VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TRÊN BỆNH NHÂN COPD

ThS BS LÊ THỊ THU HƯƠNG

TRƯỞNG KHOA NỘI HÔ HẤP

BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Cần Thơ, 23/6/2018

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Lâm sàng1

Tiên lượng2

Xử trí3

Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Lâm sàng1

Tiên lượng2

Xử trí3

Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD

Gánh nặng bệnh tật VPCĐ/ BN COPD

• BN COPD tăng nguy cơ viêm phổi hơn người có

CNHH bình thường

• COPD là yếu tố nguy cơ độc lập của VPCĐ

nặng (OR= 1,91)

• COPD là bệnh đồng mắc thường gặp của BN

VPCĐ ( 15% - 42%)

• Tỷ lệ VPCĐ ở BN COPD là 22.4% [ 21,7- 23,2]

/1000 người- năm

Liu DS, et al.Chin Med J 2018;131:1086-9

Bệnh nhân COPD nào tăng nguy cơ viêm phổi ?

• Viêm phổi nhiều lần

• Hiện còn hút thuốc lá

• Bệnh đồng mắc (giãn PQ, nhiễm trùng PQ mạn, ungthư, tim mạch)

• BMI thấp < 25 kg/m2

• BN trên 55 tuổi

• Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng

• Sử dụng ICS liều cao, kéo dài

Lin SH. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(12):1638-44;.

Lin SH. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:3051-3058. GOLD 2018

Corticoide hít & nguy cơ viêm phổi ở COPD

Kew KM, Seniukovich A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD010115

Tác nhân gây VPCĐ trên BN COPD

• Tác nhân thường gặp:

– S. pneumoniae

– H. influenzae, M. catarrhalis

– P. aeruginosa

• Tăng khả năng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

• Xác định tác nhân vi sinh của VPCĐ trên BN

COPD là thách thức

Rangelov K, Sethi S. Clin Chest Med 35 (2014) 87–100

Go´mez-Junyent J, et al (2014). PLoS ONE 9(8): e105854. doi:10.1371/journal.pone.0105854

Tác nhân gây VPCĐ trên BN COPD

Liapikou A. et al. Eur Respir J 2012; 39: 855–861

Tác nhân gây VPCĐ trên BN COPD

Phân tầng nguy cơ BN COPD & tác nhân thường gặp

10

Độ nặng COPD FEV1 Tác nhân thường gặp

Nhẹ - trung bình,

không yếu tố nguy cơ

> 50%

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Streptococcus pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Nhẹ - trung bình,

có yếu tố nguy cơ > 50%

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

S. Pneumoniae kháng PNC

Nặng 30 - 50%

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

S. Pneumoniae kháng PNC

VK Gram (-) đường ruột

Rất nặng < 30%

Haemophilus influenzae

S. Pneumoniae kháng PNC

VK Gram (-) đường ruột

Pseudomonas aeruginosa

Yếu tố nguy cơ: tuổi > 65, bệnh tim, đợt cấp thường xuyên

Agustí A, Calverley PM, Decramer M, Stockley RA, Wedzicha JA. J COPD F.2014;1(2):166-184

Nguy cơ nhiễm P. aeruginosa trong COPD

Tác giả Yếu tố nguy cơ

Allegra, 2005 FEV1<35%

Eller,1998 FEV1<35%, điều trị kháng sinh trước đây

Miravitlles,1999 FEV1<50%

Lode,2007 FEV1<35%, dùng corticosteroid toàn thân, kháng sinh

trong 3 tháng trước

Monso,2003 FEV1 thấp, dùng corticosteroid uống

Kháng sinh trong 3 tháng trước

Tác dụng bảo vệ của vaccine cúm

Garcı´a-Vidal,2009 Dùng corticosteroid toàn thân

Chỉ số BODE thấp

Nhập viện trong năm qua

Phân lập được P. aeruginosa trước đây

Gallego,2014 Giãn phế quản. Dùng kháng sinh trước đây

Marc Miravitlles, Antonio Anzueto. Curr Opin Pulm Med 2015, 21:278–283

VPCĐ/COPD và VPCĐTriệu chứng lâm sàng

Braeken DCW, et al. J COPD F. 2015; 131-140

VPCĐ/COPD và VPCĐThang điểm lâm sàng

Dai et al. BMC Pulmonary Medicine (2018) 18:12

VPCĐ/COPD và VPCĐXét nghiệm cận lâm sàng

Braeken DCW, et al. J COPD F. 2015; 131-140

VPCĐ/ COPD và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn

Viêm phổi cộng đồng

ở BN COPD

• Triệu chứng viêm /nhiễm

trùng cấp đường hô hấp

dưới / BN không nằm viện

• XQ ngực: tổn thương nhu

mô ~ thâm nhiễm mới

Đợt cấp COPD nhiễm

khuẩn

• Đợt nặng hơn của các triệu

chứng hô hấp vượt quá

thay đổi hàng ngày dẫn đến

phải thay đổi điều trị

• 50 - 70% nguyên nhân do

nhiễm trùng

Rangelov K, Sethi S. Clin Chest Med 35 (2014) 87–100

VPCĐ/COPD hay đợt cấp COPD ?Triệu chứng lâm sàng

Boixeda R., et al. Arch Bronconeumol. 2014;50(12):514–520

VPCĐ/COPD hay đợt cấp COPD ?Xét nghiệm cận lâm sàng

Boixeda R., et al. Arch Bronconeumol. 2014;50(12):514–520

VPCĐ/COPD hay đợt cấp COPD ?Xét nghiệm cận lâm sàng

Ayfer Çolak et al.J Med Biochem 36: 122–126, 2017

-CRP: điểm cắt tối ưu= 4.35 mg/dL

(nhạy 0.95, đặc hiệu 0.50)

-PCT: điểm cắt tối ưu = 0.09 ng/mL

(nhạy 0.67, đặc hiệu 0.65)

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Lâm sàng1

Tiên lượng2

Xử trí3

Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD

Biến chứng của VPCĐ ở BN COPD

Molinos L. et al.Journal of Infection (2009) 58, 417-424

COPD là yếu tố nguy cơ tử vong của BN VPCĐ

Molinos L. et al.Journal of Infection (2009) 58, 417-424

Thời điểm Tử vong 30 ngày, 90 ngày,180 ngày khác biệt có ý nghĩa thống kê

CAP + COPD

n= 264

CAP

n=1043

Braeken DCW, et al. J COPD F. 2015; 131-140

COPD làm tăng nguy cơ tử vong của

BN VPCĐ

Liapikou A. et al. Eur Respir J 2012; 39: 855–861

Yếu tố tiên đoán tử vong

của VPCĐ trên BN COPD nhập viện

Yếu tố tiên đoán tử vong

của VPCĐ trên BN COPD nhập ICU

Cilli A et al. J Crit Care 2013;28:975-9

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Lâm sàng1

Tiên lượng2

Xử trí3

Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD

Đánh giá ban đầu

Bệnh sử, khám LS, Xquang

Tổn thương phù hợp/ X quang

Tìm chẩn đoánkhác

Tổn thương phùhợp/Xquang

Lâm sàng phù hợp

Đánh giá nhu cầu nhậpviện

PORT

& CURB 65

Điều trịngoại trú

Nhập viện Nhập ICU

Áp dụng quy tắc CURB - 65

CURB 65

C: RL ý thức

B: Ure > 7mmol/L

R: nhịp thở ≥ 30

B: HA tâm thu < 90

HA tâm trương < 60

65: tuổi > 65

0 - 1 Ngoại trú

2Nhậpviện

3 - 5 ICU

Mỗi tiêu chuẩn: 1 điểm

Lim WS. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

PSI

Thông số lâm sàng Điểm

Tuổi (năm)

Nam (tuổi năm) 50

Nữ (Tuổi -10) (50-10)

Nhà an dưỡng 10 điểm

Bệnh đồng mắc

Khối u 30 điểm

Bệnh gan 20 điểm

Suy tim mạn 10 điểm

Bệnh tim mạch 10 điểm

Bệnh thận 10 điểm

Thông số lâm sàng Điểm

Dấu hiệu lâm sàng

Thay đổi tri giác 20 điểm

Nhịp thở > 30 lần/p 20 điểm

HA tâm trg < 90

mmHg

20 điểm

Nhiệt độ < 35 / > 400 C 15 điểm

Mạch > 125 lần /phút 10 điểm

Cận lâm sàng

pH động mạch < 7,35 30 điểm

BUN > 30 mmol/L 20 điểm

Na máu < 130 mg/dL 20 điểm

Hematocrit < 30% 10 điểm

Glucose > 250 mg/dl 10 điểm

PaO2 < 60 mmHg 10 điểm

XQuang TDMP 10 điểm

Pneumonia Patient Outcomes

Research Team (PORT)

Fine, 1997

Quản lý điều trị dựa trên điểm PSI

Phân loại

PORT Điểm PSI Tử vong % Nơi điều trị

Nhóm I 0.1 – 0.4 Ngoại trú

Nhóm II 70 0.6 – 0.7 Ngoại trú

Nhóm III 71 - 90 0.9 – 2.8 Nhập viện ngắn ngày

Nhóm IV 91 - 130 8.5 – 9.3 Nội trú

Nhóm V > 130 27 – 31.1 Nhập ICU

Fine, 1997

Yếu tố cần xem xét khi chọn lựa

kháng sinh kinh nghiệm

30

Độ nặng của bệnh

Yếu tố bệnh nhân- Bệnh đồng mắc

- Nguy cơ VK kháng thuốc

Dữ liệu vi sinh

tại địa phương

Hiệu lực kháng sinh- Dược lực học

- Dược động học

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VPCĐ

• Điều trị theo kinh nghiệm

– Hiểu biết về vi khuẩn gây bệnh*

– Tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương*

– Các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt*

– Xác định mức độ nặng*

– Các bệnh lý đi kèm

– Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước

– PK/PD của thuốc

• Điều trị theo kháng sinh đồ

Điều trị kháng sinh cho VPCĐ / BN COPD

• Điều trị VPCĐ nên cá thể hóa cho từng BN

COPD, tùy mức độ nặng và bệnh đồng mắc

• Hiện chưa có hướng dẫn lâm sàng chuyên biệt

cho VPCĐ/ BN COPD

– Điều trị theo hướng dẫn VPCĐ

– BN COPD là dân số nguy cơ: nhiễm khuẩn đa

kháng, tiên lượng nặng

Hướng dẫn điều trị kháng sinh

kinh nghiệm cho BN VPCĐ ngoại trú

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3

Người khỏe mạnh;

không dùng KS

trong 3 tháng qua

Có bệnh đồng mắc;

suy giảm miễn dịch;

dùng KS trong 3

tháng qua

Vùng >25%

S. pneumoniae

kháng macrolide

(MIC ≥16),

- Macrolide (chứng cứ 1)

- Doxycycline( chứng cứ 3)

- Fluoroquinolone: moxifloxacin, levofloxacin

750 mg, gemifloxacin( chứng cứ 1)

- Beta-lactam ( Amoxicillin 1 g3 hay amox/clav2 g2; thay thế: ceftriaxone, cefuroxime 500

mg2) + Macrolide ( chứng cứ 1)

Hay Doxycycline thay macrolide (chứng cứ 2)

2007 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.

Kháng sinh trong VPCĐ / COPD ngoại trú

Lin KY, et al. PLOS ONE 10(8): e0136232. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136232

Điều trị VPCĐ BN nội trú theo IDSA/ATS

Khoa nội

Không dùng kháng sinh

gần đây

Fluoroquinolone hô hấp

đơn trị liệu

HOẶC

Macrolide thế hệ mới +

b-lactam

Đã dùng kháng sinh

gần đây

Macrolide thế hệ mới +

b-lactam

HOẶC

Fluoroquinolone hô hấp

đơn trị liệu *

* Regimen selected will depend on nature of recent antibiotic therapy

(Moxifloxacin, Levofloxacin 750)

Điều trị nội trú VPCĐ

Điều trị VPCĐ BN ICU theo IDSA/ATS

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72* Regimen selected will depend on nature of recent antibiotic therapy (Moxi, Levo 750)

Điều trị nội trú VPCĐ

Khoa chăm sóc tích cực ICU

Không có nguy cơ

nhiễm Pseudomonas

Không dị ứng b-

lactam

Có nguy cơ

nhiễm Pseudomonas

Dị ứng b-lactam

b-lactam +

Macrolide thế hệ mới

HOẶC

Fluoroquinolone hô

hấp

Fluoroquinolone

hô hấp

+

Aztreonam

Không dị ứng b-lactam Dị ứng b-lactam

b-lactam/ carbapenem chống phế

cầu, chống Pseudomonas

+

Cipro / Levo 750

HOẶC

b-lactam/ carbapenem chống phế

cầu, chống Pseudomonas

+

Aninoglycoside

+

Azithromycin

Aztreonam

+

Fluoroquinolone hô

hấp

+

Aminoglycoside

• Ưu tiên lựa chọn các KS Macrolide thế hệ mới hơn làErythromycin

• Trong nhóm Quinolone, Moxifloxacin là KS có tác độngtốt nhất trên phế cầu

• Trên BN có nguy cơ nhiễm VK Gram (-) đặc biệt nhiễmVK tiết ESBLs mà không có nguy cơ nhiễm trực khuẩnmủ xanh, Ertapenem là lựa chọn hữu ích

Hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu

Hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu

Điều trị khởi đầu KS theo kinh nghiệm/ các chọn lựa điều trị cho BN nhập viện

không phải chăm sóc tích cực.

• PenicillinG ± macrolide, aminopenicillin ± macrolide, aminopenicillin

/ức chế β-lactamase ± macrolide, cephalosporin thế hệ 2 hay 3 không chống

pseudomonas ± macrolide, levofloxacin, moxifloxacin#

VPCĐ nặng

Không có yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa:

• Cephalosporin thế hệ 3 không chống pseudomonas + macrolide,

Cephalosporin thế hệ 3 không chống pseudomonas+ moxifloxacin hoặc levofloxacin

Có yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa:

• Cephalosporin chống psedomonas hoặc acylureidopenicillin/ ức chế β-lactamase

hoặc carbapenem (meropenem được ưu tiên) + ciprofloxacin + macrolide +

aminoglycoside

Woodhead et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1–E59

•* KS phải hiệu quả trong điều trị Streptococcus pneumoniae, trong đó fluoroquinolones moxifloxacin là hiệu quả cao nhất

kháng phế cầu

Giải pháp giảm nguy cơ viêm phổi

ở BN COPD có chỉ định dùng ICS

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (nếu được)

Tiêm ngừa thích hợp

Dùng liều ICS thấp nhất hiệu quả để ngăn ngừa

đợt cấp ở BN nguy cơ:

- Fluticasone propionate 250 μg x 2 lần mỗi ngày,

- Fluticasone furoate 100 μg mỗi ngày,

- Budesonide 200 μg x 2 lần mỗi ngày.

Sàng lọc mycobacteria không điển hình khi dùng

ICS, đặc biệt ở BN giãn phế quản & lớn tuổi

Chọn lựa ICS ít nguy cơ viêm phổi hơn

Hernan Iannella, et al. Ther Adv Respir Dis 2016, Vol. 10(3) 235–255.

KẾT LUẬN

• COPD làm tăng nguy cơ VPCĐ, liên quan

đến kết cục xấu

• Cần chẩn đoán đúng VPCĐ & COPD

• Bn VPCĐ/ COPD thường lớn tuổi hơn, dễ

suy hô hấp & viêm phổi nặng hơn

• Vi khuẩn thương gặp nhất là S. pneumonia,

lưu ý P. aeruginosa