Post on 25-Jun-2015
Septik Şok
Olgu Sunumu
Doç. Dr. Ayşe Berna Anıl
Olgu 4 yaş 2 ay , erkek
Şikayet: Ateş yüksekliği, kusma, solukluk, beslenememe, uykuya meyil
Öykü: 1 hafta önce ateş yüksekliği, kusma
Amoksisilin-klavunik asit tedavisi
Son 3 gündür beslenememe (kusma, ateş yok)
Başvuru günü: Beslenme sırasında kusma, solukluk, uykuya meyil
Bölge hastanesi: Nörolojik-solunum-dolaşım yetmezliği: Entübasyon, 1/3 izomix 500 ml inf ile sevk
4 yaş 2 ay , erkek
Şikayet: Ateş yüksekliği, kusma, solukluk, beslenememe, uykuya meyil
Öykü: 1 hafta önce ateş yüksekliği, kusma
Amoksisilin-klavunik asit tedavisi
Son 3 gündür beslenememe (kusma, ateş yok)
Başvuru günü: Beslenme sırasında kusma, solukluk, uykuya meyil
Bölge hastanesi: Nörolojik-solunum-dolaşım yetmezliği: Entübasyon, 1/3 izomix 500 ml inf ile sevk
Olguo Öz geçmiş: Miad, NSVYD (hastanede)
o Nöromotor gelişim geri (baş tutma, oturma, konuşma yok)
o 3,5 aylıkken ilk nöbet
o 5 aylıkken West Sendromu tanısı (takipte)
o Çoklu antiepileptik kullanıyor
o Tekrarlayan hastane yatışı (epilepsi, bronkopnömoni, en son 2 yıl önce yatış)
o Soy geçmiş: Anne-baba teyze çocukları
Olguo GKS: E1 M1Ventübe, 4,0 kaflı tüp
o Göz: Pupiller miyotik, IR (+/+),
o SS: 45/dk, KTA: 144/dk/R, KB: 69/30 mmHg,
o SaO2: 96, KDZ > 3 sn, Ateş: 36,7 C
o Ağırlık: 17 kg (50. persentil)
o Cilt: Soluk, soğuk, turgor azalmış
o Solunum: Yaygın kaba ral
o KVS: Taşikardi
o GİS: Normal
Tanı ?
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS)
•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)
•Taşikardi, bradikardi
•Taşipne, solunum yetmezliği
•Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak)
Sepsis
SIRS + infeksiyon
Enfeksiyon Travma
Yanık
Pankreatit
SIRS Ağır
sepsis
Sepsis
Ağır Sepsis
Sepsis + kardiyovasküler disfonksiyon
yada +ARDS
yada +iki yada daha fazla organ disfonksiyonu
SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla,
havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını
monitorize et
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
YOĞUN
BAKI
M
DEĞERLENDİRME VE ABCMental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)
iv/intraosseoz damar yolun açılması
Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla
iiLLKK GGÖÖRREENN HHEEKKii
MM
Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli ŞokSoğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et
AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması
Soguk SokNormal kan basıncı
ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III
fosfoesteraz inhibitörü ekle
Soguk SokDüşük kan basıncı
1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl
Adrenalini ve sıvıyı titre et2.hedef: ScvO2<%70 ise
+NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrinon yada emoksimon
Sicak SokDüşük kan basınci
1.hedef: ScvO2 %70Sıvı ve noradrenalini titre et,
2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,
Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin
0-5 dk
5-15 dk
15 -60 dk
ScvO2: santral venöz oksijen basıncı
Persistan katekolamine dirençli sokPerikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et
Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla
Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün
Hava yolu, solunum
4 kaflı tüp ile entübe
Tüp yeri, kaf basıncı kontrol edildi
Aspire edildi
Sedasyon-analjezi sağlandı (midazolam, remifentanil inf)
P-SIMV+PS modunda izlem
FiO2: 40, PEEP: 4, PİP: 22, PS: 16, f: 25
Dolaşım• Sağ eksternal juguler damar yolu, KŞ:185 mg/dl
Tedavi KTA KB SS KDZ İdrar FM
20 ml/kg SF 139 74/40 43 > 3 sn yok Yüklenme yok
20 ml/kg SF 135 76/45 32 > 3 sn yok Yüklenme yok
20 ml/kg SF 130 78/40 29 >3 sn 10 ml Yüklenme yok
20 ml/kg SF 140 72/33 25 > 3 sn 20 ml Yüklenme yok
Dopamin10 mcg/kg/dk
138 89/49 25 > 3 sn 50 ml Yüklenme yok
LaboratuvarpH 7,0
pCO2 18,6 mmHg
PO2 60 mmHg
HCO3 7 mmol/L
BE -25,2 mmol/L
Laktat 1,7 ?
Lökosit 29000/mm3
Hb 10,6 gr/dl
Trombosit 215000
KŞ 185 mg/dl
Üre 114 mg/dl
Kreatinin 1,3 mg/dl
Na+ 160 mmol/L
K+ 3 mmol/L
Cl 123 mmol/L
Ca 6,6 mg/dl
Albümin 2,4 g/dl
D-Dimer 308 ng/ml
INR 1,74
PZ 20,2 sn
aPTZ 24,5 sn
CRP 13 mg/dl
Prokalsitonin 10,45 ng/ml
CK 292
CK-MB 0,21 ng/ml
Troponin I 0,18 ng/ml
Periferik yayma Nötrofil % 76, lenfosit %24,TG +
TİT Dansite: 1021Prot: +++Lökosit: +Eritrosit: ++
Akciğer Grafisi
Septik şok, Çoğul organ yetmezliği
• PIM 2: %35,3
• PRISM: % 76,5 (30)
• PELOD: 23 (% 32,3) Pulmoner: 1
Kardiyovasküler: 10
Hepatik: 1
Nörolojik: 1
Renal: 10
Hematolojik: 0
TedaviVankomisin: 60 mg/kg/gün
Seftriakson: 100 mg/kg/gün
Asiklovir: 30 mg/kg/gün
Ranitidin: 5 mg/kg/gün
Dexametazon: 0,6 mg/kg/gün
Ca-glukonat: 1 mEq/kg/gün
Antiepileptik tedaviler
Tedavi-izlem
Sağ femoral venöz 3 lümenli kateter
Sağ radiyal arter kateteri (invaziv kan basıncı izlemi)
Dopamin santral venöz yola alındı
20.11.12
20.11.12
SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver
Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt
Antibiyotik başla
SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla,
havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını
monitorize et
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg
YOĞUN
BAKI
M
DEĞERLENDİRME VE ABCMental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)
iv/intraosseoz damar yolun açılması
Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla
iiLLKK GGÖÖRREENN HHEEKKii
MM
Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli ŞokSoğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et
AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması
Soguk SokNormal kan basıncı
ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III
fosfoesteraz inhibitörü ekle
Soguk SokDüşük kan basıncı
1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl
Adrenalini ve sıvıyı titre et2.hedef: ScvO2<%70 ise
+NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrinon yada emoksimon
Sicak SokDüşük kan basınci
1.hedef: ScvO2 %70Sıvı ve noradrenalini titre et,
2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin,
Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin
0-5 dk
5-15 dk
15 -60 dk
ScvO2: santral venöz oksijen basıncı
Persistan katekolamine dirençli sokPerikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et
Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla
Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün
Tedavi-izlemTedavi KTA/dk KB SS/dk KDZ İdrar
Dopamin10 mcg/kg/dk
146 72/33 28 > 3 sn 30 ml
Dopamin15 mcg/kg/dk+Adrenalin0,1 mcg/kg/dk+400 ml SF
126 79/45 26 > 3 sn +
Dopamin+Adrenalin0,4 mcg/kg/dk+400 ml SF
128 85/48 25 >3 sn +
Dopamin+Adrenalin 0,7 mcg/kg/dk+Albümin
115 93/50 25 < 2 sn +
Septik Şokta Hedefler
o Kapiller geri dolum zamanı < 2 sn olmalı
o Nabız normal yaş sınırlarında olmalı
o Kardiyak output normal sınırlar içinde tutulmalı
o Ekstremiteler sıcak olmalı
o İdrar çıkışı >1 ml/kg/saat olmalı
o Mental durum normal olmalı
o Laktat düzeyi düşmeli ve süperior vena cava veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70 olmalı
Kan Gazı izlemipH 7,0 7,2 7,24 7,26 7,35 7,40
pCO2 18,6 30 42,4 49 42,6 41
pO2 60 64 129 130 140 125
HCO3 7 13,2 17,8 20,7 23 23,5
BE -25,2 -16,3 -8,3 -4,5 -1,5 1,2
Laktat 1,7 ? 2,2 0,6 0,5 0,2 0,3
Laboratuvar izlemi Lökosit 29000 15300 12000 10000
KŞ 185 174 130 94
Üre 114 81 69 53 10
Kreatinin 1,3 0,8 0,7 0,6 0,4
Na+ 160 159 157 153 146
K+ 3 3 3,7 4,0 4,3
Cl 123 127 123 120 108
Ca 6,6 7,4 8 8,1 9
Albümin 2,4 2,8 3,1 3,5
CRP 13 5,8 2,1 0,4
Prokalsitonin 10,45 2,1 0,6 0,03
Troponin I 0,18 0
INR 1,74 0,99
PZ 20,2 11,4
D Dimer 308 210
İzlemİnfüzyon Süre Maksimum doz
Dopamin 71 saat 15 mcg/kg/saat
Adrenalin 53 saat 0,7 mcg/kg/saat
İzlem EKO: VCİ indeksi ile sıvı durumu izlemi,
Normal
Batın USG: Böbrekler bilateral grade 1
Kraniyal BT: Normal
LP: Normal
Kan kültürü: üreme yok
İdrar kültürü: üreme yok
3. gün ekstübe
8. gün Bilinç açık, E4 M5 V2 (bazal durumunda)
KTA: 100/dk/R, SS: 24/dk,
KB: 100/60 mmHg,
SaO2: 100 (oksijen almıyor),
Vücut sıcaklığı: 37 C, KDZ < 2 sn
NG ile besleniyor
Diğer sistem muayeneleri normal
Servise nakil !!!
25