1

Presentatie Huisartsen

Cardiovasculair Risico

ManagementAndrew Oostindjer

Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten

2

Onder voorbehoud

Alles mbt de nieuwe standaard CVRM

3

Defi nitie HVZ

• De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties,– myocardinfarct– angina pectoris– herseninfarct– transient ischaemic attack (TIA)– aneurysma aortae– perifeer arterieel vaatlijden

4

Doel van CVRM

• Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

5

Omvang Van Het Probleem 1

• 1op de 7 chol ≥ 6,5• 1 op de 5 RR ≥ 140/90• 1 op de 3 rookt• 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2)

– 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2

6

Omvang Van Het Probleem 2

Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ

In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ

• 19.068 mannen• 21.800 vrouwen

7

Doodsoorzaak 2008

Hart e

n va

atziek

ten

Mal

igni

teit

luch

tweg

en

lets

el/v

ergi

f

over

ig

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

VrouwenMannen

8

Sterfte Aan HVZ 2008

Isch

. har

tzie

kten

CVA

Hartfa

len

Art v

aatli

jden

athe

rosc

l./hy

perte

nsie

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

VrouwenMannen

9

Ziekenhuisopnamen 2008

Isch

aem

isch

e ha

rtzie

kten

Bero

erte

(CVA

)

Hartfa

len

Art.V

aatli

jden

Arts

cl. e

n Hyp

ert

Rest H

VZ

tota

al H

VZ0

50000

100000

150000

200000

250000

VrouwenMannen

10

Primaire Preventie

• Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening.

Gezonde patiënten

Er wordt een risico schatting gemaakt.

11

Secundaire Preventie

Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad.

Er wordt gemaakt. Wel een profiel ingevuld

De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld.

12

geen risico schatting

Groepen in de NHG Standaard

• Groep 1 patiënten met HVZ, DM of RA

• “Secundaire” preventie

• Groep 2 patiënten zonder HVZ, DM of RA

• Primaire preventie

13

Het Risico Profi el

• Bij wie bepalen?• Wat bepalen?• Wat is het risico?

14

Risico Profi el: Bij Wie?

• Primaire preventie patiënten– TC > 6,5 mmol/l– SBD >140 mmHg– Rokende mannen > 55 jaar– Rokende vrouwen > 50 jaar– Patiënten die reeds worden behandeld met:

• Antihypertensiva• Statines

• Secundaire preventie patiënten• Diabeten• Patiënten met een inflammatoire reumatische

aandoening

15

Risico Profiel: Wat Bepalen?

• Leeftijd• Geslacht• Roken ja/nee• (systolische) RR• Lipiden spectrum• Glucose gehalte• BMI/MO

• Familie anamnese• Voeding• Alcohol gebruik• Lichamelijke

activiteit• Evt.

– ECG– microalbuminurie

16

Risico schatting speciaal

• Bij diabeten• Streefwaarde RR

130

• Leeftijd + 15 jaar

• Tabel voor indicatie gebruik statine

• Bij inflammatoire reumatische aandoeningen

• Leeftijd + 15 jaar• SCORE tabel

gebruiken voor indicatie medicatie

• Ziekte activiteit adequaat behandelen

17

RisicoschattingNieuwe tabel

• Gecombineerd morbiditeit en mortaliteit

• Cijfers uit Ergo en Morgen cohorten

18

  Niet-rookster   Rookster   Niet rokende man   Rokende mansys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8180 8 10 11 13 14 65 15 18 20 23 26 180 13 15 17 20 22 65 23 27 31 35 38160 6 7 8 9 10 65 11 13 15 17 19 160 9 11 13 14 16 65 17 20 23 26 29140 4 5 6 7 7 65 8 9 11 12 14 140 6 8 9 10 12 65 12 15 17 19 21120 3 3 4 5 5 65 5 7 8 9 10 120 5 6 7 7 8 65 9 11 12 14 16

                                               180 4 5 6 7 8 60 8 10 11 13 14 180 7 9 10 12 13 60 14 16 19 21 24160 3 4 4 5 5 60 6 7 8 9 10 160 5 6 7 8 9 60 10 12 14 16 17140 2 3 3 3 4 60 4 5 6 7 7 140 4 5 5 6 7 60 7 9 10 11 13120 1 2 2 2 3 60 3 3 4 5 5 120 3 3 4 4 5 60 5 6 7 8 9

                                               180 2 3 3 4 4 55 4 5 6 7 8 180 4 5 6 7 8 55 8 10 11 13 15160 2 2 2 3 3 55 3 4 4 5 5 160 3 4 4 5 6 55 6 7 8 9 11140 1 1 2 2 2 55 2 3 3 3 4 140 2 3 3 4 4 55 4 5 6 7 8120 1 1 1 1 1 55 1 2 2 2 3 120 2 2 2 3 3 55 3 4 4 5 5                                               

180 1 1 2 2 2 50 2 3 3 4 4 180 3 3 4 4 5 50 5 6 7 8 9160 1 1 1 1 2 50 2 2 2 3 3 160 2 2 3 3 3 50 4 4 5 6 6140 1 1 1 1 1 50 1 1 2 2 2 140 1 2 2 2 2 50 3 3 4 4 5120 0 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2 120 1 1 1 2 2 50 2 2 3 3 3            lft           sys           lft          

180 1 1 1 1 1 40 1 1 2 2 2 180 1 1 1 1 2 40 2 2 2 3 3160 0 0 1 1 1 40 1 1 1 1 1 160 1 1 1 1 1 40 1 2 2 2 2140 0 0 0 0 1 40 1 1 1 1 1 140 0 1 1 1 1 40 1 1 1 1 2120 0 0 0 0 0 40 0 0 1 1 1 120 0 0 0 1 1 40 1 1 1 1 1

                                               ratio 4 5 6 7 8   4 5 6 7 8 ratio 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8

  Niet-rookster   Rookster   Niet rokende man   Rokende mansys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8180 14 17 20 24 30 65 27 32 37 45 54 180 25 30 36 44 55 65 45 54 64 78 95160 10 12 14 17 21 65 19 22 27 32 39 160 18 21 26 32 40 65 33 39 47 57 71140 7 8 10 12 15 65 14 16 19 23 28 140 12 15 18 23 29 65 23 28 34 42 52120 5 6 7 9 11 65 10 11 14 17 20 120 9 11 13 16 21 65 17 20 24 30 38

                                               180 10 12 15 18 23 60 20 23 28 34 42 180 22 26 32 40 50 60 40 48 58 72 89160 7 8 11 13 16 60 14 17 20 24 30 160 15 19 23 29 36 60 29 35 42 52 65140 5 6 7 9 12 60 10 12 14 17 21 140 11 13 16 20 26 60 20 25 30 38 47120 4 4 5 7 8 60 7 8 10 12 15 120 8 9 12 15 19 60 14 18 22 27 34

                                               180 5 6 8 10 12 55 10 12 15 18 22 180 13 16 20 26 32 55 25 31 38 47 59160 4 4 5 7 9 55 7 8 10 13 16 160 10 12 15 18 23 55 18 22 27 34 43140 3 3 4 5 6 55 5 6 7 9 11 140 7 8 10 13 17 55 13 16 19 24 31120 2 2 3 3 4 55 4 4 5 6 8 120 5 6 7 9 12 55 9 11 14 17 22                                               

180 2 3 4 5 6 50 5 6 7 9 11 180 8 10 12 15 20 50 15 18 23 28 36160 2 3 3 3 4 50 3 4 5 6 8 160 6 7 9 11 14 50 11 13 16 20 26140 1 1 2 2 3 50 2 3 3 4 6 140 4 5 6 8 10 50 7 9 12 15 19120 1 1 1 2 2 50 2 2 2 3 4 120 3 3 4 6 7 50 5 7 8 10 13            lft           sys           lft          

180 0.5 0.6 0.7 0.9 1.2 40 0.9 1.1 1.4 1.8 2.3 180 2.6 3.3 4.2 5.5 7.0 40 5.0 6.2 7.9 10 13160 0.3 0.4 0.5 0.7 0.9 40 0.6 0.8 1.0 1.3 1.6 160 1.9 2.3 3.0 3.9 5.0 40 3.5 4.4 5.6 7.2 9.3140 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 40 0.4 0.6 0.7 0.9 1.2 140 1.3 1.7 2.1 2.7 3.6 40 2.5 3.1 4.0 5.1 6.7120 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 40 0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 120 0.9 1.2 1.5 2.0 2.5 40 1.8 2.2 2.8 3.7 4.8

                                               ratio 4 5 6 7 8   4 5 6 7 8 ratio 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8

  Niet-rookster   Rookster   Niet rokende man   Rokende mansys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8180 35 38 41 43 44 70 47 50 53 55 56 180 55 58 61 63 65 70 68 72 74 77 79160 28 31 33 35 36 70 38 41 44 46 48 160 45 48 51 53 55 70 58 62 65 67 69140 22 24 26 28 29 70 31 33 36 38 39 140 37 40 42 44 46 70 49 52 55 57 59120 18 19 21 22 23 70 25 27 29 30 32 120 30 32 34 36 38 70 40 43 45 48 50

                                               180 14 17 20 24 30 65 27 32 37 45 54 180 25 30 36 44 55 65 45 54 64 78 95160 10 12 14 17 21 65 19 22 27 32 39 160 18 21 26 32 40 65 33 39 47 57 71140 7 8 10 12 15 65 14 16 19 23 28 140 12 15 18 23 29 65 23 28 34 42 52120 5 6 7 9 11 65 10 11 14 17 20 120 9 11 13 16 21 65 17 20 24 30 38

                                               180 10 12 15 18 23 60 20 23 28 34 42 180 22 26 32 40 50 60 40 48 58 72 89160 7 8 11 13 16 60 14 17 20 24 30 160 15 19 23 29 36 60 29 35 42 52 65140 5 6 7 9 12 60 10 12 14 17 21 140 11 13 16 20 26 60 20 25 30 38 47120 4 4 5 7 8 60 7 8 10 12 15 120 8 9 12 15 19 60 14 18 22 27 34

                                               180 5 6 8 10 12 55 10 12 15 18 22 180 13 16 20 26 32 55 25 31 38 47 59160 4 4 5 7 9 55 7 8 10 13 16 160 10 12 15 18 23 55 18 22 27 34 43140 3 3 4 5 6 55 5 6 7 9 11 140 7 8 10 13 17 55 13 16 19 24 31120 2 2 3 3 4 55 4 4 5 6 8 120 5 6 7 9 12 55 9 11 14 17 22

                                               180 2 3 4 5 6 50 5 6 7 9 11 180 8 10 12 15 20 50 15 18 23 28 36160 2 3 3 3 4 50 3 4 5 6 8 160 6 7 9 11 14 50 11 13 16 20 26140 1 1 2 2 3 50 2 3 3 4 6 140 4 5 6 8 10 50 7 9 12 15 19120 1 1 1 2 2 50 2 2 2 3 4 120 3 3 4 6 7 50 5 7 8 10 13

            lft           sys           lft          180 0.5 0.6 0.7 0.9 1.2 40 0.9 1.1 1.4 1.8 2.3 180 2.6 3.3 4.2 5.5 7.0 40 5.0 6.2 7.9 10 13160 0.3 0.4 0.5 0.7 0.9 40 0.6 0.8 1.0 1.3 1.6 160 1.9 2.3 3.0 3.9 5.0 40 3.5 4.4 5.6 7.2 9.3140 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 40 0.4 0.6 0.7 0.9 1.2 140 1.3 1.7 2.1 2.7 3.6 40 2.5 3.1 4.0 5.1 6.7120 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 40 0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 120 0.9 1.2 1.5 2.0 2.5 40 1.8 2.2 2.8 3.7 4.8

                                               ratio 4 5 6 7 8   4 5 6 7 8 ratio 4 5 6 7 8 lft 4 5 6 7 8

Aanvullende Risico Factoren

• Ethniciteit• Stress• Microalbuminurie• Hypertensieve retinopathie• Familiaire Hypercholesterolaemie

21

Microalbuminurie

• Van micro-albuminurie wordt gesproken bij: – Mannen - een verlies in de urine van 2,5

tot 25 mg albumine/mmol kreatinine– Vrouwen - 3,5 tot 35 mg albumine/mmol

kreatinine,– of 30-300 mg albumine/24 uur in een 24-

uurs urineverzameling, dan wel 20-200 mg/l in een willekeurige portie urine

•

22

Microalbuminurie

• Moet worden herhaald en als weer aanwezig na 3 maanden weer bepalen.

• Is een uiting van gegeneraliseerde endotheel dysfunctie/schade.

• Kan voorkomen bij verminderde nierfunctie maar ook bij een ‘normale’ nierfunctie

23

Defi nities Nierfunctie

• Verminderde nierfunctie: – een eGFR < 60 ml/min/1,73m2.

• Nierfalen: – een eGFR < 15 ml/min/1,73m2.

• Chronische nierschade: – persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3

maanden, sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie.

24

Risicofactoren voor Microalbuminurie

Niet Modificeerbaar Modificeerbaar

Gedocumenteerd Waarschijnlijk

Ethniciteit Diabetes Hyperlipidaemie

Mannelijk geslacht Hypertensie Hoge zout en eiwit inname

Leeftijd Overgewicht Orale anticonceptiva

Laag geboorte gewicht

Roken Hormonale therapie

25

Microalbuminurieen de 2e lijn

Verwijzing nefroloog: • − Vermoeden van een onderliggende nierziekte; • − Macro-albuminurie; • − eGFR < 30ml/min/1,73m2 leeftijd > 65 jaar• eGFR < 45ml/min/1,73m2 leeftijd < 65 jaar

Consultatie van een nefroloog: • micro-albuminurie: een verdere stijging van de albuminurie

ondanks adequate behandeling bloeddruk; • sterke daling van de nierfunctie (> 3ml/min/1,73m2 per jaar); • metabole ontregeling bij aanvullend laboratoriumonderzoek; • − eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 én leeftijd < 65 jaar; • − eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 én leeftijd > 65 jaar.

26

Normo/microalbuminurie

Macro-albuminurie

Patiënten > 65 jaar

eGFR > 60 ml/min/1,73 m2

eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2

eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2

eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

Patiënten < 65 jaar

eGFR > 60 ml/min/1,73 m2

eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2

eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2

eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

Begeleiding in de eerste lijn Consultatie nefroloogVerwijzen naar de 2e lijn

27

Microalbuminurieen de 2e lijn

Oorzaak microalbuminurie

• Een uiting van – gegeneraliseerde endotheel

dysfunctie/schade.– Eindorgaanschade glomerulus (?)

28

Albuminurie en risico op HVZ

• Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie

• (33% vs 14%)

29

• Microalbumine is een onafhankelijke risicofactor

• Het voorspelt ook hoe groot het effect zal zijn van antihypertensive medicamenten

30

Behandeling

• ACE remmers (ARB) zorgen voor reductie van microalbumine uitscheiding.

• ACE/ARB zijn beter in het voorkomen van CV events bij patiënten met microalbuminurie.

• Discussie prognose

31

Bestudeerd bij kinderen < 18 jaar Nee

Bestudeerd bij personen > 70 jaar Nee

Laag lichaamsgewicht of lage spiermassa Overschatting

Obesitas Geen overschatting

Hoge spiermassa Onderschatting

Gebruik van medicatie Onderschatting

Instabiele nierfunctie Niet geschikt

Zware arbeid/overmatig vleesconsumptie voorafgaand aan de bepaling

Onderschatting

Kalibratie kreatininebepaling Noodzakelijk

Klaring > 60 ml/min/1,73 m2 Onnauwkeurig

32

Beperkingen MDRD

Therapie Resistente

Hypertensie

33

Defi nitie

• TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven de streefwaarde ondanks daadwerkelijk gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses.

• Patiënten met een bloeddruk onder de streefwaarde behandeld met 4 of meer antihypertensiva hebben volgens deze definitie óók TRH.

•  

34

Prevalentie

• Niet duidelijk

• 50% van de hypertensie patiënten heeft minstens 3 antihypertensiva nodig

35

Pseudoresistentie

• Slechte bloeddrukmeettechniek• Slechte therapietrouw• Witte jassen effect

36

Medicatie/drugs als oorzaak

• NSAID’s – (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers)

• Sympaticomimetica – (decongestiva, sibutramine, cocaïne)

• Stimulantia – ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)

• Alcohol• Orale anticonceptiva• Ciclosporine• Erytropoëtine• Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende

producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)• Sommige kruiden (efedra, ma huang)

37

Stap 1 TRHSluit Pseudo-TRH Uit

• ABPM• thuismetingen

38

Stap 2Identifi ceer Leefstijl Factoren

• obesitas • -lichamelijke inactiviteit • -excessief alcoholgebruik • -hoge zoutinname

39

Stap 3 verminder RR verhogers

• NSAID’s – (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers)

• Sympaticomimetica – (decongestiva, sibutramine, cocaïne)

• Stimulantia – ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)

• Alcohol• Orale anticonceptiva• Ciclosporine• Erytropoëtine• Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende

producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)• Sommige kruiden (efedra, ma huang)

40

Stap4 – Secundaire Hypertensie?

• Vaak– Obstructieve slaapapnoe– Parenchymateuze nierziekten– Primair hyperaldosteronisme– Nierarteriestenose– Hypothyreoïdie

• Zeldzaam– Feochromocytoom– Syndroom van Cushing– Hyperparathyreoïdie– Coarctatio aortae– Intracraniële tumor

41

Secundaire hypertensie - vingerwijzingen

Obstructieve Slaapapnoesnurken; waargenomen apnoes;

slaperigheid overdag

Primair hyperaldosteronisme hypokaliëmie (ongeacht het gebruik van diuretica)

Chronisch nierfalenkreatinineklaring <30 mL/min;

albuminurie of proteïnurie; erytrocyturie

Nierarteriestenose door fibromusculaire dysplasie

jonger dan 40 jaar zonder andere voor bloeddrukverhoging predisponerende factoren

42

Secundaire hypertensie - vingerwijzingen

Hypothyreoïdieklachten en tekenen passend bij hypothyreoïdie; verhoogd TSH

Feochromocytoomaanvalsgewijze hypertensie, palpitaties, zweten, hoofdpijn

Syndroom van Cushing

vollemaansgezicht; centrale obesitas; abdominale striae; interscapulaire vetophoping

Coarctatio aortae

polsverschil tussen aa. brachiales en(of) tussen aa. brachiales en femorales; systolische souffle

43

Zo ja? - dan verwijzen specialist

44

Stap 5 Intensiveer behandeling

• Bevorder adherentie• Diureticum in adequate dosering• Mineraalcorticoidreceptorantagonist

toevoegen (spironolacton)• Evt amiloride toevoegen

45

Verwijs naar specialist

• Persisterende TRH > 6 maanden– Patienten < 65 jaar– Patienten > 65 indien

• syst RR > 160 mmHg of• RR daling minder dan 10%

• Tekenen van hypertensive crisis

46

Secundaire Preventie Medicamenteuze

Behandeling• Afhankelijk van het voorgaande event.

– In iedergeval acetylsalicylzuur

• Myocard infarct– Bèta blokkers

• iCVA– Ca antagonist– dipyridamol Persantin® (mits verdragen)

47

Statines en Cholesterol

48

Eff ectiviteit Statines op LDLDagelijkse dosis mg

Statine 5 10 20 40 80

atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55%

fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33%

lovastatine - 21% 29% 37% 45%

pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%

rosuvastatine 38% 43% 48% 53% 58%

simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%

49

Law, BMJ, 2003

Medicatie Keuze Statines

50

Risico Reductie Door LDL Daling 1

Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l daling in serum LDL (58 trials)

Jaren in trial % reductie risico

1 11

2 24

3-5 33

6+ 36

51

Law, BMJ, 2003

Risico Reductie Door LDL Daling 2

Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in trial en LDL reductie

LDL reductie in mmol/l

Jaren in trial 0.2-0.7 0.8-1.4 ≥ 1.5

1e en 2e 6 19 33

3e, 4e ,5e 19 31 50

6e en volgende 21 30 52

52

Law, BMJ, 2003

ANTIHYPERTENSIVA

53

Medicatie Keuze: Antihypertensiva

Stap 1 Diureticum of Ca antagonist

Stap 2 Voeg ACE of ARB toe

Stap 3 Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe

Stap 4 Verhoog de medicatie

Stap 5 Therapie resistente hypertensie

54

Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities

Klinische conditie Voorkeurmedicatie (separaat of in combinatie)

Leeftijd <55 jr ACE, ARB, bètablokker evt. toevoegen diureticum of ca antagonist

Coronairlijden Bètablokker ACE of ARB

Chronisch, stabiel hartfalen ACE, ARB, bètablokker, diureticum

Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc. microalbuminurie

ACE, ARB

Diabetes ACE, ARB

Negroïde afkomst Ca antagonist, diureticum55

Achtergrond Informatie

• Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10

• Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum)

56

Meten Van De Bloeddruk

• Patiënt zittend• Na enkele minuten rust• Geijkte bloeddrukmeter• Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot

50cm:12x40cm)• Manchet ter hoogte mid-sternum• Niet spreken• Druk dalen met 2 mmHg per seconde• Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg• Korotkoff: 1= systole, 5= diastole• Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd

aan ‘hoogste’ arm meten• Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.

57

Vaststellen Hypertensie

• Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten.

• Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen.

• Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.

58

Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug

• Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit.– Volgens sommige studies ook meer

mortaliteit

59

Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers

• Geen significant verschil mortaliteit• Bij thiazide diuretica ziet men minder

– myocardinfarct– iCVA– Minder onttrekkings problemen

60

Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers

• Bij ARB ziet men minder:– iCVA– Diabetes de novo– Minder onttrekking– Lagere mortalitiet (? -> NS)

61

Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers

• Met Ca Antagonisten ziet men minder:– iCVA– DM de novo– IAP– revascularisatie

62

Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers

• Zijn meer dan die van de anderen– Impotentie– Verminderde inspannings tolerantie– Moe– Depressie– etc

63

Cost eff ectiviteit analyse 1

64

NICE

Cost eff ectiviteit analyse 2

65

NICE richtlijn

66

67

68

Presentatie POH

69

Cardiovasculair Risico

ManagementAndrew Oostindjer

Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten

70

Onder voorbehoud

Alles mbt de nieuwe standaard CVRM

71

Defi nitie HVZ

• De door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties,– myocardinfarct– angina pectoris– herseninfarct– transient ischaemic attack (TIA)– aneurysma aortae– perifeer arterieel vaatlijden

72

Doel van CVRM

• Het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

73

Omvang Van Het Probleem 1

• 1op de 7 chol ≥ 6,5• 1 op de 5 RR ≥ 140/90• 1 op de 3 rookt• 1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2)

– 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2

74

Omvang Van Het Probleem 2

Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ

In 2008 zijn 40.868 personen overleden aan de gevolgen van HVZ

• 19.068 mannen• 21.800 vrouwen

75

Doodsoorzaak 2008

Hart e

n va

atziek

ten

Mal

igni

teit

luch

tweg

en

lets

el/v

ergi

f

over

ig

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

VrouwenMannen

76

Sterfte Aan HVZ 2008

Isch

. har

tzie

kten

CVA

Hartfa

len

Art v

aatli

jden

athe

rosc

l./hy

perte

nsie

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

VrouwenMannen

77

Ziekenhuisopnamen 2008

Isch

aem

isch

e ha

rtzie

kten

Bero

erte

(CVA

)

Hartfa

len

Art.V

aatli

jden

Arts

cl. e

n Hyp

ert

Rest H

VZ

tota

al H

VZ0

50000

100000

150000

200000

250000

VrouwenMannen

78

Primaire Preventie

• Het voorkomen van ziekte bij patiënten met risicofactoren maar (nog) geen klinische manifestaties van de ziekte/aandoening.

Gezonde patiënten

Er wordt een risico schatting gemaakt.

79

Secundaire Preventie

Richt zich op die patiënten die reeds een cardiovasculair event hebben gehad.

Er wordt gemaakt. Wel een profiel ingevuld

De reeds aanwezige risicofactoren worden zo optimaal mogelijk behandeld.

geen risico schatting

80

Groepen in de NHG Standaard

• Groep 1 patiënten met HVZ of DM• Secundaire preventie

• Groep 2 patiënten zonder HVZ of DM

• Primaire preventie

81

Het Risico Profi el

• Bij wie bepalen?• Wat bepalen?• Wat is het risico?

82

Risico Profi el: Bij Wie?

• Primaire preventie patiënten– TC > 6,5 mmol/l– SBD >140 mmHg– Rokende mannen > 55 jaar– Rokende vrouwen > 50 jaar– Patiënten die reeds worden behandeld met:

• Antihypertensiva• Statines

• Secundaire preventie patiënten• Diabeten• Patiënten met een inflammatoire reumatische

aandoening

Risico Profiel: Wat Bepalen?

• Leeftijd• Geslacht• Roken ja/nee• (systolische) RR• Lipiden spectrum• Glucose gehalte• BMI/MO

• Familie anamnese• Voeding• Alcohol gebruik• Lichamelijke

activiteit• Evt.

– ECG– microalbuminurie

83

84

Risico Profi el: Wat is het Risico?

• Risico wordt bepaald mbv:– Leeftijd– Geslacht– Roken– RR– Ratio

• Door gebruik te maken van de SCORE tabel– Systemic COronary Risk Evaluation (SCORE)

85

De SCORE Tabel (NL)

86

<5% risico van sterfte door HVZ

• Geen medicamenteuze therapie

• Wel life style adviezen zo nodig

87

5-9% risico van sterfte door HVZ

• i.p. geen medicamenteuze behandeling

• Tenzij– Patiënt het wil– Aanwijzingen zijn voor eindoorgaanschade– Er 2 of meer extra risicofactoren zijn

• Familie anamnese• Slechte voeding• Overgewicht• Etc

• LIFE STYLE !!

88

≥ 10% risico van sterfte door HVZ

• Medicamenteuze behandeling geïndiceerd

• Streefwaarden– RR 140/90 mmHg– LDL < 2,5 mmol/l

• CAVE: niet alleen medicamenteus ook LIFE STYLE

89

Life Style Adviezen

• Stoppen met roken• Voldoende bewegen (5 dagen per week minstens 30min.)• Gezond eten (diëtiste)

– <10 energie% verzadigd vet, <1 energie% transvet– Min. 1x, bij voorkeur 2x per week (vette) vis– Per dag min. 200gr groente en 2 stuks fruit– Beperk het zoutgebruik tot max. 6gr per dag

• Beperkt gebruik van alcohol:– mannen 3 E/dag, vrouwen 2 E/dag

• Gewicht: – BMI<25kg/m2, – middelomtrek mannen < 94cm, vrouwen < 80cm

90

Medicamenten

TrombocytenAggregatie Remmers

• Voorbeelden:– Acetylsalicylzuur (Aspirine ®)– Carbasalaatcalcium (Ascal ®)– Dipyridamol (Persantin ®)– Clopidogrel (Plavix ®)

• Werking:– Remmen het samenklonteren

(aggregatie) van bloedplaatjes (trombocyten) en zo het vormen van stolsels in de bloedbaan.

TrombocytenAggregatie Remmers

• Bijwerking: – Maag/darm klachten– Bloedingen

• Contraindicaties: – (Actief) ulcus pepticum– Overgevoeligheid– G6PD deficiëntie (Favisme)

• Bij overgevoeligheid/intolerantie– clopidogrel (Plavix ®)

• Duurt lang voordat het uit het lichaam is

ASA / Ascal

Trombocytenaggregatie-remmers

• Interacties: – NSAIDs cave maagbloeding. Risicofactoren:

Leeftijd > 60 jaar, ulcus in verleden, gebruik van corticosteroïden,

– Ibuprofen• Kan werking acetylsalicylzuur verminderen

Thiazidediuretica (1)

• Voorbeelden:– Hydrochloorthiazide, – Chloortalidon

• Werking: – Verhoogde uitscheiding van water en

zouten via de nieren. – Verlaging perifere weerstand

• Bijwerkingen: – Duizeligheid vnl begin behandeling, – Tekort (of overschot) aan zouten, (Na+ en K+)– jicht– Impotentie– Verminderde glucose tolerantie (glucose )

• Eventueel te combineren met kaliumsparend diureticum (Spironolacton,Triamtereen, Amiloride)

Thiazidediuretica (2)

Thiazidediuretica (3)

• Interacties:– Digoxine hypokaliemie kan lijden tot toxische

spiegels van digoxine.– Lithium Verhoogde lithiumspiegel

• Controles: Kaliumspiegel

• Volledig effect: na 3-6 weken

Bètablokkers (1)

Voorbeelden:• Bisoprolol• Carvedilol• Metroprolol

Werking:• Verlaging perifere weerstand• Verlaging hart minuut volume

Bètablokkers (2)

Bètablokkers (3)

• Bijwerkingen: • Duizeligheid• Verminderde inspanningstolerantie• Te trage frequentie (bradycardie)• Geleidings stoornissen• Impotentie• kortademigheid

Bètablokkers (4)

• Contra-indicaties:– Vnl geleidings stoornissen van het hart

• Bradycardie• SSS• 2e of 3e graads AV block

• Relatieve contraindicaties:

– Astma– ziekte van Raynaud

Bètablokkers (3)

• Interacties:– β2-agonisten verminderde werking

luchtwegverwijder– Insuline, SU-derivaten (maskering

hypoglykemie) en vertraging herstel

• Volledig effect na: 3-6 weken

Ace-remmers (1)

Voorbeelden:• Perindopril (Coversyl®)• Captopril (Capoten®)• Enalapril (Renitec®)• Lisinopril (Zestril®)

Werking:• Werkend op het Renine Angiotensine

Systeem–Geeft vaatverwijding

Ace-remmers (2)

Bijwerkingen:• Prikkelhoest• Nierfunctiestoornissen• Bij overdosering: duizeligheid

Angiotensine-II-Receptor Blokkers (ARB)

• Voorbeelden:– Losartan,– Irbesartan, – Valsartan, – Candasartan

• Werking:– Verwijding van de bloedvaten, daardoor

verlaging van de bloeddruk

ARB

• Bijwerkingen: Duizeligheid bij start

• CI: -

• Controles: Creatinineklaring voor start en na 2 weken

• Volledig effect na: 3-6 weken

ARB - interacties

• Diuretica– cave Hypotensie. Start met laagste

startdosering, voor de nacht

• Kalium sparende diuretica– Verhoogde kans op hyperkaliemie

• Lithium– Mogelijk verhoogde spiegels

• NSAID’s– Verminderen het antihypertensief effect

Start doseringen RAS remmers

ACE• Captopril

– 25-50 mg 2 dd

• Enalapril– 5-20 mg 1-2 dd

• Fosinopril– 10 mg 1 dd

• Lisinopril– 5 mg 1 dd

ARB• Losartan

– 25 mg 1 dd

• Valsartan– 80 mg 1 dd

• Candesartan– 8 mg 1 dd

• Irbesartan– 150 mg 1 dd

Calcium antagonisten (1)

• Voorbeelden:– Nifedipine, – Amlodipine

• Werking:– Verwijding van de bloedvaten, daardoor

verlaging van de bloeddruk

• Bijwerkingen:– Verstopping– Hoofdpijn– Blozen– Warmtegevoel– Enkel oedeem– Duizeligheid vnl bij starten therapie bij

start

Calcium antagonisten (2)

Calcium antagonisten (3)

• Contra indicaties:– Refluxziekte– Hartfalen

• Volledig effect na: 3-6 weken

Calcium antagonisten (4)

• Interacties:– Grapefruit sap– Anti-epileptica, azoolantimycotica,

macroliden, St Janskruid (enzyminductoren) Verminderd effect calciumblokker

Statines Voorbeelden

• Voorbeelden:– Simvastatine– Pravastatine– Atorvastatine– Rosuvastatine

Statines Werking

• HMG-CoA-reductase remmer• Remmen de endogene productie van

Cholesterol in de lever• Stimuleren de LDL receptor

Statines Bijwerkingen

• Over het algemeen goed verdragen

• Myopathie -> Rhabdomyolyse

• Maag-darm bezwaren

Statines interacties

• Itroconazol• Ketoconazol• Erythromycine• Claritromycine• Grapefruitsap• Coumarines

• Werking 1-6 weken

117

118

Medicamenteuze Behandeling

119

Secundaire Preventie Medicamenteuze

Behandeling• Afhankelijk van het voorgaande event.

– In iedergeval acetylsalicylzuur

• Myocard infarct– Bèta blokkers

• iCVA– Ca antagonist– dipyridamol Persantin® (mits verdragen)

120

Statines en Cholesterol

121

Eff ectiviteit Statines op LDLDagelijkse dosis mg

Statine 5 10 20 40 80

atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55%

fluvastatine 10% 15% 21% 27% 33%

lovastatine - 21% 29% 37% 45%

pravastatine 15% 20% 24% 29% 33%

rosuvastatine 38% 43% 48% 53% 58%

simvastatine 23% 27% 32% 37% 42%

Law, BMJ, 2003

122

Medicatie Keuze Statines

123

Risico Reductie Door LDL Daling 1

Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l daling in serum LDL (58 trials)

Jaren in trial % reductie risico

1 11

2 24

3-5 33

6+ 36

Law, BMJ, 2003

124

Risico Reductie Door LDL Daling 2

Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in trial en LDL reductie

LDL reductie in mmol/l

Jaren in trial 0.2-0.7 0.8-1.4 ≥ 1.5

1e en 2e 6 19 33

3e, 4e ,5e 19 31 50

6e en volgende 21 30 52

Law, BMJ, 2003

125

ANTIHYPERTENSIVA

126

Medicatie Keuze: Antihypertensiva

Stap 1 Diureticum of Ca antagonist

Stap 2 Voeg ACE of ARB toe

Stap 3 Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe

Stap 4 Verhoog de medicatie

Stap 5 Therapie resistente hypertensie

127

Voorkeurs Medicatie afh. Van Klinische Condities

Klinische conditie Voorkeurmedicatie (separaat of in combinatie)

Leeftijd <55 jr ACE, ARB, bètablokker evt. toevoegen diureticum of ca antagonist

Coronairlijden Bètablokker ACE of ARB

Chronisch, stabiel hartfalen ACE, ARB, bètablokker, diureticum

Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc. microalbuminurie

ACE, ARB

Diabetes ACE, ARB

Negroïde afkomst Ca antagonist, diureticum

128

Achtergrond Informatie

• Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt door hypertensie, verdubbelt met elke verhoging van de RR met 20/10

• Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde, beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een thiazide diureticum)

129

Meten Van De Bloeddruk

• Patiënt zittend• Na enkele minuten rust• Geijkte bloeddrukmeter• Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot

50cm:12x40cm)• Manchet ter hoogte mid-sternum• Niet spreken• Druk dalen met 2 mmHg per seconde• Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg• Korotkoff: 1= systole, 5= diastole• Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd

aan ‘hoogste’ arm meten• Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.

130

Vaststellen Hypertensie

• Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een tweede consult (> 24u later), de bloeddruk opnieuw gemeten.

• Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is wordt een derde consult overwogen.

• Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.

131

Waarom Bèta Blokkers een Stap Terug

• Bèta blokkers geven in vergelijking met de andere medicamenten meer morbiditeit.– Volgens sommige studies ook meer

mortaliteit

132

Thiazide Diuretica vs Bèta Blokkers

• Geen significant verschil mortaliteit• Bij thiazide diuretica ziet men minder

– myocardinfarct– iCVA– Minder onttrekkings problemen

133

Angiotensine II Receptor Blokkers vs Bèta Blokkers

• Bij ARB ziet men minder:– iCVA– Diabetes de novo– Minder onttrekking– Lagere mortalitiet (? -> NS)

134

Calcium Antagonisten vs Bèta Blokkers

• Met Ca Antagonisten ziet men minder:– iCVA– DM de novo– IAP– revascularisatie

135

Algemene Bijwerkingen Bèta Blokkers

• Zijn meer dan die van de anderen– Impotentie– Verminderde inspannings tolerantie– Moe– Depressie– etc

136

Cost eff ectiviteit analyse 1

NICE

137

Cost eff ectiviteit analyse 2

NICE richtlijn

138

139

140

Casuïstiek

141

Dhr Ferdinand

• 57 jaar oud• Bij keuring een verhoogde tensie

• Wat willen we weten?

142

Anamnese

• Algemeen– Vaak moe,

• heeft drukke baan en is een stressvolle periode, lange werkdagen

– Af en toe duizelig– Af en toe tintelingen armen benen– ‘s nachts soms krampen in de benen

143

Anamnese

• Geen cardiale/HVZ klachten

• Familie – vader overleden 57 jaar myocardinfarct– Broer bypass 52 jaar

• Roken (tot 10 jaar geleden)

144

Anamnese

• Zittend beroep• Lichamelijke activiteit = iets meer

dan ADL• Voeding – Hollandse kost af en toe

frituur• Alcohol – sociaal/feestjes etc.

145

Lichamelijk onderzoek

• RR 174/96• Pols 96/min RA• Geen pees

xanthomen/xantholasmata of arcus lipoides

• Buikomvang 122 cm• BMI 29 (lengte 1,65 m, gewicht 79

Kg)

146

Aanvullend onderzoek

• Lab?

• ECG?

• ABPM?

147

Laboratorium uitslagen

Chol totaal = 6,6HDL = 0,9LDL = 4,7Ratio = 7,3Kalium = 3,3Kreat = 95Klaring = 80Microalbumine = <0,2Glucose N = 6,2

148

• Glucose = 5,6

• Leverfuncties– ASAT = 32 (<35)– ALAT = 35 (<40)– GGT = 38 (<45)

149

ECG• SR, • freq 72/min• linker hartas,• normale

geleidingstijden,• P top in V1 breed

negatief deel,• Geen pathologische

Q,• QRS - R in V5 + S in

V1>36mm,• repolarisatie

stoornissenLinkerventrikel Hypertrofie

150

ABPM

• Gemiddelde systolische bloeddruk overdag 167, ‘s nachts 136 en overall 161 mmHg

• Diastolisch resp. 87, 76 en 84 mmHg• Nachtelijke dip > 10%

• Conclusie: hypertensief beeld

151

Conclusie

• Hypertensie• hypercholesterolaemie

• Risico volgens tabel: 6%

Behandelen?

152

Risico Factoren

• Hypertensie met eindorgaanschade• Familiair belast• Overgewicht• Matig dieet• Sedentaire levensstijl

153

Beleid

• Bloeddruk: (gemiddeld 161/85)– Combinatie thiazide en ACE/ARB/CA

• Cholesterol:– Simvastatine 40 mg

154

Beleid

• Life style– Dietiste– Fysiotherapeut– Motiveren etc

155

2 weken later

• Heeft wat spierpijn grote spieren

• Lab laat een lichte verhoging zien van leverfuncties (1,5x de ULN)

• CPK normaal

156

1 maand later

• Anamnese:– Geen nieuwe klachten alles gaat goed

157

1 Maand Later

• Systolische RR (thuismeting) – Gemiddeld 160 mmHg

• Lab: LDL 2,4 rest onveranderd

• Wat nu?

158

• Therapie trouw?

• Afhankelijk van eerder keuze ACE/ARB of CA toevoegen

159

1 maand later

• RR 156/85

• Laboratorium onveranderd

• Wat nu?• Medicatie ophogen

160

Weer 1 maand later

• RR nauwelijks veranderd (150/84)• Blijft moe• Goede therapie trouw• 5 kg afgevallen• Meer gaan sporten

• Stel de diagnose

161

Therapie Resistente

Hypertensie

162

• De patiënt heeft 3 middelen in meer dan de laagste dosering, zonder streefwaarden te bereiken

163

Pseudoresistentie?

• Thuismetingen• Gemiddelde waarde 152/83

164

Bijdragende leefstijl?

• Is juist erg verbeterd– Meer gaan sporten– afvallen

165

Bloeddruk verhogers?

• Gebruikt geen andere medicatie.

166

Secundaire oorzaak?

• Heeft last van moeheid, tintelingen, krampen

• Kalium was 3,3

• internist

167

Syndroom van Conn

• Patiënt had een solitaire nodus in de bijnier de aldosteron produceerde

• Deze is verwijderd en RR is nu normaal