Prof.Dr.Saffet Karaca

İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakultesi

Anesteziyoloji AD

TRAVMAKÜRESEL SAĞLIK PROBLEMİ

• 1. ölüm nedeni < 44 yaş• 10 Milyon sakat / yıl• 400.000 kalıcı sakatlık / yıl• 150.000 ölüm / yıl• Maliyeti > 100 Milyon $

Travmanın Tanımı Travma genelde kinetik, termal veya kimyasal

enerjinin dokulara transferi ile meydana gelen doku hasarı olarak tanımlanabilir. Soğuğa maruz kalma ile oluşan travmada ise bunun tam tersi olarak (ısı şeklinde) dokulardan enerji kaybedilir.

Künt travma, genellikle motorlu taşıt yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları sonucunda oluşur.

Penetran travma, künt travmanın özel bir şeklidir ve çok dar bir yüzey alanına aşırı kuvvet uygulanması ile oluşur. Bıçak ve benzeri aletler ile ateşli silah yaralanmaları bu gruba girer.

Travmaya bağlı ölümlerin zamana göre dağılımı

0

10

20

30

40

50

60

0-1 Saat 1-4 Saat 1-6 Hafta

Travma sonrası zaman

Tra

vma

ölü

m y

üzd

esi

AnındaErkenGeç

Çarpma anı

Sivil Travma Tipleri

Bölge %Hastalar

Baş ve boyun 28.4

Toraks 11.2

Karın 19.8

Üst ekstremiteler 8.4

Alt ekstremiteler 20

Omurga 1.6

Askeri Travma Tipleri(Vietnam’da)

Bölge %Hastalar

Baş ve boyun 12

Toraks 7.2

Karın

7.1

Üst ekstremiteler 22.4

Alt ekstremiteler 40.6

Diğer*

*Sırt,kalça,genitalvs..bölgeler

10.7

Travma Yönetiminde Anestezistin Görevleri

•Travma ekip lideri •Postop.ağrı tedavisi

•Travma ekip üyesi •Hastaneler arası transport

•Hastane öncesi müdahale eden hekim •Yoğun bakım hekimi

•Anestezist

İleri Travma Yaşam Desteği Prensipleri

1-Travmalı hastanın hızlı ve doğru değerlendirilmesi

2-Hastanın resüsite ve stabilize edilmesi

3-Hastane kapasitesinin hastanın gereksinimlerini

karşılayıp karşılamadığının tespiti

4-Gerekiryorsa hasta transportunun güvenli şekilde

sağlanması

5-Optimal tedavinin devamlılığının sağlanması

Primer değerlendirme ve resüsitasyon fazı

A Hava yolu açıklığının sağlanması (servikal vertabra kontrolu !)

B Solunumun sağlanması

C Dolaşımın sağlanması ve hemorajinin kontrolü

D Nörolojik durumun değerlendirilmesi

E Hastanın tam fizik muayene için soyulması

İleri Travma Yaşam Desteği

1- Primer değerlendirme ve resüsitasyon

2- Sekonder değerlendirme

3- Definitif tedavi

ANAMNEZ

• Hastanın hikayesi

• Aldığı ilaçlar

• Alerji

• Açlık süresi

• Olay

Kabul eden hastahane

Değerlendirme &

resüsitasyon

Definitif tedavi Kritik hasta

Stabilizasyon & monitorizasyon

Akut hasar

Primer Transport

Temel yaşam desteği

İleri yaşam desteği

YoğunBakımÜnitesi

Sekonder transport

Transport timi

Travma Skoru

Travmanın şiddetini değerlendirmek için 1981 yılında tanımlanan travma skoru, yaralanmanın fizyolojik şiddetini saptayan sayısal bir değerlendirme sistemidir.

TRAVMA SKORU (1-16p)

Solunum hızı10-24/dk 4p25-35/dk 3p>36 /dk 2p1-9 /dk 1pApne 0p

Sistolik basınç>90 mmHg 4p70-89 mmHg 3p50-69 mmHg 2p0-49 mmHg 1pNabız yok 0p

Respiratuar ekspansiyonNormal 1pÇekilme 0p

Kapiller doluşNormal 2pGeçikmiş 1pYok 0p

Glasgow Koma Skalası14-15 5p11-13 4p8-10 3p5-7 2p3-4 1p

Glasgow Koma SkalasıKategori Cevap Puan

Göz açma Spontan

Sözel uyarı ile

Ağrılı uyarı ile

Yanıt yok

4

3

2

1

Sözel Yanıt Oryante koopere

Desoryante konuşabilir

İlgisiz sözler

Anlaşılmayan sözler

Yanıt yok

5

4

3

2

1

Motor Yanıt Söyleneni yapma

Ağrılı uyarıyı lokalize etme

Fleksiyon çekme

Fleksör (Dekortike)

Ekstansor (Deserebre)

Yanıt yok

6

5

4

3

2

1

Total 3-15

Motor Yanıt Söyleneni yapma

Ağrılı uyarıyı lokalize etme

Fleksiyon çekme

Fleksör (Dekortike)

Ekstansor (Deserebre)

Yanıt yok

6

5

4

3

2

1

Travma Skoru ve Yaşam Olasılığı

0

20

40

60

80

100

120

16p 14p 12p 10p 8p 6p 4p 2p

Travma skoru

Yaş

am o

lasl

ığı

%

Seriler 1

Travmaya bağlı hipotansiyon nedenleri

HipovolemiSpinal kord yaralanmasıKardiak tamponadTansiyon pnömotoraksAnaflaksiDrug overdoseNörojenik pulmoner ödemSepsis

Travmalı Hastalarda Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları

Kardiyak arestBilinci kapalı hastalarda aspirasyonu önlemekHava yolları obstrüksiyonuSolunum yetersizliğiHipoksemiKomaŞokServikal spinal kord yaralanmalarında

KOLLOİDLERAlbumin kolloid onkotik basıncın %80’nini sağlar.Karaciğerde sentez edilir. %5-25 solüsyonları serum

fizyolojikde çözülmüş halde bulunur. Donör plazmasından üretilir.

Hetastarch (hidroksi etil nişasta); mol. ağırlığı 450000, intravasküler yarılanma ömrü 6 saattir.

Gelatin hayvansal kollejenlerin hidrolizi ile elde edilir.Mol.ağırlığı 35000, intravasküler yarılanma ömrü 2-3 saattir.

Dextran glikoz molekülünden elde edilen bir polisakkarid olup; mol ağırlığı 75000-40000 intravasküler yarılanma ömrü 6-2 saattir. Anafilaktik reaksiyona ve kan grubu tayininde yanlışlığa sebep olabilir.

Kan Kaybına YanıtVital Parametre <15% 15-30% 30-40% >40%

Kalp atım hızı <100 >120 >120 >140

Sistolik arter basıncı

Normal Normal Azalmış Azalmış

Nabız basıncı Normal veya artmış

Azalmış Azalmış Azalmış

Kapiller dolum Normal Gecikmiş Gecikmiş veya yok

Yok

Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >40

MSS-şuur Huzursuz Çok huzursuz Huzursuz veya konfüze

Konfüze veya kapalı

Masif Kan Transfüzyonu 

= Hasta kan volümünün 24 saat içinde replase edilmesi

• Problemler: – 1. Hipotermi – 2.Hiperpotesemi – 3. asidoz – 4. Hemolitik sarılık – 5. DIC – 6. ARDS – 7. Disritmi– 8. Citrate Toksisitesi

• Dilusyonel Koagülopati (dilusyonel trombositopeni, koagülasyon faktörlerinde azalma)

Travmalı Hastaların Tedavisinde Öncelikler

Yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlanması Kan basıncının ölçülmesi EKG Periferik damar yolu açılması Santral venöz katater takılması Sıvı tedavisi (Kristalloid,Kolloid,Kan) Kan ve sıvıların ısıtılarak verilmesi Kan gazı ve hemotokrit ölçümleri Isı ölçümü İdrar miktarı ölçümü İntra-arteryel kanül takılması

Genel Anestezinin Evreleri

İndüksiyonİdameAyılma

İndüksiyonun Amaçları

Bilinçsizliği sağlamak, kardiyovasküler stabiliteyi bozmadan mümkün olduğu kadar kısa bir sürede cerrahi anestezi seviyesine ulaşmaktır.

Mide içeriği aspirasyonunu ve laringospazmı önlemek için hava yolu açıklığının temin edilmesidir.

Travmalı Hastada Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi

Ketamine veya etomidate tercih edilen hipnotik ajanlardır; tiyopenton ancak hipovolemi düzeltişmişse kullanılmalıdır.

Süksinilkolin travmadan sonraki ilk saatlerde güvenle kullanılabilir; alternatif olarak non-depolarizan Rocuronium seçilebilir.

Volatil anestezik dozlarının dikkatlice titre edilmeliPnömotoraks olasılığında N2O’dan sakınmakİnvazif monitörizasyon yapılmalıİntraop. Awareness (farkına varma) riski!

Travmada İndüksiyon Ajanları

Etomidate 0.2 mg/kg hemodinamik stabiliteKetamine 1-2 mg/kg direkt miyokard

depresyonuThiopental 0.5-1.0 mg/kg doza bağlı

miyokard depresyonu ve sistemik vazodilatasyon

Propofol 0.25-0.5 mg/kg hipovolemik hastalarda rölatif kontrendike

Travmalı Hastaların Entübasyonu

Tercih edilen NMB’lerSüksinilkolinRocuronium

Entübasyon riskleriServikal fraktür!Dolu mide! (Sellick Manevrası)

Endotrakeal Entübasyonun Yan Etkileri

Travmatik ve mekanik nedenler: Direkt;1. Spinal kord travması2. Gözde travma3. Burun kanaması4. Diş travması5. Farinks ve larinks yaralanması6. Özafagus, farinks delinmesi7. Subkutanöz ve mediastinal amfizem8. Aritenoid dislokasyonu9. Aspirasyon

• İndirekt1. Pnömotoraks2. Özafagus entübasyonu!!!3. Bronşiyal entübasyon!

• Patofizyolojik nedenler:1. Farinks ve larinks spazmı2. Bronkospazm3. Öksürük ve ıkınma4. Kardiyak aritmi5. Arteryel hipertansiyon6. Arteryel hipotansiyon

TEŞEKKÜRLER