Tütün Bağımlılığı ve Tedavisi

R. Erol SezerCumhuriyet Üniversitesi Tıp

Fakültesi

18 Aralık 2008Antalya

Akciğer kanseri nedeniyle ameliyat olanların yaklaşık yarısı tekrar sigara kullanmaya başlarlar.

Kalp krizi geçirenlerin % 38’i daha hastanedeyken yeniden kullanmaya başlarlar.

Gırtlak kanseri nedeniyle gırtlağı çıkarılanların % 40’ı sigara kullanımını denemiştir.

Sigara kullanımının bilimsel raporlarda, eroin ve alkol gibi bağımlılık yapıcı olduğunun kabulu:

Nicotine Addiction-Nikotin Bağımlılığı ABD Sağlık Bakanlığı Raporu,1988

Normal Bağımlı

YapmaYap

PFC: (Dorsolateral) Pre-frontal korteks

ACG: (Dorsal)Anterior Cingulate Gyrus

OFC: İnsula, Orbitofrontal cortex

NAcc: Nucleus Accumbens

VP: Ventral Pallidum

Amyg: Amygdala

HIP: Hippocampus

Kaynak: 1-Baler RD, Volkow ND. Drug addiction: The neurobiology of disrupted self-control. Trends in Molecular Medicine 2006; 12(12):559-566. 2- Volkow ND, Baler RD. The Neural Substrates of Addiction. Psychiatric Times 2007;24(13).

Madde kullanımı ve bağımlılığının temelinde yatan psikolojik süreçler:

• Enstrumental koşullanma:1. Pozitif pekiştirici etki (Hoşa giden sonuç oluşturan

davranışların yapılma sıklığının artması)2. Negatif pekiştirici etki (Sıkıntıdan kurtaran

davranışların kuvvetlenmesi)3. Sorun yaratan (veya ödülden mahrum eden)

davranışların zayıflaması (kaçınma)

• Klasik koşullanma:

Nikotinin Ventral Tegmental Bölge Dopaminerjik Nöronlarını Uyarması

Nikotinik Reseptör ögesi

Nöron membranı

Nikotin

İyon kanalı açılır

Kaynak: NIDA Notes. Cilt 20, Sayı:2, 2005.

Ventral Tegmental Bölge Dopaminerjik Nöronlarında Uzun süreli potansiyelizasyon

İlk kullanım

Tekrarlayan kullanım veya stress

Kaynak: Saal et al. Drugs of abuse and stress trigger a common synaptic adaptation in dopamine neurons. Neuron 37(4):577-582, 2003.

00100100200200300300400400500500600600700700800800900900

1000100011001100

00 11 22 33 44 SaatSaat

00

5050

100100

150150

200200

00 6060 120120 180180 Dakika Dakika

Nucleus Accumbens’te fazik dopamin dalgası (bazal dopamin salınımının %’si)

Bağımlılık yapıcı madde

Yemek

Kaynak:1-Di Chiara et al, 2- Volkow N.

Yemek

Fazik dopamin dalgasının etkileri:

•Hoşa gitme duygusu

•İlgili davranışla ilgili motivasyonun kuvvetlenmesi (İlgili davranışın öncelik kazanması)

•İlgili davranışın frenlenmesinin bozulması

•Koşullu tepkilerin oluşması (İlgili davranışın otomatikleşmesi)

•Aşırı yüksek ve tekrarlayan fazik dopamin dalgaları, hem bazal dopamin yapımını bozar hem de striatumda D2 reseptör miktarının azalmasına yol açar.

Koşullu uyaranla karşılaşmayı takiben Nucleus Accumbenste dopamin miktarı

Kaynak: Philips PEM et al. Subsecond dopamine release promotes cocaine seeking. Nature 422(6932):614-618, 2003.

Pedala basma davranışı öncesi ve sonrası saniyeler

Kaynak: Nestler EJ. Neurobiology of cocain addiction. Science &Practise Perspectives, December 2005: 4-10.

Dopamin

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1900-1909 doğumlular 1910-1919 doğumlular1920-1929 doğumlular

Sigara içenler

Sigara içmeyenler

35-69 yaşları arasında ölme yüzdesi

%

Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33. (1951 yılından itibaren 34439 İngiliz hekiminin 50 yıl izlendiği çalışma)

0102030405060708090

100

35 50 60 70 80 90 100

İçmişİçmemiş

Sigara içme durumuna göre sağkalım oranları (%)

Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33.

Yaş

Sigarayı bırakmanın yaşam süresini uzatma düzeyi:

30 yaşında bırakanlarda 10 yıl,

40 yaşında bırakanlarda 9 yıl,

50 yaşında bırakanlarda 6 yıl,

60 yaşında bırakanlarda 3 yıl.

Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33.

45 yaşında ve sigara içen bir kadın tansiyonu için ilaç kullanmaktadır. Yapılan ölçümlerde; sistolik kan basıncı 140 mmHg, kanda toplam kolestesterol düzeyi: 240 mg/dl, HDL kolesterol düzeyi: 35 mg/dl olarak saptanmıştır.

Framingham risk cetveline göre bu kadının izleyen 10 yıl içinde bir koroner kriz geçirme olasılığı ne kadardır?

Sigarayı bırakmanın akciğer kanserinden ölme olasılığına etkisi

Yığılımlı %

Yaş

İçmeyi sürdürenler60 yaşında bırakanlar50 yaşında bırakanlar40 yaşında bırakanlar30 yaşında bırakanlarİçmemiş olanlar

Peto R et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950:

combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;321;323-329.

2003 Sözel Otopsi Araştırması:

Örneklem:Türkiyeyi temsil etmek üzere, 480 bloktan randomla seçilmiş 12 bin hane ile bunların iki öncesi ve iki sonrası komşu 48 bin toplam 60 bin hanede gerçekleştirilmiştir.Akciğer kanseri ölümlerinin tüm ölümler içindeki payı:56/1056 = %5.3% 95 Güven sınırları (%3.95 - 6.65)

56 ölümün 49’u erkek 7’si kadın

Türkiye’de il ve ilçe merkezlerinde akciğer kanseri ölümlerinin tüm ölümler içindeki % payının

1980-2003 dönemindeki değişimi

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1980 2003

%

% 1.9 (2474/130062)

% 4.4 (8061/184330)

Bırakmanın Solunum fonksiyonlarına etkisi

30-60 yaş grubunda 25 yıl içinde KOAH insidens hızı %

A Løkke et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006;61;935-939

Şiddetli

Orta

Hafif

İçmemiş Bırakmış İzlemede bırakmış İçmeyi sürdürenler

Erken

dönemde

Ara

dönemde

Geç

dönemde

Bırakmanın zorlukları:

•Rahatsız edici yoksunluk belirtileri ve bunlara eşlik eden sürekli içme isteği

•Sigara içilmiş yerlere ait görüntü ses ve duygu durumlarının sigara harekete geçirdiği 3-5 dakikalık içme isteği dalgaları

•İçmeme kararına karşın kişinin kendini frenleyebilme gücünün yetersizliği

•Bu zorlukların stress sırasında artışı

•İçilecek bir sigaranın yeniden başlatıcı etkisi

Nikotin yoksunluğu sendromu: 1-Disforik veya depressif duygu durumu, 2-Uykusuzluk, 3-Çabuk sinirlenme, huzursuzluk, 4-Anksiyete, 5-Konsantrasyon zorluğu, 6-Sakin duramama, 7-Kalp atım hızında düşme, 8-İştahta artış

Bu belirtilere maddeyi kullanma isteği eşlik eder. Bu istek, aklın sigaraya takılı kalması şeklinde sürekli bir istektir.

Nedeni: Sigara içilmediğinde beyinde tonik dopamin düzeyinin düşmesi

İlaç Odds oranı Başarı oranı (%95 Güven aralığı)Plasebo 1.0 13.8

Transdermal 2.3 26.5Nikotin (1.7–3.0) (21.3–32.5)

Nikotin 2.2 26.1Sakızı (1.5–3.2) (19.7–33.6)

Nikotin 2.1 24.8Inhaler (1.5–2.9) (19.1–31.6)

Transdermal + 3.6 36.5 Sakız (2.5–5.2) (28.6–45.3)

Varenicline 3.1 33.22mg/gün (2.5–3.8) (28.9–37.8)

Bupropion SR 2.0 24.2 (1.8–2.2) (22.2–26.4)

Transdermal + 2.5 28.9Bupropion SR (1.9–3.4) (23.5–35.1)

Kaynak: Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Nucleus Accumbenste Dopamin salınımı (kontrola göre%)

Varenicline

İ.V. Nikotin

Kaynak:Rollema H et al. Rationale,….Trends. 2007

ABD klinik uygulama kılavuzunda yer alan ikinci tercih grubu ilaçlar:• Nortriptilin• Clonidin

Yeni ilaçlar:

•Rimonabant

•Nikotin aşıları

•Nikotinik asetilkolin reseptörleri üzerinden etki eden yeni ilaçlar

Etkisiz veya etkisi hakkında kanıt olmayan teknikler:

•Akapunktur: Etkisiz

• IQS Sigara bırakma merkezleri ve biyoelektrik stimulasyon: Etkisi hakkında kanıt yoktur.

•Elektronik sigara: Etkisi hakkında bir kanıt yoktur.

•Kısa klinisyen müdahalesi

•Yoğun klinisyen müdahalesi

1-SOR

2-SÖYLE

3-SORGULA

4-YARDIM ET

5-İZLE