学部・学士 大 学 院

平 成 29 年 度

授業料免除申請書類

（ 在 学 生 用 ）

（受付期間）

前 期 分 学部・学士 ３月１日（水）・３月２日（木） 大学院 ３月３日（金）・３月６日（月）

後 期 分 学部・学士 ９月１日（金）・９月４日（月）・９月５日（火） 大学院 ９月５日（火）・９月６日（水）・９月７日（木）

（受付場所及び問い合わせ先）

裏 面 参 照

東 京 工 業 大 学

（受付場所及び問い合わせ先）Where to Submit Applications and Inquiries

平成 27 年度（2015）まで入学者 Students staring in the Academic Year of 2015 and before

全学部、大学院理工学研究科 大学院情報理工学研究科 大学院社会理工学研究科 大学院ｲﾉﾍﾞｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ研究科 All Undergraduates, Master’s and Doctoral Program Students in Graduate School of :

Science and Engineering, Information Science and Engineering, Decision Science and Technology, Innovation Management

大 岡 山 地 区Ookayama

Campus

学生支援課 経済支援グループ Financial Aid Group Student Support Division TEL 03-5734-3014

大学院生命理工学研究科 大学院総合理工学研究科 Master’s and Doctoral Program Students in: Graduate School of Bioscience and Biotechnology Interdisciplinary Graduate School of Science and Engineering

すずかけ台地区Suzukakedai

Campus

すずかけ台地区学務課 学生支援グループ Student Support Group Student Division TEL 045-924-5935

平成 28 年度（2016）以降の入学者 Students starting in the Academic Year of 2016 and after 全学士課程 All Undergraduates

大 岡 山 地 区Ookayama

Campus

学生支援課 経済支援グループ Financial Aid Group Student Support Division TEL 03-5734-3014

大学院課程に所属し、研究室が大岡山地区および田町地区にある学生 Master’s and Doctoral Program Students belonging to the laboratory in Ookayama and Tamachi Campus

大学院課程に所属し、研究室がすずかけ台地区にある学生 Master’s and Doctoral Program Students belonging to the laboratory in Suzukakedai Campus

すずかけ台地区Suzukakedai

Campus

すずかけ台地区学務課 学生支援グループ Student Support Group Student Division TEL 045-924-5935

※問い合わせ先名称は組織改編により変更になる場合があります。 ※The name of inquiry may be changed because of the reorganization.

§1．授業料免除及び徴収猶予について 下記「１．出願の対象者」のいずれかに該当する場合は、本人の申請に基づき、審査の上、授業

料の全額か半額を免除もしくは徴収を猶予することがあります。免除及び徴収猶予を希望する学生

は、以下の要領により申請してください。 １．出願の対象者

次の各号の一に該当する者。 ① 経済的理由によって納付が困難であり、かつ学業が優秀と認められる者。 ② 授業料の各学期ごとの納付前 6 ヶ月以内において、学資負担者が死亡し、又は本人もしくは

学資負担者が風水害等の災害を受けたこと等により納付が著しく困難であると認められる者。 ③ 前記に準ずる場合であって、学長が相当と認める理由がある者。 ④ 留年中の者、又は標準修業年限を超えた者は、原則として免除対象者としない。

２．出願書類 ① 授業料免除願（別紙様式第 5号） ：徴収猶予申請のみの場合は提出不要

② 授業料徴収猶予願（別紙様式第 6号） ：授業料免除願と一緒に提出のこと

③ 家庭調書（別紙様式第 4号） ：「家庭調書の書き方」を参照のこと

④ 所得証明書等 ：別表の提出書類一覧表のうち「区分」欄に該当する

証明書・様式類（該当する事項は全て必要）

⑤ アルバイト状況申告書（別紙 2） ：必ず提出すること

⑥ 授業料免除及び徴収猶予電算処理票 ：所属・氏名・学籍番号のみ記入すること

⑦ 本人宛の通知用封筒 ：住所･氏名･学籍番号を明記し、82 円切手を貼付する

こと。大学院生は研究室宛（学内便、切手不要）も

可。（研究科,学院･専攻,系･研究室名･ﾒｰﾙﾎﾞｯｸｽ番号

を明確に記入すること）

※申請関係書類で取得した情報は、授業料免除審査・判定業務のために利用され、その他の目的

には利用されません。 ３．申請書類の受付期間及び受付時間

前学期分 学部・学士 ３月１日（水）・２日（木）

大学院 ３月３日（金）・６日（月）

9：00 ～ 12:00 13：30 ～ 16：30

後学期分 学部・学士 ９月１日（金）・４日（月）・５日（火）

大学院 ９月５日（火）・６日（水）・７日（木）

9：00 ～ 12:00 13：30 ～ 16：30

注１．受付期間前にも申請できます。必要書類を揃えて、窓口にご相談ください。 注２．受付期間を過ぎた申請書は、一切受理いたしません。前学期分、後学期分とも在学生

と新入生との受付期間が違いますのでご注意ください。 注３．上記の受付期間以降、前学期は 3月 31 日まで、後学期は 9 月 30 日までに家計支持者の

死亡、風水害等により納付困難の事由が生じた場合は、窓口にご相談ください。 注４．後学期分の申請書配布期間は 7 月上旬～8 月 31 日（木）です。 注５．平成 20 年 4 月以降に入学・進学した博士後期課程学生については、前学期分の授業料

免除申請により、１年度分の免除審査をします。平成 29 年度 9 月入学者を除き後学期

については申請できません。

４．その他 （１）申請書類は、わかりやすいようにきちんと整えて提出してください。記入に際しては、この

冊子をよく読んで記入漏れ等のないように、また、署名欄には必ず自署してください。 （２）授業料の免除が必要と認定された場合は、納付すべき金額の全額又は半額を免除します。 （３）授業料免除又は徴収猶予の申請をした場合は、その許可・不許可が決定されるまでの間は徴 収を猶予するので納付しないでください。なお、すでに授業料を納付している場合は、免除申請

できません。 （４）申請結果については、学生掲示板に掲示するとともに本人に封書により通知します。前学期

は 7月上旬、後学期は 12 月上旬を予定しています。 （５）審査の結果、不許可又は半額免除になった場合は、その告知があった日から速やかに、もし

くは免除結果通知による納付期限までに納付してください。期限までに納付しない場合、除籍

となるのでご注意ください。 （６）授業料は年額（前学期分・後学期分）を一括納付できますが、免除申請についてはそれぞれ

前学期・後学期ごとに申請しなければならないので、注意してください。 （７）【重要】平成 20 年 4 月以降に入学した博士後期課程学生については、上記（６）にかかわら

ず、前学期分の授業料免除申請により、１年度分の免除審査をします。平成 29 年 9 月入学者を

のぞき、後学期については申請できません。

（８）納付の方法は、免除結果通知にてご案内します。銀行口座からの引き落とし、もしくは結果

に同封される所定の払込用紙をご利用ください。 （９）授業料納付に関する問い合わせ窓口 大岡山地区経理課収入グループ（事務局１号館１階 TEL：03-5734-2313）

（10）前学期・後学期分授業料の免除日程等については、例年、後学期は７月上旬、前学期は１月

中旬頃、両地区の掲示場所に掲示します。

（11）記載内容が事実と異なることが判明した場合は、免除の許可を取り消すこととなるのでご注

意ください。 §2．申請書類受付場所及び問い合わせ先

表紙裏参照

申請書類作成要領

１．「家庭調書」記入上の注意 家庭調書は審査上の大切な資料ですから、この記入要領を熟読して、前学期にあっては4月 1日現在、

後学期にあっては10月 1日現在の状態で事実をありのままに、よくわかるように記入してください。

もし、申請時と状況が変わった場合（家族の転職、離職、就職、疾病、死亡、出産、兄弟等の入･退学）

は、必ず窓口に申し出てください。

記入すべきことが書かれていないとき、判断しにくいことなど不備があるものは審査から除外します。

なお、記載内容が故意に事実と相違して記入してある場合は、許可後であっても取消すことになりま

すから、正確に記入するように注意してください。

また、※印については該当に○で囲み、ペン又はボールペンを使用してください。

◎「就学者を除く家族」

ア．家族には、同居別居を問わず出願者と生計を同じにする者全員を記入してください（父母は死亡・

生別の場合でも必ず記入してください。）。ただし、別居して独立の生計を営む兄弟姉妹や生計を同

じにしない別居の祖父母等別生計の家族は、記入する必要はありません。なお、家族のうち就学者

については、「B．就学者」欄に記入してください。

イ．家族のうち、家計支持者には○印を、別居者には×印を「続柄」欄のそれぞれの続柄の左側につ

けてください。

ウ．「職業」は、例えば「商業」などとせず、食料品小売業、洋服仕立業、国家公務員、地方公務員、

小学校教諭、会社員など具体的に記入してください。なお、主婦、専従者、家事手伝い、無職等も

その旨記入し、空欄にしないでください。

エ．「専従者」とは、家族の中で実際に自分の家で行っている商業・製品業・サービス業・農業等に専

ら従事している人をいいます。

オ．本人に収入がある場合及び配偶者がいる場合も（配偶者が就学者で収入がない場合は就学者の欄

にも）記入してください。

但し、アルバイトは恒常的に行っているものを記入してください。

カ．日本学術振興会特別研究員採用者は「職業」を特別研究員と記入してください。

キ．大学院生で、父母等から別居独立して生計を営む者（独立生計者）については次の事実で認定し

ます。

・ 本人または配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ所得証明及び支払証明

等公的証明書が発行されるものであること。（生活でき得る収入であること。）

・ 所得税法上、父母等の扶養家族でなく、かつ別居していること。

・ 健康保険において本人又は配偶者が被保険者であること。

・ 経済生活状況申告書（別紙８）も併せて必ず提出してください。

・ 提出書類は、別表「大学院独立生計者提出書類一覧」を参照してください。

Ａ．収入状況 （１）「収入状況」欄は、「家庭調書」の就学者を除く家族欄に記入した全員の年収を把握するものです。

所得記入上の注意

ア．所得は、平成28年(2016)1 月～12月の１年間の収入金額を基にして記入してください。

イ．同一人で２種類以上の所得があるときは、適宜区分してください。ただし、いずれも給与所得

の場合は合計した額を記入します。

ウ．平成28年(2016)の中途で就職・転職（開業・転業等を含む）又は平成29年(2017)に新たに就

職した場合は、給与支払（予定）証明書（別紙 3-1）で計算された年収によるか、出願時現在

の給与明細書等により、次の方法で年間収入金額を推算してください。

・常勤者（パートを除く）の場合：月収×15ヵ月＝年間収入金額

・パートの場合：月収×12ヵ月＝年間収入金額

エ．千円未満の端数は切捨てて記入してください。

Ⅰ．給与所得

ア．給与所得（税込）には、給料・賞与・年金・恩給・専従者給与のほか、遺族年金、傷病手当

金、生活保護法による扶助料、失業給付金等を含みます。

「給与所得（税込）」とは、所得証明書に記載された収入金額又は源泉徴収票でいう「支払金

額」にあたります。

年金については、公的年金等の源泉徴収票・年金交付通知書等の支払金額を、それぞれ記入

してください。

60才以上で年金・恩給がない場合は、「年金なし」と記入し、申立書（別紙4）にその旨記入

してください。

イ．同一人で２種類以上の収入がある場合、「給与所得（税込）」欄に、適宜区分して記入してく

ださい。（千円未満切捨て）

Ⅱ．給与所得以外の所得

ア．商・工・林・水産業・農業及びその他の職業による収入金額をいい、それぞれの職種に応じ

た必要経費を差し引いた金額を記入してください。

イ．商・工・林・水産業・農業所得等で祖父母名義の所得については、その所得を得るための実

質的な働き手が父母の場合は、父母の所得欄に記入してください。

商・工・林・水産業所得

ア．「所得金額（税込）」（法人の場合は利益金額）は、年売上高から必要経費（売上品原価と営

業経費）を差し引いた金額を記入してください。

イ．「専従者給与」は必要経費に含めてください。ただし、その給与は当人の「給与所得の収入

金額（税込）」として記入してください。「専従者控除」についても同様です。

ウ．「同族会社」の場合、繰越利益剰余金は、「所得金額（税込）」として記入してください。ま

た、役員報酬がある場合は、「給与所得（税込）」として記入してください。

農業所得

ア．「収入金額」は、農作物の種類別に作付面積から総収量を算出し、これに販売価格をかけた

もので、牧畜、酪農、養豚、養鶏、養蚕等の収入、その他副業による収入等をすべて加算し

た金額です。

イ．「必要経費」は、肥料・種苗・養蚕・家畜の飼料・動力機の燃料等（前年１年間の収入を得

るために実際に消費した分）の購入費です。

ウ．農作物で自家消費した分は、「所得金額（税込）」の内数として記入してください。

エ．出稼ぎによる収入は、長期間（６ヵ月以上）の継続就労で得た収入金額は、「給与所得（税

込）」として、また、短期間の就労で得た収入金額は「雑所得」として記入してください。

その他の職業による所得

給与、商業、工業、林業、水産業、農業以外の職業収入のことです。例えば、開業医、弁護

士、著述業、公認会計士、税理士、外交員、その他のサービス業等の収入がこれに該当し、収

入金額から必要経費を差し引いてください。

また、建設会社等に勤務し、一定の給与を受けている大工・左官等は「給与所得（税込）」欄

に記入してください。

その他の雑所得

利子・配当・家賃・地代・その他（内職・親戚知人などからの援助など）の収入を正確に記

入してください。なお、他から援助などを受けている人は、現在の生活費の出所、就職の見込

みなどについて、「出願理由」に明らかにしてください。

※「その他の雑所得」欄にも必ず記入してください。

臨時的な所得

ア．「臨時的な所得」とは、退職金・退職一時金、保険金、資産の譲渡による所得及び山林所得

をいい、これらの所得が新入生は申請の１年以内（博士後期課程学内進学者を含む在学生は

６ヵ月以内）にあった場合には正確に記入してください。

イ．「申請時の１年以内」とは

a．前学期にあっては、前年4月 1日から本年3月 31日までの期間とします。

b．後学期にあっては、前年10月 1日から本年9月 30日までの期間とします。

（２）本人及び配偶者の収入状況

本人又は配偶者に収入があった場合、本人は「収入状況」欄の本人欄、配偶者は空白欄にそれぞ

れ記入してください。

恒常的に行っているアルバイトがある場合：月額×12ヵ月（不定期の場合は年額）を雑所得欄に

記入してください。

また、日本学術振興会特別研究員、ＲＡ、ＴＡによる収入は「給与所得の給料・賃金」（税込）欄

に記入してください。

Ｂ．就学者 （１）「本人」欄

ア．「通学区分」は該当する方を、必ず○で囲んでください。（独立生計者の通学区分は全て自宅）

イ．「奨学金受給状況」

奨学金は、本人が平成28年度に日本学生支援機構及びその他奨学事業団体から奨学金の給与又

は貸与を受けていた場合は必ず記入してください（無しの場合は、無に○印を付けてください）。

年額は平成28年 4月～平成29年 3月の間の受領額となります。奨学金についても、年間の所得

として算入されます。

（２）本人以外の就学者

ア．前学期は 4 月１日現在、後学期は 10 月 1 日現在の就学者について記入する。特に、前学期に

出願する場合は、３月卒業（見込）及び４月入学（見込）の兄弟姉妹等にご注意ください。高

校生以上の兄弟姉妹等の就学者については、必ず「兄弟等の授業料免除状況等及び在学状況証

明願」（別紙 10）を提出してください。また、就学者が２名以上いる場合は、写しを取ってご

使用ください。

「就学者」とは、次に在学する者です。

・ 小・中・高校・高専

・ 大学（大学院・専攻科・別科を含む。放送大学については全科履修生・特修生に限る。）

・ 盲・ろう・養護学校

・ 専修学校（高等課程、専門課程）

（注）予備校・浪人生、研究生及び聴講生並びに上記以外の専修学校一般課程及び各種学校など

に在学する方は、「就学者を除く家族」欄に記入してください。

イ．「授業料免除状況」

国立の学校に在学する就学者は、平成28年度中の免除状況を記入してください。

（注）平成29年 4月に学部・修士・博士（修士・博士一貫制大学の博士への学内進学者は記入必

要）に入学する方は該当しないので記入不要です。

ウ．就学者で定職のある方は、「就学者を除く」欄にも各項目を記入してください。

Ｃ．特別控除関係 （１）「母子・父子世帯」

父又は母死亡・生別の場合は、その年月日、理由（交通事故、病死、離別等）を記入してくださ

い。

（２）「障害者のいる世帯」

障害者は次のとおりです。

ア．身体障害者福祉法第15条 4項の規定により交付を受けた身体障害者手帳に身体障害がある人と

して記載されている方、又はこれに準ずる方

イ．公害疾病の認定を受けた方でかつ当該公害による身体上の障害のある方

ウ．原子爆弾による被爆者で身体の機能に障害のある方

エ．心神喪失の状況にある方、若しくは精神薄弱者と判定された方

オ．常に就床を要し複雑な介護を要する方

（３）「長期療養者のいる世帯」

ア．長期療養者とは、申請時現在において６ヵ月以上にわたる期間療養中の方（６ヵ月未満であっ

ても、長期に療養を要することが医師の証明書等で明らかである場合を含む。）です。

イ．「療養のため経常的に特別な支出をしている金額（年間）」とは、申請時までの支出金額を基礎

とし、今後の療養見込期間を考慮して、年間の療養期間に見合った支出金額を算出してください。

支出金額の対象とする費用は次のとおりです。ただし、健康保険等によって医療給付を受ける金

額及び損害賠償等によって補てんされる金額、高額療養費制度により払い戻される金額を除いて

ください。高額療養費制度については、年齢、所得により自己負担限度額が異なりますので、病

院もしくは各自治体にお問い合わせください。

a．医師又は歯科医師に対して支払う診療又は治療代

b．病院、診療所へ入院するために支出する費用（入院患者の食費は除く。）

c．あんま師、はり師、きゅう師、柔道整復師などの治療を受けるために支出する費用

d．看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄い費を含む。）

e．治療又は療養のため支出する医薬品代

f．病院、診療所へ通院するため支出する交通費（必要不可欠と認められるものに限る。）

ウ．「医療費控除金額内訳書」（別紙11-1）を作成してください。また、必ず領収書等を病院（薬局

等）ごとに（別紙11-2）に貼りつけて提出してください。

（４）「主たる家計支持者別居の世帯」

ア．「別居のため特別に支出している金額（年額）」とは、住居費、水光熱費の実費とします。

イ．領収書等を自分で計算し、合計金額を記入した家計支持者別居（単身赴任等）に係る経費控除

金額申立書（別紙12-1）を作成してください。また、必ず領収書等を項目ごとに（別紙12-2）に

貼りつけて提出してください。

（５）「火災・風水害・盗難等の災害を受けた世帯」

ア．申請時の６ヵ月以内に被害を受けたために将来長期にわたって支出増又は収入減と認められる

金額とします。ただし、保険、損害賠償等により補てんされる金額を除きます。

イ．「将来長期にわたって支出増又は収入減と認められる金額（年間）」とは、次のとおりです。

a．日常生活を営むために必要な資材に被害を受けた場合は、最低限度の衣料、家具の購入費、修

理費等とします。

b．生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は、長期にわたって収入減を予想される年間

金額とします。

ウ．領収書等を自分で計算し、合計金額を記入した表書きを付けてください。また、必ず領収書等

を添付してください。

２．電算処理票の記入上の注意 （１）所属（学部･研究科･学院、類･学科･系･専攻･系）・氏名・学籍番号までを黒ボールペンで記入

すること。

（２）学籍番号は左詰めで記入すること。学部は＿（アンダーバー）、学士はＢ、大学院はＭ、Ｄを

入れて記入してください。（学生証の表記と同じ）

３．共通事項 （１）書類の提出にあたっては、わかりやすいようきちんと整えたうえ、提出してください。

（２）各申請書類の本人の署名については、それぞれ自署してください。

（３）正本以外の写しを添付する「証明書」等については、Ａ４用紙にコピーしてください。また、

源泉徴収票、はがき等はＡ４の紙に貼りつけてください。

（４）提出された申請書、証明書類はお返しできません。

（５）記載すべきことが書かれていないもの、判読困難なものなど申請書類に不備がある場合は審査

から除外し、また記載の内容が事実と相違している場合は、免除後においても免除取り消しとする

ことがありますから注意してください。

なお、不明な点は学生支援課経済支援グループ（TEL：03-5734-3014）又はすずかけ台地区学務課

学生支援グループ（TEL：045-924-5935）へお問い合わせください。

提出書類一覧表： 申請関係書類で取得した情報は、授業料免除審査・判定業務のために利用され、 その他の目的には利用されません。

区 分 提 出 書 類 発 行 所 様 式

共

通

申請者全員提出

授業料免除願 別紙様式第 5号

授業料徴収猶予願 別紙様式第 6号

家庭調書 別紙様式第 4号

授業料免除電算処理票

アルバイト状況申告書 別紙 2

82 円切手を貼った返信用封筒（研究室宛の場合は切手不要）

所

得

の

証

明

に

関

す

る

書

類（就学者以外は所得証明書＋該当する証明書）

家族全員（就学者を除く）

平成 28 年分所得証明書 平成 28 年分課税証明書 平成 28 年分非課税証明書等 のいずれか(正本) (前学期の証明内容は平成 27 年の所得分でよい)

※申請時に提出出来る最新のもの

市区町村役場

給与所得者 平成 28 年分源泉徴収票（写可）

勤務先

商・工・林・水産業・農業、 不動産・利子・配当・外交員報酬等の所得について

平成 28 年分の確定申告書の控の写 （第一表・第二表：税務署の受付印のあるもの）

税務署 市区町村役場

前年の中途で就・転職及び 今年就・転職した者

３ヶ月分の給与明細の写・給与支払証明書 年収（月収）見込証明書 等のいずれか

勤務先 別紙3-1

退職（予定）した者

退職金源泉徴収票（写可）、 退職金支給（予定）額証明書、通帳の写 等 （退職金受領日が確認できるもの）

勤務先

※退職金が支給されない場合は申立書 別紙 4

失業給付金を受給している者

雇用保険受給証明書の写 （第１面及び第３・第４面）

公共職業安定所

※雇用保険が支給されない場合は申立書 別紙 4

無職の者 無職の証明書 （16歳以上60歳以下で収入がない者は全員提出する。：主婦・浪人生等も要提出）

別紙 5

生活保護受給世帯 生活保護決定通知書の写 福祉事務所

年金受給者

老齢年金 障害年金 遺族年金 恩給

児童扶養手当等受給者 等

・最新の発行年月の振込通知書又は改訂通知書の写

日本年金機構 市区町村役場 都道府県年金課

※遺族年金や、年金受給年齢に達しているのに 受給を受けていない場合は申立書 別紙 4

保険金のある者 保険金支払(予定)額証明書 (受領日が確認できるもの)

資産の譲渡を受けた者 譲渡金等の証書の写

臨時所得のあった者 確定申告書（控）等（裏面もコピーすること） 税務署等

転作奨励金を交付された者 転作奨励金交付証明書 市区町村役場

低所得世帯 経済生活状況申告書(保護者用) (所得金額が 100 万円以下の世帯) 別紙 6

控除に関する証明

風水害・火災等 （申請前 6ヶ月以内）

被害状況届、羅災証明書、被害額・補填額が分かる証明書類等

市区町村役場 別紙 9

学資負担者の死亡 （申請前 6ヶ月以内）

戸籍抄(謄)本、死亡診断書等、死亡に伴う生命保険、退職金、遺族年金等の受給額が明らかな書類

市区町村役場･医師･保険会社等

※死亡に伴う保険金、退職金等が支給されない場合は申立書

別紙 4

就学者のいる世帯 兄弟等の授業料免除状況等及び在学状況証明願 各学校等 別紙 10

身体障害者のいる世帯 障害者手帳、被爆者手帳の写 市区町村役場

長期療養者のいる世帯 （申請前 6 ヶ月以上で申請時現在療養中の者）

診療期間の入った診断書(正本) 治療費明細、治療費に関する領収書等の写を 添付した療養費算出票

医師・薬局等 別紙 11

学資負担者が単身赴任の場合 （手当のない場合）

別居者の住居費、光熱水費の領収書等の写を 添付した単身赴任費用算出票

電気・ガス会社等 別紙 12

その他

奨学金受給者 奨学金受給証明書、採用通知等の写 (28 年度の受給額と期間が記載されているもの)

各奨学団体

日本学術振興会特別研究員 採用通知または採用内定通知の写 日本学術振興会

リーディングプログラム奨励金受給者

採用通知の写 等 本学担当事務等

大学院独立生計者 提出書類一覧（下記の書類は全て必要です。） 申請関係書類で取得した情報は、授業料免除審査・判定業務のために利用され、その他の目的には利用され

ません。

提 出 書 類 発行所 様 式

授業料免除願 別紙様式第 5号

授業料徴収猶予願 別紙様式第 6号

家庭調書 別紙様式第 4号

アルバイト状況申告書 別紙 2

授業料免除電算処理票

返信用封筒（82 円切手を貼る。研究室宛の場合は切手不要）

本人・配偶者の平成 28 年分所得証明書 平成 28 年分課税証明書 平成 28 年分非課税証明書等 のいずれか（正本）

（前学期の証明内容は平成 27 年の所得分でよい） ※申請時に提出出来る最新のもの

市区町村役場

父母それぞれの 平成 28 年分源泉徴収票（写可）

平成 28 年分確定申告書（第一表・第二表の写）

所得証明書（非課税証明書）等

（所得証明書の場合は前学期の証明内容は平成 27 年の所得分でよい） 勤務先、税務署、 市区町村役場

※母(父)が無職等で、父(母)の源泉徴収または確定申告により、母(父)が父

(母)に扶養されている確認がとれる場合に限り母(父)の所得関係証明等不要

本人・配偶者の平成 28 年分源泉徴収票（写可） 平成 28 年分確定申告書（第一表・第二表の写） 給与明細の３ヶ月分の写 等 収入証明書のいずれか

勤務先

配偶者の無職の証明書（16 歳以上 60 歳以下で収入がない者：主婦・浪人生等も要提出）

別紙 5

経済生活状況申告書（大学院独立生計者用） 別紙 8

住民票（世帯全員分でとること）（正本） 市区町村役場

賃貸契約書の写

国民健康保険証等の写

該当者

日本学術振興会特別研究員 採用通知または採用内定通知の写 日本学術振興会

リーディングプログラム奨励金 採用通知の写 等 本学担当事務等

奨学金受給証明書、採用通知等の写 （29 年度の受給額と期間が記載されているもの）

奨学団体

兄弟等の授業料免除状況等及び在学状況証明願 （配偶者等が学生の場合）

各学校等 別紙 10

※生計の状況により、追加で書類提出をお願いする場合があります。

【記入例　Sample】

前学期は４月１日現在、後学期は１０月１日現在で記入する。

ペン又はボールペンを使用し、修正液は使用しないこと。 ※印の項目は、該当するものを○で囲む。

主たる家計支持者が無

職・失職中の場合、いつ

からその状況にあるのか、

生活費をどのようにまか

なっているのか、再就職

の見通し等について記入

する。

休学した期間及び理由を記入する。

授業料免除を出願するに至った事情を具体的に本人が記入する。

本人が署名する。 E-mailは携帯メールアドレス以外を記入してください。

【記入例　Sample】

前学期は４月１日現在、後学期は１０月１日現在で記入する。

ペン又はボールペンを使用し、修正液は使用しないこと。 ※印の項目は、該当するものを○で囲む。

主たる家計支持者が無

職・失職中の場合、いつ

からその状況にあるのか、

生活費をどのようにまか

なっているのか、再就職

の見通し等について記入

する。

休学した期間及び理由を記入する。

授業料免除を出願するに至った事情を具体的に本人が記入する。

本人が署名する。 E-mailは携帯メールアドレス以外を記入してください。

就学者以外の生計を一にする家族を記入する。

主たる家計支持者に○印、別居者に×印を付ける。 父又は母が死亡・生別の場合は、氏名を（ ）でくくり、その年月等をＣ 「特別控除関係」の「母子・父子世帯」欄に記入する。

「収入状況」欄は、前年１年間(１～１２月)の所得を記入する。前年の中途又は、 本年から就職（業）の場合は、最近数ヵ月間の月収を基に年間の所得見込額を記入する。

証明書の種類により、該当の金額を記入する。

「給 与 所 得」 ・市区町村長発行の所得（課税）証明書の「給与収入」金額 ・市区町村長発行の所得証明書（本学所定用紙）の給与所得

の「（ ）円」の金額 ・勤務先発行の源泉徴収票の「支払金額」

「給与所得以外の所得」 ・市区町村長発行の所得（課税）証明書の給与以外の「所得」金額 （臨時所得は除く） ・市区町村長発行の所得証明書（本学所定用紙）の「給与以外の所得」金額

・税務署に提出した確定申告書控の「所得金額」

無職の場合は空欄にせず、その旨記入する。前年又は本年の途中から就職の場合は、その年月を（ ）書きする。

60才以上で年金・恩給がない場合は、必ず「なし」と記入する。

その他の職業は、この欄に記入する。

アルバイトで源泉徴収票等がないものは、この欄に記入する。

申請前１年間の臨時所得を記入する。

アルバイトで源泉徴収票等があるものは、この欄に記入する。

学生証の学籍番号を、＿(ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ)、Ｂ・Ｍ・Ｄを含めて記入する。 平成27年度以前入学の学部生は＿， 平成28年度以降入学の学士課程はＢ

独立生計者の通学区分はすべて１：自宅 とすること。

本人が前年度1年間（前年4月～本

年3月）に受給した日本学生支援機

構奨学金及びその他の奨学金につ

いて記入する。日本学生支援機構

以外の奨学金については、その名

称を記入する。

兄弟等が前年度から国立学校に在学している場合は、「兄弟等の授業料免除状況等及び在学状況証明願」(別紙10)をもとに必ず記入する。前・後期とも授業料免除を受けていない場合は「授業料年額」は空欄とすること。(｢授業料年額｣は千円未満切り上げ)

専修学校の場合は正式の学校名を記入し、所在都道府県名を（ ）書きする。

兄弟等が東京工業大学在学の場合は、学部又は研究科名を（ ）書きする。

父又は母が死亡・生別の場合は、「就学者を除く家族」欄に（ ）書きで記入の上、この欄にも記入する。

昨年から、出願時までの、日常生活を営むために必要な資材(住宅、衣類、家具等)や生活費を得るための基本的な生産手段(田畑、店舗等)の被害について、その年月日及び内容を簡潔に書き、将来長期にわたって支出増又は収入減となる年間金額を記入する。(保険、損害賠償等によって補填された金額は除く。)(千円未満切り上げ)

障害者手帳や医師の証明書により記入する。原爆被爆者については、必ず障害の有無を記入する。

６ヵ月以上療養中又は療養見込の者

の、１ヵ年の療養費を記入する。 （入院の場合の食費は除く。）

生計を一にする家族数を記入する。（本人含む。）

主たる家計支持者が別居のために、特別に支出している住居費、水・光熱費、家具・家事用品の１ヵ年の実費額を記入する。

4月1日現在もしくは10月1日現在の就学者について記入する。 特に、3月卒業(見込)及び4月入学(見込)の兄弟等に注意すること。

兄弟等の就学者(高校以上)については、必ず「兄弟等の授業料免除

状況等及び在学状況証明願」(別紙10)を提出すること。 就学者については、「家庭調書」記入上の注意 Ｂ．就学者参照

本人の本年4月以降受給が決定して いる奨学金の種類について記入する。(申請中のものは記入しない。)