Politraumatismo en pediatría

Doctor Erasmo Martínez RivasPediatra HME ADB

Definición

• Daño corporal resultante de un accidente o traumatismo tan intenso que provoca una o múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

Epidemiología

• Principal causa de muerte en niños en los países desarrollados

• Cada año se reportan 22 millones de niños accidentados

• Caídas, accidentes automovilísticos corresponden 90%

• El 80% muertes ocurren en los primeros minutos tras el accidente

Principales causas de muerte

• Lesiones al SNC (21-71.5%)

• Hemorragias masivas (12.5-26.6%)

• Sepsis (3-17%)

• FMO (1.6-9%)

Siendo las dos últimas, las principales causas de muerte tardía

• Injury. 2009 Sep;40(9):907-11. Epub 2009 Jun 21.

Diferencias Anatómicas-Fisiológicas

*Cabeza

*Cuello

*Vía Aérea

* Tórax

* Abdomen

* superficie corporal

Diferencias Anatómicas-Fisiológicas

Etapas en la evaluación

Historia clínica rápida1

Abordaje primario2

Abordaje secundario3

Tratamiento definitivo4

Mecanismos del trauma

Accidentes de transito

Caídas

Traumas penetrantes

Maltrato

Violencia

Objetivos del manejo inicial

• Estabilizar al paciente

• Identificar lesiones potencialmente fatales

•Minimizar o impedir lesiones secundarias

Abordajeprimario

AVía Aérea

BRespiración

CCirculación

DDeterioro

Neurológico

EExposición

Monitoreo

*FC *Diuresis *Llenado capilar*Oximetria *Sensorio

*PA*Temperatura

ABC

ABC

ABC

Vía Aérea

Permeabilización-inmovilización

Aporte oxigeno-aspiración secreciones

Estable ?SI

NoINTUBACION

Manejo de la respiracion

Vía AéreaA:

Permeabilizar : Tracción mandíbula Inmovilización C.Cervical

Intubación

• Protección vía aérea

• Intercambio gaseoso deficiente

• Reducir trabajo respiratorio

• Glasgow < 8 ptos

• Incremento PIC

Intubación

Errores Equipo con Defectos Aspirador

Mala elección TOTValva inadecuada

Numero Tubo

RNPT : 2.5-3.0

RNT: 3.0-3.5

>1 año:Edad(años)+16/4

Rn:6+peso(kg)

Hasta 3 años : 3x DI

> 3 años : 12+ (edad/2)

Profundidad

B: Respiración

BRespiración

NeumotóraxA tensión

Toracostomia

Hemotórax

Toracostomia

Taponamientocardiaco

Pericardiocentesis

Neumotóraxabierto

Cerrado

Neumotórax

Hemotórax

Tórax inestable

Intervenir

Revaluar

Evaluar

Politraumatismo

C: CirculaciónErrores•Concentrarse en PA

•Inmovilización fx

•Heridas leves

•Uso indiscriminado de líquidos

•Uso de vasoconstrictores

A B CSitio sangradoCompresión

fxPulsosFc.Temp.PAPiel-mucosasllenado

Avp(90 seg.)

Intraosea

Venodiseccion

Central

Choque?

I II III IV

Hemorragia

Líquidos Endovenosos

Cuales usar ?•Cristaloides•Coloides•Sol mixta•Albúmina•GRE•Sangre

Factores determinantes:

•Tipo trauma

•Extensión-severidad

•Perdidas y localización

•Estado hemodinamico ingreso

SSN,9% -S Hartman

20cc/kg

2º Evaluar 3º Revaluar

SS-Hartman 2-3 Bolos(20cc/kg)

GRE(10-15cc/kg)Sangre fresca (20cc/kg)

Albúmina

Sol hipertónicas 7,5% (5cc/kg)

Buscar sitio oculto sangradoTórax-abdomenTaponamiento

Contusión miocárdica

No respuesta

Abordaje secundario

Ex. Físico minucioso

Rx columnapelvis y tórax

Apoyo Dx TAC, US, Urog

Definir conductas

TCE en pediatría

Definición

Lesion cerebral traumatica:

• Golpe, sacudida , o herida penetrante en la cabeza que interrumpe la función normal del cerebro.

Asociación Americana de Neurocirujanos, Pediatrics in Review, 2007

Epidemiología

• Principal causa de morbimortalidad en los paises desarrollados.

• Ocurren mas de 1.500.000 TCE anualmente en los Estados Unidos

• Aprox 300.000 hospitalizaciones

• Relacion niños: niñas de 2 a 1

Epidemiología

• Se asocia hasta 90% en la mortalidad infantil relacionada a lesiones o trauma

• Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesión en la cabeza, seguido de las caídas.

• El futbol americano es la principal causa de TCE relacionado al deporte, especialmente en secundaria.

Capas del craneo

Formas de presentacion

• Hematomas y laceraciones del cuero cabelludo

• Fracturas craneales

• Lesiones intracraneales

• Contusion cerebral

Signos de alarma del TCE

• Trastornos de conciencia.

• Vómito Persistente

• Pupila mas grande que la otra

• Déficit motor

• Cambios en lenguaje

• Cefalea intensa

• Convulsión

Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital

• BAJO

• MODERADO

• ALTO

T.C.E. De riesgo vital BAJO

• ASINTOMATICOS.

• CEFALEA.

• MAREOS.

• HEMATOMA, LACERACIÓN DE CUERO CABELLUDO.

• HERIDAS Y FRACTURAS DE LA CARA.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Rasurar el cabello alrededor de la herida .

Anestesia local.

Limpieza de la herida con cepillo.

Lavado con soluciones salinas y antisépticos .

Desbridamiento de los bordes de la herida.

Sutura y cierre de las heridas

Vendaje compresivo.

Profilaxis antitetánica .

Tratamiento antibiótico.

• 1 .- Reposo relativo , analgésicos durante 24-48 horas.

• 2.-Dieta liquida durante las primeras 8 h.

• 3.- Comprobar estado de alerta

OBSERVACIÓN DOMICILIARIAen el T.C.E. De riesgo vital BAJO

• 4. Volver al Servicio de Urgencias:

– Cefalea que no cede con analgesia.

– Convulsiones

– Perdida de fuerza.

– Visión doble o borrosa.

– Sangre o liquido acuoso en oído o en la nariz .

OBSERVACIÓN DOMICILIARIAen el T.C.E. De riesgo vital BAJO

Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital

•BAJO

•MODERADO

•ALTO

T.C.E. MODERADO

1.- HISTORIA DE PERDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA.

3.- CEFALEA PROGRESIVA.

4.- VÓMITOS PERSISTENTES.

5.- AMNESIA POSTRAUMATICA.

6.- POLITRAUMATISMO QUE IMPIDE LA ADECUADA VALORACIÓN

CLÍNICA DEL T.C.E.

7.- TRAUMA FACIAL SEVERO.

8.- SOSPECHA DE NIÑO MALTRATADO.

9.- EDAD MENOR 2 AÑOS, EXCEPTO LESIÓN TRIVIAL.

T.C.E. MODERADO

1. Reposo absoluto. Cama elevada a 30º-.2. Si presenta vómitos:

a.-Dieta absoluta.b.-Suero salino 1500cm./24 h.c.- Antieméticos c/ 8 h.

• Si no presenta vómitos, dieta liquida

3. Analgésicos c/8 h. si aparece dolor.4. Control del nivel de conciencia, pupilas.

Constantes y diuresis cada 4 h.

OBSERVACIÓN del T.C.E. MODERADO

Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital

• BAJO

• MODERADO

• ALTO

1. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

2. SIGNOS NEUROLÓGICOS DE FOCALIDAD.

3. HUNDIMIENTO O HERIDA PENETRANTE CRANEAL.

T.C.E. de riesgo vital ALTO

T.C.E. De riesgo vital ALTO

4.-SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO

5.-CONVULSIONES POSTRAUMATICAS.

6.-RESPIRACIÓN IRREGULAR O APNEICA.

Evaluación Primaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO

A).- VIA AEREA Y CONTROL

CERVICAL.

B).- VENTILACION Y OXIGENACION.

C).- CONTROL HEMODINAMICO Y DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS.

• RESPIRA O2 al 50%.

• NO RESPIRA: – Elevar la mandíbula.– Retirar cuerpos extraños.– Aspirar secreciones.– Valorar cánula de GUEDEL:

• RESPIRA O2 al 50%.• NO RESPIRA Respirador manual * O2

– Valorar intubación endotraqueal.– Control cervical collarín.

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

• Visualizar simetría del Tórax.

• Observar :a) Integridad de la pared torácica.

b) Profundidad y frecuencia respiratoria.

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

• Valorar:– Pulso (amplitud, fr y regularidad)– Color y temperatura de la piel.– Relleno capilar. reposición isotónicas

• Control de la hemorragia externa.

• Accesos Venosos:– catéter – analíticas

Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.

– Escala de Glasgow.

– Reactividad pupilar.

Evaluación Primaria del T.C.E.

Escala de Glasgow.

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DE OJ OS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

RESPUESTA VERBAL

OrientadaConf usa

I napropiadaI ncomprensible

nula

54321

RESPUESTA MOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DEOJ OS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

LLANTO COMORESPUESTA

VERBAL

Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.

Tiene llanto, pero consolable.

Persistente e irritable

Agitado.

Sin respuesta.

54321

RESPUESTAMOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

Escala de Glasgow modificadaPRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN

APERTURA DEOJ OS

EspontaneaA órdenes

Al estimulo dolorosoNula

4321

LLANTO COMORESPUESTA

VERBAL

Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.

Tiene llanto, pero consolable.

Persistente e irritable

Agitado.

Sin respuesta.

54321

RESPUESTAMOTORA

Obedece ordenesLocaliza el dolor

Retirada ante el dolorFlexión inapropiada

ExtensiónNula

654321

Según eltamaño

Mioticas Diámetro < 2mmMedias Diámetro 2-5mmMidriaticas Diámetro > 5mm

Según relaciónentre ellas

I socoricas I gualesAnisocoricas DesigualesDiscoricas Forma irregular

Reactivas Contracción al f ocoluminoso

Segúnrespuesta

a la luzArreactivas

I nmóviles al f ocoluminoso

Reactividad Pupilar.

Evaluación Secundaria del T.C.E.

De riesgo vital ALTO

• Exploración Física:Detectar signos de lesiones

( Hundimiento)

Buscar signos de fractura de la Base.

SIGNOS CLINICOS INDICATIVOS DE

FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO

• Equimosis sobre los párpados

superiores.

• Hematomas periorbitarios

bilaterales.

• Desarrollo gradual de equimosis

sobre el Mastoides.

• Otorragia, en ausencia de trauma

del conducto auditivo externo.

• La otorrea o rinorrea de L.R.C

confirman el diagnostico.

• Identificación de signos de aumento de la P.I.C. Alteración del nivel de conciencia.

Deterioro respiratorio.

H.T.A. y bradicardia.

• Sondaje vesical y nasogastrico.• Control de constantes.

Evaluación Secundaria del T.C.E.De riesgo vital ALTO

¡NO OLVIDEMOS!• HIPOTENSION Y TAQUICARDIA=

SHOCK HIPOVOLEMICO

• HIPERTENSION Y BRADICARDIA =

P.I.C. ELEVADA

• HIPOTERMIA = LESION DE TRONCO O DE MEDULA

• HIPERTERMIA = LESION CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.

¡NO OLVIDEMOS!¡NO OLVIDEMOS!

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS

Radiografías:L. cervical.:

-Prioritaria en T.E.C.-Obligatoria en faciales y

enfermos inconscientes. A.P. y L. de Cráneo:

-No es prioritaria en T.C.E. graves.

-Objetiva fracturas lineales,C.extraños

-No identifica lesiones craneales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS

T.A.C. Es la técnica de elección en el T.C.E.

- Descubre hematomas intra y extracerebrales.

- Delimita los efectos del traumatismo:

Compresión de los ventrículos.

Desplazamiento de la línea

media.

INDICACIONES DE T.A.C.

• Fractura con hundimiento.

• Fractura lineal y deterioro del nivel de conciencia.

• Sospecha de fractura de la base.

• Traumatismo penetrante.

• Deterioro del nivel de conciencia.

• Glasgow = ó menor de 8.

INDICACIONES DE T.A.C.

• Perdida del conocimiento y/o amnesia postraumatica

• Hematomas del cuero cabelludo en ninos menores 2 a

• Asociado a vomito, cefalea, perdida temporal de la memoria

COMPLICACIONES DEL T.C.E. EN EL AREA DE URGENCIAS.

• CONVULSIONES• Colocar cánula de Guedel.

• Administrar Oxigeno.

• Colocarlo de lado ( no lesión cervical ) para evitar aspiraciones.

• Administrar anticonvulsivos ( I.V.).

MUCHAS GRACIAS