Post on 25-Jan-2016
description
PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK
SEORANG LAKI-LAKI USIA 51 TAHUN DENGAN FRAKTUR
ZIGOMATICUS SINISTRA, FRAKTUR NASALORBITAETHMOID,
FRAKTUR MAXILLA DEKSTRA, FRAKTUR BASIS CRANII FOSSA
ANTERIOR, FRAKTUR OS FRONTALIS, DAN VULNUS APPERTUM
REGIO SUPRACILLIARIS
Periode : 31 Agustus – 5 September 2015
Oleh:
Esty Jayanti G99142087Shinta Andi Sarasati G99141026
Pembimbing:
dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Norowangsan, Laweyan , Surakarta
Tanggal Masuk : 25 Agustus 2015
Tanggal Periksa : 31 Agustus 2015
Status Pembayaran : BPJS
2. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kecelakaan menggunakan helm standar
menabrak sepeda motor lain dari arah belakang kemudian pasien terjatuh dengan
posisi tidak diketahui. Setelah terjatuh pasien mengalami pingsan (+), muntah (+),
kejang (-), keluar darah dari telinga (+) dan hidung (+). Kemudian oleh penolong,
pasien diantar ke RSUD Dr. Moewardi, masuk ruang resusitasi. Oleh bagian anestesi
dipasang intubasi, NRM, IV line, dan NGT. Pasien kemudian masuk ke ruang ICU.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
6. Riwayat kebiasaan
Nutrisi : pasien makan 3 kali sehari dengan gizi seimbang.
Olahraga : pasien kurang melakukan aktivitas olahraga
Merokok : (+), sejak kurang lebih satu 1 tahun yang lalu,
dalam sehari pasien merokok 1 – 2 batang.
7. Riwayat ocial ekonomi
Pasien adalah seoran suami dengan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai guru.
GENERAL SURVEY
1. Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing : tidak spontan, frekuensi pernafasan 10 x/menit
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
c. Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 118 x/menit, CRT<2 detik
d. Disability : GCS E1V3M4, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/
3mm), lateralisasi (-/-)
e. Exposure : suhu 36,5ºC, Jejas (+) lihat status lokalis
2. Secondary Survey
a. Keadaan umum : penurunan kesadaran, tampak sakit berat
b. Kepala : mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis. Hematom SCALP
region temporal dextra et sinistra
c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom supraorbital
(+/+), diplopia (-/-).
d. Telinga : sekret (-/-), darah (+/+), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
tragus (+/+).
e. Hidung : bloody rhinorrhea (-/+)
f. Mulut : maloklusi (+), gusi berdarah (+), lidah kotor (-), jejas (+),
gigi goyang (+), gigi tanggal (-)
g. Leher :pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan
(-), JVP tidak meningkat.
h. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising
(-).
j. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-/-).
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-).
k. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
l. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK
(-).
m. Muskuloskletal : jejas (-), nyeri (-)
n. Ekstremitas
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -
3. Status Lokalis
a. Regio Orbita Dextra et sinistra
Inspeksi : oedema (+), hemtatom (+), tampak vulnus apertum region siliaris
orbita dextra
Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
b. Regio Maxilla Dekstra
Inspeksi : oedem (+), deformitas (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), maxilla goyang (+)
Foto klinis pasien
B. ASSESMENT 1
- Fraktur Maxilla Dextra
- Cedera Otak Sedang
- Fraktur basis cranii
- Vulnus appertum region supracilliaris
C. PLANNING 1
1. O2 5 lpm
2. Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
3. Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam
6. Nimodipin 10 mg/24 jam
7. ATS 1500 IU (ST)
8. Cek laboratorium darah
9. Rontgen thoraks
10. Rontgen cervical AP/lat
11. CT scan kepala tanpa kontras
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (25 Agustus 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 10.8 g/dl 14.0 – 17.5
Hematokrit 33 % 33 – 45
Leukosit 28.8 ribu/ul 4.5 – 14.5
Trombosit 219 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 3.59 ribu/ul 4.50 – 5.90
Golongan darah O
HBsAg Non reactive Non reactive
Hemostasis
PT 16.2 detik 10.0 – 15.0
APTT 27.1 detik 20.0 – 40.0
INR 1.390
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 294 mg/dl 60 - 140
Creatinin 1.0 mg/dl 0.9 – 1.3
Ureum 53 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 136 - 145
Kalium darah 3.0 mmol/L 3.3 – 5.1
Chlorida darah 100 mmol/L 98 – 106
b. Foto rontgen thoraks AP (25 Agustus 2015)
Kesimpulan : cor dan pumo tak tampak kelainan
c. Foto rontgen cervical AP/lateral (25 Agustus 2015)
Kesimpulan : Tak tampak fraktur pada VC 1-6 Spondiloartrosis cervicalis Paracervical muscle spasme
d. MSCT Kepala dengan reformat dan 3D tanpa kontras
Kesimpulan :
SAH regio fronto-temporalis kiri
ICH di lobus frontopariental kiri
Panhematosinus bilateral
Laserasi orbita kiri
Hematom subcutis dan emfisema subcutis region facial dan palpebra
bilateral
Edema cerebri
Fraktur os frontalis, os maxilla dectra, os ethmoid kiri, os spenoid kiri, os
frontal kiri, os zygoma kiri
E. ASSESMENT II
Fraktur zigomaticus sinistra
Fraktur nasalorbitaethmoid
Fraktur maxilla dextra
Fraktur basis cranii fossa anterior
Fraktur os frontalus
Vulnus appertum region supraciliaris
F. PLANNING II
- Mondok ICU dengan ventilator dan O2 5 lpm
- Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
- Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam
- Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
- Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam
- Nimodipin 10 mg/24 jam
- Awasi GCS
- Rawat bersama TS bedah saraf
- Pro ORIF elektif regio fasial