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TUMORES ÓSEOSMALIGNOS
OSTEOSARCOMA
Tumor mesenquimal maligno en el que las células óseas producen matriz ósea
Tumor óseo maligno primario mas común 20% de los tumores óseos primarios En todos los grupos de edad Distribución bimodal 75% en pacientes menores de 20 años y
el resto en ancianos
OSTEOSARCOMA
Patologías asociadas al desarrollo de osteosarcoma en ancianos: Enfermedad de Padget Infartos óseos Irradiación previa
• Hombres mas afectados que las mujeres (1.6:1)
• Aparecen en región metafisaria de huesos largos de las extremidades
OSTEOSARCOMA
60% alrededor de la rodilla Cualquier hueso puede afectarse En mayores de 25 años la incidencia en
huesos planos y largos es igual.
ORIGEN DE LOS OSTEOSARCOMAS
PATOGENIA
Mutaciones genéticas Pacientes con retinoblastomas
hereditarios tienen riesgo 1,000 veces mayor de desarrollar un osteosarcoma atribuido a mutaciones del gen RB
Otras alteraciones genéticas se detectan en los genes que regulan el ciclo celular (p53, CDK4, pl6, INK4A, CICLINA D1, MDM2)
MORFOLOGÍA
Subtipos según: Parte anatómica del hueso donde se
producen (intramedular, intracortical, superficie)
Grado de diferenciación Multicentricidad (sincrónico, metacrónico) Primario o secundario Variantes histológicas (osteoblástica,
condroblástica, fibroblástica, telangiectásica, de célula pequeña, de célula gigante)
MORFOLOGÍA
El subtipo mas común es el osteosarcoma que se origina en las metáfisis de los huesos
largos primario solitario intramedular poco diferenciado produce matriz ósea
MORFOLOGÍA
Macroscópicamente Tumores voluminosos Granujientos Color gris blanquecino Áreas de hemorragia Degeneración quistica Destruyen las corticales Producen masas de partes blandas
MORFOLOGÍA
Se diseminan en el canal medular Penetran en la placa epifisaria o en la
articulación (infrecuente) Las células tumorales varían de tamaño y
forma, tienen núcleos grandes e hipercromáticos
Las mitosis y células gigantes tumorales abigarradas son comunes.
MORFOLOGÍA
Formación de hueso por las células tumorales es característica del osteosarcoma.
Hueso neoplásico con arquitectura parecida a encaje tosco, se deposita en láminas anchas o como trabéculas primitivas
Puede existir matriz de cartílago o tejido fibroso.
MORFOLOGÍA
Osteosarcoma condroblástico: cuando el cartílago maligno es abundante
Invasión vascular importante 50-60% del tumor puede mostrar una
necrosis espontánea.
OSTEOSARCOMA
CURSO CLÍNICO
Masas dolorosas de crecimiento progresivo
Fractura espontánea de hueso Radiografía: masa destructiva, lítica y
blástica con bordes infiltrantes El tumor se rompe a través de la cortical y
levanta el periostio formando hueso perióstico.
OSTEOSARCOMA YUXTACORTICAL
CURSO CLÍNICO
La sombra triangular entre la cortical y los extremos levantados del periostio se conoce radiológicamente como triángulo de Codman, característica pero no diagnóstica
Se disemina hacia el torrente sanguíneo 10-20% de pacientes tienen metástasis
pulmonares en el momento del diagnóstico
OSTEOSARCOMA
Osteosarcoma del fémur distal con formación ósea prominente que se extiende hacia las partes blandas. El periostio está levantado, deja una cubierta triangular proximal de hueso reactivo conocido como triángulo de Codman
CURSO CLÍNICO
En los que mueren por el tumor el 90% tienen metástasis en pulmones, hueso, cerebro y otros lugares.
Supervivencia a largo plazo 60-70% antes 25%
Tratamiento estándar incluye quimioterapia y tratamiento para salvar la extremidad.
CONDROSARCOMA
Tumores con un amplio espectro de hallazgos clínicos y anatomopatológicos.
Característica común: producción de cartílago neoplásico
Se subdivide según el lugar de origen en: Intramedular yuxtacortical
CONDROSARCOMA
Histológicamente en las variantes: Convencional (hialino/mixoide) De célula clara Desdiferenciado Mesenquimal
La frecuencia es igual a la mitad de los osteosarcomas
Segundo tumor óseo maligno productor de matriz más frecuente.
CONDROSARCOMA
Pacientes de 40 años o mas La variante de célula clara y mesenquimal son
frecuentes en jóvenes en la segunda o tercera década de la vida.
Afecta dos veces mas a los hombres que a las mujeres
No tiene predilección por raza Se producen junto a un encondroma
preexistente, osteocondroma, condroblastoma, displasia fibrosa, enfermedad de Paget.
MORFOLOGÍA
El convencional formado por cartílago hialino y mixoide maligno
Los voluminosos están formados por nódulos de tejido gris blanquecino, algo transparente y brillante
MORFOLOGÍA
En las variantes mixoides, los tumores son viscosos y gelatinosos y la matriz supura por la superficie cortada.
Calcificaciones moteadas Necrosis central puede crear espacios
quisticos Cortical adyacente engrosada o
erosionada
CONDROSARCOMA
Condrocitos anaplásicos en un condrosarcoma
MORFOLOGÍA
Crecimiento expansivo hacia partes blandas circundantes
El cartílago maligno infiltra el espacio medular y rodea las trabéculas ósea preexistentes.
Varían según el grado de celularidad, atipia citológica y la actividad mitósica
MORFOLOGÍA
Lesiones de bajo grado (grado 1) Ligera hipercelularidad Condrocitos con núcleos vesiculosos gruesos
con pequeños nucléolos Células binucleadas escasas Figuras mitósicas difíciles de encontrar Partes de la matriz se mineralizan El cartílago puede sufrir osificación encondral
MORFOLOGÍA
Condrosarcomas de grado 3 Hipercelularidad notable Pleomorfismo extremo Células gigantes tumorales abigarradas Mitosis
Los Condrosarcomas puros grado 3 son infrecuentes
El cartílago maligno es con mas frecuencia un componente del osteosarcoma condroblástico
CONDROSARCOMA BIEN DIFERENCIADO
MORFOLOGÍA
10% de los condrosarcomas convencionales de bajo grado tienen un segundo componente de alto grado con morfología de un sarcoma mal diferenciado como histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma u osteosarcoma (condrosarcoma desdiferenciado)
CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO
En hueso de la pelvis
CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO
Islas de cartílago bien diferenciado rodeadas por un sarcoma altamente pleomórfico que contiene células gigantes tumorales
CONDROSARCOMA
Fémur
MORFOLOGÍA
Condrosarcoma de células claras Sábanas de condrocitos malignos grandes
con abundante citoplasma claro Numerosas células gigantes de tipo
osteoclasto Formación de hueso reactivo intralesional.
Condrosarcoma mesenquimal Islotes de cartílago hialino bien diferenciado
rodeado por láminas de células redondas pequeñas.
CONDROSARCOMA DE CÉLULAS CLARAS
CONDROSARCOMA MESENQUIMAL
Muestra islas de cartílago bien diferenciado en el centro
CONDROSARCOMA
Aparecen en las partes centrales del esqueleto (pelvis, hombro y costillas)
Células claras exclusiva de origen en las epífisis de huesos largos cilíndricos
Rara vez afecta a las extremidades distales
Masas dolorosas de crecimiento progresivo
CONDROSARCOMA
Radiológicamente imagen festoneada del endostio por el crecimiento en nódulos del cartílago
Cuanto mas radiotransparente el tumor mayor es la probabilidad que sea de alto grado
La mayoría de los condrosarcomas convencionales son grado 1 y 2
CONDROSARCOMA PERIFÉRICO
CONDROSARCOMA
Tasa de supervivencia a los 5 años 90% para grado 1 81% para grado 2 43% para grado 3
Tamaño factor de riesgo > de 10cms comportamiento agresivo mas
que los tumores más pequeños Diseminación a pulmón y huesos
SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO
Tumores de células redondas pequeñas malignos primarios del hueso y partes blandas.
De difícil diagnóstico porque las células neoplásicas se parecen al linfoma, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, Carcinoma de células pequeñas (oat cell)
SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO
El Sarcoma de Ewing y el TNEP tienen un fenotipo neural similar y comparten la misma traslocación cromosómica por lo que deben verse como el mismo tumor, variando solo el grado de diferenciación neural.
Los que muestran diferenciación neural se llaman TNEP
Los que son indiferenciados: sarcoma de Ewing Representan del 6-10% de los tumores óseos
malignos primarios
SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO
Segundo grupo mas común de sarcomas óseos en niños
El Sarcoma de Ewing se presenta mas en edad joven (10-15 años), el 80% en menores de 20 años
Niños mas afectados que las niñas Raza blanca
SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO
85% de los sarcomas de Ewing y TNEP tienen translocación t(11;22)(q24;q12)
5-10% la translocación es t(21;21)(q21;q12) < del 1% translocación es (7,22)(q22;12) Todos los casos fusión del gen EWS en 22q12 La fusión genética (EWS-FLI1) a partir de la
translocación t(11;22) actúa como oncogén dominante
MORFOLOGÍA
Originados en la cavidad medular Invaden la cortical y el periostio
produciendo masa de partes blandas Color blanco tostado Contiene áreas de hemorragia y necrosis Formado por sábanas de células
redondas, pequeñas y uniformes ligeramente mas grandes que los linfocitos
SARCOMA DE EWING
Sábanas de células redondas pequeñas con pequeñas cantidades de citoplasma claro
MORFOLOGÍA
Citoplasma claro rico en glucógeno Presencia de rosetas de Homer-Wright es
indicativa de diferenciación neural Hay poco estroma Necrosis importante Pocas figuras mitósicas respecto a la
celularidad densa del tumor
ROSETAS
SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO
Diáfisis de huesos largos cilíndricos (fémur y huesos planos de la pelvis)
Masas doloras en continuo crecimiento Lugar afectado sensible al tacto, caliente y
tumefacto Signos sistémicos (fiebre, VES acelerada,
anemia y leucocitosis)
RADIOLOGÍA
Tumor lítico Destructivo Bordes infiltrantes Se extiende a partes blandas La reacción perióstica característica
produce capas de hueso depositado en forma de bulbos de cebolla
TRATAMIENTO
Quimioterapia Escisión quirúrgica con o sin radiación Supervivencia a 5 años del 75% 50% son curaciones a largo plazo.
NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS La característica común es la proliferación
de un clon de células B que sintetizan y segregan una sola inmunoglobulina homogénea o sus fragmentos.
En muchos casos son malignas Son responsables del 15% de las muertes
debidas a neoplasias de leucocitos. La inmunoglobulina monoclonal
identificada en la sangre se conoce como M, en referencia al mieloma
MIELOMA MÚLTIPLE
Gammapatía monoclonal mas importante y la que produce síntomas con mayor frecuencia
Múltiples masas tumorales de células plasmáticas neoplásicas diseminadas por el sistema esquelético
Mieloma solitario o plasmocitoma solitario es una variante infrecuente consistente en una masa neoplásica solitaria de células plasmáticas localizada en un hueso o un tejido blando.
MIELOMA MÚLTIPLE
Predomina la enfermedad ósea Puede extenderse a ganglios linfáticos,
piel. Causa el 1% de todas las muertes por
cáncer en los países occidentales Incidencia mayor en hombres, personas
de origen africano y ancianos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La proliferación y supervivencia de las células del mieloma depende de varias citocinas sobre todo de la IL-6
La IL-6 es producida por las células plasmáticas neoplásicas y las células estromales normales de la médula ósea.
Los niveles séricos están aumentados en los pacientes con enfermedad activa
Las concentraciones altas en suero se asocian con mal pronóstico
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Los factores producidos por las células plasmáticas neoplásicas median también la destrucción ósea (principal característica del mieloma)
Las anomalías cariotípicas mas frecuentes son deleciones de 13q y translocaciones que afectan al locus de la cadena pesada de Ig en 14q32
MORFOLOGÍA
Se presenta como tumores óseos destructores, multifocales, compuestos de células plasmáticas (plasmocitomas) y distribuidos por el sistema esquelético.
Huesos del esqueleto axial son afectados con mas frecuencia
Distribución: Columna vertebral 66%, costillas 44%, cráneo 41%, pelvis 28%, fémur 24%, clavícula 10%, escápula 10%
MORFOLOGÍA
Las lesiones comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso trabecular y destruyen progresivamente la corteza lo que lleva a fracturas patológicas
Las fracturas son mas comunes en la columna vertebral
Las lesiones ósea aparecen en la radiografía como defectos en sacabocados, de 1-4cms de diámetro
MORFOLOGÍA
A simple vista consisten en masas tumorales gelatinosas, blandas y rojizas
Con menos frecuencia produce desmineralización difusa (osteopenia) en vez de defectos focales
La médula ósea revela un número aumentado de células plasmáticas que constituyen mas del 30% de la celularidad medular
MIELOMA MÚLTIPLE
Las células plasmáticas pueden infiltrar difusamente la médula
Masas en forma de sábanas que sustituyen por completo a los elementos normales
MORFOLOGÍA
Las células plasmáticas neoplásicas tienen una zona clara perinuclear (aparato de Golgi prominente) y núcleo en posición excéntrica
Pueden predominar células plasmáticas con aspecto normal
Plasmablastos con cromatina nuclear vesicular y un único nucléolo prominente
Células multinucleadas intensamente atípicas
MORFOLOGÍA
VARIANTES CITOLÓGICAS: dependen de la síntesis y secreción desregulada de inmunoglobulinas, incluyen: Células en llama con citoplasma intensamente rojo Células de Mott con múltiples gotitas azules en el
citoplasma similares a un racimo de uvas Células que contienen inclusiones (fibrillas,
estructuras alargadas cristalinas y glóbulos, cuerpos de Russell (en el citoplasma), cuerpos de Dutcher (nucleares)
MORFOLOGÍA
Infiltraciones en el bazo, hígado, riñones, pulmones, ganglios linfáticos y tejidos blandos
Formación de pilas de monedas: cuando existen niveles séricos altos de proteína M los hematíes se adhieren en grupos lineales en el FSP. No es específico
Leucemia de células plasmáticas: Células plasmáticas en sangre periférica
MORFOLOGÍA
Las proteínas de BENCE JONES son excretadas por los riñones y contribuyen a la nefropatía llamada riñon del mieloma.
CURSO CLÍNICO
Edad de incidencia 50-60 años Las manifestaciones proceden de:
La infiltración de los órganos La producción excesiva de inmunoglobulinas La supresión de la inmunidad humoral normal
Fracturas patológicas y dolor crónico por reabsorción ósea
Hipercalcemia origina manifestaciones neurológicas como confusión, debilidad, letargia, estreñimiento, poliuria
CURSO CLÍNICO
Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Echerichia coli
Inmunidad celular conservada Insuficiencia renal como causa de muerte
Ocurre en el 50% de los pacientes Es multifactorial El factor mas importante PROTEÍNAS DE
BENCE JONES
CURSO CLÍNICO
Mecanismo: Las cadenas ligeras excretadas son tóxicas para las células epiteliales de los túbulos renales
Puede producirse amiloidosis de tipo AL (cadena ligera amiloide) por secreción de cadenas ligeras de Ig amiloidogénicas
99% de los pacientes el estudio de laboratorio revela niveles aumentados de inmunoglobulinas en la sangre y/o de cadenas ligeras (proteínas de Bence Jones) en la orina.
CURSO CLINICO
ELECTROFORESIS DEL SUERO: pícos de proteínas anormales (Ig monoclonales)
Se asocian con presencia de más de 3g/dl de Ig en suero y/o más de 6g/dl de proteína de Bence Jones en la orina
La Ig monoclonal sérica (proteína M) mas común es la IgG está en el 55% de los pacientes
25% cursan con una proteína M IgA
CURSO CLÍNICO
Los mielomas que expresan IgM, IgD o IgE son raros
Síndrome de hiperviscosidad: por producción excesiva y agregación de proteínas M. En el 7% de los pacientes sobre todo en casos con secreción de IgA o IgG3
La proteinuria de Bence Jones y una proteína M sérica se observan juntas en el 60-70% de todos los pacientes con mieloma
En el 20% solo proteínas de Bence Jones
CURSO CLÍNICO
El 1% de los mielomas son no secretores La ausencia de proteína M sérica en suero y
orina no descarta por completo el mieloma El diagnóstico se apoya en datos radiográficos y
de laboratorio El diagnóstico se sospecha cuando existen
lesiones radiográficas distintivas La confirmación se hace con la médula ósea
CURSO CLINICO
La afectación medular extensa da lugar a anemia normocítica normocrómica acompañada de leucopenia y trombocitopenias moderadas
Pronóstico variable en general malo En ausencia de tratamiento con lesiones
óseas rara vez sobreviven mas de 6 a 12 meses
CURSO CLINICO
La quimioterapia con fármacos alquilantes induce la remisión en el 50-70% de los pacientes
Supervivencia de 3 años Bifosfonatos disminuyen la reabsorción ósea,
fracturas patológicas y la hipercalcemia Inhibidores de la proteasoma (organela celular
que degrada las proteínas no deseadas y mal plegadas) células de mieloma son sensibles
Transplante alogénico de médula ósea (<50 años) remisiones a largo plazo
PLASMOCITOMA (MIELOMA SOLITARIO) 3-5% de neoplasias de células
plasmáticas se presentan como lesión solitaria en los huesos y tejidos blandos
Lesiones óseas en los mismos lugares Las lesiones extraóseas en pulmones,
oronasofaringe, senos paranasales En la minoría elevaciones modestas de
proteínas M en la sangre y orina
MIELOMA SOLITARIO
La progresión a mieloma múltiple clásico es frecuente en los pacientes con plasmocitoma óseo solitario, los extraóseos solo se diseminan en fracción menor
El que afecta los huesos representa una etapa precoz del mieloma la progresión puede tardar 10 a 20 años o mas
Los extraóseos representan enfermedad limitada que se cura con resección local
MIELOMA SOLITARIO
Técnica de inmunoperoxidasa espécimen que reacciona con anticuerpos de cadena ligera anti-kappa
Células plasmáticas uniformemente e intensamente reactivas
GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Las proteínas M se identifican en el suero del
1% de las personas sanas asintomáticas mayores de 50 años y en el 3% de los individuos mas de 70 años
Disproteinemia sin enfermedad asociada (MGUS)
Causa mas frecuente de gammapatía monoclonal
El 1% progresan a una discrasia de células plasmáticas (Mieloma Múltiple) cada año
GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Las células plasmáticas clonales de la MGUS
tienen las mismas aberraciones cromosómicas lo que apoya el concepto de que es una etapa precoz del mieloma
Diagnóstico descartando otras causas de gammapatía monoclonal
Tienen menos de 3g/dl de proteína monoclonal en el suero sin proteinuria de Bence Jones
Evaluación periódica de componente M sérico y proteinuria de Bence Jones
TUMORES METASTÁSICOS A HUESO Neoplasia ósea maligna más común Vías de diseminación
Extensión directa Diseminación linfática o hemática Siembra intraespinal (plexo venoso de Batson)
En adultos el 75% se deben a metástasis de próstata, mama, riñón, pulmón
En niños de neuroblastoma, tumor de Wilms, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma
TUMORES METASTÁSICOS
Son multifocales Riñon y tiroides causan lesiones solitarias La mayoría afectan en orden descendente
el esqueleto axial (columna vertebral, pelvis, costillas, cráneo, esternón)
Fémur proximal Húmero
Huesos de manos y pies menos frecuentes y se originan en cáncer de pulmón, riñón o colon
TUMORES METASTÁSICOS
Radiológicamente Lesiones líticas Blásticas Mixtas
LÍTICAS secretan sustancias como Prostaglandinas, interleucinas y PTHRP que estimula la resorción ósea osteoclástica Carcinoma de pulmón, riñón, tubo digestivo,
melanoma maligno
TUMORES METASTÁSICOS
ESCLERÓTICA: adenocarcinoma prostático Estimulan la formación de hueso osteoblástico
La mayoría de las metástasis inducen una reacción mixta, lítica y blástica.
TUMORES METASTÁSICOS
En fémur Tumor primario
preferentemente en pulmón