MANAGEMEN PERSALINAN DENGAN DISTOSIA BAHU

Penyaji : dr. Suandi

Pembimbing :Dr. H. M. Hatta Ansyori SpOG(K)

Pemandu :Dr. Iskandar Zulqarnain SpOG(K)

PENDAHULUAN

Distosia bahu kasus obstetrik emergency, dapat : - morbiditas ibu - morbiditas serta mortalitas bayi

D/ ditegakkan : setelah kepala lahir & mengalami kesulitan mengeluarkan bahu.

Pada : - kepala bayi melekat pada perineum (turtle sign)- kala II persalinan yang memanjang- gagal untuk lahir walau dengan usaha maksimal

& gerakan yang benar

Tindakan preventif :- Penanganan disproporsi sefalopelvik & malpresentasi- USG

Pendahuluan

Faktor resiko :1. Makrosomia2. Ibu gemuk3. Kehamilan usia lanjut4. Kehamilan lewat waktu5. Riwayat distosia bahu sebelumnya6. Diabetes yang tidak terkontrol7. Kala II memanjang8. Mid forcep serta Mid vakum

Pendahuluan

Insiden : 1-2 per 1000 kelahiran 16 per 1000 kelahiran bayi > 4000 g

Kombinasi : - Kala II memanjang 4,57% distosia - Mid forcep serta mid fakum bahu berbanding 0,16% tanpa kedua faktor diatasBila + Makrosomia 21%

Pendahuluan

Metode menolong distosia bahu :1. Mc. Robert Maneuver2. Woods Maneuver3. Posterior Arm Extraction4. Suprapubic Pressure5. Fundal Pressure6. Zavanelli Maneuver7. Simphysiotomy

dapat digunakan salah satu atau lebih, tergantung beratnya distosia

DEFINISI DISTOSIA BAHU

Resnik (1980) “Suatu kondisi yang memerlukan maneuver khusus untuk melahirkan bahu setelah tarikan ke arah bawah mengalami kegagalan”

Benedetti (1989) “Terhentinya partus spontan karena tertahannya bahu depan pada simfisis pubis”

Janin tidak dapat lahir spontan dengan prosedur standar yaitu menarik kepala ke arah bawah untuk menyelesaikan persalinan”

Suatu kondisi dimana turunnya janin terhenti selama atau sesudah kepala lahir

Definisi Distosia Bahu Tertahannya diameter biakromial fetus pada

saat memasuki diameter anteroposterior pintu atas panggul, bahu belakang dapat masuk ke promontorium tetapi bahu depan tertahan di simfisis pubis

Kesulitan dalam berbagai tingkatan untuk melahirkan bahu setelah kepala lahir

Gross et al. “Kesulitan untuk melahirkan bahu setelah kepala lahir yang memerlukan maneuver untuk melahirkan bahu diikuti dengan tarikan ke arah bawah dan episiotomi”

Gross et al definisi sesungguhnya karena kesulitan yang ringan tanpa episiotomi & maneuver dalam melahirkan bahu janin bukan distosia bahu

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pertolongan persalinan : Pemberian oksitosin u/ kontraksi

uterus yang adekuat Episiotomi mediolateral, mediolateral

bilateral atau medial u/ memperluas tempat manipulasi di daerah posterior dan mencegah laserasi jalan lahir

Anestesi yang adekuat Saluran nafas bayi bersih dari mucus Periksa dalam : janin & rongga panggul

1. Suprapubic pressure2. Mc Robert maneuver3. Wood’s maneuver4. Posterior arm extraction5. Rubin’s maneuver6. Simphysiotomy7. Zavanelli maneuver

A. Penatalaksanaan pervaginam :

8. Abdominal rescue 9. Clavicular fracture10. Downward traction11. Fundal pressure12. Cleidotomy

1. Suprapubic Pressure

- Sangat mudah- Pilihan pertama

2. Mc. Robert Maneuver

- Diperkenalkan William A. Mc. Robert Jr.- Perlu 2 orang asisten - Perlu waktu untuk flexi kaki - Sulit dilakukan pada wanita gemuk- Tidak mengubah ukuran rongga panggul,

tetapi karena rotasi simfisis pubis ke arah kepala akan membebaskan bahu depan yang tertahan tanpa manipulasi terhadap janin.

3. Wood’s Maneuver

Diperkenalkan Wood tahun 1943 Rotasi bahu belakang 180° seperti membuka

sekrup, searah jarum jam bahu depan yang tertahan simfisis akan bebas

Distosia bahu dapat dilahirkan bukan karena kekuatan tekanan, tetapi karena putaran

Dilakukan pada distosia bahu berat trauma ibu/ bayi

manuver ketiga/ ke-4 setelah manuver lain gagal

4. Posterior Arm Extraction

o Insiden trauma : neonatal 39,1% maternal 56,5%

o Manuver ke-3 atau ke-4o Lahirkan lengan posterior

lengan anterior

5. Rubin’s Maneuver

Diperkenalkan Rubin Tahun 1964 Di Universitas Pannsylvania

6. Simphysiotomy

Negara barat sudah ditinggalkan.Masih banyak digunakan di Afrika

Waktu + 5 menit dan perlu kateter insisi kulit suprapubis, ligamentum

simfisis, dan tulang rawan Uretra disisihkan ke samping Paha pasien disokong Penambahan diameter panggul 1-2 cm

dijahit 1-2 jahitan

7. Zavanelli Maneuver

Diperkenalkan Dr. William Zavanelli, California,1928

Diberikan terbutalin 250µg subcutanagar uterus relaksasi SC

Kepala masuk pasang kateter Digunakan bila metode lain gagal Kontra indikasi : janin asfiksia

8. Abdominal Rescue

Diperkenalkan O’leary & Cuva, 1992

Dilakukan setelah kegagalan cephalic replacement

Dengan Low transverse hysterotomy bahu janin ditekan di bawah simfisis & janin dilahirkan pervaginam

9. Clavicular Fracture

Tujuan diameter bahu janin. Fraktur sembuh dengan cepat Komplikasi :

- perlukaan nervus brakhialis- asfiksia- kematian janin

10. Downward Traction

Dengan tarikan ke arah bawah yang sempurna janin lahir

Gonik dkk (Sorab 1988, Gonik 1989) kekuatan tarikan pada

distosia bahu > 90 Newton Hati-hati dalam melakukan tarikan

insiden brachial plexus palsy & fraktur

11. Fundal Pressure

Dengan cara ini kematian neonatal karena :- adanya traksi

- penekanan fundus uteri dibandingkan dengan traksi

lengan bawah (posterior arm extraction)

Komplikasi :- kerusakan tulang- kelainan neurology- tertahannya bahu pada simfisis pubis & ruptur uteri

12. Cleidotomy

Dengan cara memotong tulang klavula dengan gunting

Dilakukan pada janin yang telah mati

B. Penatalaksanaan perabdominam :

Indikasi : - Ibu dengan DM- Kegemukan- Posterm- BB Besar > 4000g atau > 4500 g pada ibu DM- BB ibu

Keuntungan : mengurangi resiko trauma pada ibu & janin

angka SC non elektif

KOMPLIKASI :

A. Maternal :1. Perdarahan post partum o/k :

- atonia uteri - laserasi jalan lahir (vagina &

serviks) - laserasi perineum tingkat IV

2. Atonia kandung kemih3. Ruptur uteri

Komplikasi :

B. Neonatal :1. Kematian2. Asfiksia3. Paralisis pleksus brakhialis4. Fraktur tulang : - tulang klavikula

- tulang humerus

C. Penolong : - Psikis- Nyeri & pembengkakan tangan kiri rupture ligament interosseus jari III &

IV

KESIMPULAN Distosia bahu merupakan kasus

emergensi obstetri perlu penanganan yg baik morbiditas dan mortalitas pada ibu atau janin

Pertolongan dengan beberapa maneuver, paling banyak Suprapubic pressure dan Mc Robert maneuver

Makin banyak maneuver morbiditas & mortalitas janin

Makin berat kasus maka makin banyak maneuver yang digunakan

Tabel I. Skore antepartum distosia bahu

(dikutip dari Hernandes C, Wendel GD2)

Faktor 0 1 2 Taksiran berat janin 9,5 8,5-9,5 8,5 Penambahan berat badan ibu 35 25-35 25 Berat ibu 180 150-180 150 Glukosa intoleransi Yes Suspek No Usia kehamilan 42 41-42 41

Skore : 0 - 3 = resiko besar Skore : 4 - 7 = resiko sedang Skore : 8 – 10 = resiko dapat diabaikan

Bila skore indeks distosia bahu antepartum 0-3 maka persalinan dianjurkan dilakukan perabdominan.

Tabel II. Penanganan distosia bahu dan trauma neonatal.(dikutip dari Nocon, Mc Kenzie, Thomas et al11)

Manuver T r a um a Tidak Total Fraktur Pleksus Trauma Brakhialis Mc Robert 4 7 63(85,1%) 74Rotasi 0 6 36(85,7%) 42Posterior Arm 1 10* 18(62,1%) 29Suprapubic pressure 1 3 16(80%) 20Traksi 1 0 2(66,7%) 3Tidak tercatat 7 2 8(47,5%) 17Not Coded # 14 5 - 19Total 28(13,7%) 33(16,2%) 143(70,1%) 204

* Satu kombinasi perlukaan pleksus brakialis kanan dan fraktur humerus kiri# Not coded : Trauma pada bayi baru lahir, tetapi tidak ada distosia bahu dicatat

Tabel. III Penatalaksanaan distosia bahu (dikutip dari Hankins, Clark, Cunningham, et al1)

Bantuan tambahan dengan menyertakan ahli anastesi dan ahli anak.Memulai tarikan dengan lembut, dibantu dengan tenaga mengedan dari ibu.Tekanan di daerah suprapubikEpisiotomi yang luasMc Robert ManueverRotasi bahu depan

Transabdominal : tekanan suprapubik Transvaginal : mendorong ke arah belakang skapula anterior

Wood screw ManeuverPosterior Arm ExtractionClavicula fracture

Metoda lain yang dipertimbangkan :Intentional Fracture of clavicleZavanelli ManeuverAbdominal Rescue

Metoda Kontroversial :Fundal PressureSymphysiotomyCleidotomy