Post on 15-Sep-2018
QUEL SPORT
POUR
QUELLE CARDIOPATHIE
QUEL SPORTQUEL SPORT
POURPOUR
QUELLE CARDIOPATHIEQUELLE CARDIOPATHIE
Dr Nicolas PANGAUD
Dr Nicolas PANGAUDDr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLYDr Hervé JOLY
MédicentreMédicentre du Val d’Ouestdu Val d’OuestECULLYECULLY
HopitalHopital cardiologique BRONcardiologique BRON
Les malformations cardiaques sont fréquentes (8/1000)
Elles posent des limites éventuelles aux activités physiques
Les traitements quand ils sont nécessaires le sont :
pas seulement pour assurer la survie
mais doivent permettre une vie « aussi normale que possible »
INTRODUCTION
Dr Nicolas PANGAUD
Pendant longtemps souffle cardiaque = sport interdit
Interdire le sport : Décision grave sentiment d’exclusion
Sport = épanouissement physique et psychique
Sport = Phénomène de société
Dr Nicolas PANGAUD
INTRODUCTION
Dr Nicolas PANGAUD
Médecins du sport, Médecins scolaires, GénéralistesPédiatres, Cardiologues, Cardio-pédiatres
Partagés entre
Surprotectionfamiliale de l’enfant porteur d’une cardiopathie de l’entourage, (enseignants, entraîneurs)
ne voulant pas prendre de risque
Prise de RisqueMalaiseTroubles du rythmeMort subite
INTRODUCTION
Pour les PARENTS, le SPORT un sujet fréquent d’ INQUIETUDE
Question posée dès la naissance, voire en anténatal …pouvant influencer le CHOIX dePOURSUIVRE ou NON la GROSSESSE
INQUIETUDE des RESPONSABLES des collectivités :- enseignants, crèches, clubs sportifs…
RECLAMENT des CERTIFICATS …- pour connaître les limites autorisées- pour des problèmes de responsabilités légales - mais aussi que l’on autorisent leurs enfant a faire du sport
INTRODUCTION
MORT SUBITERisque tres faible mais réel (incidence 1 à 4 pour 100 000)
Les Causes- Myocardiopathie hypertrophique ( 26% ) US- Myocardite aigue (suites d’un épisode fébrile) 0,3%- Anomalie de naissance d’une coronaire ( 12 à 16% )- Rupture d’anévrysme (marfan)- Troubles du rythme ventriculaires- DAVD, ( dysplasie arythmogène du ventricule droit- WPW, ( Syndrome de Wolf-Parkinson-White- QTL, (syndrome du QT long congénital- BAVC- Prolapsus mitral et troubles du rythme ventriculaires- Brugada syndrome-Autres cardiopathies congénitales (thrombose, embols)- circ 2003 Maron Bj, Sudden death in young Athlete
Dr Nicolas PANGAUD
MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS*U.S.A. 2003 . (N = 158) .Maron BJ.
* Moyenne d’âge :17 ans 52% blancs 44%noirs
0
5
10
15
20
25
30
35
40 CMHAn nai CorHVGPont MyoRupture AoRAMyocarditeDVDACMDPVMAtherom corAutres
MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS* Venetie 1979 / 1999 N=55 . Corrado D.
*moyenne d’âge 23.8 ans
0
5
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25 DVDAAth CoroAn CoroPVMMyoConductionPont MoyQT longCMDRup AoEPCMH
Le BENEFICE attendu du sport chez enfant atteint decardiopathie est loin d’être négligeable….
- Croissance de la masse musculaire- Meilleure utilisation de l’oxygène- Diminue du travail cardiaque pour un même niveau d’effort- Améliore performance myocardique- Diminue fréquence cardiaque et le risque d’arythmie grâce à la
baisse tonus sympathique et augmentation tonus vagale
Les activités réellement dangereuses sont rares….
Les interdictions abusives sont fréquentes….
Il est plus simple et confortable d’interdire que d’autoriser…
Interrogatoire
AntécédentsRechercheDyspnée d’effort
Malaise à l’effort (pendant)
Syncopes
Douleurs thoraciques d’effort
Palpitations
Dr Nicolas PANGAUD
Examen
- Développement staturo-pondérale
- Recherche déformation thoracique
-Auscultation: recherche d’un souffle4 points habituels +
- sous claviculaire gauche, (canal)- abdominal ( stenose art R,anevrysme- dorsal 4° vertèbre ( COA)
-Palpation des pouls fémoraux et radiaux ( avec comparatif)
- Prise TA aux 4 membres
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ECG
recherche- Troubles de conduction
BAV 1 ou 2WPW
- Troubles de la repolarisation
QT long
- Signes de surcharge auriculaire ou ventriculaire
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évalue
- Fonctions ventriculaires gauche et droite- Masse ventriculaire- Degré fuite ou sténose valvulaire- Estimation des pressions pulmonaires- Degré des shunts gauche-droite- Degré de dilatation d’un cavité, d’un vaisseau
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ECHOCARDIOGRAPHIE
ECHO
Evalue la Fonction ventriculaire
fraction de racourcissement ( FR = 35 à 45%)Fraction d’ejection ( FE = 65à 75%)
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ECHO
évaluerles gradients valvulaires éventuelles
rechercher une sténose aortique
une insuffisance aortique
Dr Nicolas PANGAUD
ECG D’EFFORT
sur tapis roulant, ou cyclo-ergonomètre (mini 130 cm)
Analysela performance,le profil tensionnel d’effort (PTE)
Recherche des troubles du rythmedes troubles de la repolarisation
Peut etrecouplé à la mesure échanges gazeux pour mesure de la VO2 max
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Examens complémentaires
Holter Rythmiquede 24 heuresrecherche de troubles du rythme paroxystiques
MAPAMesure ambulatoire de la pression artérielle
= Holter TArecherche poussées tensionnellesélimine un effet blouse blanche
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Examens complémentaires
IRM et angio-IRM: - Analysean atomie des gros vaisseaux
et fonction ventriculaire- Rechercheune dysplasie du VD- Rechercheun pont myocardique
SCANNER Recherche - une anomalie d’implantation- une sténose coronairekawazakihypercholesterolémiemalforamation congénitale ou post op
Cathétérisme cardiaqueréalisé plutôt dans un but thérapeutique que diagnostique
CLASSIFICATION DES SPORTS
ISOMETRIQUES :- Ils sont brefs et intenses- Sollicitent moins le coeur mais accroissent brutalement
Pressions et résistances systémiques.Sports de combat, haltérophilie, escalade
DYNAMIQUES :- intensité modérée et durée prolongée- augmentation progressive :
fréquence cardiaque, débit cardiaqueconsommation d’oxygène, pression artérielle
Ex: Natation, course d’endurance, ski de fond, tennis
CLASSIFICATION DES SPORTS
SPORTS COLLECTIFS
- Comportent les 2 composantes : dynamique et isométriquesFootball, rugby, volley-ball, handball, basket-ball
- Sollicitude cardiovasculaire dont le degré est lié à :- intensité et fréquence des répétition des efforts.
SPORTS D’HABILETE- peu d’impact cardio-vasculaire- peuvent provoquer un STRESS important
INTENSITE DU SPORT
I - niveau faible : activité loisir en famille
II - niveau modéré : initiation au sport à l’école ou club
III - intense : compétition avec entraînements réguliers
IV – très intense : compétition de niveau élevé régional
ou national avec entraînements intensifs
Composante A:Dynamique faible B:Dynamique moyenne C:Dynamique forte<40% VO2max 40-70% VO2max >70% VO2max
I: Billard Base-ball BadmintonIsométrique Bowling Tennis de table Ski de fondFaible Cricket Tennis en double Football<20% FMV Golf Volley-ball Squash
Tir Escrime Course de fond
II Isométrique Tir à l’arc Escrime Basket HandballMoyenne Plongeon Saut -Surf Hochey/glace20-50% FMV Moto Patinage artistique Ski de fond
Equitation Rugby Course1/2 fondCourse auto Course de vitesse NatationPlongées/marine Biathlon
III Luge Bobsleigh Ski descente BoxeIsométrique Judo-Karaté Lutte CyclismeImportante Escalade Body bulding Aviron>50% FMV Ski nautique Surf Neige Patinage vitesse
Haltérophilie Skateboard TriathlonVoile-planche à voile Decathlon
26° conférence de BETHESDA
CONDUITE PRATIQUE
Analyse des cardiopathies les plus fréquente
avant et après chirurgie
Contre indication absolues au sport
Contre indications relatives
Cas particuliers
Graham, Jr. et al. Task Force 2: Congenital Heart Disease
JACC Vol. 45, No. 8, 2005 April 19, 2005:1326–33
CIA
Opérée: chirurgicale ou Amplatzsport OK si absence de trouble de conduction3 mois apres chirurgie
Non opéréeSport OK si shunt faible ( QP/QS< 1,5
si absence d’ IT, si pas d HTAPsi absence de trouble du rythme
Dr Nicolas PANGAUD
7. Bink-Boelkens MT, Velvis H, van der Heide JJ, Eygelaar A, Hardjowijono RA.
Non opérée: Sport OK si - petite CIV < 5 mm - absence -d’hyperdébit
- d’HTAP - de trouble du rythme
Opérée: sport okapres 3 mois post opsi absence de trouble de conduction, d HTAP, fonction VG OK
CIVDr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
Graham, Jr. et al. JACC Vol. 45, No. 8, 2005 Task Force 2: April 19, 2005:1326–33
Sténose valvulaire pulmonaire
Native: Sport OK si- Gradient inf à 30 mm Hg
- Absence d’arythmieSi grad 40/60: sport IA IB
Apres angioplastie: Sport OK si- Gradient < 30 mm HG- nsuffisance pulmonaire modérée
Apres chirurgie:OK apres 3 mois
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
pathologie a risque
sténose légère: Gradient max < 40 mm Hg, (moy<25 )sport autorisési ECG nl , ECG d’effort nl , pas d arythmie ni douleur ni syncope
sténose moyenne gradient entre 40 et 70 ( moyen 25/40) pas de compétition*sports autorisés: IA IB IIA
si ECG ‘effort normal et PTE normalSténose Serrée
gradient max > 70 m Hg ( moy > 40) pas de sport… : chirurgie
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
Doyle EF, Arumugham P. Sudden death in young patients with congenital aortic stenosis. Pediatrics 1974;53:481–9.
STENOSE AORTIQUE
Sténoses aortiques : attitude
Gr VG-AO EE Type de sport
(mmHg)
1-AB 1-C 2-AB 2-C 3-ABC
< 40 Nle +++ ++ ++ ++ +
40 à 70 Nle +++ + ++ + 0
> 70 Indication à lever l’obstacle
CoarctationNON OPEREE
si gradient Bras jambe < 20 mm Hg et TA effort < 230OK sport
si grad > 20 et TA > 230 mm HG: sport IAprévoir chirurgie
OPEREES1° année Eviter sports IIA IIIB IIIC et sport avec collisionMalgré bon résultat
- Tendance hypertension par rigidité artérielle + si arche aortique anormale
- Bicuspidie aortique associée 60% des cas - risque d’anévrysme
CAT: Analyser le Profil tensionnel d’effort ( PTE)Profil tensionnel d’effort anormal chez 71% des pati ents.dépend de l’anatomie et l’architecture de l’isthme aortique
sont en partie responsable de cette HTA d’effort.
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
, Auriacombe, Pedroni, D. Sidi, D. Bonnet Pediatric Cardiology , Cardiology Necker, Paris,
En Pratique
Si PTE normal : Tous les sports y compris la compétition
PTE anormal mais PAS < 200mmHg : Pas de Compétition
PTE anormal avec PAS > 200 mmHg Inaptitude au sportRéinvestigation(Coarédux? Isthmoplastie? Traitement hypotenseur (IEC, AAII, Beta-)?
En pratique quotidienne
On interdit des sportsde fort contrainte statique haltérophilie combat, athlétisme, gymnastique
On déconseille les sportsde haut risque traumatique thoraciquebox rugby, hockey
COARCATATON OPEREE
Tétralogie de Fallot
Grande variabilité anatomique ( belle ou petite voix pulmonaire)
Résultat très variables Sténose pulmonaire résiduelleInsuffisance pulmonaire plus ou moins francheTroubles de la conduction
Risque de troubles du rythmeEn pratique tous sport autorisé si
Gradient pulmonaire <30 mm HgAbsence de trouble de conduction RCT < 55%,
Sports IA si: Troubles du rythmesaugmentation PVD, IP ++
Dr Nicolas PANGAUD
Garson AJ,ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1980;46:1006 –12.
Tétralogie de Fallot
Données de l’épreuve d’effort
* Performances légèrement < normale* Insuffisance chronotrope* Hyperventilation d’effort (baisse de la VO2Max)* Mauvaise FE du VD à l’effort* Risque de troubles du rythme ventriculaire* Risque de troubles de la conduction* Meilleure capacité physique chez les enfants opérés avant 2 ans
Critères d’aptitude (hors compétition)* Pas de dysrythmie ventriculaire* Pas de trouble de la conduction* RCT < 0,55* Gradient VD-AP< 30mmHg* Pas de shunt résiduel
Transposition de gros vaisseaux
Switch néonatalrecherche
- absence de sténose pulmonaire (écho)- absence de sténose coronaire (coronarographie) sport autorisé si ECG d’effort négatifsi non limitation aux sports IA, IB, IC, IIA
Si autre chirurgie ( Senning , Mustard)
mauvaise adaptation à l’effort sport autorisés:
sports d’adresse ou endurance faible( IA et IIA)
si absence de flutter, absence de syncope
Dr Nicolas PANGAUD
12. Graham TP Jr. Intraatrial repair of transposition of the great arteries: a review. Pediatr Cardiol 1982;2:203–13.
NON CONTRE-INDICATONS
4) Prolapsus mitral
pas de contre-indication si isolé sans trouble du rythme
5) Arythmies
ESA disparaissant à l’effort
ESV, plus délicat: affirmer le bénignité:
disparaissant à l ’effort monomorphes
si besoin potentiels tardifs.
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
1) Cardiopathies cyanogènes complexes non opérables
avec shunt D-G , désaturation, cyanose:
Fallot atrésie pulmonaireVentricule unique sténose pulmonaire
CONTRE-INDICATONS FORMELLES
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
VD
OG
Ao
2) Myocardiopathies
-Dilatées hypokinétiquesfamiliales,métaboliques, virales
Hypertrophiques
souvent familiales
Restrictives
risque de troubles du rythme
CONTRE-INDICATONS FORMELLESDr Nicolas PANGAUD
Pathologie rythmique connue
DAVD, Brugada, Risque TV et FV
QT long: Risque torsade de pointe
TV catécholergiques:Traitement bétabloquants
CONTRE-INDICATONS FORMELLES
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
4) HTAP:
risque mort subite
CONTRE-INDICATONS FORMELLES
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
5) Marfan:Si dilatation aortiquerisque dissection aortique
Si non contre indication
sport de contactesports dynamique forte
Anastomoses de Fontanet dérivations cavo-pulmonaires
* Le VD est court-circuité ou absent* Pas d’adaptation du débit pulmonaire* Gradient OD-AP d'effort* Faible élévation de la FE du VG* Faible VO2Max et capacité physique * Risque de troubles du rythme auriculaire• Désaturation à l’effort
• Essentiellement sport IA
CONTRE-INDICATONS RELATIVES
Wolf-Parkinson-White
présence d’une voie accessoire (de kent) entraînant une jonction directe entre oreillettes et ventricules un phénomène de réentrée
Dr Nicolas PANGAUDDr Hervé JOLY
QRS
WPW et SPORTWPW WPW et SPORT
Dr Nicolas PANGAUD
Sujet jeune avec WPW sans trouble du rythmepas de contre indication aux sport même compétitionpour le sport de haut niveau,
on conseille une exploration électrophysiologique
Sujet symptomatique : exploration éléctrophysiologique
Si période réfractaire courte:limitation aux sports I Aisométrique faible et dynamique faible: billard , bowling, golf, Tirindication radiofréquence
Si période réfractaire longue >240 mssport autorisé
26° conférence de BETHESDA
BAVBAVBAV
Dr Nicolas PANGAUD
BAV 1° degré: Pr long >200 ms Pas de contre indication
BAV 2Holter et ECG d’effortrégression à l’effort.
BAV completnon appareillé:Sport d’adresse
attention éviter sport avec traumatismerisque rupture sonde
CONTRE-INDICATONS RELATIVES
En général méconnueDécouverte écho systématiqueOu lors d’un tableau aigu d’effort
Douleur thoracique , malaise…
coronaire gauche
avec ostium proche de la droiteparfois trajet intra mural : contre indication sport, chirurgie
2) Coronaire droite ostium proche de la gauchetrajet inter aorto pulmonaire
bilan : ecg d effort, chirurgie si >0
anomalies coronaires
anomalie coronaire
Coronaire gauche naissant du tronc de l’ APsouvent signes précocetableau de malaise
Contre indicatio totale au sportIndication de chirurgie
Dr Nicolas PANGAUD
Romp RL,unroofing procedure for repair of anomalous aortic origin of left or right coronaryartery. Ann Thorac Surg 2003;76:589 –95.
KAWAZAKIRisque 20% si non traité 4% si traité
Risque de mort subite
CATSi pas d’anevrysme : sport OK 3 mois après
Si petit anévrysme: sport IA, IB, IIA, IIBECG d’ effort
Si anévrysme plus volumineux: IA IIA
. Kato H, Sugimura T et al. Long-term consequences of Kawasaki disease:Circulation 1996;94:1379–85.
Dr Nicolas PANGAUD
Composante A:Dynamique faible B:Dynamique moyenne C: Dynamique forte<40% VO2max 40-70% VO2max >70% VO2max
I: Billard Base-ball BadmintonIsométrique Bowling Tennis de table Ski de fondFaible Cricket Tennis en double Football<20% FMV Golf Volley-ball Squash
Tir Escrime Course de fondII Isométrique Tir à l’arc Escrime Basket HandballMoyenne Plongeon Saut -Surf Hochey/glace20-50% FMV Moto Patinage artistique Ski de fond
Equitation Rugby Course1/2 fondCourse auto Course de vitesse NatationPlongées/marine Biathlon
III Luge Bobsleigh Ski descente BoxeIsométrique Judo-Karaté Lutte CyclismeImportante Escalade Body bulding Aviron>50% FMV Ski nautique Surf Neige Patinage vitesse
Haltérophilie Skateboard TriathlonVoile-planche à voile Decathlon
26° conférence de BETHESDA
Autorisation PATHOLOGIES COMMENTAIRES
Sans restriction Canal artériel opéré AsymptomatiqueFOP ou CIA < 6 mm Pas de dysfonction VG VDCIV opérée ou minime Pas d HTAPCAV sans IM ni RAO Pas d’arythmie ou t conductionAnomalie des veines pulmonaire Chir > 6 moisSténose pulmonaire Capacité physique normaleKawasaki sans anomalie Contrôle annuelEbstein Minime
Restriction Sténose pulmonaire( grad 30-50 mm Hg) Pas de dysfonction VG VDrelative RA( Grad<20):Tout sport sauf 3C Absence de syncope
RA( Grad 20-50) Sport 1A Absence d’arythmieCOa sans HTA grad >20: 1A 1B 2A 2BFallot: 1a1B 2A 2B Absence de désaturation
Fallot avec Tube VD AP: pas dde collisionTGV opérée Switch: Pas 3CEBstein fuite modérée: 1A
Contre-indication Syndrome d’Eisenmeigerà tous les sports Ebstein sévèreDe compétition Ventricule unique
anomalie naissance coronaireTGV corrigéeTGV post op Mustard Senning
Recommandationspour le sport chez les patients porteurs de cardiopathies congénitales
CONCLUSION
Contre indications au sport exceptionnelles
parfois formelles pour1) Sténose aortique serrée2) HTAP3) Anomalie coronaire4) Troubles du rythmes ventriculaires d’effort (survenant à effort)5) QT long6) Cardiopathies Cyanogènes7) Myocardiopathies (Hypokinétiques , Restrictives Hypertrophiques)
Pour l’enfant de moins de 8 anspas de limitation : self contrôlelaisser le pratiquer les activités à son rythme sans forcer
Pour l’enfant plus grandpas d’endurance et de compétition pour
RA modéréRP serré