Post on 04-Apr-2015
Société de Chirurgiede Lyon
Cholécystite alithiasique
Emmanuel BucEmmanuel BucChirurgie Digestive et HépatobiliaireChirurgie Digestive et HépatobiliaireCHU Estaing – Clermont-FdCHU Estaing – Clermont-Fd
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Définition
Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =
•Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Définition
Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =
•Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable
•10 à 15% des cholécystites
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Définition
Cholécystite aiguë alithiasique (CAL) =
•Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l’absence de lithiase identifiable
•10 à 15% des cholécystites
•Pronostic péjoratif lié au terrain
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)• Grand brûlé (1.5%)• Réanimation médicale (0.35%)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)• Grand brûlé (1.5%)• Réanimation médicale (0.35%)
• Cholécystite postopératoire• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque• Rare (1.5%)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)• Grand brûlé (1.5%)• Réanimation médicale (0.35%)
• Cholécystite postopératoire• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque• Rare (1.5%)
• Autres causes• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Étiologie
• Cholécystite de réanimation• Polytraumatisé, interventions lourdes (10%)• Grand brûlé (1.5%)• Réanimation médicale (0.35%)
• Cholécystite postopératoire• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque• Rare (1.5%)
• Autres causes• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique
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Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire, sécrétion biliaire,
concentration de la bile sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire, sécrétion biliaire,
concentration de la bile sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques diminution du flux cholédoco-duodénal
Johnson et al, J Appl Physiol 1972
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire, sécrétion biliaire,
concentration de la bile sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques diminution du flux cholédoco-duodénal
Johnson et al, J Appl Physiol 1972
• Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi
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Physiopathologie
Facteurs de stase biliaire• Nutrition parentérale : atonie vésiculaire, sécrétion biliaire,
concentration de la bile sludge (50% NPT > 1 mois) Roselyn et al, Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle : réduction des flux splanchniques diminution du flux cholédoco-duodénal
Johnson et al, J Appl Physiol 1972
• Dérivés morphiniques : dysfonction du sphincter d’Oddi
• Transfusions : hémolyse secondaire production accrue de pigments
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Physiopathologie
Facteurs ischémiques
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Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
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Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
• Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
• Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques
• Catécholaminesspasme de l’artère cystique
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Physiopathologie
Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis : 60 à 100% des cas redistribution des flux sanguins au dépens du territoire splanchnique Warren et al, Surgery 1992
• Ventilation en pressions positives diminution des flux sanguins splanchniques
• Catécholaminesspasme de l’artère cystique
• Athérome diffus Savoca et al, J Clin Gastroenterol 1990
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Diagnostic
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Diagnostic
• CliniqueFièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)
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Diagnostic
• CliniqueFièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)
• BiologieHyperleucocytose, cholestase
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Diagnostic
• CliniqueFièvre, signes d’examen (masse palpable, Murphy +)
• BiologieHyperleucocytose, cholestase
• ImagerieÉchographie abdominale
– Murphy +– Distension vésiculaire– Épaississement pariétal– Sludge, épanchement péri-vésiculaire
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Diagnostic
• CliniquePrise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)
• BiologieHyperleucocytose, cholestase
• ImagerieÉchographie abdominale
– Murphy +– Distension vésiculaire– Épaississement pariétal– Sludge, épanchement péri-vésiculaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Diagnostic
• CliniquePrise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)
• BiologieNormale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine
• ImagerieÉchographie abdominale
– Murphy +– Distension vésiculaire– Épaississement pariétal– Sludge, épanchement péri-vésiculaire
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Diagnostic
• CliniquePrise en défaut en réanimation (patients intubés, sédatés)
• BiologieNormale dans 30-50% des cas, ou d’autre origine
• ImagerieÉchographie abdominale
– Murphy + peu Se– Distension vésiculaire peu Sp : jeune, diabète– Épaississement pariétal peu Sp : IHC, IRénale ou ICardiaque– Sludge, épanchement péri-vésiculaire peu SP : jeune, NPT
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Diagnostic
faisceau d’arguments clinico-biologiques
triade échographiquedistension, épaississement, sludge
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste• Pyocholécyste• Cholécystite gangréneuse• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)• Perforation vésiculaire
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste• Pyocholécyste• Cholécystite gangréneuse• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)• Perforation vésiculaire
• 28 à 63% des casPrise en charge tardive
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Évolution spontanée
• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste• Pyocholécyste• Cholécystite gangréneuse• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes anaérobie)• Perforation vésiculaire
• 28 à 63% des casPrise en charge tardive
• Terrain +++
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Traitement
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Traitement
• Étiologique– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Traitement
• Étiologique– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
• Curatif– Cholécystectomie
» Standard» Agressif, morbidité +++
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Traitement
• Étiologique– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
• Curatif– Cholécystectomie
» Standard» Agressif, morbidité +++
– Cholécystostomie percutanée» Patients inopérables, sujets âgés
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Traitement
• Étiologique– Optimisation de l’état clinique, correction des facteurs aggravants
• Curatif– Cholécystectomie
» Standard» Agressif, morbidité +++
– Cholécystostomie percutanée» Patients inopérables, sujets âgés
– Cholécystostomie endoscopique» Séries anecdotiques
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanéeChung J Clin Gastroenterol 2012McKay Surg endosc 2012Simorov, Am J Surg 2013
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanéeChung J Clin Gastroenterol 2012McKay Surg endosc 2012Simorov, Am J Surg 2013
• 98-100% de réussite• 16% complications (0% chirurgicales)• 85-93% résolution des symptôme• 60-90% traitement définitif
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomieSimorov, Am J Surg 2013
• 1725 patients• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies• morbidité (5 vs. 8%)
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Traitement / cholécystostomie
• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomieSimorov, Am J Surg 2013
• 1725 patients• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies• morbidité (5 vs. 8%)
• Lors de la cholécystectomie secondaire• risque de conversion• mortalité lors de la cholécystectomie• admission en réa• durée de séjour
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
•Bon état général / comorbidités « raisonnables »Cholécystectomie / cœlioscopie
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
•Bon état général / comorbidités « raisonnables »Cholécystectomie / cœlioscopie
•État général précaire
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Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
•Cholécystostomie percutanée transhépatique
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
•Cholécystostomie percutanée transhépatique
•Prélèvement + examen bactériologiqueAntibiothérapie adaptée
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
•Cholécystostomie percutanée transhépatique
•Prélèvement + examen bactériologiqueAntibiothérapie adaptée
•Retrait du drain après phase aiguë
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
•Cholécystostomie percutanée transhépatique
•Prélèvement + examen bactériologiqueAntibiothérapie adaptée
•Retrait du drain après phase aiguë
•Cholécystectomie à froid si récidive / persistance de la symptomatologie
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Actuellement, pas de recommandation …
Lors d’une suspicion de CAL (clinique, biologique, échographique)
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