María Eugenia Fernández Ibarra

Los traumatismos de columna y su contenido, son menos frecuentes que los de cráneo, sin embargo el 20% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico presentan una lesión raquimedular asociada

La gran mayoría son causados por trauma cerrado

(accidentes automovilísticos deportes y accidentes industriales).

trauma craneoencefálico

pérdida del conocimiento

traumatismo por arriba de las clavículas

hasta confirmar o descartar la lesión pues en caso de su existencia un manejo inadecuado provocará una lesión mayor.

La columna cervical alta (C1-3) es muy móvil, permite movimientos extremos de flexión, extensión, y rotación.

tiene menor movilidad

está protegida por las costillas para lesionarla se requiere de fuerzas de

mayor intensidad sitios más comunes de lesión son los

segmentos C5-6-7 y T11-12-L1.

Traumatismo Cerrado.

contusión, compresión rotación

columna cervical en el segmento C5-6-7

la unión toracolumbar en el segmento T11-12-L1

La fractura de C1 generalmente se presenta como un estallamiento del anillo.

Es una fractura inestable

inmovilización inmediata.

Es la fractura de los elementos posteriores de C2

Fue descrita inicialmente en los paciente que morían en la horca

Actualmente la observamos en accidentes automovilísticos tipo colisión o volcadura a alta velocidad.

Generalmente este tipo de fracturas tienden a ser inestables y deberá de inmovilizarse la columna de inmediato.

es el sitio de menor lesión

protegida y ferulizada por la parrilla costal

flexión y el trauma directo sobre ella.

segundo sitio más frecuente de lesión raquimedular

sitio de alta movilidad subyacente a una zona rígida como es la columna torácica

mayor carga a este nivel.

Flexión-compresión extensión-compresión extensión-distracción flexión lateral trauma directo.

sitio poco frecuente de lesión

Mecanismos semejantes a los involucrados en el nivel toracolumbar.

                        

causado generalmente por arma blanca y arma de fuego

cordón medular (de C1 a L1)

cono medular cauda equina

El tipo de lesión encontrada generalmente es contusión o sección medular.

La sección puede ser parcial o total en el caso del proyectil de arma de fuego

en ocasiones no hay evidencia física de que haya penetrado dentro del canal medular

onda expansiva del proyectil en su paso cercano al canal medular.

En lesiones que involucran el cono medular y la cauda equina generalmente encontramos contusión o avulsión de las raíces nerviosas.

En los casos de lesión penetrante tenemos riesgo de fístula de líquido cerebroespinal e infecciones secundarias.

inmovilizar la columna cervical en todos los pacientes politraumatizados

preferentemente mediante tabla larga o corta hasta no haber descartado cualquier tipo de lesión a ese nivel.

dolor local y deformidad

se deberá movilizar en bloque

Aún cuando el dolor generalmente esta localizado, puede existir irradiación a brazos, tórax, abdomen o miembros inferiores, dependiendo del sitio de la lesión.

Se debe recordar que las lesiones raquimedulares pueden enmascarar lesiones intrabdominales o en miembros inferiores

  Historia orientadaMecanismo de la lesión (flexión,

extensión, trauma directo, etc)

    

Palpación de la columna vertebral en busca de aumento de volumen, crepitación, edema.

Examen muscular por dermatomas

Examen rectal para valoración de la contracción voluntaria del esfínter anal

Sensación de piquete con alfiler por dermatomas incluyendo la cara

Sentido de posición y vibración para la valoración de cordones posteriores

Patrón de transpiración alterado Incontinencia urinaria y/o fecal Priapismo

Generalmente se integra en base a la historia, el mecanismo de la lesión, hallazgos clínicos y estudios de gabinete.

• hallazgo frecuente en los pacientes traumatizados con lesión medular

• presentan hipotensión asociada a bradicardia

• alteraciones del tono simpático como piloerección, flacidez y ausencia de reflejos superficiales y osteotendinosos.

RADIOGRAFIAS SIMPLES

nos permite ver el contorno medular y evaluar la ocupación del canal medular.

Es el método ideal para la evaluación de cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y compresión del canal medular.

Es un excelente estudio que nos permite evaluar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, canal medular y la médula espinal

El único inconveniente es que la realización del estudio tiene un tiempo mayor al de la Tomografía Computada.

Los pacientes con trauma que presenten alguno de los datos enumerados, deben ser tratados como si tuvieran una lesión raquimedular hasta demostrar lo contrario:

1.-Todas las víctimas de un trauma importante 2.- Pacientes con pérdida del alerta 3.- Víctimas de trauma menor que presente

molestias en su cuello o espalda, o que en su defecto tengan síntomas como adormecimiento, hormigueo, debilidad o parálisis de una o varias extremidades

Debe mantenerse al paciente inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de lesión.

adecuada oxigenación

oximetría de pulso gasometría arterial.

oxígeno por puntas nasales o mascarilla manejo avanzado de la vía aérea ventiladores volumétricos

Debemos de identificar la causa de la hipotensión, la cual puede estar dada por hipovolemia o choque medular, en este último se explica por una pérdida del tono simpático que provoca bradicardia y vasodilatación.

dopamina en caso necesario

administración de líquidos muy cuidadosa ante el riesgo de sobrehidratar al paciente y provocar edema pulmonar.

También esta indicado el uso de atropina en los casos de bradicardia asociada a hipotensión.

Con respecto al tipo de soluciones utilizadas se prefieren las soluciones Mixtas (Salino-Glucosado) y Hartman.

Estos pacientes deben ser sometidos a monitoreo electrocardiográfico, de la presión arterial, oximetría de pulso, diuresis horaria, temperatura y control estricto de líquidos.

prevenir el vómito Broncoaspiración descomprimir el

abdomen

Es importante para el control de líquidos, así como para evitar la retención urinaria con distensión vesical, en los casos en los cuales se requiera su utilización por periodos prolongados se recomienda la utilización de sondas de silastic.

La pérdida simpática puede provocar poiquilotermia (incapacidad para controlar la temperatura)

monitorizar la temperatura

Esta demostrado que el uso de la Metilprednisolona puede beneficiar al paciente con TRM.

Se ha observado mejoría sensorial y motora a las 6 semanas, seis meses y un año en pacientes con lesiones completas e incompletas en los que se administró Metilpredinosolona en las primeras 8 horas posteriores al trauma

Tromboflebitis tromboembolia

pulmonar

Neumonía hipostática ulceras de presión escaras de decúbito

íleo reflejo Estreñimiento impactación fecal

que posteriormente puede dificultar la rehabilitación, motivo por el cual es conveniente tomar las siguientes medidas:

Se deberá utilizar vendaje de miembros inferiores en espiga o en su defecto medias elásticas, además de ejercicios pasivos de miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.

Complementariamente podemos utilizar heparina o algunos derivados de esta a dosis profilácticas como medida de prevención.

reposo obligado Incapacidad para

manejo de secreciones

proceso neumónico.

uso de nebulizador fisioterapia pulmonar posición de drenaje

bronquial aspiración frecuente

de secreciones traqueostomía.

colchón de agua Colchón de aire camas especiales cambios frecuentes de

posición

íleo reflejo Estreñimiento Impactación fecal Procinéticos laxantes de

volumen.

iniciar la fisioterapia ejercicios activos y

pasivos Prismas Férulas zapatos tenis tipo bot mantener los tobillos en

un ángulo de 90 grados.

• Debido la gran tensión que presentan este tipo de pacientes, aunado al uso de esteroides se ha observado frecuentemente gastritis y úlceras por estrés que pueden provocar sangrado de tubo digestivo alto.

Por este motivo es necesario proteger al paciente desde su ingreso utilizando bloqueadores de los receptores H2 como la ranitidina, o en su defecto inhibidores de la bomba de protones Ej. omeprazol.

El tratamiento definitivo será de acuerdo al tipo de lesión, este puede ser quirúrgico o médico.

descompresión del canal medular

mediante alguno de los múltiples sistema de artrodesis con que se cuenta actualmente,

con el fin de mantener la columna firme

evitar un daño secundario a la inestabilidad

se realizan dentro de un mismo tiempo quirúrgico.

Tracción esquelética y la posterior colocación de algún tipo de órtesis de acuerdo al sitio de la lesión

SON UN GRAN GRUPO DE COLEGAS