科 大木伸一

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通常検査

屈折検査・角膜曲率検査・眼圧検査 遠方視力検査 近方視力検査 +4.0D⇒30cm視力表 +3.0D⇒40cm視力表 +2.5D⇒50cm視力表

特殊検査

必要時に行う検査

多焦点眼内レンズ挿入眼の特殊検査

1.眼鏡検査⇒近方や中間が見えづらい時に検査

2. コントラスト感度⇒視力が出づらい時に検査

3. 眼内レンズ挿入角度（多焦点トーリック眼内レンズ） ⇒自覚視力、角膜形状解析、スリットフォト

+4.0D回折型 多焦点眼内レンズ

+3.0D回折型 多焦点眼内レンズ

+2.5D回折型 多焦点眼内レンズ

ライフスタイル 読書、裁縫など パソコン、譜面など 遠方から日常生活

近方最適距離 30～35cm 40cm 50cm

眼鏡処方

中間 3.6% 中間 0% 中間0％

近用 3.6% 近用 15.6% 近用60%

眼鏡常時装用 0% 0% 0%

各レンズの特徴と眼鏡処方

① 遠方眼鏡

② 中間眼鏡

③ 近方眼鏡

度数づれや乱視の矯正

+4.0D回折型多焦点眼内レンズ

遠方と35cm前後に焦点があるため中間を見たい時に必要

遠方と40cmもしくは50cmに焦点があるため、30cm前後を長時間見る時に必要

多焦点眼内レンズでの眼鏡処方は？

+3.0D回折型多焦点眼内レンズ +2.5D回折型多焦点眼内レンズ

中間眼鏡ポイント

多焦点眼内レンズ挿入眼で中間をもっと見たい時に作製。

普段は使わないが、PCなど中間距離を見たい時に使用する。

遠方矯正に+1.0Dから+1.5Dを加入

近方眼鏡ポイント 多焦点眼内レンズ挿入眼で、より近方を

見たい時に作製。

普段は使わないが、裁縫など、細かな作業時に使用する。

遠方矯正に+2.5Dから+3.5Dを加入

コントラスト感度

縞

太い

細い

コントラスト 濃い 薄い

縞がある方を答えてもらう。 縞が太い低周波数、細い高周波数

縞 太い

低周波数

細い

高周波数

コントラスト

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眼内レンズ挿入角度

トーリック眼内レンズ挿入後 他覚屈折値、自覚的屈折値、角膜曲率半径

<R> mm D deg

R1 8.06 41.87 180

R2 7.60 44.41 90

AVG 7.83 43.10

CYL -2.54 180

<R> S C A

-2.99 -0.23 173 8

-2.98 -0.24 178 9

-2.97 -0.26 172 8

<-2.98 -0.24 173>

V.d.=0.2(1.5×-2.75D)

角膜曲率半径と自覚、他覚的屈折値の値が違う トーリック眼内レンズの効果の判断材料

眼内レンズ挿入角度

スリットランプ 波面収差 解析装置

スリットランプでおおよそのレンズの位置が確認できる ウェーブフロントアナライザーで角膜、内部、眼球の 各乱視が測定できる