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Place des Echanges Plasmatiquesdans le traitement des maladies rénales
J.Pourrat
CHU Toulouse-Rangueil
Juin 2010
Plan
• 1. Indications
• 2. Aspects pratiques
• 3. Traitements associés
Indications néphrologiquesRegistre 2008 ( nombre de patients )
• Transplantation rénale N= 132• Microangiopathies thrombotiques N= 130
• ( PTT = 63 ; SHU = 67 )
• Cryoglobulinémies N= 34• Vascularites à ANCA N= 25• Goodpasture N= 17• Myélome N= 15
Indications
• 1. Syndrome de Goodpasture
• 2. Vascularites à ANCA
• 3. Microangiopathies thrombotiques
• 4. Vascularite cryoglobulinémique
• 5. Transplantation rénale
• 6. Néphropathie myélomateuse
1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med
52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.
1964: Goodpasture’s syndrome: a
clinicopathologic entity. Benoit & al,
Am J Med. 52 patients.
Autonomie rénale 2%.
Mortalité 96%
1976: Immunosuppression and plasma-
exchange in the treatment of
Goodpasture’s syndrome. Lockwood &
al, The Lancet. 7 patients.
Autonomie rénale 43%.
Mortalité 47%
Goodpasture : mortalité et survie rénale
Indications
• 1. Syndrome de Goodpasture
• 2. Vascularites à ANCA
• 3. Microangiopathies thrombotiques
• 4. Vascularite cryoglobulinémique
• 5. Transplantation rénale
• 6. Néphropathie myélomateuse
Vascularites à ANCAtraitement
• 1. Traitement d’induction– Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours– Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance– Cyclophosphamide per os, ou bolus
• 600 mg/m2 J1, J15, J30• puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines
– Echanges plasmatiques• Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours• Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC
Indications
• 1. Syndrome de Goodpasture
• 2. Vascularites à ANCA
• 3. Microangiopathies thrombotiques
• 4. Vascularite cryoglobulinémique
• 5. Transplantation rénale
• 6. Néphropathie myélomateuse
PTT/SHU
• Purpura thrombotique thrombopénique
• Syndrome Hémolytique et Urémique
Micro-angiopathies thrombotiques
SHU/PTT de l’ adulteConduite pratique
• Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT– Tableau clinique compatible
• Rein / Système nerveux central
– Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif )
– Thrombopénie ( sans CIVD )
– Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne )
• Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés
Indications
• 1. Syndrome de Goodpasture
• 2. Vascularites à ANCA
• 3. Microangiopathies thrombotiques
• 4. Vascularite cryoglobulinémique
• 5. Transplantation rénale
• 6. Néphropathie myélomateuse
Indications
• 1. Syndrome de Goodpasture
• 2. Vascularites à ANCA
• 3. Microangiopathies thrombotiques
• 4. Vascularite cryoglobulinémique
• 5. Transplantation rénale
• 6. Néphropathie myélomateuse
EP et transplantation rénale
• 3 situations– Rejet aigu de greffe médié par des anticorps
– Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA
– Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO
Rejet aigu de greffe rénalemédié par des anticorps
• (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire)
• Augmentation du nombre de greffés !• Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale
– Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex)
– Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon
• Publications des effets bénéfiques des EP
(et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)
Indications
• 1. Syndrome de Goodpasture
• 2. Vascularites à ANCA
• 3. Microangiopathies thrombotiques
• 4. Vascularite cryoglobulinémique
• 5. Transplantation rénale
• 6. Néphropathie myélomateuse
Insuffisance rénale du Myélome
• Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux• Rôle des chaînes légères libres sériques
• Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire
• Toxicité tubulaire et interstitielle
• Formation de cylindres myélomateux obstructifs
Insuffisance rénale du Myélome
• Intérêt des EP dans le traitement initial ?• Littérature non conclusive :
– Deux études contrôlées + contradictoires :• Une positive : Zucchelli, 1988• Une négative, mais positive dans un sous-groupe :
Johnson, 1990
– Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005
Résumé étude Clark, 2005
• Patients• Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours )
• Groupe Contrôle, n = 39
• Résultats– Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2
• À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS )
– Décès à 6 mois :• Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 %
– Dialyse chez les survivants :• Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %
2. Méthodes d’épuration des chaînes légères
• Echange plasmatique– Efficacité mise en doute ?– Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue– Nous avons mesuré les chaines légères sériques
avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients :
• Épuration de 48 + 22 % par séance
56 + 25 % pour les chaînes κ
43 + 19 % pour les chaînes λ
En résumé,devant une insuffisance rénale du myélome
• 1. Biopsie rénale• Éventuellement différée ?
• Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations
• 2. Epurations plasmatiques • EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité
• 4 séances sur 7 jours
• Monitorisation des chaines légères libres sériques ?
• 3. Chimiothérapie d’action rapide• Velcade -Dexamethasone
Aspects pratiques
• Séparation cellulaire• Centrifugeuse à flux continu• Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE )
• Anticoagulation• Citrate ou Héparine
• Substitution• NaCl isotonique• Hydroxy-éthyl-amidon • Albumine 4 % ou 5 %• PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène
Albumine ou Plasma ?
• Efficacité thérapeutique :– Plasma : apport de facteurs déficients– Albumine : épuration de facteurs lésionnels
• Facteurs du Complément ( voie classique et alterne )
• Facteurs de la Coagulation
• Autres médiateurs ?
Albumine ou Plasma ?
• Efficacité thérapeutique
• Sécurité– Hémorragie en cours, ou risque hémorragique
• plasma nécessaire pour partie de la substitution
• 0.5 à 1 litre en fin d’EP
– Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine
TRALITransfusion-Related Acute Lung Injury
• Après toute transfusion ou perfusion de plasma• Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les
6 heures suivant le produit sanguin• Incidence : 1 à 2 pour 10 000 unités• Fréquence dans le traitement du TTP• Mortalité # 10 % • Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du
receveur (ou anti-HNA)
Albumine ou Plasma ?
• Efficacité thérapeutique
• Sécurité
• Coût– Plasma >> Albumine
Aspects pratiques
• Separation cellulaire
• Anticoagulation
• Substitution
• Abord vasculaire• Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !!
– Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn
• Abord périphérique exclusif +++
• Catheter central
Plan
• 1. Indications• 2. Aspects pratiques• 3. Traitements associés
• Endoxan et Goodpasture • Rituximab et EP
Traitement immunosuppresseur
122103 111
9
CPXper os
32
CPX IV
72
86
10105Échanges
plasmatiques
Méthylprednisone
Prednisoneper os
Cyclophosphamide
Traitement conventionnel
Non renseigné
Non utilisé
Impact du cyclophosphamide à 12 mois
N = 10 N = 72 N = 32
p = 0,04
Cyclophosphamide IV vs. PO : risque x 6,4
0
50
100
3 mois 6 mois
%
9 mois 1 an
CPX poCPX IV
Pas de CPX
Rituximab et Echanges Plasmatiques
• Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements :– Purpura thrombotique thrombopénique
– Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur
– Vascularites cryoglobulinémiques
– Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère
– ….
N
Dose de rituximab à J1(mg)
Délai entre perfusion et EP (hr)
VOL de plasma éliminé (ml)
[C] rituximab dans plasma éliminé (mg/ml)
Dose éliminé (mg)
% de dose éliminée
201 724 46 4110 0,104 427,44 59,04%202 750 43 4650 0,087 404,55 53,94%203 632 163 3200 0,019 60,8 9,62%204 667 44 3860 0,089 343,54 51,51%205 728 48 4260 0,101 430,26 59,10%206 652 67 3810 0,124 472,44 72,46%207 690 24 3840 0,097 372,48 53,98%208 645 48 3800 0,083 315,4 48,90%209 696 24 5380 0,09 484,2 69,57%
moyenne = 53,12%
Conclusions
• Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie
• Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée
• Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois qu’elle n’est pas impossible
• Les questions du protocole d’ EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement