Post on 28-Feb-2019
Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Julita Chądzyńska
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Prof. dr hab. Marek Kulus
Punktowe testy skórne, testy
śródskórne, testy płatkowe- technika
wykonania, odczytania i interpretacji.
Diagnostyka alergologiczna
Identyfikacja czynnika przyczynowego :
• punktowe testy skórne / PTS /
• testy śródskórne
• testy płatkowe /patch tests/
• atopowe testy płatkowe /atopy patch tests/
Definicja
Testy skórne- wystandaryzowane badanie reaktywności skóry
na alergeny.
Dodatni wynik jest dowodem istnienia swoistego
uczulenia skóry na badany alergen
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Punktowe testy skórne / PTS /
Podstawą patofizjologiczną punktowych testów
skórnych jest reakcja testowanego alergenu ze
swoistymi przeciwciałami klasy IgE na powierzchni
komórek tucznych znajdujących się w skórze .
Standaryzacja wyciągów alergenowych
Do PTS stosuje się surowce pochodzenia naturalnego
Zaleca się stosowanie wyciągów standaryzowanych
biologicznie, co pozwala określić ich moc w jednostkach
biologicznych (BU/ml) lub jednostkach alergenu (AU/ml)
Wyciągi poza materiałem alergenowym zawierają
50% glicerolu
16% chlorku sodu
0,5% fenolu
Przyczyny utraty mocy alergenów w czasie przechowywania
wyciągów do wykonywania PTS
Wiązanie się alergenów ze szklanymi powierzchniami naczyń
Upływ czasu, działanie środka konserwującego – fenolu
Procesy degradacji alergenów
Wszystkie preparaty zawierające alergeny należy
przechowywać w lodówce w temperaturze 4-8 st.C
Podstawowe zasady wykonywania PTS
Przed wykonaniem PTS należy zebrać wywiad
dotyczący
• przyjmowania leków
• czasu od ostatniego ciężkiego zaostrzenia
• choroby (anafilaksji) minimum 4 tygodnie
B
ou
squ
et J.
Pra
ctica
l gu
ide
to
skin
prick te
st
in a
llerg
y t
o a
ero
alle
rgen
s. A
llerg
y 2
01
2:6
7:1
8-2
4 Lek Stopień Czas trwania Znaczenie
kliniczne
Antagoniści receptora H1 doustnie
++++ 2-7 dni obecne
Antagoniści receptora H 1 i H2 donosowo
0 do + brak
Imipramina ++++ Do 21 dni obecne
Fenotiazyny + do ++ Do 10 dni obecne
Glikokortykosteroidy Ogólne krókoterminowo Ogólne długoterminowo Wziewne
0
Możliwe
0
brak
brak
brak
Miejscowe GKS + do ++ Do 7 dni obecne
Montelukast 0 brak
Immunoterapia swoista 0 do ++ brak
PUVA i leczenie promieniami UV +++ Do 4 tygodni obecne
Leki wpływające na wyniki PTS stopień nasilenia Czas Leki p.histaminowe I gen +++ >2 dni
Leki p.histaminowe II gen +++ 7 dni
H2-blokery 0 do +
GKS miejscowe + > 7 dni
GKS nos 0
GKS inh 0
GKS po do 10 dni <50mg/d Prednisolon 0 do + > 3dni
GKS po do 10 dni >50mg/d Prednisolon + > 7 dni
GKS po <10 dni <10mg/d Prednisolon 0
GKS po >10 dni >10mg/d Prednisolon + > 21 dni
Pimekrolimus + >7 dni
Takrolimus + >7 dni
Omalizumab ++ >28 dni
Cyklosporyna A 0
Teofilina 0
B2 mimetyki 0 Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12
Miejsce wykonywania PTS
• obszar niezmienionej chorobowo skóry
• na dłoniowej części przedramienia
• na górnej części pleców
Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12
Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Do wykonania PTS używa się jednorazowych lancetów.
Każdy alergen powinien być wprowadzony do skóry za
pomocą oddzielnego lancetu.
-metoda standardowa
prostopadłe ustawienie lancetu o 1 mm
ostrzu zapewnia nakłucie naskórka na
głębokość 0,4 mm.
-metoda zmodyfikowana
nakłucie pod kątem 30 – 70o, nieco głębsze,
wprowadzenie większej ilości alergenu .
Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12
Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Wykonywanie PTS
-nakładanie alergenów w odległości 5. cm od nadgarstka i 2- 5 cm od zgięcia łokciowego
- nakłuwanie z jednakową siłą, utrzymanie ucisku przez 1 sek.
-odległość między testowanymi alergenami 2- 5 cm
-możliwe jest nakładanie alergenów w dwóch rzędach
-miejsca nałożenia wyciągów należy dokładnie oznakować
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Wykonywanie PTS
Dla celów interpretacji wyniku należy równolegle wykonać testy z
roztworami kontrolnymi w celu oceny stanu reaktywności skóry
-kontrola negatywna – roztwór, w którym rozcieńczono
wyciągi alergenów
-kontrola pozytywna – histamina w rozcieńczeniu od
1,0 do 10 mg / ml ( preferowane 10mg/ml)
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
PTS
W przypadku objawów sugerujących alergię na pokarmy, wynik PTS
nie zawsze rozstrzyga o braku lub istnieniu uczulenia na badany
pokarm. W przypadku podejrzenia wyniku fałszywie ujemnego z
firmowym wyciągiem z alergenów pokarmowych można wykonać PTS
przy użyciu świeżych – natywnych pokarmów metodą :
● nałożenie kropli świeżego pokarmu i nakłucie
skóry lancetem
● prick-by-prick - nakłucie pokarmu i skóry tym
samym lancetem.
OCENA WYNIKU PTS
Odczytanie PTS z alergenami po 15-20 min, ocena najdłuższej średnicy
Odczytanie testu z histaminą po 8-10 min
Dodatni PTS ≥ 3mm Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12
Odczytanie wyników PTS – dodatni PTS = średnica bąbla > 3mm od kontroli ujemnej u dzieci
starszych, u dzieci młodszych i niemowląt średnicę bąbla <3mm należy rozpatrywać jako
dodatnią Paediatric skin prick testing. Standard Operating Procedure British Society for Allergy and Clinical Immunology
Odczytanie PTS z histaminą i kontroli ujemnej po 8-10 min,
Odczytanie testu z alergenami po 15 min. Pomiar średnicy najdłuższej i prostopadłej do niej.
Wyliczenie średniej średnicy lub pola powierzchni
Kontrola dodatnia – bąbel po histaminie >3mm przy rumieniu <10mm
Kontrola ujemna – bąbel po kontroli ujemnej ≤ 3mm Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
PTS dodatni - średnica bąbla ≥ 3 mm
PTS ujemny – średnica bąbla < 3 mm Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24
Reakcje fałszywie dodatnie
Reakcje fałszywie ujemne
Dermografizm Podrażnienie Reakcja wzmocnienia wynikająca z bliskości silnego alergenu Krwawienie po nakłuciu
Stosowanie alergenów o zmniejszonym potencjale alergizującym Leki Choroby infekcyjne Nieprawidłowa technika
Testy śródskórne
• bardziej czułe niż PTS
• bardziej czasochłonne niż PTS
• obarczone większym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej
• częściej fałszywie dodatnie wyniki niż w PTS
Hill D.J. Pediatr Allergy Immunol 2004;15: 435441
Testy śródskórne - zastosowanie w diagnostyce alergii
-testy z jadami owadów
-testy z lekami
-próba tuberkulinowa
Brockow K. Allergy 2002;57:45-51
-nie wskazane w diagnostyce alergii pokarmowej
mała swoistość
duże ryzyko wywołania reakcji systemowej Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines EAACI 2014
Testy śródskórne – technika wykonania
-wstrzyknięcie roztworu wyciągu
alergenowego w objętości 0,02-0,1 ml w warstwę
skóry właściwej wewnętrznej strony przedramienia za pomocą
strzykawek tuberkulinówek i igieł nr 26G lub 27G
-wstrzyknięcia w odstępach 5 cm
-uzyskanie bąbla pierwotnego o średnicy 3 mm
-kontrola ujemna - roztwór do rozcieńczenia wyciągu
alergenowego
-kontrola dodatnia - 0,01% roztwór histaminy
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Testy śródskorne – technika wykonania
Badanie rozpoczyna się od testowania wyciągu o
niskim stężeniu alergenu.
W dalszych etapach używa się wyciągów bardziej
stężonych
Testy śródskórne – interpretacja wyniku
U osób uczulonych po 15-30 minutach od
wstrzyknięcia występuje reakcja miejscowa pod
postacią rumienia i bąbla.
Za istotnie dodatni uznaje się wystąpienie rumienia i
bąbla o średnicy co najmniej 5 mm
(pole powierzchni > 20 mm2 )
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Naskórkowe testy płatkowe
• diagnostyka różnych odmian wyprysku
• kontaktowa reaktywność skóry głównie na związki
chemiczne
-
Naskórkowe Testy Płatkowe
- wystandaryzowana próba wywołania miejscowego
odczynu skóry w wyniku reakcji pomiędzy badanym
alergenem kontaktowym a limfocytami swoiście
uczulonymi na ten alergen .
IV typ reakcji wg. Gella i Coombsa
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Wskazania do naskórkowych testów płatkowych Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry
Wyprysk atopowy
Wyprysk rąk
Wyprysk hematogenny
Wyprysk pieniążkowaty
Wyprysk potnicowy
Wyprysk zawodowy
Łojotokowe zapalenie skóry
Wyprysk na podłożu suchości skóry
Wyprysk na podłożu zastoju żylnego
Zmiany zapalne wokół owrzodzeń podudzi
Fotodermatozy
Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-377
Warunki wykonania naskórkowych testów płatkowych
Pacjent powinien być zdrowy Skóra nie powinna być zmieniona chorobowo Okres od ostatniej aplikacji steroidów powinien
wynosić minimum 4 tygodnie Okres od ostatniego nasłonecznienia powinien
wynosić minimum 4 tygodnie Miejsce zakładania testów - na plecach, wyjątkowo
na ramionach, przedramionach i udach Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-377
Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010
Naskórkowe testy płatkowe NTP
Technika wykonania
Do aplikacji NTP służą gotowe komory zatopione w
hipoalergicznych plastrach:
kwadratowe komory IQ – z miękkiego polietylenu
okrągłe, aluminiowe komory – Finn Chamber
Stosuje się najczęściej roztwory haptenów w wazelinie lub
wodzie, rzadziej w olejach, acetonie, alkoholu lub innych
rozpuszczalnikach
Po umieszczeniu haptenów w komorach plastry przykleja się
do skóry badanego
Naskórkowe testy płatkowe- czas odczytu wyników
Odczytu wyników dokonuje się po zdjęciu plastrów po 48 godzinach od ich założenia,
Kolejnego odczytu dokonuje się po następnych 24 godzinach od zdjęcia plastrów, czyli łącznie po 72 godzinach.
Zalecany jest również odczyt po 7 dniach, który może dodatkowo ujawnić 10% późnych odczynów dodatnich.
Do haptenów, na które pozytywizacja testów może ujawnić się po więcej niż 5 dniach należą: neomycyna, nikiel, glikokortykosteroidy.
Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:375-377
Naskórkowe testy płatkowe
Interpretacja wyników
- ujemny wynik testu nie wyklucza znaczenia
etiologicznego badanego alergenu
- dodatni wynik testu przemawia za alergiczną
przyczyną wyprysku
- zbyt niskie stężenie alergenu i/lub słaba
reaktywność skóry mogą powodować odczyny
fałszywie ujemne
- zbyt wysokie stężenie alergenów i/lub wzmożona
reaktywność skóry mogą powodować odczyny
fałszywie dodatnie .
Naskórkowe testy płatkowe
Powikłania
-uczulenie testowanym alergenem
-zaostrzenie zmian skórnych w uprzednio
istniejących ogniskach
-wystąpienie odbarwień skóry
Atopowe testy płatkowe (atopy patch test ATP) Atopowe testy płatkowe wykonywane są w celu rozpoznania alergii pokarmowej u chorych
na atopowe zapalenie skóry z podejrzeniem alergii pokarmowej
Stromberg L. Acta Paediatr 2002;91:1044-1049
Atopowe testy płatkowe nie zalecane są w rutynowej diagnostyce alergii pokarmowej z powodu braku standaryzacji
Food Allergy and Anafilaxis Guidelines. EAACI 2014
Atopowe testy płatkowe wykonywane są w diagnostyce nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne w atopowym zapaleniu skóry
Standardy w Alergologii. Część I Wydanie II 2014
ATP z alergenami pokarmowymi mogą zwiększać szansę wykrycia alergii pokarmowej u pacjentów z AZS w przypadku:
Podejrzenia alergii pokarmowej bez obecności sIgE lub dodatnich PTS
Ciężkiego lub przewlekłego AZS bez wykrytego czynnika nasilającego objawy
Obecności sIgE przeciwko wielu alergenom bez udowodnionego wpływu klinicznego tych alergenów u pacjentów z AZS
Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384
Wskazania do wykonania ATP z alergenami powietrznopochodnymi
Podejrzenie, że aeroalergeny odpowiedzialne są za występowanie lub nasilenie zmian skórnych w AZS bez obecności sIgE i przy ujemnych PTS.
Brak wykrytego czynnika nasilającego objawy AZS o
ciężkim lub przewlekłym przebiegu
Obecność sIgE przeciwko wielu alergenom bez udowodnionego wpływu klinicznego tych alergenów u pacjentów z AZS
Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384
Atopowe Testy Płatkowe
Technika wykonania
• krążki bibułowe umieszczone są w komorach
wtopionych w plastry - Fin Chambers lub
IQ Chambers o wymiarach 8 mm lub 12 mm
• krążki bibułowe z badanym alergenem nakładane są
w odstępach co 3 cm pod okluzją i umocowane
plastrami
• miejsca wykonywania testów : skóra pleców , okolicy
międzyłopatkowej i nadłopatkowej, ramion
Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384
ATP z alergenami pokarmowymi
Natywne alergeny pokarmowe testowane są w rozcieńczeniu solą fizjologiczną w stosunku 1:10, żeby uniknąć fałszywie dodatnich testów spowodowanych podrażnieniem.
Kontrolę ujemną stanowi roztwór soli fizjologicznej
Niggemann B i wsp. Allergy 2000;55:281-285
Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384
ATP z alergenami powietrznopochodnymi
Dostępne są komercyjne testy z alergenami powietrznopochodnymi do wykonywania ATP
Alergeny dostępne są w stężeniu wykorzystywanym do PTS w wazelinie białej
Kontrolę dodatnią stanowi podłoże w którym rozpuszczony jest alergen (wazelina biała)
Darsow D i wsp. Allergy;40:187-193
Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384
Wpływ stosowanych leków na ATP
APT wykonywane powinny być na skórze nie leczonej wcześniej lekami przeciwzapalnymi (takrolimus, pimekrolimus, miejscowe glikokortykosteroidy)
Wcześniejsze intensywne leczenie emolientami wpływa na wynik ATP ( słabsza reakcja)
Brak danych dotyczących wpływu leków przeciwhistaminowych na ATP – wskazane jest jednak odstawienie leków z tej grupy na co najmniej 72 godziny lub dłużej, w zależności od rodzaju leku, przed wykonaniem testów.
Weissenbacher Si wsp. Int Arch Allergy Immunol 2006;140:239-244
Billman-Eberwein C i wsp. Scin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;15:100-104
Langeveld-Wildschut E.G i wsp.JACI 2000; 106:737-743
ATP- czas odczytu wyników
Odczytu wyników dokonuje się po 48 godzinach od zdjęcia alergenów
Kolejnego odczytu dokonuje się po następnych 24 godzinach od zdjęcia testu, czyli łącznie po 72 godzinach
Darsow U i wsp. Allergy 2004;59:1318-132
Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384
Odczyt ATP według klasyfikacji ICDRG
- negatywna ? jedynie rumień + rumień, naciek ++ rumień, kilka grudek +++ rumień, dużo grudek ++++ rumień, pęcherzyki
ICDRG International Contact Dermatitis Research Group Turjanmaa K i wsp.EAACI/GA2LEN Position paper;Present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:1377-1384