คลนกชะลอไตเสอมโรงพยาบาลคลองขลง กำาแพงเพชรงานวจยสรปแบบปฏบตทเปนจรง“ ”

โดยนายแพทย วนย ลสมทธ

ผอำานวยการโรงพยาบาลคลองขลง

AIMS:To show thatESRD can be delayed.Model (KHLONG KHLUNG) is Feasible and Reproducible.

Results from R&D provided some management and policy solutions.

ประเดนการนำาเสนอความเปนมาของCKD Clinic

รพ.คลองขลงและเครอขายเยยมบานคปสอ.คลองขลง (ทมรกษไต)

ประสบการณทเกดขนจากการวจยพฒนา(R&D) รปแบบการชะลอไตเสอม(ESCORT หรอ คลองขลง โมเดล)

ผลกระทบตอนโยบายCKD (CKD Policy Implications) ของกระทรวงสาธารณสข

การพฒนาตอยอดในอนาคต(The Way Forwards)

2552

2555

2556

2558

R&D Provincial Scale

5 District: Volunteer Provincial Model

R&D Home Visit Model

processoutput

ทมรกษไต

R&D Data Network

R&D Screening Model

Enz. SCr

R&D District Scale

District Model

Extented Model

Data

Center

R&D CKD Clinic

2554

2557

MDCT

Roadmap การพฒนารปแบบคลนกชะลอไต

เสอม

CKD Clinic

2559

Why CKD?

Annual prevalence report

10 year trend of RRT (1997-2006)

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 20050

50

100

150

200

250

300

3054.4

78.999.4

114.87

234.4236.43

275.29Cases per million population

3,500 mBaht/Yr.

Source: The Nephrology Society of Thailand 2006

แนวโนมคาใชจายสำาหรบการรกษาทดแทนไตป1997-2010

Why DM&HT?

Risk Factors of CKD

DM Sys.BP Dia.BP HyperChoL HypoHDL01234

Hazard Ratio(HR)

3.69

1.84 1.57 1.2 1.5

Sources: O’Seaghdha et al 2009, Perkovic et al 2009, Bang et al 2011.

Risk Factors of CKD in Thailand

40-5

9ป

60-6

9ป>70

ป

Female DM HT

Uric(4

.4-5.6

)

Uric(>

5.6) RC

Trad

.Med

0

2

4

6

8Odd Ratio

1.7

3.6

7.3

1.72.72

1.96 1.5

2.87 2.72

1.2

Source: Thai SEEK Study 2010

ประก

รทวไ

ป

DM

3.6%

H

T5.2

%

CK

D 6

-20%

CVD CKD

Screening 28%

DM

HT

CKD Screening

10.6%

CKD Screening

0.16%

DM&HT> ประชาชนทวไป 100 เทาSources: Zhang et al 2007, Bang et al

2009, Perico et al 2009 .

Why screening CKD from DM&HT?

จดเรมตนของการจดตงCKD clinic รพ.คลองขลง

สนบสนนโดยมลนธโรคไตภมราชนครนทร (not-for-profit NGO) โดยการรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขและคณะแพทยมหาวทยาลย

New CKD clinic เนน Promotion &

Prevention>Treatment (RRT)

เรมโดยกระบวนการวจยพฒนา R&D

ความรวมมอพฒนารปแบบการปองกนและฟ นฟผปวยไตเรอรง

แผนทจงหวดกำาแพงเพชร

อำาเภอคลองขลง

อำาเภอทรายทองวฒนา

รพ.คลองขลง

N

ขาณวรลกษบรปางศลาทอง

ทรายทองวฒนา

เมอง

คลองล

านอ.ไทรงาม10 ตำาบล 103หมบาน, 4 เทศบาลดำาบล 9อบต

ชาย หญง

อตราสวนบคลากรตอจำานวนประชากร 2558ประเภท จำานวน สดสวนประชากรแพทย 9 (7) 1:5,682

ทนตแพทย 6 1:8,523เภสชกร 6 1:8,523พยาบาล 66 (57) 1:775

กายภาพบำาบด 3 (4) 1:17,045ชนสตร 12 1:4,261

โภชนากร 1 (2) 1:25,568ประชากร 51,136 ; รพสต.12; สอ. 2; อสม. 1,304

Top 5 OPD cases during 2555-2558

47%

27%

7%11% 8%

2555HT DM Vertigo

40%

25%

13%

12% 9%2556HT DM

35%

23%18%

13%11%

2557HT DM

42%

27%

13%11%8%

2558HT DM URI

R&D: Case-Control StudyKhlong Khlung

Sai Thong

Routine Home visit

DM&HT Clinic

HOME Care by MDCT

MDCT CKD

Clinic

เปรยบเทยบการวจยแบบcase-control studyกลมศกษา (คลองขลง) CKD 3-

4 (300cases) Multidisciplinary team

(MDCT) + เยยมบานประเดน บคคลา

กรM0

การวนจฉยและรกษาCKD

MDCT

M1

โภชนบำาบดสำาหรบโรคไต

MDCT

เยยมบาน

M3

วธควบคมความดนโลหต

MDCT

เยยมบาน

M6

วธปองกนโรคไตจากเบาหวาน

MDCT

เยยมบาน

M9

การใชยาในผปวยโรคไต

MDCT

เยยมบาน

M12

การบำาบดทดแทนไต MDCT

กลมควบคม (ทรายทองวฒนา) CKD 3-4 (300 cases)

วธมาตรฐานเวชปฏบตประเดน บคคลา

กรM0

การวนจฉยและรกษาCKD

GP&Nurse

M1

โภชนบำาบดสำาหรบโรคไต

Nurse

M3

วธควบคมความดนโลหต

GP&Nurse

M6

วธปองกนโรคไตจากเบาหวาน

Nurse

M9

การใชยาในผปวยโรคไต

PH.&Nurse

M12

การบำาบดทดแทนไต Nurse

Why CKD stage 3-4?

CKD Situation in Thailand

I II III IV V Total

3.3 5.6 7.5 0.8 0.3 17.5

>90

60-89

30-59

15-29

<15

CKD Stage (%) MDRD

Source: Thai SEEK Study 2010(SEEK – Screening and Early Evaluation of Kidney Disease)

eGFR

Awareness of CKD in ThailandStage I Stage

IIStage

IIIStage

IVStage

VAware 0.79 2.06 5.63 23.08 66.67 %

Not Aware 99.21 97.94 94.37 76.92 33.33 %

Source: Thai SEEK Study 2010

3.3 5.6 7.5 0.8 0.3 17.5%

Prevalence

ประสบการณการดำาเนนงานCKD clinic

1. การคดกรองผปวยCKD ในกลม DM&HT

3.การจดตงและดำาเนนงานของทม รกษไต“ ”

2. แนวทางจดตงและดำาเนนงาน CKD clinic ในรพช.

ประสบการณการคดกรองผปวยCKD

ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง

ผลการตรวจเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง

eGFR ≥ 60

eGFR 15-59 (CKD stage 3-4)

eGFR <15

UA dipstick prot ≥ +1

UA normal

UA dipstick

F/U 1 ปสงรายชอใหสถาน

อนามยeGFR และ UAทก 1

ป

ตรวจ eGFR และ UA ซำา หลงจากตรวจครงแรก≥3 เดอนเพอยนยน

ผลการตรวจยนยนการวนจฉยโรคไตเรอรง

เขาCKD Clinic

แนวทางคดกรองผปวยโรคไตเรอรง

Refer ร.พ.กพ.

สตรทใชในการคดกรองJaffe SCr (mg/dL) = 0.795 × Enzymatic SCr (mg/dL)] + 0.29.

SCr 1.085 Jaffe=1.00 Enzymatic

สตรCKD-EPI ◦ เพศหญง: SCr ≤ 0.7 mg/dl eGFR = 144 x (SCr /0.7)-0.329 x (0.993)อาย

SCr > 0.7 mg/dl eGFR = 144 x (SCr /0.7)-1.209 x (0.993)อาย

◦ เพศชาย: SCr ≤ 0.9 mg/dl eGFR = 141 x (SCr /0.9)- 0.411 x (0.993)อาย

SCr > 0.9 mg/dl eGFR = 141 x (SCr /0.9)-1.209 x (0.993)อาย

ผลลพธเชงนโยบายSCr โดย Jaffe Kinetic Method > Enzymatic Method

คา eGFR ทสงกวา ไดจำานวนผปวยCKD เพมขนเพราะผลเลอด

ผลตรวจคดกรองผปวยทจะเขาโครงการวจย อำาเภอคลองขลง พบผปวยโรคไตเรอรง 209 รา

ย (32.9%)

23

25

23

23

26

80%

ประสบการณการจดตงและดำาเนนงาน CKD clinicชะลอไตเสอม

โรงพยาบาลคลองขลง

3 ขนตอนการจดตง CKD clinic ชะลอไตเสอม โรงพยาบาลคลองขลง

• Meeting• Communication• Training

General Administratio

n

• Screening• Service path• CPG• FU plan

Service management

• Record forms• Registration• Data collection• Lab report• Patient profile• Analysis

MIS

การจดตงทมดแลผปวย CKD

MDCT

ทมรกษไต

แพทยทวไปพยาบาล

เภสชกร โภชนากร

กายภาพบำาบด

สภาพคลนกระยะแรมตน

ใชบรเวณตกผปวยในทดลองดำาเนนการ

ขยายคลนกใชตกปฐมภม

สภาพคลนกระยะขยายการดำาเนนงาน

ดำาเนนการโดยสหวชาชพ

การบรหารจดการ

ประชมวางแผน

ฝกอบรม

การสอสาร

อบรม อสม. เรอง “ความรโรคไตสประชาชน”

อบรม การดแลผปวย CKD guidelinesแกทมสหสาขา

อบรมการบนทกอาหารและคำานวณแกจนท.

อบรมการบนทกอาหารและการคำานวณแกอสม.

ทดลองปฏบตการ

คำานวณอาหาร

การจดระบบบรการ

โครงสรางระบบบรการผปวยนอกOPD

OPDทวไป คลนกพเศษ

DMHT อนๆ เชน COPD, TB, ARV

etcCKD

ER

กจกรรมหลก 3 “ ”อยางในคลนก ชะลอไตเสอม

Nutrition

Exercise

ขอควรระวงในการใชยา

สรางกลามเนอใหแขงแรง

อาหารทเหมาะสม

60 นาทเพอกจกรรมของสหวชาชพในclinic

• ซกประวตพยาบา

ล 5 นาท

• ความรโรคไต

VDO 15 นาท

• อาหาร

โภชนากร 15 นาท

• การใชยา

เภสชกร10

นาท• ออก

กำาลงกายกายภาพบำาบด10 นาท

• การรกษา

แพทย 5 นาท

Visit 1 Visit 2 Visit 3

Visit 4 Visit 5 Visit 6

ตารางการ Follow UpScreening

Diagnosis

1 2 3 4 5

Month ---- 0 1 3 6 9 12BP, BW eGFR K+(mEq/L) HbA1C(%) UA UPCR(mg/g Cr)

ACEI/ARB

Education

KPI 1. Target BP < 130/80 mmHg > 80 %2. ACEIs, ARBs > 80 %3. HbA1C < 7% > 80 %4. Intake Na < 2,300 mg/day Protein <0.8 g/kg/day

> 80 %

KPI for CKD stage 3-4

Criteria to refer

CKD

3-4

eGFRลดลง> 5 mL/min/1.73m2

in 3 Mo.Uncontrol BP (3 drugs)

Protienuria>1,000 mg/d UPCR ratio > 1,000mg/gCr

CKD 5

eGFR<15

ประสบการณการจดตงทมรกษไต เยยมบาน” ”

เครอขายเยยมบานผปวยโรคไตเรอรงหนง รพ.สต หนงเครอขาย”

รพ.สต

• มเจาหนาทแหงละ 3-5 ทาน• ดแลผปวยโรคไตเรอรงเฉลย รพ.สต.ละ 25-

30 ราย

อสม.

• คดเลอกตวแทนหมบานละ 1 คน (ประมาณ 80 คน)

• เกบขอมลความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา

ผดแล• ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง• ชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร

ทมรกษไตเครอขายเยยมบาน

อสม

จนท.รพสต.

ผดแลผปวย

Home Care Team

CKD Patients

อสม(อาหาร/ยา/exercise)

ร.พ.สต. (4 steps)

Care Giver(อาหาร)

.

วดความดน

โลหต

ตรวจสอบ

การใชยา

ตดตามการออก

กำาลงกาย

ประเมนอาหาร

ใหคำาแนะนำา

“ บนได 4 ขน การเยยมบาน”

BP ครงท 1.………. BP ครงท2………….

สรป

จากการศกษาพบ1 .ผปวยมawareness และสามารถ

ปฏบตปรบเปลยนพฤตกรรมการกนอาหาร, การใชยา และการออกกำาลงกาย

2 .สามารถชะลอการเสอมไตในผปวยCKD3-4ไดอยางมนยสำาคญ

HT DM

กลม ACEI 90% 45%กลม ARB 10% 18%

เปลยนเปนยาฉด 19ราย(3%)

N nPNA (g/kg/d)

Urine Na (mg/d)

Normal eGFR 30 1.09 ±0.24 1343 ±395คลองขลงเดอนท 0

32 0.70 ±0.17 2954.1 ±1166

LDP 65.6 %

คลองขลงเดอนท6

32 0.79 ±0.24 2807.12 ±998.5

LDP 72.7 % -105.98 ทรายทองฯ เดอนท

027 0.86 ±0.11 3734 ±1170

LDP 55.6 %

ทรายทองฯ เดอนท6

27 0.79 ±0.17 3659.5 ±1396

LDP 59.2 %

-14,5

เปรยบเทยบการบรโภคโปรตนและโซเดยมของผปวย stage 3-4 CKD อ.คลองขลงและอ.ทราย

ทองวฒนา

LDP = low dietary protein intake < 0.8 g/kg/d

DM-CKD 401 cases Age (Yrs) 64.2 ±9.9 Female (%) 76.30 Hb A1C (%) 7.2 ±1.2 Stage III (%) 85.7 Stage IV (%) 12.4 Stage V (%) 1.7 Urine protien (%) HT (%) 80.8 HD (%) 7.2 CVD (%) 0.8

Variables Before After  Paired t-Test (p) BMI 27.2 ±14.9 26.7 ±11.1 0.377 FBS;NPO 8 Hr. (mg/dl) 141.7 ±56.9 141.5 ±57.8 0.961 Systolic BP (mmHg) 132.3 ±17.4 131.3 ±18.6 0.326 Diastolic BP (mmHg) 75.6 ±10.3 75.3 ±12.4 0.707 SCr (mg/dl) 1.40 ±0.87 1.36 ±1.20 <0.05 eGFR (ml/min/1.73m2) 45.4 ±15.5  49.5 ±16.4 <0.05 Using ACEI/ARB (%) 40.9 64.9 <0.05 Achieved BP 130/80 mmHg (%) 54.1 51.1 <0.05

Neg 60.4%Trace 10.2 %, (+1) 6%,(+2) 4% (+3) 3%

NonDM-CKD 317cases Age (Yrs) 66.4 ±10.4 Female (%) 64.5 Stage III (%)  85.2 Stage IV (%)  11.9 Stage V 5 (%)  2.8 Urine protien (%)   HT (%)  100   HD (%) 5.30 CVD(%) 1.20

Variables Before After Paired t-Test (p) BMI 23.8 ±4.8 24.01 ±7 0.249 Systolic BP (mmHg) 135.5 ±20.7 136.21 ±20.5 0.676 Diastolic BP (mmHg) 78.3 ±12.5  77.8 ±11.1 0.573 SCr (mg/dl)  1.55 ±0.69  1.54 ±0.68 <0.05 eGFR (ml/min/1.73m2, CKD-EPI) 44.45 ±15.39 46.63 ±12.77  <0.05 Using ACEI/ARB (%)  37.8  70.6 <0.05 Mean dose ACEI mg/day  11.9  15.8 <0.05

Neg 41.1%Trace 3.7 %,(+1) 1.5%,(+2) 1.5% (+3) 0.9%No exam 56.2%

KK : interventionSS : ControlDelayed 6-7

yrs.Usual deterioration

นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ

GFR ลดลงชากวา 2.74 ml/min /1.73m21 / 2 yrs.

Urine Protein Creatinine Ratio (UP/sCr)

mg/g Cr

ส.ค.54 พ.ย.54

mean±SD

71

แบบมาตรฐานเดมGFR ลดลง 4 ml/min/1.73m2/yr

แบบMDCT eGFR ลดลง 2 ml/min/1.73m2/yrชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ระยะลางไต

14 ป

7 ป

eGFR

2015 2022 2029

จำานวนผปวยโรคไตเรอรงกำาแพงเพชร = ~ 20000+ รายจำานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ รายคาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป ***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****

Pattern of CKD progression in the study at 6 months

Regress Stable Progress Rapidly progress

Stage

3 2 4 3

3 3

4 4

3 4

4 5

GFR ลดลงมากกวา

1ml/min/1.73m2/

moทรายทองฯ (%)

15

(6.4)

6 (2.6

)

147 (62.8)

21

(8.9)

18(7.7

)

7 (2.9

)

68(29.1)

คลองขลง (%)

28(12.0)

10 (4.3

)

150 (64.6)

22

(9.5)

16

(6.8)

0 35(15.1)

KHLONG KHLUNGDistrict Scale CKD Clinic

ระยะการเรยนรสประสบการณ๒.

เตรยมความพรอม

๓.เพมความร

๔.ปฏบต

๕.พฒนา

ขยายผล

๑. รวมกน

ตกลงใจ

2%25%

44%1%0%

25%1% 2%CRF DM HT HD SLE HLD Stone

รอยละปจจยเสยงโรคไตเรอรงรพ.คลองขลง

ผปวยCKD ป2558

I II III IV V 0

200

400

600

800

1000

1200

1400

case

s

จำานวนผปวย CKD แยกตามสาเหตโรค ป2558

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400 HT

HT&DM D

M อนๆ

แสดงผลลพธหลงดำาเนนการคลนกโรคไตเรอรงโรงพยาบาลคลองขลง2556-57

CKD

กอน หลง

ระยะ I II III IV V

I 20 7 (35%)

6 (30%)

7 (35%) 0 0

II 269 6 (2.2%

)

105 (39.0%

)

151 (56.1%)

7 (2.6%)

0

III 1,017

7 (0.7%

)

98 (9.6%)

779 (76.6%)

128 (12.6%

)

5 (0.5%)

IV 278 0 2 (0.7%)

54 (19.4%)

192 (69.1%

)

30 (10.8%)

V 71 0 0 0 0 71 (100%)

รวม 1,655

20 211 991 327 106

การเปลยนแปลงระหวางระยะCKDรพ.คลองขลงหลงดำาเนนการ12เดอน(2556-57)

Regress Stable Progress Rapidly progress

Stage

3 2 4 3

3 3

4 4

3 4

4 5

1,2,3 5

คลองขลง (%)

98(9.6)

54 (19.4)

779 (76.6)

192

(69.1)

128

(12.6)

30 (10.8)

5(0.5)

จำานวนผปวย HD และCAPD ป 2558HT HT&

DMDM Non

HT&DMTota

lHD 3 3 0 0 6

7.89%

CAPD 5 2 0 3 1013.16%

Reject RRT

32 15 0 13 6078.95%

Total 40 20 0 16 76

การขยายCKD Clinic ในรพช.อนๆ:

กรณศกษาโรงพยาบาลคลองลาน

แสดงผลลพธหลงดำาเนนการคลนกCKDโรงพยาบาลคลองลาน2556-57

CKD

กอน หลง

ระยะ I II III IV V  

I 50 19 (38%)

26 (52%)

5 (10%) 0 0 

II 333 62 (18.6

%)

106 (31.8%

)

164 (49.2%)

0 1 (0.3%) 

III 933 88 (9.4%

)

213 (22.8%

)

601 (64.4%)

28 (3.0%)

3 (0.3%) 

IV 119 1 (0.8%

)

1 (0.8%)

37 (31.1%)

70 (58.8%

)

10 (8.4%)  

V 36 0 0 0 0 36 (100%)

 

รวม 1,471

170 346 807 98 50 

การเปลยนแปลงระหวางระยะCKDรพ.คลองลานหลงดำาเนนการ12เดอน(2556-57)

Regress Stable Progress Rapidly progress

Stage

3 2 4 3

3 3

4 4

3 4

4 5

1,2,3 5

คลองลาน (%)

213

(22.8)

37 (31.1)

601 (64.4)

70

(58.8)

28 (3.0

)

10 (8.4

)

4(0.6)

ผลลพธการดำาเนนงานคลนกโรคไตโรงพยาบาลคลองลาน(2556-57)

ตวชวด กอนตงคลนก

หลงตงคลนก

คา t df p-value

eGFR (cc./min/1.732

)

51.72 57.14 -10.99

4

1,470

0.000

SCr(mg/dl)

1.46 1.42 1.952 1,470

0.051

FBS(mg/dl)

128.87 137.99 0.806 705 0.421

Systolic BP

138.56 135.88 4.937 1,471

0.000

Diastolic BP

77.05 77.40 -1.101

1,471

0.271

BMI 24.33 24.30 0.605 1,471

0.545

ปจจยความสำาเรจ Teams and SystemsTeams: Patient and care giver, Multi-disciplinary professions

Top manager’s commitment Health centre personnel VHVSystems: services system and information system

ConstraintsWorkloadExpenditure Network coordinationAttitude and perception of the CKDs

FU and reliable dataExpectations

Challenges

Team strengtheningBurden reductionModel for metabolic syndromeParticipatory health care Alternative proven, not absolutely

medicine.

Future Model Development Plan

Provincial Model Development CKD 3-4 : 5 รพช.

Model Development CKD Stage 1-2 รพ.คลองขลง,

รพ.คลองลาน รวมกบ ศคร.3Model Palliative Care CKD Stage 5: จดตง Palliative Care Centre ในรพ.คลองขลงและรพ.ลานกระบอ

การศกษาเหตปจจยททำาใหผปวยโรคไตเรอรงระยะสดทายไมยอมทำาการลางไตแมมขอบงช รวมกบมลนธโรคไตภมราชนครนทร

ขอบคณ