ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİ Uzm. Dr. Başak Bayram

Bloom’un Taksonomisi Bloom's Taxonomy

bugün

Sorular

• Zor havayolu tahmin edebilir miyiz?• Ne kadar sıklıkla zor bir havayolu ile

karşı karşıya kalırsınız?• Zor havayolu yönetmek için hangi

araçlar var?• Zor havayolu yönetimi için en iyi strateji

nedir?

• Planlı• Korku planı hazır

Havayolu açılamazsa;• Hasta uyandırılır• Tekrar planlanır• Ekip kahve içmeye

gider

Bizim Seçeneklerimiz Farklı?

• Acil• Ne yapacağım….• Ne yapacağım

Havayolu açılamazsa;• Terinizi silin;• Avukatı arayın• Hasta yakınına çömezi

gönderin

ANESTEZİYOLOJİ ACİL

Dokuz Eylül’de acilci bakışı

Hastayı entübe edemememiz için…….

65 yaşında erkek hastaİCHAnestezi YB yatış öncesiRSI verdikVe sonra….

Bir hasta

Yapılması zor olabilir….

• Zor BVM uygulaması• Zor laringoskopi• Zor cerrahi havayolu

ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277

Başarısız havayolu

• Paralize hastanın entübe ya da ventile edilemesi

• Aynı uygulayıcı tarafından 3 entübasyon denemesi

ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277.

Ne kadar sık

AS’lerde %2.7Alternatif yöntem en sık cerrahi

RSI olmadan RSI Oran

Cerrahi 17 26 43 [0.5%]

Fiberoptik 4 7 11 [0.14%]

Endotrol™ 7 0 7 [0.09%]

LMA™ 2 0 2 [0.025%]

Retrograd 2 0 2 [0.025%]

Bair AE. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis ofprevalence, techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine 2002; 23:131.

Maksimum başarı için….

• Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek• Uygun teknik ve ekipman seçimi• Tüm teknikleri bilmek• Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak

• Hazır olmak….• Olabileceğini bilmek…• Değerlendirmek….

Zor havayolunu tanımak

….zaman varsa

Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi

L: Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb.

E: 3-3-2 Kuralı Kesici dişler arası mesafe-3 parmak

Hyoid-mental mesafe-3 parmak

Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak

M: Mallampati (Mallampati skoru>3)

O: Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.)

N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık)

L Look at anatomy

E Examine the airway

M Mallampati

O Obstruction

N Neck mobility

LEMON

• Obesite; çabuk desatüre olur, entübasyonu güç, ventilasyon sorunlu

• Yüz şekli; küçük çene, ağız açıklığı….• Büyük kesici dişler; havayolunu gizler, tüp

geçişi zor• Sivri dişler; balonu deler• Maksillofasiyal travma

L……Anatomiye bak

• Ağız açıklığı…..3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak

E……Havayolunu değerlendir

M……Mallampati

Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):905-10.Determination of difficult intubation in the ED.Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M.

Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa olması tek başına zor havayolu için bağımsız

prediktörMallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON?

M……Mallampati

Usefulness of difficult airway predictors in the emergency department

Emergencias 23 (4), pp. 293-298; 2011

Aynı çalışmayı anestezistler yaptığında;Mallampati en iyi

O……Obstrüksiyon

N……Boyun hareketliliği

• Geçirilmiş cerrahi• Kontraktür • Artrit• Ankilozan spondilit

Cormack-Lehane Sınıflaması (Laringoskopik)

• Tiromental<6cm

• Sternomental<12,5cm

Zor Entübasyonda1. Supraglottik yöntemin kör

uygulamasıa) Çift lümenli• Combitube®• King-LT®b) LMA1. Standard LMA®2. Intubating LMA [Fastrack®]3. Intubating stylets4. Gum-elastic bougie5. Lighted stylet [Trachlight®]

2. Supraglottik yöntemin görerek uygulamasıFiberoptic entübasyon style

i) Levitan Scope®ii) Shikani Optical Stylet®iii) RIFL®

Diğer fiberoptic laryngoskoplari) McGraf Scope®ii) Glidescope®iii) Storz Videolaryngoscope®iv) Pentax Airway Scope®c) Traditional flexible fiberoscopesd) Prism/mirror assisted scopes [Airtraq®]

Zor Entübasyonda

Infra-glottik havayolu yöntemleriA. Retrograde entübasyonB. Transtrakeal jet ventilasyonC. Cerrahi krikotirotomi

AçıkPerkütan

Entübasyon sırasındaENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU

KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ?

BURP OELM

Önce kolay yöntemler

Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve bimanuel laringoskopi ek cihaz ihtiyacını

azaltıyor

A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwardspressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine

2006; 46:548

Entübasyon Esnasında Anterior Boyun Manevraları

Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda:

1. ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure)

2. “OELM” (optimal external laryngeal manipulation)• Klinik yararları sınırlıdır• ‘‘Sellick manevrası’’ – Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ?– AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B

26McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22

28

29

ZOR HAVAYOLU MALZEMELERİ

• BVM LMA İLMA Combitube Fiberoptik, rijid,

flaxible laringoskop

• Işık kaynağı• Buji (gum elastik

style)• Transtrakeal jet vent.• Retrograd• Digital• Krikotiroidotomi(cerrahi-perkütan)

En kolay…..

TÜPLER/FARKLI YÖNTEMLER

Benim önerim

FANMEDİKA SMİTHS PORTEX0533 594 45 53

Not: Krikotirotomi için de kullanılabilir……..TC’de satışı 80 YTL

Laringeal Maske (LMA)

• Zor havayolu olan hastada trakal entübasyon veya BVM ventilasyon başarısızsa

• Kalıcı havayolu sağlanmaz• Doğru yerleştirilebilmesi için eğitim gereklidir • Havayolunu aspirasyona karşı korumaz • Acil serviste kullanımı sınırlıdır– Dolu mide.!

Regürjidasyon :%3.5 B.V.M : %12.4

Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008;64:1638-5035

Laringeal Maske ( LMA)

36

1. Kafı içinde hava kalmayacak şekilde söndürün, buruşuk olmamasına dikkat edin

2. Başı entübasyon yapılacak pozisyona getirin (koklama pozisyonu)

3. Suda çözülebilir bir jel ile kafın arkasını kayganlaştırın4. Maskeyi gösterilen yerden tutun5. Kafın arka kısmını ön dişlerin hizasından üst damağa

yerleştirin6. Damak yolunu kullanarak hafif bir bası ile içeri doğru

ilerletin7. Biraz direnç hissedene kadar ilerletmeye devam edin8. Şişirme basınçlarına dikkat ederek kafı şişirin9. Maskeyi tespit ederek kullanıma hazır hale getirin

ŞİŞİRME HACİMLERİ

Tüp No Seçilecek hasta HACİM

1 5 kilo’ya kadar yenidoğan bebek 4mL

1,5 Küçük bebekler 5-10 kg 7mL

2 Küçük bebek-çocuklar 10-20 kg 10mL

2,5 Çocuklar 20-30 kg 14mL

3 30 kg nin üzeri çocuklar küçük yetişkinler 20mL

4 Normal yetişkinler 30mL

5 İri yetişkinler 40mL

6 Obez ler(100 kg üzeri) 50mL

İntubating LMA – ILMA (Fasttrach™)

• İçinden endotrakeal tüp geçirilebilen LMA• Ventilasyon + kör entübasyon imkanı sağlar– Kör entübasyon yapıldığında başarı %90– Fiberoskopi ile yapıldığında başarı %100

McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 42

LMA ve ILMA

• Kontraendikasyonları:– Ağız açıklığı 2 cm altında olanlar– Gag refleksinin korunduğu hastalar– Supraglottik bölgede büyük anatomik bozukluğu

olanlar– Radyasyon skarı gelişmiş hastalar

43

LMA ve ILMA….DİKKAT!

• Sadece komatöz hastalara• Cuff hasta uyanıncaya kadar şindirilmemeli• ATMAYIN…..40-50 kullanımlık• LMA’nın anterioruna kayganlaştırıcı sürmeyin

LMA Proseal™ -LMA Supreme™

Laringeal Tüp (King LT™)• Tek lümenli, iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç

kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. • Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. • Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet

çıkış deliği bulunur. • Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için

kullanılabilir. • Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından

LMA’ya benzerdir. • King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. • King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin

veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.

Laringeal Tüp (King LT™)

PTL Airway

Kombitüp ve Laringeal Tüp

• Primer olarak hastane öncesinde• LMA kullanımının artması ile popülaritesi azaldı• Farinksin kan ve kusmukla tıkandığı ve vokal kordların

görülemediği durumlarda• Başarı oranı %90.9• Dezavantajı: kalıcı havayolu sağlanmaz • Bildirilmiş bir komplikasyon yok

McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 50

Faringeallümen No. 1

Özefago-trakeal lumen No. 2

Kombi Tüp

Orofaringealbalon

Distalcuff

delikler

51

Kombi Tüp Uygulaması

Nasofarenkse oturan balon

100ml

Distal balon,15 ml

%85 Özefagusa%15 Trakeaya yerleşir 52

Ağızaçık,dile bastırın

Baş:Nötralpozisyonda

Kombi Tüp Uygulaması

53

Dilin üzerinden ilerletin

Kombi Tüp Uygulaması

54

Emergency:

No. 2: 10 mlEmergency:

No. 1: 85 ml

(or more)

Kombi Tüp Uygulaması

55

ÖzefagialPozisyon

Aktifdekompresyon

Uzun tüptensolutmaNo. 1

Kombi Tüp Uygulaması

56

%90 özefagial yerleşir

Kısa tüplesolutmaNo. 2

Trakealpozisyon

Kombi Tüp Uygulaması

57

Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi

Levitan semi rijid fiberoptik laringoskop 58

Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi

• Endotrakeal tüpün içinden fiberoptik stile geçirilir ve vokal kordlar görülerek ilerlenir.

• Laringoskop ile ya da yalnız başına kullanılabilir.• Kan ve sekresyonlar görüşü bozabilir.• Bu yolla nasal ya da oral entübasyon yapılabilir. • Acil serviste başarı oranı %50-90 arasında• Kullanımı ve öğrenmesi kolay• Shikani® ve Levitan®

McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 59

Rijid Fiberoptik Laringoskopi

60

Bullard®

Upsher®

Rijid Fiberoptik Laringoskopi

Levitan Scope

Rijid Fiberoptik Laringoskopi

• Alışılmış fiberoptik larinkoskoplara göre avantajlı olmasına rağmen daha fazla eğitim ve deneyim gerektirir

• Erişkin ve pediatrik boyu mevcut• Kan ve sekresyonlardan etkilenir• Kullanımı direk laringoskopi ile benzer• Bullard laringoskop®

McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 62

Video Yardımcılı Laringoskopi• Nötral pozisyonda mükemmel glottik görüntü

sağlar• Görüntüyü büyütür• Kan ve sekresyonlardan daha az etkilenir• Blade ortasında yerleşmiş bir kamera vardır ve

görüntü monitöre aktarılır• Sınırlı sayıdaki çalışmalar umut vermektedir

McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 63

Video Yardımcılı Laringoskopi

McGrath Video LaringoskopGlideScope 64

Video Yardımcılı Laringoskopi

Bundan sonrası sadece okumanız için

Nasotrakeal entübasyon

• Hangi hastalarda;– Solunumu olan hasta–Kısa/kalın boyun– Status epilepticus

• Teknik:–0,5-1 mm küçük tüp– Topikal vasokostrüktör–Kayganlaştırıcı jel–Nefes alırken tüp itilir

67

• Zor havayolu• Servikal

immobilizasyon• Anatomik anomali• Üst havayolunu

etkileyen travma

Retrograt Entübasyon

• Koagülopati• Anormal krikotiroid

anatomi• Laringeal travma• Krikotiroid membran

enfeksiyonu• Larenkste kitle

Endikasyonları Kontrendikasyonlar

• Lokal temizlik yapılır• 18 g lik branül SF çekilmiş

enjektör kullanılır• Enjektör takılı branülle

krikotiroid membrana girilir• Aspire ederek ilerlenir• Hava gelince trekea içinde

olduğu anlaşılır

Retrograt Entübasyon

69

• Enjektör ve branül iğnesini çıkarılır

• Kateteri branülden geçir ve ilerletilir

• Magill pensi ile kateteri orofarinksten dışarı çekilir

Retrograt Entübasyon

70

• ETT ü kateterden geçir ve vokal kordları geçecek biçimde ilerletilir

• Önce NG geçirilip yol gösterici olarak kullanılabilir

• Vokal kordlar geçildikten sonra ETT’ün cuff’ı şişirilir

Retrograt Entübasyon

71

Cerrahi Havayolu Yöntemleri

• Krikotirotomi– İğne krikotirotomi– Cerrahi krikotirotomi

• Perkütan trakeostomi

72

İğne Krikotirotomi• Zaman varsa boyun bölgesini temizlenir• Trakeaya girdiğini anlamak için SF çekili enjektör

branüle yerleştirilmelidir• 14 G branül krikotiroid membran üzerinden aspire

ederek ilerletilir• Kanüle yüksek basınçlı O2 kaynağı bağlanır • Hava gelince guide’ı çekilir• 3 cc’lik şırınga ile bağlantı yapılabilir • Cerrahi krikotiroidotomi için hazırlık yapılmalıdır

73

74

Cerrahi Krikotirotomi

• Başarı oranı: %95.8

• Komplikasyon oranı: % 9.6

• Vokal kordların görülemediği, farinksin kan veya

kusmuk ile tıkandığı durumlarda tercih edilir

Kanıt düzeyi 175

Acil Krikotirotomi Ekipmanı

• 10 veya 11 no bistüri• Endotrakeal Tüp

– 6’no ve büyük• 10 cc şırınga• Stateskop• Curved Kelly Hemostat• Ambu-bag• Steril örtü• Kayganlaştırıcı jel• Betadine veya alkol

76

• Deri sterilize edildikten sonra krikotiroid membran seviyesinde cilde horizontal kesi atılarak krikoid membrana ulaşılır.

• Krikoid membrana transvers insizyon atılarak trekeaya girilir

• Dilatörle delik dilate edilir yada hook yardımıyla tüp trakea içine yerleştirilir

• 6 numara entübasyon tüpü kullanılır– İnsizyonun derin olmamasına özen

gösterilir. özefagus perforasyanu olabilir

Cerrahi Krikotirotomi

77

• İnsizyon derine doğru ilerletilir• Bistüri yardımıyla krikotiroid membran delinir• Bistüri tutacağının arkasıyla genişletilir• Tüp yerleştirilir• BVM ile solutulur• Solunum sesleri dinlenerek yeri doğrulanır

Cerrahi Krikotirotomi

78

Cerrahi Krikotirotomi

79

Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar

• Travma – Dil, dudaklar, diş, farenks, trakea, vokal kord

• Ösefagus veya ana bronş entübasyonu• Ödem• Kanama• Özefageal veya trakeal perforasyon• Pnömotoraks• Gastrik regürjitasyon • Aspirasyon

80

Havayolu Yönetimi ÖZET

• En hızlı öldüren ve ilk kontrol edilmesi gereken basamak: HAVAYOLU

• Tüm malzemeler kontrol edilmelidir• Alternatif havayolu yöntemleri akılda tutulmalıdır• Entübasyon sonrası hasta yakın izlenmelidir

81

EN ÖNEMLİ PLAN, HASTA UYANIKKEN

HAVA YOLUNU EMNİYETE ALMAKTIR