Post on 05-Mar-2021
PREOPERATIV VURDERING AV HJERTEPASIENTENEspen HolteTrondheim 2020St Olavs hospital
1
Preopr vurdering -> robotkirurgi
ü Mann -43ü Ca. prostataü Potentielt kurativ setting ü Kjent postinfarktsvikt, FVI -97, PCI av LADü EF 20-30 %
Ingen postinfarktangina eller svikt
2
Preoperativ vurdering
Samarbeid– Kirurg– Anestesilege– Kardiolog– Pasient
Klinisk vurdering = sentraltFølge vanlige indikasjoner
3
Huskeliste
ü Etablert/Symptomer på CAD/klaffesykdom ?
ü Funksjonsstatus: > 4 MET ?
ü Karkirurgi = høy risiko (> 5%)
ü Ikke vist effekt av profylaktisk revaskularisering
ü Risikofaktorer: AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt
ü Vurdere medikamenter pasienten står på
ü Ofte koronarsykdom
ü perioperativ vurdering => risikoen ↑ ↑
4
Preoperativ vurdering
üInsidens: 1 % MI 1 % død
üStort amerikansk materialet: 3% (død, MI, slag)
ü17% in-hospital komplikasjoner
üKardiovaskulær sykdom økt risiko
300 millioner kirurgiske inngrep/år (verden)50 millioner komplikasjoner/år1,5 million dødsfall/årAndelen eldre: ↑ ↑ ↑
5
Preoperativ vurdering
üPasientrelatert risiko
üFunksjonsstatus/belastningstoleranse
üKirurgirelatert risiko
6
=> kirurgi
4 MET
Karkirurgi ++
Gudielines er en rettesnor
Klinisk og individuell vurdering er avgjørende
Symptomer ?
ESC guidelines 2014AHA/ACC Guidelines JACC 2014
7
Peroperativ iskemi
STEMI
Myocardialinjury Troponin pos
AngioKoronar CT
Klinisk vurdering
8
Kirurgi
üEn hver kirurgi => stress/vevstraumeüVevstraume => neuroendokrin aktivering (adrenerg) kan
=> hypertensjon/takykardiüØkt væske-”skift”: økt 02 forbruk
üKirurgi => forstyrrer balansen mellom prokoagulerende/fibrinolytiske faktorer => hyperkoagulabilitet
9
ESC guidelines 2014
10
Funksjonell status
< 4 MET => Risikoen ññ
4 MET = gå opp trapp (1-2 etg)
Sentralt i ESC/AHA/ACC guidelines
11
Funksjonell status
< 4 MET => Risikoen ññ
4 MET = gå opp trapp (1-2 etg)
Sentralt i ESC/AHA/ACC guidelines
Pasienter à Død/MI: har god funk.statusRedusert funk.status à postopr. Komp.
Biccard Lancet 2018
12
Funksjonell status
Død/MI ikke assosiert med subjektiv funksjonsstatus
Wijeysundera Lancet 2018
13
Peroperativ kardial død, infarkt, hjertestans
ü Ingen risikofaktorer: 0,4%ü 1 risikofaktor 1,0%ü 2 risikofaktorer 2,4%ü ≥3 risikofaktorer 5,4%
Devereaux et al. CMAJ 2005
Elektiv kirurgi
AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt
0246
RF 0 RF 1 RF 2 RF >= 3
% Risiko for død, MI, hjertestans
14
Non-invasiv testing
1. LV funksjon/dysfunksjon2. Iskemi3. Klaffefunksjon
”major determinants of adverse post-operative outcome”
15
üLV-funksjon -> ekkoüEF < 35 % => øker risikoen üMEN rutineekko IKKE anbefalt
Non-invasiv testing
ü Hvem skal ha ekko: ü Symptomatiske pasienter (hjertesvikt)ü Bilyd ü Pasienter som skal til høy-risikio kirurgi (IIb, C)
16
Non-invasiv testing
1. Stressekko2. Scintigrafi
ESC guidelines 2014
17
Høyrisiko kirurgiü < 20 % reversibel iskemi : ikke økt risikoü 20-50 % reversibel iskemi : økt risiko
ü (metaanalyse, scintigrafi)
Iskemi ved non-invasiv test
Uttalt iskemi vurdere revaskularisering
18
Angiografi
....”Coronary angiography is a well-established invasive diagnostic procedure but is RARELY indicated to assess the risk of non-cardiac surgery“....
ESC guidelines 2014
KoronarsykdomüFølge vanlig indikasjon for invasiv utredning
19
Medikamenter
üBetablokkerüStatinüASAüAntikoagulasjonüACE-hemmerüDiuretika
20
Betablokker
1. Kontinueres ?2. 0ppstarte preoperativt?
– Hvem: – Type : – Dose : – Hvor tidlig:
21
Betablokker
üRasjonale üSenke O2-forbruket (red HF/kontraktilitet)
Betablokker => hypotensjon/bradykardi
POISE-1 høydose betablokker peroperativt
Þ30% red non-fatal MIÞMEN økning i total dødlighet (33%)/slag (50%)
22
Betablokker
ü2011 : Chairperson 2009 ESC Gudielines avskjediget üLedet DECREASE studiene:
üRedusert kardiovaskulær mortalitetü16 andre RCT viste det motsatte
Wijeysundera DN, et al JACC 2014
23
24
Betablokker
1. Kontinueres: Ja (IB)2. 0ppstarte preoperativt?
– Hvem: Høy-risiko krirurgi + ≥ 2 RF(IIb,B)Pasienter med CAD (IIb,B)
– Type : Atenolol/Bisoprolol– Dose : Lav (atenolol 50 mg)– Hvor tidlig ?? 1-3 uker før krirugi
25
ASA
ü I utgangspunktet: kontinueres (IIb,B )ü Vurderes individuelt (tidligere PCI)ü Nulles
ü Stor risiko for blødningüVanskelig hemostase
ü DAT: vanlige retningslinjer à stentvalg
26
ASA
27
ASA peroperativt ??
ü Ingen gevinst av ASAü ASA à mer blødningü Ikke inkludert
üDES siste året
28
Kvinne -56
FVI -06 => PCI av LAD og RCAMindre buk kirurgi -> Seponert ASA
29
Pasienter med AF og marevan som skal til kirurgi/invasiv prosedyreBrigding med LMWH ?
No-bridging (ikke LMWH) vrs bridging: ü Atrial thromobembolisme (0,4% vrs 0,3%) ü Økt blødning i gruppen med brigding (1,3% vrs 3,2%)
Þ AF + Marevan ikke nødvendig med bridgingÞ NB Gjelder ikke ved: mekaniske ventiler/tidligere embolier/nylig TIA/slag.
30
NOAC
üKort halveringstid => ”briding” ikke nødvendig
üKirurgi med normal blødningsrisikoüNulle 2-3 x halveringstid før krirurgi
üKirurgi med høy blødningsrisikoüNulle 4-5 x halveringstid før krirurgi
31
Problemstillinger
üIskemisk hjertesykdomüHjertesviktüRytmeforstyrrelser üKlaffesykdom üPulmonal hypertensjon
32
Akutt MI
üFerskt infarkt (7-30 dager)üStresstest uten iskemisk responsü=> liten risiko for reinfarkt ved noncardiac kirurgi
üMEN de fleste har jo blitt revaskularisertüVente 4-6 uker med elektiv kirurgi
33
Hjertesvikt
ü Klar risikofaktor ved kirurgiü Optimalisere behandlingen
Preoperativ ekko
1. Dyspnoe av ukjent grunn
2. Hjertesvikt; sviktforverring
34
Pacemaker
ü PM-avhengigü Omprog til V00/D00 ved kirurgi i brystområdet/stor intraabdominal kirurgiü Ligge på telemetri; obs pace på T (=>VT/ VF)
ü PM-uavhengigü Ikke gjøre noe ü Kan jo bare bli hemmet, ikke farlig
ü ICDü Skru av sjokk funksjon/legge på magnet (tar ikke PM funk)ü Omprog til V00/D00 hvis PM avhengig
35
Aortastenose
Symptomatisk AS => utsette kirurgi => AVR ?ü Aktuell for klaffekirurgi => gjøres førstü Ikke aktuell for klaffekirurgi
ü Vurdere indikasjon for kirurgisk inngrepü Vurdere TAVI/blokkingü Ved kirurgi mortalitet på rundt 10%Stor asymptomatisk AS
üNy ekko hvis siste kontroll for over 1 år sidenü Ingen klare retningslinjer, diskutere på hjertemøte?
36
Kasuistikk AS
ü Ekkoü Hypertrof velfungerende VVü Alvorlig AS; 51 mmHg middel-grad/0,7 cm2ü Siste året har han fått funksjonsdyspnoe
Operasjon1. AVR2. Opr Ca. prostata
37
Klaffefeil
MSMI/AI
Gradering av klaffefeilSymptomer
Tvil => hjertemøte
38
Pulmonal hypertensjon
ü Ingen gode studierü Klar økt risiko ved kirurgiü Opereres på senter med erfaring (behandling/anestesi)
39
Huskeliste
ü Etablert/Symptomer på CAD/klaffesykdom ?
ü Funksjonsstatus: > 4 MET ?
ü Karkirurgi = høy risiko (> 5%)
ü Ikke vist effekt av profylaktisk revaskularisering
ü Risikofaktorer: AP, MI, Svikt, Slag, DM, Nyresvikt
ü Vurdere medikamenter pasienten står på
ü Ofte koronarsykdom
ü perioperativ vurdering => risikoen ↑ ↑
40
Henvist til preoperativ vurdering
ü Hjerteinfarkt i 1994. Etter dette paroksystisk atrieflimmer. Står på Marevan. I tillegg Multaq 400 mg x 2, Metoprolol 50 mg x 1.
ü Pasienten har en høyresidig ovarialtumor, skal opereres med laparotomi og fjerning av genitalia interna og evt oment og glandler i morgen.
Henvist til preopr vurdering hos kardiolog med ekko
Symptomer ?
41
Behov for kardiologisk vurdering ?Flytskjema ved lav/intermediær risikokirurgi
1. God funksjonskapasitet ?MET ≥ 4
OPERASJON
JA
NEI
1. Konferere overlege anestesiRolle: Anestesilege gastro/uro Rolle: Anestesilege bevegelse
NEI
JA
Preoperativ kardiologisk vurdering
Nødvendig med preoperativ kardiologisk vurdering ?
Vurderes av anestesilege
Utarbeidet av Klinikk for hjertemedisin, Klinikk for anestesi, Kirurgisk klinikk
42
Behov for kardiologisk vurdering ?Flytskjema ved høy risikokirurgi
Utarbeidet av Klinikk for hjertemedisin, Klinikk for anestesi, Kirurgisk klinikk
Inngrep kategorisert som høy risikokirurgiKarkirugi Duodenum-pancreas kirurgiØsofaguskirurgi Lever-reseksjon/gallegangskirurgiPerforert ulcus Binyre-reseksjonTotal cystektomi Pneumektomi
Hvem skal ha ekko preoperativt: 1.Symptomatiske pasienter med klaffesykdom/hjertesvikt.2.Asymptomatiske klaffepasienter hvis > 1 år siden siste ekko.3.Ny oppdaget tydelig bilyd.
43
Medikamentvurdering før kirurgiBetablokker1.Kontinueres 2.Preoperativ oppstart:
1. Karkirurgi + ≥ 2 RF2. Pasienter med CAD
Statin1. Kontinueres 2. Preoperativ oppstart:
1. Vurderes ved karkirurgi
ASA/Albyl E1.Nulles (vurderes av operatør):
1. Tidligere PCI => konferere med kardiolog først2. Stor risiko for blødning3. Vanskelig hemostase
Kirurgi/invasiv prosedyre: Pas. med Atrieflimmer og marevan1.Ikke nødvendig med briding med LMWH (Klexane)2.Gjelder ikke de med mekaniske ventiler/tidligere embolier/nylig TIA/slag (<12 uker).
ACE-hemmer/A II blokker/Diuretika1. Hypertensjon : nulles operasjonsdagen2. Stabile sviktpasienter : kontinueres
NOAC1.Kort halveringstid => ”briding” ikke nødvendig2.Kirurgi med normal blødningsrisiko
1. Nulle 2-3 x halveringstid før kirurgi3.Kirurgi med høy blødningsrisiko
1. Nulle 4-5 x halveringstid før kirurgi
Utarbeidet av Klinikk for hjertemedisin, Klinikk for anestesi, Kirurgisk klinikk
44
National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
45
EKG
ü Vurderes hvis det foreligger
ü Ok inntil 30 dager gammelt
ü Indikasjon ved intermediær/høyrisikokirurgiüBrystsmerterüDM med eller uten koronarsykdomü Koronarsykdom
46
Antikoagulatia
ü INR < 1,5 : ingen problem => kirurgi
üHvis behov for bridging med LMWHüMarevan nulles 3-5 dager før oprüOppstart med LMWH 1 dag etter marevan nullet
üPostoperativtüOppstart 1-2 postopr dagü2 første dager vanlig dose + 50 %, deretter vanlig
dosering
47
Statin
ü Arteriosklerose +høyrisikokrirugi (karkirurgi) = vurdere statin (IIa, B)ü Oppstart >2 uker før kirurgi
Kontinueres => Ja (I C)Seponering av statin postopr etter aortakirurgi
=> x3 økt risiko for postopr MI
Le Manach et al Anesth Analg 2007
48
ACE hemmer
ü Organbeskyttendeü Hypotensjon
ü PerioperativtüHypertensjon : nullesü Stabile sviktpasienter : kontinueres
ü Studier: sprikende
Ny diagnostisert svikt/EF red : avvente kirurgi => introdusere ACE/betablokker
49
Diuretika
ü Hypertensjon => Nulles operasjonsdagenü Hjertesvikt => Kontinueres
ü Korrigere elektrolyttforstyrrelser ü 35 % hypokelami
ü Perioperativt => i.vü Postoperativt => p.o
50
Hypertensjon
ACE-hemmer/ARB– Ikke operasjonsdagen– Oppstart postoperativt når euvolemisk
BT >180/110 vurdere å utsette kirurgiOptimalisere behandling
51
Arytmi
SVT/Ventrikulære arytmierVed hemodynamiske påvirkning=> vurdere utredning før kirurgi
Ved høy risiko ikke kardiell kirurgi: 50% har VES, non-sustained VT
1. ikke assosiert med MI/død2. Ikke behov for videre utredning/behandling
52
Atrieflimmer
ü MarevanüNulles/INR < 1,5üCHA2DS2-VASc ≥ 4 klexane
ü Godt frekvenskontrollertüIkke sviktü< 100 gj.snitt
53
Arytmi
Indikasjon for preoperativ temp PMtilnærmet lik indikasjonene for permanent PM
54