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mars 2010 DES Desombre Clermont ,Ferrand
« Somatisations…troubles
psychosomatiques, troubles
somatoformes …»
H. Desombre
Unité de psychologie médicale et de liaison
Hôpital Femme Mère Enfant
D.E.S. de Pédiatrie – Clermont Ferrand
12 mars 2010
mars 2010 DES Desombre Clermont ,Ferrand
Une histoire de maux… et de mots !
Un peu d’histoire et quelques
définitions…
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historique (1)
Entité médicale ancienne et ambiguë ++
Antiquité : troubles inexpliqués médicalement
- Socrate : hystérie « théorie de la migration utérine »
- Diocles de Caryste : hypocondrie
XVIIe s : maladies nerveuses (Willis, Sydenham)
1769 : névroses (Cullen)
= affection sans fièvre ou lésion localisée
XIXe s : lésions négatives (anatomopathologie)
1870 : Charcot → hystérie (travaux de Briquet)
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historique (2)
1920 : langage d’organe « organsprache » (Stekel) → somatisation (J. Van Teslaar)
= conversion d’états émotionnels en symptomes physiques
1935 : somatisationen (Stekel)
= symptômes physiques exprimant un conflit psy
1950 : psychonévroses (ICD-6)
→ psychonévroses avec symptômes somatiques
→ réaction de somatisation
1967 : troubles physiques d’origine psychogénique présumée (ICD-8)
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historique (3)
1977 : dysfonctions physiologiques secondaires à des causes mentales (ICD-9)
Troubles psychophysiologiques (DSM-II)
→ trble somatisation et tble conversion (DSM-III)
Troubles somatoformes (DSM-IV et CIM 10)
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PATHOLOGIE EN LIEN AVEC
LE CORPS CHEZ L’ENFANT
Corps et psyché intimement liés
4 types de pathologies en lien avec le corps :
– la somatisation
– la conversion
– le psychosomatique
– les intrications médico-psychiatriques
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CIM 10
Troubles somatoformes (CIM 10, 1993)
F45.0 somatisation
F45.1 trouble somatoforme indifférencié
F45.2 trouble hypochondriaque
F45.3 dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme
F45.4 sd douloureux somatoforme persistant
F45.8 autres troubles somatoformes.
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Somatisation : Définition
Pas de définition dans les dictionnaires de langue
française
Somatisation
«Processus inconscient qui consiste à cacher des
difficultés affectives ou morales sous un masque
somatique pouvant revêtir toute forme de troubles
fonctionnels (céphalées, dysphagie, palpitations…)»
Vocabulaire de psychiatrie
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SOMATISATION
Le corps « parle sans réfléchir »
Symptôme corporel ≠ lésion
Enfant non simulateur ≠ « cinéma »
Symptôme brut, sans processus symbolique
Symptôme transitoire, maturatif ++
Souvent en lien avec l’anxiété de séparation
Mise à l’épreuve des capacités d’adaptation
Médecin de famille, pédiatre = interlocuteurs
privilégiés
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Trouble somatoforme : définition
Troubles somatoformes (CIM 10, 1993)
Les caractéristiques essentielles de ces troubles sont des
symptômes physiques, associés à des demandes
d’investigations médicales, persistant en dépit de bilans
négatifs répétés et de déclarations faites par les médecins
selon lesquelles les symptômes n’ont pas de base organique
S’il existe un trouble physique authentique, ce dernier ne
permet de rendre compte ni de la nature ou de la gravité des
symptômes, ni de la détresse ou des préoccupations du sujet
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CONVERSION (1)
Le corps « parle à sa façon » :
- émet des « messages codés »
- met en scène, de façon symbolique, le conflit intime vécu à l’intérieur de la psyché et non accessible à la conscience
- parle par des « maux visibles » ≠ « mots »
Le symptôme, compromis entre :
- exigences (interdits parentaux)
- désirs inconscients (aspirations interdites)
Pas synonyme de « personnalité hystérique »
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CONVERSION (2)
Peu fréquente chez le jeune enfant
Plus habituelle dans certaines cultures ?
Ages - de 6-7 ans (latence)
- préadolescents (9-12 ans)
- adolescents
Prédominance féminine moins marquée
Pas d’indifférence au symptôme
Bénéfices secondaires +/- réciproques
Cercle vicieux interactionnel
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CONVERSION (3)
Le symptôme peut :
- survenir de novo, être secondaire à un trouble
organique ou s’associer à une pathologie organique
préexistante
- affecter un organe de la vie de relation
- provoquer des troubles fonctionnels
- voire de véritables retentissements organiques
Événement déclenchant à portée symbolique
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Psychosomatique : Historique
Les débuts = Heinroth (1773 – 1843) : introduction dans le courant organiciste et expérimental de facteurs d’ordre psychique. 1818 : psycho-somatique
Ecole de Chicago (Franz Alexander) : médecine psychosomatique, recherche de l’articulation du psychique et du somatique
Ecole psychosomatique de Paris 1962 (Pierre Marty) = le sujet participe à l’éclosion de sa maladie et par conséquent aux processus de guérison (pensée opératoire, défaut de mentalisation, pauvreté de l’imaginaire)
1963 = L’enfant et son corps (M. Fain, M. Soulé et L. Kreisler)
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« PSYCHOSOMATIQUE »
« Est défini comme psychosomatique tout
trouble somatique qui comporte dan son
déterminisme un facteur psychologique
intervenant non pas de façon contingente, mais
par une contribution essentielle à la maladie »
S.M. Consoli
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Troubles psychosomatiques
On parle de maladie psychosomatique
Il existe des altérations organiques ou biologiques objectivables
Ces altérations tirent une partie de leur origine du psychisme
Mais sont également admis comme psychosomatique
des manifestations fonctionnelles :
Ne reposant sur aucune lésion organique ou biologique sous
jacente
Ayant un déterminisme psychologique
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PSYCHOSOMATIQUE
Maux lésionnels exprimant les choses « à la place
des mots »
Pas de véritables processus de symbolisation
Poids du terrain familial ++
Notion de « vulnérabilité »
Angoisses prégnantes et archaïques sous-jacentes
A la source d’un « vide de la pensée »
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Diagnostic différentiel
Distinguer d’autres manifestations qui associent
également des phénomènes psychiques et une
symptomatologie physique :
Retentissement d’une maladie physique
Aggravation de maladie somatique du fait de difficultés
psychologiques
Trouble factice : production intentionnelle d’un symptôme
Pathomimie : pathologie provoquée qui échappent à la conscience
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Epidémiologie
5,7 0 10,8 % des enfants en soins pédiatriques primaires présentent des symptômes de type psychosomatique (STARFIELD, 1980; 47 OOO enfants)
Sur 2483 adolescents hospitalises en milieu somatique (CHOQUET, 1992)
9 % pathologie mentale
8,1 % fatigue, malaise…
25 à 39 % des enfants en service pédopsychiatrique présentent des symptômes somatiques (LIVINGSTON, 1988)
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Epidémiologie
Population issue d’une CS multidisciplinaire d’adolescent
Symptômes les plus fréquents Fatigue 25 %
Céphalées 20 %
Douleurs abdominales 15 %
Nausées et vomissement 9 %
Malaises divers 9 %
Difficultés respiratoires 6 %
Les filles avec céphalées sont plus nombreuses que les garçons et cumulent souvent plusieurs symptômes à la fois
(Arsenault & al.)
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Démarche clinique
En quoi ce trouble physique est-il lié au contexte
psychologique dans lequel il survient ?
Quel mécanisme psychologique ou
physiopathologique s ’effectue cette transposition
d ’une souffrance psychologique à une souffrance
corporelle?
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PLACE DU
PEDOPSYCHIATRE Doit être évoquée précocement sans attendre la
négativité d’un diagnostic étiologique
exhaustif
Doit intervenir, notamment, quand :
- l’entretien médical et la mise en évidence du caractère
réactionnel du trouble ne suffisent pas à amorcer une
modification des interactions pathogènes
- la clinique prend une place importante dans l’économie
psychique du sujet
- les troubles viennent obérer le dvp harmonieux
En complémentarité avec le somaticien
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ROLE DU
PEDOPSYCHIATRE (1)
Dimensions à appréhender :
L’enfant - histoire, place, atcd, etc.
- anxiété, dépression, stress, « traumatisme »
La famille - histoire, dynamique, homéostasie
Le symptôme - caractéristiques
- sens, symbolique, place économique
Les parents - théories élaborées (interprétation)
- écho dont résonne le trouble
- place symbolique occupée/ le symptôme
Les bénéfices secondaires respectifs
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ROLE DU
PEDOPSYCHIATRE (2)(Re)lancer un processus d’élaboration :
= engagement dans un processus thérapeutique
= questionnement des relations intra-familiales
= questionnement des attitudes éducatives
= confrontation des parents à leurs propres doutes, angoisses et/ou souffrances parentales
Cf. culpabilité parentale*Remobiliser les affects
Libérer les processus psy entravés/défenses
Menace potentielle de l’équilibre systémique ++
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*CULPABILITE PARENTALE
Culpabilité := sentiment d’être responsable des troubles
= incapacité à supporter les symptômes
= impuissance à aider efficacement son enfant
= honte d’avoir à recourir à d’autres personnes
= sentiment d’avoir échoué dans son rôle
Être verbalisée directement
Empêcher l’expression d’une demande de soin
Être retournée en agressivité / thérapeute
Conduire à l’attente démesurée d’un tt miracle
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OBJECTIFS DU
PEDOPSYCHIATRE (1)
Atténuer ou amender une symptomatologie
Ouvrir des champs de parole, donner sens
Lever des inhibitions, libérer des fixations
Éclairer des inflexions
Ouvrir le champ d’agencement de différentes modalités structurales
Relancer le travail d’élaboration de chacun
Engager l’amorce d’une démarche thérapeu-tique
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OBJECTIFS DU
PEDOPSYCHIATRE (2)Pour les parents
Favoriser les échanges et la mise en mots
Susciter un nouvel ajustement des rôles respectifs de chacun
Favoriser un meilleur établissement des barrières intergénérationnelles
Rétablir le double sens du processus de filiation/parentification
Inverser la spirale négative de la relation parents-enfant
Expérimenter leur potentiel de « bons parents »
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OBJECTIFS DU
PEDOPSYCHIATRE (3)
Pour l’enfant
Expérimenter une nouvelle modalité relationnelle à ses parents
Découvrir qu’il peut enfin répondre à leurs attentes et/ou combler leurs aspirations
Sentir qu’il peut satisfaire leur narcissisme
Ne plus être celui qui « cause soucis/déçoit »
Restaurer une meilleure image de soi
Retrouver estime et confiance en soi
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AUTRES OUTILS DE PRISE
EN CHARGECarnets d’autoévaluation pr reprendre le contrôleTraitements pharmacologiques symptomatiques
Antalgiques, AINS, myorelaxants, antispasmo-diques, etc.
Traitements non pharmacologiques
Acupuncture, relaxation, kiné, massage, etc.Thérapie cognitivo-comportementale TCC
Abord psychanalytique
Psychodrame
Hospitalisation en milieu spécialisé**
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**HOSPITALISATION
Parfois nécessaire pour :- rompre le cercle vicieux interactionnel et/ou
environnant - révéler pleinement la nature des troubles ++Indications liées :
- à l’enfant : début précoce, ancienneté du trouble, accroissement de l’isolement social et/ou du retrait relationnel, déscolarisation, etc.- aux parents : transactions pathologiques, implication excessive, culpabilité, surprotection, bénéfices 2ndaires, indifférence, etc.- à l’inefficacité d’une PEC ambulatoire structurée
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COMPLICATIONS
Désinsertion sociale, isolement relationnel ++Absentéisme prolongé, échec scolaireBénéfices secondaires (affectifs, familiaux, sociaux)
Complications organiquesChronicisationNomadisme médical (errance diagnostique)
Surconsommation médicale (iatrogénie, addiction)
Décompensation psychiatriqueLitiges médico-légaux, quérulence processiveSurcoût économique
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PRONOSTIC
Bon si l’on considère l’aspect symptomatique
Largement conditionné par :
- la précocité de la détection et du diagnostic
- la qualité de la prise en charge
- l’organisation psychique sous-jacente
- les capacités de mentalisation (établir des liens)
- la collaboration de la famille
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CONCLUSIONS (1)
Entité singulière, d’actualité
Nombreuses controverses (organicistes/psychistes)
- sa signification, son sens, sa symbolique
- ses mécanismes psychopathologiques supposés
Complexité des facteurs intra-psychiques
Quête d’un modèle de compréhension cohérent≠ échappement au modèle biomédical classique
Pathologie du lien, symptôme interactif ++
Expression précoce d’une vulnérabilité
Intérêt d’une détection et d’une PEC précoce
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CONCLUSIONS (2)
Écueil habituel, mais majeur :
soigner un symptôme
≠ soulager une personne qui souffre
Différents temps de ce soulagement :
- sentiment d’être entendu et compris
- reconnaissance de la réalité de cette souffrance
- expression de cette dernière en tant que ressenti
- décryptage du sens que le symptôme pourrait avoir
Place privilégiée du médecin de famille, du pédiatre ++
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CONCLUSIONS (3)
Pour le soignant :
- allier écoute, patience et humilité
- accepter les limites de son savoir, de sa logique et de son efficacité
- garder à l’esprit que la mise en œuvre d’une relation « de personne à personne »
effet bénéfique, voire thérapeutique ++
Importance d’un lien de confiance collaboratif
Moment privilégié de réflexions critiques sur la réalité et les enjeux de sa pratique clinique