Soap Fetal Distress, Distosia Bahu Dan Asfiksia
-
Upload
elly-numa-zahroti -
Category
Documents
-
view
425 -
download
4
description
Transcript of Soap Fetal Distress, Distosia Bahu Dan Asfiksia
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN JANIN
FETAL DISTRESS, DISTOSIA BAHU DAN ASFIKSIA
Hari/tanggal : Rabu/ 29 Mei 2013
Waktu pengkajian : 23.00
Tempat pengkajian : RSUD Cianjur
Pengkaji : Elly Nu’ma Zahroti
No. Registrasi : 583943
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
Klien Suami Klien
Nama : Siti Rosyidah Dedi
Usia : 35 35
Alamat : Kp. Neglasari Desa Songgom
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Agama : Islam Islam
2. Keluhan
Ibu merasa hamil 9 bulan, datang ke RS dirujuk oleh bidan karena
keluar air-air banyak banyak berwarna kehijauan dari jalan lahir pukul
17.00 namun tidak ada mules. Mules baru dirasakan ada dan sering
sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin masih
dirasakan aktif beberapa menit lalu.
3. Riwayat Kehamilan Ini
Status Kehamilan : G4P1A2
HPHT : 09-08-2012
TP : 26-05-2013
Usia Kehamilan : 40-41 minggu
Obat-obatan : tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan
ANC : 5x di bidan, keadaan ibu dan janin baik
Imunisasi TT : TT1
4. Riwayat Obstetri Lalu
Ana
k ke Tahun
Kehamilan Persalinan
Nifas
Bayi
KetPenyulit Tempat Jenis Penyulit Penolon
g
JK BB
1 2007 Tidak ada Rumah Spontan Tidak ada Paraji Normal P Lupa H
2 Kegugura
n
3 Kegugura
n
4 Hamil ini
5. Riwayat Kesehatan
Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi,
gula, asma, anemia, ginjal, kanker, kuning, TBC dan penyakit menular
seksual.
6. Riwayat KB
Ibu tidak ber-KB sebelum kehamilan ini
7. Riwayat Psiko Sosial
Ibu, suami dan keluarga merencanakan dan menerima kehamilan ini
serta mengharapkan kelahiran anak ini. Hubungan keuarga baik.
Pengambil keputusan: ibu dan suami.
8. Aktivitas
a. Nutrisi dan hidrasi
Makan terakhir : pukul 18.00, nasi goreng, porsi kurang, ibu
tidak selera makan.
Minum terakhir : dua jam lalu, air putih, setengah gelas
(100ml)
b. Istirahat terakhir : kemarin malam + 8 jam, ibu merasa tidak
nyaman tidur karena kehamilannya
c. Eliminasi
BAB terakhir : kemarin
BAK terakhir : baru saja, banyak, tidak berbau dan tidak
berwarna
B. OBJEKTIF
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 37,0°C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
b. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi dan kandung kemih
kosong
TFU : 32cm
Leopol I : teraba agak bulat, lunak, dan tidak melenting
Leopold II : teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil
janin di kiri
Leopold III : teraba keras
Leopold IV : konvergen
Penurunan kepala : 3/5
DJJ : 116x/menit (120-160x/menit, Varney: 2007)
Kontraksi : 3x/10’/30”, kuat
c. Ekstremitas Atas
Terpasang infus RL 500ml di lengan kanan degan tetesan
15gtt/menit
d. Ekstremitas Bawah
Tidak ada bengkak dan varises di kedua tungkai
e. Genitalia
Tidak ada benjolan, luka dan varises di vulva. Tidak ada
pembesaran kelenjar skene dan bartolini.
Pemeriksaan dalam :
Tidak ada massa di vagina
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 5-6cm
Ketuban : negatif, mekoneal
Presentasi : kepala, stasion -1
Molase : tidak ada
Tidak ada bagian janin lain yang teraba
4. Pemeriksaan Penunjang
Hb: 12,0 gr/dL
C. ANALISA
G4P1A2 aterm inpartu kala I fase aktif dengan fetal distress
Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi IUFD dan infeksi intrapartum
Tindakan segera : observasi kesejahteraan ibu dan janin serta
kemajuan persalinan
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
E: ibu mengetahui keadaannya
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter
E: instruksi rawat inap dan persalinan di RS serta observasi kemajuan
persalinan, untuk janin lakukan pemantauan DJJ setiap 15 menit
(Sarwono, 2009) atau pada setelah tiga kali kontraksi berturut-turut
(Kinzie, Barbara. 2004) dan berikan ibu oksigen sebanyak 6L/menit
sampai kondisi janin baik serta berikan antibiotik cefotaxime 1 gr IV
bolus.
3. Melakukan informed consent tindakan rawat inap dan persalinan di
Rumah Sakit
E: ibu dan keluarga menyetujui
4. Memberikan oksigen 6L/menit dan menganjurkan ibu untuk miring
kiri (Sarwono, 2010)
E: DJJ pukul 23.15 128x/menit, reguler
DJJ pukul 23.30 130x/menit, reguler
Janin dalam keadaan baik
5. Memberikan Cefotaxime 1 gr bolus IV
E: telah diberikan setelah dilakukan skin test tidak ada reaksi alergi
6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu dan membantu
kebutuhan nutrisi, hidrasi serta eliminasi ibu
E: ibu ditemani
7. Melakukan pain relief
E: ibu merasa lebih nyaman
8. Melakukan observasi kemajuan persalinan
E: terlampir di partograf
9. Mempersiapkan alat dan perlengkapan persalinan
E: alat dan perlengkapan persalinan telah siap
Pukul 01.30
A. SUBJEKTIF
Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan
B. OBJEKTIF
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit
R : 24x/menit
S : 36,8°C
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen : DJJ 123x/menit, kontraksi 4x/10’/45”, kandung
kemih kosong, penurunan kepala 1/5
b. Genitalia : terlihat vulva membuka, perineum menonjol dan
tekanan pada anus
Pemeriksaan dalam
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10cm (lengkap)
Presentasi : kepala
Penurunan : stasion +2
Molase : tidak ada
Tidak ada bagian janin lain yang teraba
C. ANALISA
G4P1A2 aterm inpartu kala II janin hidup
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
E: ibu mengetahui keadaannya
2. Memposisikan ibu
E: ibu mengambil posisi dorsal recumbent
3. Mendekatkan alat dan memakai APD
E: alat telah siap
4. Memimpin persalinan
His (+) ibu mengedan dengan sedikit mengangkat kepalanya, melihat
ke arah perut dan menarik kakinya
His (-) ibu istirahat dan dilakukan pemeriksaan DJJ
E: ibu mengedan secara efektif, janin dalam keadaan baik
5. Melahirkan bayi
E: kepala bayi lahir namun tertahan di vulva dan bayi tidak melakukan
putaran paksi luar
Analisa : G4P1A2 aterm inpartu kala II dengan distosia bahu
Penatalaksanaan :
a. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi
jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
b. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan
lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu
berbaring terlentang.
c. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke
arah dada.
d. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat
tinggi :
- Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah
pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah
simfisis pubis.
Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang
dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.
- Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara
simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk
membantu persalinan bahu.
Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi
bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.
e. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,
masukkan tanganke dalam vagina.
Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah
sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai
dengan arah sternum.
f. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
Masukkan tangan ke dalam vagina.
Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan
tetap fleksi pada siku, gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan
memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak
dibawah simfisis pubis.
(Kinzie, Barbara. 2004)
E: bayi lahir tidak langsung menangis pukul 02.00, pergerakan lemah,
kulit kemerahan ekstremitas biru
Analisa : bayi baru lahir dengan asfiksia
Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi asfiksia berat dan
kematian bayi
Antisipasi : resusitasi bayi baru lahir
Penatalaksanaan
a. Keringkan bayi, ganti kain basah dengan yang kering
b. Potong tali pusat bayi
c. Tempatkan bayi di tempat yang datar
d. Posisikan kepala bayi
e. Lakukan suction (Kinzie, Barbara. 2004)
E: bayi menangis 5 menit kemudian
6. Kolaborasi dengan perawat perinatal
E: bayi dialihrawatkan
7. Mengecek janin kedua
E: tidak ada janin kedua
8. Menyuntikkan oksitosin 10 IU
E: telah diberikan
Catatan: Jenis kelamin bayi laki-laki, BB: 3300gram, PB: 51cm
Pukul 02.00
A. SUBJEKTIF
Ibu merasa lega telah melahirkan bayinya
B. OBJEKTIF
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70mmHg
N : 82x/menit
R : 24x/menit
S : 37.0°C
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen : uterus globular, kandung kemih kosong
b. Genitalia : terdapat pemanjangan tali pusat di depan vulva dan
terdapat semburan darah dari dalam vagina
C. ANALISA
P2A2 kala III
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
E: ibu mengetahui keadaannya
2. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali
E: tali pusat memanjang
3. Melahirkan plasenta
E: plasenta lahir pukul 02.15
4. Melakukan masase uterus
E: kontraksi uterus baik
5. Mengecek kelengkapan plasenta
E: plasenta lengkap
Pukul 02.15
A. SUBJEKTIF
Ibu merasa lemas
B. OBJEKTIF
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 37,2°C
3. Pemeriksaan fisik :
a. Abdomen : TFU sepusat, kontraksi baik, kandung kemih
kosong
b. Genitalia : tidak terdapat laserasi perineum. Estimasi
perdarahan + 150cc
C. ANALISA
P2A2 kala IV
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
E: ibu mengetahui keadaannya
2. Membersihkan ibu dan membereskan lingkungan
E: ibu telah beres
3. Mengajarkan ibu masase uterus
E: ibu mengetahui uterusnya harus berkontrasksi dengan baik agar
tidak terjaid perdarahan
4. Menganjurkan keluarga menemani ibu dan membantu memenuhi
kebutuhan hidrasi ibu
E: ibu ditemani
5. Observasi kala IV
E: terlampir di partograf
6. Melakukan pemprosesan alat
E: alat didekontamisasi ke dalam klorin selama 10 menit dan di cuci
serta dibilas lalu di rebus selama 20 menit
Sumber:
Dr. Abdul Bari, dkk. 2010. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta
Sarwono Prawirohardjo. 2009. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjdo: Jakarta
Kinzie, Barbara. Et. Al. 2004. Basic Maternal and Newborn Care. Maternal and
Neonatal Helt: United States