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SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale
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Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
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Par GOMET Romain
Né le 06/06/1984 à Brou-sur-Chantereine (77)
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TITRE : L’agenda du sommeil : quelle place dans la prise en charge de l’insomnie par
les médecins généralistes ambulatoires ?
DIRECTRICE DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Mme BERCIER Sandrine BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire
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Remerciements
A ma directrice de thèse, Sandrine BERCIER, pour sa disponibilité et tout le travail accompli
ensemble dans la bonne humeur depuis deux ans
Au Professeur Claude ATTALI pour m’avoir gentiment prêté de la documentation pour étayer
ce travail de thèse
Aux experts – les Docteurs H. BASTUJI, A. BRION, X. DROUOT, M. REY, M-F. VECCHIERINI et le
Professeur R. OURABAH – qui m’ont offert un peu de leur temps précieux pour m’éclairer de
leurs connaissances et de leur expérience
Aux 103 médecins généralistes - les 100 médecins interrogés et les 3 auprès desquels le
questionnaire à été testé - qui ont accepté de m’accorder quelques instants pour que je
puisse devenir l’un de leurs Confrères
**********
A ma compagne, Tiziana CIANO, qui est entrée dans ma vie aux prémices de l’internat, a su
ensoleiller les jours sombres et me (sup)porter tout au long de ce marathon
A mes parents pour leur soutien inconditionnel et la fierté qu’ils me renvoient
A mes futurs Consœurs et Confrères pour leur présence à mes côtés qui a su adoucir les
épreuves dont nos études médicales sont jonchées : Nicolas CHOSSAT, Nelly CORDEIRO,
Maxime DAUVERGNE, Aurélie DEVINANTE, Pierre GEOFFROY, Coppelia GOUBLAIRE, Rémi
LAFOSSE, Valérie MASSOT, Cyril QUEMENEUR, Brice ROUCOULES et tant d’autres
A mes autres amis les plus chers qui ont toujours été là tout au long des épreuves : Olivier
CREPIN, Pierre FORMAN, Hélène LEBLOND, Aurélie MERVILLE, Alexandre ROBIN et Florent
SIX
A Soline DION pour avoir su me pousser à débuter mes études médicales et à ses parents,
Ariane et Bernard DION, pour avoir été ma seconde famille durant cette période
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Table des matières
Remerciements ........................................................................................................................ 2
I. Introduction .......................................................................................................................... 5
A. L’insomnie ................................................................................................................ 5
1. Définition …………………………………………………………………………………………………. 5
2. Classifications étiologiques ........................................................................... 6
3. Epidémiologie ............................................................................................... 7
4. Impact économique .................................................................................... 10
5. Recommandations sur le rôle du médecin généraliste ............................... 11
B. L’agenda du sommeil .............................................................................................. 13
1. Présentation de l’agenda du sommeil ........................................................ 13
2. Place de l’agenda du sommeil dans les recommandations ........................ 14
3. Intérêt de l’agenda du sommeil selon la littérature ................................... 15
4. Avis d’experts .............................................................................................. 16
5. Et en pratique… .......................................................................................... 17
C. Problématique ........................................................................................................ 18
II. Matériels et méthodes ....................................................................................................... 18
A. Type d’étude .......................................................................................................... 18
B. Population d’étude, critères d’inclusion, critères d’exclusion ............................... 18
C. L’outil de recueil ..................................................................................................... 19
D. Déroulement des entretiens .................................................................................. 20
E. Durée de l’étude ..................................................................................................... 20
F. Recueil des données ............................................................................................... 20
G. Analyse ................................................................................................................... 21
III. Résultats ............................................................................................................................ 21
A. Description de la population d’étude ..................................................................... 21
B. La prise en charge de l’insomnie en ambulatoire ................................................... 21
1. Prévalence de l’insomnie selon notre population de médecins ................. 21
2. Prise en charge habituelle de l’insomnie .................................................... 23
3. Sevrage des benzodiazépines ..................................................................... 27
4
4. Utilisation par les médecins d’outils validés d’aide au diagnostic .............. 28
5. Besoins de ressources ................................................................................. 28
C. L’utilisation de l’agenda du sommeil ...................................................................... 29
1. Connaissance de l’agenda du sommeil par les médecins interrogés .......... 29
2. Utilisation pratique de l’agenda du sommeil en question ouverte ............ 29
3. Utilité de l’agenda pour le médecin généraliste en question fermée ........ 31
4. Utilité de l’agenda du sommeil pour le patient .......................................... 32
5. Pour qui l’utilisation de l’agenda du sommeil est-elle la plus utile ? ......... 34
6. Limites de l’outil .......................................................................................... 35
7. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil ..................................... 36
IV. Discussion ......................................................................................................................... 39
A. Synthèse des principaux résultats .......................................................................... 39
B. Comparaison des résultats à la littérature et à l’avis des experts .......................... 40
C. Forces et limites de l’étude .................................................................................... 44
D. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil ................................................ 47
1. Les médecins généralistes ont-ils une gestion optimale de l’insomnie en
ambulatoire ? .................................................................................................. 47
2. L’agenda du sommeil : quelle utilité en pratique ? ..................................... 49
V. Conclusions ........................................................................................................................ 54
Glossaire ................................................................................................................................. 55
Bibliographie .......................................................................................................................... 56
Annexe 1 : l’agenda du sommeil ............................................................................................ 60
Annexe 2 : le questionnaire d’étude ...................................................................................... 61
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I. Introduction
A. L’insomnie
Cette thèse porte sur l’étude de l’utilisation en médecine générale ambulatoire d’un outil –
l’agenda du sommeil – dans la prise en charge de l’insomnie. Avant de s’intéresser plus
spécifiquement à notre outil d’étude, il convient de revenir sur quelques notions par rapport
à cette pathologie.
1. Définition
L’insomnie est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale pour laquelle de
nombreuses définitions existent sans qu’aucune ne soit consensuelle. Nous avons choisi
celle reprise dans les recommandations de la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du
Généraliste) et de l’HAS (Haute Autorité de Santé) [39] : selon elle, l’insomnie se définit
comme une insuffisance ressentie de l’installation ou du maintien du sommeil, ou d’une
mauvaise qualité restauratrice associée à des retentissements diurnes à l’état de
veille (fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, morosité ou irritabilité, erreurs
dans la réalisation des taches).
La classification internationale ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders)
propose quant à elle de poser le diagnostic d’insomnie devant l’association des critères
généraux suivants :
- Une ou plusieurs plaintes rapportées par le patient parmi les suivantes : difficulté à
s’endormir ; difficulté à rester endormi ; réveil trop précoce ; sommeil durablement non
réparateur ou de mauvaise qualité.
- Cette ou ces plaintes survenant en dépit d’opportunités et de circonstances adéquates
pour dormir.
- Au moins un des symptômes suivants relatif au problème du sommeil nocturne est
rapporté par le patient : fatigue ou méforme ; baisse d’attention, de concentration ou de
mémoire ; dysfonctionnement social, professionnel ou mauvaise performance scolaire ;
instabilité d’humeur ou irritabilité ; somnolence diurne ; baisse de motivation, d’énergie ou
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d’initiative ; tendance aux erreurs, accidents au travail ou lors de la conduite automobile ;
maux de tête, tension mentale et/ou symptômes intestinaux en réponse au manque de
sommeil ; préoccupations et soucis à propos du sommeil.
Ainsi, l’insomnie ne se limite pas à une sensation subjective isolée de « mauvais sommeil »
comme on peut le penser mais le trouble du sommeil doit être associé à une ou des
conséquences sur l’activité diurne, ce qui marque la différence avec les « fausses
insomnies » qu’il faut savoir écarter (diminution physiologique du temps de sommeil des
personnes âgées par exemple) et dont il n’est pas question dans cette étude.
2. Classifications étiologiques
L’insomnie est un trouble du sommeil regroupant de nombreuses étiologies que tentent
d’organiser les diverses classifications.
Les classifications internationales CIM 10 (Classification Internationale des Maladies) et DSM
IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sont assez proches, ne présentant
pas d’item spécifique à l’insomnie et la classant parmi l’ensemble des troubles du sommeil
en dyssomnies dites « primaires », en troubles du sommeil « secondaires » d’origine
psychologique ou organique et en parasomnies. A contrario, la classification ICSD-2 (révisée
en 2004) isole les insomnies des parasomnies et des troubles du sommeil relatifs à la
respiration, à des mouvements anormaux ou liés aux rythmes circadiens et les classe en onze
sections.
Ces classifications sont un peu complexes et donc pas forcément adaptées à la pratique de la
médecine générale puisque l’intérêt pratique d’une classification pour nous est de classer les
différentes étiologies relativement simplement afin de mettre en place des prises en charge
spécifiques en fonction. C’est pour cette raison que la classification réalisée par le groupe
ayant travaillé sur les recommandations SFTG-HAS [39] me semble plus adaptée à la
pratique de la médecine générale car il a proposé de classer les étiologies de l’insomnie en
seulement 7 groupes qui correspondent globalement aux différentes prises en charge
7
thérapeutiques recommandées (hormis les parasomnies non abordées dans cette étude), ce
que nous verrons par la suite :
- Les insomnies liées à une hygiène de sommeil inadéquate
- Les insomnies liées à la prise de drogue ou de substance perturbant le sommeil
- Les troubles du rythme circadien (décalage horaire, irrégularités des cycles veille-
sommeil, avance ou retard de phase)
- Les insomnies d’ajustement : insomnies occasionnelles ou transitoires (< 3 mois) liées
à des événements stressants
- Les insomnies chroniques avec comorbidité (ex-insomnies secondaires) liées à une
pathologie mentale ou physique (douleur, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathie,
trouble respiratoire, RGO, neuropathie dégénérative…)
- Les insomnies chroniques (> 1 mois) sans comorbidité (ex-insomnies primaires) :
psychophysiologique (liées à un conditionnement s’opposant au sommeil), insomnies
paradoxales (avec mauvaise perception du sommeil), idiopathiques (insomnies
permanentes et stables dès l’enfance)
- Les parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes…)
Bien classer les étiologies de l’insomnie parait indispensable afin d’adapter la prise en charge
et il sera donc intéressant de voir si notre outil présente un intérêt pour cette part
diagnostique de la démarche du médecin généraliste.
3. Epidémiologie
3.1. L’insomnie en quelques chiffres
L’insomnie est une pathologie fréquente : en population générale, un tiers de la population
française présente régulièrement au moins un symptôme d’insomnie (parmi des difficultés
d’endormissement, des réveils nocturnes avec une incapacité à se rendormir ou la sensation
d’avoir un sommeil non réparateur) et 8,1% répondent aux critères du DSM IV d’insomnie
sévère [18] avec pour principaux diagnostics les insomnies liées à une pathologie mentale
(2,9%) et les insomnies sans comorbidité (1,3%) [30]. L’insomnie est une pathologie qui
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touche plus la femme avec un ratio de 1,6 pour l’insomnie et de 1,9 pour l’insomnie sévère
[18, 28] et dont la prévalence augmente après 65 ans.
Les personnes ayant une santé altérée sont plus a risque d’insomnie avec ¾ des patients
insatisfaits de leur sommeil selon une étude américaine [1]. Ainsi, la prévalence de
l’insomnie est plus importante en médecine ambulatoire, une étude canadienne de 1997 [6]
retrouvant 26% d’insomnie d’ajustement et 12% d’insomnie chronique chez ces patientèles.
Cependant les médecins généralistes n’estiment qu’à 18% la prévalence de l’insomnie dans
leur patientèle. Ceci est probablement dû au fait que les patients en parlent peu à leur
médecin ce qui a valu à l’insomnie d’être qualifiée d’épidémie de souffrants silencieux dès
1993. En effet, seulement 5 à 20% des patients insomniaques [16, 42] abordent le sujet avec
leur médecin traitant dont uniquement 30,9% consultant spécifiquement pour cela [17].
En outre, alors qu’il s’agit d’une pathologie prévalente, 62% des médecins généralistes
estiment ne pas être suffisamment formé [17], ce qui est néanmoins le cas pour nombre
d’autres pathologies.
3.2. Consommation en hypnotiques
Bien que les médecins sous-estiment le nombre de leurs patients insomniaques, les français
sont de grands consommateurs d’hypnotiques. Ainsi, après avoir augmenté de 56% entre
1980 et 1990 selon le rapport Legrain, la consommation d’hypnotiques en France est
désormais stable [24] avec une consommation annuelle intéressant entre 12 à 15 % des
hommes et 19 à 22 % des femmes selon des données de la CNAMTS (Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés), soit quatre fois plus que chez nos voisins
européens [15].
Selon les données des caisses, 8,8% des bénéficiaires du régime général ont eu au moins un
remboursement pour un hypnotique et 17,4% pour un anxiolytique sur l’année 2000.
Sachant que 22% des anxiolytiques sont prescrits pour des troubles du sommeil selon une
enquête sur la santé et les soins médicaux de l’INSEE et du CREDES de 1991-1992, on peut
9
donc estimer que 12,6% des bénéficiaires du régime général ont au moins un traitement
remboursé par an pour insomnie ce qui est concordant avec les 10% retrouvé dans une
étude d’Ohayon de 1996 [31].
La situation est plus alarmante encore chez les patients âgés puisque 12,7% des plus de 60
ans consomment régulièrement (et non occasionnellement comme précédemment) une
benzodiazépine ou un apparenté sur plus de 6 mois par an avec une moyenne de traitement
de 80,1 jours pour les benzodiazépines et de 46 jours pour les apparentés (zopiclone,
zolpidem) selon des données Thales recueillies entre 2001 et 2006 sur plus d’un million de
patients [14].
3.3. Morbi-mortalité
L’insomnie est une pathologie avec une morbidité parfois oubliée. Sur le plan psychiatrique,
l’insomnie constitue un facteur de risque de développer une pathologie anxieuse (risque
relatif RR=17) ou dépressive (RR= 10) [43] avec un risque multiplié par 4 de développer une
dépression sévère dans l’année [29]. Elle constitue également un risque de développer une
pathologie coronarienne avec un risque multiplié par 1,7 [1,33-2,17] selon une méta-analyse
[38]. Finalement, elle augmente aussi le risque d’accident du travail (8% contre 1%, p=0,015)
ou d’erreur au travail (15% contre 6%) selon des études de Léger [19, 21].
Cependant, si l’insomnie a une morbidité importante, la consommation de benzodiazépines
ou d’apparentés en a une plus importante encore. En effet, la consommation d’hypnotiques
entraine un risque de chutes (odds ratio OR=1,48 [1,23-1,77]), surtout chez les patients de
plus de 80 ans débutant une nouvelle prescription [23], et d’altération cognitive chez les plus
de 60 ans (OR=4,78) [10] avec une amélioration significative après 24 mois de sevrage [9].
Pour les patients plus jeunes (moins de 65 ans), la consommation d’hypnotiques entraine
essentiellement un risque augmenté d’accident de la voie publique [0R=1,45-2,4] selon une
étude de Thomas [44].
10
Au total, l’insomnie est un trouble fréquent en soins primaires sous-estimé par les médecins
généralistes qui ressentent un besoin de formation sur cette thématique. Devant les risques
de cette pathologie et l’inconfort qu’elle entraine, il est important d’accompagner au mieux
les patients insomniaques. Mais l’importante consommation en hypnotiques retrouvée en
France induit un risque iatrogénique majeur notamment chez les personnes âgées ce qui
préoccupe les tutelles et surtout l’HAS qui communique beaucoup sur ce sujet. Il est
important d’adapter la prise en charge de ces patients au mieux en limitant la
consommation en hypnotiques et il est donc intéressant de voir si un outil d’aide peut
trouver une utilité en ce sens.
4. Impact économique
L’insomnie est une pathologie qui entraine une augmentation du nombre de consultations
médicales (82% des insomniaques sévères ont vu un médecin dans les 2 mois contre 68% de
la population générale) [19] et d’hospitalisations (18% des insomniaques sévères ont été
hospitalisés dans l’année contre 9% de la population générale) [20]. En outre, 26,8 millions
de boites d’hypnotiques ont été prescrites en 2003 pour les bénéficiaires du régime général.
En extrapolant aux trois régimes, on peut estimer que la prescription d’hypnotiques
représente 130 millions d’euros par an.
Le coût direct (consultation, hospitalisation et traitements liés à l’insomnie) moyen d’un
patient insomniaque est de 183 euros par an soit 1,6 milliards d’euros pour l’ensemble de la
population. On peut ajouter à cela le coût indirect des arrêts de travail qui, en 2006,
représentait 1472 euros par employé et par an [3].
En comparaison, la prise en charge de l’ensemble des cancers - dont les traitements par
chimiothérapie et radiothérapie sont très onéreux – ne coute « que » 8 milliards d’euros par
an (soit 5 fois plus) ; l’ensemble des maladies infectieuses et parasitaires ou des maladies
dermatologiques ne coutent guère plus que l’insomnie (environ 2 milliards d’euros) et
l’ensemble des prises en charge des maladies hématologiques coutent même moins chère
(environ 860 millions d’euros) selon les chiffres estimés par le DRESS-IRDES d’après les
Comptes Nationaux de la Santé de l’année 2002.
11
La prise en charge actuelle de l’insomnie est coûteuse pour la société et si la question de
l’optimisation de la prise en charge de l’insomnie est essentielle d’un point de vue médical –
ce qui est notre critère prioritaire en tant que médecin bien évidemment - elle l’est
également sur le plan économique.
5. Recommandations sur le rôle du médecin généraliste
5.1. Pour la prise en charge de l’insomnie
Les principales recommandations françaises sur la prise en charge de l’insomnie utilisées
pour mon étude sont celles de la SFTG-HAS [39] et celles de la SSMG (Société Scientifique de
Médecine Générale) [41].
Ces recommandations préconisent aux médecins généralistes de typer l’insomnie (difficulté
d’initiation ou de maintien du sommeil…), d’en évaluer l’ancienneté et la sévérité, de
rechercher une étiologie et de rechercher des troubles du sommeil associés notamment
auprès du conjoint (syndrome d’apnée du sommeil, mouvements périodiques des membres,
syndrome des jambes sans repos).
Cette démarche diagnostique permet au médecin généraliste de classer les insomnies
(comme vu précédemment) avec pour objectif de proposer au patient une prise en charge
thérapeutique adaptée :
- Pour tous les patients insomniaques mais plus spécifiquement en cas d’hygiène de
sommeil inadaptée, il faut commencer par mettre en place des règles hygiéno-
diététiques parmi celles proposées par le National Centre on Sleep Disorders
Research [27] : dormir selon les besoins mais pas plus et éviter les siestes ; adopter
un rythme régulier d’éveil et de sommeil ; limiter le bruit, la lumière et une
température excessive dans la chambre ; éviter de consommer de la caféine, de
l’alcool et de la nicotine après 16 heures ; pratiquer un exercice physique dans la
journée mais pas après 17 heures ; éviter les repas trop copieux le soir. L’application
de ces règles entraine une amélioration de la latence d’endormissement chez 20%
des insomniaques [5].
12
- Pour les patients avec des troubles du rythme circadien, peut être proposée une
synchronisation du cycle éveil-sommeil : essayer de bien marquer le réveil par une
lumière forte, une douche, de l’exercice matinal en cas de difficultés
d’endormissement ; utiliser une lumière forte la journée, avoir une activité physique
le soir et ne pas rester au lit lorsqu’on est réveillé en cas de réveils trop précoces.
- En cas d’insomnie d’ajustement, la prescription de phytothérapie ou d’hypnotiques à
faible dose pour quelques jours à 4 semaines maximum peut être mise en place avec
une réévaluation par une seconde consultation.
- Un traitement étiologique doit être prescrit en cas de comorbidité mise en évidence.
- Les thérapies cognitivo-comportementales sont à proposer en cas d’insomnie
chronique (notamment sans comorbidité) avec notamment le contrôle du stimulus
(essayer de ne se coucher qu’au moment de l’arrivée du sommeil, éviter les activités
stimulantes le soir, réserver le lit au sommeil et aux activités sexuelles, quitter le lit si
pas d’endormissement au bout de 20 minutes, se lever toujours à la même heure
quelque soit la durée de sommeil) [33, 41]
5.2. Pour le sevrage des benzodiazépines
Comme vu précédemment, nombre de patients consomment régulièrement des
benzodiazépines et notamment des personnes âgées chez lesquelles les risques iatrogènes
sont importants. Il est de la responsabilité du médecin traitant de proposer un sevrage à ces
patients.
Selon les recommandations HAS [13], le sevrage en hypnotiques doit être proposé dès que le
traitement dure depuis plus de 3 semaines. Le médecin doit réaliser dans un premier temps
une intervention brève comportant des informations sur les risques de la consommation des
hypnotiques au long court (chutes, dépendance, diminution des reflexes et de la
concentration, troubles cognitifs) et sur les bénéfices de l’arrêt (récupération cognitive).
Par la suite, le sevrage consiste en une réduction progressive des doses ou une utilisation
intermittente des hypnotiques afin d’éviter le syndrome de sevrage. L’arrêt total peut
prendre entre 4 à 10 semaines durant lesquelles il est conseillé d’associer un rappel des
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conseils hygiéno-diététiques et une thérapie cognitivo-comportementale pendant 8
semaines.
Les dernières recommandations ont pour objectif de guider les médecins généralistes dans
l’adaptation de leur prise en charge de l’insomnie et il est intéressant d’observer en quoi un
outil d’aide peut entrer dans la stratégie visant à appliquer ces recommandations en
pratique.
B. L’agenda du sommeil
L’insomnie est une pathologie fréquente responsable d’une surconsommation
d’hypnotiques en France entrainant des risques iatrogènes non négligeables en termes de
morbi-mortalité. Le rôle du médecin traitant consiste à dissocier les différentes étiologies, à
adapter sa prise en charge en fonction afin de limiter l’utilisation superflue d’hypnotiques et
à sevrer les patients devenus dépendants de ce type de traitement. Certains outils existent
pour aider les médecins dans leur prise en charge de l’insomnie dont l’agenda du sommeil,
outil choisi pour cette étude.
1. Présentation de l’agenda du sommeil
L’agenda du sommeil utilisé pour cette étude est celui proposé par l’HAS [Annexe 1]. Il s’agit
d’un instrument d’autoévaluation à remplir par le patient durant une à plusieurs semaines.
Cet outil évalue des données subjectives, ce qui rend les évaluations quantitatives difficiles à
faire quant à la reproductibilité des données recueillies. Ainsi l’agenda du sommeil n’a pas
fait l’objet d’étude de validation. Cependant, selon l’article de M. Rey [35], les données de
l’agenda du sommeil apparaissent bien corrélées aux données de la polysomnographie et de
l’actimétrie notamment sur la durée de sommeil nocturne comme mis en évidence par
l’étude de H. Bastuji [4].
L’agenda du sommeil se présente sous forme graphique avec dans le sens vertical les
différents jours et dans le sens horizontal les heures de la journée et de la nuit. Sur le
graphique horaire, le patient indique le matin - afin de ne pas perturber sa nuit – l’heure de
14
mise au lit et de lever par deux croix et hachure ses heures de sommeil qu’elles soient
nocturnes ou diurnes ; il apprécie subjectivement la qualité de son sommeil et de sa forme
diurne selon quatre appréciations (« très bien », « bien », « mauvais », « très mauvais ») ; il
indique les traitements pris ainsi que tout événement pouvant influencer le sommeil
(douleur ou maladie intercurrente, voyage, prise excessive d’alcool, stress psychologique…).
L’agenda permet donc d’obtenir des données sur le temps passé au lit (délai entre l’heure du
coucher et l’heure du lever), la latence d’endormissement (délai entre l’heure d’extinction
des lumières et l’heure d’endormissement), la période de sommeil totale (PST : durée entre
l’heure d’endormissement et l’heure de réveil définitif), la durée de veille intra-sommeil, le
temps de sommeil total (TST : différence entre le PST et la durée de veille intra-sommeil),
l’efficacité du sommeil (TST / PST), le retentissement diurne (nombre et horaire des épisodes
de somnolence ou de siestes…) et l’évolution du trouble en fonction des périodes de vie
(entre les périodes de travail et les week-ends ou les vacances par exemple).
2. Place de l’agenda du sommeil dans les recommandations
L’agenda du sommeil est un outil proposé dans les recommandations de l’HAS (sans niveau
de preuve précisé) pour la prise en charge de l’insomnie en médecine générale mais aussi
pour le sevrage des benzodiazépines. Selon les recommandations SFTG-HAS [39], dans la
prise en charge de l’insomnie chronique, l’agenda du sommeil présente un intérêt
diagnostique afin d’étayer l’investigation clinique, un intérêt pour le suivi de l’évolution du
trouble et un intérêt thérapeutique en fixant des objectifs de traitement. Il permet
également au patient d’autoévaluer son trouble et il sert d’outil communicationnel pour
permettre au médecin de discuter avec le patient de ses habitudes de vie. Selon les
recommandations de la SFRMS (Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil)
[36], il s’agit même de l’outil donnant « la représentation la plus pertinente de la plainte »,
raison pour laquelle il devrait faire partie du bilan systématique de toute insomnie selon ces
spécialistes du sommeil.
15
Selon les recommandations HAS sur le sevrage en hypnotique chez les patients âgés [13],
l’agenda du sommeil est présenté comme une « aide utile » en association à un calendrier
de décroissance posologique (permettant un relevé quotidien des symptômes inhabituels)
mais nous ne retrouvons pas de précision sur son utilité dans ce cadre.
Selon les guidelines américaines [37], les données de l'agenda du sommeil doivent être
systématiquement rassemblées avant et pendant le traitement actif, en cas de rechute ou
de réévaluation à long terme (c’est-à-dire tous les 6 mois). Cependant ma recherche
bibliographique internationale sur l’utilisation de l’agenda du sommeil a été volontairement
limitée car l’outil présenté dans notre étude n’est pas utilisé tel quel à l’étranger. Des études
sont actuellement menées pour créer un agenda du sommeil consensuel qui ne serait pas
sous forme graphique mais sous forme d’un questionnaire à remplir quotidiennement [7].
3. Intérêt de l’agenda du sommeil selon la littérature
L’agenda du sommeil est un outil plébiscité dans les recommandations. Cependant ces
dernières ne correspondent pas toujours à la réalité de terrain et ne sont pas très précises
quant à l’utilisation que le médecin doit faire de l’agenda du sommeil. La revue de la
littérature réalisée pour cette étude a permis de mettre en évidence un certain nombre
d’intérêts à l’utilisation de l’agenda du sommeil pour la prise en charge de l’insomnie dont
voici les principaux :
Tout d’abord, nous allons nous intéresser aux fonctions de l’agenda décrites par la
littérature qui présentent un intérêt compatible avec la prise en charge recommandée pour
les médecins généralistes.
D’un point de vue diagnostique, l’agenda permet d’éliminer certaines fausses insomnies
[13] et d’objectiver le trouble en luttant contre les biais de rappel (les patients ont tendance
à ne se souvenir que des mauvaises nuits) [13]. Il peut constituer une aide pour le médecin
afin d’évaluer la sévérité du trouble en le quantifiant (nombre d’heures de sommeil, de
réveils nocturnes…) mais aussi en évaluant le ressenti (qualification du sommeil et de la
forme diurne) et les conséquences diurnes [13] ce qui n’est jamais évident par l’anamnèse
seule. Il peut également permettre d’améliorer la recherche étiologique notamment en
16
évaluant le cycle circadien (l’agenda permet de rechercher une amélioration du trouble
pendant les week-ends ou les vacances par exemple) [11] ou en recherchant des symptômes
associées (inscrits dans la case de commentaire) pouvant orienter une recherche de
comorbidités organiques ou psychiatriques (par exemple, il existe une bonne corrélation
entre les perturbations mises en évidence par l’agenda du sommeil et les items évaluant les
troubles du sommeil dans l’échelle de dépression d’Hamilton [25]).
D’un point de vue thérapeutique, l’agenda du sommeil peut constituer une aide intéressante
pour la mise en place de règles hygiéno-diététiques [34]. Il peut permettre également de
faire le suivi thérapeutique en objectivant les substances prises et leur efficacité sur le
trouble du sommeil (il est notamment utile au cours du sevrage en hypnotiques) [32].
En outre, la littérature décrit un intérêt de l’utilisation de l’agenda du sommeil pour le
patient lui-même : il peut lui permettre de s’autoévaluer, de relativiser son trouble, de
prendre conscience de comportements erronés par rapport à l’hygiène de sommeil [34] et
de s’impliquer dans la prise en charge notamment vis-à-vis des règles hygiéno-diététiques.
Pour les familles d’enfants insomniaques, l’utilisation de cet outil permet de créer une
alliance thérapeutique (l’agenda doit être rempli par les parents jusqu’à l’âge minimum de 5
ans) et de les aider à relativiser le trouble de leur enfant [8].
4. Avis d’experts
Les informations retrouvées dans les recommandations quant à l’utilité de l’agenda du
sommeil en pratique courante devant un patient se plaignant d’insomnie n’étant pas assez
précises et celles retrouvées dans la littérature présentaient cet outil comme
multifonctionnel sans être unanime sur son utilité pratique. Il a déjà été décidé de prendre
l’avis d’experts dans le domaine : des contacts ont été pris – par courriel ou par entretien -
auprès des experts du conseil scientifique du réseau Morphée – le Professeur de médecine
générale R. Ourabah et le Docteur M-F. Vecchierini - , de spécialistes du sommeil – le
Docteur A. Brion de l’hôpital Salpetrière et le Docteur X. Drouot de l’hôpital Henri Mondor -
et d’auteurs d’articles portant sur l’agenda du sommeil – le Docteur H. Bastuji de Lyon et le
Docteur M. Rey de Marseille.
17
La plupart d’entre eux (les Docteurs H. Bastuji, A. Brion, M. Rey, M-F. Vecchierini et le
Professeur R. Ourabah) utilise l’agenda du sommeil comme outil diagnostique (avec un
intérêt particulier pour l’étude des cycles circadiens) et pour le suivi thérapeutique.
Le Docteur M. Rey et le Professeur R. Ourabah le voit également comme un outil
éducationnel permettant au patient de prendre conscience de son trouble.
Sur le plan thérapeutique, le Docteur M-F. Vecchierini considère que l’agenda du sommeil
est intéressant dans le cadre de la mise en place de règles hygiéno-diététique ; le Professeur
R. Ourabah pense quant à lui qu’il permet une plus grande implication du patient dans sa
prise en charge et qu’il est intéressant au cours du sevrage en hypnotiques dans le cadre
d’un contrat thérapeutique passé avec le patient.
A contrario, le Docteur X. Drouot considère que l’agenda du sommeil n’est pas un bon outil
pour les patients insomniaques et doit être réservé aux patients hypersomniaques ou
asthéniques car il risque de faire focaliser le patient sur l’insomnie qui n’est bien souvent
qu’un symptôme d’une autre pathologie (dans les insomnies avec comorbidité).
Ainsi, de même que lors de ma revue de la littérature, la consultation d’experts a mis en
évidence que l’agenda du sommeil est un outil qui peut présenter divers intérêts en pratique
clinique sans pour autant faire l’unanimité sur une fonction en particulier.
5. Et en pratique…
Les outils comme le questionnaire d’Epworth ou l’agenda du sommeil sont peu utilisés en
pratique : seuls 7% des médecins généralistes disaient utiliser parfois l’un de ces deux outils
selon une étude de Léger [17].
De même, selon un travail de thèse mené en 2009 sous la direction du Dr H. Bastuji [3], seuls
5,4% des médecins généralistes déclaraient proposer l’agenda du sommeil à leurs patients
avant les dernières recommandations SFTG-HAS et 13,4% après avoir lu ces
recommandations.
18
C. Problématique
L’agenda du sommeil est un outil recommandé dans la prise en charge ambulatoire de
l’insomnie et du sevrage des benzodiazépines mais son utilité pratique reste encore à
définir. La revue de la littérature et l’avis des experts requis pour cette thèse n’ont pas
permis d’obtenir une réponse consensuelle à cette question : quelle est la possible place de
l’agenda du sommeil dans la pratique des médecins généralistes ?
Notre hypothèse est que l’agenda du sommeil est un outil qui modifie peu la prise en charge
des médecins généralistes mais qui peut permettre une meilleure autonomisation du patient
dans la prise en charge de son insomnie.
II. Matériels et méthodes
A. Type d’étude
Il s’agissait d’une enquête quantitative par un questionnaire [Annexe 2] proposé à des
médecins généralistes au cours d’un entretien directif.
B. Population d’étude, critères d’inclusion, critères d’exclusion
Cette enquête a été proposée à une population de 100 médecins généralistes installés dans
le Val de Marne permettant d’avoir des effectifs suffisants pour être comparé.
Les médecins inclus avaient une pratique de médecine générale ambulatoire et étaient des
médecins installés, ce afin d’étudier la pratique de médecins suivant au long court des
patients chroniques. L’étude était proposée à ces médecins à la suite d’un tirage au sort à
partir des pages jaunes du Val de Marne puis ils étaient inclus sur la base du volontariat.
Nous n’avons pas retenu de critère d’exclusion hormis ceux cités précédemment.
19
C. L’outil de recueil
Le questionnaire réalisé en collaboration avec le directeur de thèse a été construit selon
deux axes.
La première partie s’intéressait à la prise en charge habituelle de l’insomnie par les médecins
généralistes. L’objectif était de pouvoir comparer leur prise en charge aux préconisations de
la HAS puis de les confronter à celles apportées par l’agenda du sommeil. Les variables
suivantes étaient prises en compte : la fréquence des consultations pour insomnie, la prise
en charge des insomnies et le sevrage des hypnotiques chez les patients traités pour
insomnie chronique.
La seconde partie du questionnaire étudiait spécifiquement l’intérêt de l’agenda du sommeil
dans la prise en charge ambulatoire de l’insomnie par les médecins généralistes. Elle
débutait par une présentation factuelle de l’agenda du sommeil pour les médecins ne le
connaissant pas au préalable. Les questions posées au cours de cette seconde partie ont été
inspirées par l’avis des experts consultés, experts qui utilisent l’agenda du sommeil sur le
terrain auprès de leurs patients que ce soit dans le cadre de consultations ambulatoires de
médecine générale ou hospitalières en centre spécialisé du sommeil. Cette partie consistait
en une étude :
- de la fréquence de connaissance de l’agenda du sommeil
- de l’usage qui en est fait par les « connaisseurs » - définis comme les médecins
généralistes qui connaissaient notre outil d’étude avant l’entretien - ou de l’intérêt
suscité pour ceux qui le découvraient, que ce soit pour le médecin lui-même ou pour
ses patients
- des limites de cet outil en pratique de médecine générale ambulatoire
- des perspectives d’utilisation pour les médecins interrogés
L’objectif de cette seconde partie était d’offrir un panorama sur l’intérêt pratique et les
possibilités d’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine générale ambulatoire afin de
le confronter aux propositions des recommandations et aux données de la littérature basées
sur la pratique hospitalière spécialisée.
Le questionnaire se composait de questions fermées de type échelle de Likert ou questions à
choix multiples et de questions ouvertes.
20
Pour de nombreux items, la question était d’abord ouverte induisant une « réponse
spontanée » puis la question était à nouveau proposée sous forme de question fermée avec
propositions multiples.
La question ouverte avait pour intérêt de favoriser des réponses spontanées non biaisées et
non induites. Elles permettaient d’être comparées secondairement aux items répondus en
question fermée. Ceci avait de l’intérêt pour des variables sur la prise en charge de
l’insomnie (prescription des règles d’hygiène de vie et de thérapeutiques médicamenteuses)
par exemple avec l’objectif de différencier les connaissances (questions fermées) et la
pratique professionnelle (questions ouvertes).
Ce type de questionnaire nécessitait donc la présence de l’interviewer et a influencé le choix
méthodologique d’entretiens en face en face.
A noter que ce questionnaire a été préalablement testé auprès de 3 médecins généralistes
d’un cabinet de Seine et Marne avant d’être proposé à notre population d’étude.
D. Déroulement des entretiens
Les entretiens se tenaient au cabinet des médecins interrogés à un horaire convenu après
obtention de leur accord par téléphone. Ces entretiens duraient de 15 à 20 minutes. Ils
débutaient par une présentation brève de l’étude sans en dévoiler les objectifs. Au début de
la seconde partie, la version de l’agenda du sommeil mise en Annexe 1 étaient fournie aux
médecins ne connaissant pas cet outil avec une explication synthétique se limitant à la
manière dont les patients doivent remplir l’agenda, sans avancer d’interprétations possibles
ou toute autre information risquant d’avoir une influence sur la suite du questionnaire.
E. Durée de l’étude
Les entretiens se sont tenus entre le 05 Avril 2013 et le 19 Juin 2013.
F. Recueil des données
Les données déclaratives obtenues ont été saisies dans un tableau Excel 2007 avec un
masque de saisie préalablement construit en fonction des items du questionnaire.
21
G. Analyse
L’analyse statistique a consisté en des comparaisons de moyennes sur les différentes
variables étudiées en se servant du test du Chi2 ou du test exact de Fischer selon les
effectifs.
Il s’agissait donc d’une analyse univariée. Une seule stratification a été étudiée : il s’agissait
de l’âge des médecins interrogés car nous avons postulé qu’une différence d’ordre
générationnelle peut exister quant à la prise en considération des recommandations de
bonnes pratiques dont l’existence est récente (création de l’ANDEM en 1995, première
recommandation de l’HAS en Juin 2005) et au recours à des outils d’aide tel que l’agenda du
sommeil alors que la pratique médicale était auparavant centrée uniquement sur la
sémiologie.
La prise en considération d’une potentielle différence de prise en charge en fonction
d’autres critères (sexe…) n’a pas semblé pertinente.
III. Résultats
A. Description de la population d’étude
Cent médecins ont été interrogés dans l’ensemble du Val de Marne. Ils avaient entre 32 et
74 ans avec un âge moyen de 53,9 ans et un âge médian de 52,5 ans.
B. La prise en charge de l’insomnie en ambulatoire
1. Prévalence de l’insomnie selon notre population de médecins
Tous les praticiens interrogés affirmaient avoir des patients souffrant d’insomnie dans leur
patientèle.
Lorsqu’on demandait aux praticiens d’estimer la fréquence des plaintes pour insomnie parmi
l’ensemble des motifs de leurs consultations, la répartition de leurs réponses était
22
homogène entre « rarement » (36%) et « assez souvent » (41%) pour les insomnies de novo
[Figure 1] et entre « assez souvent » (44%) et « souvent » (32%) pour les insomnies
chroniques suivies et traitées [Figure 2].
Lorsque les patients évoquaient une insomnie pour la première fois, les praticiens estimaient
que plus de 80% de ces plaintes étaient « souvent » à « très souvent » associées à un ou
plusieurs autres motifs de consultation [Figure 3].
Les praticiens interrogés considéraient la plainte d’insomnie comme étant la demande
principale du patient la plupart du temps lorsqu’elle survient dans une consultation « multi-
motifs » [Figure 4].
1
6
36
41
13
3
0
10
20
30
40
50
Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent
Figure 1 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des
patients les consultant avec une plainte nouvelle d'insomnie
0 1
16
44
32
7
0
10
20
30
40
50
Jamais Très rarement Rarement Assez
souvent
Souvent Très souvent
Figure 2 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des
patients suivis et traités pour insomnie les consultant pour cette pathologie
23
0 2 4
12
52
29
0
10
20
30
40
50
60
Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent
Figure 3 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence des
consultations « multi-motifs » lors d'une première plainte pour insomnie
2 3
25
42
18
3
0
10
20
30
40
50
Jamais Très rarement Rarement Assez souvent Souvent Très souvent
Figure 4 : Répartition des réponses des médecins interrogés quant à la fréquence où ils
considèrent la plainte d'insomnie comme principale lors des consultations « multi-motifs »
2. Prise en charge habituelle de l’insomnie
Pour ce chapitre, nous avons analysé les « réponses spontanées » des médecins à des
questions ouvertes sans proposition puis leurs réponses à des questions fermées ou avec
différents items proposés.
2.1. Recherche étiologique
Les praticiens interrogés déclaraient « spontanément » rechercher et/ou traiter un contexte
anxio-dépressif dans 89% des cas alors qu’ils recherchaient une étiologie organique dans
42% des cas.
24
2.2. Propositions thérapeutiques
Les règles hygiéno-diététiques :
Les praticiens étaient 86% à déclarer rappeler les règles hygiéno-diététiques en première
intention en question fermée et 31% en question ouverte. L’âge des médecins ne modifiait
pas la fréquence de proposition de règles hygiéno-diététiques [Tableau 1].
Rappel des règles
hygiéno-diététiques
Population
d’étude (n)
Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p
Spontanément 31/100 15/49 16/51 0,934
Après proposition 86/100 44/49 42/51 0,389
Tableau 1 : Proportion des praticiens déclarant rappeler les règles hygiéno-diététiques en
première intention en fonction des âges
Parmi les 7 règles hygiéno-diététiques préconisées par l’HAS, les praticiens en prodiguaient
2,7 en moyenne (entre 0 et 7) : ils conseillaient surtout d’éviter les psychostimulants après
16h et de pratiquer un exercice physique avant 17h [Tableau 2]. Ils donnaient également des
conseils appartenant aux thérapies avec contrôle des stimuli comme avoir une activité de
détente le soir ou éviter les activités avec écrans (39,5%).
Règles hygiéno-diététiques (selon recommandations HAS) Praticiens la rappelant
Eviter la caféine, l’alcool et la nicotine après 16 heures 61/86 (70,9%)
Pratiquer un exercice physique dans la journée mais pas
après 17 heures
58/86 (67,4%)
Eviter les repas trop copieux le soir 38/86 (44,2%)
Adopter un horaire régulier de lever ou de coucher 29/86 (33,7%)
Limiter le bruit, la lumière et une température excessive
dans la chambre à coucher
18/86 (20,9%)
Dormir selon les besoins mais pas plus 17/86 (19,8%)
Eviter les siestes longues (plus d’une heure) ou trop
tardives (après 16 heures)
12/86 (13,9%)
Tableau 2 : Proportion de rappel des règles hygiéno-diététiques recommandées par l’HAS
25
Les thérapeutiques médicamenteuses ou non-médicamenteuses :
Les praticiens étaient 35% à déclarer « spontanément » utiliser un hypnotique en première
intention une fois le diagnostic posé et 38% à prescrire une autre méthode (phytothérapie,
homéopathie, acupuncture…). Ils étaient peu nombreux à proposer une psychothérapie
(10%), un arrêt maladie (5%) ou une prise en charge spécialisée (2%).
Délai de prise en charge :
Devant un patient se plaignant d’insomnie, les médecins interrogés affirmaient avoir besoin
de peu de consultations pour poser le diagnostic et planifier une prise en charge : 41%
n’avaient besoin que d’une consultation, 45% de deux et 14% de trois.
Au cours de la prise en charge des plaintes pour insomnie de novo, les praticiens déclaraient
prescrire un traitement hypnotique au cours de la première (28%), deuxième (39%),
troisième (28%) ou quatrième consultation (5%).
Molécules hypnotiques utilisées :
Les hypnotiques fréquemment utilisés par les médecins interrogés étaient très
majoritairement les apparentés des benzodiazépines : zolpidem et zopiclone. Les praticiens
n’utilisant aucune des ces deux molécules n’étaient que deux (un utilisant du lormetazepam
et un utilisant des anxiolytiques ou des antidépresseurs).
Les praticiens étaient également assez nombreux à utiliser en tant qu’hypnotiques des
anxiolytiques voir des antidépresseurs [Tableau 3].
Famille Molécule Nombre de praticiens
Benzodiazépines et
apparentés
Zolpidem (Stilnox) 91%
Zopiclone (Imovane) 67%
Lormetazepam (Noctamide) 9%
Loprazolam (Havlane) 8%
Antihistaminiques H1
Doxylamine (Donormyl) 3%
Alimemazine (Theralene) 2%
Promethazine (Phenergan) 1%
Anxiolytiques (hydroxyzyne, bromazepam, alprazolam, prazepam, 36%
26
lorazepam, oxazepam, diazepam, meprobamate, etifoxine)
Antidépresseurs (mianserine, amitriptyline) 7%
Tableau 3 : Traitements hypnotiques les plus fréquemment utilisés
Influence de l’âge sur la prescription d’hypnotiques :
L’âge des médecins n’apparaissait pas comme un critère significatif influençant la
prescription bien que les praticiens plus jeunes avaient tendance à prescrire moins
d’hypnotiques [Tableau 4].
n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p
Prescription
d’hypnotique en
1ère intention
Spontanément 35/100 14/49 (29%) 21/51 (41%) 0,186
Après proposition 28/100 10/49 (20%) 18/51 (35%) 0,097
Objectif de durée de traitement 16,3 jours 14,8 jours 17,6 jours
Tableau 4 : Prescription d’hypnotiques en première intention et objectifs de durée de
traitement en fonction des âges
Stratégies de prescription :
Les objectifs des praticiens interrogés en termes de durée de traitement lors d’une primo-
prescription d’hypnotiques étaient assez également répartis entre une semaine (26%), deux
semaines (28%) et un mois (24%) [Figure 5]. La moyenne des objectifs déclarés par
l’ensemble des praticiens était de 16,3 jours ; elle était moins importante mais non
significative dans le groupe de praticiens plus jeunes [Tableau 4].
Figure 5 : Objectifs en termes de durée de traitement lors d’une primo-prescription
d’hypnotiques
27
Suivi des patients traités par hypnotiques :
Les médecins interrogés déclaraient revoir les patients auxquels ils avaient prescrits un
traitement hypnotique majoritairement à 28 jours (66%) [Figure 6].
1 410
2
66
10 7
0
10
20
30
40
50
60
70
Pas
d'objectif
1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 2 mois 3 mois
Figure 6 : Rythme de suivi moyen des patients sous hypnotiques par les médecins interrogés
3. Sevrage des benzodiazépines
Soixante-dix pourcents des praticiens interrogés estimaient essayer « assez souvent » à
« très souvent » de réaliser un sevrage des traitements hypnotiques chez leurs patients
traités pour une insomnie chronique [Figure 7].
2
10
18
26
15
29
0
5
10
15
20
25
30
Jamais Très rarement Rarement Assez
souvent
Souvent Très souvent
Figure 7 : Fréquence d’essai de réalisation de sevrage en traitement hypnotique
Pour réaliser ce sevrage, une majorité des praticiens proposait « spontanément » de
diminuer progressivement les posologies des traitements hypnotiques ; ils proposaient
également à leurs patients une utilisation intermittente des hypnotiques ou une substitution
par d’autres méthodes thérapeutiques [Tableau 5]
28
Méthodes de sevrage des hypnotiques Fréquence
Diminution progressive des posologies 82/98 (83,7%)
Substitution par une autre méthode médicamenteuse (phytothérapie) 42/98 (42,9%)
Utilisation intermittente des hypnotiques 30/98 (30,6%)
Intervention brève 20/98 (20,4%)
Prise en charge psychologique (TCC…) 12/98 (12,2%)
Répéter les règles hygiéno-diététiques 3/98 (3,1%)
Méthodes paramédicales (acupuncture…) 3/98 (3,1%)
Prise en charge spécialisée 2/98 (2%)
Utilisation de placébo 2/98 (2%)
Tableau 5 : Méthodes de sevrage des traitements hypnotiques utilisées
4. Utilisation par les médecins d’outils validés d’aide au diagnostic
Seuls 8% des praticiens déclaraient utiliser des outils diagnostiques validés dans la prise en
charge de l’insomnie. Parmi eux, 3 se servaient de l’agenda du sommeil, 3 de l’échelle de
somnolence d’Epworth et 3 de l’échelle HAD. L’âge des médecins n’influençait pas
l’utilisation d’outils [Tableau 6].
n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p
Utilisation d’outils validés 8/100 4/49 (8,2%) 4/51 (7,8%) 1
Tableau 6 : Utilisation d’outils diagnostics validés dans la prise en charge de l’insomnie en
fonction des âges des médecins
5. Besoin de ressources
La moitié des médecins interrogés étaient désireux de ressources supplémentaires sur le
sujet de l’insomnie et l’âge des médecins n’avait pas d’influence sur ce critère [Tableau 7].
n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p
Souhait de ressources 50/100 27/49 (55,1%) 23/51 (45,1%) 0,424
Tableau 7 : Souhait de ressources supplémentaires sur la prise en charge de l’insomnie en
fonction des âges des médecins
29
C. L’utilisation de l’agenda du sommeil
1. Connaissance de l’agenda du sommeil par les médecins interrogés
L’agenda du sommeil n’était connu que par 26% des praticiens interrogés avec une
différence significative liée à l’âge : 35,3% chez les plus âgés contre 16,3% chez les plus
jeunes [Tableau 8].
n Age < 53 ans Age > 52 ans p
Connaissance de l’agenda 26/100 8/49 (16,3%) 18/51 (35,3%) 0,031
Tableau 8 : Connaissance de l’agenda du sommeil en fonction des âges des médecins
2. Utilisation pratique de l’agenda du sommeil en question ouverte
Ce chapitre résulte de l’analyse des « réponses spontanées » des médecins interrogés. Les
réponses étaient comparées entre deux groupes :
- L’utilité pratique de l’agenda du sommeil pour les « connaisseurs » définis comme
ceux qui connaissaient l’outil avant l’entretien
- L’utilité supposée de l’outil après présentation de ce dernier selon les « non
connaisseurs » définis comme ceux qui ne connaissaient pas l’outil au préalable.
Utilité dans la pratique courante Connaisseur Non connaisseur p
Aucune utilité 20/26 (76,9%) 26/74 (35,1%) 0,0002
Objectivation du trouble par le médecin 2/26 (7,7%) 18/74 (24,3%) 0,089
Autoévaluation par le patient 4/26 (15,4%) 16/74 (21,6%) 0,580
Evaluation de la qualité de sommeil et des
répercussions diurnes
2/26 (7,7%) 6/74 (8,1%) 1
Orientation étiologique 3/26 (11,5%) 19/74 (25,7%) 0,174
Aide pour modifier l’hygiène de sommeil 2/26 (7,7%) 2/74 (2,7%) 0,277
Reporter la prescription médicale ou
ajuster la dose en hypnotique
0/26 8/74 (10,8%) 0,107
30
Suivi de l’efficacité thérapeutique 1/26 (3,8%) 7/74 (9,5%) 0,676
Aide au sevrage en hypnotique 1/26 (3,8%) 5/74 (6,8%) 1
Tableau 9 : Utilité de l’agenda du sommeil selon les déclarations « spontanées » des
connaisseurs ou non de cet outil
Utilisation pratique de l’agenda du sommeil par les médecins « connaisseurs » (connaissant
l’agenda du sommeil avant l’entretien) [n=26] :
La majorité des médecins connaissant l’agenda du sommeil déclaraient ne pas s’en servir
dans leur pratique courante [Tableau 9] et ceci quelque soit leur âge (p=1).
En ce qui concerne les médecins se servant de l’agenda, ceux-ci affirmaient spontanément
l’utiliser pour l’orientation étiologique de leur diagnostic, pour permettre au patient de
s’auto-évaluer et pour aider à la modification de son hygiène de sommeil [Tableau 9].
Utilité supposée de l’agenda du sommeil selon les médecins « non connaisseurs » (ne
connaissant pas l’agenda du sommeil avant l’entretien) [n=74] :
Rappelons tout d’abord que pour ces médecins, une présentation factuelle de l’agenda du
sommeil était réalisée à ce moment de l’entretien.
Suite à cette présentation, une minorité des médecins estimait spontanément que l’agenda
du sommeil ne servirait à rien dans leur pratique courante [Tableau 9] et ceci quelque soit
l’âge du médecin (p=0,491).
Les principales réponses spontanées sur l’utilité éventuelle de l’agenda en pratique étaient
l’auto-évaluation par le patient, l’objectivation d’un trouble associé, l’orientation
diagnostique et la gestion des traitements hypnotiques (report de prescription et/ou
ajustement des doses) [Tableau 9].
Comparaison d’opinion sur l’utilité générale de l’agenda du sommeil entre les
« connaisseurs » et les « non connaisseurs » :
La seule différence significative retrouvée dans la comparaison entre ces deux groupes était
sur l’utilité supposée de l’outil : ceux qui le connaissaient initialement le jugeaient inutile
contrairement à ceux qui ne le connaissaient pas [Tableau 9].
31
On notait également que les « non connaisseurs » avaient plus tendance à penser que
l’agenda du sommeil pouvait leur servir pour objectiver l’insomnie et avoir un impact sur
leur prescription médicale.
3. Utilité de l’agenda du sommeil pour le médecin généraliste en question
fermée
Lorsqu’on les interrogeait au cours de questions fermées, les médecins estimaient que
l’agenda du sommeil pourrait leur être utile afin d’évaluer l’intensité du trouble, l’efficacité
du traitement prescrit et pour faire un suivi du trouble. Par contre, peu considéraient
l’agenda du sommeil comme intéressant pour dépister un trouble psychiatrique sous-jacent
ou associé [Tableau 10].
Intérêt pour le médecin Fréquence
Evaluation de l’intensité du trouble 82%
Intérêt dans le suivi du trouble 78%
Evaluation de l’efficacité thérapeutique 78%
Aide au sevrage du traitement hypnotique 73%
Intérêt diagnostic 61%
Dépistage d’un trouble psychiatrique 39%
Tableau 10 : Intérêt de l’agenda du sommeil pour le médecin dans la prise en charge de
l’insomnie
Les médecins utilisant l’agenda du sommeil dans leur pratique courante (n=6) le trouvait
intéressant pour aider au diagnostic (83,3%) dont le dépistage de troubles psychologiques
(83,3%), pour évaluer l’intensité du trouble, le suivre, évaluer l’efficacité des thérapeutiques
(100%) et pour aider au sevrage des traitements hypnotiques (83,3%).
Données de l’agenda du sommeil utiles au diagnostic du médecin :
Les éléments de l’agenda du sommeil les plus intéressants d’un point de vue diagnostique
pour les médecins étaient la latence d’endormissement (62,3%), la durée de veille intra-
sommeil (62,3%), le temps de sommeil total (42,6%) et le retentissement diurne (37,7%).
32
Intérêt de l’agenda du sommeil pour le médecin en fonction de la connaissance initiale de
l’outil :
Le fait que les médecins interrogés connaissent ou non l’outil initialement n’avait aucune
influence significative sur l’intérêt porté à cet outil [Tableau 11]
Intérêt pour le
médecin
Connaisseur Non connaisseur p
Diagnostic 18/26 (69,2%) 43/74 (58,1%) 0,317
Dépistage d’un
trouble psychiatrique
12/26 (46,2%) 27/74 (36,5%) 0,385
Intensité 22/26 (84,6%) 60/74 (81,1%) 0,775
Suivi 22/26 (84,6%) 56/74 (75,7%) 0,419
Efficacité
thérapeutique
21/26 (80,8%) 57/74 (77%) 0,789
Aide au sevrage 18/26 (69,2%) 55/74 (74,3%) 0,615
Tableau 11 : Intérêt de l’agenda du sommeil pour les médecins en fonction de la
connaissance initiale de l’outil
4. Utilité de l’agenda du sommeil pour le patient
Ce chapitre résulte de l’analyse de questions ouvertes sans puis avec propositions.
Lorsqu’on leur demandait spécifiquement, une majorité de médecins interrogés jugeaient
l’agenda du sommeil comme utile pour les patients. Le fait de connaitre initialement ou non
l’agenda n’avait pas d’influence [Tableau 12].
n Connaisseur Non connaisseur p
Utile au patient 79/100 20/26 (76,9%) 59/74 (79,7%) 0,762
Tableau 12 : Utilité globale pour le patient en fonction de la connaissance initiale de l’outil
33
4.1. Intérêt de l’agenda du sommeil chez les médecins le jugeant utile
pour le patient [n=79]
Une grande majorité de ces médecins trouvaient « spontanément » à l’agenda du sommeil
un rôle dans l’autoévaluation du trouble [Tableau 13].
En questions fermées, ils étaient nombreux à penser que l’agenda est certes intéressant
dans le cadre de l’autoévaluation mais également pour l’implication du patient dans sa prise
en charge et pour permettre une modification comportementale du patient. Les praticiens
interrogés étaient plus partagés quant à un intérêt pour l’observance thérapeutique ou dans
le cadre d’une diminution spontanée des traitements hypnotiques [Tableau 13].
Utilité pour le patient Spontanément Avec proposition
Autoévaluation du trouble 73/79 (92,4%) 78/79 (98,7%)
Meilleure implication dans la prise en charge 26/79 (32,9%) 68/79 (86,1%)
Modification comportementale 10/79 (12,7%) 58/79 (73,4%)
Diminution spontanée des hypnotiques 5/79 (6,3%) 44/79 (55,7%)
Meilleure observance 3/79 (3,8%) 43/79 (54,4%)
Tableau 13 : Utilité spécifique de l’agenda du sommeil pour le patient sans puis avec
proposition
Intérêt de l’agenda du sommeil pour le patient selon les médecins l’utilisant en pratique
(n=6) :
Parmi les praticiens utilisant l’agenda du sommeil dans leur pratique courante, la grande
majorité pensait que cet outil est utile pour le patient pour s’auto-évaluer, s’impliquer dans
la prise en charge (100%) et pour modifier son comportement (83,3%) mais ils étaient
également plus partagés en ce qui concerne son apport pour améliorer l’observance (50%)
et permettre une diminution spontanée des traitements hypnotiques (50%).
Intérêt de l’agenda du sommeil pour le patient en fonction de l’âge des médecins
interrogés :
L’âge des médecins interrogés n’avait d’influence significative que sur un critère : les
médecins les moins âgées considéraient significativement plus l’agenda du sommeil comme
utile pour l’observance thérapeutique des patients [Tableau 14].
34
Utilité pour le patient (avec proposition) Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p
Autoévaluation du trouble 42/43 (97,7%) 36/36 (100%) 1
Meilleure implication dans la prise en charge 34/43 (79,1%) 34/36 (94,4%) 0,0587
Modification comportementale 29/43 (67,4%) 29/36 (80,6%) 0,189
Diminution spontanée des hypnotiques 24/43 (55,8%) 20/36 (55,6%) 0,982
Meilleure observance 37/43 (86%) 21/36 (58,3%) 0,0055
Tableau 14 : Utilité spécifique de l’agenda du sommeil pour le patient avec proposition selon
l’âge des médecins interrogés
4.2. Raisons d’inintérêt chez les médecins ne considérant pas
l’agenda comme utile au patient [n=21]
Parmi les médecins ne considérant pas l’agenda du sommeil comme utile au patient,
l’explication la plus fréquemment évoquée était la peur d’une focalisation du patient sur son
symptôme [Tableau 15].
Raisons de la considération comme inutile pour le patient Fréquence
Risque de focalisation sur le symptôme par le patient 10/21 (47,6%)
Souhait d’un médicament et non d’un outil par le patient 5/21 (23,8%)
Risque de nuire à la relation médecin-malade 4/21 (19%)
Outil contraignant pour le patient 1/21 (4,8%)
Tableau 15 : Raisons de la considération de l’agenda du sommeil comme inutile pour les
patients
5. Pour qui l’utilisation de l’agenda du sommeil est-elle la plus utile ?
Près de la moitié des praticiens interrogés considéraient que l’agenda du sommeil serait le
plus utile pour les patients et notamment pour ceux suivis et traités pour une insomnie
chronique [Tableau 16].
35
Fréquence
Médecin généraliste 23%
Patient évoquant pour la première fois la plainte d’insomnie 12%
Patient suivi et traité pour insomnie chronique 37%
Médecin et patient à égalité 15%
Personne 13%
Tableau 18 : Pour quelle personne l’agenda du sommeil est-il le plus utile ?
6. Limites de l’outil
Les limites à l’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine ambulatoire les plus
fréquemment évoquées lors d’une question ouverte étaient l’incompatibilité de temps avec
la durée d’une consultation, le manque de compliance du patient et la méconnaissance de
l’outil par les médecins généralistes qui, s’ils le connaissent, ne sont pas formés pour
l’interpréter. En outre, pour 17% des médecins, une des limites était tout simplement que
l’agenda du sommeil ne modifierait pas la pratique habituelle [Tableau 17].
Limites de l’utilisation de l’agenda Fréquence
Incompatibilité avec la durée d’une consultation 55%
Compliance du patient 50%
Méconnaissance de l’outil par les médecins généralistes 37%
Outil ne modifiant pas la pratique habituelle 17%
Problème d’interprétation de l’outil (manque de formation) 11%
Surévaluation du trouble par le patient 11%
Excès d’outils à disposition des généralistes 6%
Problème de compréhension du patient 6%
Pas de valorisation financière pour cet outil 3%
Nécessité d’une seconde consultation pour analyser les résultats 2%
Tableau 17 : Limites de l’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine ambulatoire
36
Limites de l’utilisation de l’agenda du sommeil selon les praticiens l’utilisant (n=6) :
Pour les médecins utilisant l’agenda du sommeil dans leur pratique courante, les principales
limites de l’outil étaient le manque de temps (66,7%) et la méconnaissance des médecins
(50%).
Limites de l’utilisation de l’agenda du sommeil en fonction de la connaissance initiale de
l’outil :
Les principales limites citées par les médecins n’étaient pas liées au fait qu’ils connaissaient
ou non l’outil avant l’entretien [Tableau 18].
Limites Connaisseur Non connaisseur p
Incompatibilité de temps 15/26 40/74 0,748
Compliance du patient 11/26 39/74 0,362
Méconnaissance 7/26 30/74 0,216
Pas de modification de la pratique 4/26 13/74 1
Interprétation 4/26 7/74 0,470
Tableau 18 : Limites principales de l’utilisation ambulatoire de l’agenda du sommeil en
fonction de la connaissance initiale de l’outil
7. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil
A la fin de notre entretien, un peu moins de la moitié des praticiens interrogés déclaraient
vouloir utiliser l’agenda du sommeil sans influence de l’âge [Tableau 19].
De même, un peu moins de la moitié des médecins interrogés considéraient que l’agenda du
sommeil pourrait changer leur prise en charge des patients se plaignant s’insomnie [Tableau
19] et ce en améliorant leur démarche diagnostique mais aussi faisant relativiser les
patients, en les impliquant dans la prise en charge, en améliorant l’éducation thérapeutique,
en reportant la prescription médicale ou en la réévaluant à la baisse ou en aidant au sevrage
en hypnotiques (14,6%) [Tableau 20].
37
n Age ≤ 52 ans Age ≥ 53 ans p
Modification de la prise
en charge par l’agenda ?
41/100 19/49 (38,8%) 22/51 (43,1%) 0,657
Utilisation future ? 45/100 23/49 (46,9%) 22/51 (43,1%) 0,702
Tableau 19 : L’agenda peut-il modifier la prise en charge des médecins généralistes et
comptent-ils l’utiliser en fonction de leur âge ?
Fréquence
Améliorer le diagnostic 17/41 (41,5%)
Faire relativiser l’importance du trouble 9/41 (22%)
Impliquer le patient dans sa prise en charge 8/41 (19,5%)
Améliorer l’éducation thérapeutique 7/41 (17,1%)
Reporter la prescription ou la revoir à la baisse 7/41 (17,1%)
Aide pour le sevrage en hypnotiques 6/41 (14,6%)
Avoir une consultation dédiée à l’insomnie 1/41 (2,4%)
Tableau 20 : Modification de la prise en charge des médecins que pourrait permettre
l’utilisation de l’agenda du sommeil
Comparaison des avis des médecins désireux d’utiliser l’agenda du sommeil à l’avenir par
rapport à ceux qui ne vont pas l’utiliser
En ce qui concerne l’intérêt de l’agenda du sommeil pour le médecin traitant, les médecins
désireux d’utiliser l’agenda du sommeil étaient significativement plus nombreux à estimer
qu’il pouvait apporter un plus en tant qu’outil diagnostique, pour le suivi du trouble, pour en
évaluer l’intensité et l’efficacité des traitements ; par contre, on ne retrouvait qu’une
tendance non significative en ce qui concerne l’intérêt de l’agenda dans le cadre d’un
sevrage en hypnotiques [Tableau 21].
En ce qui concerne l’intérêt de l’agenda du sommeil pour le patient, ils étaient
significativement plus nombreux à trouver que l’agenda est globalement utile bien qu’on ne
retrouvait pas de différence significative en comparant les différents critères d’utilité isolés
[Tableau 21].
38
En ce qui concerne les limites principales de l’utilisation de l’agenda en médecine
ambulatoire, les praticiens souhaitant utiliser l’agenda à l’avenir étaient plus nombreux à
considérer que la méconnaissance de l’outil est une limite et moins nombreux à considérer
que l’agenda ne modifie pas la pratique courante [Tableau 21].
Médecins désireux
d’utiliser l’agenda
Médecins ne souhaitant
pas utiliser l’agenda
p
Connaissance de l’agenda 11/45 (24,4%) 15/55 (27,3%) 0,748
Intérêt
pour le
médecin
Diagnostic 33/45 (73,3%) 28/55 (50,9%) 0,022
Evaluation intensité 41/45 (91,1%) 41/55 (74,5%) 0,038
Suivi du trouble 44/45 (97,8%) 34/55 (61,8%) <0,00001
Efficacité
thérapeutique
41/45 (91,1%) 37/55 (67,3%) 0,0067
Aide au sevrage 39/45 (86,7%) 34/55 (61,8%) 0,178
Intérêt
pour le
patient
Utilité générale 42/45 (93,3%) 37/55 (67,3%) 0,0014
Autoévaluation 42/42 (100%) 36/37 (97,3%) 0,468
Implication 37/42 (88,1%) 31/37 (83,8%) 0,747
Modification
comportementale
34/42 (81%) 24/37 (64,9%) 0,106
Diminution
spontanée des
hypnotiques
25/42 (59,5%) 19/37 (51,4%) 0 ,466
Limites
de
l’agenda
du
sommeil
Temps 23/45 (51,1%) 32/55 (58,2%) 0,479
Compliance du
patient
21/45 (46,7%) 29/55 (52,7%) 0,546
Méconnaissance 24/45 (53,3%) 13/55 (23,6%) 0,0022
Interprétation 2/45 (4,4%) 9/55 (16,4%) 0,105
Pas de modification
de pratique
habituelle
3/45 (6,7%) 14/55 (25,5%) 0,016
Tableau 21 : Différence entre les médecins déclarant vouloir utiliser l’agenda à l’avenir et les
autres sur différents critères étudiés
39
IV. Discussion
A. Synthèse des principaux résultats
Les résultats obtenus au cours de cette étude ont permis de mettre en évidence plusieurs
points importants quant à l’utilité de l’agenda du sommeil attendue par les médecins
généralistes dans la prise en charge de l’insomnie en médecine générale ambulatoire :
1. Les médecins qui connaissaient l’agenda du sommeil ne s’en servaient pas en majorité,
principalement parce qu’ils le trouvaient « inutile » pour leur pratique courante.
2. Les médecins estimaient que l’agenda du sommeil pouvait leur être utile surtout pour
juger de l’intensité du trouble du sommeil mais moins dans le cadre de l’orientation du
diagnostic étiologique et notamment pour le dépistage des troubles psychologiques. Or,
dans la littérature les insomnies avec une comorbidité psychologique représentent le
diagnostic étiologique le plus fréquent et les médecins interrogés étaient une très grande
majorité à citer la recherche de ce type d’étiologie comme une part importante de leur
anamnèse. Il aurait été intéressant de connaitre les modalités de recherche d’une
comorbidité psychologique en pratique chez les médecins interrogés pour voir si l’agenda du
sommeil aurait pu avoir une plus value. De plus, les médecins interrogés n’étaient pas
unanimes sur un potentiel intérêt de l’agenda du sommeil dans le cadre du sevrage en
hypnotiques.
3. Les médecins étaient une grande majorité à déclarer l’agenda du sommeil comme
intéressant pour les patients notamment ceux souffrant d’insomnies chroniques. L’agenda
pourrait permettre aux patients de s’auto-évaluer et de modifier d’eux-mêmes leur
comportement vis-à-vis de leur hygiène de sommeil. Cependant, cet outil ne semblait pas
adapté à tous les patients puisque la compliance du patient était citée comme une des
limites principales à l’utilisation de l’agenda et qu’un nombre non négligeable de médecins
considérait qu’il pourrait même être néfaste aux patients en les faisant focaliser sur leur
symptôme.
40
4. Si une utilité de l’agenda du sommeil était décrite par les médecins interrogés, ce n’était
pas suffisant pour en faire un outil opérationnel et adapté à la pratique. En effet, les
médecins interrogés décrivaient un certain nombre de limites à son utilisation et la
principale d’entre elle était que l’agenda du sommeil leur semblait trop chronophage pour
être adapté à une consultation de médecine générale ambulatoire.
5. Toutefois, un peu moins de la moitié des médecins interrogés déclaraient souhaiter
essayer l’agenda du sommeil auprès de certains de leurs patients. Pour ces médecins, la
méconnaissance de l’outil représentait une limite plus importante que pour les autres.
B. Comparaison des résultats à la littérature et à l’avis des experts
1. Fréquence de l’insomnie
L’insomnie était une pathologie fréquemment rencontrée dans la pratique des médecins
interrogés ce qui est concordant avec les chiffres retrouvés dans les études
épidémiologiques [18].
2. Anamnèse devant un patient se plaignant d’insomnie
La plainte d’insomnie était décrite dans notre étude comme étant souvent le motif principal
de consultations « multi-motifs ». Bien évidement, ce type de consultation n’est pas
forcément propice à une exploration spécifique approfondie du trouble sommeil mais
malgré cela, les praticiens déclaraient réussir à cerner le problème et à proposer une prise
en charge assez rapidement (en 1,73 consultation de moyenne). Ceci est en accord avec la
littérature qui n’insiste pas forcément sur la nécessité d’une consultation dédiée [39, 41].
Habituellement, au cours de cette (ou ces) consultation(s), la recherche d’une comorbidité
psychiatrique de type anxio-dépressive à traiter spécifiquement semblait assez systématique
pour les praticiens interrogés. Au contraire, la recherche d’une comorbidité organique
n’apparaissait pas comme automatique devant une insomnie chronique ; les médecins
déclaraient même rechercher plus souvent des troubles du sommeil associés (syndrome
41
d’apnée du sommeil notamment) que les comorbidités organiques stricto sensu. Cette
démarche se justifie par la plus forte prévalence des insomnies sans cause organique [13]. En
outre, il est probable que les médecins aient tendance à évoquer et rechercher les
comorbidités organiques lorsqu’ils sont orientés par d’autres symptômes associés.
L’agenda du sommeil est un outil que les praticiens interrogés estimaient plus ou moins utile
en termes de diagnostic et inutile pour la recherche de comorbidités psychologiques. Si
l’agenda du sommeil est décrit dans la littérature et par les experts comme étant un bon
outil pour évaluer les troubles du cycle circadien et l’hygiène de sommeil [4, 35, 39], l’étude
de ces deux critères ne semblait pas faire partie du bilan de l’ensemble des médecins
interrogés.
Ainsi, l’agenda du sommeil n’apparait pas comme un bon candidat pour remplacer
l’anamnèse faite habituellement par les praticiens. Par contre, il pourrait s’agir d’un outil
complémentaire permettant de mettre en évidence des données non systématiquement
recherchées par les praticiens (troubles du cycle circadien, hygiène de sommeil...).
3. Prise en charge de l’insomnie en médecine ambulatoire
La prise en charge proposée spontanément en première intention était partagée entre une
étape d’éducation (règles hygiéno-diététiques de sommeil), la prescription de
thérapeutiques hors-psychotropes (phytothérapie, homéopathie ou acupuncture) et la
prescription d’hypnotiques d’emblée (essentiellement des apparentés des benzodiazépines
comme recommandés dans la littérature). Il est difficile d’évaluer ces données en fonction
des recommandations car la prise en charge est dépendante du type d’insomnie mise en
évidence. Mais la prescription d’hypnotiques d’emblée pour une courte période ne se justifie
qu’en cas d’insomnie d’ajustement [39, 41] ce qui représente moins d’un tiers des insomnies
donc nous pouvons postuler soit que les médecins interrogés prescrivaient plus
d’hypnotiques que nécessaire en regard des recommandations soit qu’ils ne prenaient pas
en considération les patients avec des troubles du sommeil mineurs ne nécessitant pas de
traitement. Pour pouvoir comprendre le choix de leur stratégie, il faudrait analyser des
42
données de consultations des médecins interrogés pour comprendre les critères
décisionnels orientant vers telle ou telle proposition thérapeutique.
Selon ces mêmes recommandations, le rappel des règles hygiéno-diététiques devrait être
systématique, ce qui n’était pas retrouvé chez les médecins interrogés. De plus, toutes les
règles n’étaient pas données aux patients (3 en moyenne contre 7 recommandées par
l’HAS). Les médecins interrogés avaient par contre tendance à proposer d’autres conseils
appartenant plutôt aux thérapies cognitivo-comportementales de type contrôle des stimuli.
Contrairement aux recommandations [39], les hypnotiques semblaient prescrits
relativement rapidement au cours de la prise en charge (à la 2ème consultation en moyenne)
et n’étaient pas réservés par les médecins interrogés aux insomnies d’ajustement. De plus,
les objectifs de traitement dépassaient pour certains praticiens ceux recommandés ce qui
n’est pas étonnant au vue des moyennes de durée de traitement observées dans la
littérature pour les patients âgés (46 jours [14]). Cette étude met en évidence que les
praticiens les plus jeunes avaient tendance à introduire les hypnotiques plus tardivement et
ce avec des objectifs de prise en charge plus courts ce qui est encourageant quant à l’impact
de la formation initiale des médecins généralistes sur la iatrogénie de ces traitements.
4. Sevrage des hypnotiques
Si les recommandations récentes ont un impact sur les prescriptions initiales d’hypnotiques,
elles semblent en avoir également un sur le sevrage de ces traitements. En effet, les
médecins interrogés dans notre étude déclaraient proposer relativement fréquemment un
sevrage à leurs patients traités par hypnotiques en utilisant la méthode recommandée par
diminution des doses [13].
5. L’utilisation de l’agenda du sommeil en médecine générale ambulatoire
Si les médecins interrogés semblaient suivre pour partie les recommandations pour prendre
en charge leurs patients insomniaques, ils étaient peu nombreux à déclarer s’aider dans
cette tâche d’outils recommandés quels qu’ils soient. L’agenda du sommeil ne fait pas
43
exception puisqu’ils n’étaient que 6% à déclarer l’utiliser dans leur pratique courante,
chiffres cohérents avec ceux retrouvés dans la thèse de M-L. Barbier [3] avant la publication
des recommandations HAS de 2009.
L’agenda du sommeil est donc un outil recommandé mais très peu utilisé en pratique. Il
n’était connu que d’un quart des médecins interrogés et la méconnaissance était d’ailleurs
une des limites citées par ceux qui seraient intéressés à l’idée de s’en servir. Mais, en
pratique, rares étaient ceux qui l’utilisaient parmi ceux qui le connaissaient.
6. Intérêt théorique de l’agenda du sommeil en médecine générale
ambulatoire
Bien que peu utilisé en pratique ambulatoire, l’agenda du sommeil était considéré par la
plupart des médecins interrogés comme un outil potentiellement intéressant pour le
médecin afin d’évaluer l’intensité du trouble et d’en faire le suivi. Sur ces deux points, les
médecins interrogés rejoignaient les préconisations de la plupart des experts interrogés (les
Docteurs H. Bastuji, A. Brion, M. Rey, M-F. Vecchierini et le Professeur R. Ourabah).
L’agenda du sommeil apparaissait également à une majorité de praticiens interrogés comme
une aide potentielle au cours du sevrage en traitement hypnotique comme le préconise le
Professeur R. Ourabah ou encore les recommandations HAS [13].
Si l’agenda du sommeil semble présenter un intérêt pour la prise en charge du médecin, les
médecins interrogés - et notamment les plus jeunes d’entre eux – le jugeaient plus
intéressant pour les patients souffrant d’insomnie chronique chez lesquels il permettrait une
autoévaluation et une plus importante implication dans la prise en charge du trouble. Ce
sont deux points qui ont été mis en évidence par le Professeur R. Ourabah et le Docteur M.
Rey. Cette implication thérapeutique pourrait passer par une meilleure adhésion et une aide
à la mise en place de modifications d’hygiène de sommeil, ce que stipulait le Dr M-F.
Vecchierini.
Cependant, s’ils étaient nombreux à estimer que l’utilisation de l’agenda du sommeil
présente un intérêt pour le patient, une part des médecins interrogés estimait comme le Dr
44
X. Drouot que son utilisation est à risque de faire focaliser le patient sur son trouble. Ceci
peut poser un problème pour la prise en charge de certains insomniaques chroniques ayant
une comorbité psychiatrique chez lesquels la thérapie passe par la lutte contre l’anosognosie
et donc par la considération du trouble du sommeil comme un symptôme du trouble
psychiatrique.
Ainsi, l’utilité de l’agenda du sommeil en pratique n’était pas totalement consensuelle
auprès des médecins interrogés, comme c’est le cas auprès des experts et dans la littérature:
l’agenda peut constituer une aide complémentaire pour le médecin traitant mais ne répond
pas forcément à ses besoins primordiaux ; il semble être intéressant pour certains patients
mais pourrait se révéler « néfaste » pour d’autres.
C. Forces et limites de l’étude
1. Liées à la population d’étude
Notre étude a été menée sur 100 médecins ce qui représente un effectif de taille suffisante
pour obtenir une puissance satisfaisante. Toutefois, les items à choix multiples et la
stratification par l’âge puis par la connaissance de l’agenda ont favorisés la faiblesse des
échantillons induisant pour certaines données des résultats moins puissants.
Les médecins inclus étaient uniquement des médecins généralistes installés, aucun
remplaçant n’ayant été inclus. L’objectif était de sélectionner des médecins avec des
relations anciennes avec leurs patients et effectuant le suivi de patients présentant des
insomnies chroniques. Ne pas prendre en considération les médecins généralistes
remplaçants qui représentent 12% des médecins généralistes en exercice (selon les chiffres
de démographie médicale de 2013 [22]) était bien entendu discutable puisque l’exploration
de pratique de médecins plus jeunes et ayant une relation moins ancienne avec les patients
aurait pu mettre en évidence des stratégies de démarche diagnostique et étiologique
différentes.
45
Il y avait aussi un biais de recrutement, avec des médecins généralistes exclusivement val-
de-marnais pour des raisons de faisabilité de l’étude (cent entretiens réalisés dans les
cabinets des médecins interrogés). Le Val-de-Marne est un territoire regroupant des
populations distinctes sur le plan socio-professionnel et socio-culturel, offrant une diversité
de pratiques médicales. Toutefois, la population était strictement urbaine, ne permettant
pas d’extrapoler les données au plan national.
La méthode de recrutement par tirage au sort est une méthode validée. Cependant, ne
répondent à ce type d’enquête que les médecins motivés par la thématique abordée ou
l’outil étudié créant ainsi un biais de recrutement des médecins interrogés. Certains
médecins âgés interrogés ont reconnu avoir accepté l’entretien dans le but de prendre
contact avec un potentiel repreneur de leur activité mais cela n’a eu qu’un impact minime
puisque notre population d’étude a un âge moyen de 53,9 ans contre 52 ans en population
générale [22].
2. Liées au contexte d’entrevue
Il a été convenu que le questionnaire serait posé au cours d’un entretien directif afin de
pouvoir présenter l’outil aux praticiens ne le connaissant pas et d’éviter des biais pour les
questions ouvertes qui présentent deux parties « sans » puis « avec proposition ». Ce type
de recueil d’informations permet également de s’assurer que les médecins inclus ne
remplissent pas une partie du questionnaire sans en lire les intitulés par manque de temps.
Par contre, ce contexte particulier a entrainé probablement au moins deux biais. Le premier
est un biais de subjectivité lié à la manière plus ou moins orientée dont certaines questions
ont été posées aux praticiens bien que l’entretien ait été le plus factuel possible. Le second
est lié aux praticiens interrogés qui ont probablement eu tendance à être plus « positifs »
quant à l’utilité de l’agenda du sommeil lors des questions fermées et à l’utilisation future
qu’ils feront de cet outil par bienveillance à l’égard du thésard.
46
3. Liées à l’observateur
Le questionnaire de cette étude étant en partie constitué de questions ouvertes, il existe un
biais d’évaluation et de classement car les réponses étaient notées et non enregistrées avec
le risque d’oubli ou d’interprétation erronée.
4. Liées aux praticiens
Puisque le questionnaire d’étude recherchait des informations déclaratives rétrospectives ou
très générales à travers des questions ouvertes, il existe un biais de rappel liés aux praticiens
interrogés. De plus, aucune analyse de consultation n’a été effectuée pour valider les
données déclaratives recueillies.
5. Liées au questionnaire
Le questionnaire était basé sur les recommandations, la littérature et les avis des experts
consultés. Il avait tout d’abord été testé auprès de médecins généralistes exerçant dans un
cabinet de groupe en Seine-et-Marne permettant de l’améliorer et de s’assurer de sa
faisabilité et de sa reproductibilité avant de le présenter à la population d’étude.
Cependant, le questionnaire présentait quelques écueils : certaines questions induisaient
trop les réponses et une question était mal comprise par les médecins interrogés. En outre,
les deux parties du questionnaire devaient permettre de comparer la pratique des médecins
aux apports possibles de l’agenda du sommeil, et certaines questions des deux parties
n’étaient pas superposables et n’ont donc pas pu être comparées.
6. Liées à l’analyse statistique
L’étude réalisée est une analyse exploratoire et les tests comparatifs entre sous-groupes de
la population d’étude ont évalués de nombreuses variables avec un risque de 5% sans
qu’aucune correction n’ait été appliquée. Statistiquement, entre 3 et 4 des 68 tests
comparatifs effectués ont donc pu aboutir à des conclusions erronées.
47
Les nombreux écueils méthodologiques ont été jugés acceptables, car l’objectif principal de
cette enquête était exploratoire et compréhensif.
D. Perspectives d’utilisation de l’agenda du sommeil
1. Les médecins généralistes ont-ils une gestion optimale de l’insomnie en
ambulatoire ?
1.1. La formation médicale insuffisante
La prise en charge de l’insomnie est complexe car la genèse est souvent multifactorielle, les
patients attendent des médecins généralistes une résolution du problème mais ces-derniers
sont nombreux à estimer ne pas être suffisamment formés (62% selon les études [17]) et à
souhaiter des données supplémentaires sur l’insomnie (50% selon notre travail).
Cette pathologie mériterait plus d’intérêt dans la formation initiale des médecins que ce soit
au cours du second cycle des études médicales où elle ne représente qu’une petite partie
d’un item mineur (l’item 43) ou au cours du troisième cycle où les étudiants sont peu
sensibilés à ce type de pathologie dite « bénigne » au cours des stages hospitaliers - qui
représentent la majorité de notre maquette de DES – durant lesquels leur rôle se limite au
renouvellement des hypnotiques ou à leur introduction lors des hospitalisations.
Difficile dans ce contexte de prendre en charge de manière optimale l’insomnie en débutant
une activité ambulatoire.
1.2. La gestion du facteur temps
Le temps de consultation est un facteur majeur à prendre en considération et la question
pourrait presque être « les médecins généralistes ont-ils le temps de gérer de manière
optimale l’insomnie en ambulatoire ? ».
48
Une des problématiques de la gestion de l’insomnie est une forme de « banalisation ». Les
patients consultent rarement pour ce motif et profitent généralement d’une autre
consultation pour évoquer ce qui leur semble être un motif annexe, attendant souvent une
réponse « simple » au problème. Malheureusement, la complexité de cette pathologie est
réelle et le temps de consultation à partager entre les différents motifs ne laisse que peu de
temps pour une approche éducationnelle. On retrouve des difficultés similaires dans le
rapport du Haut Conseil de la Santé Publique concernant l’éducation thérapeutique intégrée
aux soins [12], éducation qui apparait comme chronophage car nécessitant un temps
d’exploration important avant la planification d’un suivi et des propositions de soin.
S’y ajoutent de possibles contraintes organisationnelles (gestion du temps de consultations,
pénurie de médecins, sollicitation importante de certains patients…) et les médecins n’ont
pas pour habitude de proposer aux patients de revenir pour une consultation dédiée. Cette
nécessité d’ « économie de temps » transparait dans cette étude puisqu’au sein des critiques
formulées par rapport à l’agenda du sommeil, le manque de temps apparait comme la
principale limite à son utilisation.
Si les médecins généralistes s’intéressent à juste titre aux comorbidités de type anxio-
dépressives, ils n’accordent pas toujours le temps suffisant à la relativisation des symptômes
chez les patients âgés pour lesquels la diminution de temps de sommeil peut être
physiologique et à l’étude de l’hygiène de sommeil ou du cycle circadien alors qu’il s’agit là
d’étiologies nécessitant une prise en charge spécifique. On peut se poser la question de
savoir si les médecins ne s’intéressent pas suffisamment à ces aspects de l’insomnie parce
qu’ils ne se sentent pas assez compétents, parce qu’ils ne trouvent pas le temps de les
rechercher ou parce que la prise en charge éducationnelle qui en découle est également
trop chronophage.
Quoiqu’il en soit, la sur-prescription d’hypnotiques pose problème devant la morbi-mortalité
de ces traitements notamment chez les patients âgés. Or, les prises en charges de type
éducationnel sont des alternatives intéressantes à la prescription médicamenteuse. Il est
d’autant plus nécessaire de limiter l’introduction de ce type de traitement que le sevrage des
patients qui en sont dépendants physiquement mais surtout psychologiquement met
49
réellement en difficulté les médecins généralistes tout en étant également extrêmement
chronophage…
1.3. La gestion de la relation médecin-patient
Le 21eme siècle a été marqué par un changement de paradigme dans la relation médecin
malade avec un patient autonome et acteur de sa santé. Désormais, le patient multiplie ses
sources d’information (expérience personnelle, environnement familial, médias,
internet…) et consulte en ayant parfois déjà réalisé son propre raisonnement clinique et en
ayant des idées bien arrêtées sur les thérapeutiques à mettre en place. Cela nécessite une
adaptation des professionnels de santé à « ces nouveaux patients » afin d’aboutir à une
décision partagée avec des stratégies bien déterminées. La prescription d’hypnotiques
pourrait répondre à des travaux exploratoires comme pour la prescription des antibiotiques
dans l’étude PAAIR [2].
Dans une société moderne qui met en avant la rapidité médiée par une technologie toujours
plus efficace, les patients attendent également une réponse efficace et immédiate à leurs
troubles et les hypnotiques répondent à ce besoin alors que l’éducation est un travail au
long cours. Ainsi, la prescription d’hypnotique est un moyen simple de céder aux pressions
exercées par les patients avec pour second avantage d’économiser du temps pour le
médecin.
Ainsi, l’insomnie reste une pathologie insuffisamment prise en charge avec des médecins
pressés par le temps, manquant souvent de formation et des patients exigeants,
demandeurs de résultats immédiats.
2. L’agenda du sommeil : quelle utilité en pratique ?
Montrer que l’agenda du sommeil présente un intérêt théorique pour la prise en charge de
l’insomnie n’en fait pas un outil utile en pratique de médecine générale ambulatoire pour
autant.
50
2.1. Le concept d’utilité appliqué à un outil médical
L’utilité est par définition générale une mesure de satisfaction. En médecine, ce concept
englobe tout acte visant à améliorer l’état de santé des patients que ce soit en termes
d’espérance ou de qualité de vie. L’utilité d’un outil médical dépend du fait qu’il satisfasse à
un besoin que ce soit en termes d’amélioration de l’efficacité diagnostique, thérapeutique
ou relationnelle.
Le besoin est personne-dépendant : l’utilité est donc un concept avec une variable
interindividuelle ne la rendant pas toujours généralisable. Les recommandations sont des
propositions émises par des experts afin de guider une pratique médicale reproductible à
l’ensemble des praticiens au vue des données de la science actualisées.
Pour l’agenda du sommeil, les recommandations proposent cet outil sans décrire quel
besoin celui-ci satisfait. Le besoin en question peut aussi bien être celui du médecin que
celui du patient : essayons désormais de nous placer selon chaque point de vu.
2.2. L’agenda du sommeil : quelle utilité pour le médecin ?
Les recommandations mises au point par des experts représentent un bon guide pour une
prise en charge optimale mais ne sont pas toujours adaptées aux caractéristiques de la
pratique ambulatoire. Dans le cas de l’agenda du sommeil, il est d’autant plus difficile de
convaincre les praticiens de l’utilité de consacrer une partie de leur temps (précieux) à un
outil chronophage dont les recommandations n’offrent pas une vision consensuelle de son
intérêt. En analysant la pratique d’un certain nombre d’entre eux comme dans cette étude,
nous pouvons nous faire une idée de l’intérêt pratique de cet outil.
Les besoins du praticien face à la prise en charge ambulatoire de l’insomnie sont selon moi
de trois ordres : économiser le temps de consultation, améliorer l’efficacité de la prise en
charge et aider à la négociation médecin-patient. Nous pouvons nous demander si l’agenda
du sommeil répond à ce « cahier des charges ».
51
1. L’agenda du sommeil permet-il de gagner du temps ? Bien qu’il permette une étude plus
rapide de certaines caractéristiques du sommeil comme celle du cycle circadien, l’usage de
l’agenda du sommeil est relativement chronophage puisqu’il nécessite un temps
d’explication non négligeable lors d’une première consultation puis une étude des résultats
lors d’une seconde. Il ne répond donc pas à ce besoin du médecin généraliste.
2. L’agenda du sommeil améliore-t-il la prise en charge biomédicale ? S’il permet une étude
plus fine de certaines données fournies par le patient, il ne constitue pas une bonne aide
pour le dépistage des étiologies les plus fréquentes et couramment recherchées (comme les
comorbidités psychologiques). En outre, l’absence de guide d’interprétation limite l’impact
qu’il pourrait avoir sur le choix de prise en charge.
3. L’agenda du sommeil est-il un outil d’accompagnement et de négociation avec le
patient ? C’est probablement le grand intérêt offert par cet outil notamment pour les trois
situations suivantes :
- Le patient demandeur d’hypnotique : il n’est pas toujours évident de surseoir à la
prescription sans que le patient y voient un manque de considération de son trouble.
Proposer l’agenda du sommeil peut s’apparenter à une proposition de soin en soi
permettant de reporter une prescription d’hypnotiques injustifiée.
- La mise en évidence des erreurs en termes d’hygiène de sommeil : l’agenda permet
au médecin une éducation des règles hygiéno-diététiques adaptées au cours d’une
décision partagée et non imposée. Il peut permettre de convaincre le patient que la
solution à son trouble n’est pas forcément médicamenteuse ce qui est nettement
plus favorable à la relation médecin-patient qu’un refus catégorique inexpliqué.
- Le sevrage des patients dépendants aux hypnotiques : cette situation nécessite que
le médecin fasse prendre conscience au patient de la nécessité d’arrêter le
traitement et l’accompagne dans un sevrage difficile. La reproductibilité de l’agenda
du sommeil permet de notifier de manière objective et visuelle au patient qu’il ne
dort pas moins bien lorsque l’on tente de diminuer les doses de son traitement.
52
2.3. L’agenda du sommeil : quelle utilité pour le patient ?
Aucune étude n’a été menée sur l’appréciation du patient soumis à l’agenda du sommeil
dans le cadre de son insomnie et il serait intéressant de compléter ce travail par une
seconde étude s’intéressant au regard du patient sur l’agenda du sommeil.
Il est malgré tout possible de faire quelques postulats sur la question. Tout d’abord, de
même que l’intérêt de l’agenda du sommeil ne peut être généralisable à la pratique de tout
praticien, il est inconcevable de penser que cet outil puisse convenir à tout patient
insomniaque car chacun a des besoins différents face à sa pathologie. D’ailleurs, les
praticiens interrogés se servant de l’agenda du sommeil ou ceux souhaitant l’utiliser
conviennent qu’il ne peut être utilisé par l’ensemble de leurs patients insomniaques.
L’agenda peut convenir à des patients ayant une maitrise de l’écrit et s’inscrivant eux-
mêmes dans un processus pro-actif de changement de comportement. Le patient doit par
ailleurs avoir les informations nécessaires sur l’outil pour analyser les données, en tirer les
conclusions et opérer les modifications nécessaires. Ainsi l’agenda du sommeil pourrait
s’inscrire dans une démarche d’éducation thérapeutique comme un préalable à la
consultation et répondrait aux besoins des patients insomniaques chroniques. L’agenda du
sommeil peut offrir à ces patients une possibilité d’autoévaluation de leur trouble afin soit
qu’ils le relativisent soit qu’ils s’impliquent à modifier des comportements inadaptés pour
obtenir une bonne hygiène de sommeil.
Le patient se plaignant d’une insomnie d’ajustement souhaite généralement un traitement
rapidement efficace pour gérer ce trouble passager : l’utilisation d’hypnotiques à court
terme est alors recommandée et l’agenda du sommeil n’a probablement pas de place dans
ce contexte. Le patient ayant des troubles du sommeil plus anciens pourrait être quant à lui
plus enclin à se prendre en main et à s’intéresser à la compréhension de son trouble.
53
2.4. L’agenda du sommeil : un rôle dans l’éducation thérapeutique
intégrée aux soins des patients insomniaques chroniques
La fréquence des maladies chroniques augmente du fait du vieillissement de la population et
qui dit maladie chronique de nos jours doit penser Education Thérapeutique du Patient (ETP)
comme cela est inscrit dans la loi « Hôpitaux, Patients, Santé, Territoires » de 2009. Les
programmes spécifiques d’éducation rassemblent une minorité des patients atteints de
maladies chroniques et ne sont pas centrés sur ces-derniers raison pour laquelle l’ETP doit
être intégrée aux soins, le médecin généraliste étant en première ligne [12]. L’ETP vise à
aider les patients et leur entourage à comprendre la maladie et les prises en charge
proposées afin d’acquérir des compétences d’autonomie déterminantes pour permettre
d’intégrer la maladie dans leur vie quotidienne et d’améliorer l’efficacité des soins. L’ETP me
semble particulièrement importante pour les insomnies chroniques car, au-delà d’être une
aide à la gestion du trouble, elle peut constituer un traitement à elle seule. Au vu de cette
étude, l’agenda du sommeil a une réelle place à prendre dans l’ETP de l’insomnie.
En outre, en permettant l’implication du patient, l’agenda du sommeil ne permet-il pas
également d’impliquer le médecin en retour ?
54
V. Conclusion
L’insomnie est une pathologie fréquemment rencontrée en médecine générale. Les
hypnotiques sont responsables d’une morbi-mortalité iatrogène non négligeable et leur
sevrage est particulièrement difficile.
L’agenda du sommeil est un outil recommandé dans ce contexte sans que soit clairement
précisée son utilité. La littérature et l’avis des experts n’apportent pas un consensus sur la
question.
Une enquête auprès de 100 praticiens installés dans le Val-de-Marne s’est intéressée à la
place de l’agenda du sommeil dans la prise en charge de l’insomnie en médecine générale
ambulatoire. Elle révélait que seulement un quart des médecins interrogés connaissait
l’agenda du sommeil et qu’une nette minorité d’entre eux l’utilisait en pratique car ils le
trouvaient inutile. En effet, l’agenda du sommeil ne répondait pas à certains besoins de la
prise en charge des praticiens (comme la recherche de comorbidités psychologiques…). En
outre, les médecins interrogés jugeaient l’agenda du sommeil trop chronophage. Par
contre, il semblait avoir une place dans l’autonomisation et l’implication de certains
patients insomniaques chroniques.
L’agenda du sommeil pourrait être intégré dans une démarche d’éducation thérapeutique
aidant le patient insomniaque chronique à comprendre sa pathologie et lui permettant de
s’inscrire dans un processus de changement comportemental aboutissant à l’obtention de
décisions partagées quant à son hygiène de sommeil ou encore au sevrage de son
traitement hypnotique.
55
Glossaire
ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale
CIM : Classification Internationale des Maladies
CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
DES : diplôme d’études spécialisées
DRESS : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ETP : éducation thérapeutique du patient
HAD : Hospital Anxiety and Depression scale
HAS : Haute Autorité de Santé
ICSD : International Classification of Sleep Disorders
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
OR : odds-ratio
PAAIR : Prescription Ambulatoire d’Antibiotiques dans les Infections Respiratoires
PST : période de sommeil total
RGO : reflux gastro-oesophagien
RR : risque relatif
SFRMS : Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil
SFTG : Société de Formation Thérapeutique du Généraliste
SSMG : Société Scientifique de Médecine Générale
TCC : thérapie cognitivo-comportementale
TST : temps de sommeil total
56
Bibliographie
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12. Haut Conseil de la santé publique. L’éducation thérapeutique intégrée aux soins de
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AA&url=http%3A%2F%2Fwww.hcsp.fr%2Fexplore.cgi%2Fhcspr20091112_edthsoprre
.pdf&ei=yjHuU6PfGceZ0QXb-
4HgCw&usg=AFQjCNEM5l0Cz22XXTPD40I2_EMlFwDwTQ&bvm=bv.73231344,d.d2k
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reported association. Can Fam Physician. 1998 Apr ; 44 : 799-808
60
Annexe 1 : l’agenda du sommeil
Disponible : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-
07/agenda_sommeil.pdf
61
Annexe 2 : QUESTIONNAIRE D’ETUDE Nom du praticien : Age : Date : Bonjour, je m’appelle Romain Gomet et je suis interne en médecine générale à la faculté de Créteil. Dans le cadre de ma thèse d’exercice, je vais vous poser quelques questions fermées et ouvertes. Pour ces dernières, je peux être amené à vous faire plusieurs propositions. ETUDE DE PRATIQUE AMBULATOIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DE L’INSOMNIE
1. Etes-vous confronté dans votre pratique à des patients souffrant d’insomnie ?
OUI / NON
2. Si on devait évaluer la fréquence des plaintes pour insomnie parmi l’ensemble des
motifs de consultation:
- pour les patients évoquant une insomnie pour la première fois et donc non traités ?
JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES
SOUVENT
- pour les patients traités et suivis pour insomnie ?
JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES
SOUVENT
3. Lorsque les patients évoquent pour la première fois en consultation des troubles du
sommeil, ces-derniers sont-ils associés à une ou plusieurs autres motifs de
consultation ?
JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES
SOUVENT
4. Si « assez souvent », « souvent » ou « très souvent » à la question 3 : A propos des
consultations où la plainte à propos du sommeil n’est pas isolée, à quelle fréquence
avez-vous le sentiment que cette dernière représente la demande principale du
patient ?
JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES
SOUVENT
5. En termes de prise en charge, que proposez-vous aux patients souffrant d’insomnie ?
6. De combien de consultations en moyenne avez-vous besoin pour poser le diagnostic
et proposer une stratégie de prise en charge devant un patient se plaignant
d’insomnie ?
62
7. Rappelez-vous au patient des règles hygiéno-diététiques dans un premier temps ?
OUI / NON
Si OUI, lesquelles ? (sans proposition)
o Dormir selon les besoins mais pas plus
o Eviter les siestes longues (> 1 heure) ou trop tardives (après 16 heures)
o Adopter un horaire régulier de lever et de coucher
o Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à
coucher
o Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine après 16 heures
o Pratiquer un exercice physique dans la journée mais pas après 17 heures
o Éviter les repas trop copieux le soir
o Autre(s) : …
8. Au cours de la prise en charge des insomnies primaires, au bout de combien de
consultations en moyenne prescrivez-vous un traitement hypnotique ?
9. Quels sont les traitements hypnotiques que vous prescrivez le plus fréquemment
dans cette indication ? (sans proposition)
- Benzodiazépines et apparentés :
o Zolpidem (Stilnox) 10mg / 20mg
o Témazépam (Normison)
o Triazolam (Halcion) 0,125mg / 0,25mg / 0,5mg
o Lormétazépam (Noctamide) 1mg / 2mg
o Loprazolam (Havlane) 1mg / 2mg
o Flunitrazépam (Rohypnol) 1mg / 2mg
o Zopiclone (Imovane) 3,75mg / 7,5mg
o Nitrazépam (Mogadon) 5mg / 10mg
- Antihistaminiques H1 :
o Alimémazine (Théralène)
o Prométhazine (Phénergan)
o Acéprométazine + méprobamate (Mépronizine)
o Doxylamine (Donormyl)
- Autre(s) : …
10. Quels sont vos objectifs en termes de durée de traitement en général ?
11. En moyenne, à quel rythme revoyez-vous les patients pour lesquels vous avez
prescrit un traitement hypnotique ?
63
12. A quelle fréquence essayez-vous de réaliser un sevrage des traitements hypnotiques
chez vos patients traités pour insomnie chronique ?
JAMAIS TRES RAREMENT RAREMENT ASSEZ SOUVENT SOUVENT TRES
SOUVENT
13. Que faîtes-vous pour réaliser ce type de sevrage ? (sans proposition)
o Réalisation d’une intervention brève avec des informations données sur le
risque de la consommation d’hypnotique et les bénéfices de leur arrêt
o Prescription d’une utilisation intermittente des traitements hypnotiques
pendant quelques semaines
o Diminution progressive des posologies des traitements hypnotiques
o Substitution des traitements hypnotiques par d’autres traitements
médicamenteux (phytothérapie…)
o Utilisation de placébos
o Prise en charge psychologique (TCC…)
o Autre(s) : …
14. Il existe des outils diagnostics validés pour l’insomnie. Les utilisez-vous ? OUI / NON
Si OUI, le(s)quel(s) ? (sans proposition)
o Agenda du sommeil
o Echelle de somnolence d’Epworth
o Questionnaire QD2A de Pichot
o Echelle HAD
o Questionnaire de Beck
o Echelle d’Otsberg
o Autre(s) : …
15. Voudriez-vous avoir des ressources supplémentaires sur la question de la prise en
charge de l’insomnie ? OUI/NON
UTILISATION DE L’AGENDA DU SOMMEIL EN MEDECINE GENERALE AMBULATOIRE
1. Connaissez-vous l’agenda du sommeil ? OUI / NON
2. Si OUI, à quoi vous sert-il exactement dans votre pratique courante ?
3. Si NON, présentation de l’outil à faire en montrant au praticien l’annexe 1 :
« Je vais vous présenter l’agenda du sommeil recommandé par l’HAS. Le patient doit
le remplir tous les matins pendant une à deux semaines. Il y inscrit la date à gauche
puis les médicaments hypnotiques pris. Sur le graphique horaire, il signale l’heure de
64
mise au lit par une croix, les heures de sommeil par des hachures et l’heure de lever
par une nouvelle croix ; ceci pour le sommeil nocturne mais également pour les siestes
diurnes. A droite, il apprécie la qualité de son sommeil nocturne et son état de forme
diurne grâce à quatre appréciations (« très bon », « bon », « mauvais » ou « très
mauvais »). Il peut également ajouter des commentaires libres »
Maintenant que je vous ai présenté l’agenda du sommeil, à quoi pensez-vous qu’il
pourrait vous servir dans votre pratique courante ?
4. En ce qui concerne les médecins généralistes, pensez-vous que l’agenda du sommeil
puisse présenter un intérêt pour leur prise en charge :
- Dans le diagnostic d’insomnie ? OUI / NON
Si OUI, en identifiant quel(s) élément(s) ? (sans proposition)
o Temps passé au lit : délai entre l’heure du coucher et l’heure du lever
o Latence d’endormissement : délai entre l’heure d’extinction des lumières et
l’heure d’endormissement
o Période de sommeil totale (PST) : durée entre l’heure d’endormissement et
l’heure de réveil définitif
o Durée de veille intra-sommeil
o Temps de sommeil total (TST) : différence entre le PST et la durée de veille
intra-sommeil
o Efficacité du sommeil : TST / PST
o Retentissement diurne (nombre et horaire des épisodes de somnolence ou de
siestes…)
o Evolution du trouble en fonction des périodes de vie (entre travail et week-
end ou vacances par exemple)
o Autres : …
- Dans le dépistage d’un trouble psychiatrique sous-jacent ou associé ? OUI / NON
- Dans l’évaluation de l’intensité du trouble ? OUI / NON
- Dans le suivi du trouble ? OUI / NON
- Dans l’évaluation de l’efficacité d’un traitement ? OUI / NON
- Au cours d’un sevrage en traitement hypnotique ? OUI / NON
5. En ce qui concerne les patients, pensez-vous que l’agenda du sommeil peut leur être
utile ? OUI / NON
Si OUI, en quoi ? (sans proposition dans un premier temps puis avec propositions)
o Autoévaluation du trouble : OUI/NON
65
o Meilleure implication dans la prise en charge du trouble du sommeil :
OUI/NON
o Modification comportementale avec une meilleure application des règles
hygiéno-diététiques : OUI/NON
o Meilleure observance des prescriptions médicamenteuses : OUI/NON
o Favorisation de la diminution spontanée des traitements hypnotiques :
OUI/NON
o Autre(s) : …
Si NON, pourquoi ?
6. Pour qui pensez-vous que l’agenda du sommeil est le plus utile ? (sans proposition)
o Médecins généralistes
o Patients évoquant une insomnie pour la première fois et donc non traités
o Patients traités et suivis pour insomnie
o Autre : …
7. L’agenda du sommeil est un outil recommandé par l’HAS dans la prise en charge des
patients souffrant d’insomnie. Quelles sont les limites de son utilisation en médecine
générale selon vous ? (sans proposition)
o Incompatibilité avec la durée d’une consultation
o Nécessité d’une seconde consultation pour analyser les résultats
o Compliance du patient
o Perception du sommeil par le patient (surévaluation des troubles…)
o Outils méconnu des médecins généralistes
o Autres : …
8. Pensez-vous qu’utiliser l’agenda du sommeil pourrait changer votre prise en charge
des patients souffrant d’insomnie ? OUI/NON
Si OUI, en quoi ?
9. Comptez-vous utiliser plus souvent l’agenda du sommeil à l’avenir ? OUI/NON