TÜRKİYE’DE TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ

Kayıhan PalaUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalıkpala@uludag.edu.tr

Bu dersin öğrenim hedefleri :

Türkiye’de TSH: 224 Sayılı Yasa ve uygulamalarıTürkiye’de 224’ten vazgeçiliyor, ne olacak?

Türkiye’de TSH ve çağdaş hekimlik uygulamaları

Türkiye’de çağdaş hekimlik uygulamalarına geçişin en önemli adımı 1961 yılında kabul edilen

“224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun”

ile atılmıştır.

224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun (1961)

BAZI MADDELER :Sağlık hizmetleri ücretsizdir (m.1 ve 14).Kamuda çalışan hekimler özel hasta bakamazlar

(m.3 ve 4).Sağlık örgütü il içinde genel yönetimden bağımsız

olacaktır (M.2).Sağlık hizmetleri (Kamu) MSB dışında tek elde

toplanacaktır (M.8 ve 30).

224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun (1961)

Hekimlere ödenecek ücret sözleşme ile saptanacaktır (M.26).

Yansız ve adil bir atama, yer değiştirme ve yükselme yöntemi uygulanacaktır (M.24).

Bir bölgede gerekli altyapı sağlanmadan, malzeme, personel vb sağlanmadan , o bölgede yasa uygulamasına başlanmayacaktır (M.17).

224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun

Bu Kanun; Türkiye’de tüm sağlık hizmetlerinin bir devlet görevi

olduğunu, Birinci basamak tedavi hizmetini köylere kadar yayarak

herkesin sağlık hizmetinden yararlandırılmasını , Koruyucu ve iyileştirici hekimlik hizmetlerinin bir arada

yürütülmesini , Kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin bir elden

yönetimini, Halk ile bütünleşmeyi ve Kamu sektöründe hekimlerin tam süre çalışma ilkesini

öngörmektedir.

224’ÜN ÖRGÜTLENME İLKELERİ

Kırsal alanda her 5.000-10.000 nüfusa bir sağlık ocağıHer 2.000-2.500 nüfusa bir sağlık evi

Her 50.000-100.000 nüfusa 50-100 yataklı bir 2.Basamak devlet hastanesi

Her 200.000-400.000 nüfusa bir 3.Basamak kamu hastanesi

TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİTEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ

KURUM / İNSANGÜCÜKURUM / İNSANGÜCÜKURUM :SAĞLIK

OCAKLARI

İNSANGÜCÜ:I.Basamak hekimi,Ebe,Hemşire,Sağlık memuru,Çevre sağlığı teknisyeni veTıbbi sekreter Ayrıca ;Laborant, sıtma/trahom-savaş işçisi,

sürücü, hizmetli vb.

TÜRKİYE’DE TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ1979 yılında yapılan bir ulusal toplantıda Türkiye için temel sağlık hizmetleri aşağıdaki biçimde saptanmıştır :

1. Koruyucu Hekimlik Hizmetleri2. İlkyardım hizmetleri3. Acil tedavi hizmetleri4. Evde-Ayakta Bakım (Poliklinik) ve Tedavi

Hizmetleri5. Hasta Gönderme (Sevk) ve Sonuçlarını

İzleme Hizmetleri6. Adli Hekimlik Hizmetleri 7. Yönetsel Hekimlik Hizmetleri

Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.

Koruyucu Hekimlik Hizmetleri

1.Kişiye yönelik hizmetler:a) Bağışıklamab) Erken tanıc) Beslenmenin

düzeltilmesid) Aile planlamasıe) Sağlık eğitimif) Kemo-proflaksi, sero-

proflaksi.

2.Çevreye yönelik hizmetler:a) Yeterli ve temiz içme ve

kullanma suyu sağlamakb) İnsan dışkı ve idrarının sağlık

kurallarına uygun olarak uzaklaştırılması

c) Vektör denetimid) Barınak hijyenie) Doğanın ve çevrenin korunmasıf) Atıkların uzaklaştırılıp yok

edilmesig) Çevre ve hava kirlenmesine karşı

savaşh) Radyasyon ve diğer iyonizan

ışınlardan korunma ve benzerleri.

Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.Eren, N., Sağlık Yönetimine Giriş, Somgür Yayıncılık, Ankara, Ocak 2000.

Sağlık ocakları

Ne iş yapıyor?Ne işe yarıyor?

Sağlık Ocağının Görevleri

Sağlık hizmetleri,Adli hekimlik hizmetleri,Yönetim işleri,Diğer hizmetler.

SAĞLIK HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ HAKKINDA YÖNERGE Madde 57

Koruyucu ve iyileştirici hizmetler birbirinden kesin sınırlarla ayrılamaz ve bu nedenle bir arada ve iç içe yürütülür. Bu hizmetler sağlık ocağı bölgesinde

yaşayan herkese (sağlam ya da hasta) aşağıda belirtilen iş ve hizmetler aracılığı ile verilir:

Ana sağlığı hizmetleri, Çocuk sağlığı hizmetleri, Üreme sağlığı ve aile planlaması

hizmetleri, Bulaşıcı hastalıklarla mücadele, Kronik hastalıklarla mücadele, Bağışıklama hizmetleri, Okul sağlığı hizmetleri, Yaşlı sağlığı hizmetleri, Toplum beslenmesi hizmetleri, Ruh sağlığı hizmetleri, Sağlığı ilgilendiren kötü alışkanlıklarla

mücadele, İçme ve kullanma sularının denetimi,

Gıda maddelerinin denetimi, Gayri sıhhi müesseselerin denetimi, Çalışanların (esnaf) denetimi, Atıkların denetimi, Poliklinik hizmetleri, Erken tanı ve tedavi hizmetleri

(Filyasyon arama ve hastalık taramaları), Laboratuvar işleri, İlk yardım ve acil bakım hizmetleri, Hasta sevki, Ağız ve diş sağlığı hizmetleri, Rehabilitasyon hizmetleri, Halkın sağlık eğitimi.

SAĞLIK HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ HAKKINDA YÖNERGE Madde 58

Sağlık ocağı“Sağlık ocakları” koruyucu ve birinci basamak

iyileştirici hizmetlerin bütünleşik (entegre) bir biçimde bir arada sunulduğu hizmet birimleridir. Sıtma, frengi, lepra, trahom ve verem gibi farklı hastalıklarla mücadele ya da ana sağlığı, çocuk sağlığı gibi farklı nüfus gruplarına götürülmekte olan her türlü sağlık hizmeti de sağlık ocaklarında verilir (dar bölgede çok yönlü hizmet-yatay örgütlenme).

Sağlık ocağıSağlık hizmeti alacak olan kişiler,

alacakları hizmete göre farklı kuruluşlara değil, hangi nedenle olursa olsun, her türlü sağlık hizmeti için önce sağlık ocaklarına başvururlar.

Sağlık ocağıSağlık ocağı, belirli bir nüfusun

yaşadığı coğrafi bölgedeki sağlık hizmetlerinin, halk sağlığı bilim ve sanatının ışığı altında yürütüldüğü tıbbi ve sosyal bir kurumdur.

Sağlık ocağıSağlık ocaklarında çok yönlü sağlık

hizmeti verilir. Sağlık ocaklarında hizmetin gereği gibi yürütülebilmesi için personelin ekip olarak çalışması şarttır.

Sağlık ocağıSağlık ocağı, sağlık hizmetine

“bütüncül” bakan bir anlayışın hizmet birimi olması açısından önemlidir.

Sağlık ocağıSağlık ocağı tek başına bir muayenehane

değildir; yalnızca ayağına kadar gelerek kendisine başvuran kişilere hizmet sunmayı reddeden, kendisi başvurmasa da kişilerin ayağına kadar hizmeti götürmeyi benimseyen bir sağlık hizmeti sunumu modelinin simge mekanıdır aynı zamanda.

Sağlık ocağıSağlığın ticarileştirilmesine karşı duruşun

simgesidir; hizmetin ücretsiz sunulduğu, hasta olmayanlara da bir gün hasta olmasınlar diye hizmetin götürüldüğü; dolayısıyla kar maksimizasyonunun olanaksızlaştırıldığı bir sistemin mekanıdır aslında sağlık ocakları.

Sağlık ocaklarının temel özellikleriHer türlü sağlık hizmeti için ilk başvuru yeriHizmete erişim engeli yokHizmetin kişilerin ayağına kadar götürüldüğü kurum

Coğrafi alana dayalı hizmet sunumuBütüncül yaklaşımBütünleşik (entegre) hizmet yaklaşımı Dar bölgede çok yönlü hizmet-yatay örgütlenme Nüfusa dayalı örgütlenmeHalk sağlığı bilim ve sanatının ışığı altında hizmetTSH ekibi ile hizmet yaklaşımıTıbbi ve sosyal bir kurumÜcretsiz hizmetKar maksimizasyonunun olanaksızlığı

224 SAYILI YASA

GEREKSİNİMLERE YANIT VEREBİLDİ Mİ ?

224 , MADDE 1:İnsan Hakları Evrensel Beyannamesinde bir hak

olarak tanınan sağlık hizmetlerinden faydalanmanın sosyal adalete uygun bir şekilde ifasını sağlamak maksadıyla tababet ve tababetle ilgili hizmetler bu kanun çerçevesinde hazırlanacak bir program dahilinde sosyalleştirilecektir.

224’ÜN FELSEFESİ :

HERKESE

HER ZAMAN

HER YERDE

SAĞLIKSAĞLIK

HİZMETİHİZMETİ

224 NE ZAMAN UYGULANDI ?1963-1965 YILLARINDA BAŞARIYLA

UYGULANAN SOSYALLEŞTİRME YASASI,1966 YILINDAN BAŞLAYARAK BUGÜNE

KADAR BAŞARISIZ BİR UYGULAMA BİÇİMİNE DÖNÜŞMÜŞTÜR…

BUZDAĞININ GÖRÜNMEYEN YÜZÜ !

HASTALIK 1962 1967

LEPRA 701 2.079

TBC 5.993 7.361

TRAHOM 78.706 563.297

SITMA 1.831 3.735

224 UYGULANMIYOR...

Bazı sağlık bakanları ve bunlara bağımlı olarak yüksek kademe yöneticileri kanunun uygulanması gereğine inanmamışlar ve personelin güvenini sarsmışlardır.

Başta sağlık ocakları olmak üzere sağlık evleri ve hastaneler donanım ve insan gücü açısından desteklenmemişlerdir.

Nüfusa göre sağlık evi, sağlık ocağı ve hastane açma ilkesine uyulmamıştır.

Hekim ve hekim dışı sağlık insan gücü fakülte ve okullarda hizmetin gerektirdiği şekilde yetiştirilmemişlerdir.

SOSYALLEŞTİRME BÖLGESİNDEKİ KADROLARIN DOLULUK ORANI

Personel Doluluk oranı (%)1968 2004

Pratisyen hekim 43,0 37,1Diş hekimi 86,0 8,7Eczacı 23,0 3,1Sağlık memuru 75,0 17,7Ebe 77,0 30,8

Çalışanların memnuniyet durumu

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Hekim

Hemşire

Ebe

Sağlık memuru

Tıbbi Sekreter

Hizmetli

Diğer

Toplam

Çok memnunum

Memnunum

Ne memnun ne değilim

Memnun değilim

Hiç memnun değilim

Pala,K., Sarısözen,D., Türkkan, A., Günay,N. “Bursa Merkez Sağlık Ocaklarında Çalışanların Döner Sermaye ve Aile Hekimliği İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

Hekim, hemşire, ebe, sağlık memuru ve tıbbi sekreterlere göre, sağlık ocaklarında döner sermaye uygulamasına geçilmesi ile birlikte sunulan sağlık hizmetlerinin

sayısı ve niteliğindeki değişim (%)

Hizmetler Değişimle ilgili görüş Değişmedi Arttı Azaldı Fikri yok

Sağlık eğitimi Sayı 63,5 16,9 16,9 2,8Nitelik 66,8 13,1 16,8 3,2

Aşılama Sayı 78,7 10,7 7,5 3,2Nitelik 80,8 8,3 7,5 3,4

Ebe ev ziyaretleri Sayı 40,7 8,3 47,9 3,1Nitelik 48,0 8,0 40,8 3,2

Aile planlaması danışmanlığı ve RIA

Sayı 70,2 11,7 13,8 4,4Nitelik 70,8 13,2 11,6 4,5

Hasta muayenesi Sayı 33,9 60,4 3,7 2,0Nitelik 44,7 41,0 11,7 2,6

Lab hizmetleri Sayı 18,5 77,2 2,2 2,2Nitelik 25,6 68,3 3,1 3,1

Enjeksiyon, pansuman vb Sayı 48,6 43,1 6,2 2,2Nitelik 62,1 29,4 4,9 3,6

Pala,K., Sarısözen,D., Türkkan, A., Günay,N. “Bursa Merkez Sağlık Ocaklarında Çalışanların Döner Sermaye ve Aile Hekimliği İle İlgili Düşünceleri, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Ankara, 2004.

KÖTÜ YÖNETİM : YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI (2005)

Devlet Hastanesi Yatak s. Hekim s. YİO* (%) YHO**(%)

Adana Tufanbeyli 50 5 0,4 0,2

Afyon, Şuhut 60 9 23,4 1,6

Ankara, Keçiören EA 96 43 3,3 0,7

Bursa, Harmancık 30 7 12,8 0,5

Çorum, Kargı 50 4 1,4 0,1

Diyarbakır, Çocuk Hast. 250 46 111,1 4,6

Gaziantep, Çocuk Hast. 140 35 185,6 8,6

* YİO : Yatak İşgal Oranı** YHO : Yatan Hasta Oranı

KENDİ BİNASINDA HİZMET SUNAN SAĞLIK OCAKLARI (%, 2005)

SAĞLIK OCAĞI %

KENT 57,7

KIR 75,3

TOPLAM 67,9

SAĞLIK OCAĞI BAŞINA DÜŞEN NÜFUS (2005)

İL ORTALAMA NÜFUS Aksaray 3.893Burdur 4.685İzmir 15.204Bursa 16.871Ankara 19.633Şanlıurfa 22.968İstanbul 34.868

224 UYGULANMIYOR...Sevk zinciri kurulamamıştır.İl düzeyinde sağlık yönetimi yetersiz

kalmıştır. Hizmet için verilmesi Kanun gereği olan

ödenekler hiçbir zaman yeter düzeyde verilmemiştir. Araç, gereç ve ilaç sıkıntısı her zaman büyük sorun olmuştur.

...

TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ HARCAMALARI (2001)

SB Bütçesinin genel bütçeye oranı % 2,65

TSH Gn.Md. SB bütçesine oranı % 37,15

TSH Gn.Md. Bütçesi

Personel 88,9

Diğer cari 7,2

Yatırım 3,9

TSH kaynaklardan hakkına düşen payı almalıdır!

Alma-Ata Bildirgesi 10.Bölüm (1978) : “ 2000 yılında dünyadaki insanların kabul edilebilir bir sağlık

düzeyine erişebilmeleri, zamanımızda önemli bir bölümü silahlanma ve askeri anlaşmazlıklar için harcanan dünya

kaynaklarının daha fazla ve daha iyi kullanılmaları ile gerçekleştirilebilir.

Gerçek bağımsızlık, barış, yumuşama ve silahsızlanma politikası ek kaynakların barışçı amaçlar için ve özellikle

sosyal ve ekonomik kalkınmanın hızlandırılması için kullanılmasıyla gerçekleştirilebilir.

Temel sağlık hizmetleri kalkınmanın bir parçası olduğundan , kaynaklardan hakkına düşen payı almalıdır. ”

SAĞLIK VE SOSYAL YARDIM BAKANLIĞI YATIRIM HARCAMALARI MALİ BÜTÇESİ (1980)

ÖDENEK GÖNDERİLEN İL ÖDENEK TUTARI

KASTAMONU 68.448.000

İSTANBUL 18.000.000

ANKARA 8.500.000

GAZİANTEP 2.900.000

ELAZIĞ 2.000.000

224 DEĞERLENDİRİLMİYOR...

Her yıl toplanması zorunlu olan

Sosyalleştirme Genel Kurulu (Madde 22)

yalnızca iki kez toplanıyor...19691978

224 GELİŞTİRİLMİYOR...Kentsel alanda yaşayan insanların

gereksinimlerini karşılamaya dönük düzenlemeler yapılmamıştır.

Hizmet içeriği yeterince genişletilmemiştir:Risk gruplarının izlenmesi (Meme

kanseri vb)Yaşlı nüfusun izlenmesiİşçi sağlığı hizmetleri …

224 NEDEN BAŞARISIZ ?

UYGULANMADI,

DENETLENMEDİ,

DEĞERLENDİRİLMEDİ,

GELİŞTİRİLMEDİ...

TSH açısından Türkiye’de sağlık sistemi nereye gidiyor?1. 9 Aralık 2004 : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında

Kanun 2. 6 Temmuz 2005 : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması

Hakkında Yönetmelik (28.07.2006’da değişiklik)

3. 12 Ağustos 2005 : Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik

4. 15 Eylül 2005 : Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge

Sağlık ocağının yerine ne konuyor?

• Aile hekimi muayenehanesi• Toplum sağlığı merkezi

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel ÖzellikleriÖZELLİK Sağlık Ocağı Aile hekimi

muayenehanesiToplum sağlığı merkezi

Erişilebilirlik EVET BELİRSİZ BÜYÜK ÖLÇÜDE

Kapsayıcılık Koruyucu hizmetler

EVET HAYIR EVET

Kapsayıcılık Tedavi edici hizmetler

EVET EVET HAYIR

Eşgüdüm EVET BELİRSİZ HAYIR

Süreklilik EVET BELİRSİZ EVET

Sağlık kuruluşlarının hizmetlerinden memnuniyetSatisfaction from the services of health organizations

(% )

Sağlık Ocağı Üniversite Hastanesi

Devlet Hastanesi

Özel muayenehane

Özel poliklini

k / tıp merkezi

Özel hastane

Kurum doktoru

Yıllar Years

State health centers

University hospital

State hospital

Private medical centers

Private policlinic

Private hospital

Organization's doctor

2003Memnun -Satisfied 39,4 46,8 41,0 46,7 - 49,3 -Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 40,4 38,4 38,5 34,9 - 34,5 -Memnun değil -Not satisfied 20,3 14,9 20,4 18,4 - 16,2 -

2004Memnun -Satisfied 48,9 - 47,5 42,8 38,9 44,6 46,4Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 21,0 - 19,2 14,5 27,2 19,9 11,7Memnun değil -Not satisfied 30,1 - 33,1 42,7 33,9 35,5 42,0

2005Memnun -Satisfied 57,3 - 56,9 47,3 42,5 50,8 57,0Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 19,8 - 18,0 22,4 17,2 21,6 16,1Memnun değil -Not satisfied 22,9 - 25,1 30,3 40,3 27,6 26,9

2006Memnun -Satisfied 57,1 53,8 51,5 44,6 44,4 44,3 56,0Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 17,4 18,7 18,7 21,6 11,4 14,7 17,7Memnun değil -Not satisfied 25,5 27,5 29,8 33,8 44,3 41,0 26,3

2007Memnun -Satisfied 70,6 69,1 66,6 63,3 60,9 60,6 50,5Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 13,3 12,7 15,8 13,6 16,0 14,8 23,2Memnun değil -Not satisfied 16,1 18,2 17,7 23,1 23,0 24,6 26,2

2008Memnun -Satisfied 62,3 57,5 66,0 47,4 55,8 59,6 45,6Orta -Niether satisfied, nor unsatisfied 18,0 22,6 15,4 14,8 17,4 17,9 25,7Memnun değil -Not satisfied 19,7 20,0 18,6 37,9 26,8 22,6 28,7

Kaynak: Yaşam Memnuniyeti Araştırması, 2003-2004-2005-2006-2007-2008

Source: Life Satisfaction Survey,2003-2004-2005-2006-2007-2008