Poruchy spánku a jejich léčba

Richard Krombholz PL Praha 8, Bohnice

Spánek

Rytmický stav organizmu charakteristický: � Sníženou reaktivitou na vnější podněty � Sníženou pohybovou aktivitou (druhově specific.

polohou)

� Změnami aktivity mozku

Aktivní děj k jehož uskutečnění je nutná spolupráce mozku, přiměřený stav organizmu a vhodné vnější podmínky � Není tedy jen pouhou „vystupňovanou únavou“

Spánek

Bůh Hypnos a Thanatos . Od Johna William Waterhouse

Spánek je předstupněm smrti Smrt je „sestrou“ spánku 1928 EEG 1955 REM 1962 PSG

Spánek

V průběhu nejhlubších stádií spánku, tzv. delta spánku , klesá metabolická aktivita a krevní průtok v některých oblastech mozkové kůry na 20–25 % bdělých poměrů.

David Nutt et al. ; Arch Gen Psychiatry. 2008:42:225-232

... klesne-li průtok v arteria basilaris pod 15 % normy, je v podstatě možno konstatovat mozkovou smrt dárce a zahájit chirurgickou přípravu k odběru orgánů...

S. Vitko et al. ; Kapitoly z transplantnační medicíny; Grada 2007

5

Fyziologie spánku – RHE osa

Mozkové hodiny

Suprachiasmatická jádra

hypofýza

epifýza

mozková k ůra

hypotalamus

Dle Illnerové et al., 2008

Polysomnografie – PSG

EEG, EOG, E mg Dýchání, saturace O2, pohyby DKK, EKG …. Video-monitoring

Podíly spánkových stádií

Spánkové stádium

Procentuální zastoupení

Trvání

NREM 1 1% 6–10 min

NREM 2 45–50% 320 min

NREM 3+4 20% 120 min

REM 25% 160 min

Hypnogram – mládí vs. stáří

Hypnogram dospělého člověka (20 let)

Rechtschaffen & Siegel. In: Principles of neuroscience. McGraw-Hill Companies, Inc. 2000; 936–947

Hypnogram staršího člověka (55 let)

Fragmentace +zkrácení + úbytek delta

Stárnutí a spánek

Hobson. Sleep and Dreaming. In: Fundamental Neuroscience. 1999. Roffwarg et al. Science. 1996;152:604. dle Praška 2008

24

0

8

16

-1 0 1 10 20 100

Koncepce Narození Věk (roky)

smrt

Hod

iny

denn

ě

NREM spánek

Bdění

REM spánek

Důsledky dlouhodobé deprivace delta a REM spánku

Pokles kognitivního potenciálu � Vštípivosti paměti, � Soustředění, pozornosti

Poruchy nálady, vzestup úzkosti Imunologické d ůsledky � Zpožděná interleukinová odpověď – útlum buněčné imunity

Aktivace stresové osy � Vzestup plazmat. hladiny kortizolu

Metabolické d ůsledky � Vzestup glykemie, nárust inzulinové rezistence

Vegetativní d ůsledky � Vzestup periferní cévní rezistence – vzestup dTK � Nárust klidové TF – vzestup sTK

Vzestup agregability trombocyt ů a CRP � Nárůst rizika trombembolických příhod

Optimální délka spánku?

Dotazníková studie (1,1 mil. respondentů ve věku 30–102 let) Nejnižší riziko mortality u resp. se 7 hodinovým spánkem Úmrtnost strmě narůstala u resp. pod 6 a nad 9 hodin spánku Nad 9 hodin specificky narůstaly malignity a kardiovaskulární úmrtí

Kripke, Patel et al.

Poruchy spánku

Dvě základní skupiny poruch

Parasomnie Dyssomnie

Parasomnie

Poruchy vyskytující se epizodicky ve spánku Ruší průběh spánku Zpravidla častější v mladším věku Rozdílné pokud jde o vazbu na fázi spánku Klinicky nepřiměřené motorické poruchy během spánku

REM parasomnie

Porucha atonie v REM spánku Zachován tonus posturálních svalů ve spánku Pacient ve spánku chodí, tluče partnera, chová se agresivně, často nelibé sny Typicky muži starší 50-ti let M.Parkinson, LBD, léčba SSRI, venlafaxinem

Terapie: clonazepam 0,5-1mg 2 hod před spánkem – účinnost až 90%, není riziko závislosti

NonREM parasomnie

Často v dětství a dopívání Může být provokována spánkovou deprivací, konzumací alkoholu, stresem Somnambulismus Pavor nocturnus Porucha příjmu potravy vázaná na spánek Syndrom neklidných nohou

Somnambulismus

15-30% dětí, 3-4%ˇopakovaně V dospělosti cca 1% Nejčastější mezi 4-8 r., v prvních 3 hod spánku Epizody trvají 15min až 1 hod Probouzení ze 3. a 4. fáze non REM

Terapie: spánková hygiena, clonazepam, carbamazepin

Pavor nocturnus

Noční můra Náhlé probuzení z nonREM spánku s pláčem, křikem a vegetativním doprovodem U dětí v 1-6%, nejčastěji mezi 5-7 r. V prvních hod. po usnutí, trvají 1-5min.

Terapie: jako u somnambulismu

Porucha příjmu potravy ve spánku

Opakované epizody nekontrolovatelného jedení či pití ve spánku Často kaloricky náročná strava Cca 4% populace, 60-80% ženy Částečná či úplná amnesie Může být navozena i farmakologicky – Z-hypnotika Často spolu s jinými parasomniemi

Syndrom neklidných nohou

Nutkání pohybovat DK v klidu Prevalence 10%, stoupá s věkem Často ve 3. trimestru gravidity Porucha dopaminergní transmise Sekundárně často u DM Nespavost v noci, spavost přes den Terapie: dopaminoví agonisté (lisurid, tergurid), levodopa, clonazepam, carbamazepin (200-400 mg nn), gabapentin(100-400 mg nn), SSRI

Syndrom neklidných nohou – klinické charakteristiky

Subj. pocit nepohody provázený nutkáním hýbat dolními končetinami Pohybový neklid Příznaky horší v klidu Příznaky se mírní během aktivity Příznaky se horší večer nebo v noci

Dyssomnie

Hypersomnie Insomnie

Hypersomnie

Narkolepsie Idiopatická hypersomnie

Narkolepsie

Vzácné onem s prevalencí 0,06%, začíná ve 2. dekádě života Autoimunní degenerativní onem. – deficit neuropeptidu hypocretinu- ovl. spánek, chuť k jídlu, teplotu Náhlé epizody spavosti během dne, často ve spojení s kataplexií

Terapie: režim.opatření, metylfenidát, modafinil, budivá AD

Idiopatická hypersomnie

Excesivní denní ospalost při normální nebo prodloužené době nočního spánku Může být i součástí depresivní epizody Kleinův-Levinův sy – rekurentní hypersomnie provázená excesivním příjmem kalorické potravy – častý u dospívajících chlapců

Terapie: režimová opatření, u resistentních případů metylfenidat, modafinil

Insomnie

Stav, kdy pacient hodnotí svůj spánek jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, krátký či celkově nedostatečný a neosvěžující

Definice nespavosti... podrobněji

Tíže spánkových problémů: � Latence usnutí delší než 30min � Nemožnost usnout po probuzení v noci déle než za 30 min. � Probuzení se ráno dříve než 30 min před plánovaným časem � Spánková efektivita menší než 85 % (TS/TIB)

Frekvence spánkových problémů: � Minimálně 3x v týdnu

Trvání spánkových problémů � Déle než 1 měsíc (dle DSM-IV) � Déle než 6 měsíců (dle ICSD-2)

Ovlivn ění denních aktivit � Epworthská škála nespavosti větší než 10 bodů

Epworthská škála spavosti • Vyberte v následující škále číslo nejvhodn ější odpov ědi ke každé níže uvedené situaci 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku • Situace • Číslo odpov ědi Četba vsedě … Sledování televize … Nečinné sezení na veřejném místě … Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec … Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují … Při hovoru vsedě … Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu … V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě … • Součet ……

Prevalence nespavosti

Zážitek nedokonalého spánku 100 % dospělé populace

Opakované obtížné usínání a/nebo časté a/nebo časné probouzení a/nebo špatná kvalita spánku 30 % dospělé populace Opakované obtížné usínání a/nebo časté a/nebo časné probouzení a/nebo špatná kvalita spánku + problémy v denní době – únava, zvýšená spavost

10 % dospělé populace Vyšší prevalence insomnie: ženy, vyšší věk

Souhrn: Johnson 2006

Věkové skupiny (roky)

Mellinger GD et al. Arch Gen Psychiatry. 1985:42:225-232. Kryger M et al. Geriatrics. 2004;59:24-26, 29-30.

Prevalence nespavosti podle věkových skupin

Pre

vale

nce

(%)

Prevalence nespavosti je vysoká u seniorské populace – vysoké spojení s dalšími nemocemi v pozdním věku

Mezinárodní klasifikace poruch spánku

Insomnie Poruchy dýchání související se spánkem � Spánková apnoe

Hypersomnie – nadměrná denní spavost Poruchy cirkadiánního rytmu � Zpožděná/předsunutá fáze spánku � Nepravidelný rytmus � Volně běžící rytmus � Prakticky....... jet lag, směnný provoz

Parasomnie Poruchy pohybu ve spánku

Insomnie – rozdělení dle ICSD 2

Insomnie z nedost. přizpůsobení – akutní insomnie (F51.01) Psychofyziologická insomnie (F51.03) Paradoxní insomnie (F51.02) Idiopatická insomnie (F51.04) Insomnie při duševní chorobě (F51.05) Nesprávná „spánková hygiena“ (Z72.821) Behaviorální insomnie dětského věku (Z73.81) Insomnie z léků a návykových látek (G47.02) Insomnie při somatické chorobě (G47.03) Nespecifikovaná neorganická insomnie (F51.00) Nespecifikovaná organická insomnie (G47.00)

Dělení nespavosti podle příčiny

Primární insomnie (psychofyziologická insomnie) Sekundární insomnie � Kardiopulmonální onemocnění (OSA, ICHS, sy AP) � Neurologická onemocnění (Parkinson, Alzheimer,

RLS... ) � Bolestivé stavy � Psychiatrická onemocnění (deprese, anxieta,

závislosti) � NÚ medikace (betablokry, antiastmatika, diuretika,

antidepresiva, ATB... )

Výskyt nespavosti u chronických onemocnění

Coxartroza 50 % IM 50 % CHOPN 45 %

Angina pectoris 40 % Onemocnění prostaty 40 % Srdeční selhávání 40 %

DM 35 %

Katz, 1998

Dělení nespavosti podle délky trvání

Přechodná nespavost Krátkodobá nespavost Chronická nespavost

Farmakoterapie akutní a přechodné nespavosti

Hypnotika III. generace „Z“ Benzodiazepiny Antihistaminika Melatonin?

Farmakoterapie chronické nespavosti

Antidepresiva Antipsychotika Melatonin Gabapentin

Nefarmakologická léčba nespavosti

Psychoedukace Psychoterapie

Vstupní pohovor – vyšetření

• Zjištění typu a závažnosti spánkové poruchy (insomnie iniciální, terminální, porucha kontinuity; nadměrná denní spavost atd. )

• Stanovení spoušt ěče • Abusus hypnotik, benzodizepinů, alkoholu, jiných drog • Vnější podmínky pro spánek • Činnosti prováděné v ložnici (posteli), bezprostředně

předcházející spánek • Alimentární návyky, (káva, čaj, cola, čokoláda, nikotin,

obvyklý čas večeře,) • Fyzická aktivita (cvičení večer) • Psychická onemocn ění • Somatická onemocnění

Před zahájením léčby:

Spánkový kalendá ř – nejméně po dobu 1 týdne

(hypnotika, čas ulehnutí, počet probuzení a jejich délka, čas probuzení a čas vstávání,

pocit odpočatosti po probuzení)

Léčebný plán – pacient i terapeut musí mít reálná očekávání a terapapeutické cíle (vyléčení x zlepšení)

Spolupráce pacienta a plnění zadaných úkolů

Obecné léčebné intervence

Odstran ění vn ějších rušivých faktor ů � Vybavení ložnice – pohodlná postel, matrace � Přiměřená teplota, závěsy, rolety, ochrana proti

zevnímu hluku – utěsnění oken, „špunty do uší“…

Spánková hygiena � Káva, čaj, cola, kakao, čokoláda max. 4–5 hodiny

před usnutím � Lehká večeře � Omezit alkohol a nikotin ve večerních hodinách � Fyzická aktivita nejdéle 4 hodiny před usnutím

Specifické léčebné intervence behaviorální

Postel slouží pouze ke spánku, případně k sexu (hormony zajistí klidný spánek) � Jakékoli další činnosti jsou zakázány.... posilujeme

POSTEL = SPÁNEK � Je striktně zakázáno spát během dne... posilujeme

homeostatickou složku regulace (proces S) � Ráno budík... posilujeme cirkadianní složku (pravidelnost)

Pokud nemohu usnout, do 15–20 min v klidu opustím postel a jdu se věnovat klidné činnosti do vedlejší místnosti � Do postele se vrátím až když cítím nastupující únavu,

tento postup opakuji až do usnutí

Určíme výchozí povolenou dobu v lůžku (na základě spánkového kalendáře) Určíme čas vstávání (stejný po celou dobu terapie, včetně dní volna) a čas uléhání v 1. týdnu

Příklad: dle spánkového denníku spal pacient první týden průměrně 5,5 hod/noc a přeje si vstávat v 6. 30 – bude si tedy chodit celý následující týden lehnout v 1. 00 hodinu

Zvolený režim pacient dodrží až do příští návštěvy, kdy spočítáme průměrnou spánkovou efektivitu dle rovnice

Celková doba spánku (min. ) Spánková efektivita (%) = ------------ ------------------------------------------- Celková doba strávená v l ůžku (min. )

Spánková efektivita > 90% – prodloužení povolenou dobu v lůžku o 15–20 minut Spánková efektivita > 90% – čas spánkové restrikce zůstává beze změny i pro následující týden

Specifické léčebné intervence spánková restrikce

Specifické léčebné intervence

Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci

Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby

v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?

Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost

Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha „nemyslet na to“

Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu

Důsledky nespavosti

Zhoršení kognitivních funkcí Snížená kvalita života Změna subjektivního vnímání bolesti Zvýšené riziko rozvoje psychiatrických obtíží Snížené uplatnění na pracovním trhu (snížená efektivita práce, zvýšený počet absencí) Zvýšené riziko nehod a úrazů

Psychofarmaka ovlivňující vědomí

Kvantitativně

+ stimulancia - hypnotika

Hypnotika

Historicky 3 generace 1. a 2. generace zkracuje REM fázi spánku a prodlužuje non REM fázi 3. generace – „Z“ hypnotika – v současnosti nejpoužívanější Látky ovlivňující cirkadiánní rytmus

1. Generace - barbituráty

V současnosti obsolentní Výrazně krátí REM spánek, indukují jaterní enzymy, vysoká toxicita Potenciální dementogeny , způsobují závislost a toleranci – již po 3 měs V současnosti již jen thiobarbituráty jako úvodní anestetika a indikace antiepileptická Mnoho pacientů chronicky intoxikovaných

1. Generace –nebarbiturátová hypnotika

Glutethimid – Noxyron – podobné vlastnosti jako barbituráty Metachalon – Dormogen – vysoké riziko závislosti, nevyrábí se Clomethiazol – Heminevrin – není hepatotoxický, někdy výhodná alternativa u starších pacientů

Hypnotika 2. generace

Benzodiazepiny Menší riziko tolerance, závislosti Interagují s alkoholem, redukují REM spánek Rebound insomnie po vysazení Antikonvulzivní a myorelaxační účinky Při intoxikaci antidota

Hypnotika 2. generace

Krátkodobě působící – triazolam- Halcion midazolam – Dormicum – anterográdní amnezie – výhoda v chirurgii Střednědobě půs. – flunitrazepam – Rohypnol Dlouhodobě půs. – nitrazepam, diazepam, flunitrazepam v dávkách nad 1g, dlouhé biol. poločasy

Hypnosedativní účinek BZD

Slabý - oxazepam, bromazepam, alprazolam

Středně silný - diazepam, nitrazepam,triazolam

Silný - flurazepam, midazolam, flunitrazepam

Ekvipotentní dávky registrovaných BZD

Generický název Dávka (mg) P říklad HVLP

alprazolam 0,75 Xanax, Neurol

bromazepam 4,5 Lexaurin

diazepam 15,0 Diazepam

chlordiazepoxid 20,0 Defobin, Elenium

clonazepam 1,0 Rivotril

medazepam 20,0 Ansilan, Rudotel

oxazepam 20,0 Oxazepam

lorazepam 1,0 Loram, Apo-Lorazepam

clobazam 20,0 Frisium

Hypnotika 3. generace- Z hypnotika

Nebenzodiazepinová s vlastním GABA rec Prodlužují Non REM spánek, neovlivňují REM spánek zolpidem – Stilnox, Hypnogen zopiklon – Imovane zaleplon – Sonata Ve stadiu předklinického použití jsou deriváty zopiclonu ( eszopiclon a indiplon).

Melatoninová hypnotika

Melatonin – neurohormon produkovaný šišinkou, má strukturální vztah k Ser Fysiologicky hladina stoupá po setmění, vrchol okolo 4 hodiny ranní a dále pokles Úloha v řízení cirkadiánního rytmu, synchronizace cyklu světlo-tma, hypnotické účinky Fysiologicky pokles po 50-tém roce věku V ČR registrovaný Circadin – 2mg melatoninu v tabletě s řízeným uvolňováním, v USA derivát ramelteon

Hladiny melatoninu v závislosti na denní době a věku

Další hypnoticky působící látky

Neuroleptika se sedativním účinkem Sedativně působící antidepresiva Antihistaminika – promethazin Fytofarmaka – extrakt z kozlíku, meduňky a dalších léčivek

Hypnotika v ČR

Která jsou oficiáln ě registrovaná

a která jsou jen off label indikací ?

Hypnotika registrovaná v ČR BZD Biol. polo čas (h) Příklad HVLP

midazolam 1,5 – 3,5 Dormicum Gerodorm cinolazepam 3,8 – 4,8

oxazepam 8 Oxazepam Xanax, Neurol Frisium Elenium

alprazolam 10 – 15

klobazam 18

chlordiazepoxid 8 - 28

Z hypnotika zolpidem 2,4 Stilnox, Hypnogen

Zopitin zopiklon 5 - 7

Melatoninová hypnotika Melatonin PR 3,5 - 4 Circadin

Hypnotika v ČR

Jak dlouho lze hypnotika podávat ?

Hypnotika registrovaná v ČR: délka podávání

BZ hypnotika Biol. polo čas (h) Délka podávání

midazolam 1,5 – 3,5 2 tý

cinolazepam 3,8 – 4,8 3 tý

BZ anxiolytika

tofizopam 6 nestanoveno

oxazepam 8 8 tý

bromazepam 12 několik tý

alprazolam 10 – 15 8 – 12 tý

klobazam 18 8 tý

chlordiazepoxid 8 - 28 3 – 4 tý

Z hypnotika

zolpidem 2,4 4 tý

zopiklon 5 - 7 4 tý

Melatoninová hypnotika

Melatonin PR 3,5 - 4 (3 tý)

Hypnotika - délka podávání: blízká budoucnost

Hypnotikum Délka podávání

Eszopiklon (f. o.Lunivia)

6 měsíců v registraci v EU

Zolpidem CR (f. o. Ambien CR)

bez omezení – USA

Ramelteon (f. o. Rozerem)

bez omezení - USA

Melatonin PR (Circadin) EU – v jednání

prodloužení limitu (v 1 roční studii bez NÚ)

Hypnotika

Jak vybíráme hypnotika ?

Jak vybíráme hypnotika ?

Ztížené usínání: všechna

Noční a předčasné probouzení: zopiklon, zolpidem CR, z BZ oxazepam, alprazolam, klobazam

Nemocní dosud neužívající hypnotika: melatonin PR

Neosvěžující spánek: melatonin PR

Insomnie spojená s úzkostí/depresí: BZ, antidepresiva

Insomnie spojená s alerg. projevy: antihistaminika (off label)

Insomnie u závislostí: antidepresiva,antipsychotika (obojí off label)

Komu nep ředpisovat BZ hypnotika ?

Respirační útlum a spánková apnoe Myasthenia gravis Abúzus/závislost na drogách/alkoholu i jen v anamnéze

Hypnotika

Jaké je riziko abúzu/závislosti a jak je lé čit ?

Riziko abúzu* na hypnoticích Griffiths, Johnson 2005

Hypnotikum Riziko abúzu pentobarbital 100%

diazepam 67%

oxybutát sodný 50%

zaleplon 50%

zopiklon 42%

zolpidem 33%

oxazepam 25%

melatonin 0%

ramelteon 0%

trazodon, mirtazapin, quetiapin

0%

* Dlouhodobé užívání pacientem po dobu, která není doporučena lékařem

Odvykání BZ nebo Z hypnotik Snižovat postupn ě každý týden dávky:

iniciálně o 10 – 20% DD každý týden, později snižování zvolnit na 5 – 10% každý týden

Denní dávky podávat zcela pravideln ě Celková doby odvykání 6 – 8 tý, při inic. vysokých dávkách 3 – 4 měsíce

Při znovuobjevení symptom ů na 1 – 2 týdny ponechat / přechodn ě zvýšit současnou dávku, než budeme dále snižovat Psychoterapeutická podpora Přidání MLT- PR po dobu 6 týdnů zvýšilo počet abstinujících od BZ na 61% (PL 25%) (off label)

Rationale: BZ potlačují sekreci MLT a narušují cirkadiánní rytmus

Děkuji za pozornost

Dotazy ?????