Post on 06-Nov-2019
Revizyon Ön Çapraz Bağ
Cerrahisi Dr. N. Reha Tandoğan
Çankaya Ortopedi, Ankara
Dr. Asım Kayaalp Dr. KürşatTeker
Dr. Mümtaz Alpaslan Dr. Altuğ Tanrıöver
Dr. Mahmut Kış Dr. Şenol Bekmez
Dr. Metin Polat Dr. Mazhar Tokgözoğlu
Dr. Bülent Atilla Dr. Muharrem YazıcıÇanka
ya O
rtope
di
Başarısız ÖÇB cerrahisi
• 10 derece ekstansiyon ya da fleksiyon kaybı (karşı taraf ?)
• Lachman ≥ 2++ , Pivot ≥ 2++
• Artrometrik olarak 3 mm den fazla fark
• MR ya da artroskopide greftin izlenememesi
• Ağrı ile birlikte daha az instabilite ???
Çanka
ya O
rtope
di
ÖÇB REVİZYON
• İlk beş yılda % 2-10 arasında oranlar var
• Gençlerde, erkeklerde, allogreft kullanılanlarda, sigara
içenlerde ve aile öyküsü olanlarda daha fazla
Results From the Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register (24.000 patients)
Joanna Kvist, P.T., Ph.D., Jüri Kartus, M.D., Ph.D., Jon Karlsson, M.D., Ph.D., andMagnus Forssblad, M.D., Ph.D.
Arthroscopy 2014 (July)
Risk Factors for Recurrent Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Population Study in Ontario,
Canada, With 5-Year Follow-up (12.967 patients)
Ogilvie-Harris,David Wasserstein, Amir Khoshbin, Tim Dwyer, Jaskarndip Chahal, Rajiv Gandhi, Nizar Mahomed and Darrell
Am J Sports Med 2013
Analysis of 16.192 Anterior Cruciate Ligament Reconstructions From a Community-Based Registry
Gregory B. Maletis, Maria C.S. Inacio and Tadashi T. Funahashi
Am J Sports Med 2013Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Hasta yakınmaları
Ağrı
Kıkırdak hasarı…. Osteoartrit
Ek menisküs lezyonları
Rezidüel veya yeni oluşan instabilite
ÖÇB yetmezliği
Kombine instabiliteler
P-F artroza bağlı psödo-instabilite
Hareket kısıtlılığı
Artroz
Yanlış yerleşimli bağ grefti/Siklops
Menisküs yırtığı
Her üçünün
kombinasyonu
Çanka
ya O
rtope
di
Başarısızlık nedenleri
• Cerrahi teknik hatalar
– Yanlış tünel yerleşimi ( revizyonların % 70-80 nedeni)
– Uygun olmayan greft gerimi
• Preoperatif eksik değerlendirme
– Ek bağ yaralanmaları
– Dizilim bozuklukları
• Yetersiz ya da uygunsuz rehabilitasyon
• Yeni travma
• Biyoloji : greft iyileşme sorunları ve greft seçimi
Çanka
ya O
rtope
di
Anterior Femoral Tünel
• Ekstansiyonda tespit
– Fleksiyon kısıtlılığı
– Greftte gerilme uzama
• Fleksiyonda tespit
– Ekstansiyonda aşırı gevşeklilk
Çanka
ya O
rtope
di
Posterior-Proksimal Femoral
Tünel
• Fleksiyonda tespit
– Ekstansiyon kısıtlılığı
– Greftte gerilme uzama
• Ekstansiyonda tespit
– Fleksiyonda aşırı gevşeklik
Çanka
ya O
rtope
di
Vertikal Femoral Tünel• Anatomik olmayan yerleşim
• Rotasyonel stabilite sağlanamaz
• Transtibial teknik !
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Anatomik Femoral Tünel
Çanka
ya O
rtope
di
Tibial Tünel
• Anterior tünel
– Ekstansiyonda sıkışma
– Fleksiyonda greftte gerilme
• Posterior tünel
– Ekstansiyonda greftte gerilme
• Medial tünel
– AÇB sıkışması
• Lateral tünel
– LFK sıkışması
Çanka
ya O
rtope
di
Anatomik Tibial Tünel
AM
PL
Çanka
ya O
rtope
di
Anatomik Tibial Tünel
Çift demet Tek demetÇanka
ya O
rtope
di
İnterkondiler çentik
• Anatomik rekonstrüksiyonda greft
sıkışmaz
• ‘notchplasti’ gereksizdir
– Anatomi ve biyomekaniği bozar
– Yeniden büyür
• Kronik olgularda osteofit eksizyonu ile
sınırlı olmalıdır
Çanka
ya O
rtope
di
Ekstansiyon kaybı
• Yanlış tünel yerleşimi REVİZYON
• 3 ay ısrarcı rehab.
– Siklops eksizyonu
– Yeniden ‘notchplasty’
– Artrofibrosis cerrahisi
Çanka
ya O
rtope
di
Greft Gerimi
• Az germe
– Gevşeklik
• Aşırı germe
– Greftte dejenerasyon
– Hareket kısıtlılığı osteoartrit
• Çift demet
– Her demetin en uzun olduğu açı
• Allogreft ön-germe
Çanka
ya O
rtope
di
Greft Tespiti
• K-PT-K grefti
– Greftin ilerlemesi
– Greftin zedelenmesi
– Kemik blok kırılması
– Greft-vida açılaşması
• Yumuşak doku greftleri
– Tibial tespit sorunları
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Ek Yaralanmalar
• Sekonder dizginleyiciler
– Medial kollateral bağ
– Posterior kapsül
– Medial menisküs posterioru
• Posterolateral yaralanma
• %15 ant-med ve post-lat instabiliteGersoff WK. Clin Sport Med. 1988
Getelman MH. Arthroscopy. 1995
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Revizyon ÖÇB Cerrahisi
• Kurtarma cerrahisi
• Semptomatik instablite
• Aktif, motive hasta
• Amaç iyi anlatılmalı
– Günlük aktivitelerde stabil diz
– Yeni travmaların önlenmesi
– Spora dönüş her zaman mümkün değil !
Çanka
ya O
rtope
di
Hikaye
• Primer cerrahi
– Greft
– Tespit yöntemi
– Menisküs ve kıkırdak yaralanması
– Rehabilitasyon
• İlk tekrarlayan instabilite
• AĞRI !!!
Çanka
ya O
rtope
di
Fizik Muayene
• Yürüyüş
– Lateral kayma (varus thrust)
• Dizilim
• Eski cilt kesileri
• Diz hareket sınırı
• Medial ve lateral stabilite
muayenesi
Çanka
ya O
rtope
di
Radyolojik İnceleme
• Ön-arka, yan
• 450 fleksiyonda arka-ön
– Çentik şekli
• Basarak aks grafisi
• MRG
– Tünel genişlemesi
– Eşlik eden lezyonlar
• BT
Çanka
ya O
rtope
di
Greft Seçimi
• Otogreft
– Aynı diz
– Karşı diz
• Allogreft
– Morbidite az
– Değişik büyüklük
Çanka
ya O
rtope
di
İki Aşamalı Cerrahi
• Hareket kısıtlılığı
– 50 ekstansiyon kaybı
– 200 fleksiyon kaybı
• Tünel genişlemesi
– 1.5 cm’den fazla
– Greftleme
– ÖÇBR 6-12 hafta sonra
• Dizilim bozukluğu
– Önce osteotomi
– Eş zamanlı osteotomi ve ÖÇBRÇanka
ya O
rtope
di
Çentik Genişletilmesi
• Çoğu revizyonda
gerekli
• 1-2mm mesafe
Çanka
ya O
rtope
di
Femoral Tünel
• Uzak femoral tünel
– Çoğunlukla anterior yerleşimli
– Yeni anatomik tünel
– Eski implant bırakılır
• Anatomik femoral tünel
– Aynı tünel kullanılır
– Eski implant çıkarılır
– Genişleme fiksasyon modifikasyonu
Çanka
ya O
rtope
di
Yakın Femoral Tünel !
• Eski transtibial teknik sonrası
• Diverjan yeni tünel
– Ant-med portalden anatomik tünel
– Çift insizyon tekniği ?
• Tüneller birleşirse
– Greftleme iki aşamalı cerrahi
– Fiksasyon modifikasyonu
Çanka
ya O
rtope
di
Modifikasyonlar
• İki tünel birleştirilir
• Geniş çaplı allogreft– Aşil allogrefti büyük çaplı vida
– Ekstra-artiküler tespit tünel içi bioçözünür vida
• Aynı anda greftleme– Otogreft
– Çubuk allogreftler
– Ekstra-artiküler tespit
• “Stacked” vida tekniği– Eski tünel içi kalın bioçözünür vida
– Vida üzerinden rimerizasyonÇanka
ya O
rtope
di
Posterior Yerleşimli Femoral
Tünel
• Posterior duvar yetmezliği
• Diverjan yeni tünel
– Ekstra-artiküler fiksasyon
• Çift insizyon tekniği ?
• “Over-the-top” tekniği ?
Çanka
ya O
rtope
di
Uzak Femoral Tünel
Orta anatomik tek demet
ile revizyon
Tibialis anterior allogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Doğru Femoral Tünel
İlk rekons. tek demet ST-G
3 yıl sonra yeni travma
AM tek demet ile revizyon
Tibialis anterior allogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Doğru Femoral Tünel
İlk rekons. çift demet ST-G
1 yıl sonra yeni travma
AM tek demet ile revizyon
Tibialis anterior allogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Doğru Femoral Tünel
İlk rekons. çift demet ST-G
6 ay sonra spora dönüş
Çift demet ile revizyon
Tibialis anterior allogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Yakın Femoral Tünel
İlk rekons. trans-tibial ST-G
2 yıl sonra spor travması
Diverjan tünel
AM tek demet ile revizyon
Tibialis anterior allogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Yakın Femoral Tünel
İlk rekons. trans-tibial PT
15 yıl önce opere
Diverjan tünel
Orta anatomik tek demet ile revizyon
ST-G otogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Yakın Femoral Tünel
İlk rekons. trans-tibial PT
4 yıl önce opere
Vida çıkarma
“Stacked” vida
AM tek demet ile revizyon
ST-G otogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Yakın Femoral Tünel
İlk rekons. trans-tibial PT
Çift demet ile revizyon
Vida çıkarma
AM tünele “Stacked” vida
ST-G otogrefti
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Tibial Tünel
• Çoğunlukla anterior yerleşimli
– Medialden diverjan yeni tünel
• Tüneller birleşirse
– Geniş allogreft
– “Stacked” vida tekniği
– Greftleme ekstra-artiküler ek tespit
– İki aşamalı cerrahi ?
• Posterior yerleşimli tünel
– PL demet için kullanılabilir
Çanka
ya O
rtope
di
Diverjan Tibial Tünel
İlk rekons. trans-tibial PT
15 yıl önce opere
Diverjan tünel
ST-G otogrefti ile revizyon
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
“Stacked” Vida Tekniği
Çanka
ya O
rtope
di
Anterior Tibial Tünel
Eski anterior tünel
Tünel debridmanı
Geniş allogreft
Bioçözünür vida ve
ligament vidası
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
İki Aşamalı Cerrahi
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Post-op 4. ayPost-op 4. ay
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Post-op 3. ayÇanka
ya O
rtope
di
Güçlendirme
İlk rekons. trans-tibial teknik
Lachmann ( - )
Pivot shift ( + )
PL demet ile güçlendirme
Tibialis anterior allogreft
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Greft Tespiti
• Sorunsuz tünel standart tepit
• Ek tespit gerekebilir
– Vida-pul
– Staple
• Genişlemiş tünel
– Tünel dışı tespit
– Tünel içi kalın bioçözünür vida
– Tünelin greftlenmesi
Çanka
ya O
rtope
di
Kronik ÖÇB yırtığı
Varus dizilim bozukluğu
Lateral yumuşak dokularda
gevşeme
Çanka
ya O
rtope
di
ÖÇB Lezyonu ve Varus
• Primer varus
• İkili varus
• Üçlü varus
Çanka
ya O
rtope
di
Primer Varus• Yapısal tibio-femoral varus dizilim
• Menisküs yırtığı
• Posteromedial kıkırdak hasarı
Çanka
ya O
rtope
di
İkili Varus
1. Varus kemik dizilimi
Progresif medial eklem daralması
2. Lateral tibio-femoral ayrılma
Lateral kollateral bağ yetmezliği
Zorlama grafilerde karşı taraftan 5mm
fazla açılma
• Yürüyüşte lateral kayma
“Lateral condylar lift-off”
“Varus thrust”
Çanka
ya O
rtope
di
Üçlü Varus1. Varus kemik dizilimi
2. Lateral tibio-femoral açılma
3. Posterolateral bağ kompleksinin
yetmezliği
– Artmış dış rotasyon ve
hiperekstansiyon
Varus rekurvatum deformitesiÇanka
ya O
rtope
di
Kombine girişimler
• Primer ve ikili varus
– Simültane ÖÇBR + YTO
– Lateral cerrahi çoğu zaman gerekli olmaz
• Üçlü varus
– Önce YTO
– 6. aydan sonra implant çıkarken ÖÇBR + Lateral ve veya
posterolateral rekonstrüksiyon
Çanka
ya O
rtope
di
Lateral cerrahiye nasıl karar
verelim ?
• ER-Rekurvatum testi
(+)
• Dial testi (+)
• Zorlamalı grafilerde 10
mm(+) açılma
• Artroskopide 30o
fleksiyonda, lateralde 12
mm (+) açılma
• Aşamalı cerrahi
gerekirNoyes at al, Am J Sports Med,
Çanka
ya O
rtope
di
Eş zamanlı ÖÇBR + YTO
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Çanka
ya O
rtope
di
Rehabilitasyon
• Amaç günlük aktiviteleri yapabilmek
• Daha konservatif
• Hastaya özel
– Hastanın beklentisi
– İlk başarısızlık nedeni
– Eşlik eden patolojiler
Çanka
ya O
rtope
di
Klinik Sonuçlar
• Başarı oranları % 75-85
• Ek kıkırdak lezyonu belirleyici faktör
• Stabilite primer cerrahi ile fark yok
• IKDC skorları daha kötü
Çanka
ya O
rtope
di
Sunuma www.cankayaortopedi.com adresinden ulaşabilirsiniz
Çanka
ya O
rtope
di