TROUBLES SPHINCTERIENS
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TROUBLES SPHINCTERIENS
C.DURAND (interne pédopsychiatrie)13 février 2008
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Généralités (1)
3 axes Neurophysiologie sphinctérienne
Passage d'un comportement réflexe automatique à un comportement volontaire contrôlé
Contrôle anal avant contrôle vésical Multiples composantes: maturation locale,
conditionnement Contexte culturel
Contexte +/- rigide, pressions sur l'enfant Conditionnement trop précoce: échec quand contrôle
personnel
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Généralités (2)
Axe relationnel Élément de transaction dans la dyade mère-enfant Forte charge affective véhiculée par matières fécales Acquisition du contrôle: suite au plaisir pris d'abord à
l'expulsion puis à la rétention, puis aux 2 Maîtrise du corps et satisfaction maternelle Investissement pulsionnel fonction de relation mère-
bébé: exigence impérieuse/dégoût ou satisfaction/plaisir
Fréquence des tbs sphinctériens dans les conditions d'apprentissage inadéquat
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Énurésie
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Définition Epidémiologie
Miction active, involontaire, diurne et/ou nocturne, après l'âge de l'acquisition normale de la propreté (environ 4ans)
Éliminer trouble organique: diabète, épilepsie Primaire (+fréquente) ou secondaire Diurne (+fréquente), nocturne ou mixte Garçon, 10-15% des enfants Troubles associés: anxiété, potomanie,
encoprésie, bégaiement, dyslexie
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Diagnostic différentiel
Affections urologiques Infectieuses, irritatives (calculs), malformatives
Affections neurologiques Épilepsie nocturne Diabète
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Facteurs étiologiques
Facteur héréditaire Mécanique vésicale de l'énurétique
Courbes de pressions = celles d'enfants 1-3 ans Immaturité neuromotrice de la vessie
Sommeil de l'énurétique Rêves « mouillés » avant une phase de rêve, 1h après endormissement
Facteurs psychologiques +++ Épisodes marquants: séparation, naissance, ...
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Très variable! Signification est fonction
du point de fixation du développement psycho-affectif
Des remaniements ultérieurs Symbolique sexuelle: utilisation auto-érotique Symptôme prend place dans un ensemble
névrotique plus vaste Parfois, signe de dépression masquée (d'où
rôle de l'imipramine dans le traitement)
Personnalité de l'enfant
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Carence ou déficit Conflits familiaux, vie en internat
Surinvestissement de la fonction sphinctérienne Mise sur le pot intempestive et précoce Ritualisation plus ou moins coercitives Mères obsessionnelles/phobiques Fonction conflictualisée: angoisse, culpabilité, honte...
Modification de l'attitude familiale Registre de l'agressivité: punition, menace, moquerie Complaisance protectrice
symptôme fixé: bénéfices secondaires, conflit névrotique
Environnement de l'enfant
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Associations psychopathologiques Arriération mentale Psychose Névrose: dimension symbolique de l'énurésie
Évolution Majorité disparaît durant la seconde enfance Bon pronostic
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Traitement (1)
Mesures générales: conseils hygiéno-diét. Correction des mesures éducatives néfastes Dédramatisation du trouble Diminution des apports hydriques le soir Pratique de sport pour les enfants inactifs Suppression des couches et des soins intimes Participation de la famille +++
Motivation de l'enfant Information: fonctionnement urinaire, « démystifier » Participation: notation dans un agenda
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Traitement (2)
Réveil nocturne Par les parents, à heure régulière Avertisseur sonore (pas avant 7-8 ans) « pipi-stop »
Prescriptions médicamenteuses: 1-3mois max Antidépresseurs: action sur musculature de vessie
Pas avant 6 ans Imipramine (2 prises)
Desmopressine (analogue hormone antidiurétique)
Psychothérapies (contexte névrotique) Courte: explications, suggestions, soutien Classique
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« pipi-stop »
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Encoprésie
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Définition
Défécation répétée dans des endroits non appropriés de façon involontaire ou délibérée chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel d'acquisition de la propreté (entre 2 et 3ans)
Primaire ou secondaire (plus fréquente) Presque toujours diurne Garçons ++, 7-8 ans, 1,5 à 3% des enfants Facteurs associés: énurésie, troubles digestifs Pas d'antécédent familial d'encoprésie
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Rythme Variable, souvent intermittente Scandée par épisodes de vie: vacances, séparation
de la famille, école Conditions
Isolement et absorption dans une activité Défécation sans cesser activité en cours Défécation sur le chemin des toilettes
Incapacité de se contrôler? Conscience de défécation?
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Rapport de l'enfant avec ses selles Indifférence Dissimulation, accumulation
Sentiment de honte Dissimulation à la famille sauf à la mère
Provocation, exhibe son linge souillé
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Diagnostic différentiel
Incontinence anale Malformative (spina-bifida) post-opératoire
Diarrhées chroniques avec accidents Arriérés mentaux (immaturité neurologique) Maladies organiques (Hirschsprung)
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Facteurs étiologiques (1)
Dimension relationnelle et psychologique+++ Perturbations physiologiques
Aucune anomalie organique ou fonctionnelle Association fréquente avec constipation
Personnalité de l'enfant Passifs-anxieux: expriment agressivité Opposants, traits obsessionnels: refus norme sociale Dimension perverse: régression/fixation à un mode de
satisfaction archaïque (rétention-érotisation secondaire)
Fixation au stade anal (expulsion-agression, rétention)
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Facteurs étiologiques (2)
La famille Relation mère-enfant Pères timides et réservés, voire effacés Mères anxieuses, émotives, surprotectrices
Conduite assez rigide en matière d'éducation sphinct. Préoccupation excessive au niveau des
« évacuation » de leur enfant Complicité secondaire (changes, soins du corps) Dissociations familiales, changements...
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Évolution
Dépend de la profondeur du conflit Organisation névrotique de la mère Remaniements dans le développement de l'enfant
La plupart disparaît spontanément en qq mois Si persistance: dimension psychopathologique
importante, pathologie familiale Remplacés à l'adolescence par traits
caractériels ou névrotiques: soucis propreté, méticulosité, indécision, ...
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Traitement
Éviter traitements symptomatiques et manœuvres autour du sphincter
Inclure la famille Correctifs comportementaux Éclairage de la signification du symptôme
Psychothérapie individuelle analytique Séparation du milieu familial modifie le
symptôme mais effet temporaire
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Constipation psychogène et mégacôlon fonctionnel
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Description
Cause organique éliminée Selle =cadeau libérateur pour angoisse parentale Absence= menace l'intégrité du corps de l'enfant Surinvestissement de la selle par parents Contrôle des exonérations par l'enfant Apprentissage trop précoce retour là la
saleté enfant se réapproprie son corpsinterprété par mère comme
opposition constipation opiniâtre
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Si persiste: mégacôlon fonctionnel Au cours du 2nd trimestre et persiste Défécation « à l'envers » Reconnaître assez tôt ce mécanisme pour éviter
manœuvres exploratoires (fixation du symptôme) Diagnostic différentiel
Mégacôlon secondaire à un obstacle Congénital (maladie de hirschprung)
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Psychopathologie
Dysfonctionnement physiologique mis au service d'un investissement quasi-pervers de la fonction
maîtrise de l'objet interne : évite angoisse de perte Niveau phobique
érotisation secondaire (contraction sphincters, excitation muqueuse)
Expérimente sa toute-puissance sur son corps et sur l'environnement
Bénéfices secondaires Rôle du père inquiet devant constipation (>encoprésie)
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Prise en charge
Corrections d'erreurs diététiques Pas de manœuvres diagnostiques invasives
pour éviter de fixer le symptôme Montrer à l'enfant que l'on a connaissance du
mécanisme actif de sa constipation et des satisfactions apportées
Ne pas l'accuser ou le culpabiliser pour autant